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Importancia del diagnóstico de las anemias en el laboratorio de urgencias

Orlando Jiménez. Laboratori Territorial de Girona

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Introducción

• En muchas ocasiones el diagnóstico de anemia se realiza en el servicio de urgencias.

• En la mayoría de los casos suelen ser anemias crónicas bien toleradas que no necesitan un diagnóstico diferencial urgente.

• La utilización de una serie de magnitudes hematimétricas, citológicas y bioquímicas nos pueden ayudar a detectar aquellos pacientes que si necesitan de un diagnóstico rápido para realizar una actuación terapéutica más inmediata.

• La función del laboratorio es detectar estos casos mediante algoritmos definidos y orientar adecuadamente al clínico para realizar una adecuada actitud terapéutica.

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A través de los datos del analizador crear unos criterios de revisión del hemograma (serie eritroide)

Primer paso: valoración de la hematimetría

Anemia

Revisión al microscopio

V

Valorar:Historia Clínica i antecedentes patológicosFactores madurativosParámetros de hemólisis

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Algoritmo diagnóstico

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CASOS CLÍNICOS

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LDH elevadaHaptoglobina baja

Morfologia eritroide

Hiperbilirrubinemiaindirecta

Anemia Reticulocitosis

Posible sangrado

Coombs directo positivo Hemolisis inmunitaria

Esquistozitos: Hemolisis microangiopatica

SHU; PTT; CIDURGENCIA HEMATOLOGICA

Enzimopatias Deficit Glucosa-6PDHFavismo

Hematies falciformes Hemoglobinopatias estructurales:

Drepanocitosis

Agentes infecciosos Paludismo

Algoritmo diagnóstico

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Caso 1

Motivo de consulta Enfermo de 62 años sin alergias conocidas, ex enolismo desde 2017 que acude a urgencias en enero 2019 por cuadro respiratorio y se orienta como posible neumonía.

Antecedentes patológicos• Cirrosis hepática de causa enólica.• Duodenitis erosiva con episodios de HDA.• Varices esofágicas.• Colelitiasis.• Pólipos a nivel de colon transverso.

Enfermedad Actual• Se confirma neumonía pneumocócica invasiva mas infección por gripe A.• Se pauta antibioterapia con amoxicilina-clavulánico 1g/8h endovenosoLABCLIN2019

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RBC 2.35 M/mcl

HGB 8.1 g/dL

VCM 82.6 fL

A.D.E 26.1%

Reticulocitos 4 %

Leucocitos 6.89 K/mcl

Plaquetas 109 K/mcl

TP 51%

APTT 47.3 s

Bilirrubina Total 4.49 mg/dL

Bilirrubinaesterificada

1.69 mg/dL

LDH 253 U/L

PCR 5.5 mg/dL

Antiglobulina Directa PositivaAntiglobulina Directa IgG +++Antiglobulina Directa C3d +++Antiglobulina Directa IgM NegLABCLIN2019

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• Se orienta el enfermo, a parte de su patología de base, como neumonía neumocócica asociada a una anemia hemolítica autoinmune pendiente de etiología: Causa medicamentosa por tratamiento con penicilina o bien por la propia infección neumocócica.

• Se retira tratamiento de amoxilcilina-clavulánico por Levofloxacino.

• Se comienza con tratamiento de corticoesteroides por el componente hemolítico. Factores madurativos normales (Hierro, B12 y folatos)

• En el transcurso del ingreso se detectan crioglobulinas a título bajo posiblemente relacionadas con la hepatopatía.

• En analítica actual destaca: los eritrocitos 3,45 M/mcl, una hemoglobina de 8,5 g/dL, unos reticulocitos del 4,2% con una bilirrubina y LDH similares al ingreso y una haptoglobina < 10 mg/dL.

•Conclusión final en paciente con hepatopatía crónica OH que desarrolla un hepatocarcinoma. En al actualidad continua con la anemia hemolítica autoinmunne sin una causa clara y pendiente de trasplante hepático

Resumen curso clínico

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Anemias hemolíticas adquiridas inmunes

• Son un grupo de enfermedades caracterizadas por hemólisisdebida a autoanticuerpos dirigidos contra antígenos de superficiede los hematíes

• Los mas frecuentes son los anticuerpos IgG• El diagnóstico requiere un CD positivo y datos bioquímicos de

hemólisis:• Aumento LDH.• Aumento bilirrubina indirecta.• Reducción o ausencia de la haptoglobina.• SI SOLO HAY TEST CD+ NO ES AHAILABCLIN2019

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Anticuerpos calientes

Primarias

SecundariasSíndromes limfoproliferativosConectivopatías: LES, dermatosis, esclerodermiaFármacos: antibióticos y otros

InfeccionesTrasplantes

Enfermedades diversas: anemia perniciosa, PTI,colitis ulcerosa, tumores

Anticuerpos fríosEnfermedad por aglutininas frías primaria crónica

Secundaria a infecciones o tumores

Hemoglobinuria paroxística a frigore

Mixta: por anticuerpos calientes y fríos

Clasificación

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Patogenia AHAI-C

Tomada de Berentsen S, Sundic T. Red Blood cell destruction in autoinmune hemolytic anèmia. Biomed Res Int 2015-,2015:363278

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Tomada de Berentsen S, Sundic T. Red Blood cell destruction in autoinmune hemolytic anèmia. Biomed Res Int 2015-,2015:363278

Patogenia AHAI-F

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Diagnóstico

• El 70% de AHAI muestran IgG o IgG+ C3d en la membrana de los eritrocitos.

• Un 20% pueden mostrar C3d junto con titulo alto de aglutininas.• Solo 7-8% pueden presentar coexistencia de ambos anticuerpos.

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Tratamiento

• Los corticoides son la primera línea de elección en el tratamiento. La prednisona es la mas empleada aunque las dosis son muy variables.

• Produce una respuesta del 70 al 85% de los pacientes aunque solo es curativa en el 20 – 30% de los casos.

• Como tratamientos de segunda línea tenemos la esplenectomía y el Rituximab

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1. En referencia a la anemia hemolítica adquirida

inmune (AHAI):

a. Son cuadros muy homogéneos en su presentación

clínica.

b. Un tratamiento de elección son las transfusiones.

c. La mayoría de los casos de AHAI muestran IgG y/o

C3d en la membrana de los eritrocitos .

d. En las AHAI la prueba del Coombs directo siempre

es positiva.

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1. En referencia a la anemia hemolítica adquirida

inmune (AHAI):

a. Son cuadros muy homogéneos en su presentación

clínica.

b. Un tratamiento de elección son las transfusiones.

c. La mayoría de los casos de AHAI muestran IgG y/o

C3d en la membrana de los eritrocitos .

d. En las AHAI la prueba del Coombs directo siempre

es positiva.

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Caso 2

Motivo de consulta Lactante de 15 meses de edad que acude a urgencias por un cuadro febril inespecífico. Control adecuado por su pediatra de zona.

Antecedentes patológicos• Ductus pequeño controlado por cardiología. (Soplo ligero)• Anemia normocítica probablemente secundaria a infección mas anemia fisiológica del lactante

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RBC 2.63 M/mcl

HGB 7.9 g/dL

VCM 91.3 fL

A.D.E 14.4%

Reticulocitos 1.3 %

Leucocitos 17.82 K/mcl

Plaquetas 256 K/mcl

TP 100%

APTT 34 s

LDH 355 U/L

PCR 2.8 mg/dL

Analítica ingreso

Se realiza frotis sanguineo donde destaca: anisopoiquilocitosis, esferocitos y algunos dianocitos

Curso clínico

Se da alta hospitalaria por descartar infección y se remite a pediatra para realizar el seguimiento de la anemia

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RBC 2.79 M/mcl

HGB 8 g/dL

VCM 91 fL

A.D.E 13.3%

Reticulocitos 3,4 %

Leucocitos 11.44 K/mcl

Plaquetas 492 K/mcl

Haptoglobina 2.6

Coombs Directo Negativo

LDH 302 U/L

PCR 0.1 mg/dL

Analítica seguimiento (30 días post)

• Se realiza estudio del metabolismo férrico siendo normal.

• HPLC de hemoglobinas donde se concluye persistencia Hb Fetal justificada por la edad de la paciente

• Estudio molecular de alfa talasemia que descarta las mutaciones mas frecuentes

• Se decide ampliar estudio de enzimas del hematíe.

• El estudio confirma un valor de glucosa 6 –fosfato deshidrogenasa de 0.5 y por tanto una Eritroenzimopatía

Curso clínico

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Eritroenzimopatías. Déficit G6PD

• Las eritroenzimopatías junto con los defectos de la membrana del hematíe y los defectos de las hemoglobinas constituyen un conjunto de enfermedades raras que cursan con anemia.

• Metabólicamente el hematíe es una célula muy simple que carece de núcleo y otras organelas celulares como las mitocondrias por lo que utiliza la vía de glucolisis anaerobia. El enzima principal en el sistema antioxidante del hematíe es la G6PD.

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• El déficit de G6PD afecta a mas de 400 millones de personas en el mundo yprotege frente a la parasitación de los hematíes por Plasmodiumfalciparum.

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• El enzima que la codifica está situado en el cromosoma X. Su herencia valigada al sexo.

• Los varones hemicigotos y las mujeres homocigotas presentan valores casiresiduales de la enzima por lo que tienen alta posibilidad de parecer crisishemolíticas después de un contacto con un agente oxidante.

• Principales agentes oxidantes:

• Analgésicos/Antipiréticos: Acido acetilsalicílico, antipirina,piramidon,acetanilida, fenacetina.

• Antipalúdicos: Cloroquina, quinina, hidroxicloroquina, primaquina.• Agentes cardiovasculares: Procainamida, quinidina.• Sulfonamidas• Antibacterianos y citotóxicos: Cloranfenicol, cotrimoxazol, ácido

nalidíxico, nitrofurantoina.• Miscelánea: Naftaleno, alfa-metildopa, ácido ascórbico, hidralazina.

Etiopatogénia

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• La manifestación clínica habitual del déficit de G6PD es una crisishemolítica aguda después de 1 a 3 días de la ingesta de habas o contactocon algún producto oxidante, generalmente un fármaco.

• La clínica empeora hasta 7-8 días de la crisis pero después se recupera deforma espontánea una vez retirado el factor oxidante (15 díasaproximadamente)

Clínica y Diagnóstico

• El diagnóstico se realiza mediante laactividad enzimática del hemolizado. Esimportante resaltar que los hematíespueden presentar una alteraciónmorfológica conocida comoexcentrocitosis, donde la distribuciónde la hemoglobina de desplaza hacialos extremosLABCLIN2019

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1. En relación con las eritroenzimopatías

a. Son un grupo de enfermedades frecuentes y tienen una

alta prevalencia.

b. La manifestación clínica habitual del déficit de G6PD es

una crisis de hemolisis aguda.

c. En el frotis sanguíneo es habitual encontrar

excentrocitosis, hematíes en los que la Hb se ha

desplazado a un extremo.

d. La respuesta b y c son ciertas.LABCLIN2019

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1. En relación con las eritroenzimopatías

a. Son un grupo de enfermedades frecuentes y tienen una

alta prevalencia.

b. La manifestación clínica habitual del déficit de G6PD es

una crisis de hemolisis aguda.

c. En el frotis sanguíneo es habitual encontrar

excentrocitosis, hematíes en los que la Hb se ha

desplazado a un extremo.

d. La respuesta b y c son ciertas.LABCLIN2019

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Caso 3

Motivo de consulta Paciente de 28 años que acude por sensación de cansancio y mareo junto con la observación de hematuria macroscópica de 4 días de evolución.

Antecedentes patológicosSin antecedentes patológicos de interés.

Enfermedad ActualA la llegada a urgencias se objetiva una anemia hemolítica Coombs directo negativa, plaquetopenia importante y insuficiencia renal . La exploración física no se observa ningún signo a resaltar. Se decide ingreso a espera de diagnóstico definitivo pero debido a la alta sospecha de una microangiopatía trombótica se inicia tratamiento corticoideo y plasmaféresis

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Analítica al ingreso

Creatinina 1,41 mg/dL

Bilirrubina total 4,79 mg/dL

Bilirrubinadirecta

0,83 mg/dL

LDH 1070 U/L

Proteina orina 730 mg/dL

CDirecto Negativo

TP 85%

APTT 32,6 s

Fibrinógeno 545 mg/dL

En el frotis sanguíneo se observa un 3,5% de esquistocitos

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Curso clínico

El diagnóstico diferencial de la anemia hemolítica microangiopática se realiza entre PTT y SHU.

El paciente se mantiene estable contratamiento con corticoides 1mg/kg/24h y plasmaféresis. Los niveles de plaquetas y hemoglobina van aumentando a la espera de prueba confirmatoria (ADAMTS13)

Analítica control décimo día de tratamiento. Se confirma PTT con un nivel de ADAMTS13 del 8% al ingreso.LABCLIN2019

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Microangiopatías trombóticas. PTT

• Se producen por una lesión y activación de las células endoteliales formándose trombos en la microcirculación. Los hematíes se rompen (esquistocitos), trombocitopenia por consumo y daño orgánico por oclusión distal.

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Microangiopatías trombóticas. PTT

• La Púrpura trombótica trombocitopénica realmente es una urgencia hematológica ya que los pacientes presentan una mortalidad del 90% sin el tratamiento correcto.

• La péntada clásica del diagnóstico:• Anemia microangiopática < 10 g/dL de hemoglobina con

esquistocitos.• Trombocitopenia < 20 x 103 uL.• Elevación LDH.• Alteración neurológica y insuficiencia renal.• Fiebre.

• En realidad en menos del 5% presentan todos los síntomas. Además pueden aparecer manifestaciones abdominales por isquemia hepática, pancreática y renal. LABCLIN2019

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PTT. Fisiopatología

• La PTT es producida por un fallo a la hora de degradar los multímeros ultra largos del factor de von Willebrand (FvW-UL)

• Los multímeros tienen una alta afinidad por las plaquetas lo que favorece la formación de trombos ricos en plaquetas causantes de la clínica oclusiva y de la consecuente isquemia.

• En la actualidad la única molécula que sabemos que regula in vivo la cantidad de FvW-UL es una enzima llamada ADAMTS13. La PTT se define por un déficit funcional grave con niveles < 5-10%:• Puede ser congénita.• Adquirida por la existencia de autoanticuerpos.

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PTT. Fisiopatología

• En las PTT adquiridas, la mayoría de pacientes presentan anticuerpos inhibidores que se unen preferentemente a las regiones en el extremo N-terminal. Los anticuerpos son oligoclonales y en la mayoría son del tipo IgGLABCLIN2019

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Tratamiento

• El tratamiento tal y como se aplicó a nuestro paciente es la plasmaféresis que retira los anticuerpos y aporta metaloproteasa con lo que se logra una supervivencia del 85%.

• La administración de prednisolona 1mg/Kg/día aumenta la respuesta.• El rituximab está indicado en pacientes refractarios o con recaídas• Actualmente estan en forma experimental el uso de ADAMTS13

recombinante y anticuerpos anti-FvW

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1. Microangiopatías trombóticas

a. La púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) es una

urgencia hematológica que presenta una alta mortalidad.

b. Todos los pacientes presentan anemia, trombopenia, fiebre,

fallo renal y alteraciones neurológicas.

c. La PTT se define por un déficit funcional grave de la enzima

ADAMTS13

d. La respuesta a y c son ciertas

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1. Microangiopatías trombóticas

a. La púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) es una

urgencia hematológica que presenta una alta mortalidad.

b. Todos los pacientes presentan anemia, trombopenia, fiebre,

fallo renal y alteraciones neurológicas.

c. La PTT se define por un déficit funcional grave de la enzima

ADAMTS13

d. La respuesta a y c son ciertas

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MUCHAS GRACIASLABCLIN2019