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ANÁLISIS DE COSTO-EFECTIVIDAD DE LA CONIZACIÓN LLETZ Y TÉCNICA CON BISTURÍ FRIO EN PACIENTES CON LESIONES

INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO EN COLOMBIA

Raha Akhavan-Tabatabaei, PhD - Diana Isabel López Vargas Universidad de los Andes

Bogotá,Colombia

Luz Marcela Celis Amortegui Universidad de Los Andes (Facultad de Medicina) Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología

Bogotá, Colombia

Resumen

El cáncer cervical es el segundo tipo de cáncer más frecuente en Colombia y representa la primera causa de muerte entre las mujeres. El tipo de tratamiento a realizar depende de factores como la edad, el estado general de la salud, el estadio del cáncer y el riesgo quirúrgico de la paciente. En mujeres con lesiones intraepiteliales de alto grado o sospecha de micro invasión, se recomiendan tratamientos excisionales como la conización cervical. Se conoce de estudio previos que la Conización LLETZ (Large Loop Excision of the Transformation Zone), reduce la probabilidad de presentar efectos secundarios después de la intervención, sin embargo, se considera que la adquisición de los equipos requeridos para su implementación y el entrenamiento adicional del personal trae consigo altos costos, lo que ha dificultado la implementación de ésta técnica en varios centros de atención en el sector público en Colombia, prefiriendo la realización de técnicas tradicionales como la Conización con bisturí frio.

Metodología: Se realizó un análisis de costo-efectividad de la conización LLETZ y la conización con bisturí frio. Se realizan análisis de sensibilidad del modelo, variando las probabilidades de tener efectos secundarios en la conización con bisturí frio, la tasa de descuento y los costos de ambas alternativas. Resultados: Se encontró que la técnica LLETZ resulta ser una alternativa dominante, en todos los escenarios planteados respecto al procedimiento convencional.

Palabras clave: Análisis de costo-efectividad, cáncer cervical, conización con bisturí frio, conización LLETZ, lesiones preinvasoras.

Abstract

Cervical cancer is the second leading cause of cancer in Colombia and the first cause of death in women. The type of treatment to perform depends on several factors such as the age, the general health of the patient, the state of cancer and the surgical risk. For women with high grade intraepithelial lesions, excisional treatments such as cervical conization are recommended. It is known from previous studies that LLETZ Conization (Large Loop Excision of the Transformation Zone), reduces the probability of presenting secondary effects after the intervention. However, it is considered that the equipment acquisition for its performance and the additional training of staff represents high costs, which have limited the performance of LLETZ technique in several centers in the Colombian public healthcare sector, where traditional techniques as the Cold-Knife Conization are preferred.

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Methodology: A cost-effectiveness analysis has been done for LLETZ conization and cold-knife conization. Sensitivity analyses have been done, varying the probability of presenting secondary effects in cold-knife conization, the discount ratio and costs for both alternatives. Results: It was found that LLETZ technique is a dominant alternative in all of the scenarios presented, compared with the conventional procedure of Cold-Knife Conization.

Key words: Cost-Effectiveness analysis, cervical cancer, cold-knife conization, LLETZ conization, preinvasive lesions.

Introducción

El Virus del Papiloma Humano (VPH), es un virus DNA de doble cadena el cual infecta células epiteliales y se encuentra asociado a lesiones intraepiteliales cervicales de alto y bajo grado, condilomas y cáncer de cérvix. En Colombia, el cáncer cervical ocupa el segundo lugar como causa de muerte por cáncer en las mujeres, siendo el cáncer de seno el primero [1]. Cada año se diagnostican aproximadamente 500.000 casos nuevos en el mundo y se presentan aproximadamente 240.000 muertes a causa de éste[2]; 80% de los casos se presenta en países en vía de desarrollo.

El aumento en la tamización ha llevado a una disminución en la incidencia y mortalidad por cáncer cervical, pero también a una mayor detección de esiones Pre-invasoras. Las Lesiones Intraepiteliales de Alto Grado (NIC 2 y 3), se manejan con tratamientos excisionales, los cuales garantizan la obtención de una pieza quirúrgica para estudio histopatológico. Los métodos previamente empleados incluyen la Diatermia, y técnicas ablativas locales como la crioterapia, la ablación Láser y la electrocoagulación del exocervix, sin embargo, estas últimas no se recomiendan para el manejo definitivo de las Lesiones de Alto Grado por la alta probabilidad de persistencia de la enfermedad. Su uso, ha sido limitado al abordaje de las Lesiones Intraepiteliales de Bajo Grado, cuando el clínico lo juzgue pertinente.

Tradicionalmente en la neoplasia intraepitelial cervical 2 y 3 (NIC 2 y 3) (displasia moderada y severa) se ha utilizado la conización cervical con bisturí frio (o Cono Frio)[3][4]. Se busca emplear técnicas menos mórbidas e igualmente efectivas, como la conización Láser y el LLETZ (Large Loop Excision of the Transformation Zone), que, al igual que el cono frio, proveen un espécimen para estudio lo que permite determinar la severidad de la lesión y si la resección fue completa o no. Las pacientes con márgenes positivos tienen un mayor riesgo de fracaso terapéutico, con mayores tasas de persistencia o recurrencia de la enfermedad [5][6][7].

La técnica clásica de conización cervical con bisturí frio, se ha asociado frecuentemente con morbilidad a corto y mediano plazo dada por hemorragia primaria y secundaria, infección local y pélvica, pérdida de la gestación, asociada entre otras a incompetencia cervical, estenosis cervical, eventos adversos en embarazos futuros, como ruptura prematura de membranas y parto pre-término, aumento de los partos por cesárea en embarazos posteriores y dismenorrea[3][4][8]. El procedimiento se debe realizar bajo anestesia general. La hemostasia intraoperatoria puede resultar difícil, por lo que se han descrito distintas técnicas para evitar sangrados como ligadura de los vasos cervicales al inicio del procedimiento. Estos puntos, permiten la manipulación del cuello uterino durante la cirugía. La sutura de Sturmdorf, las suturas circunferenciales, la electro-cauterización del lecho cervical y el taponamiento vaginal compresivo son otros de los métodos descritos. Además del riesgo inherente de estenosis cervical, también se considera relevante la posibilidad de que la Zona de Transformación quede oculta y no pueda valorarse en las colposcopias de seguimiento, lo que dificulta el diagnóstico

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oportuno de persistencia o recurrencia de la enfermedad. La tasa de éxito de esta técnica(definida como la ausencia de enfermedad residual en el seguimiento) ha sido descrita entre el 90 y el 94% [3][9], en estudios no aleatorizados.

La Conización láser es un procedimiento que se realiza bajo anestesia general. La hemostasia, se logra mediante coagulación láser lo cual puede constituir una desventaja por daño térmico de la pieza quirúrgica dificultando la interpretación de los márgenes. La tasa de éxito reportada en estudios no randomizados es del 93% al 96%[3][9].

La Conización LLETZ (Large Loop Excision of the Transformation Zone) o LEEP (Loop Electrosurgical Excisional Procedure), como se conoce en U.S.A., se realiza generalmente bajo anestesia local (mediante bloqueo paracervical, con Lidocaina al 1 o 2% con Epinefrina). Se utiliza un electrodo de asa que tiene aislamiento terminal en la pieza de mano para permitir la manipulación del asa. Por medio del asa se logra un efecto de corte y coagulación simultáneamente, disminuyendo el riesgo de sangrado intraoperatorio sin causar daño térmico en la pieza quirúrgica[10]. La tasa de éxito reportada en estudios no aleatorizados es del orden del 91% al 98% [3][11][12][13][14][15][16]. Existe evidencia que sugiere que el espécimen quirúrgico en el LLETZ es superior al del cono láser, la duración del procedimiento es menor, se reportan menos casos con dolor y el riesgo de sangrado es inferior a las otras técnicas excisionales descritas [17][18][19][20]. Por otro lado, la conización con bisturí frio sigue conservando algunas indicaciones claras como el compromiso glandular y la sospecha franca de micro-invasión [4].

El Hospital de Suba, es uno de los centros públicos donde se ha empleado la técnica LLETZ, como una alternativa a la conización con bisturí frio. Existe controversia pues se considera una alternativa poco rentable dado que los costos de personal y equipos parecen ser superiores a los de la técnica convencional. La tabla 1, presenta el análisis comparativo de costos por paquete, según el Manual Tarifario del Hospital de Suba 2013[21].

Tabla 1 Comparación inicial de costos: Conización LLETZ – Conización con bisturí frio.

Costo Bisturí frio(COP) LLETZ (COP) Anestesiólogo $75,200 $0 Cirujano $115,200 $308,700 Equipo $83,200 $95,400 Sala de cirugía $205,300 $248,300 Total $478,900 $652,400

Este primer análisis sugiere un costo adicional al realizar conización LLETZ, como resultado del uso de equipos especializados y personal experto en el procedimiento. Sin embargo, solo se tienen en cuenta los costos durante las cirugías, y no se discriminan los costos pre y post-operatorios de cada caso. Es conveniente realizar un estudio en el cual se consideren costos pre y post-operatorios, la efectividad de cada uno y la probabilidad de que se presenten complicaciones post-operatorias al realizar cada procedimiento.

Entre los análisis económicos más utilizados para la evaluación de alternativas se encuentra el análisis de costo-efectividad, el análisis costo-utilidad y el análisis costo-beneficio.

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El análisis costo-utilidad es un tipo de evaluación económica caracterizada por centrar especial importancia en la calidad del resultado de salud que se produce o evita al realizar determinado tratamiento sanitario. Se diferencia de un análisis de costo-efectividad, dado que compara el costo incremental de un tratamiento partiendo de un punto de vista definido, con el incremento en la mejora de salud por el mismo, la cual es medida en términos de años de vida ganados ajustados por calidad (AVAC’s o QALY’s) o variantes del mismo. De esta forma, los resultados se expresan en términos de costos por año de vida ganados o costo por AVAC ganado[22].

El análisis costo-beneficio, se caracteriza por valorar los resultados de los tratamientos o programas sanitarios en términos monetarios, mediante lo cual el analista tiene la posibilidad de comparar de forma directa las diferencias entre costos y consecuencias de las alternativas en unidades de medición computables como dólares, libras, etc. De esta forma, un análisis costo-beneficio se puede centrar en el análisis de los beneficios netos de un programa, identificando si éstos exceden los costos del mismo[22].

Los análisis de costo-efectividad, son evaluaciones económicas completas dado que analizan tanto los costos como las consecuencias de determinado tratamiento o programa sanitario. Este tipo de análisis permite determinar si una intervención reduce costos, donde el costo por evitar una infección o enfermedad es inferior al costo resultante de seguir un tratamiento por el resto de la vida de un paciente: en el caso de nuestro análisis, el costo de una mujer con cáncer cervical. Adicionalmente, permite evaluar si la intervención es costo-efectiva, por ejemplo, si el costo por evitar la aparición del cáncer de cérvix es favorable comparándolo con otras alternativas. Es necesario aclarar que bajos costos no significan costo-efectividad, pues puede que un paciente deba invertir dinero en determinada intervención por ser ésta la opción más costo-efectiva [23]. Es por esto, que se considera como un análisis adecuado para llevar a cabo el estudio de la situación problema del presente trabajo, dado que permite considerar tanto los costos como la efectividad, en este caso de la conización LLETZ y el método tradicional.

Con el fin de realizar un análisis costo-efectivo, es necesario identificar los siguientes elementos [24]:

Indicador de costo efectividad: Desarrollar un indicador de costo-efectividad el cual puede ser una razón de costo-efectividad media (cociente entre el costo neto de una intervención y su efectividad), una razón de costo-efectividad marginal (análisis de la efectividad por unidad de costo adicional) o una razón de costo-efectividad incremental (cociente entre la diferencia de costos de dos alternativas y su diferencia de efectividad).

Perspectiva del análisis: Definir cuál es la perspectiva desde la cual se desea realizar en análisis de costo-efectividad, es decir, si es desde la perspectiva del paciente, de una organización específica, desde la sociedad, etc. De esto depende el tipo de costos que se tengan en cuenta para el desarrollo del análisis de costo-efectividad.

Horizonte de tiempo: Establecer el horizonte de tiempo sobre el cual se llevará a cabo el análisis de costo-efectividad.

Modelo: Desarrollar un modelo en el cual se incorpore el indicador de costo-efectividad. Este podría ser un modelo de Markov, en el cual se identifiquen los estados transitorios y absorbentes del paciente así como las probabilidades de transición entre los estados. También puede ser un modelo de Teoría de decisión como un diagrama de influencias o un árbol de decisión.

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Tasa de descuento: Determinar la tasa de descuento apropiada para calcular el valor presente de los costos a lo largo del horizonte de tiempo establecido para el análisis de costo-efectividad.

Análisis de sensibilidad: Realizar análisis de sensibilidad sobre variables de incertidumbre para comprobar la robustez del modelo.

Se han realizado modelos con el fin de desarrollar estudios costo-efectivos en temas similares. Gamboa y cols. Publicaron un estudio de costo-efectivo entre la citología convencional y la prueba VPH para la tamización de cáncer cervical en Colombia[25]. Se consideraron costos directos y para la efectividad se analizó la mortalidad por cáncer cervical, los años de vida ganados y los costos por año de vida, encontrando que la prueba VPH era costo-efectiva en Colombia [25].

Materiales y Métodos

Se realizó un análisis de costo-efectividad, utilizando un árbol de decisiones para el modelamiento de la situación.

El estudio se realiza desde la perspectiva del pagador, es decir, el Sistema Nacional de Salud, por lo que solo se consideran costos directos de las intervenciones. De acuerdo con esto, los costos tenidos en cuenta son: Personal requerido durante la intervención, equipos requeridos, medicinas, exámenes preoperatorios, exámenes post-operatorios, anestesia, ocupación del quirófano, hospitalización, tratamientos en caso de haber complicaciones postoperatorias y visitas al especialista. Las unidades monetarias se expresan en pesos colombianos (COP).

El horizonte temporal del análisis de definió en dos años, con el fin de poder evaluar la persistencia o recurrencia de las lesiones cervicales.

El modelo parte de un nodo de decisión con dos ramas que representan las alternativas de estudio: conización LLETZ y conización con bisturí frio. Adicionalmente, posee nodos probabilísticos que representan la incertidumbre de determinados eventos, en este caso, la presencia de complicaciones después de cada intervención y los tratamientos a realizar en cada afección. Las complicaciones descritas en la literatura y consideradas en el análisis fueron: la presencia de sangrado, infección, estenosis, persistencia y recurrencia de las lesiones cervicales. Los tratamientos considerados en cada caso, dependen del grado de severidad de la complicación y el estado general de la salud del paciente. Se consideraron los tratamientos especificados en la tabla 2.

Tabla 2 Tratamientos a realizar en caso de padecer complicaciones postoperatorias.

Complicación Tratamiento Sangrado Nueva operación

Taponamiento Vaginal Transfusión de sangre

Infección Cirugía ambulatoria y formulación de antibióticos vía oral Cirugía, hospitalización y formulación de antibióticos vía intravenoso

Estenosis Dilatación mecánica Stent

Persistencia y Recurrencia

Re-conización LLETZ Re-conización con bisturí frio Histerectomía abdominal ampliada Braquiterapia

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Estimación de probabilidades

Se estimó la probabilidad de que una paciente presente complicaciones postoperatorias al realizar cada una de las intervenciones. En el caso de la conización LLETZ, se tomó una base de datos de 495 mujeres, pacientes del Hospital de Suba, con seguimiento a dos años. Se calculó el total de mujeres que presentaron sangrado, infección, estenosis, persistencia y recurrencia de la lesión, obteniendo las probabilidades presentadas en la tabla 3[26].

Tabla 3 Probabilidad de presentar complicaciones post conización LLETZ.

Complicación Total de mujeres Probabilidad de incidencia Sin complicación 470 94,949% Sangrado 12 2,424% Infección 0 0,000% Estenosis 1 0,202% Persistencia-Recurrencia 12 2,424% Total 495 100%

Los resultados obtenidos de la base de datos del Hospital de Suba, son resultados confiables, pues al ser comparados con resultados obtenidos en estudios alternos como los realizados por la Colaboración Cochrane de Conización [27], resultan ser consistentes (otros estudios han determinado que la conización LLETZ es efectiva en el 97,4%, 98%, 95,9% y 91% de los casos [27]).

De la misma forma, se estimó la probabilidad de tratar a una paciente con diferentes alternativas, según la complicación presentada y se estimaron las probabilidades de manejo (tabla 4).

Tabla 4 Probabilidad de realizar un tratamiento al presentar una complicación post conización LLETZ.

Complicación Tratamiento Total de mujeres

Probabilidad

Sangrado Nueva Operación 8 66,67% Taponamiento Vaginal 4 33,33% Transfusión 0 0,00%

Infección Cirugía ambulatoria y antibiótico oral 0 0,00% Cirugía, hospitalización y antibiótico intravenoso 0 0,00%

Estenosis Dilatación Mecánica 1 100,00% Stent 0 0,00%

Persistencia-Recurrencia

Re-conización LLETZ 3 25,00% Re-conización con bisturí frio 8 66,67% Histerectomía abdominal ampliada 1 8,33%

En el caso de la conización con bisturí frio, la estimación de probabilidades se realiza a partir de revisiones de literatura. En cuanto a la probabilidad de presentar complicaciones, se obtienen datos de cuatro fuentes diferentes, los cuales son presentados en la tabla 5.

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Tabla 5 Probabilidad de presentar complicaciones post conización con bisturí frio.

Fuente [28] [29] [29] [30] [31] Sin complicación 67% 80% 88% 74% 76% Sangrado 13% 10% 5% 8% 8% Infección 0% 1% 1% 0% 0% Estenosis 17% 4% 1% 8% 8% Persistencia-Recurrencia 3,2% 5% 5% 10% 8% Total 100% 100% 100% 100% 100%

Para el caso base, se define la probabilidad de presentar cada complicación como el promedio aritmético de las probabilidades obtenidas de cada fuente.

Tabla 6 Probabilidad de presentar complicaciones post conización con bisturí frio.

Complicación Probabilidad de incidencia – Caso base Sin complicación 76,96% Sangrado 8,80% Infección 0,40% Estenosis 7,60% Persistencia-Recurrencia 6,24% Total 100%

En cuanto a la probabilidad de tratar a las pacientes que presentan cada complicación con las opciones de tratamiento, se realiza una revisión de literatura, obteniendo los datos que se presentan en la tabla 7.

Tabla 7 Probabilidad de realizar un tratamiento al presentar una complicación post conización con bisturí frio.

Complicación Tratamiento Probabilidad Fuente

Sangrado Nueva Operación 38,45% [32] Taponamiento Vaginal 46,15% [32] Transfusión 2,00% 23 Reposo 13,40% [32]

Infección Cirugía ambulatoria y antibiótico oral 50,00% Suposición Cirugía, hospitalización y antibiótico intravenoso 50,00% Suposición

Estenosis Dilatación Mecánica 100,00% [33] Stent 0,00% [33]


Re-conización LLETZ 25,00% [26] Re-conización con bisturí frio 66,67% [33] Histerectomía abdominal ampliada 8,33% Suposición

Estimación de costos

La estimación de los costos para el caso base, se realiza a partir de un promedio aritmético entre los costos definidos por el manual tarifario del SOAT para el año 2013, el Hospital de Suba[21] y el manual tarifario de la clínica Fundación Santa Fe de Bogotá del año 2013 [35]. En el manual tarifario del SOAT, se establecen tarifas para intervenciones quirúrgicas y

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procedimiento médicos, definidas por el gobierno en el Decreto 2423 de 1996, según el reajuste del salario mínimo mensual vigente (SMMLV) en Colombia[34].

Para estimar los costos de cada centro clínico, se tienen en cuenta los siguientes criterios:

Personal requerido durante la intervención: Se refiere al pago de los honorarios del cirujano y del anestesiólogo.

Equipos: Son los costos de utilizar en la cirugía los insumos necesarios. En el caso de la conización LLETZ, incluye los insumos para emplear el equipo de radiocirugía como lo son dos asas diatérmicas; en el caso de la conización con bisturí frio incluye los insumos para emplear el equipo de electro bisturí.

Medicinas: Estas son medicinas formuladas a las pacientes, una vez han sido intervenidas como lo son los analgésicos para el dolor. Al realizar una conización LLETZ, se reduce significativamente el dolor postoperatorio en comparación a la conización con bisturí frio, por lo que no hay necesidad de medicar a las pacientes. En el caso de la conización con bisturí frio, las pacientes pueden ser medicadas con analgésicos como Tramadol (50 mg) o Dipirona (2 gr- endovenosa).

Exámenes preoperatorios: Considera exámenes requeridos antes de cada intervención, por ejemplo, exámenes pre anestésicos. En el caso de la conización LLETZ, al intervenir a las pacientes solo es necesario el uso de anestesia local, por lo que no es necesario realizar exámenes pre-anestésicos. En cuanto a la conización con bisturí frio, durante la intervención se hace necesario el uso de anestesia general, por lo que se requiere la previa realización de exámenes de cuadro hemático, glicemia basal, creatinina, uroanálisis y electrocardiogramas.

Exámenes post-operatorios: Se refiere a exámenes requeridos después de realizar las intervenciones de conización. En el caso de conización LLETZ, no es necesario llevar a cabo ningún examen postoperatorio, sin embargo, en la conización con bisturí frio puede ser necesaria la realización de cuadro hemático en caso de infección o sangrado profuso.

Anestesia: Se refiere a la aplicación de anestesia general o local (sin incluir los honorarios del anestesiólogo). En la conización LLETZ se considera el costo de aplicar anestesia local y en la conización con bisturí frio el costo de aplicar anestesia general a la paciente.

Ocupación del quirófano: Es el costo de utilizar la sala de cirugía en cada uno de los casos.

Hospitalización: Este costo se estima según el tiempo de hospitalización o estancia en un centro médico, que requiere una paciente intervenida ya sea con conización LLETZ o con bisturí frio. En el caso de la conización LLETZ, se establece un tiempo total de dos horas y para la conización con bisturí frio un tiempo de 6 horas.

Tratamientos: Este costo se tiene en cuenta solo en caso de haber complicaciones postoperatorias, y varía de acuerdo al tipo de complicación presentada y al tratamiento realizado en la paciente.

Visitas al especialista: Se refiere a los costos por acudir a citas antes y después de la intervención. En la conización LLETZ, se estiman en promedio seis visitas a ginecología. En la conización con bisturí frio, se estiman en promedio seis visitas a ginecología y una visita al anestesiólogo por la valoración pre-anestésica.

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Con el fin de realizar la estimación de los costos previamente descritos en cada una de las entidades de salud, se tienen en cuenta los parámetros descritos en la tabla 8.

Tabla 8 Parámetros para la estimación de costos en las entidades de salud.

Costo Hospital de Suba Fundación Santa Fe SOAT Personal Honorarios: Anestesiólogo

y cirujano [21]. Honorarios: Anestesiólogo y cirujano[35]. LLETZ:80 UVR Frio:70 UVR[36]

Promedio de honorarios entre Hospital de Suba y Fundación Santa Fe.

Equipos Insumos requeridos en la cirugía [21].

Insumos requeridos en la cirugía[21].

Insumos requeridos en la cirugía[21].

Medicinas LLETZ: No se requiere Frio: Costo del Tramadol[21]

LLETZ: No se requiere Frio: Costo del Tramadol[21]

LLETZ: No se requiere Frio: Costo del Tramadol[21]

Exámenes preoperatorios

LLETZ: No se requiere Frio:Electrocardiograma[34], análisis de creatinina, uroanálisis, glicemia basal y cuadro hemático [21].

LLETZ: No se requiere Frio: Electrocardiograma [34], análisis de creatinina, uroanálisis, glicemia basal y cuadro hemático [35].

LLETZ: No se requiere Frio:Electrocardiograma, creatinina, uroanálisis, glicemia basal y cuadro hemático [34].

Exámenes post-operatorios

LLETZ: No se requiere Frio: Contempla el costo de realizar un cuadro hemático [21].



Anestesia LLETZ:Anestesia local [34]. Frio:Anestesia general, incluye: Propofol (1 ampolleta), Fentanyl 2 CC, Remifentanyl y Tubo orotraqueal (tubo OT) [21].

LLETZ:Anestesia local por 30 minutos[35]. [34]. Frio:Anestesia general, para un tiempo de cirugía de 60 minutos [35].

LLETZ:Anestesia local [34]. Frio:Anestesia general [34].

Ocupación del quirófano

Ocupación sala de cirugía [21]

Ocupación del quirófano de cirugías ambulatorias. LLETZ: 30 minutos Frio: 60 minutos[35]

Promedio de ocupación entre Hospital de Suba y Fundación Santa Fe.

Hospitalización Ocupación de habitación unipersonal en institución de 2° nivel. LLETZ: Dos horas Frio: Seis horas [34]

Ocupación una habitación en cuidados intensivos intermedios. LLETZ: Dos horas Frio: Seis horas[35].

Ocupación de una habitación unipersonal en institución de 2° nivel. LLETZ: Dos horas Frio: Seis horas [34]

Visitas al especialista

Consultas en el Hospital de Suba[21]. LLETZ: Seis consultas Frio: Siete consultas

Consultas en la Fundación Santa Fe[35]. LLETZ: Seis consultas (una de primera vez, cinco de rutina) Frio: Siete consultas (dos de primera vez, cinco de rutina).

LLETZ: Una pre-quirúrgica ambulatoria y cinco en medicina especializada[34]. Frio: Una consulta pre quirúrgica ambulatoria, cinco en medicina especializada y una consulta pre anestésica [34].

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En cuanto al costo de los tratamientos, se tienen en cuenta los parámetros descritos en la tabla 9 para cada una de las instituciones analizadas:

Tabla 9 Parámetros para la estimación de costos para los tratamientos de complicaciones postoperatorias.

Tratamiento Hospital de Suba Fundación Santa Fe SOAT Nueva Operación Costos SOAT [34] Costos SOAT [34] Cauterización de cérvix

[34]. Taponamiento Vaginal Costos SOAT [34] Costos SOAT [34] Taponamiento vaginal

[34]. Transfusión Costos SOAT [34] Costos SOAT [34] Transfusión (honorarios

y derechos de sala) [34].

Reposo Hospitalización [34]. Hospitalización [35] Hospitalización [34]. Cirugía ambulatoria y antibiótico oral

Doxiciclina 100 mg vía oral [37]



Cirugía, hospitalización y antibiótico intravenoso

Ocupación de habitación unipersonal (institución de 2° nivel) por 72 horas[34] y Cefalotina intravenosa[21].

Ocupación de habitación estándar por 72 horas y Cefalotina intravenosa [35].

Ocupación de habitación unipersonal (institución de 2° nivel) por 72 horas [34] y Cefalotina intravenosa [21].

Dilatación Mecánica Costos SOAT [34] Dilatación en base a UVR[35]: 20 UVR [36]

Sesión de dilatación instrumental o manual de la vagina[34].

Stent Costos SOAT [34] Costos SOAT [34] Inserción o retiro de dispositivo intrauterino de cualquier tipo [34].

Re conización LLETZ Equipo y sala de cirugía en conización LETTZ [21].

Equipo y sala de cirugía en conización LETTZ [35].

Costo de realizar un procedimiento de conización[34].

Re conización con bisturí frio

Costo de equipo y sala de cirugía en conización con bisturífrio[21].

Costo de equipo y sala de cirugía en conización con bisturí frio[35].

Histerectomía abdominal ampliada

Costos SOAT [34] Histerectomía abdominal ampliada en base a UVR[35]: 170 UVR [36]

Histerectomía abdominal ampliada [34].

Braquiterapia Costos SOAT [34] Costo de Teleterapia [35]

Costo de un combo de radio [34].

Dado que el horizonte de tiempo se extiende a más de un año (definido en dos años), es necesario considerar una tasa de descuento para los costos que se generan después del primer año. Estos son, costos por complicaciones de estenosis, persistencia y recurrencia de las lesiones, definiendo una tasa de descuento del 3% para el caso base[22], dado que son complicaciones que en su mayoría se presentan después del primer año una vez realizada la intervención.

La evaluación del árbol de decisión se llevó a cabo con el software especializado DPL 8 (Syncopation Software).

Efectividad

Como medida de la efectividad, se considera el número de mujeres que en el horizonte temporal no presentaron persistencia ni recurrencia de la lesión. En el caso de la conización LLETZ, se

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estima la efectividad a partir de la base de datos del Hospital de Suba [26], y en el caso de la conización con bisturí frio a partir de revisión documental.

Análisis de costo-efectividad

Se calcularon los indicadores de costo-efectividad incremental (ICER) y costo efectividad medio (ACER), con el fin de determinar si la conización LLETZ es una alternativa costo-efectiva en comparación a la conización con bisturí frio. Se considera una alternativa costo efectiva aquella cuyo indicador ACER sea menor [22].

Supuestos:

1. Para estimar la efectividad de la conización con bisturí frio, se asume una base de cálculo para el tamaño poblacional igual al de la conización LLETZ, es decir, 495 mujeres. De acuerdo con esto, la efectividad de la conización con bisturí frio está dada por la ecuación (1):

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: Efectividad de la conización con bisturí frio

: Tamaño poblacional

: Probabilidad de presentar persistencia y/o recurrencia de las lesiones al realizar una conización con bisturí frio.

2. La probabilidad de realizar cada tratamiento en caso de infección post-conización con bisturí frio es equiprobable.

3. La probabilidad de realizar cada tratamiento en caso de persistencia y/o recurrencia de las lesiones post-conización con bisturí frio es igual a la probabilidad de realizar cada tratamiento en caso de presentar la misma complicación post-conización LLETZ.

4. En los tratamientos por infección post-conización con bisturí frio, se agrega como tratamiento mantener a la paciente en reposo y observación. El costo es igual al costo de hospitalización.

5. En el caso de las intervenciones con conización LLETZ, el tratamiento de re-conización se da nuevamente en LLETZ. En el caso de las intervenciones con conización con bisturí frio, la re-conización es con bisturí frio.

6. Complicaciones de estenosis, persistencia y recurrencia de las lesiones, ocurren después del primer año de la intervención.

Análisis de sensibilidad

Con el fin de verificar los resultados obtenidos en el caso base, se realizaron análisis de sensibilidad para la tasa de descuento, las probabilidades de presentar complicaciones al realizar conización LLETZ y los costos.

En cuanto a la tasa de descuento, se realizan dos análisis univariados, en los cuales se reemplaza el valor inicial del 3% por 0%, 5%, 10%, 15% y 20%.

Respecto a las probabilidades de presentar complicaciones por conización con bisturí frio, se determinaron las probabilidades mínimas y máximas halladas en la literatura, y se realizaron dos

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análisis univariados cambiando las probabilidades del caso base por las probabilidades máximas y mínimas.

Finalmente, se realizan tres análisis univariados en los cuales se varían los costos del caso base, y se utilizan solo los costos del Hospital de Suba, de la Fundación Santa Fe de Bogotá y del SOAT.

Al realizar cada uno de los análisis, se evaluó el árbol de decisión con el fin de re calcular el costo total esperado de cada alternativa y posteriormente los indicadores de costo-efectividad.

Resultados

A continuación, se presentan los costos resultantes del caso base del análisis:

Tabla 10 Costos del caso base

Costo LLETZ (COP) Bisturí frio (COP) Personal $ 520.750 $ 579.600 Equipo $ 95.400 $ 83.200 Medicinas $ 0 $ 2.438 Exámenes preoperatorios $ 0 $ 92.162 Exámenes post-operatorios $ 0 $ 22.218 Anestesia $ 69.633 $ 309.998 Ocupación del quirófano $ 241.650 $ 300.200 Hospitalización $ 26.958 $ 80.875 Tratamientos de complicaciones (en caso de presentar complicación) Tabla 12 Visitas al especialista $ 301.587 $ 367.140 Total $ 1.255.978 $ 1.837.831

Tabla 11 Costos correspondientes a los tratamientos por complicaciones, para el caso base.

Tratamiento LLETZ (COP) Bisturí frio

(COP)

Sangrado Nueva operación $ 34.584 $ 1.290.562 $ 1.872.415 Taponamiento vaginal $ 48.536 $ 1.304.514 $ 1.886.366 Transfusión $ 155.235 $ 1.411.213 $ 1.993.066

Infección

Cirugía ambulatoria + Antibiótico oral $ 4.000 $ 1.259.978 $ 1.841.831 Cirugía +Hospitalización+ Antibiótico intravenoso $ 806.534 $ 2.062.512 $ 2.644.365

Estenosis 3% Dilatación mecánica $ 112.167 $ 1.368.145 $ 1.949.998 Stent $ 38.860 $ 1.294.838 $ 1.876.690


3%

Re-conización con bisturí frio $ 297.001 - $ 2.134.831 Re-conización LLETZ $ 265.174 $ 1.521.152 - Histerectomía abdominal ampliada $ 923.395 $ 2.179.373 $ 2.761.226

Braquiterapia $ 1.655.849 $ 2.911.827 $ 3.493.679

13

La figura 1, ilustra el árbol de decisiones planteado para el análisis de las alternativas, una vez evaluado en el software especializado DPL 8.

Figura 1 Modelamiento- Árbol de decisión

14

A partir de la evaluación del árbol de decisión, se obtienen los resultados del ICER y el ACER presentados en la tabla 12.

Tabla 12 Indicadores de costo-efectividad para el caso base.

Alternativa Efectividad Costo esperado ACER ICER LLETZ 483 $ 1.277.029 $ 1.308.756

-$ 33.194 Bisturí frio 464 $ 1.904.000 $ 2.030.717

Análisis de Sensibilidad – Tasa de descuento

Realizando la variación de la tasa de descuento empleada en los tratamientos para estenosis y persistencia o recurrencia de las lesiones, se genera una variación en los costos respectivos como se presenta en las tablas 13 y 14:

Tabla 13 Costos por estenosis a partir de la variación de la tasa de descuento.

Tratamiento LLETZ (COP) Bisturí frio (COP)







15

Tabla 14 Costos por persistencia-recurrencia a partir de la variación de la tasa de descuento.

Tratamiento LLETZ (COP)

Bisturí frio (COP)

Persistencia Recurrencia

de la lesión0%

Re-conización con bisturí frio $ 288.350 - $ 2.126.181 Re-conización LLETZ $ 257.450 $ 1.513.428 - Histerectomía abdominal ampliada $ 896.500 $ 2.152.478 $ 2.734.331 Braquiterapia $ 1.607.620 $ 2.863.598 $ 3.445.451

Persistencia Recurrencia de la lesión

3%



5%



10%



15%

Re-conización con bisturí frio $ 331.603 - $ 2.169.433 Re-conización LLETZ $ 296.068 $ 1.552.046 - Histerectomía abdominal ampliada $ 1.030.975 $ 2.286.953 $ 2.868.806 Braquiterapia $ 1.848.763 $ 3.104.741 $ 3.686.594


20%

Re-conización con bisturí frio $ 346.020 - $ 2.183.851 Re-conización LLETZ $ 308.940 $ 1.564.918 - Histerectomía abdominal ampliada $ 1.075.800 $ 2.331.778 $ 2.913.631 Braquiterapia $ 1.929.144 $ 3.185.122 $ 3.766.975

Al variar la tasa de descuento empleada en el caso base, se obtienen los resultados presentados en la tabla 15.

Tabla 15 Indicadores de costo-efectividad para la variación de la tasa de descuento.

Tasa de descuento Alternativa Efectividad Costo esperado ACER ICER

0% LLETZ 483 $ 1.276.443 $ 1.308.156 -$ 33.132Bisturí frio 464 $ 1.902.248 $ 2.028.848






16

Análisis de Sensibilidad – Probabilidades de presentar complicaciones post-conización con bisturí frio

La tabla 16, presenta las probabilidades máximas y mínimas obtenidas de la revisión de literatura. En la tabla 17, se ilustran los resultados obtenidos al variar dichas probabilidades respecto al caso base.

Tabla 16 Probabilidades máximas y mínimas de las complicaciones post-conización con bisturí frio.

Complicación Caso base Sensibilidad -

Máximas Sensibilidad -

Mínimas Sin complicación 76,96% 59,00% 90,80% Sangrado 8,80% 13,00% 5,00% Infección 0,40% 1,00% 0,00% Estenosis 7,60% 17,00% 1,00% Persistencia-Recurrencia 6,24% 10,00% 3,20%

Tabla 17 Indicadores de costo-efectividad para la variación de probabilidades.

Probabilidad Alternativa Efectividad Costo esperado ACER ICER Promedio-Caso Base

LLETZ 483 $ 1.277.029 $ 1.308.756 -$ 33.194

Bisturí frio 464 $ 1.904.000 $ 2.030.717

Máximas LLETZ 483 $ 1.277.029 $ 1.308.756 -$ 17.951

Bisturí frio 446 $ 1.950.186 $ 2.166.873

Mínimas LLETZ 483 $ 1.277.029 $ 1.308.756 -$ 153.879

Bisturí frio 479 $ 1.867.925 $ 1.929.674 Análisis de Sensibilidad – Costos

En las tablas 18 a 21, se presentan los costos resultantes para cada una de las intervenciones, de acuerdo a las tarifas establecidas por las entidades de salud estudiadas.

Tabla 18 Costos del Hospital de Suba

Costo LLETZ (COP) Bisturí frio (COP) Personal $ 308.700 $ 190.400 Equipo $ 95.400 $ 83.200 Medicinas $ 0 $ 2.438 Exámenes preoperatorios $ 0 $ 78.145 Exámenes post-operatorios $ 0 $ 16.435 Anestesia $ 33.200 $ 87.095 Ocupación del quirófano $ 248.300 $ 205.300 Hospitalización $ 15.117 $ 45.350 Tratamientos de complicaciones (en caso de presentar complicación) Tabla 20 Visitas al especialista $ 166.200 $ 193.900 Total $ 866.917 $ 902.263

17

Tabla 19 Costos de la Fundación Santa Fe de Bogotá Costo LLETZ (COP) Bisturí frio (COP)

Personal $ 732.800 $ 968.800 Equipo $ 95.400,00 $ 83.200,00 Medicinas $ 0 $ 2.438,00 Exámenes preoperatorios $ 0 $ 115.426,00 Exámenes post-operatorios $ 0 $ 28.000,00 Anestesia $ 142.500 $ 762.500 Ocupación del quirófano $ 235.000 $ 395.100 Hospitalización $ 50.642 $ 151.925 Tratamientos de complicaciones (en caso de presentar complicación) Tabla 20 Visitas al especialista $ 539.460 $ 679.320 Total $ 1.795.802 $ 3.186.709

Tabla 20 Costos del SOAT

Costo LLETZ (COP) Bisturí frio (COP) Personal $ 520.750 $ 579.600 Equipo $ 95.400 $ 83.200 Medicinas $ 0 $ 2.438 Exámenes preoperatorios $ 0 $ 82.914 Exámenes post-operatorios $ 0 $ 16.300 Anestesia $ 33.200 $ 80.400 Ocupación del quirófano $ 241.650 $ 300.200 Hospitalización $ 15.117 $ 45.350 Tratamientos de complicaciones (en caso de presentar complicación) Tabla 20 Visitas al especialista $ 199.100 $ 228.200 Total $ 1.105.217 $ 1.418.602

Tabla 21 Costos correspondientes a los tratamientos por complicaciones, para las entidades de salud.

Complicación Tratamiento Hospital de

Suba Fundación Santa Fe SOAT

Sangrado

Nueva operación $ 34.584 $ 34.584,00 $ 34.584 Taponamiento vaginal $ 48.536 $ 48.535,50 $ 48.536 Transfusión $ 155.235 $ 155.235,00 $ 155.235

Infección

Cirugía ambulatoria + Antibiótico oral $ 4.000 $ 4.000,00 $ 4.000 Cirugía + Hospitalización + Antibiótico intravenoso $ 550.234 $ 1.319.134,00 $ 550.234

Estenosis Dilatación mecánica $ 35.638 $ 188.696,00 $ 35.638 Stent $ 38.860 $ 38.859,84 $ 38.860

Persistencia - Recurrencia

Re-conización con bisturí frio $ 297.155 $ 492.649,00 $ 101.198 Re-conización LLETZ $ 354.011 $ 340.312 $ 101.198 Histerectomía abdominal ampliada $ 242.874 $ 1.603.916,00 $ 242.874 Braquiterapia $ 1.534.803 $ 1.776.894 $ 1.534.803

18

A continuación se presentan los resultados obtenidos al re-calcular el costo esperado del análisis, en cada uno de los escenarios propuestos.

Tabla 22 Indicadores de costo-efectividad para la variación de costos.

Entidad de salud Alternativa Efectividad

Costo esperado ACER ICER

Caso Base LLETZ 483 $ 1.277.029 $ 1.308.756 -$ 33.194

Bisturí frio 464 $ 1.904.000 $ 2.030.717 Fundación Santa

Fe LLETZ 483 $ 1.828.705 $ 1.874.139

-$ 77.501 Bisturí frio 464 $ 3.292.550 $ 3.511.679

SOAT LLETZ 483 $ 1.113.877 $ 1.141.551 -$ 17.585

Bisturí frio 464 $ 1.446.029 $ 1.542.266

Hospital de Suba LLETZ 483 $ 877.109 $ 898.901 -$ 2.946

Bisturí frio 464 $ 932.747 $ 994.824 Discusión

La conización LLETZ es una alternativa costo-efectiva en comparación a la conización con bisturí frio. En el indicador ICER se obtiene un valor menor a cero, lo que indica que la conización LLETZ tiene un menor costo total esperado (costos directos) y una mayor efectividad que la conización con bisturí frio. Esto permite concluir que la conización LLETZ es una alternativa dominante en comparación a la conización con bisturí frio.

El modelo planteado para el análisis de la situación, se analizó planteando diferentes escenarios para los costos, las probabilidades y la tasa de descuento. Fue necesario llevar a cabo análisis univariados para estas variables, dado que son valores sometidos a incertidumbre, puesto que algunos de éstos, se incorporaron dentro del modelo a partir de supuestos y/o promedios aritméticos.

Al realizar los análisis de sensibilidad para la tasa de descuento, nuevamente se obtiene que el menor ACER, se presenta en la conización LLETZ y que el ICER arroja valores menores a cero como resultado. Esto significa que para cualquier valor de la tasa de descuento ya sea 0%, 3% o 5%, la conización LLETZ resulta ser una alternativa dominante. En este caso, el costo esperado de las alternativas no varía significativamente, en comparación al costo esperado del caso base. Lo anterior, debido a que el horizonte de tiempo es de dos años, lo que representa un periodo de tiempo relativamente corto, haciendo que la tasa de descuento no sea un parámetro de gran influencia en los resultados.

El análisis de sensibilidad variando las probabilidades de presentar complicaciones post-conización con bisturí frio, nuevamente arrojó resultados a favor de la conización LLETZ, en donde se verifica la dominancia de la alternativa frente a la conización con bisturí frio.

Finalmente, al desarrollar los análisis de sensibilidad para los costos, se realiza una última verificación de los resultados obtenidos en el caso base, en donde se comprueba que la conización LLETZ trae consigo un menor costo total esperado y una mayor efectividad. La figura 2, ilustra el comportamiento de los costos según la entidad de salud que se toma como referencia, observando que en todos los casos, los puntos resultantes de la conización LLETZ, se encuentran hacia el lado derecho de la gráfica (indicando mayor efectividad) y más abajo que los puntos de la conización con bisturí frio (indicando un menor costo esperado).

19

Adicionalmente, se observa la diferencia entre los costos de una entidad y otra al realizar cada uno de los procedimientos, notando que en la conización LLETZ, la diferencia en costos entre las entidades es menor a comparación de la conización con bisturí frio.

Figura 2 Análisis de costos

De acuerdo con lo anterior, resulta apropiado considerar el costo de adquisición del equipo de radiocirugía, con el fin de considerar la posibilidad de implementar la conización LLETZ en los centros de atención del sector público en Colombia, donde aún se prefiere la conización con bisturí frio, y determinar en cuántas intervenciones sería posible recuperar la inversión del equipo. Igualmente, es apropiado considerar el costo de entrenar a un ginecólogo en manejo de colposcopía y técnicas de cirugía como lo es la conización LLETZ. Para ello, se realizaron cotizaciones de los equipos requeridos obteniendo que un equipo de calidad garantizada cuesta entre $13.804.000 y $14.848.000[38]. En cuanto al costo por entrenar al ginecólogo, se toma el costo de completar el curso dictado por la FUCS (Facultad de Ciencias Universitarias de la Salud), el cual es de $8.400.000.Adicionalmente, se tomó una base de datos del Hospital de Suba con registro de tratamientos de conización tanto con bisturí frio como LLETZ, del año 2007 al 2012, de donde se obtiene el total de mujeres intervenidas en cada año transcurrido[26].

Tabla 23 Procedimientos de conización realizados desde el 2007 hasta el 2012- Hospital de Suba [26]

Tratamiento de conización Año Total 2007 70 2008 101 2009 126 2010 115 2011 106 2012 58

Promedio 96 Desviación estándar poblacional 24,17

800.000 $

1.100.000 $

1.400.000 $

1.700.000 $

2.000.000 $

2.300.000 $

2.600.000 $

2.900.000 $

3.200.000 $

3.500.000 $

460 465 470 475 480 485

Costo Espe

rado

(COP)

Pacientes sin persistencia y/o recurrencia

LLETZ

Cold‐KnifeSanta FeSOAT

Caso BaseSOAT

Caso Base

Suba Suba

Santa Fe

20

Como se observa en la tabla 23, desde el año 2007 hasta el año 2012 se realizan en promedio 96 intervenciones de conización en pacientes afectadas con lesiones cervicales de alto grado o sospechas de microinvasión. A partir de los resultados obtenidos del análisis del caso base, se obtiene que la conización LLETZ tiene un costo esperado de $1.275.262 y la conización con bisturí frio de $1.898.958. Si se calcula un ahorro por realizar el procedimiento de conización LLETZ, a partir de la diferencia entre estos costos se obtiene:

Tabla 24 Intervenciones hasta recuperar la inversión

Ahorro esperado por hacer LLETZ $ 626,971 Costo adquisición de un Equipo LLETZ $ 14,326,000

Costo entrenamiento adicional de un profesional $ 8,400,000 Costo Total Inversión $ 22,726,000

Número de intervenciones hasta recuperar la inversión

36.25 37 aprox.

Aproximadamente, se requeriría de 37 intervenciones de conización LLETZ para recuperar la inversión realizada en un equipo de radiocirugía y el entrenamiento de un ginecólogo en conización LLETZ. En promedio se realizan 96 intervenciones al año, por lo tanto la compra del equipo se recuperaría en menos de un año con el ahorro que se generaría al realizar conización LLETZ en lugar de la conización con bisturí frio. Siguiendo la misma metodología de análisis, es posible estimar el número de intervenciones necesarias hasta recuperar la inversión de cada entrenamiento adicional de ginecólogos en colposcopía y técnicas como la conización LLETZ.

Tabla 25 Intervenciones hasta recuperar la inversión

Número de intervenciones hasta recuperar la inversión de un profesional entrenado 13.40 14 aprox.

Como resultado, se requeriría de 14 intervenciones aproximadamente para recuperar dicha inversión (Ver tabla 25).

Conclusiones

Una vez realizado el análisis de costo-efectividad para la evaluación de la conización LLETZ y la conización con bisturí frio, es preciso decir que la conización LLETZ es una alternativa rentable y efectiva, que al ser empleada en pacientes que requieren de este tipo de intervención, reduce la probabilidad de tener complicaciones posteriores a la cirugía como lo son la estenosis cervical, hemorragias, infección, persistencia y recurrencia de las lesiones.

Muchos centros clínicos han descartado la posibilidad de implementar la conización LLETZ, en lugar de la conización tradicional, pues se considera que representa mayores costos y que no tiene beneficios adicionales. Sin embargo, el análisis realizado en el presente trabajo, muestra que la conización LLETZ resulta ser más económica y efectiva que la conización con bisturí frio, una vez considerados los costos directos de las intervenciones. Adicionalmente, el costo adicional por adquirir el equipo necesario para llevar a cabo la conización LLETZ, puede ser

21

recuperado en el corto plazo, considerando el ahorro esperado que se generaría al realizar este procedimiento en lugar del tradicional.

Al implementar la conización LLETZ en los centros de salud que aún manejan la conización con bisturí frio, no solo se incurre en una reducción de costos, también se incrementan las opciones de las pacientes, al tener la oportunidad de escoger el centro de salud en dónde llevar a cabo el procedimiento. Lo anterior se refiere a que una paciente que requiera un tratamiento de conización LLETZ, podría escoger en qué centro médico realizársela, de acuerdo con su presupuesto, preferencias, etc.

Se verificó la estabilidad del modelo por medio de los análisis de sensibilidad, obteniendo resultados consistentes en los escenarios propuestos.

Sería de interés desarrollar un análisis tomando un horizonte temporal de mayor amplitud (mayor a diez años), con el fin de tener en cuenta el criterio de eventos adversos relacionados con la gestación dentro del modelo. Esto permitiría traer a consideración un criterio de gran importancia para las mujeres, dado que es una complicación que puede ocasionar dificultad para quedar en embarazo o parto prematuro; también puede asociarse con cuadros de dismenorrea (dolor durante el periodo). Sin embargo, se conoce de estudios previos que la conización LLETZ también reduce el riesgo de presentar incompetencia cervical y eventos adversos durante el embarazo en el largo plazo, representando un valor agregado a la implementación de esta intervención.

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anÁlisis de costo-efectividad de la conizaciÓn lletz y

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