CASO CLÍNICO

-Jesús Casas Rodriguez

-Pedro Fdez. Avellaneda

-6º Medicina (Cruces)

-17/05/2011

PRESENTACIÓN DEL CASO

Motivo de consulta: astenia de varios días de evolución.

Antecedentes personales:

– Mujer de 80 años.

– No alergias medicamentosas conocidas.

– No hábitos tóxicos.

– Hipertensión arterial, dislipemia y Diabetes Mellitus en

tratamiento.

– ACFA tratada con anticoagulación.

– Pancreatitis aguda necrohemorrágica 2006 con colelitiasis

tratada con colecistectomía posteriormente.

– Ingreso en Medicina Interna en Mayo de 2010 por anemia normocítica atribuída al consumo de AINES e insuficiencia renal crónica agudizada. Se le remitió a consultas externas de nefrología para seguimiento por IRC estadío IV.

– IQ: histerectomía total con doble anexectomía.

– Independiente. Viuda desde hace 40 años. 3 hijas sanas. Trabajó como asistente de limpieza.

– Tratamiento habitual: Sintrom, Lexatin, Daflón, Norvas, Seguril, Secalip supra, Omeprazol, Trangorex, Lactoferrina, analgésicos a demanda. No AINES.

Antecedentes familiares: sin interés.

Enfermedad actual:– La paciente refiere en la última semana debilidad generalizada

con disminución de la actividad cotidiana.

– No síndrome febril.

– No refiere dolor torácico, palpitaciones ni disnea.

– Afirma nicturia de 2 meses sin ortopnea ni disnea paroxística nocturna.

– No dolor abdominal, nauseas, vómitos, alteración del ritmo intestinal ni cambio en la composición de las heces.

– No anorexia ni pérdida de peso.

– Episodio de orina más oscura sin hematuria. No prurito.

– Como antecedente relevante refiere infección de vías respiratorias hace un mes que se trató con amoxi-clavulánico y Symbicort.

Exploración:

– Consciente y orientada, normohidratada, normocoloreada con mínima ictericia conjuntival. Colaboradora. TA: 140/70. Afebril. Eupneica en reposo con saturación del 98% en aire ambiente.

– Cabeza y cuello: no plétora yugular ni adenopatías o bocio.

– Auscultación cardiaca: arrítmica con frecuencia controlada, sin soplos.

– Auscultación pulmonar: buena ventilación general.

– Abdomen: ruidos presentes, blando y depresible, no doloroso, no se palpan masas ni megalias. Puñopercusión renal negativa.

– EEII: edemas simétricos por insuficiencia venosa, lesión cicatricial en EID sin signos actuales de sobreinfección.

– Tacto rectal: sin anomalías.

Pruebas complementarias en urgencias:

– Analítica : creatinina 1´38, urea 105, bilirrubina total 6´1, GPT

22, PCR 6´9, amilasa normal, Hb 8´4, Hto 25´7, VCM y HCM

normales. Leucocitosis de 14.000 con neutrofilia. Coombs

negativo.

– Orina: urobilinógeno 4 mg, leucocitos ++. Coagulación: IP 62%

con INR 1´3 y APTT normal.

– ECG: ACFA a 100 lpm, eje a 0º, no alteraciones agudas de la

repolarizaión.

– Rx de tórax y abdomen: osteoporosis en región lumbar. Resto

sin hallazgos.

Impresión diagnóstica:

– Sd anémico (anemia normocítica normocrómica):

IRC

Patología digestiva: sangrado, malabsorción.

Infección

Anemia hemolítica no autoinmune: hiperbilirrubinemia indirecta

(ictericia).

– Insuficiencia renal crónica estadío IV.

– Hipertensión arterial.

– Dislipemia.

– Diabetes mellitus.

Plan diagnóstico/terapéutico:

– Se pide analítica nueva: creatinina 1´5, urea 91, glucosa 177,

colesterol 199, TG 279, Br total 1,5 (directa 0,8). PCR 3´9, LDH 345,

ferritina 900, IST 19%, B12 y fólico normales. Proteinograma normal

con recuento de inmunoglobulinas IgG, M y A normales. ANA

negativo y complemento normal. Hormonas tiroideas normales: T4

normal y TSH ligeramente aumentada. HRF: Hb 7´9, VCM 101, HCM

32, plaquetas normales con leucocitosis en descenso, reticulocitos

144.000. HbA1c 4´9%. Orina y sedimento normales. Serología de

Chlamydia, Coxiella y Mycoplasma negativas.

– Estudio de anemia: haptoglobina 36, Coombs directo -. Frotis de

sangre periférica: macrocitosis e hipocromía, frecuentes hematíes

policromatófilos de gran tamaño y estomatocitos. No esferocitos ni

esquistocitos.

Pruebas de imagen:

– ECO abdominal: aumento difuso de la ecogenicidad hepática, sugestivo de esteatosis hepática difusa. Colecistectomizada. Riñones con corticales algo adelgazadas en relación a nefropatía crónica. No otros hallazgos.

– Ecocardiograma: FE 68%, PAP 47 mmHg (HTP ligera), no valvulopatías graves (insuficiencia tricuspídea leve).

Hoja de consulta a hematología: en la analítica realizada se observan datos sugestivos de hemólisis en recuperación. Última analítica en Octubre de 2010 con Hb 12. No refiere ingesta de tóxicos. Refiere toma de habas el día de inicio de los síntomas. Determinación de gluocosa- 6p deshidrogenasa deficiente. Esto sugiere un déficit enzimático que resulta llamativo dada la edad de la paciente y en ausencia de antecedentes familiares. Se remiten muestras para análisis cuantitativo.

DÉFICIT DE GLUCOSA-6P

DESHIDROGENASA

Herencia ligada al X recesiva.

- hombres enfermos.

- mujeres heterocigotas sanas fenómeno de inactivación de

cromosoma X: mosaicos: % de células deficientes en

G6PD, grado variable de expresión clínica (edad).

Eritroenzimopatía más frecuente.

La hemólisis de los hematíes deficientes ocurre como

consecuencia del aumento en la susceptibilidad al daño

oxidativo, debido a la incapacidad de las células para

reducir de forma normal el NADP a NADPH.

VARIANTES

VARIANTE G6PD A-

Es la enzima responsable del de la sensibilidad a la primaquina por los pacientes de raza negra. Esta variante se encuentra en un 10-15% de Afroamericanos y de África Central.

Está relacionada con la mayoría de las crisis hemolíticas leves-moderadas (tipo III).

VARIANTE G6PD MEDITERRÁNEA

Es la variante más común en la raza Caucásica, particularmente en aquellas personas de la región mediterránea.

Está relacionada con crisis hemolíticas severas (tipo II).

CLASIFICACIÓN

De acuerdo con su nivel de actividad las variantes de la

enzima se agruparon en cinco clases, que son:

– Clase 1: Deficiencia enzimática severa (<10%). Da lugar a una anemia crónica hemolítica no esferocítica (CNSHA).

– Clase 2: Deficiencia enzimática severa (<10%, por ejemplo, la forma mediterránea). Sólo crisis hemolíticas intermitentes secundarias a fármacos, infección.

– Clase 3: Deficiencia enzimática moderada (10%- 60%, por ejemplo, la forma africana A-). Crisis hemolíticas intermitentes secundarias a fármacos, infección.

– Clase 4: no deficiencia enzimática y no hemólisis (60%- 150%).

– Clase 5: Actividad enzimática por encima de lo normal (>150%).

ESPECTRO CLÍNICO

1. ASINTOMÁTICA (lo más frecuente).

2. ANEMIA HEMOLÍTICA AGUDA.

3. ANEMIA HEMOLÍTICA NO ESFEROCÍTICA

CONGÉNITA.

4. HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL.

1. ANEMIA HEMOLÍTICA

AGUDA POR G6PD -

• Curso clínico en dos fases:

– Inicial o aguda: 24-48 h (o incluso más tarde) del contacto.

– Fase de recuperación: Se inicia a los 2-4 días con aumento progresivo de la hemoglobina.

• Diferente curso clínico según la variedad genética:

– G6PD-Med: Fase aguda intensa, fase de recuperación lenta.

– G6PD-A-: Fase aguda menos intensa, fase de recuperación más rápida.

Variantes G6PD A- y variante G6PD mediterránea

– Más frecuente asintomáticas.

– Existen situaciones en las que se desencadenan crisis

hemolíticas:

Infección.

Fármacos.

Anormalidades metabólicas.

Alimento.

INFECCIÓN

Lo más frecuente.

Más frecuente: neumonía, hepatitis viral y fiebre tifoidea.

Gérmenes más frecuentes:

– Salmonella

– E. coli

– Estreptococo B hemolítico

– Rickettsia

– Virus de la hepatitis

– Virus de la influenza tipo A

La hemólisis que produce es leve, aunque hay casos de

hemólisis intravascular descritos con fallo renal agudo

con hemoglobinuria.

FÁRMACOS y QUÍMICOS

Todos tienen en común que alteran la Hb y el O2

produciendo H2O2 y otros radicales oxidantes.

Primaquina y cloroquina.

Sulfamidas.

Nitrofurantoína.

Aspirina.

AINES.

Qunidina.

Quinina.

Isoniacida.

Colchicina.

Henna (tatuajes), anilina y naftalina.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Más frecuente en la variante G6PD A-, no tanto en al

mediterránea.

Asociado a hiperglucemia y acidosis.

Su correcto tratamiento revierte el cuadro.

FABISMO “Vicia faba”

Ingesta de habas

Estacionalidad: primavera Abril y Mayo.

La variante implicada en este caso es la G6PD

mediterránea. No hay casos en los que la variante

implicada sea A-.

Sustancias implicadas: divicina, pirimidina, convicina,

isouramilo, aglicón.

Síntomas más frecuentes: naúseas, vómitos, debilidad

general, vértigo.

2. ANEMIA HEMOLÍTICA NO

ESFEROCÍTICA CONGÉNITA

Corresponde al tipo I.

Hemólisis muy severa.

No suele haber exposición a fármacos, ni antecedentes

de infección.

En periodo neonatal: anemia e ictericia. El grado de

hiperbilirrubinemia suele ser tal, que se requiere

exanguinotransfusión.

Tras la infancia: anemia leve- moderada (Hb 8-10 mg/dl)

con reticulocitos (10-15%) y crisis hemolíticas variables.

Palidez, ictericia escleral, esplenomagalia raras.

3. HIPERBILIRRUBINEMIA

NEONATAL

La ictericia por déficit de G6PD difiere de la ictericia por isoinmunización para el Rh en 2 aspectos:

– La ictericia rara al nacimiento. Se presenta entre los días 2-3.

– Ictericia > anemia. La anemia raro severa, en cambio la ictericia varía.

Es más frecuente la variante mediterránea.

En caso de corresponder a la variante A -, la ictericia suele ser severa y es posible que de origen a un Kernicterus.

Causa: hipótesis déficit de aclaramiento de bilirrubina en hígado. Relación con prematuridad, infección y factores ambientales

(bolitas de naftalina y el alcanfor de la ropa y las camas de los bebés).

MANIFESTACIONES

CLÍNICAS

HEMÓLISIS

CRÓNICA

HEMÓLISIS

AGUDA

FAVISMO

- Tipo I - Tipo II, III

- Asintomáticos.

- 24-48 h. tras oxidantes:

• Ictericia

• Palidez

• Coluria

• Dolor abdominal

• Hb 3-4 g/dl

- 5-24 horas tras ingesta

de habas:

• Cefalea, nauseas

• Dolor de espalda

• Fiebre

• Hemoglobinuria

• Ictericia

- La de hemoglobina

muchas veces es severa y

sin transfusión puede ser

fatal.

DIAGNÓSTICO

SOSPECHA

Debe considerarse como parte del DD de anemias

hemolíticas no autoinmunes.

Antecedentes familiares.

En la mayoría de los pacientes se diagnostica tras una

infección, tras la toma de fármacos, ingesta de alimentos

susceptibles (habas) o tras un episodio de cetoacidosis

diabética.

Clínica de hemólisis intravascular compatible:– Debut: Malestar, debilidad y dolor abdominal o lumbar.

– Varias horas- 2/3 días: ictericia y hemoglobinuria (orina oscura).

Evidencias bioquímicas de destrucción eritrocitaria:

– de haptoglobina y hemoglobinuria (datos de hemólisis

intravascular).

– de lactato deshidrogenasa ,LDH, y de bilirrubina no

conjugada (datos de hemólisis extravascular).

En extensión de sangre: anisopiquilocitosis (formas distintas y tamaños distintos), excentrocitos o “hemifantasmas”(distribución anómala de la Hb), degmacitos o “células mordidas”, cuerpos de Heinz (tras tinción supravital con violeta de metilo).

Respuesta medular a la hemólisis:

– Reticulocitosis en sangre periférica.

– Hiperplasia eritroide en médula ósea: relación M/E.

Cuantificación de la actividad enzimática en los

eritrocitos.

– Indicaciones:

Niños con antecedentes familiares de :

– ICTERICIA, ANEMIA, ESPLENOMEGALIA, COLELIATIASIS

sobre todo en países con epidemiología ++.

Paciente con antecedente de reacción hemolítica aguda a

infecciones, fármacos oxidativos, fabismo, anemia hemolítica

crónica no esferocítica, origen mediaterráneo o Africano.

– Métodos de análisis cualitativos (alta sospecha):

Prueba rápida de mancha fluorescente (el más utilizado y el más

sensible).

Prueba de reducción de colorante.

Prueba de ascorbato de cianuro.

– Método de análisis cuantitativo (confirmación):

Análisis espectrofotométrico cuantitativo: cuantificación de la

enzima.

TRATAMIENTO

Tres puntos importantes:

– Anular las causas de estrés oxidativo.

– Dar suplemento de ácido fólico y hierro.

– No practicar la esplenectomía.

Los antioxidantes como el selenio y la vitamina E no han

mostrado beneficio.

Recomendaciones (tipo C):

– Evitar exposición a medicamentos oxidativos e ingesta de habas.

– Neonatos: someterse a estudio para diagnóstico cuando la

historia familiar, el origen geográfico o el momento de aparición

de la ictericia lo sugieran.

Tratamiento de complicaciones:

– Infecciones.

– Anemia: si anemia sintomática y episodios de hemólisis severa

es necesario transfusión. El resto de los casos son limitados

gracias a un aumento de EPO compensatorio.

– Crisis megaloblásticas: clase I anemia hemolítica crónica no

esferocítica. Se da ácido fólico 1 mg/día, puesto que puede haber

con el tiempo consumo del mismo, por hiperplasia eritroide

medular.

– Ictericia neonatal.

Fototerapia.

Si BRi> 20mg/dl exanguinotransfusión.

– Insuficiencia renal: puede requerirse hemodiálisis .

EVOLUCIÓN

Durante el ingreso la paciente permanece asintomática con resolución casi inmediata de la ictericia conjuntival observada en Urgencias. En conjunto, los datos analíticos sugieren anemización aguda secundaria a hemólisis, con descenso rápido de los parámetros sugestivos de la misma. Coombs negativa y con déficit enzimático, pendiente de confirmar mediante métodos cuantitativos. Se transfunden 2 unidades de concentrado de hematíes previo al alta y se remite a la paciente a las consultas de Hematología para seguimiento.

Análisis cuantitativo: 100´9 (existe déficit enzimático).

IMPRESIÓN

DIAGNÓSTICA

Anemia hemolítica Coombs negativa. Probable déficit de

Glucosa- 6P deshidrogenasa.

Esteatosis hepática.

IRC estadío IV.

HTA, DLP, DM en tratamiento.

Transfusión de 2 unidades de concentrado de hamatíes.

TRATAMIENTO AL ALTA

ABSTENCIÓN DEL CONSUMO DE HABAS.

Dieta diabética sin sal, pobre en grasas.

Tratamiento habitual.

Acudirá a Consultas Externas de hematología (Dra.

Aragües) el próximo 25 de Mayo a las 10:45 horas,

previa realización de analítica adjunta.

Control por su MAP y resto de especialistas habituales.