MANEJO DEL TRAUMATISMOS DE PELVIS

Danilo Taype Zamboni Residencia Ortopedia y Traumatología Hospital Carlos G. Durand

Anatomía Pelvis

Estructura anular formada por 2 huesos innominados y el sacro

La estabilidad esta dada por las partes blandas circundantes

Elementos estabilizadores:Sínfisis pubianaComplejo sacroilíacoPiso de la pelvis

SACRO

ILIACO

PUBIS

RAMA ISQUIO-PUBIANA

RAMA ILIO -

PUBIANA

Representa el 2-3% de todas las fracturas

Son producto de traumatismos de alta energía

Mortalidad

Las fracturas de pelvis en si solas tienen una mortalidad de 1-2%

Dado que estos pacientes en general sufren politraumatismos esa mortalidad aumenta considerablemente

politraumatismo cerrado 15-20%Lesión intracraneal o abdominal grave

50%Lesion pelviana expuesta 30-50%

Traumatismos pelvianos

Lesiones asociadas: - recto / intestino - uretra / vejiga - vagina - plexos - vasos

Manifestaciones Clínicas Edema o Equimosis escrotal o labios

mayores Posición anormal de MMII: Rotacion,

Flexión, Aducción, Abducción. Movimiento Anormal de pelvis al

examen Físico Respuesta dolorosa a la examinación

Hipotensión (Shock)

Hipovolemia Mediastinales y toráxicas

Taponamiento cardíacoContusión cardiacaNeumotórax HipertensivoInfarto Miocardio

Lesiones medulares Hipotermia Lesiones Cerebrales

Hipovolemia Sangrado es responsable del 95% de la inestabilidad hemodinámicas en politraumatizados

Sangrados EXTERNOSINTERNOS

TORAXICOPERITONEALRETROPERITONEALPELVISFRACTURAS DE MIEMBROS

La hipotensión comienza a manifestarse luego de una perdida del 30% del sangrado (1,5 litros)

Presencia de Shock al ingreso Inestabilidad mecánica Grosera

La principal causa de muerte en las primeras 24 hs es la hemorragia exanguinante

ALTA MORTALIDAD

Protocolo de reanimaciónATLS A: Vía aérea

B: Ventilación y oxigenación

C: Circulación con control Sangrado

D: Déficit Neurológico

E: Exposición secundaria con control de hipotermia

Sangrados El 80% del sangrado pelviano proviene de

fuentes de baja presión: Sitios de fracturas, vasos de los plexos venosos lumbares y sacros retroperitoneales

El 20% se deben a sangrados de vasos arteriales de mediano o gran calibre

Un incremento de 2cm en el diametro pelviano corresponde a un aumento de 1,5 L en su volumen 5cm corresponden a 5 L

Causas de Sangrado

Lesión Vasos ilíacos Lesión Ramas Viscerales Lesión Ramas Musculares Lesión Circulación intra osea Inestabilidad mecánica pelvica Transtornos Coagulación

Sangrados

Ceden espontaneamente

Ceden con reanimación de fluidos

Sangrado que no cede

Manejo interdisciplinario

Traumatólogo

Terapista-AnestesistaCirujano

Clínico

Cinemática del trauma

Existen 3 patrones traumáticos constantes:

Compresión anteroposterior

Compresión lateral

Cizallamiento

Compresión lateral

Asociada a fracturas de ramas en pelvis, ilio isquiopubiana

Sin riesgo hemodinámico, salvo lesiones asociadas.

Descartar lesiones intrapelvianas:

Genitourinarias Rectales

Compresión anteroposterior Apertura menor a 2,5cm de la sínfisis pubiana Lesión estable Sin lesión ligamentaria posterior Baja probabilidad de sangrado

o Apertura mayor a 2,5cm de la sínfisiso Inestabilidad rotacionalo Sin lesión ligamentaria posterior

Inestabilidad rotacional Inestabilidad vertical Lesión ligamentaria posterior

Au

men

to d

e e

nerg

ía

de tra

um

a

Compresion anteroposterior

Compresión Vertical (Cizallamiento)

Disrupción completa de los ligamentos que estabilizan la pelvis

Lesión pelvis anterior (sínfisis o ramas)

Lesión posterior (afectación grosera del complejo sacroilíaco anterior y posterior)

Inestable en plano transversal y vertical.

No solo tendrá abierta sino ascendida

Exámenes complementarios

Rx- Frente

- Inlet o entrada (inest. lateral)

- Outlet o de salida (inest. vertical)

Clasificación TileTIPO A FRACTURAS

ESTABLES50 a 70% de los ptes

A1: AvulsionesA2: Mínimamente o no desplazadasA3: Fractura transversa del sacro y del Cóccix

TIPO B FRACTURAS INESTABLES20 a 30% de los ptes

B1: Compresión anteroposterior (libro Abierto)B2: Compresión lateralB3: Lesiones bilaterales

TIPO C FRACTURAS INESTABLES ROTACIONAL Y VERTICALMENTE10 a 20% de los ptes

C1: UnilateralC2: Bilateral, un lado B y el otro CC3: ambos lados C

Estabilización

Pelvic Binder – Sábana – Tracción Fijador externo Angiografía MAST (Pantalón neumático

antishock) Packing extraperitoneal Exploracion y ligadura Fijación interna inmediata

Clamp Pelviano

Fijación Interna

Fijación anterior

Fijación Posterior

Fracturas expuestas 4% de las fracturas de pelvis Comunicación directa con la piel,

recto, vagina Asociado a trauma de mayor

energía Hematoma retroperitoneal La herida hace perder presión

intrapelvica Acompañada de trauma severo: Tx,

Abdomen, Extremidades.

Comparación

Expuesta Cerrada

Edad 30 39

Sexo 75% masculino 57% masculino

Accidente Automovilistico

21% 57%

Cinturon Seguridad 33% 45%

Inestabilidad pelviana

27% 6%

Rotación 45% 25%

Requerimientos sanguíneos

Expuesta Cerrada

Fractura Tipo C 45% 25%

#unidades GR en 1ras 24hs

16 4

Durante internación 29 9

Días en hospital 39 36

Rx pelvis Frente

Continuar resucitación

Patrón inestable

Inestabilidad Hemodinámica

sAngiografía UrgenciaPacking extraperitoneal

Patrón Estable

Estabilización

MecánicaFijador externoClamp PelvisEstabilización InternaEstabilidad

hemodinámica

Planificar estabilización definitiva secundaria

Preparar Angiografía

Conclusion…. Reanimación primaria

Control de hipovolemia

Estudio imagenológico

Reexploración y reevaluación constante del paciente

Manejo Interdisciplinario

Manejo Interdisciplinar

io

Fracturas de Acetábulo

Articulación coxofemoral Enartrosis Confluencia de iliaco, isquion y pubis

(Y invertida) Columna y ceja anterior Columna y ceja posterior Techo Transfondo

Fracturas de Acetábulo

Traumatismos de alta energía Pacientes jóvenes Accidentes de tránsito (choque frontal: luxofractura posterior) Fractura intraarticular: compromiso funcional

Fracturas de Acetábulo

Oblicua obturatriz Oblicua alar

Fracturas de Acetábulo

CLASIFICACION DE JUDET Elementales- A:fx de la ceja posterior- B:fx de la columna posterior.- C:fx de la ceja anterior.- D:fx de la columna anterior.- E: fx transversas.

CLASIFICACION DE JUDET Complejas

F- Fractura de la columna y pared posterior combinadasG- Fractura transversa y de la pared posteriorH- Fractura en TI- Fractura hemitransversal posterior mas fractura de la columna anteriorJ- Fractura de ambas columnas

Fracturas de Acetábulo

Tratamiento: Incruento (reposo, tracción

esquelética) - Fracturas no desplazadas - Contraindicación quirúrgica Quirúrgico - En fracturas desplazadas - Devolver congruencia articular - Abordaje anterior/posterior - Osteosíntesis

Fracturas de Acetábulo

Complicaciones: - Lesión neurológica (ciático) - Necrosis de cabeza femoral - Artrosis postraumática - Infeccion postoperatoria - Calcificaciones heterotopicas