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Extractado de: Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI). . Módulo 1: Enfermedades del PAI. . Módulo 2: Vacunas del PAI . Módulo 3: Cadena de Frío . Módulo 4: Vigilancia Epidemiológica: Objetivos generales y específicos. . Módulo 5: Programación de las actividades de inmunización . Módulo 6: Supervisión, monitoreo y evaluación Organización Panamericana de la Salud Washington, D.C.: OPS, © 2006. ISBN Texto 92 75 32545 6 ISBN CD 92 75 32576 6
PNCEI-PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES
PNCEI-PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES
ÍNDICE
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Sarampión 01 Rubéola y Síndrome de Rubéola Congénita 04 Poliomielitis 10 Tétanos Neonatal 13 Haemophilus Influenzae tipo b 15 Hepatitis B 17 Tos Ferina (pertussis) 20 Difteria 21 Parotiditis (paperas) 24 Tuberculosis 25 Fiebre Amarilla 27 Otras Enfermedades 29
• Influenza 29 • Enfermedades Neumocócicas 33 • Enfermedades meningocócicas 35 • Varicela 37 • Hepatitis A 39 • Rotavirus 40 • Rabia 42
Anexo 1. Características de las enfermedades del PAI 43 Anexo 2. Características epidemiológicas de otras enfermedades 45
Vacunación segura 47 Calidad e inocuidad de las vacunas 48 Inyecciones seguras 49 Eventos supuestamente atribuidos a la vacunación o inmunización 51 Investigación de los eventos supuestamente atribuidos a la vacunación o inmunización
58
Anexo 1. Investigación de eventos supuestamente atribuidos a la vacunación o inmunización
61
Anexo 2. Puesta en práctica del plan de comunicación para situaciones de crisis
63
Anexo 3. Cuadro resumen de vacunas y enfermedades prevenibles por vacunación
64
Anexo 4. Resumen de las características de las vacunas del PAI
68
PNCEI-PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES
Conceptos generales 70
A. Concepto general de la cadena de frío B. Elementos fundamentales de la cadena de frío C. Niveles de la cadena de frío 71
D. Equipos frigoríficos de la cadena de frío 75 E. Elementos complementarios de la cadena de frío 83 Control de la temperatura
Conservación del frío Organización del refrigerador y conservación de la temperatura Temperatura y tiempo de conservación de las vacunas
93
Registro y control de la temperatura 96 Recomendaciones para una adecuada conservación 99 Transporte y manejo de vacunas
Transporte de vacunas Preparación de las vacunas para su transporte
101
Frascos abiertos con dosis múltiples de vacunas 106
Conceptos generales 109 Vigilancia epidemiológica 111
Gerencia - Introducción 129 Rol del gerente del PAI 131 Negociación, coordinación y comunicación social 136 Negociación 136 Coordinación 141 Comunicación social 143 Programación – Formulación de prioridades 146 Estrategias y tácticas de vacunación 154
Supervisión- Concepto y definición 165 Monitoreo 170 Evaluación 183
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C. Descripción clínica
C.�. Características clínicas
Pródromos y síntomas generales El sarampión es una enfermedad febril eruptiva, que comienza con fiebre alta, malestar, tos
y flujo nasal. La fiebre asciende en forma escalonada por 2-4 días, momento en el cual aparece una erupción (Figura 1). Suele estar acompañada por conjuntivitis (ojos rojos), coriza (flujo nasal) y bronquitis (inflamación bronquial). En todo el periodo febril se presenta tos seca, sin esputo, que dura de 1 a 2 semanas si no hay complicaciones. Este es el último síntoma en desaparecer. Es rara la ocurrencia del sarampión en ausencia de tos.
Los niños mayores pueden quejarse de fotofobia y artralgias. Los casos de sarampión en bebés parcialmente protegidos por los anticuerpos maternos, o en personas vacunadas durante el periodo de incubación, pueden ser leves y difíciles de reconocer clínicamente.
Las manchas de Koplik constituyen un exantema de puntos blancos levemente abultados de 2 a 3 mm de diámetro en una base eritematosa (granos de sal sobre un fondo rojo) en la mucosa bucal. Son patognomónicas de la enfermedad, pero son difíciles de observar, porque aparecen por un corto periodo de tiempo, de 1 a 2 días antes del inicio del exantema. Al principio aparecen pocas manchas, aumentando a medida que se acerca la erupción, momento en el que suelen desaparecer.
Figura �. Caso de sarampión
Foto: Cortesía Dr. Samuel Katz, Duke University Medical Center.
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C.2. Diagnóstico diferencial
Para el diagnóstico diferencial se consideran como enfermedades importantes las que se presentan en el Cuadro 1 y en la Figura 3. Compare las características más importantes del sarampión con las de otras enfermedades.
Cuadro �. Características clínicas de algunas de las enfermedades eruptivas febriles
Fuente: Adaptado de Buchy, 2005; Caumes, 1993; Frieden y Resnick, 1991; Harn, 1989; Krugman, 2004; OPS, 2001; Remington y Klein, 2001.
Características clínicas
Sarampión Rubéola Dengue Eritema infeccioso
Exantema súbito o roséola
Agente causal Virus delsarampión
Virus de larubéola
Virus deldengue
Parvovirushumano B 19
Virus delherpes humano 6
Periodo de incubación (en días)
7-21 12-23 3-14 4-14 5-15
Fiebre Sí Sí Sí Sí Sí
Erupción cutánea Características Distribución Duración
Sí
Máculo-PapularCéfalocaudal4-7 días
Sí
Máculo-PapularCéfalocaudal4-7 días
Sí
Máculo-papularCentrífuga3-5 días
Sí
Máculo-papularCefalocaudal5-10 días
Sí
Máculo-papularTronco y abdomen horas a días
Conjuntivitis Sí No Sí No No
Tos Sí No No No No
Coriza Sí No No Sí No
Adenopatía retroauricular
No Sí Sí No Sí
Prueba de diagnóstico serológico
IgM IgM IgM IgM IgM
Resultado de la infección durante el embarazo Aborto Defectos congénitos
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Sí
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Sí
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Prevención posible por vacunación
Sí Sí No No No
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C. Descripción clínica de la rubéola
La rubéola suele ser una enfermedad benigna y muchas veces subnotificada; su importancia epidemiológica está representada por la posibilidad de ocurrencia del síndrome de rubéola congénita (SRC) que afecta al feto o al recién nacido cuyas madres se infectan por el virus de la rubéola durante la gestación.
C.�. Características clínicas
Pródromos y síntomas generalesLa rubéola es una enfermedad viral febril, que se caracteriza por una erupción máculo-
papular difusa. El exantema presenta una distribución que se inicia en la cabeza, ya sea en la cara, cuero cabelludo o cuello, para luego seguir al resto del cuerpo. El exantema presenta su máxima intensidad en el segundo día y desaparece alrededor del sexto día y tiene una duración media que fluctúa de 5 a 10 días, coincidiendo, generalmente con el inicio de la fiebre (Figura 1).
Figura �. Signos y síntomas de la rubéola
Fuente: Adaptado de Krugman S. Diagnosis of acute exanthematous diseases. En: Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL (eds.). Krugman’s infectious diseases of children, 11a ed. St. Louis: Mosby, ©2004: figura 45-1, p. 927, con la autorización de Elsevier.
Otra característica importante de la enfermedad es la presencia de linfoadenopatias, principalmente de ubicación retroauricular, cervical y occipital; estas adenopatías suelen aparecer entre 5 y 10 días antes del exantema.
La rubéola puede presentarse en forma subclínica en un 30% a 50% de los casos. El periodo prodrómico es de 1 a 5 días con síntomas inespecíficos; es más frecuente en escolares, adolescentes y adultos y se caracteriza por fiebre baja, cefalea, malestar general, dolores generalizados (artralgias y mialgias), conjuntivitis y coriza mínima o ninguna, que también son comunes en un número importante de otras afecciones vírales.
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La manifestación principal de la rubéola es la erupción cutánea máculo-papular, de distribución cefalocaudal y duración de 5 a 10 días (Figura 2), siendo el principal diagnóstico diferencial del sarampión.
Figura 2. Caso de rubéola
Fuente: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), EUA.
C.2. Diagnóstico diferencial
Para el diagnóstico diferencial se consideran enfermedades importantes: sarampión, dengue, eritema infeccioso y exantema súbito (vea la página 14).
El diagnóstico clínico de la rubéola suele ser inexacto, los signos señalados anteriormente no son exclusivos de la rubéola, de modo que la confirmación del diagnóstico por pruebas de laboratorio es de gran importancia. El exantema máculo-papular y la fiebre se presentan en el sarampión, el dengue, el eritema infeccioso (infección por parvovirus B19), el exantema súbito (infección por el virus del herpes humano 6), los virus Coxsackie, ECHO, entre otros, mientras que la adenopatía retroauricular se asocia con rubéola y exantema súbito.
C.�. Complicaciones
La principal complicación de la rubéola es el síndrome de rubéola congénita (SRC), que se describe más adelante. Su incidencia está determinada por la ocurrencia de la enfermedad durante el embarazo.
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D. Descripción epidemiológica de la rubéola
La rubéola es una infección viral, altamente contagiosa, de distribución universal. La distribución de casos de rubéola sigue un padrón de estacionalidad, con mayor incidencia en los periodos invierno y primavera. La inmunidad adquirida por infección natural o por inmunización dura largo tiempo. Las características epidemiológicas de la rubéola se presentan en el Cuadro 1.
Cuadro �. Características epidemiológicas de la rubéola
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC.: OPS; 2001.
Con la mejora de los sistemas de vigilancia de los países de las Américas, se ha incrementado la notificación de casos y los datos encontrados indican que el virus continúa circulando en muchos de estos países. En los últimos años, aproximadamente 25% de los casos sospechosos de sarampión se confirmaron por laboratorio como casos de rubéola; también se han documentado casos de SRC e infección fetal.
Agente infeccioso El virus rubéola pertenece a la familia Togaviridae, género Rubivirus.
Reservorio El ser humano
Distribución Mundial, estacional, alcanzando la mayor incidencia durante la primavera y principios del verano. En los climas tropicales, la transmisión se incrementa en la temporada lluviosa.De persona a persona, por vía respiratoria, a través del contacto con las secreciones nasofaríngeas de individuos infectados. Los lactantes con SRC son fuente de infección para sus contactos.
Modo de transmisión Puede ser transmitida por casos subclínicos (aproximadamente entre 30%-50% de todas las infecciones de rubéola).
Periodo de incubación 12-23 días
Periodo de transmisibilidad 5-7 días antes del inicio del exantema, y por lo menos 4 días después de iniciada la erupción. Los niños con SRC pueden expulsar virus durante meses (hasta 1 año) después del nacimiento por orina.
Susceptibilidad e inmunidad Todas las personas que no han sido inmunizadas o que no han padecido de la enfermedad son susceptibles. La inmunidad pasiva es adquirida a partir de los anticuerpos maternos y la inmunidad activa se adquiere por medio de la infección natural o por la vacunación. Los niños cuya madre ha adquirido inmunidad, generalmente permanecen protegidos por los anticuerpos de ella durante los primeros seis a nueve meses de vida. La inmunidad activa es de duración prolongada y frecuentemente dura toda la vida.
Morbilidad/Mortalidad En las Américas los datos del sistema de vigilancia del sarampión han permitido conocer la amplia circulación del virus de la rubéola, con casos y brotes en varios países de SRC.
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Cuadro �. Diagnóstico diferencial del SRC
Fuente: Adaptado de Behrman RE y Kleigman RM. Textbook of Pediatrics. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Co., ©1992; 14:496 y de Krugman S. Diagnosis of acute exanthematous diseases. En: Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL (eds.). Krugman’s infectious diseases of children, 11a ed. St. Louis: Mosby, ©2004: figura 45-1, p. 927, con la autorización de Elsevier.
Patología Feto Recién Nacido Malformación Secuela
Rubéola Aborto Bajo peso, hepatoesplenomegalia, osteítis púrpura
Cardiopatía, microcefalia, catarata
Sordera, retardo mental, diabetes, autismo, ceguera, degeneración del SNC
Citomegalovirus __ Anemia, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, ictericia, encefalitis
Microftalmia,retinopatia
Sordera, retardo psicomotor, calcificación cerebral
Varicela zoster __ Bajo peso, coriorretinitis, varicela congénita o neonatal, encefalitis
Hipoplasia de miembros, atrofia cortical
Evolución fatal por infección secundaria
Picornovirus;Coxsackie,Echovirus
Aborto Enfermedad febril leve,enfermedad sistémica grave
Posible cardio-patía, miocarditis
Déficit neurológico
Herpes simplex Aborto Enfermedad sistémica grave, lesiones vesiculosas, retinopatía
Microcefalia, retinopatia, calcificaciones cerebrales
Déficit motor
Virus VIH __ SIDA __ SIDA
VirusHepatitis B
__ HbsAg asintomático, bajo peso, hepatitis aguda
__ Hepatitis crónica, HbsAg
Parvovirus B19 Mortinato Hidropsia fetal
Mortinato __ __
Toxoplasmagondii
Aborto Bajo peso, hepatoesplenomegalia, ictericía, anemia
Hidrocefalia,microcefalia
Coriorretinitis, retardo mental
Treponema pallidum
Mortinato Lesiones de piel, hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia
__ Tibia en sable, dientesDe Hutchinson
Malaria Aborto Hepatoesplenomegalia,ictericia, anemia, vómitos
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Tripanosoma cruzi (Chagas)
Aborto Bajo peso, hepatoesplenomegalia, ictericia, falla cardiaca,encefalitis
Catarata Miocarditis, acalasia
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Infección por rubéola durante el embarazoUn componente importante del sistema de vigilancia del sarampión/rubéola es la detección
de la infección por rubéola en una embarazada. Todas las mujeres embarazadas expuestas a un caso de rubéola o sospechosas de tener la infección por rubéola deberán ser investigadas para que se determine si: (i) fueron infectadas por la rubéola durante el embarazo, (ii) son susceptibles, (iii) son inmunes a la infeccion por rubéola.
Si el resultado del análisis laboratorial de la mujer en investigación fuera positivo para los anticuerpos de IgM contra rubéola, no se necesita ninguna otra prueba y la paciente deberá recibir la orientación debida. Se proporcionará a la paciente la orientación debida y el seguimiento médico que necesite. En este caso, la determinación de la edad gestacional del feto es de importancia para evaluar el riesgo de transmisión transplacentaria de la infección por rubéola. La mujer deberá recibir la orientación debida y el embarazo deberá ser seguido hasta el nacimiento para evaluar el resultado del embarazo (e.g., aborto espontáneo, muerte fetal, SRC, niño sano).
A todos los niños nacidos de mujeres que han contraído la rubéola durante el embarazo se les debe hacer una evaluación para detectar signos y síntomas de SRC. Esta evaluación debe incluir la identificación de títulos de IgM, mediante el tamizaje serológico realizado por un laboratorio. Se debe establecer un registro nacional de embarazadas con infección sospechosa o confirmada por rubéola. Este debe incluir datos clínicos y de laboratorio de la mujer, datos del resultado del embarazo, así como la característica clínica y de laboratorio de los infantes.
Pregunta 8.
En un brote de rubéola donde se identificó que �.000 mujeres en edad fértil enfermaron, ¿qué medidas tomaría?Analice su respuesta con el grupo.
G. Medidas de control
Las medidas de control de la infección por rubéola se hacen fundamentalmente para evitar la ocurrencia de SRC en hijos de mujeres infectadas durante el embarazo.
Se recomienda que los niños infectados no asistan a la escuela, y que los adultos infectados sean excluidos de sus actividades de trabajo o exposición a agrupamientos o a cualquier contacto con susceptibles por hasta siete días después del comienzo de la erupción. En especial, se debe evitar el contacto de un individuo enfermo con mujeres embarazadas no inmunes.
Cuando el individuo con rubéola se encuentra hospitalizado o institucionalizado, se deben tomar precauciones universales y proceder al aislamiento respiratorio para evitar la transmisión por gotículas durante el periodo de transmisibilidad: del periodo prodrómico hasta siete días después del inicio de la erupción.
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Cuadro �. Criterios de diagnóstico diferencial de la poliomielitis, el síndrome de Guillain-Barré, la mielitis transversa y la neuritis traumática
POLIOMIELITIS SÍNDROME DEGUILLAINBARRÉ
NEURITISTRAUMÁTICA
MIELITISTRANSVERSA
Tiempo que transcurre desde el inicio de la parálisis hasta su progresión completa
Generalmente de dos o tres días
De algunas horas a 10 días
De algunas horas a cuatro días
De algunas horas a cuatro días
Fiebre Al inicio de la parálisis, y generalmente desaparece tres o cuatro días después
No es común Comúnmente presente antes, durante y después de la parálisis flácida
Rara
Parálisis flácida Aguda, asimétrica, príncipalmente proximal (parte superior de los brazos y de las piernas)
Generalmente aguda,simétrica y distal (parte inferior de los brazos y de las piernas)
Asimétrica, aguda,generalmente afecta aun solo miembro
Aguda, afecta simétricamente a las extremidades inferiores
Tono muscular Disminuido o ausente en la extremidad afectada
Disminuido o ausente Disminuido o ausente en la extremidad afectada
Disminuido en las extremidades inferiores
Reflejos tendinosos profundos
Disminuidos o ausentes
Ausentes Disminuidos o ausentes
Ausentes en lasextremidades inferiores
Sensación ydolor
Sensación generalmente normal, mialgia grave, dolor de espalda
Calambres, hormigueo,disminución de la sen-sación en las palmas delas manos y las plantas de los pies
Dolor en los glúteos,disminución de lasensación de frío ycalor
Anestesia de lasextremidades inferiores con percepción sensorial
Compromiso delos nervios craneales
Solo en los casos decompromiso bulbar
Frecuentemente, inferiores y superiores: variante de Miller-Fisher
Ausente Ausente
Insuficienciarespiratoria
Solo en los casos decompromiso bulbar
En los casos graves,complicados porneumonía bacteriana
Ausente A menudo torácica,con percepciónsensorial
Signos y síntomasdel sistema nerviosoautónomo
Raros Alteraciones frecuentes de la presión arterial, sudor, rubor, fluctuaciones de la temperatura corporal
Hipotermia de laextremidad afectada
Siempre
Líquido cefalorraquídeo
Inflamatorio Alto contenido de proteínas con relativamente pocas células
Normal Normal o aumento leve de las células
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ALD. Descripción clínica
D.�. Características clínicas
Hay tres formas de tétanos basicamente diferentes según el cuadro clínico: local, cefálico y generalizado.
El tétanos neonatal se presenta en la forma generalizada durante el periodo neonatal. Después del periodo neonatal puede ocurrir cualquiera de las otras dos formas clínicas de la enfermedad.
Las manifestaciones clínicas del tétanos neonatal se presentan dentro de los 3 a 28 días de vida y son:
• el recién nacido, por lo general a partir del tercer día de vida, como primera señal deja de mamar por la dificultad de agarrar y chupar el pezón. El trismos (espasmo de los músculos de la masticación) lleva a la aparición de la risa sardónica;
• posición característica, con las piernas extendidas y los brazos doblados junto al pecho, manteniendo las manos cerradas con dificultad para abrirlas; y
• crisis contracturales generalizadas llevando al opistótonos, que duran pocos minutos. Entre ellas, el niño aparece normal.
D.2. Diagnóstico diferencial del tétanos neonatal
Los más comunes son:• sepsis;• meningeoencefalitis;• tetania por otras causas;• peritonitis; y• procesos inflamatorios del oído externo o de la región bucal acompañados de
trismos.
D.�. Complicaciones• Infecciones secundarias de las vías respiratorias;• disfunción respiratoria por paroxismos de la musculatura respiratoria (ej., laringoes-
pasmo);• edema cerebral;• flebitis;• fracturas; y • muerte.
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ALE.�. Fuentes de infección
El suelo contaminado con esporas de bacilo de tétanos. Dichas esporas se pueden encontar en el polvo, ropa, jeringas y otros instrumentos no esterilizados, tales como los que por lo general se usan en la atención de partos domiciliarios. Las esporas pueden sobrevivir muchos años. La variación del grado de contaminación del suelo, medible a través de la recolección de muestras, también tiene influencia en la distribución de la enfermedad.
Cuadro �. Características epidemiológicas del tétanos neonatal
Agente infeccioso Clostridium tetani, bacilo gram positivo anaeróbico.
Reservorio Tracto intestinal del hombre y animales domésticos, especialmente el caballo. En el medio ambiente. La espora puede estar presente en los suelos, en el polvo de las calles, en las herramientas y utensilios usados en el parto.
Distribución Mundial.
Modo de transmisión Contaminación del cordón umbilical con esporas de C. tetani, por corte antihigiénico del mismo, y por sustancias contaminadas utilizadas en su manejo.
Periodo de incubación Es comúnmente de seis días, variando entre 3-28 días. Cuanto menor es el tiempo de incubación, peor el pronóstico.
Transmisibilidad No se transmite de un individuo a otro.
Susceptibilidad/Riesgo Universal. Los grupos con mayor riesgo son hijos de madres no vacunadas en bajas condiciones económicas.
Inmunidad - Por la vacuna: mínimo de dos dosis con intervalo de cuatro semanas. Esta serie debe ser reforzada con una dosis 6-12 meses después, lo que confiere inmunidad por un periodo de cinco años. Con cinco dosis aplicadas en intervalos de 10 años entre la cuarta y quinta dosis produce inmunidad durante la vida reproductiva de la mujer.- Por anticuerpos maternos.- Por el suero o inmoglobulina antitetánica (inmunidad transitoria).- La enfermedad no confiere inmunidad.
Sexo En las Américas, el índice es cercano a 1:1.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. El control de enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicación Científica y Técnica No. 581).
La incidencia del tétanos neonatal está íntimamente relacionada con la cobertura de vacunación de las gestantes, las mujeres en edad fértil y el tipo de atención durante el parto. Con respecto a esto último, aumenta la incidencia en los partos atendidos en el domicilio, en el que no se tienen los cuidados higiénicos básicos, y donde por costumbre se aplican sustancias contaminadas en el cordón umbilical (cenizas, telas de araña, materia fecal de animales).
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C. Descripción clínica
Existen dos variedades de Haemophilus: las cepas encapsuladas, entre las cuales H. influenzae tipo b (Hib) es el más patógeno, y las cepas no capsuladas, que son generalmente no invasoras y menos patógenas, pero responsables de infecciones otorrinolaríngeas (otitis, epiglotitis, bronquitis, sobre-infecciones del tracto respiratorio) frecuentes.
Hay seis serotipos polisacáridos capsulares pero el serotipo b es el responsable de más del 95% de las formas invasivas. La cubierta externa de Hib está compuesta por un polisacárido, polirribosil-ribitol-fosfato (PRP), que es responsable de la virulencia del organismo y de la inmunidad.
C.�. Características clínicas
La enfermedad invasiva por Hib puede presentarse bajo varias formas clínicas, siendo las más comunes: meningitis, neumonía, epiglotitis, artritis séptica, celulitis, osteomielitis y pericarditis.
Meningitis es la infección de las membranas que cubren el cerebro y es la manifestación clínica más común de las infecciones invasivas por Hib. Representa aproximadamente 60%-80% de los casos de meningitis en las series publicadas. La mortalidad oscila en los países desarrollados entre 2% y 5% independientemente del tratamiento antimicrobiano instalado. Las secuelas neurológicas severas (convulsiones, trastornos de la audición, de la visión) ocurren entre 15% y 30% de los que sobreviven.
Epiglotitis es una infección de la epiglotis y del tejido que cubre y protege la laringe, que puede causar la muerte por obstrucción de la vía aérea.
Artritis séptica (infección de la articulación), celulitis (infección de la piel y tejidos blandos), neumonía unifocada o multifocal, con o sin derrame, son las manifestaciones mas frecuentes.
La osteomielitis y pericarditis son menos frecuentes.La otitis media es generalmente causada por cepas de Haemophilus no b, por lo tanto la
vacuna no las previene.
C.2. Diagnóstico diferencial
Ya que la incidencia de meningitis bacterianas es alta, el diagnóstico diferencial de meningitis y Haemophilus influenzae tipo b debe incluir a todo niño con fiebre que presente alteraciones del estado mental, irritabilidad o evidencia de otra disfunción neurológica. El diagnóstico diferencial más frecuente son las meningitis causadas por N. Meningitidis y Streptococo pneumoniae, aunque hay varios agentes infecciosos que pueden causar infección generalizada del sistema nervioso central con manifestaciones clínicas similares a Hib.
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C. Descripción clínica
Enfermedad causada por el virus de la hepatitis B (VHB), perteneciente a la familia Hepadnaviridae. Sus principales componentes son: el antígeno de superficie (HbsAg), anteriormente llamado antígeno Australia; el antígeno de core (HbcAg) y el antígeno e (HbeAg).
C.�. Características clínicas La hepatitis B es una enfermedad viral que afecta el hígado. El virus VHB produce una
infección que puede presentarse de diversas formas: infección asintomática (más frecuente en niños pequeños), enfermedad subaguda con síntomas inespecíficos (anorexia, náuseas o malestar general) o extrahepáticos, cuadro clínico con presencia de ictericia, hasta una forma fulminante.
Figura �. Hepatitis B, progresión de la infección
Según los signos y síntomas que se presenten, se puede identificar tres diferentes fases:• la fase prodrómica o pre-ictérica, caracterizada por inicio insidioso, con malestar
general, anorexia, náusea, vómitos, dolores abdominales, fiebre, dolor de cabeza, mialgias, exantemas maculares, artralgias y orina oscura, que aparece uno a dos días antes de la ictericia. Esta fase dura de tres a 10 días;
• la fase ictérica, con una duración variable, pero que generalmente dura de una a tres semanas, con ictericia, heces acólicas (de color crema), hepatomegalia, y dolores hepáticos; y
• la fase de convalecencia, que puede durar meses, con malestar y fatiga, mientras la ictericia y los otros síntomas desaparecen.
Solo una pequeña proporción de las infecciones agudas por el virus de la hepatitis B puede ser reconocida clínicamente, porque menos de 10% de los niños y entre 30% y 50% de los
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D. Descripción epidemiológica
Cuadro �. Características epidemiológicas de la hepatitis B
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicación Científica y Técnica No. 581).
El riesgo de hepatitis B en las AméricasSe considera que la endemicidad de la infección por el virus de la hepatitis B en las
Américas es de media a baja, con una prevalencia de HBsAg inferior a 8%. Se observa una gran heterogeneidad en la proporción de portadores, que varían en cuanto a distribución geográfica y étnica.
Varios estudios indican que la transmisión en la primera infancia representa la mayoría de las infecciones crónicas. En las Américas, la baja prevalencia de HBsAg en los niños durante el primer año de vida y el aumento de la prevalencia de HBsAg y anti-HBc después del primer año indican que la transmisión en la primera infancia es más importante que la transmisión perinatal.
Agente infeccioso Virus de la hepatitis B, es un virus ADN, de la familia Hepadnaviridae.
Reservorio Seres humanos
Distribución Mundial, en forma endémica, con pocas variaciones estacionales.
Transmisión A través de sustancias corporales que incluyen: sangre y hemoderivados; saliva; líquido cefalorraquídeo; líquidos peritoneal, pleural, pericárdico, sinovial y amniótico; semen y secreciones vaginales, y cualquier otro líquido corporal que contenga sangre y tejidos. También puede haber transmisión a través de objetos contaminados, porque el virus puede sobrevivir una semana o más a la temperatura ambiente.La transmisión se produce por exposición percutánea (como en los usuarios de drogas por inyección), y a través de las mucosas por los líquidos corporales infectados. Los principales modos de transmisión son: contacto sexual, contacto intradomiciliario, transmisión vertical de una madre infectada a su bebe, uso de drogas inyectables y nosocomial. Es considerada una enfermedad sexualmente transmisible.La tasa de transmisión perinatal de madres HBsAg positivo y HBeAg negativo es de 20%, mientras en madres HBsAg positivo y HBeAg positivo es de 70%-90%.No existe la transmisión fecal-oral, por lágrimas, sudor u orina del VHB.
Periodo de incubación Por lo general es de seis semanas a seis meses, con un promedio de 60-90 días.
Periodo de transmisibilidad
Todas las personas con HBsAg positivo son infectantes. Las personas infectadas son infectantes desde uno a dos meses antes de que aparezcan los primeros síntomas. Los portadores crónicos pueden ser infectante por muchos años.
Susceptibilidad Universal
Inmunidad Es duradera, tanto por la enfermedad como por la vacuna.
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Cuadro �. Características epidemiológicas de la tos ferina (pertussis)
*Se considera la tasa de letalidad al número de personas que mueren a causa de una enfermedad dividido entre el número total de personas afectadas por la misma enfermedad multiplicado por 100.Fuente: Organización Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicación Científica y Técnica No. 581).
Pregunta 2.
Respecto a la tos ferina (pertussis) señale tres respuestas correctas.
( ) 1. Reservorio: el mosquito.( ) 2. Mayor mortalidad: en niños menores de 6 meses.( ) 3. Modo de transmisión: principalmente por contacto con objeto recién
contaminado.( ) 4. Inmunidad: solamente a través de vacunación.( ) 5. Periodo de incubación: 7-10 días.( ) 6. Es más contagioso en la fase catarral.( ) 7. Preferentemente distribuido en áreas tropicales.
Pregunta �.
Mencione algunos factores de riesgo para adquirir la enfermedad y presentar complicaciones.
Agente infeccioso Bordetella pertussis (bacilo pertussis)
Reservorio El ser humano
Distribución Mundial
Modo de transmisión Respiratoria, a través de la inhalación de las gotitas de secreciones respiratorias expelidas por la tos del enfermo.
Periodo de incubación 7 - 10 días, con variación de entre 4 y 21 días.
Periodo de transmisibilidad Es más contagiosa durante la fase catarral y en las dos primeras semanas después del inicio de la tos. El uso de antibióticos limita el periodo de transmisibilidad a alrededor de 5 días de inicio de la terapia.
Susceptibilidad Universal
Inmunidad Se cree que la enfermedad confiere inmunidad prolongada.La protección por anticuerpos maternos no ha sido demostrada.Por vacunación adecuada, pero declina en 5-10 años.
Letalidad* Variable. Elevada en menores de 6 meses.
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C. Descripción clínica
La difteria es una enfermedad bacteriana aguda, causada por la exotoxina producida por el bacilo gram positivo, Corynebacterium diphtheriae. Solo las cepas toxigénicas causan enfermedad.
C.�. Características clínicas
La difteria se manifiesta por la formación de pseudomembranas en las amígdalas, faringe, laringe, mucosa nasal u otras mucosas, y en la piel.
Los pacientes con cuadro febril, generalmente no muy intenso, con evolución relativamente lenta de la enfermedad, pero con estado general comprometido, pueden presentar una o más de las siguientes manifestaciones:
• amígdalas recubiertas parcial o totalmente por placas blancas grisáceas adherentes, difíciles de remover y con halo hiperémico; la tentativa de despegarlas provoca sangrado abundante;
• placas que se extienden a los pilares del paladar, pudiendo llegar hasta la úvula.• la difteria nasal se caracteriza por una descarga nasal mucopurulenta o serosangui-
nolenta;• amigdalitis con complicaciones de laringe y tráquea (tiraje, tos ronca);• amigdalitis que no cede al tratamiento con antibióticos habituales, y con gran
compromiso del estado general del paciente;• gran aumento del volumen de los ganglios submaxilares y cervicales, pudiendo existir
edema periganglionar (cuello de toro);• la pseudomembrana diftérica, verificando su adherencia y sangrado abundante, es una
prueba clínica que contribuye al diagnóstico;• la difteria cutánea es una infección leve de la piel, pero puede ser fuente de
transmisión; y• la infección inaparente y la colonización son mucho mas frecuentes que las formas
clínicas de la enfermedad.
C.2. Diagnóstico diferencial
Faringitis bacterianas y virales. Como uno de los diagnósticos diferenciales es la angina pultácea, una de las muestras enviadas debe ser cultivada para la búsqueda de Streptococcus b hemolítico grupo A. Otros diagnósticos diferenciales incluyen la mononucleosis infecciosa y la angina de Vincent producida por anaerobios. El diagnóstico diferencial de la difteria laríngea incluye epiglotitis y laringotraqueitis viral.
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C. Descripción clínica
La parotiditis, también conocida como paperas, es una enfermedad aguda viral generalizada, causada por un paramixovirus perteneciente al mismo grupo del virus parainfluenza. Es un virus ARN de un solo tipo antigénico, que afecta las glándulas salivales, generalmente las parótidas y algunas veces las sublinguales o las submaxilares.
C.�. Características clínicas
Existe un periodo prodrómico de uno a dos días que se caracteriza por fiebre, anorexia, cefaleas y vómitos. La parotiditis es bilateral en aproximadamente 70% a 80% de los casos. Las glándulas afectadas aumentan de tamaño progresivamente. Los síntomas disminuyen después de una semana y el cuadro clínico se resuelve generalmente en 10 días. Un 30% de las infecciones por el virus de la parotiditis son asintomáticas.
C.2. Complicaciones
La meningitis aséptica es la complicación más común y ocurre en 50% a 60% de los pacientes. Las meningitis sintomáticas ocurren en 15% de los pacientes y se resuelven sin secuelas en tres a 10 días. Los adultos tienen mayor riesgo de presentar complicaciones que los niños, y la enfermedad afecta mayormente a los varones que a las mujeres, en una proporción de tres a uno.
Los cuadros de encefalitis son raros.La orquitis (inflamación del testículo) es la complicación más común en los varones en la
etapa postpuberal. Ocurre en 20% a 50% de los casos generalmente después de la parotiditis, pero puede aparecer antes, simultáneamente, o ser el único síntoma. La orquitis es frecuentemente unilateral, sin embargo puede ser bilateral en alrededor de 17% a 38% de los casos. El comienzo del cuadro es abrupto, con dolor local, inflamación y fiebre, que dura por lo general una semana, pero la hinchazón puede durar algunas semanas más. La esterilidad es rara.
La oforitis (inflamación del ovario) ocurre en 5% de las mujeres en la etapa postpuberal, puede simular un cuadro de apendicitis y desaparecer sin dejar secuelas.
La sordera es una complicación importante pero rara de la parotiditis, con una incidencia estimada de 5 por 100.000 casos, pudiendo ocurrir con o sin meningoencefalitis y también con infecciones asintomáticas. Generalmente es unilateral y permanente.
Otras complicaciones menos comunes incluyen: pancreatitis, miocarditis, artralgias, artritis y nefritis.
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C. Descripción clínica
La tuberculosis (TB) es una enfermedad causada por Mycobacterium tuberculosis, un bacilo ácido-alcohol resistente.
C.�. Características clínicas
La infección inicial suele ser asintomática. De 90% a 95% de las personas infectadas entran en una fase de latencia en la cual el riesgo de reactivación es permanente. La enfermedad puede afectar cualquier órgano o tejido. El sitio inicial más frecuente es el tejido pulmonar, desde donde puede diseminarse por vía hemolinfática a otras estructuras del organismo: ganglios linfáticos, meninges, pleura, pericardio, riñones, huesos, articulaciones, laringe, oído medio, piel, intestinos, peritoneo y ojos.
Las primeras manifestaciones clínicas se presentan de uno a seis meses después de la infección inicial e incluyen fiebre, pérdida de peso, tos, sudores nocturnos y escalofríos. El riesgo máximo de desarrollar la enfermedad es en los seis primeros meses después de la infección y se mantiene elevado durante dos años; pueden transcurrir muchos años entre la infección y la enfermedad. Los lactantes y adolescentes presentan mayor riesgo de progresión a la enfermedad tuberculosa. En los niños, la meningitis tuberculosa es de extrema gravedad y siempre se presenta por contagio a partir de un adulto bacilífero.
Es una enfermedad caracterizada por infiltraciones pulmonares, formación de granulomas con calificación, fibrosis y presencia de cavernas.
C.2. Diagnóstico
El aislamiento de M. tuberculosis establece el diagnóstico.Se realiza examen directo de esputo (baciloscópico por la técnica de Ziehl-Neelsen), a
100% de los sintomáticos respiratorios que concurren espontáneamente a los servicios de salud. El mismo método se usa tanto para el diagnóstico como para el control del tratamiento.
El cultivo se usa, entre otros, en los casos donde la baciloscopia es negativa y se mantiene la sospecha clínica de tuberculosis.
La reacción cutánea a la tuberculina (PPD) es útil para diferenciar infectados y no infectados, pero no confirma ni descarta la enfermedad. La vacunación previa con BCG no constituye una contraindicación para realizar la prueba.
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D. Descripción epidemiológica
Cuadro �. Características epidemiológicas de la tuberculosis
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicación Científica y Técnica 581).
Pregunta �.
¿Cuáles de la lista siguiente son afirmaciones correctas?
( ) 1. La población más susceptible a la tuberculosis es la de mayores de 60 años de edad.
( ) 2. La posibilidad de contagio se mantiene mientras el paciente expulse bacilo de la tuberculosis.
( ) 3. El periodo de incubación es de seis meses a un año para la primoinfección.( ) 4. La transmisión es favorecida por la tos.( ) 5. El agente es Mycobacterium tuberculosis.
Compare sus respuestas con las del grupo.
Agente infeccioso Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch.
Reservorio Seres humanos y en algunas zonas el ganado vacuno y otros mamíferos.
Distribución Universal
Modo de transmisión Directo por inhalación del bacilo presente en núcleos de gotitas procedentes de secreciones bronquiales del enfermo al toser, expectorar o hablar. La tuberculosis extrapulmonar no es transmisible, excepto la laríngea o cuando existe fístula con secreción.
Periodo de incubación Para la primoinfección, de uno a seis meses.
Periodo de transmisibilidad Mientras el paciente sea bacilífero, el grado de transmisibilidad depende del número de bacilos eliminados. La quimioterapia suele eliminar la transmisibilidad en pocas semanas.
Susceptibilidad Universal
Inmunidad Las evidencias epidemiológicas muestran que, particularmente si se aplica al nacer, la vacuna protege contra las formas graves de la enfermedad, la meningitis tuberculosa, la forma diseminada y la tuberculosis miliar en los niños menores de 5 años.
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Cuadro �. Características epidemiológicas de la fiebre amarilla
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicación Científica y Técnica No. 581).
E. Principales estrategias para el control
E.�. Vigilancia epidemiológica
La vigilancia epidemiológica de la fiebre amarilla tiene por objeto la detección precoz de la circulación del virus, para implementación de manera oportuna las medidas adecuadas de control orientadas a prevenir nuevos casos, impedir la progresión de brotes y evitar la reurbanización de la enfermedad.
Los principales mecanismos empleados en la vigilancia de la fiebre amarilla son:• vigilancia de los casos clínicos compatibles con la forma clásica de la enfermedad,
según la definición de caso de la OMS;• vigilancia de los síndromes febriles-ictéricos; y• vigilancia de epizootias (muerte de monos en áreas selváticas por el virus de la fiebre
amarilla).
Agente infeccioso El virus de la fiebre amarilla, un arbovirus del género Flavivirus, familia Flaviviridae.
Reservorios En el ciclo selvático, principalmente monos y mosquitos de la selva (Sabethes y Haemagogus). En el ciclo urbano, el hombre y el mosquito Aedes aegypti.
Distribución En forma enzoótica en las zonas tropicales de África y Sudamérica y Trinidad y Tabago en el Caribe.
Transmisión Por la picadura de mosquitos hematófagos. En las zonas selváticas de las Américas, por mos-quitos del género Haemagogus y Sabethes. En zonas urbanas, por el mosquito Aedes aegypti.
Periodo de Incubación De tres a seis días después de la picadura del mosquito.
Periodo de transmisibilidad
El mosquito se infecta al picar a un enfermo durante la fase de viremia que se inicia poco antes del surgimiento de la fiebre y que puede durar hasta el quinto día de la enfermedad. El Aedes aegypti se vuelve infectante de 9 a 12 días después de alimentarse de una persona virémica (periodo de incubación extrínseco).
Susceptibilidad/Riesgo
Todas las personas no inmunes que se exponen o que viven o viajan a zonas donde ocurre la transmisión de la enfermedad (turistas, agricultores, pescadores, camioneros, migrantes entre otros).
Inmunidad Por la vacuna o por haber tenido la enfermedad. La inmunidad producida por la vacuna probablemente es duradera. La OMS recomienda la inmunización para todos los viajeros que ingresen a zonas endémicas de fiebre amarilla. El Código Sanitario Internacional exige la revacunación cada 10 años a viajeros que ingresan a zonas endémicas de fiebre amarilla.
Morbilidad y letalidad Entre 1993 y 2003 se notificaron en la Región 2.099 casos de fiebre amarilla selvática y con 956 defunciones, con una letalidad de 45% para ese periodo. Los países que han notifi-cado casos en ese periodo fueron: Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guayana Francesa, Perú y Venezuela.
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A.�. Descripción clínica
La infección por influenza, comúnmente llamada gripe o flu, es una enfermedad respiratoria contagiosa. Aunque la infección por los virus de la gripe es generalmente leve, puede causar complicaciones muy graves, sobre todo en las personas de mayor riesgo.
La influenza está asociada a una elevada morbilidad y mortalidad, sobre todo en niños y ancianos.
La influenza es una enfermedad que afecta una parte importante de la población mundial, con epidemias estacionales (en general invernales) cada año. El virus gripal de ciertos subtipos del tipo A (H1N1, H1N2 y H3N2) y del tipo B normalmente circulan entre los humanos y provocan epidemias anuales de gripe.
La amenaza siempre latente de una posible pandemia, con sus repercusiones sociales, económicas y de orden público, obliga a los países a estar alerta y, para minimizar los peligros potenciales, a desarrollar planes de contingencia que indiquen cómo actuar en situaciones de emergencia, como sería la ocurrencia de una pandemia de influenza.
Características clínicas
La influenza no complicada se caracteriza por la aparición abrupta de fiebre y síntomas respiratorios como tos seca, dolor de garganta y secreción nasal, y en general puede ocasionar mialgia, cefalea y malestar general. Los niños tienen una mayor probabilidad que los adultos de presentar síntomas gastrointestinales como náusea, vómito y diarrea, y también otitis. La enfermedad es autolimitada con duración en general de cinco a siete días. Sin embargo, los síntomas pueden persistir durante dos semanas o más.
Para la mayoría de las personas, la sintomatología desaparece después de varios días, aunque la tos y el malestar general puedan persistir durante más de dos semanas. En los niños, el cuadro clínico es más atípico, con decaimiento y un cuadro de vías respiratorias altas que se puede confundir con cualquier virosis estacional.
Diagnóstico diferencial
Es importante poder distinguir entre la gripe y el resfriado común, debido a que las dos enfermedades tienen síntomas similares. Sin embargo, son enfermedades respiratorias causadas por diferentes virus. En general, la gripe se acompaña de síntomas sistémicos como la fiebre, dolores musculares y cansancio más intensos. Los resfriados generalmente se presentan con cuadros clínicos más leves que la gripe. Las personas con resfriados tienen una mayor probabilidad
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de tener flujo nasal (moqueo) o congestión nasal. Los resfriados, por lo general, no llevan a complicaciones más graves, tales como la neumonía y las infecciones bacterianas, ni requieren hospitalización.
Complicaciones
Aunque los virus de la influenza causan enfermedad en todas las edades, las complicaciones graves y la muerte ocurren más en ancianos, en personas que viven en casas para enfermos crónicos o ancianos, y en personas de cualquier edad con enfermedades respiratorias (incluyendo asma) y cardiacas crónicas.
Los estudios indican que las tasas de hospitalización son mayores en los niños pequeños que en los niños mayores cuando los virus de la influenza están circulando.
La complicación de la influenza más frecuentemente observada es la neumonía, sobre todo las neumonías bacterianas secundarias (por ej., las causadas por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, o Staphylococcus aureus).
La neumonía aguda vírica por influenza no es frecuente, pero está relacionada con altas tasas de letalidad. El síndrome de Reye ocurre exclusivamente en niños por la utilización de aspirina (ácido cetilsalicílico), primordialmente asociado a la infección por influenza tipo B. Para evitar este síndrome, en general, no se recomienda dar aspirina a niños.
En algunas personas con condiciones clínicas previas, la enfermedad puede exacerbar trastornos médicos subyacentes (por ejemplo, enfermedad pulmonar o cardiaca) y miocarditis. Las tasas de ataque en años no pandémicos pueden exceder hasta 30% en escolares y 1% a 15% en adultos. La tasa de ataque en personas institucionalizadas puede ser mucho más alta.
A.2. Descripción epidemiológica
La forma de transmisión del virus de la influenza es de persona a persona, por gotitas o por aerosoles a partir del tracto respiratorio de personas infectadas. La vía menos frecuente de transmisión es el contacto directo.
Los adultos pueden propagar los virus desde un día antes de la aparición de los síntomas hasta siete días después de enfermarse. Los niños más pequeños pueden propagar los virus durante más de 10 días. Sin embargo, en general, la transmisibilidad es mayor al principio de la enfermedad.
Los virus de la influenza se clasifican en tres tipos: A, B y C. Los virus del tipo A y el tipo B causan epidemias en humanos. Los virus del tipo B y el tipo C no infectan a los animales domésticos. Los virus del tipo C, a pesar de que solo circulan entre humanos, raramente causan enfermedad, y no provocan epidemias de influenza.
Los virus del tipo A se dividen en subtipos, según dos proteínas que se encuentran en la superficie del virus. Estas proteínas son la hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA). Existen
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ZA15 subtipos diferentes de HA y 9 subtipos de NA. El nombre que se le da a los virus depende de las proteínas que tienen en la superficie. Por ejemplo, un “virus H3N2” designa un subtipo A de gripe que tiene una proteína hemaglutinina 3 y una proteína neuraminidasa 2. Los pájaros silvestres son los portadores naturales de todos los subtipos de los virus de la influenza A. Además de los pájaros, los virus de la gripe del tipo A pueden infectar varias especies animales, entre las que se encuentran los cerdos, caballos, focas y ballenas, que son reservorios de algunos subtipos de virus A.
La influenza es una zoonosis que puede transmitirse sobre todo entre pájaros, porcinos y humanos.
En los climas templados y fríos, la circulación del virus de la influenza generalmente ocurre en el invierno: de diciembre a marzo en el hemisferio norte y de junio a septiembre en el hemisferio sur. En las zonas tropicales y subtropicales, los periodos de circulación pueden no ser tan definidos, y la enfermedad puede ocurrir dos veces al año o durante todo el año.
Cuadro �. Características epidemiológicas de la influenza
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicación Científica y Técnica No. 581).
El desarrollo de variantes antigénicas mediante un proceso llamado desviación antigénica es la base virológica para las epidemias estacionales de la influenza. La aparición de una nueva hemaglutinina (o una hemaglutinina y una neuraminidasa) a la cual la población humana no haya sido expuesta previamente, es la causa de las pandemias, que son epidemias mundiales con alta mortalidad que afectan gran parte de la población. Históricamente, los virus del tipo A son los que han producido las pandemias gripales.
La más devastadora de las epidemias ocurridas en la historia de la humanidad fue la pandemia de la influenza “española” de 1918, en la que murieron más de 40 millones de personas en el mundo. Otras pandemias de influenza fueron las conocidas con los nombres de gripe “Asiática” de 1957 y gripe “de Hong Kong” de 1968.
Agente infeccioso Virus de la influenza tipo A, B o C (raramente). Familia Orthomyxoviridae.
Distribución Universal. En las zonas templadas es más común durante el invierno y en zonas tropicales durante la estación de lluvias.
Modo de transmisión Persona a persona a través de las secreciones del tracto respiratorio y por partículas aerosolizadas.
Periodo de incubación Dos días (1-5 días).
Periodo detransmisibilidad
En promedio cinco días después del inicio de los síntomas (durante este periodo se pueden obtener muestras para cultivo).
Susceptibilidad Universal. La severidad de la infección en el individuo previamente sano depende de la experiencia antigénica previa del paciente a variantes similares.
Inmunidad Por la infección natural por el virus salvaje o por la vacuna.Para efectos prácticos, la inmunidad dura un año, pues es limitada a variantes del virus similares a la que causaron la infección o, en el caso de la vacunación, similares a las variantes usadas en la vacuna.
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Los factores que pueden contribuir a propagar una epidemia de estas características son: el aumento del volumen y la rapidez de los viajes internacionales, la alta densidad de la población en muchas regiones y el aumento de la urbanización.
Influenza aviar
Los virus de la gripe aviar son del tipo A, pero se distinguen genéticamente de los virus de la influenza que normalmente infectan a los humanos. Existen muchos subtipos de virus A de la gripe aviar, entre ellos el H7 y el H5. Los virus de la gripe aviar pueden clasificarse en “poco patogénicos” o “altamente patogénicos”, según sus características genéticas y la gravedad de la enfermedad que provocan en las aves de corral.
Las aves infectadas con los virus de la gripe aviar pueden pasar el virus a través de la saliva, las secreciones nasales y los excrementos. El contacto con los excrementos y las secreciones respiratorias es un elemento importante en la transmisión de la infección entre las aves de corral. Entre bandadas de aves, por lo general la infección se propaga debido al movimiento de las aves infectadas y a las acciones de las personas al transportar alimentos, personal, equipos y vehículos entre las áreas contaminadas con secreciones respiratorias o excrementos infectados.
Los virus de la gripe aviar, por lo general, no infectan a los humanos; sin embargo, desde 1997 se han registrado varios casos de infecciones y brotes de gripe aviar en humanos. En 2003, durante un brote de gripe aviar entre aves de corral en los Países Bajos, se registraron infecciones por virus de la gripe del tipo A (H7N7) en personas que habían trabajado con las aves, así como en sus familias. Se registraron más de 80 casos de enfermedad por H7N7 (con síntomas en su mayoría leves y autolimitados), de los cuales un paciente falleció. Aun cuando se comprobó que hubo algunos casos de propagación de la infección de persona a persona, este tipo de transmisión no fue sostenida ni en este brote ni en ningún otro brote de gripe aviar. Se cree que la mayoría de los casos de infecciones en humanos por el virus de la gripe aviar ha sido provocada por el contacto con aves de corral infectadas o con superficies contaminadas.
El virus H5N1 en aves ha causado brotes de influenza aviar altamente patogénicos. La primera infección conocida en humanos por este virus fue detectada en Hong Kong, en 1997. Desde entonces, se han reportado brotes y casos en humanos cuya ocupación está relacionada al contacto con aves. Se considera que este virus tiene un alto potencial de generar una pandemia.
A.�. Medidas de control
Las medidas de control de la infección por influenza son importantes para la prevención de los casos secundarios. Se debe evitar el contacto próximo (a través de secreciones respiratorias) con individuos infectados, y se debe informar sobre la importancia de lavarse las manos. Si la persona enferma se encuentra en una institución de salud, se recomienda aislamiento respiratorio para gotículas.
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B. Enfermedades neumocócicas
B.�. Descripción clínica
Streptococcus pneumoniae, o neumococo, es un diplococo Gram positivo encapsulado, que causa infecciones invasivas, tales como neumonía y meningitis tanto en países desarrollados como en países en desarrollo.
Las diferencias estructurales de sus polisacáridos capsulares permiten diferenciar 90 serotipos. De estos, solo unos pocos son responsables de las infecciones clínicas, así por ejemplo, 8 a 10 serotipos representan más de 2/3 partes de las infecciones en adultos y probablemente más de 80% de las infecciones en niños.
Características clínicas
Este patógeno es un colonizador habitual de la rinofaringe de personas sanas, que puede causar infecciones de las vías respiratorias superiores (otitis media y sinusitis aguda). Las infecciones pueden alcanzar el pulmón por la vía descendente produciendo neumonía, siendo este el cuadro clínico más característico. Desde el aparato respiratorio puede pasar a la sangre produciendo bacteremia, meningitis e infecciones como artritis y peritonitis.
B.2. Descripción epidemiológica
Debido a la disminución de meningitis por Haemophilus influenzae tipo b (Hib), desde la introducción de la vacuna contra Hib, S. pneumoniae aparece como el principal patógeno causante de meningitis bacteriana.
Las enfermedades invasivas debidas a Streptococcus pneumoniae (neumonía, bacteremia, meningitis) son algunas de las causas principales de morbilidad y mortalidad, especialmente en los muy jóvenes y los ancianos.
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Cuadro �. Características epidemiológicas de S. pneumoniae
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicación Científica y Técnica No. 581).
B.�. Medidas de control
Vigilancia epidemiológica
Desde 1993, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) viene desarrollando un sistema de monitoreo para Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b. Se organizó una red de laboratorios de salud pública y hospitales que funcionan como sitios centinelas.
Definiciones de caso
• Caso sospechoso: todo niño de un mes a menos de 5 años, que presente un cuadro clínico compatible con meningitis o neumonía bacteriana.
• Caso confirmado: todo caso sospechoso con cultivo positivo para S. pneumoniae.Se debe considerar un caso clínicamente compatible con meningitis bacteriana cuando
presente un LCR turbio, o resultado positivo de tinción de Gram o resultado citoquímico sugestivo de meningitis bacteriana: pleocitosis (glóbulos blancos mayor o igual a 10 por mm3 con predominio de neutrófilos; hipoglicorraquia (glucosa menor o igual a 50% de la glicemia); proteinorraquia (proteínas igual o mayor a 45 mg/dl).
Agente infeccioso Streptococcus neumoniae, es un diplococo Gram positivo.
Reservorio Seres humanos. El reservorio es presumiblemente la nasofaringe de portadores humanos asintomáticos.
Distribución Ocurre a nivel mundial, durante todo el año, pero aumenta durante los meses fríos. Afecta en especial a niños y ancianos.
Modo de transmisión Persona a persona a través de las secreciones del tracto respiratorio o por contacto con aerosoles. La propagación del microorganismo en una familia o ambiente familiar esta influenciada por hacinamiento, época del año y la presencia de infecciones del tracto respiratorio superior o enfermedad neumocócica, tales como neumonía u otitis media.
Periodo de incubación No bien definido, pero se piensa que es aproximadamente de 1-3 días.
Periodo de transmisibilidad
Se desconoce, pero se supone que mientras se mantenga la colonización y el microorganismo sea detectado en las secreciones respiratorias.
Susceptibilidad Factores que afectan la integridad anatómica y fisiológica de las vías respiratorias inferiores, incluyendo enfermedades virales respiratorias, edema pulmonar, enfermedades pulmonares crónicas, exposición a sustancias irritantes o humo. Personas con asplenia funcional o quirúrgica.
Inmunidad Se produce inmunidad específica contra el serotipo capsular infectante.
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C. Enfermedades meningocócicas
C.�. Descripción clínica
Neisseria meningitidis (meningococo) es uno de los principales patógenos responsables de meningitis y septicemia fulminante.
Características clínicas
La infección invasora por meningococo se manifiesta de las siguientes formas clínicas: meningitis meningocócica y meningococemia.
La meningitis aguda se presenta con un súbito e intenso dolor de cabeza, fiebre, náusea, vómitos, fotofobia y rigidez del cuello. Pueden presentarse también los siguientes signos neurológicos: letargo, delirio, coma o convulsiones. Se debe tener sospecha de una meningo-cocemia ante manifestaciones febriles súbitas, elevadas (39 oC o más), escalofríos, dolor del cuerpo, postración, malestar, especialmente acompañadas por petequias y elevada leucocitosis.
Complicaciones
La infecciones meningocócicas invasoras pueden complicarse con artritis, miocarditis, pericarditis, endoftalmitis y neumonía.
C.2. Descripción epidemiológica
Neisseria meningitidis es un diplococo gramnegativo. En base a las diferencias antigénicas de sus cápsulas polisacáridas, los meningococos están divididos en al menos 13 serogrupos, siendo los más comunes, como causa de enfermedad sistémica, los serogrupos A, B, C, Y y W135.
La mayoría de los casos son esporádicos, menos de 5% están relacionados con brotes. Sin embargo, existe una extensa área en la región subsahariana del África central que presenta, desde hace muchos años, una elevada incidencia de la enfermedad causada por el serogrupo A.
Los niños menores de 5 años son los más afectados, siendo mayor la incidencia entre el grupo de 3 a 5 meses de edad.
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Cuadro �. Características epidemiológicas de Neisseria meningitidis
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicación Científica y Técnica No. 581).
C.�. Medidas de control
Vigilancia epidemiológica
Los objetivos principales de la vigilancia de esta enfermedad son detectar brotes precozmente, determinar los serogrupos circulantes y dar seguimiento constante al comportamiento y tendencia de la enfermedad meningocócica, a través de la distribución de casos de acuerdo a: grupos de edad, lugar de ocurrencia, distribución semanal, mensual, etc. Para que el objetivo se cumpla, se debe hacer la investigación epidemiológica de cada caso notificado, destacándose la confirmación por laboratorio, tratamiento y control de los contactos.
• Caso sospechoso: todo paciente con signos y síntomas de meningitis (fiebre, cefalea intensa, vómitos, rigidez de la nuca, somnolencia, convulsiones, principalmente acompañados de manifestaciones cutáneas). En lactantes se observa el abombamiento de fontanela.
• Caso confirmado: la confirmación de N. meningitidis por laboratorio es fundamental, aunque muchas veces no se logra aislar el agente causal.
La confirmación etiológica de la meningitis es fundamental para la vigilancia epide-miológica.
Agente infeccioso Neisseria meningitidis
Reservorio Seres humanos. El porcentaje de portadores es variable. En una población normal, en periodos no epidémicos, es de 2%-30%. La bacteria no sobrevive en el medio ambiente, pues es muy sensible a las variaciones de temperatura y desecación.
Distribución Universal, tanto en áreas urbanas como rurales. Ocurren casos esporádicos durante todo el año, siendo más frecuente en los periodos fríos.
Modo de transmisión Persona a persona, a través de las secreciones del tracto respiratorio o por contacto con aerosoles. La aglomeración intradomiciliaria favorece la transmisión.
Periodo de incubación De 2-10 días, generalmente, de 3-4 días.
Periodo detransmisibilidad
Persiste hasta que el meningococo desaparece de las secreciones de la nasofaringe. El meningococo, sensible a los antibióticos administrados, desaparece a las 24 horas de iniciado el tratamiento.
Susceptibilidad La inmunidad conferida por la enfermedad es específica para cada serogrupo de meningococo y se desconoce su duración.
Inmunidad Por la infección natural, por virus salvaje o por la vacuna.
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D. Varicela
D.�. Descripción clínica
La varicela es una enfermedad aguda contagiosa, causada por el virus varicela zoster de amplia distribución en el mundo.
Características clínicas
La varicela se caracteriza por la presencia de exantema vesicular generalizado y pruriginoso, con lesiones en distintos estadios evolutivos, fiebre baja y síntomas sistémicos leves. Suele comenzar con un pródromo de malestar general y fiebre que precede a la erupción. Esta es generalizada, rápidamente progresiva, con máculas, pápulas y lesiones vesiculares que evolu-cionan rápidamente a costras. Las lesiones aparecen primero en el cuero cabelludo y luego toman el tronco y las extremidades. Las vesículas presentan un fluido claro, que contiene el virus, y pueden aparecer en la membrana mucosa de la orofaringe, tracto respiratorio, vagina, conjuntiva y córnea.
Los pacientes inmunocomprometidos muestran una forma severa de la enfermedad con fiebre alta, erupción vesicular monomorfa (no se ven los distintos estados evolutivos) y alta tasa de complicaciones.
Complicaciones
En los niños, en general, es una infección leve que se autolimita. La complicación más común es la sobreinfección bacteriana de las lesiones de la piel causadas
por gérmenes, tales como Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. Otras complicaciones son: neumonía, generalmente producida por el mismo virus aunque puede ser bacteriana, manifestaciones del sistema nervioso central, tales como meningitis aséptica, encefalitis, ataxia cerebelosa, etc. Algunos casos pueden presentar el síndrome de Reye. Las complicaciones son más frecuentes en el paciente adulto, siendo la neumonía la más común de ellas.
Infección intrauterinaLa infección en el primer trimestre o inicio del segundo trimestre de gestación puede producir
el síndrome de varicela congénita, que se caracteriza por atrofia de extremidades y formación de cicatrices en los miembros.
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Varicela perinatalEl comienzo de un cuadro de varicela en la madre cinco días antes del parto y hasta 48 horas
después, condiciona una infección grave del recién nacido con una letalidad de alrededor de 30%. Esto es debido a que el feto se expone al virus sin tener la protección de los anticuerpos maternos.
Herpes zosterLas personas que ya han sufrido varicela en el pasado pueden presentar años después una
infección por el virus de la varicela llamado herpes zoster. La enfermedad se caracteriza por lesiones polimorfas muy dolorosas que siguen la trayectoria de nervios periféricos. El riesgo de esta infección es mayor en los ancianos.
D.2. Descripción epidemiológica
Cuadro �. Características epidemiológicas de la varicela
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicación Científica y Técnica No. 581).
Agente infeccioso Virus varicela zoster (miembro del grupo de herpes virus).
Distribución Universal. En las zonas templadas es más común durante el invierno y comienzo de la primavera. En las zonas tropicales, esta estacionalidad no es tan frecuente.
Modo de transmisión Persona a persona, a través de las secreciones respiratorias, del líquido vesicular, por transmisión aérea o por contacto directo.
Periodo de incubación 14-16 días (10-21 días).
Periodo detransmisibilidad
1-2 días antes del inicio de la erupción y hasta la fase de costras.
Susceptibilidad Universal
Inmunidad Por la infección natural por el virus salvaje o por la vacuna.La infección natural deja inmunidad de por vida.
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F. Rotavirus
F.�. Descripción clínica
Características clínicas
El vómito empieza temprano en el curso de la enfermedad y es seguido por la diarrea acuosa, que puede ser blanda y de corta duración o severa, con deshidratación secundaria y pérdidas de fluidos gastrointestinales. La fiebre y el dolor abdominal son comunes. El vómito y la fiebre ceden de 2 a 3 días de iniciada la enfermedad y la diarrea suele persistir por 4 a 5 días.
Las infecciones tienden a ser más severas en niños entre 3 y 24 meses de edad. Como fue mencionado anteriormente, los niños infectados por rotavirus durante los 3 primeros meses de edad suelen ser asintomáticos, debido a los anticuerpos maternos. Asimismo, las personas con infecciones repetidas pueden ser asintomáticas o presentar síntomas leves, debido a la inmunidad adquirida por infecciones anteriores.
Diagnóstico diferencial
Los síntomas pueden ser semejantes a otros agentes infecciosos que causan diarrea acuosa en infantes, como Adenovirus, Escherichia coli enteropatogénica, vibrio cólera, estafilococos aureus y hongos, como Cryptosporidium e Isospora belli, que son más comunes en inmunodeprimidos.
Complicaciones
La principal complicación es la deshidratación severa que puede llevar al choque y a la muerte.
F.2. Descripción epidemiológica
En países de clima templado, hay un predominio de las infecciones en los meses de invierno. Esta estacionalidad no es tan importante en los países de clima tropical, donde los casos suelen ocurrir durante todo el año, aunque pueden registrar picos de mayor ocurrencia en los meses de invierno. Por lo tanto, los niños que vivan en un país de clima templado, después de la estación de invierno, probablemente esperarán un año para la siguiente exposición al virus. Por el contrario, los niños que viven en un país de clima tropical están expuestos durante todo el año. Por eso, el promedio de edad de las infecciones es más bajo en los países de clima tropical,
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donde los niños se enferman en su primer año de vida, cuando son comparados con el promedio de aquellos que viven en países de clima templado, que suelen ser infectados entre los 2 y 3 años de edad.
Según Parashar et al, 2003, cada año entre 1986 y 2000, el rotavirus causaba en todo el mundo 111 millones de episodios de diarrea infantil que requerían solo cuidados en el hogar, 25 millones de consultas, dos millones de hospitalizaciones y un promedio de 440 mil muertes. Es decir, que a los cinco años de edad, casi todos los niños habían experimentado un episodio de diarrea por rotavirus: uno de cada cinco niños necesitó una consulta médica; uno de cada 65 de ellos requirió hospitalizarse y aproximadamente uno de cada 293 murió. Un estudio más reciente del mismo autor, publicado en 2006, estima que para el periodo de 2000 a 2004 hubo un incremento de las muertes de menores de niños por rotavirus, alcanzando 611,000 muertes a nivel global.
La mayoría de los casi medio millón de niños que mueren anualmente por infección de rotavirus están en países en desarrollo. La tasa de mortalidad, es muy alta en esos países debido a una combinación de factores como acceso limitado a servicios médicos (terapia de hidratación) y un mayor predominio de la desnutrición.
Cuadro �. Características epidemiológicas del rotavirus
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicación Científica y Técnica No. 581).
Agente infeccioso El rotavirus de la familia Reoviridae.
Reservorio Ser humano. No hay evidencia de que los virus que producen enfermedad en el hombre pueden producir enfermedad en animales, o viceversa.
Distribución Mundial. La incidencia es mayor en los menores de 2 años.
Transmisión Principalmente fecal-oral. Se cree que otros modos de transmisión podrían ser el contacto persona a persona, la transmisión aérea o por aerosoles y el contacto con juguetes contaminados. El agua contaminada por rotavirus también ha sido considerada como otro medio de transmisión.
Periodo de incubación Promedio entre 24 y 48 horas.
Periodo de transmisibilidad Durante la fase aguda de la enfermedad. El rotavirus en general no se detecta después del octavo día de la infección.
Susceptibilidad Universal. Alcanza su máximo nivel entre los 6-24 meses de edad.
Factores de riesgo Desnutrición, inaccesibilidad a servicios médicos e infecciones concomitantes con otros virus y bacterias entero patogénicas.
Inmunidad - Por anticuerpos maternos- Por la enfermedad (no evita re-infecciones pero estas son menos severas)- Por la vacuna
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G. Rabia
G.�. Descripción clínica
Es una infección del sistema nervioso central causada por un rabdovirus. Una vez manifestados los síntomas, es casi siempre fatal con una letalidad de 100%.
Características clínicas
La enfermedad puede ser precedida por sensación de angustia, cefaleas y malestar general, y alteraciones sensitivas indefinidas que, en general, se relacionan con el área de la herida o mordedura del animal. Los pacientes presentan excitabilidad y aerofobia (miedo al aire) y evolucionan con paresia o parálisis, con espasmos de los músculos de la deglución, que resultan en miedo al agua, o sea, hidrofobia. Finalmente, presentan delirio y convulsiones. En general, los pacientes mueren en dos a siete días, sin atención médica.
G.2. Descripción epidemiológica
Cuadro �. Características epidemiológicas de la rabia
Agente infeccioso Un rabdovirus
Reservorio Cánidos salvajes y domésticos, como perros, zorros, coyotes y lobos. También mofetas, mapaches, mangostas y otros. En las Américas hay poblaciones infectadas de murciélagos frugívoros, insectívoros y vampiros. Hay reportes raros de rabia en conejos, zarigüeyas y ardillas.
Distribución Casi mundial, con algunas áreas libres, como Japón, Reino Unido, Irlanda, etc.
Modo de transmisión
A partir de la saliva de un animal infectado. Se introduce por una mordedura, rasguño o a través de las membranas mucosas. La propagación aérea es rara.
Periodo de incubación
De 3-8 semanas, pudiendo variar de 9 días a 7 años. Depende de la magnitud y el sitio de la herida, de la distancia del encéfalo y de la cantidad y cepa del virus introducido.
Periodo deTransmisibilidad
Variable. Para los gatos y perros, desde 3-7 días antes de que comiencen los signos y durante su enfermedad. Para murciélagos, desde 12 días antes de los signos hasta que mueren.
Susceptibilidad Todos los mamíferos son susceptibles. Los seres humanos son huéspedes accidentales y presentan una resistencia mayor que varias especies de animales.
Inmunidad Por la vacuna
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicación Científica y Técnica No. 581).
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Anexo �.Características de las enfermedades del PAI
Enfermedad Agente Reservorio Transmisión Periodo de transmisibilidad
Tuberculosis Mycobacterium tuberculosis o Bacilo de Koch.
Humano Aérea a partir del esputo de un enfermo.
Mientras el paciente sea bacilífero o sea que es BK positivo (depende del número de bacilos eliminados).
Difteria Corynebacterium diphtheriae(cepas toxigénicas).
Humano Contacto estrecho con exudados o lesiones del enfermo o portador.
Mientras persistan los bacilos toxigénicos (máximo dos semanas).Hay portadores crónicos asintomáticos.
Tétanos Clostridium tetani(producción de toxinas).
Intestino del hombre y animal domés-tico (caballo). Medio ambiente.
Los esporos entran a través de heridas, cordón, umbilical, etc.
No hay transmisión persona a persona.
Pertussis Bordetella pertussis
Humano Contacto respiratorio estrecho.
Fase catarral (hasta las primeras dos semanas).
Poliomielitis Virus (serotipos 1, 2 y 3)
Humano Fecal-oral, contacto respiratorio estrecho, etc.
De 7 a 10 días antes del inicio de los síntomas y hasta 10 días después.
Sarampión Virus Humano Contacto estrecho por vía respiratoria y aerosolización.
Cuatro días antes hasta cuatro días después de la erupción.
Hib Haemophilus influenzae tipo b
Humano Contacto respiratorio estrecho.
Portación crónica por meses.
Hepatitis B Virus Humano Transmisión vertical (recién nacido hijo de madre HBAgs), transmisión horizontal (sangre, secreciones sexuales).
Portación crónica seguramente de por vida.
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Infección subclínica
Duración de la inmunidad natural
Factores de riesgo de infección
Características clínicas
Habitual, pero no importante en la transmisión.
No conocida. La reactivación de una vieja lesión puede causar enfermedad.
Bajo nivel socioeconómico, malnutrición, inmunodeficiencia, alcoholismo y diabetes en adultos.
Primoinfección, neumonía, formas miliares (diseminación), meningitis.
Habitual Probablemente de por vida.
Hacinamiento, bajo nivel socioeconómico.
Faringea y amigdalina, laringea. Complicaciones:miocarditis, neuritis (nervios motores), parálisis del velo del paladar.
No La infección no deja inmunidad.
Contaminación del cordón umbilical, trabajos de agricultura.
Local, cefálico generalizado (neonatal). Complicaciones: infecciones secundarias, edema cerebral, disfunción respiratoria.
Enfermedad leve es muy común.
La infección deja inmunidad de por vida.
Hacinamiento, edades tempranas.
Cianosis, apnea, convulsionesen el menor de tres meses. En el paciente mayor: tos paroxística. Complicaciones: neumonía, encefalitis, desnutrición.
100 infecciones subclínicas por cada caso paralítico.
Inmunidad de tipo especificado de por vida.
Pobreza, medio ambiente, higiene.
PFA, sin pérdida de la sensibilidad, aguda, asimétrica y principalmente proximal. Deja secuelas (atrofia).
Puede ocurrir pero no es importante.
De por vida Hacinamiento, mal medio socioeconómico.
Erupción, diarrea, desnutrición. Complicaciones: neumonía,encefalitis, etc.
Habitual De por vida en los mayores de 2 años.
Hacinamiento, bajo nivel socioeconómico, falta de lactancia materna.
Meningitis, artritis, sepsis bacteriemia, neumonía.
Habitual, mayor a menor edad.
De por vida Madre HBAge + múltiples parejas sexuales, drogadicción endovenosa.
Infección ictérica.Complicaciones: cirrosis, insuficiencia hepática,hepatocarcinoma.
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Anexo 2.Características epidemiológicas de otras enfermedades
Agente infeccioso
Reservorio Distribución Modo de transmisión
Virus influenza tipo A ó B
Universal. En las zonas templadas es más común durante el invierno y en las zonas tropicales durante la estación de lluvias.
Persona a persona a través de las secreciones del tracto respiratorio y por partículas aerosolizadas.
Virus de hepatitis A
Humano Universal Vía fecal-oral. Brotes a partir de fuente común (agua contaminada, alimentos contaminados) y por la ingestión de moluscos crudos o mal cocidos.
Virus de la rabia Animales domésticos (perro), caninos salvajes como zorros, coyotes, lobos. También mofetas, mapache, mangostas, murciélagos.
Casi mundial con algunas áreas libres como Japón, el Reino Unido, Irlanda, etc.
A través de la saliva de un animal infectado en contacto con una mordedura, rasguño o a través de las membranas mucosas intactas. Vía aérea en cavernas habitadas por murciélagos.
Virus varicela zoster
Humano Universal. Con variaciones estacionales en las zonas templadas, en áreas tropicales esta estacionalidad no es tan frecuente.
Persona a persona (secreciones del tracto respiratorio o aerosoles). Contacto directo o inhalación de aerosoles del fluido vesicular de las lesiones de la piel.
Streptococcus pneumoniae
Es un patógeno humano. El reservorio es presumiblemente la nasofaringe de portadores humanos asintomáticos.
Ocurre a nivel mundial, durante todo el año, pero aumenta durante los meses fríos. Afecta en especial a niños y ancianos.
Persona a persona a través de las secreciones del tracto respiratorio o por contacto con aerosoles.Factores de riesgo: hacinamiento, época del año, infecciones de la vía aérea superior o enfermedad neumocócica.
Neisseria meningitiditis
Humano (portador o enfermo).
Durante todo el año (periodos fríos). Distribución universal.
Persona a persona(secreciones del tracto respiratorio o por contacto con aerosoles), contacto directo con portador o enfermo.
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Periodo de incubación
Periodo de transmisibilidad
Susceptibilidad Inmunidad
2 días (1-5 días). 5 días tras el inicio de los síntomas (durante este periodo se pueden obtener muestras para cultivo).
Universal. La severidad de la infección en el individuo previamente sano depende de la experiencia antigénica previa del paciente a variantes similares.
Por la infección natural por virus salvaje o por la vacuna.
15-50 días (promedio 28-30 días).
Desde la segunda mitad del periodo de incubación hasta 7 días después de la presentación de la ictericia.
Universal Por la infección natural o por la vacuna.
3-8 semanas (9 días hasta 7 años). Depende de la magnitud de la herida, el sitio de la misma y la distancia del encéfalo y el inóculo viral.
Depende del animal. (gatos y perros 3-7 días antes de la clínica y durante su enfermedad, murciélagos, 12 días antes de los signos hasta que mueren).
Universal Por la vacuna
14-16 días (10-21 días). En inmunocompro-metidos puede alcanzar hasta 28 días.
1-2 días antes del inicio de la erupción y hasta 4 o 5 días después, o hasta que aparezcan las costras.
Universal Por la infección natural por virus salvaje o por la vacuna. La infección natural deja inmunidad de por vida.
No es preciso, pero se piensa que es de 1-3 días.
Se desconoce, pero se supone que mientras se mantenga la colonización, y el microorganismo sea detectado en las secreciones respiratorias.
Universal. Mayor incidencia en pacientes con enfermedades de base; cardiopatías, inmunocomprometidos, asplénicos.
Se produce inmunidad específica contra el serotipo capsular infectante.
2-10 días, generalmente 3-4 días.
Hasta que desaparece de las secreciones nasofaríngeas(en las 24 horas de iniciado el tratamiento).
Inmunidad específica para cada serogrupo. Se desconoce la duración de la inmunidad.
Por la infección natural por virus salvaje o por la vacuna. La infección natural deja inmunidad de por vida.
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A. Introducción
Esta unidad proporciona información sobre los requisitos para la fabricación y aplicación de las vacunas, la frecuencia y características de los eventos supuestamente atribuidos a la vacunación o inmunización (ESAVI), sus posibles causas y lineamientos para su invesigación. Se hace énfasis en la importancia de las técnicas de inyecciones seguras, se proporcionan lineamientos generales para prevenir y manejar una situación de crisis ante la presencia de ESAVI y algunas recomendaciones para el manejo de información al público y los medios de comunicación. Para profundizar sobre este tema, refiérase a los Módulos de Capacitación en Vacunación Segura publicados por la OPS.
Uno de los mayores logros en el campo de la salud pública ha sido la prevención de las enfermedades infecciosas mediante la inmunización. La vacunación ha sido una de las medidas más costo-efectivas en salud pública y las vacunas actuales son mucho más seguras que hace 40 años, porque cumplen con estrictos parámetros de calidad desde la producción hasta su aplicación, se vigila su impacto en el control de la enfermedades y se investigan los posibles eventos adversos que se puedan producir.
Las prácticas de vacunción programada y organizada han permitido evitar miles de muertes y discapacidades a lo largo de la historia, sin embargo, el potencial de las vacunas no fue reconocido sino hasta 1977, cuando se logró la erradicación de la viruela. A partir de esta experiencia, se han impulsado acciones similares para la erradicación de la poliomielitis, cuya erradicación mundial fue establecida para el año 2005, y la eliminación del sarampión, la rubéola y síndrome de rubéola congénita. Al mismo tiempo se intensifica la lucha contra el resto de las enfermedades prevenibles por vacunación y la investigación para el desarrollo de nuevas vacunas; por su parte la sociedad y las autoridades de salud de los países se organizan y aportan los recursos para asegurar el acceso a los servicios de vacunación con calidad y equidad.
No obstante los importantes avances en el control de enfermedades, la inmunización no está libre de controversias y el mundo ha presenciado los peligros y los efectos de la interrupción de la vacunación o la reducción en la intensidad de las acciones, algunas veces propiciadas por grupos que orientan la opinión pública en contra de las vacunas.
En el Reino Unido, durante los años setenta, la preocupación pública sobre los riesgos de las vacunas contra la tos ferina provocó una rápida disminución en las tasas de cobertura de vacunación, que era más de 80%, con un promedio de 2.000 a 8.000 casos notificados anualmente. Cuando la cobertura bajó a 30%, el número de casos de tos ferina se elevó vertiginosamente a más de 100.000, trayendo como resultado defunciones y hospitalizaciones que pudieron haberse evitado. Después de dos grandes epidemias y algunas campañas de educación sobre la enfermedad y la vacuna, la población fue recobrando lentamente la confianza en la vacuna y en los programas de inmunización. La cobertura se elevó a 95% a mediados de esta década y como resultado se registró el número más bajo de casos de tos ferina en la historia del Reino Unido (Figura 1).
Efectos similares pueden observarse al reducir las coberturas como resultado de la dismuinución en la intensidad de los programas o cambios en las estrategias de vacunación, como el brote de sarampión observado en Haití y la República Dominicana después de retirar por algunos años las campañas masivas de vacunación.
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Figura 1. Incidencia de la tos ferina en países afectados por los movimentos activos contra las vacunas (Inglaterra y Gales)
Fuente: Gangarosa EJ, Galazka AM, Wolfe CR et al. Impact of anti-vaccine movements on pertussis control: the untold story. The Lancet, ©1998; 351(9099): 358. Reproducido con la autorización de Elsevier.
El objetivo principal de las acciones de salud pública es ante todo, no hacer daño, lo cual
se aplica de manera particular a las prácticas de inyecciones seguras y la seguridad de las vacunas.
Durante los primeros años de la vida, cuando los niños son más vulnerables a ciertas enfermedades y empiezan a manifestarse otros problemas, es cuando se aplican la mayor parte de los inmunobiológicos, por tanto hay una alta probabilidad de que ocurran eventos de diversa naturaleza que coinciden y se asocian con la vacunación.
B. Calidad e inocuidad de las vacunas
Las vacunas que se obtienen en la Región de las Américas para los programas nacionales de inmunización a través del Fondo Rotatorio de la OPS cumplen con las especificaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), con los siguientes requisitos:
• exámen de las características de la vacuna;• cumplimiento de las Normas de Buenas Prácticas de Fabricación; y• aprobación por la Autoridad Nacional Regulatoria (ANR) del país productor.
La OMS certifica que una vacuna es de buena calidad si la ANR supervisa la calidad de la vacuna y cumple con las seis funciones esenciales exigidas para los laboatorios productores.
La inocuidad y la eficacia de las vacunas se demuestran durante los ensayos clínicos realizados antes de la concesión de la licencia. Estos ensayos se realizan en diferentes fases en
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condiciones controladas, a efectos de evaluar la eficacia y la inocuidad de la vacuna y así cumplir con las condiciones requeridas para el registro.
Por su parte, en los países receptores las ANR tienen la responsabilidad de, al menos, cumplir las siguientes funciones:
• realizar el registro de las vacunas;• vigilancia post-mercadeo (estudio de seguimiento sobre eficacia y eventos post-
vacunales); y• liberación de lotes de vacunas por: (i) análisis de documentos, es decir, los protocolos
y certificados de liberación del control interno que describe en detalle el proceso de producción y de la ANR del país productor, (ii) análisis de laboratorio, o (iii) ambos.
Pregunta 1.
¿A través de qué mecanismos se adquieren las vacunas en su país? Señale quiénes son los responsables de autorizar el uso de las vacunas.
C. Inyecciones seguras
Diversos estudios han demostrado que entre un tercio y la mitad de las inyecciones que se aplican en los programas de vacunación mundialmente no cumplen las prácticas de inmunización segura, y que hasta un tercio de ellas se administran en condiciones en las que no se puede garantizar su esterilidad. Se estima que solo 10% de las inyecciones que se aplican a nivel mundial son parte de los programas de vacunación.
La gama de problemas provocados por malas prácticas de inyección, como parte de la vacunación es amplia; basta destacar que incluye la transmisión de padecimientos tan graves como el SIDA o la hepatitis B, o lesiones neurológicas permanentes en situaciones en las que no existe la expectativa de sufrir daño, ya que se administran a personas saludables, para prevenir enfermedades. El riesgo en la ejecución de prácticas inseguras en las inyecciones afecta de manera particular a los trabajadores de la salud, pues tienen una exposición permanente a las lesiones y complicaciones resultantes, e incluso a la comunidad, con el desecho inadecuado de jeringas y agujas.
Este problema ha llamado la atención de las autoridades de salud a nivel mundial, entre ellas la OMS/OPS, UNICEF, GAVI, Banco Mundial, Cruz Roja y otros, generándose múltiples iniciativas y organismos, como la Red Mundial para la Seguridad de las Inyecciones y la Declaración Conjunta de la OMS/UNICEF/FNUAP, que incluye un paquete para los programas de vacunación que garantiza la dotación de vacunas seguras y de calidad, el uso obligado de jeringas auto-destructibles y la dotación de cajas de seguridad para el desecho de jeringas y agujas. Se
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han desarrollado además diversos instrumentos y herramientas para evaluar las prácticas de inyecciones y promover el uso de técnicas seguras.
Los problemas principales detectados en las inyecciones no seguras giran alrededor de técnicas de aplicación no estériles, la reutilización de jeringas y agujas y la falta de elementos adecuados para su desecho y destrucción, así como la ausencia de normas y lineamientos de seguridad, actitudes y prácticas inadecuadas por parte del personal de salud.
Las accciones clave para reducir el riesgo en las inyecciones se orientan en tres escenarios:• en el médico, o quien prescribe el tratamiento, para promover la utilización de medica-
mentos orales, en lugar de inyectables;• en el paciente, quien solicita medicamentos orales a menos que sea indispensable y,
si es el caso, exige el uso de jeringas y agujas desechables y nuevas; y• en el proveedor de servicios de salud, quien utiliza jeringas y agujas desechables y nuevas,
para evitar volver a tapar las agujas utilizadas. De no hacerlo, debe desecharlas inmediata-mente en cajas de seguridad y cumplir las prácticas de eliminación adecuadas.
El personal de los programas de inmunizaciones cuenta actualmente con un arsenal de elementos para la práctica de inyecciones y vacunas seguras: vacunas de calidad garantizada, sistemas de cadena de frío de alto desempeño, jeringas y agujas desechables y auto-destructibles, vacunas combinadas que reducen la cantidad de inyecciones necesarias, cajas de seguridad, equipos de eliminación y destrucción de desechos, etc., que le facilian la tarea para ante todo, no dañar; se están desarrollando además nuevas herramientas como inyectores de presión sin aguja o jeringas para la reconstitución interna de las vacunas que reducen la manipulación de los componentes.
Pregunta 2.
¿Con qué elementos para la seguridad de las inyecciones cuenta en su lugar de trabajo?
Pregunta �.
¿Considera que las prácticas de inyección / vacunación que realiza son totalmente seguras? Comente con sus compañeros.
Pregunta �.
¿Cuáles serían las prácticas que usted podría modificar para reducir al riesgo de los usuarios, de la comunidad y de usted misma(o)?
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D. Eventos supuestamente atribuidos a la vacunación o inmunización
La OMS ha elaborado una lista de definiciones para el monitoreo de eventos adversos asociados o atribuidos a las vacunas de la siguiente manera:
D.1. Eventos adversos locales
• Absceso en el sitio de inyección – presencia de una lesión fluctante o que drena líquido en el sitio de la inyección, con o sin fiebre. Puede ser bacteriana o estéril;
• linfadenitis (incluye linfadenitis supurativa) – al menos un linfonodo de al menos 1,5 cm de tamaño o un seno drenante a partir de un linfonodo. Casi exclusivamente causada por la BCG, entre dos y seis meses después de la vacunación; y
• reacción local severa – enrojecimieto y/o inflamación en el sitio de la lesión y uno o más de: inflamación más allá de la articulación más cercana; dolor, enrojecimiento e inflamación por más de tres días; lo que requiere hospitalización. Para fines de monitoreo solo se deben notificar las lesiones severas.
D.2. Eventos adversos del sistema nervioso central
• Poliomielitis paralítica asociada a la vacuna – se describe en la Unidad IV;• síndrome de Guillain-Barré – si ocurre en los 30 días posteriores a la inmunización
debe ser notificado;• encefalopatía – de inicio agudo, asociada temporalmente a la vacuna y con dos o más
de las siguientes condiciones: convulsiones, alteración del estado de conciencia por un día o más, y cambio de comportamiento por más de un día. Los casos que ocurran en las 72 horas después de la vacunación deben ser notificados;
• encefalitis – cuadro de encefalopatía más signos de inflamación cerebral, pleocitosis en LCR y/o aislamiento viral. Debe notificarse si ocurre de una a cuatro semanas después de la vacunación;
• meningitis – inicio agudo de enfermedad grave con signos meníngeos o rigidez de nuca; debe incluir estudio de LCR y/o aislamiento de algún microorganismo; y
• convulsiones – con duración de uno a más de 15 minutos que no se acompañe de signos o síntomas neurológicos focales, puede acompañarse de fiebre.
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D.�. Otros eventos adversos
• Reacción alérgica – caracterizada por una o más de: manifestaciones en piel (eritema, eczema), prurito, edema facial o generalizado;
• reacción anafilactoide o de hipersensibilidad – reacción aguda exagerada, dentro de las primeras dos horas post-vacunación, con una o más de: broncoespasmo, laringoespasmo o edema laríngeo, y una o más de las siguientes manifestaciones dérmicas: pápulas, edema facial o generalizado;
• choque anafilático – datos de insuficiencia circulatoria (alteración del estado de conciencia, hipotensión, pulso periférico débil o ausente, extremidades frías, enrojecimiento de la cara, sudoración), con o sin broncoespasmo, laringoespasmo o edema laríngeo, que lleva a insuficiencia respiratoria; que ocurre de inmediato después de la inmunización;
• artralgia – dolor articular generalmente en articulaciones pequeñas de extremidades, puede persistir por más de 10 días;
• becegeitis diseminada – infección diseminada que ocurre entre uno y 12 meses después de la vacunación con BCG, confirmada por aislamiento de M. bovis, cepa de la BCG;
• fiebre: ligera – temperatura de 38,0 °C a 38,9 °C. alta – temperatura de 39,0 °C a 40,4 °C. extrema – temperatura igual o mayor a 40,5 °C. Solo se debe notificar la temperatura alta y extrema.
• episodio de hipotonía o hiporreactividad (colapso) – inicio súbito de palidez, disminución o pérdida de la reactividad, disminución o pérdida del tono muscular, que ocurre dentro de las 24 horas posteriores a la vacunación. El episodio es transitorio y autolimitado;
• osteitis/osteomelitis – inflamación del hueso ya sea debido a la vacuna BCG (entre los ocho a 16 meses posteriores a la vacunación) o causada por otra infección bacteriana;
• llanto persistente – llanto constante e inconsolable que dura al menos tres horas acompañado de gritos altos;
• sepsis – inicio agudo de enfermedad grave generalizada debido a infección bacteriana y confirmada por hemocultivo; y
• síndrome de choque tóxico – inicio abrupto de fiebre, vómito y diarrea acuosa, pocas horas después de la vacunación, que generalmente lleva a la muerte en 24 a 48 horas.
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D.�. Eventos adversos poco frecuentes y otros eventos que suceden dentro de las cuatro semanas después de la inmunización y no incluidos en los grupos anteriores
•Cualquier defunción que suceda dento de las cuatro semanas post-vacunales y que sea asociada temporalmente a la vacuna, en la que no se pueda establecer otra causa clara de la defunción, debe ser reportada; y
•cualquier otro evento poco común debe ser notificado.De acuerdo con su gravedad y frecuencia, los eventos se clasifican en “comunes y leves”, o
“raros y severos” (en otras publicaciones se presentan como leves, moderados y severos). En los Cuadros 1 y 2 se presenta la frecuencia estimada de los eventos comunes y leves y en el Anexo 4 se puede encontrar un cuadro resumen de la OMS.
Los eventos que más nos interesan son los ocasionados por errores del programa, pues son los más frecuentes y los que se pueden evitar con asesoría, capacitación y supervisión del personal.
Eventos comunes y levesLa finalidad de una vacuna es inducir inmunidad (formar anticuerpos) por medio de la
reacción del sistema inmunitario de la persona vacunada. No es sorprendente que la vacuna origine ciertos efectos colaterales leves. La reacción local, la fiebre y los síntomas generales pueden ser parte de la respuesta inmunitaria normal. Además, algunos de los componentes de la vacuna (por ejemplo, el coadyuvante de aluminio, los antibióticos o los agentes conservadores) pueden producir reacciones.
La frecuencia e intensidad de estas reacciones a menudo aumenta con el número de dosis (Cuadro 1). Por lo general, la reacción se presenta uno o dos días después de la administración de la vacuna; en el caso de la vacuna contra el sarampión o SRP la fiebre, exantema y síntomas generales pueden aparecer después de siete a 14 días.
Eventos raros y severosCasi todas las reacciones vacunales raras (convulsiones, trombocitopenia, episodios de
hipotonía e hiporreactividad, llanto persistente inconsolable) se caracterizan por su remisión espontánea y no causan problemas posteriores ni secuelas. La anafilaxia, aunque puede ser mortal, si se trata de manera oportuna no deja secuela. Aunque la encefalopatía se cita como una reacción rara a las vacunas contra el sarampión y DPT, en realidad, no se ha demostrado su relación causal. Un resumen de los sucesos no comunes y severos se detallan en el Cuadro 2.
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Vacuna
Reacción local (dolor, tumefacción, enrojecimiento) Fiebre
Irritabilidad, malestar y síntomas inespecíficos
Hib (Haemophilus influenzae tipo b) 5%-15% 2%-10% __
Hepatitis B Hasta 30% en adultos, hasta 5% en niños
1%-6% __
Antisarampionosa/SRP Hasta 10% Hasta 5% Hasta 5%
Antipoliomelítica oral (OPV) Ninguna Menos de 1% Menos de 1% (i)
TT/DT Hasta 10% (ii) Hasta 10% Hasta 25%
DPT (iii) Hasta 50% Hasta 50% Hasta 60%
BCG(iv) Común __ __
Cuadro 1. Resumen de tasas de eventos leves atribuidos a la vacunación o inmunización
(i) Diarrea, cefalea y dolores musculares.(ii) Es probable que las tasas de reacciones locales aumenten con las dosis de refuerzo de 50% a 85%.(iii) Para la vacuna contra tos ferina de células enteras. Las tasas para la vacuna contra la tos ferina acelular son más bajas.(iv) La reactogenicidad local varía de una vacuna a otra en función de la cepa y el número de bacilos viables.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. División de Vacunas e Inmunización. Vacunación segura: cómo enfrentar los eventos supuestamente atribuidos a la vacunación o inmunización. Washington, DC: OPS; 2002: 9.
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Cuadro 2. Resumen de eventos severos atribuidos a la vacunación o inmunización, tiempo que tardan en aparecer y tasas
(i) No hay reacciones (excepto la anafilaxia) cuando hay inmunidad (~90% de los que reciben una segunda dosis); las convulsiones febriles son poco probables en niños mayores de 6 años.(ii) El riesgo de PPRV es más alto para la primera dosis (1 por 1.400.000–3.400.000 de dosis) que para las dosis posteriores. En los contactos, el riesgo es de 1 por 5.900.000 y 1 por 6.700.000 para la primera dosis y dosis subsecuentes, respectivamente.(iii) Las convulsiones son de origen febril, principalmente, y la tasa depende de los antecedentes personales y familiares y la edad, con un riesgo más bajo en lactantes menores de 4 meses.(iv) Los casos aislados sin denominador dificultan la evaluación de la tasa en niños mayores y adultos, pero son sumamente raros (menos de 1 caso por 8.000.000 de dosis).
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. División de Vacunas e Inmunización. Vacunación segura: cómo enfrentar los eventos supuestamente atribuidos a la vacunación o inmunización. Washington, DC: OPS; 2002: 11.
Vacuna (contra) Evento
Tiempo que tarda en aparecer
Tasas por 1.000.000dosis
BCG Linfadenitis supurativaOsteítis por BCG“Becegeítis” diseminada
2-6 meses 1-12 meses 1-12 meses
100-1.0001-7002
Hib Ninguna conocida __ __
Hepatitis B AnafilaxiaSíndrome de Guillain-Barré (vacuna obtenida en plasma)
0-1 hora0-6 semanas
1-25
Sarampión/SRP (i)
Convulsiones febrilesTrombocitopenia (recuento bajo de plaquetas)Anafilaxia
5-12 días 15-35 días0-1 hora
333331-50
Poliomielitisoral (OPV)
Poliomielitis paralítica relacionada con la vacuna (PPRV)
4-30 días 1,4-3,4 (ii)
TT/Td Neuritis del plexo braquialAnafilaxiaAbsceso estéril
2-28 días0-1 hora1-6 semanas
5-101-66-10
DPT Llanto persistente que dura más de tres horasConvulsionesEpisodio de hipotonía e hiporreactividadAnafilaxiaEncefalopatía
0-24 horas1-2 días0-24 horas0-1 hora0-3 días
1.000-60.000570 (iii)
570200-1
Fiebre amarilla
Encefalitis consecutiva a la vacunación;
Reacción alérgica/anafilaxis
7-21 días
0-1 hora
500-4.000 en < de 6 m(iv)
5-20
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Error operativo Evento previsto
Inyección no estéril• Reutilización de una jeringa o aguja
descartable.• Uso de jeringas que no aseguran adecuada
esterilidad.• Vacuna o diluyente contaminado.• Utilización de vacunas liofilizadas más allá del
tiempo indicado de uso.
• Infección, como absceso localizado en el sitio de la inyección, sepsis, síndrome de choque tóxico o muerte. Infección transmitida por la sangre, como hepatitis o VIH.
Error de reconstitución• Reconstitución con el diluyente incorrecto.• Remplazo de la vacuna o el diluyente con un
fármaco.
• Absceso local por agitación indebida.• Efecto adverso de un fármaco; por ejemplo,
la insulina.• Muerte.• Vacuna ineficaz.
Inyección en el lugar equivocado• BCG aplicada por vía subcutánea.• DPT/DT/TT demasiado superficial.• Inyección en la nalga.
• Reacción o absceso local.• Daño al nervio ciático.
Transporte/almacenamiento incorrecto de vacunas.
• Reacción local por vacuna congelada.• Vacuna ineficaz.
Caso omiso de las contraindicaciones. • Reacción grave previsible.
Errores operativos del programaLa mayoría de las reacciones, “comunes y leves” o “raras y severas”, que se citan son difíciles
o imposibles de prevenir por el vacunador. No obstante, hay un tipo de efectos que el vacunador puede prevenir en gran medida. Se trata del “error operativo del programa”, que puede dar lugar a un conglomerado de eventos adversos no esplendor. Muchos eventos que son supuestamente relacionados con alguna vacuna, pueden deberse a un problema en la aplicación de la vacuna, como contaminación, aplicación de la inyección inadecuada, problemas en la cadena de frío, errores en la dosificación, dilución o administración de medicamentos como si fueran vacunas.
Las prácticas inadecuadas de vacunación pueden dar lugar a abscesos u otras infecciones transmitidas por la sangre. El caso más grave es el choque tóxico por la manipulación incorrecta del vial de la vacuna una vez reconstituida, en que varios lactantes vacunados del mismo vial podrían morir poco tiempo después de la inyección.
Cuadro �. Errores operativos del programa y sus consecuencias
Fuente: Organización Panamericana de Salud. Vacunación segura: Módulos de capacitación. Washington, DC; OPS: 2005.
El número de eventos observados está directamente relacionado con el número de dosis administradas, por lo que durante las campañas u otras actividades de vacunación intensiva es probable que se reporten más efectos, pero su frecuencia o porcentaje (número de efectos/
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número de dosis) debe permanecer invariable. En esta situación, debe intensificarse la atención y vigilancia de los ESAVI, ante la posibilidad de las siguientes circunstancias:
• aumento aparente de los eventos, por: incremento en el número absoluto de dosis aplicadas; el personal de salud, el público (y con frecuencia los medios de comunicación) están más atentos a la presencia de efectos indeseables; la cantidad y rapidez de la difusión de rumores es mayor; activación de grupos anti-vacunas; vacunación en grupos de edad más amplios; y
• aumento real de los eventos, debidos a: presión en el personal por la cantidad de actividades, que ocasiona una reducción en la práctica de seguridad de las inyecciones; inclusión de personal adicional y condiciones de trabajo inadecuadas que favorecen los errores operativos; reducción en el control de calidad de la cadena de frío; errores y problemas logísticos en la distribución de vacunas, diluyentes, equipos, etc.
En esta circunstancias, es indispensable incrementar las medidas de seguridad, para reducir al máximo la posibilidad de error y asegurar las condiciones de capacitación, logísticas y operativas más adecuadas. Para reducir las posibilidades de ESAVI en estas situaciones, incluso en condiciones normales, es necesario:
• utilizar solo vacunas de calidad;• asegurar la distribución adecuada de vacunas, diluyentes y materiales;• asegurar la reconstitución con el diluyente proporcionado con la vacuna;• utilizar jeringa y aguja descartables o auto-destructibles, del tamaño adecuado;• garantizar que el personal está capacitado en cuanto al manejo, reconstitución,
técnicas de aplicación, contraindicaciones, precauciones, efectos adversos y su manejo, desecho y eliminación de materiales;
• seguir las indicaciones sobre inyecciones seguras y política de frascos abiertos;• evitar el almacenamiento de fármacos y otros materiales en las refrigeradoras del
Programa de Inmunización;• incrementar la supervisión, asesoría y evaluación de actividades;• incrementar la sensibilidad del sistema de vigilancia de ESAVI; y• notificar e investigar de manera inmediata todo ESAVI, ya sea poco frecuente o severo.
Pregunta �.
En su área de trabajo, ¿cuáles son los efectos adversos más frecuentes? ¿Se tiene un registro de la magnitud?
Pregunta �.
¿Cuál es la frecuencia esperada de reacciones locales con la vacuna contra el sarampión?
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¿Dentro de qué lapso de tiempo podría esperarse una becegeitis?
E. Investigación de los eventos supuestamente atribuidos a la vacunación o inmunización
Los primeros años de la vida de un niño constituyen el periodo de mayor vulnerabilidad para adquirir enfermedades y en el que comienzan a manifestarse otros problemas (transtornos del desarrolo, disminución de la capacidad auditiva, etc.), y es precisamente en estos primeros años de vida cuando se administran las vacunas, que muchas veces coincide con el inicio de estas enfermedades, interpretándose como causal, aunque en muchos de estos casos es difícil determinar la verdadera causa.
Todos los eventos notificados, o de los que se tenga conocimiento, deben ser estudiados de manera estandarizada para confirmar o descartar el evento y establecer si se trata de un incidente aislado y determinar si existen otras posibles causas.
La información sobre ESAVI debe basarse en un sistema de monitores bien organizado y estructurado, dependiente de la ANR, en el que se establezca la estructura y organización del sistema, sus componentes, fuentes y flujos de información. El sistema debe ser sencillo, flexible y rápido.
E.1. Etapas de la investigación
Evaluación inicial: es necesario investigar cualquier evento severo (los que ponen en riesgo la vida, ocasionan discapacidad, hospitalización o muerte) o los rumores.
Hasta que no concluya la investigación, será imposible determinar las causas de los eventos.
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E.2. Información e investigación
El estudio de los ESAVI, especialmente los graves y las defunciones, debe ser sometido a un protocolo riguroso de estudio, realizado por personal capacitado de los niveles intermedio o nacional. La oportunidad de encontrar datos y evidencias de las posibles causas dependen de la oportunidad, por lo que deberá realizarse dentro de las 24 horas posteriores a la ocurrencia del evento. Para información más detallada sobre la investigación de ESAVI, el Anexo 1 detalla la información requerida y procedimientos básicos del estudio, o bien, remítase al documento Vacunación Segura, OPS, 2002.
Durante el estudio, es fundamental obtener el vial de vacuna y equipo utilizado en la inmunización de la persona afectada, así como muestras del lote o lotes comprometidos y demás instrumentos involucrados.
E.�. Resultados de la investigación y medidas a tomar
Las medidas que se tomarán estarán basadas en las conclusiones de la investigación, que tendrá uno de los siguientes resultados:
• el evento definitivamente no está relacionado con la vacunación.• el evento está relacionado con la vacunación.Está relacionado con los aspectos operativos del programa; oEstá relacionado con la vacuna, el individuo o los equipos utilizados.
• la investigación no es concluyente.
El evento definitivamente no está relacionado con la vacunaciónAlgunos casos clínicos sencillamente coinciden con la vacunación, es decir, el efecto
seguramente se produciría incluso si la persona no hubiese recibido la vacuna. La mejor manera de sustentar el argumento de que el evento se produjo por coincidencia es demostrar que otros ocurrieron también en un grupo de población que no fue inmunizado.
Aunque el ESAVI no haya estado relacionado con la vacunación, puede requerir un seguimiento médico adecuado, en cuyo caso deberá coordinarse un mecanismo de referencia a los servicios de salud que sean necesarios.
El evento está relacionado con la vacunación• Relacionado con los aspectos operativos del programa - los eventos son ocasionados
por uno o más de los siguientes errores en:dosis inadecuada;método de administración incorrecta;uso inseguro de aguja y jeringas descartables;falta de verificación del empaque que garantice la esterilidad de agujas y
jeringas;manipulación inadecuada de las agujas y jeringas;
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reconstitución de las vacunas con el diluyente equivocado;cantidad indebida de diluyente;preparación inadecuada de vacunas;sustitución de vacunas o diluyentes por medicamentos u otros;contaminación de la vacuna o del diluyente;almacenamiento indebido de las vacunas y jeringas;vacunas y jeringas usadas después de su fecha de caducidad; y otros.
En esta situación se debe verificar:•si se presentan varios casos, determinar si fue el mismo trabajador de salud el que
administró las vacunas;•si la población no inmunizada en el mismo grupo de edad y la misma zona geográfica
presenta los mismos síntomas;•si las otras personas inmunizadas con el mismo lote de vacuna en la misma zona
geográfica o en otra presentan los mismos síntomas; y•si las otras personas inmunizadas con el mismo lote de vacuna en los mismos
establecimientos y el mismo día no presentan los mismos síntomas.En cualquiera de los casos mencionados deberán iniciarse de inmediato las medidas
correctivas, incluyendo los aspectos logísticos, de capacitación y supervisión.
• Relacionado con la vacuna – este tipo de evento implica un efecto personal y es sumamente raro (Cuadro 1 y Cuadro 2). Es muy importante investigar cada caso, y mientras se espera la confirmación de una mínima incidencia de casos relacionados con la vacuna puede ocurrir lo siguiente:el evento ocurrió dentro del margen de frecuencia esperada;el evento fue inesperado u ocurrió con una frecuencia no esperada, en este caso se
deberán tomar de inmediato las siguientes medidas: suspender temporalmente el uso del producto: tipo o lote de vacuna/jeringa del
que se sospecha; coordinar con la ANR la reevaluación de la calidad de la vacuna y comunicarse
con el fabricante, si fuera necesario; disponer la devolución de la vacuna, si es apropiado; y notificar los resultados de la investigación a la Organización Panamericana de la
Salud, para difundir la información internacionalmente.
La investigación no es concluyenteCuando no es posible determinar causalidad, además de la notificación a las partes interesadas
sobre los resultados de la investigación, se debe especificar por qué no se llega a una conclusión y hasta dónde se ha avanzado.
Concluida la investigación con el resultado respectivo, se deberá notificar a las partes interesadas, con comunicación clara, incluyendo a los padres, autoridades de salud de los distintos niveles, personal de salud y medios de comunicación cuando sea apropiado.
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Anexo 1.
Investigación de eventos supuestamente atribuidos a la vacunación o inmunización
La investigación deberá iniciarse dentro de las primeras 24 horas
• El primer paso de la investigación es realizar un inventario detallado de: el refrigerador del programa; la mesa de trabajo; la sala de vacunación; el lugar donde se almacenan las jeringas; los medicamentos que se reciben y se entregan en el servicio de salud (revisar el parte
de movimiento de medicamentos).
Los datos generales para la investigación son los que se indican a continuación: • Variables básicas que deben recogerse:
datos demográficos (edad, sexo, lugar de residencia); antecedentes familiares; resumen clínico reciente (síntomas y signos, cuándo aparecieron, duración, exámen
clínico, exámenes auxiliares diagnosticados, tratamiento, evolución); tipo de evento, fecha de aparición, duración y tratamiento del evento clínico; antecedentes patológicos e historia clínica del paciente (al nacimiento, reacciones ante-
riores a vacunas, alergias a ciertas preparaciones farmacéuticas, trastornos neurológicos preexistentes, apnea durante el sueño, medicamentos que está tomando actualmente, etc.);
antecedentes de vacunación (tipo de vacuna utilizada y fecha de la última dosis, tipo de reacción previa si la hubo);
condiciones de la vivienda y socioeconómicas, abrigo, tipo de cama y costumbres para dormir;
en caso de fallecimiento, describir cómo fue encontrado, posición, temperatura del cuerpo, tipo de secreción por boca o fosas nasales (si la hubo); e
informe completo del resultado del protocolo de necropsia, examen toxicológico y anatomía patológica.
• Identificación de la vacuna y jeringa utilizada: número del lote; fechas de fabricación y caducidad; laboratorio de fabricación; procedencia de la vacuna/jeringa, fecha del embarque y datos sobre el transporte;
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aspecto físico de la vacuna/jeringa; resultados de los procedimientos de control de calidad de la vacuna; y revisión del protocolo de producción de la vacuna implicada.
• Revisión de los aspectos operativos del programa: almacenamiento de la vacuna; manipulación y transporte de la vacuna; uso de diluyentes, reconstitución de las vacunas y formas de administración; dosis adecuada; disponibilidad de agujas y jeringas, y prácticas apropiadas; circunstancias y la forma como se realiza la vacunación; prácticas de la atención en el servicio de salud; persona que administró la vacuna; técnica de administración; orden de administración de la dosis del vial; y la cadena de frío.
• Seguimiento de otros niños vacunados con el mismo vial y/o lote.
• Determinar si el suceso notificado es un evento aislado o si hubo otros casos. población vacunada con el mismo lote de vacuna en el mismo periodo y con los
mismos síntomas; población no vacunada para determinar si ocurrió un incidente similar en esta; y población vacunada con un lote diferente de vacunas (del mismo fabricante u otro)
que presenta síntomas similares, para determinar si ocurrió un incidente similar en la población vacunada con otro lote.
• Para la investigación de eventos severos como fallecimientos supuestamente atribuidos a la vacunación o inmunización, se recomienda realizar la necropsia en las primeras 72 horas con el siguiente procedimiento: si fallece el niño en el domicilio sin causa evidente, al ser llevado al establecimiento
de salud, el médico deberá realizar una necropsia verbal detallada a la madre siguiendo los pasos de una historia clínica y exámen externo del fallecido en búsqueda de signos de enfermedad (ej., ictericia o coloración amarilla de piel y escleras, petequias, cianosis, palidez);
de ser posible disponer de radiografías del fallecido. coordinar con el Departamento Médico Legal de cada jurisdicción para: la realización de la necropsia lo más pronto posible; toma de muestras para exámen toxicológico: 80 a 100 gramos de hígado, 80 a
100 gramos de cerebro y contenido de estómago, en caso de no haber contenido gástrico, enviar un corte de estómago. Todas las muestras juntas serán enviadas en
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Anexo 2.
Puesta en práctica del plan de comunicación para situaciones de crisis
Reúnase con los funcionarios del nivel superior para evaluar si se trata en efecto de una crisis y cómo podría afectar a la institución y a la comunidad. Obtenga información fidedigna sobre lo sucedido y distribúyala rápidamente y, lo que es más importante, cerciórese de que la información es correcta. Designe un portavoz y determine los mensajes clave que desea transmitir antes de responder cualquier pregunta de los medios de comunicación. Prepare una lista de mensajes clave, notas de prensa y documentos de antecedentes para los funcionarios del nivel superior y todos los portavoces.
1. Una vez que haya obtenido la información sobre lo sucedido y haya recibido retroinformación sobre las declaraciones a la prensa, haga pública la declaración a la prensa. En dicha declaración se esclarecerán la naturaleza y las dimensiones de la crisis y se esbozará lo que se va a hacer para remediarla.
2. Distribuya la declaración que se ha preparado para la prensa entre todo el personal para que conozcan de una fuente fidedigna lo que está ocurriendo y no por las noticias que conozcan por transmitan los medios de comunicación.
3. Vele por que los medios de comunicación sepan quiénes son los portavoces y como ponerse en contacto con ellos y asegúrese de que los portavoces permanezcan in situ.
4. Si la crisis no ha concluido, prepare una declaración de prensa siempre que se produzca algún acontecimiento importante, o periódicamente.
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Vacuna Efectos colaterales de la vacuna
Enfermedad Efectos de la enfermedad
OPV(polio oral – Sabin)
Menos de 1% de los receptores de la vacuna presentan fiebre, diarrea, dolor de cabeza y dolores musculares.Poliomielitis paralítica asociada a la vacuna: 1 caso/2,4 millones de dosis distribuidas (tasa global)1 caso/750.000 primeras dosis y1 caso/6,9 millones de dosis subsecuentes.
PoliomielitisOrganismo: poliovirus
De 4% a 8% de las infecciones tienen síntomas menores (fiebre, náusea, vómito). De 1% a 2% de las infecciones resultan en meningitis aséptica.Menos de 1% de las infecciones resultan en parálisis.La tasa de letalidad en casos paralíticos va de 2% a 20%.
DPT(difteria, pertussis, tétanos)
La mayoría se deben al componente pertussis de la vacuna. Las reacciones locales como dolor, eritema y edema son muy comunes y su frecuencia se incrementa con las dosis subsecuentes. Ocurre fiebre en 1 de cada 2 dosis; fiebre elevada (igual o mayor a 40,5°C) en 1/330 dosis; colapso en 1/1.750 dosis; convulsiones en 1/1.750 dosis. Los abscesos estériles son raros (1/10 millones de dosis). a
DifteriaOrganismo:Corynebacterium diphteriae
Los efectos están relacionados con la toxina. La tasa de letalidad es de 5% a 10% (mayor tasa de muerte en edades extremas). Cardiomiopatía y neuritis/neuropatía. También existen formas cutáneas y nasales de la enfermedad.
Tos ferina o pertussis Organismo:Bordetella pertussis
Enfermedad altamente contagiosa del tracto respiratorio (tasa de ataque >90% entre contactos no vacunados). La tos paroxística característica con whoop (silbido) inspiratorio son característicos. Puede además causar neumonía, convulsiones y encefalopatía. Cerca de 1 de cada 200 casos en menores de 6 meses muere. A nivel mundial, se atribuyen a esta enfermedad 200.000 a 400.000 muertes anuales.
TétanosOrganismo:Clostridium tetani
La infección causa contracciones musculares dolorosas que se inician en los músculos del cuello y la mandíbula (risa sardónica) y continúa hacia los músculos del tronco. En la forma de tétanos neonatal, la tasa de letalidad es elevada (de 10% a 90%).
Anexo �.
Cuadro resumen de vacunas y enfermedades prevenibles por vacunación
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Vacuna Efectos colaterales de la vacuna
Enfermedad Efectos de la enfermedad
TT(toxoide tetánico)
Reacción y eritema local, son frecuentes la induración y dolor local. La fiebre, escalofríos y dolor de cabeza son menos frecuentes. Rara vez han ocurrido casos de Síndrome de Guillain-Barré después de la administración de la vacuna. Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad con vacunación frecuente.
Vea tétanos Vea tétanos
SRP(sarampión, rubéola, parotiditis)
Fiebre mayor de 39,4 °C en 5% a 15% de los vacunados, exantema transitorio postvacunal puede ocurrir en 5% de los receptores de la vacuna. Se puede desarrollar un caso de encefalitis por cada millón de dosis. Uno de cada 30.000 - 40.000 receptores desarrollan trombocitopenia transitoria. Cerca de 5% de los receptores experimentan dolores articulares, rigidez de cuello o linfadenopatía. La anafilaxia ocurre raramente. b
SarampiónOrganismo:virus del sarampión
Enfermedad aguda altamente contagiosa con fiebre, conjuntivitis, coriza, tos y manchas de Koplik en la cavidad oral. El característico exantema rojo aparece de tres a siete días después. Las complicaciones pueden surgir por una sobreinfección bacteriana en el 10% de los casos. La tasa de letalidad en países desarrollados es de aproximadamente 0,2%, mientras que en los países en desarrollo es de 3% a 5%. La encefalitis aguda ocurre en 1 de cada 1.000 casos y la panencefalitis esclerosante subaguda ocurre como una complicación tardía (años después de la infección) en 1 de cada 100.000 casos.
RubéolaOrganismo:virus de la rubéola
Cerca de 50% de los casos son subclínicos. La infección causa una enfermedad febril leve con exantema y linfadenopatía. Ocasionalmente ocurren artritis y artralgias. La encefalitis y trombocitopenia son complicaciones raras. Síndrome de rubéola congénita: este síndrome ocurre aproximadamente en el 90% de todos los infantes infectados durante el primer trimestre del embarazo. Estos niños presentan malformaciones congénitas – sordera, cataratas, microcefalia, retardo mental, defectos cardiacos, enfermedad ósea, etc. y están en riesgo de aborto espontáneo.
ParotiditisOrganismo:virus de la parotiditis
Alrededor de 1-2 de cada 10.000 casos desarrollan encefalitis. Cerca de 2/3 de los infectados presentan tumefacción de las glándulas salivales (parótidas). La orquitis (inflamación de los testículos) ocurre en 1 de cada 5 infectados post-púberes. La esterilidad es una complicación rara. Puede ocurrir sordera, pero es poco común.
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Vacuna Efectos colaterales de la vacuna
Enfermedad Efectos de la enfermedad
Hib(Haemophilus influenzae tipo b)
Dolor local, hinchazón y eritema en 5%-15%. No se han notificado efectos serios.
Infecciones invasivas por Haemophilus influenzae tipo b Organismo:Haemophilus influenzae tipo b
Antes de la introducción de la vacuna, Hib era el agente bacteriano más común de las meningitis. La tasa de letalidad por meningitis es cercana a 5%. Entre 10%-15% presentan secuelas neurológicas importantes y sordera en 15%-20%. También era la principal causa de epiglotitis antes de la introducción de la vacuna. La tasa de letalidad de epiglotitis es de 1%. Es responsable también de celulitis y neumonías.
Hepatitis B Los efectos colaterales son dolor leve y transitorio en el sitio de la inyección (5%-15%), fiebre (2%-3%, generalmente baja), náusea, mareo, malestar general, mialgias y artralgias. La anafilaxis es poco común y ocurre con una tasa estimada de 1-2/1.000.000. Aunque se han notificado diversos efectos (enfermedad desmielinizante, síndrome de Guillain–Barré, artritis y síndrome de muerte súbita del infante), no hay evidencia adecuada para aceptar o rechazar la posibilidad de que sean causados por la vacunación con hepatitis B.c
Infección por Hepatitis BOrganismo: Virus de la Hepatitis B
La enfermedad causa un amplio rango de manifestaciones: hepatitis fulminante fatal, hepatitis clínica con ictericia, enfermedad subaguda con síntomas inespecíficos y seroconversión asintomática. La infección crónica por hepatitis B ocurre en más de 30% de los niños infectados después del nacimiento y en 5%-10% de niños mayores y adolescentes. La enfermedad aguda tiene una tasa de letalidad de 1%-2%. La infección crónica puede llevar a cirrosis hepática o carcinoma hepatocelular.
Fiebre amarilla Hay síntomas leves (cefalea, mialgias, etc.) en el 2%-5% de los receptores de la vacuna. Las reacciones alérgicas se presentan con una frecuencia de 5-20 en un millón de dosis. Se han notificado 18 casos de encefalitis asociada temporalmente a la vacuna (uno de ellos fatal), en los últimos 55 años, con un estimado de 300 millones de dosis distribuidas.
Fiebre amarillaOrganismo: Virus de la fiebre amarillaVector:Mosquito
Alrededor de 15%-25% de los infectados desarrollan una enfermedad grave con varias fases: aguda, de remisión y tóxica. Una vez que se ha llegado a la fase tóxica, la tasa de letalidad es cercana a 50%. Los individuos inmunes (ya sea de manera natural o por vacunación) parecen tener una enfermedad más leve, la tasa de letalidad en poblaciones no inmunizadas puede exceder el 50%.
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Vacuna Efectos colaterales de la vacuna
Enfermedad Efectos de la enfermedad
BCG(Bacilo de Calmette y Guérin)
Las reacciones en el sitio de la inyección son esperadas e indican el éxito de la vacunación: eritema, la formación de una pápula/pústula y ulceración. La linfadenitis supurativa es rara, ocurriendo entre 100-1.000/1.000.000 receptores de la vacuna. La infección diseminada por BCG ocurre en 1 por cada millón de dosis y generalmente en individuos inmunocomprometidos. La formación de una cicatriz queloide puede ocurrir si la inyección se aplica en un sitio inadecuado.
TuberculosisOrganismo:Mycobacterium tuberculosis
Causa enfermedad pulmonar, meningitis e infección diseminada. La infección está por lo regular latente por largos periodos de tiempo, para ser reactivada más tarde a lo largo de la vida.
(a) Actualmente no existe evidencia científicamente sólida para establecer relación causal entre autismo, síndrome de muerte súbita de la infancia, espasmos infantiles o síndrome de Reye y la vacuna DPT.(b) Actualmente no existe evidencia científicamente sólida para establecer relación causal entre neuropatía o trastornos convulsivos residuales y la vacuna contra parotiditis.(c) Actualmente no existe evidencia científicamente sólida para establecer relación causal entre esclerosis múltiple, síndrome de fatiga crónica, artritis reumatoide, desórdenes autoinmunes o enfermedad inflamatoria de la vejiga y la vacuna de la hepatitis B.
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Enfermedad Tipo de vacuna Esquema de vacunación Conservación
Tuberculosis BCG. Liofilizado de Mycobacterium bovis atenuado.
- En el primer año de vida (en lo posible recién nacido)- Vía: ID
+2 °C a +8 °CNo congelar.
Difteria Toxoide - Tres dosis en el primer año de vida y uno o dos refuerzos según el país (DPT)
- Vía: IM
+2 °C a +8 °CNo congelar.
Tétanos Toxoide - Tres dosis en el primer año de vida y uno o dos refuerzos según el país (DPT)
- Dos dosis para MEF- Vía: IM profunda
+2 °C a +8 °C No congelar.
Pertussis Suspensión de bacilos muertos de Bordetella pertussis.
- Tres dosis en el primer año de vida y uno o dos refuerzos según el país (DPT)
- Vía: IM
+2 °C a +8 °CNo congelar.
Polio Viral atenuada que contiene los tres serotipos : I, II, y III.
- Tres dosis en el primer año de vida. Refuerzos según el país
- Vía: oral
+2 °C a +8 °C Se puede congelar.
Sarampión Viral atenuada - Una dosis al año de vida; una segunda oportunidad como parte del Programa de Eliminación entre 1 y 4 años de edad, adolescentes, y adultos
- Vía: subcutánea
+2 °C a +8 °CSe puede congelar.
Rubéola Viral atenuada - Una dosis al año de vida; una segunda dosis como parte del Programa de Eliminación entre 1 y 4 años de edad
- Vía: subcutánea
+2 °C a +8 °CSe puede congelar.
Hib Polisacárido capsular conjugado.
- Tres dosis en el primer semestre de vida, 2 dosis en el segundo semestre. En algunos países, un refuerzo en el segundo año de vida
- Vía: IM
+2 °C a +8 °CNo congelar.
Hepatitis B HBsAg - Tres dosis: al nacimiento, 2 meses y 6 meses- Tres dosis a los 2, 4 y 6 meses de vida si se usa
combinada.- Dosis neonatal según la prevalencia
+2 °C a +8 °CNo congelar.
Anexo �.
Resumen de las características de las vacunas del PAI
Fuente: Adaptado de la Organización Mundial de la Salud, Programa Ampliado de Inmunización. Supplementary information on vaccine safety. Part II: Background rates of adverse events following immunization. Ginebra, 2000 (documento inédito WHO/V&B/00.36; Vacunas y Biológicos, Organización Mundial de Salud, Ginebra y en el Internet en www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF00/www562.pdf.
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Eficacia vacunal Eventos adversos Contraindicaciones
No hay marcadores serológicos. En meningitis y TB miliar 75%-86% de protección.
Adenitis supurativa, ulceración persistente, abscesos. En pacientes inmunocomprometidos: infección diseminada.
Prematuros de menos de 2000 gr y pacientes con SIDA.
Protección de aproximadamente 85%.
Efectos locales, reacciones de hipersensibilidad a los componentes.
Historia de enfermedad neurológica o reacción alérgica severa luego de una dosis previa. Enfermedad aguda moderada o severa.
Superior a 95% Efectos locales, reacciones alérgicas y anafilaxia, neuropatía periféricas y síndrome de Guillain Barré.
Reacciones alérgicas severas luego de la primera dosis.Enfermedad aguda moderada o severa.
70% a 85% Reacciones locales: dolor, calor, rubor,fiebre, reacciones sistémicas, enfermedad neurológica progresiva.
Absoluta: encefalopatía, reacción anafiláctica.Relativas: hipotonía, hiporrespuesta, fiebre de más de 40 °C, convulsiones.
Más de 90%. En países en vías de desarrollo su protección es menor.
Parálisis asociada a vacuna. Pacientes inmunocomprometidos ypacientes con SIDA.
Alrededor de 90%-95% con una dosis.
Fiebre, erupción generalizada, enfermedad neurológicas.
Pacientes inmunocomprometidos ypacientes con SIDA grave.
Alrededor de 95% con una dosis.
Fiebre, erupción, artritis. Pacientes inmunocomprometidos ypacientes con SIDA sintomático.
83%-99% de protección en meningitis.
Efectos locales, fiebre. Reacción anafiláctica previa.
95%-98% Efectos locales, fatiga, dolor de cabeza, irritabilidad y fiebre.
Reacciones anafilácticas a dosis previas de vacuna.
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EsUnidad I
Conceptos generales
A. Concepto general de la cadena de frío
La cadena de frío es el proceso logístico que asegura la correcta conservación, almacenamiento y transporte de las vacunas, desde que salen del laboratorio que las produce hasta el momento en el que se va a realizar la vacunación.
B. Elementos fundamentales de la cadena de frío
Los elementos fundamentales de la cadena de frío son los siguientes:• El recurso humano: las personas que de manera directa o indirecta tienen que
organizar, manipular, transportar, distribuir y administrar las vacunas, o vigilar los equipos frigoríficos donde se conservan.
• El recurso material: incluye el equipo indispensable para almacenar, conservar y trasladar las vacunas de un lugar a otro: equipos frigoríficos (refrigeradores, congeladores, cuartos fríos de refrigeración y congelación, camiones refrigerados, termos, cajas frías, termómetros, alarmas, graficadores, etc.).
• Los recursos financieros: los medios económicos necesarios para asegurar la operatividad de los recursos humanos y materiales, así como el funcionamiento del sistema.
Para el buen funcionamiento de la cadena de frío, es necesario tener presente lo siguiente: • Las vacunas deben almacenarse y conservarse en todo momento, manteniéndolas a
temperaturas de entre +2 ºC y +8 ºC o entre –25 ºC y +15 ºC, según el tipo de vacuna.
• Las vacunas deben manipularse y distribuirse con propiedad y eficiencia.• Los costos relacionados con la distribución de las vacunas (transporte, viáticos del
personal, etc.) y otros costos complementarios (consumo de combustibles si se utilizan, repuestos, etc.) deben ser considerados en los presupuestos para gastos generales.
Las vacunas del Programa Ampliado de Inmunización (PAI) deben conservarse de manera que se garantice todo su poder inmunológico, tanto en el sector público como en el privado. Para esto deben ser cuidadosamente manipuladas y transportadas desde el laboratorio que las produce hasta la población objeto: niñas, niños, mujeres en edad fértil, hombres y grupos en riesgo (Figura 1).
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Figura 1. transporte de vacunas desde el laboratorio que las fabrica hasta la población beneficiaria
C. Niveles de la cadena de frío
Los niveles de la cadena de frío, establecidos en los países, pueden variar y por lo general se adaptan a la estructura de salud de cada país.
En todos los niveles se deben seguir las recomendaciones generales para el almacenamiento de vacunas, en cuanto a las temperaturas y los periodos de tiempo.
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EsC.1. Nivel central
El nivel central o nacional de la cadena de frío es aquel cuyo ámbito de actividad abarca todo el territorio nacional. El almacén del nivel central de la cadena de frío es un edificio o parte de un edificio que está habilitado con cámaras frigoríficas para mantener temperaturas de conservación y/o congelación con capacidad suficiente para almacenar vacunas por amplios periodos de tiempo. Asimismo, debe contar con equipos de refrigeración adicionales como refrigeradoras, congeladores, congeladores de paquetes fríos, cajas frías y termos portavacunas; y contar con espacios y áreas suficientes para almacenar todos los insumos del programa de inmunización tales como diluyentes, jeringas, alcohol, algodón, papelería, afiches, entre otros.
Los espacios o áreas de almacenamiento del edificio deben estar debidamente climatizados con equipos de aire acondicionado donde el clima lo requiera, sobre todo en las áreas donde estén ubicados o instalados los equipos de refrigeración (refrigeradoras y congeladoras), así como contar con al menos una planta eléctrica de emergencia con sistema de arranque automático.
El almacén central de la cadena de frío debe contar con oficinas y áreas o espacios que permitan al programa llevar una adecuada gestión, tales como:
• Sala de recepción• Oficina de despacho• Área de refrigeradores y congeladores o cuartos fríos• Área de almacenamiento de jeringas, diluyentes, cajas frías y termos portavacunas• Área de empaque o embalaje• Área de papelería• Servicios sanitarios• Área de planta eléctrica y tanque de combustible• Área de estacionamiento• Área de capacitación (opcional) • Área de taller mecánico
C.2. Nivel regional/distrital
Constituye el segundo nivel de la cadena de frío y le corresponde una parte del territorio, es decir los departamentos, provincias o gobernaciones. Puede estar habilitado también con cámaras frigoríficas, dependiendo de la población. Dispone de refrigeradores y congeladores para almacenar y conservar vacunas por periodos limitados de tiempo. Asimismo debe contar con equipo adicional para congelar paquetes fríos, aire acondicionado (si es el caso) y planta eléctrica de emergencia.
Las cámaras frigoríficas para el almacenamiento de vacunas deben reunir los siguientes requi-sitos:
• Estar construidas con paneles modulares, aislados en poliuretano, y con revestimiento interno y externo en aluminio o acero inoxidable.
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• Contar siempre con dos sistemas independientes de refrigeración capaces de manejar, cada uno, el 100% de la carga térmica del cuarto frío.
• Tener un sistema de alarma para detectar temperaturas fuera de los rangos establecidos. Además, el sistema debe estar dotado con suministro de energía eléctrica por baterías (UPS) en caso de cortes de energía eléctrica y con sirena externa si fuera necesario.
• Tener termómetros externos que permitan la lectura de las temperaturas por la persona responsable en días no laborales.
• Tener un registrador gráfico de temperatura (termógrafo).• En caso de que el cuarto frío se mantenga a temperaturas de -20 ºC, es recomendable
que el mismo cuente con una antecámara.• Las puertas deben tener cortinas de tiras de PVC (criotherm)1 y alarma programada
para que se active después de que permanezca abierta por más de 5 minutos.• Contar con una planta eléctrica que tenga la potencia necesaria para suministrar
de energía eléctrica a las unidades de refrigeración (unidades condensadoras y evaporadoras, aire acondicionado, refrigeradores y congeladores, e iluminación).
• El tanque de combustible de la planta de emergencia debe tener la capacidad suficiente que permita el funcionamiento de esta durante tres días seguidos, sin reabastecerse.
• Disponer de un área de embalaje de biológicos con mesas de embalaje en acero inoxidable y aire acondicionado.
• Antes de autorizarse su uso, se deben efectuar una serie de pruebas que garanticen su confiabilidad.
• Siempre que se instale un cuarto de este tipo, se debe contar con la intervención de un profesional especializado en cámaras frigoríficas para el almacenamiento de vacunas que supervise la instalación. Si no hubiera uno, puede solicitarse asesoramiento a la OPS.
C.�. Nivel local
El nivel local abarca hospitales, clínicas, centros y puestos de salud. Cuenta con refrigeradores para mantener las vacunas por cortos periodos de tiempo (recomendable un mes), asimismo, este nivel cuenta con cajas frías y termos portavacunas para transportar los biológicos a los puestos de vacunación.
Los niveles de la cadena de frío arriba mencionados están conectados entre sí, mediante una serie de eslabones que permite que las vacunas lleguen a su objetivo final, que es la protección de la población (Figura 2).
1 Esta cortina minimiza la salida del aire frío del cuarto. La humedad contenida en el aire se condensa al pasar por el evaporador, formando una capa de escarcha, que termina obstruyéndolo. Al no circular el aire del evaporador, la temperatura del cuarto frío sube y el refrigerante líquido que pasa por el evaporador no se evapora y regresa al compresor en estado líquido, lo que ocasiona daños.
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EsFigura 2. Niveles de la cadena de frío
Establecidos los niveles correspondientes, es fundamental conocer los recursos que intervienen en cada uno de los eslabones de la cadena de frío, ya que de ello depende el almacenamiento adecuado y la buena conservación de las vacunas.
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D. Equipos frigoríficos de la cadena de frío
Para asegurar que las temperaturas que requieren las vacunas son las adecuadas, es necesario disponer de diferentes sistemas frigoríficos y de otros elementos complementarios (Figura 3).
Figura �. Equipos frigoríficos y elementos complementarios de la cadena de frío
Cámaras Frigoríficas Refrigeradora y congeladora por compresión
Refrigeradoras por absorción Refrigeradoras por energía solar
Termos
Implementos térmicos para el transporte de vacunas
Cajas frías
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EsD.1. refrigeradores
Los equipos frigoríficos son elementos indispensables para almacenar y conservar las vacunas del PAI. Los refrigeradores convencionales de una sola puerta son los de mayor utilización para mantener las vacunas del programa.
También se usan equipos de diseño especial tales como refrigeradores de pared de hielo (ice-lined refrigerators). Se debe recordar que las normas y recomendaciones de la cadena de frío están relacionadas con el uso de los equipos tradicionales o equipos frigoríficos domésticos de una sola puerta.
Los refrigeradores convencionales y los especiales representan, por lo tanto, un elemento indispensable para mantener y conservar las vacunas del PAI. Es importante prestar toda la atención posible para que funcionen eficientemente.
Se puede contar con excelente programación y disponer de los recursos necesarios para la vacunación, pero el mal funcionamiento del refrigerador puede contribuir a la pérdida de potencia de los biológicos. Un refrigerador en buenas condiciones de funcionamiento es determinante para el éxito del PAI.
tipos de refrigeradores
Para almacenar y conservar las vacunas del PAI se utilizan tres tipos de refrigeradores:
• Refrigerador por compresión eléctricoEs el de uso más extendido para almacenar vacunas en las instituciones de salud que cuentan
con energía eléctrica permanente (Figura 4).
Figura 4. refrigerador por compresión eléctrico
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• Refrigerador por absorciónLos refrigeradores por absorción (a gas propano o kerosene) son apropiados en los lugares
donde no hay energía eléctrica, o donde hay limitaciones del recurso energético (Figura 5).
Figura �. refrigeradores por absorción
Refrigerador a gas propano Refrigerador a kerosene
• Refrigerador fotovoltaico (energía solar)Los equipos fotovoltaicos resultan útiles para almacenar y mantener las vacunas en lugares
de difícil acceso, especialmente donde los recursos energéticos convencionales no existen, o son difíciles de conseguir. Funcionan con la energía proporcionada por la luz solar que se almacena en un conjunto de baterías, para después suministrar energía al refrigerador (Figura 6).
Figura 6. Equipos fotovoltaicos
Paneles solares Refrigerador y congelador
• Equipos frigoríficos de pared de hielo (ice-lined refrigerators) Los equipos frigoríficos de pared de hielo están compuestos de tubos o paquetes fríos
con agua, dispuestos alrededor de las paredes internas del gabinete (Figura 7). Su principal característica es que si se pierde la energía, demoran más de 48 horas en calentarse (+8 ºC), lo
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Esque proporciona al trabajador de salud el tiempo suficiente para poner a salvo la vacuna. Pueden utilizarse en aquellos lugares que no cuentan con suministro eléctrico permanente.
Estos equipos requieren ocho (8) horas diarias de energía eléctrica como mínimo, ya sea constante o intermitente, para su debido funcionamiento. Por sus características de diseño y comportamiento térmico, pueden instalarse en establecimientos de salud expuestos a interrupciones periódicas de energía eléctrica.
Figura �. refrigeradores de pared de hielo (ice-lined refrigerators)
Almacenamiento de material biológico en el refrigerador de los hospitales, centros de salud y puestos de salud
Los refrigeradores que almacenan material biológico pueden calentarse o congelarse. A continuación se analizan las normas que deben seguirse para evitar el calentamiento o congelamiento de las vacunas.
Normas:• La puerta del refrigerador que se utiliza para almacenar biológicos debe abrirse
solamente dos veces al día, una en la mañana y otra en la tarde.• No se deben utilizar los refrigeradores para almacenar medicamentos, sueros, muestras,
alimentos, bebidas, etc.• A nivel de puesto o centro de salud, los biológicos no deben conservarse en los
refrigeradores por más de un mes.No siempre los biológicos que están en el refrigerador se mantienen con la temperatura ideal
(de +2 °C a +8 °C). Esto se debe a que cada vez que se abre la puerta de un refrigerador de tipo vertical, el aire frío que está adentro, por ser más pesado, sale y es reemplazado por aire caliente y húmedo. Después de cerrar la puerta el aire caliente se traslada al evaporador y al biológico, elevando la temperatura del biológico.
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Hay otra norma muy importante para mantener la temperatura interna del refrigerador y por lo tanto la potencia de la vacuna almacenada:
• Se debe colocar botellas con agua fría en la parte baja del refrigerador y la tercera parrilla, si el volumen de las vacunas lo permite.
¿Cuántas botellas deben colocarse en un refrigerador? La cantidad mínima sería:Refrigerador de 10 pies cúbicos: 6 botellas de 2 litrosRefrigerador de 14 pies cúbicos: 8 botellas de 2 litrosRefrigerador de 18 pies cúbicos: 10 botellas de 2 litros
Si el espacio lo permite, se pueden colocar más botellas de agua fría.
Procedimiento de colocación de botellas de agua en el refrigerador (la primera vez o después de un corte de energía)
Con el fin de no alterar drásticamente la temperatura del biológico almacenado, el cual debe permanecer a una temperatura de entre +2 °C y + 8 °C, la colocación de las botellas en el refrigerador debe seguir el siguiente procedimiento:
• Si el agua está a temperatura ambiente, se coloca una botella por la mañana y otra por la tarde y así sucesivamente durante varios días, hasta completar el número adecuado de botellas de acuerdo con el tamaño del refrigerador.
Nota: Si se colocan todas las botellas de una vez, la temperatura del biológico se elevará, y el refrigerador se demorará más tiempo para alcanzar la temperatura normal.
Las botellas redondas para gaseosa de 2 litros son las más fáciles de obtener. Pueden ser de plástico o vidrio. Por su forma redonda, permiten la circulación de aire y no se requiere separación entre botella y botella.
Con el objetivo de que el agua no se vea potable las botellas con agua, se pueden tinturar con azul de metileno, isodine, o anilinas, como podemos observar en la Figura 8.
Figura �. Botellas con agua
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EsOrganización de un refrigerador para el almacenamiento de biológicos
Como se muestra en la Figura 9, cada elemento tiene un lugar dentro del refrigerador:• Los paquetes fríos se colocan verticalmente en el congelador.• La bandeja que recoge el agua durante el deshielo debe permanecer en su lugar,
como viene colocada originalmente. Si se retira la bandeja, el agua que escurre del congelador puede mojar los frascos.
• Las vacunas se colocan en la primera y segunda parrilla, en canastillas o bandejas perforadas. Esto permite una excelente organización de los frascos por tipo de vacuna.
• En la primera parrilla (la más alta) se almacenan aquellas vacunas que en caso de congelarse accidentalmente no sufren deterioro: polio oral, sarampión/SR/SRP y fiebre amarilla.
• En la segunda parrilla se almacenan DPT, TT, TD, Td, BCG, pentavalente y hepatitis B. • El termómetro o el sensor del termómetro, cuando es de máxima y mínima, se coloca
en la primera parrilla donde están las vacunas.
Figura �. Organización de un refrigerador para mantener una temperatura estable
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remesas
En la Figura 10, se puede observar una manera práctica de mantener el control de las remesas que llegan al establecimiento.
Figura 10. Control de remesas
Congelación del biológico dentro del refrigerador
Debe tenerse en cuenta que la temperatura dentro del refrigerador varía. En la parte posterior de la primera parrilla llega el aire frío que ha tocado el evaporador, y en las horas de la madrugada se pueden presentar temperaturas negativas (por debajo de 0 °C). Se recomienda que allí se almacenen las vacunas que no se dañan si se congelan accidentalmente, como las de polio oral, sarampión y fiebre amarilla.
Procedimiento en caso de emergencia
En caso de falta de energía, el funcionario de salud debe esperar una hora. Si después de transcurrida la hora, la energía no se ha restablecido, hay que proceder a preparar el termo, sacar los paquetes fríos del congelador y colocarlos sobre la mesa hasta que la escarcha formada sobre la superficie del paquete frío se derrita o descongele.
Primero se deben colocar los paquetes en el termo y después la vacuna, y dejar el termo tapado. Se puede dejar el termo dentro de la nevera si se desea (es lo más recomendable), así si la energía se restablece durante la noche, la parte exterior del termo estará más fresca.
Este procedimiento, no necesariamente se aplica a las neveras de pared de hielo (ice-lined), dado que estos equipos, pueden mantener la temperatura de conservación adecuada para las vacunas de +2 °C a +8 °C, por un lapso de 15 horas, (si la temperatura ambiental bordea los 43 °C) y 45 horas, (si la temperatura ambiental está alrededor de los 32 °C).
Remesa nuevaPinte con un punto visible las etiquetas de la vacuna recién llegada.
Remesa anteriorPinte otro punto en las etiquetas de los frascos que se encontraban antes de la última remesa.
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EsSi después de 24 horas la energía eléctrica no se ha reestablecido, se debe buscar otro establecimiento de salud que sí tenga y llevar allí las vacunas.
D.2. Elección de equipos frigoríficos para la cadena de frío
La elección de los equipos frigoríficos para la cadena de frío requiere un análisis minucioso, ya que no todos los refrigeradores comerciales sirven para conservar vacunas. El catálogo PIS (Product Information Sheets: hojas de información del producto) para la cadena de frío (http://www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF00/www518.pdf) es útil para conocer los equipos frigoríficos apropiados, ya que los mismos han sido probados en laboratorios.
El PQS (Performance, Quality, Safety – Rendimiento, Calidad, Seguridad) está reemplazando al catálogo PIS. Para obtener más información sobre el PQS, se puede consultar la siguiente página Web: http://www.who.int/vaccines-access/vacman/pis/pqs.htm.
Si los equipos que se están utilizando no reúnen las condiciones necesarias para garantizar la conservación adecuada del biológico o si los equipos o componentes que se requieren para la cadena de frío no están identificados en el catálogo PIS o en el PQS, se deben seleccionar y adquirir otros que por sus características de diseño y condiciones operativas puedan resultar eficientes para el desarrollo del PAI.
Se recomienda consultar al técnico de la cadena de frío o al jefe nacional de la cadena de frío antes de efectuar cualquier compra. Existen algunas especificaciones que pueden ayudar en la compra de equipos de calidad.
D.�. Uso de equipos frigoríficos y protección del ambiente
El refrigerante R-12, así como otros gases refrigerantes clorados (CFCs) utilizados en los refrigeradores convencionales actualmente en uso, se asocia con la destrucción de la capa de ozono. El Protocolo de Montreal demanda el reemplazo paulatino de estos equipos frigoríficos por otros que utilicen refrigerantes ecológicos como el R-134a.
Es recomendable que todo trámite de compra para la provisión futura de nuevos equipos para la cadena de frío considere la adquisición de equipos de diseño ecológico, es decir que no utilicen freón 12 como refrigerante, y sí refrigerante R-134a.
D.4. Colocación del refrigerador
El refrigerador funcionará eficientemente si se cumplen los siguientes requisitos:• Debe estar instalado en un lugar fresco y ventilado.• Debe estar ubicado a la sombra y alejado de las ventanas y de toda fuente de calor.• El gabinete frigorífico debe estar separado de las paredes del local (de 15 a 20 cm).• Debe estar instalado sobre una superficie debidamente nivelada (en especial el
refrigerador por absorción).
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E. Elementos complementarios de la cadena de frío
E.1. Cajas frías
Las cajas frías o cajas térmicas tienen una estructura aislante de poliestireno o poliuretano de alta densidad. Tienen diferentes dimensiones y se emplean para movilizar o transportar las vacunas desde el nivel nacional al regional y en ciertos casos a los niveles locales. Se utilizan en los lugares donde es indispensable movilizar un alto número de dosis y conservar las vacunas por tiempos prolongados, desde 36 horas hasta 181 horas, dependiendo de las especificaciones del equipo, su uso y la temperatura ambiental a la que estén expuestas (Figura 11).
Figura 11. Diferentes tipos de cajas frías
E.2. termos
Los termos o termos portavacunas son recipientes de pequeñas dimensiones, fabricados con paredes aislantes de poliestireno o poliuretano, que pueden tener o no revestimiento. Se utilizan para transportar vacunas entre el nivel central, regional y local y también en las actividades de vacunación intra y extra mural. Los termos pueden mantener y conservar una temperatura de entre +2 ºC y +8 ºC hasta por 36 horas en algunos casos, dependiendo de las características de diseño y temperatura ambiental (Figura 12).
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EsFigura 12. termos
Vida fría de un termo
Se define como vida fría de un termo al tiempo en horas que demora en subir la temperatura de la vacuna desde el momento en que se colocó en el termo, hasta el rango máximo temperatura crítica (+8 °C).
La vida fría de un termo que no se ha abierto, puede durar hasta 36 horas a una temperatura ambiental de 43 °C. Si el termo se abre varias veces, ya sea durante la jornada laboral en el organismo de salud o en la vacunación casa por casa, su vida fría disminuye en un factor de 0,625 aproximadamente. Si el termo se ha abierto unas 16 veces con dos minutos de duración cada vez, solo tendrá 22,5 horas de vida a una temperatura ambiental de 43 °C.
La vida fría del termo depende de varios factores, como son:• Tipo de aislante térmico• Espesor del aislante• Cantidad y peso de paquetes fríos utilizados• Correcta distribución de los paquetes• Temperatura ambiente• Incidencia de radiación en la zona que se utilice• Velocidad del viento
tipos de aislamiento térmico
• Poliuretano: Es de color amarillo y por su densidad es más resistente al paso del calor. Cuando está bien inyectado, su superficie exterior (piel) es lisa, lo que no permite el paso de la humedad ni la formación de hongos.
• Poliestireno (icopor): Es de color blanco, formado por bolitas que se pegan por presión y calor. Tiene un coeficiente térmico menor que el poliuretano, es decir deja pasar más calor. Por su estructura porosa, acumula humedad en las paredes y permite la proliferación de hongos y bacterias.2
² No se recomienda para el manejo diario de vacunas
Los Cuadros 1 y 2 muestran la vida fría de los termos según las marcas, y las cajas frías más utilizadas. Existen otras marcas que han sido aprobadas por la OPS/OMS y que pueden consultarse en el PIS o el PQS.
Cuadro 1. Vida fría de las cajas térmicas con paquetes congelados, según las marcas
Cuadro 2. Vida fría de los termos
Norma: Se deben dejar reposar los paquetes fríos que se sacan del refrigerador o del congelador (en el caso de una cadena de frío departamental o municipal) sobre una mesa antes de colocarlos en el termo o en la caja fría, separados, es decir sin colocar uno sobre el otro (Figura 13). Figura 13. Mesas para el embalaje de biológicos
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Si no se dispone de un termómetro, la mejor manera de saber cuando el paquete frío está apto para ponerlo dentro de las cajas frías o termos, es cuando la escarcha que se había formado sobre la superficie del paquete frío, se derrite. Este procedimiento permite que los paquetes fríos pierdan la temperatura inicial y la temperatura del termo no baje de 0 °C.
Una vez transcurrido el tiempo requerido, se colocan inmediatamente los paquetes en el interior del termo o de la caja (Figura 14).
Nota: no se debe dejar el paquete más tiempo del necesario, para que no se derrita el hielo.
Figura 14. Ambientación de paquetes fríos
En los almacenes de vacunas a nivel nacional, departamental, provincial y estatal, así como en los centros de acopio, la climatización se hace mediante dos congeladores.
Uno de los congeladores debe estar regulado a -20 ºC y en él se colocarán los paquetes que contienen agua para su congelación. En el otro, regulado a -1 ºC, se colocarán los paquetes ya congelados para su climatización.
Nota: no es necesario cambiar los paquetes del congelador. Se cambia la regulación del termostato o se utiliza un congelador con doble termostato. El congelador regulado a -20 ºC se mantiene con llave para evitar posibles errores por parte del personal.
En la Figura 15 se puede ver un termo por dentro. En la parte superior se ha colocado un paquete frío junto a la pared aislante del termo y, junto al paquete frío, la caja de biológico. Las flechas representan el calor que pasa a través del aislante y el tamaño de las flechas representa la cantidad de calor que pasa. En este caso, cuando el calor llega al paquete frío, la flecha disminuye de tamaño, lo que significa que todo el calor que pasa por la pared se consume y se derrite el hielo. Mientras haya hielo y agua en el paquete frío, no pasará calor al biológico.
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EsEn la parte inferior hemos colocado una caja de biológicos que no tiene la protección del paquete frío y que está colocada junto a la pared del termo. En este caso se ve que las flechas que representan el calor no disminuyen de tamaño o sea que todo el calor que entra por la pared pasa directamente al biológico, lo que ocasiona su calentamiento.
Figura 1�. Importancia del paquete frío en la protección del biológico
E.�. Paquetes fríos
Los paquetes fríos son recipientes plásticos de diseño especial. Existen dos tipos de paquetes fríos:
• Los que contienen agua.• Los que contienen una mezcla eutéctica, por lo general de color azul o rosado.
La duración de los paquetes que contienen mezcla eutéctica es solo 10% mayor que la de los que contienen agua.
Si se compara el costo del paquete que contiene agua (0,9 dólar) con el del que contiene mezcla eutéctica (entre 2,5 y 3,5 dólares), no se justifica pagar el doble o el triple por este último, si solo se va a obtener 10% más de duración.
Es una gran ventaja que los paquetes con agua tengan tapas de rosca, ya que de esta manera se puede eliminar el agua que ha quedado en ellos y así pagar menos flete al enviarlos de regreso.
Los paquetes fríos, con su carga de agua debidamente congelada, constituyen el mejor medio refrigerante para mantener la temperatura interna de los termos y de las cajas frías.
Se debe disponer de suficiente número de unidades para asegurar que las vacunas estén totalmente rodeadas de paquetes fríos cuando se transportan (Figura 16).
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Figura 16. Paquetes fríos para el transporte de vacunas
• Paquetes fríos con soluciones “eutécticas”
Es muy importante seleccionar y utilizar los paquetes fríos adecuados para evitar la exposición a bajas temperaturas de las vacunas que no deben congelarse (TD, Td, TT, DPT, pentavalente). Es importante recordar que las recomendaciones relacionadas con el manejo de las vacunas y su transporte en cajas térmicas están dadas en función del uso de paquetes fríos que contienen solamente agua congelada.
Se debe tener en cuenta que el punto de congelación del agua ocurre a los 0 °C. En cambio, los paquetes fríos “eutécticos” pueden estar en estado líquido y presentar temperaturas bajas.
Las normas establecidas para la cadena de frío demandan que, antes de introducirlos a los termos o implementos térmicos, los paquetes fríos retirados del evaporador o del congelador del equipo frigorífico deben estar expuestos a la temperatura ambiente hasta que haya presencia de gotas de agua sobre la superficie de ellos.
Se puede identificar fácilmente un paquete frío que contiene agua de un paquete eutéctico. Un paquete frío con agua está a 0 ºC cuando físicamente empieza el proceso de descongelamiento, denotándose presencia de líquido en el interior del paquete frío. Además, se puede observar la carencia total de escarcha o hielo adherido a la superficie externa del paquete frío. El paquete frío “eutéctico”, en cambio, puede estar totalmente descongelado o en estado líquido y presentar escarcha o hielo sobre la superficie exterior del paquete frío, signo evidente de que aún se encuentra a una temperatura menor de 0 °C.
Para lograr un buen funcionamiento de la cadena de frío, se recomienda no utilizar paquetes fríos eutécticos para la preparación de los termos y de las cajas térmicas. Deben utilizarse con preferencia los paquetes fríos en los que se pueda identificar plenamente que el líquido que contienen es solo agua (Figura 17).
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EsFigura 1�. tipos de paquetes fríos
Inconvenientes de utilizar paquetes fríos con mezcla de agua y sal
No se debe agregar sal a los paquetes fríos con agua, ya que al hacer esto, el punto de congelación baja. El agua sin sal descongela a 0 °C y el agua con sal a -4 °C. Mientras más sal se agregue al agua, la temperatura a la cual el agua descongele será más baja, lo que haría que la vacuna se congele.
En la Figura 18 se puede observar que la temperatura en los paquetes fríos con sal permanece a -4 ºC aproximadamente durante el tiempo en que el paquete de agua con sal se está descongelando; esto producirá un congelamiento de la vacuna.
Figura 1�. temperatura en paquetes fríos con salmuera (agua con sal)
Paquetes fríos con agua Paquetes fríos con solución eutéctica
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Control de la temperatura
Para el control de la temperatura, los refrigeradores vienen provistos de un termostato que se regula mediante perillas (Figura 19).
Figura 1�. tipos de termostatos
Lo primero que hay que tener en cuenta es que los números o las letras no equivalen a los grados de la temperatura. Si se requiere un cambio de temperatura, se mueve la perilla al siguiente número o letra y se espera aproximadamente unas dos horas para comprobar los resultados.
Recuerde siempre esto: el número menor significa menos frío y el número mayor significa más frío.
E.4. termómetros
Los termómetros constituyen un instrumento muy importante para el monitoreo y control de la temperatura de los equipos frigoríficos utilizados para el almacenamiento y conservación de las vacunas. Los de uso más común en el sector salud son los siguientes:
• Termómetro de alcohol: está construido de un pequeño tubo de vidrio en cuyo interior hay una columna de alcohol coloreado (rojo, azul, verde, etc.) sobre una escala, que permite ver la temperatura que marca el termómetro. Tiene la ventaja de ser de bajo costo. Se recomienda para el control de la temperatura del refrigerador.
• Termómetro bimetálico: es de forma circular y posee una aguja en el centro que se mueve a la izquierda o a la derecha dependiendo de la temperatura registrada por el sensor bimetálico que está en la parte posterior del termómetro. Su uso amerita calibración de manera que se asegure su funcionamiento adecuado. Se utiliza para monitorear la temperatura del refrigerador.
• Termómetro de máxima y mínima electrónico: guarda memoria de temperaturas máximas y mínimas, permite conocer los cambios de temperatura a cualquier hora del dia o de la noche.
• Termómetro láser: es un dispositivo electrónico que, como su nombre lo indica, toma la temperatura de un objeto por medio de un rayo láser. Es especialmente útil para verificar la temperatura de las vacunas cuando llegan a una central de la cadena de frío porque su lectura es instantánea. Es también el termómetro apropiado para la supervisión.
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EsLa Figura 20 muestra algunos tipos de termómetros.
Figura 20. termómetros utilizados para monitorear la temperatura diaria en los equipos frigoríficos
sistemas de alarma por temperaturas altas o bajas
Es un sistema que permite el monitoreo de la temperatura de un refrigerador o cuarto frío. Por medio de la alarma se pueden detectar tanto las temperaturas bajas como las altas, aunque haya energía eléctrica o no. El sistema cuenta con un retardo de tiempo para evitar falsas alarmas cuando se abre la puerta del refrigerador (Figura 21).
El sistema puede monitorear la temperatura hasta 72 horas después del corte de energía.
Termómetro bimetálico Termómetro de alcohol
Termómetros digitales Termómetros de máxima y mínima electrónicos de una sola pantalla
Termómetro láser Termómetro de dos pantallas
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Control de la temperaturaPara almacenar y conservar las vacunas del PAI, se utilizan generalmente los refrigeradores
domésticos de diseño tradicional o los de pared de hielo (ice-lined refrigerator), especialmente diseñados para la conservación del biológico.
A. Conservación del frío
Los refrigeradores de tipo doméstico con puerta delantera tienden a perder temperatura rápidamente cada vez que se abre la puerta. Esto se debe a que el aire frío, por ser más pesado, sale con facilidad por la parte inferior del gabinete. El aire caliente en cambio, por ser más liviano, ingresa al compartimiento refrigerado por la parte superior y ocupa el espacio que dejó el aire frío. Hay que evitar las aperturas frecuentes de la puerta para mantener la temperatura en el gabinete refrigerado.
B. Organización del refrigerador y conservación de la temperatura
El funcionamiento eficiente y la conservación de la temperatura en los refrigeradores de tipo doméstico utilizados para almacenar las vacunas del PAI dependen de lo siguiente:
1. Estar colocados a 15 cm de la pared.2. El espacio frigorífico interno debe estar debidamente organizado (no bloquear el flujo
del aire).3. Disponer de elementos estabilizadores de temperatura (botellas con agua).4. Controlar rigurosamente la temperatura diaria (termómetro de máxima y mínima).5. Practicar actividades de mantenimiento preventivo rutinario, al menos una vez al
mes.Nota: Es responsabilidad del personal de salud y los encargados de los centros operativos
cumplir cabalmente con las normas y recomendaciones de la cadena de frío.
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B.1. Uso de paquetes fríos y botellas con agua para estabilizar la temperatura
Para estabilizar la temperatura del refrigerador en el espacio libre del evaporador o congelador se deben colocar paquetes fríos según la capacidad de este para congelar en un periodo de 24 horas. De esta manera, se podrá disponer del número de paquetes fríos requeridos para la preparación de los termos, y se mantienen los demás en el evaporador como elementos estabilizadores de temperatura (Figura 1).
En los estantes inferiores del refrigerador, se colocarán botellas con agua (botellas plásticas de preferencia). El número de botellas dependerá del tamaño y de la capacidad del refrigerador (Figura 1).
En caso de cortes inesperados de energía eléctrica o fallas del funcionamiento del equipo frigorífico, los paquetes fríos y las botellas con agua permitirán mantener la temperatura por alrededor de 2 horas, tiempo que dependerá fundamentalmente de la calidad del equipo utilizado, la temperatura ambiente del local y la manera en que está organizado el refrigerador (Figura 1).
Figura 1. Organización del refrigerador
B.2. Aperturas de la puerta del refrigerador
Las aperturas frecuentes de la puerta del refrigerador afectan la temperatura interna del mismo, debido a la pérdida o “fuga” del aire frío. La puerta de un refrigerador utilizado para almacenar vacunas debe abrirse solamente dos veces al día: una en la mañana, para sacar las vacunas que se utilizarán en el día y otra en la tarde, para colocar las vacunas que no se utilizaron. En ambas ocasiones, se debe observar la temperatura interna del refrigerador, si no hubiera termómetro externo. Estas temperaturas se deben anotar en el registro diario.
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LAS VACUNAS NUNCA DEBEN SER ALMACENADAS CON ALIMENTOS, BEBIDAS, MEDICAMENTOS O REACTIVOS.
El refrigerador destinado para el almacenamiento y conservación de las vacunas es para uso exclusivo de estas y no debe ser utilizado para almacenar alimentos, bebidas, reactivos de laboratorio, y otros.
Con esta práctica, se evita la contaminación del gabinete refrigerado, las aperturas frecuentes de la puerta y el riesgo de confusiones con otros frascos.
Ejercicio 1
1. Observe las siguientes imágenes:
2. En el siguiente cuadro, haga un listado de los errores que observa en las imágenes superiores y describa cómo reorganizaría la disposición de los artículos dentro del refrigerador.
ERRORES REORGANIZACIÓN
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C. temperatura y tiempo de conservación de las vacunas
Las vacunas deben mantener sus buenas cualidades inmunológicas hasta la fecha de
caducidad indicada por el laboratorio productor. Para esto, deben almacenarse y conservarse en el nivel local a temperaturas de refrigeración que oscilen entre +2 °C y +8 ºC. En otros niveles de la cadena de frío, dependiendo del tiempo de almacenamiento, algunas vacunas requerirán temperaturas más bajas (entre -15 ºC y -20 ºC). El Cuadro 1 muestra las normas generales de conservación de las vacunas en los niveles respectivos de la cadena de frío.
Cuadro 1. temperatura de conservación de las vacunas en los diferentes niveles de la cadena de frío
D. registro y control de la temperatura
La temperatura que presentan los equipos frigoríficos de la cadena de frío debe registrarse diariamente en una tarjeta de control. La tarjeta deberá tener la opción de registrar determinados aspectos relacionados con el funcionamiento de los equipos y el cumplimiento de las actividades de mantenimiento rutinario.
En el Cuadro 2 se presenta un formulario que podría servir de ejemplo para registrar la temperatura diaria, la cual se toma dos veces al día. Los responsables de la cadena de frío podrán utilizar, adaptar o perfeccionar otros tipos de formularios de acuerdo con las circunstancias o necesidades específicas.
NIVEL Central Regional Local
TIEMPO 6 a 18 meses 3 a 6 meses 1 a 3 meses
VACUNAS
• Antisarampionosa/SR/SRP• Antiamarílica (fiebre amarilla)• Antipoliomielítica (OPV)• BCG
- 15 ºC a -20 ºC
• DPT• TT• TD• Td• Hib (Haemophilus influenzae tipo b)• Hepatitis B • Pentavalente• Antisarampionosa/SR/SRP
+2 ºC a +8 ºC
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Mediante el registro diario de la temperatura, se pueden conocer también las condiciones operativas de los equipos frigoríficos, lo que permitirá identificar y prevenir problemas de orden técnico.
Cuadro 2. tarjeta mensual: control de temperatura de la cadena de frío del PAI
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D.1. Análisis de las temperaturas registradas
Las hojas de control de las temperaturas deben ser revisadas semanalmente por la enfermera jefe y mensualmente por el director del centro de salud. Esto permite detectar, a tiempo, si no se han mantenido las temperaturas adecuadas y proceder a enmendar el error.
Se debe tener presente que las fluctuaciones de temperatura entre +2 ºC y +8 ºC que se registren, no representan ningún riesgo para las vacunas, sino que más bien será un indicador de que el sistema frigorífico ha estado funcionando bien. El Cuadro 3 puede servir de referencia para analizar las temperaturas registradas.
Cuadro �. rangos de temperatura registrados
D.2. sensibilidad de las vacunas al calor
Las vacunas utilizadas por los programas nacionales de vacunación son sensibles al calor. Si estas se exponen a temperaturas altas, unas disminuirán su capacidad inmunológica y otras quedarán totalmente inactivas. Algunas vacunas son más sensibles al calor que otras.
A. REFRIGERADORAS B. CONGELADORES
Temperatura ºC Días % Temperatura ºC Días %
–10 ºC a – 1 ºC (Menos de) –20 ºC
+ 2 ºC a + 8 ºC –20 ºC a –15 ºC
+ 9 ºC a + 18 ºC –14 ºC a 0 ºC
+19 ºC a + 30 ºC (más de) 0 ºC
Rango % Rango %
Observaciones (A) Observaciones (B)
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E. recomendaciones para una adecuada conservación de las vacunas
La conservación adecuada de las vacunas es fundamental para el éxito del programa de inmunización de cada país. Por lo tanto es necesario lo siguiente:
• El refrigerador debe utilizarse solamente para el mantenimiento y conservación de vacunas.
• Las bandejas para las vacunas deben estar perforadas en la base para evitar acumulación de líquidos. Deben estar debidamente identificadas, ordenadas y clasificadas, teniendo cuidado de dejar una separación entre ellas para permitir la libre circulación del aire frío en el espacio refrigerado.
• Debe evitarse abrir continuamente la puerta del refrigerador porque el calor del ambiente penetra al interior y puede calentar las vacunas.
E.1. revisión diaria
• Verificar y anotar la temperatura (mañana y tarde) en la hoja de control de temperatura del refrigerador.
• Comprobar que la puerta del refrigerador esté debidamente cerrada.
E.2. revisión en los fines de semana
• Verificar que las vacunas estén en sus respectivas bandejas, clasificadas por tipo y colocadas en los estantes correspondientes.
• Verificar que los frascos de vacuna estén correctamente identificados.• A nivel local, incorporar la técnica de empacar la vacuna dentro del termo y a su
vez colocarlo dentro del refrigerador, para asegurar la conservación adecuada de las vacunas en caso de fallas de energía eléctrica o mal funcionamiento del refrigerador. Si esto ocurre, la temperatura interior del refrigerador será siempre menor que la del ambiente; por lo tanto el calentamiento de los paquetes fríos en el interior del termo será menor y la temperatura de conservación de la vacuna se mantendrá por mucho más tiempo.
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Ejercicio 2
Al centro de salud de la zona de Olaya de la región centro occidental de Cordillera, llegó en visita de supervisión la Sra. Lucre. Luego de analizar los registros de vacunación, se dirigió al cuarto donde se encontraba el refrigerador eléctrico. El mismo se encontraba colocado a 8 cm de la pared, con una ventana en su parte lateral por la que entran rayos solares. Observó que en el congelador los paquetes fríos estaban separados a una distancia de 1 cm y 3 cm de las paredes. Las vacunas estaban almacenadas en bandejas que ocupaban la parte central e inferior del gabinete frigorífico. La mayor parte del espacio disponible estaba ocupado por botellas de plástico flexible llenas de agua que utiliza el personal del centro. Las puertas estaban vacías y el termómetro marcaba +3 ºC. La Sra. Lucre solicitó la hoja de control de temperatura y observó lo siguiente:
La supervisora conversó con el personal del centro y entregó por escrito una serie de recomendaciones, que debían cumplirse en un plazo de cinco días.
Si Ud. hubiera sido la Sra. Lucre, ¿qué habría recomendado al personal del centro de salud en relación con el funcionamiento de la cadena de frío?
Respuesta_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Analice sus conclusiones con el grupo._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DÍA FECHA TEMPERATURALunes 5 4 ºCMartes 6 7 ºCMiercoles 7 9 ºCJueves 8 10 ºCViernes 9 11 ºCSabado 10 9 ºCDomingo 11 -Lunes 12 3 ºC (día de la supervisión)
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Unidad III
transporte y manejo de vacunas
A. transporte de vacunas
El transporte de vacunas es, junto con el almacenamiento y la distribución, una de las operaciones de la cadena de frío.
Los niveles de la cadena de frío están estrechamente relacionados entre sí y se conectan mediante los medios de transporte.
En algunos lugares, los problemas que pueden presentarse al transportar las vacunas no solo incluyen la dificultad para conseguir el vehículo, sino también todo lo relacionado con este, como el combustible, los repuestos, y el mantenimiento, entre otros. Es indispensable por tanto programar con anticipación todo lo relacionado con el transporte de las vacunas, y cumplir la programación rigurosamente.
El personal de salud conoce que las vacunas deben ser transportadas en condiciones adecuadas de temperatura. Para esto se deben utilizar implementos térmicos cuyas características especiales tanto de diseño como de fabricación garanticen en alto grado la “vida fría” que se requiere para asegurar que las vacunas lleguen a su destino en las mejores condiciones térmicas.
El transporte general entre los niveles de la cadena de frío y a los puntos de vacunación debe hacerse en termos o en cajas frías con su correspondiente dotación de paquetes fríos y a la temperatura adecuada para mantener debidamente la conservación de las vacunas.
B. Preparación de las vacunas para su transporte
Las vacunas y los productos biológicos en general deben manipularse en ambientes climatizados con alto grado de asepsia.
Al preparar los implementos térmicos para transportar las vacunas, se debe tener en cuenta lo siguiente:
• Determinar el tiempo que durará el transporte, así como las condiciones ambientales y logísticas del recorrido.
• Elegir los implementos térmicos adecuados.• Tener en cuenta el tipo de vacuna a transportarse y la temperatura requerida en cada
caso.• Preparar los paquetes fríos a ser utilizados en los termos según el tipo, considerando
que no todas las vacunas pueden exponerse a bajas temperaturas.
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• Al preparar los implementos térmicos, no basta colocar uno o dos paquetes fríos. Todas las paredes internas del termo o de la caja fría deben estar cubiertas con estos paquetes.
• Una vez preparados los recipientes térmicos, estos deben mantenerse debidamente cerrados, colocados a la sombra y alejados de toda fuente de calor.
• Durante el transporte, los recipientes térmicos deben mantenerse a la sombra y no deben exponerse a los rayos directos del sol. De ser posible, abrir las ventanillas del vehículo para mantener fresco el ambiente.
B.1. Vacunas que pueden congelarse
• Las vacunas liofilizadas de BCG, antisarampionosa, antipoliomielítica y fiebre amarilla pueden congelarse. Las normas y recomendaciones de conservación de estas vacunas recomiendan mantenerlas a bajas temperaturas (entre –15 ºC y –25 ºC), especialmente cuando tienen que mantenerse por periodos prolongados (de 6 meses a 2 años) en los almacenes frigoríficos de los niveles centrales y regionales.
• Se debe tener en cuenta que hay vacunas que pueden congelarse y otras no. Independientemente del tipo de vacuna, es importante que el personal de gerencia y el personal en general conozcan perfectamente las condiciones de conservación que se recomiendan para cada producto biológico y que en todos los casos se cumplan y respeten las recomendaciones del laboratorio productor.
B.2. Vacunas que no deben congelarse
Todas la vacunas (líquidas) reabsorbidas al hidróxido de aluminio, o fosfato de aluminio, independientemente del tipo de que se trate (viral, bacteriana o toxoide) no deben exponerse a temperaturas inferiores a 0 ºC y mucho menos congelarse.
A este grupo corresponden las vacunas DPT, TT, TD, Td, hepatitis B, Hib y pentavalente. Estas vacunas deben almacenarse y conservarse en todo momento a temperaturas de refrigeración (+2 ºC a +8 ºC). La exposición de estas vacunas a bajas temperaturas puede degradarlas y hacerlas perder su potencia. La administración de estas a la población objeto después de congeladas puede ocasionar reacciones adversas post-vacunales.
B.�. Manipulación y transporte del diluyente
• El diluyente es la solución necesaria para la reconstitución de las vacunas deshidratadas (liofilizadas). Este se puede mantener en un ambiente y no necesariamente en refrigeración. Si se dispone de espacio en la cámara frigorífica o en el refrigerador, se pueden almacenar los diluyentes en los estantes inferiores.
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• El transporte de los diluyentes deberá hacerse en los mismos recipientes térmicos, junto con las vacunas. Los frascos o ampollas de diluyentes se colocarán dentro de bolsas plásticas en la parte superior interna de las cajas térmicas.
Nota: En el caso de la vacuna pentavalente, el componente liofilizado es el componente Hib y el líquido utilizado como diluyente es el componente DPT-Hep B de la vacuna. Para reconstituir la vacuna pentavalente, solo debe utilizarse el componente DPT-Hep B que viene con el frasco de Hib liofilizado (Anexo 1).
B.4. Cuidados al preparar las cajas frías y los termos
Se debe tener mucho cuidado al preparar las cajas frías y los termos. Cualquier descuido, por desconocimiento, irresponsabilidad u omisión puede propiciar el calentamiento o la congelación de la vacuna.
El no prestar atención al tipo de paquetes fríos que se utilizan (uso inadvertido de paquetes fríos eutécticos que pueden estar en estado líquido y presentar temperaturas menores a 0 °C debido a las características de la solución contenida en el paquete tal como sales o gelatinas), o a la inadecuada preparación de los paquetes fríos de agua (mientras tengan escarcha en su exterior), aumenta el riesgo de producir el congelamiento de las vacunas que están en los termos.
Se debe tener especial cuidado con las vacunas que no deben exponerse a bajas temperaturas (0 °C).
Si se trata de vacunas que pueden congelarse, la preparación del termo no sería motivo de preocupación, ya que estas vacunas se pueden colocar dentro del termo con paquetes fríos a bajas temperaturas sin que esto ocasione ningún problema. El problema está en que por lo general se preparan y envían a los niveles correspondientes los dos tipos de vacunas juntos, es decir las vacunas que pueden congelarse y las que no pueden congelarse.
Se debe recordar que los paquetes fríos que se deben utilizar en los termos son los que contienen agua. Como ya se ha explicado, físicamente el agua se congela y descongela a la temperatura de 0 ºC. Las recomendaciones y normas de la cadena de frío están dirigidas al uso de paquetes fríos de este tipo.
Las normas de la cadena de frío recomiendan que antes de introducirlos a los termos, todos los paquetes fríos que se sacan de un congelador se expongan primero al medio ambiente hasta que haya presencia de gotas de agua sobre la superficie del paquete frío (Figura 1). Cuando el paquete frío presente signos de descongelación y no haya presencia de escarcha en su superficie, estará a la temperatura de 0 ºC, siempre y cuando el contenido del paquete frío sea agua.
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Figura 1. Preparación de inmunológicos en termos para el uso diario y las giras de vacunación
Se sacan los paquetes fríos del congelador. Se dejan los paquetes expuestos a la temperatura ambiente para que se “calienten” y alcancen la temperatura de 0 oC. El tiempo depende de la temperatura ambiente.
La presencia de líquido en la superficie de los paquetes fríos es signo evidente que se ha iniciado el proceso de descongelación. De este modo, el hielo ycomo el agua están a una temperatura de 0 oC y sólo en estas condiciones podrán colocarse en el termo.
Finalmente se coloca las vacunas al interior del termo. Cuando la cantidad de hielo en los paquetes fríos es mínimo, será un indicador determinante para reemplazarlos por otros, siguiendo el mismo procedimiento.
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Ejercicio 1.
Teniendo en cuenta estos lineamientos, se recomienda a las autoridades administrativas del programa y al personal de supervisión en general identificar plenamente los problemas relacionados con el uso de diferentes tipos de paquetes fríos disponibles en los establecimientos de salud, y emitir las normativas del caso para evitar la exposición a bajas temperaturas de las vacunas que no deben congelarse.
Preguntas
1. ¿Qué precauciones se deben tener en cuenta cuando se preparan los implementos térmicos para almacenar y transportar las vacunas?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. ¿Cuál es la diferencia física que presenta un paquete “eutéctico” comparado con un paquete frío que contiene agua? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Describa brevemente los aspectos más importantes de los métodos o procesos utilizados para el transporte y manipulación de vacunas en su área de acción. Intercambie sus conclusiones con el grupo._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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C. Frascos abiertos con dosis múltiples de vacunas
La política anterior del PAI/OPS recomendaba que todos los frascos con dosis múltiples de vacunas OPV, DPT, TT, TD, Td y hepatitis B que hubieran sido abiertos para una sesión de vacunación podían utilizarse solamente por un periodo de cinco días, y desecharse después de transcurridos estos, independientemente del tipo de vacuna o del número de dosis que quedara en el frasco. Todo frasco de vacuna transportada para su uso, una vez abierto, no debía regresar al establecimiento de salud para otra sesión de vacunación, sino desecharse.
Hay datos suficientes sobre la inocuidad y potencia de las vacunas recomendadas, que justifican el cambio en la política de la OPS. La intención de este cambio es poner de relieve el uso sin riesgos de los frascos abiertos con dosis múltiples de vacunas.
C.1. Política revisada de la OMs
La política revisada de la OMS se aplica solamente a las vacunas OPV, DPT, TT, TD, Td y hepatitis B, así como a las fórmulas líquidas de vacunas contra Hib, que:
• Cumplen las normas de la OMS en relación con la potencia y la termoestabilidad.• Están envasadas de conformidad con las normas ISO 8362-2.• Contienen una concentración definida de componente preservante, como tiomersal
(solo en vacunas inyectables).Cabe destacar que las vacunas suministradas por el Fondo Rotatorio de la OPS cumplen los
requisitos indicados.La política revisada establece lo siguiente:En las sesiones de vacunación en instituciones de salud, los frascos con dosis múltiples de
vacunas OPV, DPT, TT, TD, Td, hepatitis B, y las fórmulas líquidas de vacunas contra Hib de los que se hayan extraído una o varias dosis de vacuna durante una sesión de vacunación podrán ser utilizados en sesiones ulteriores de inmunización durante un periodo máximo de cuatro semanas, siempre y cuando se cumplan ciertas condiciones (Cuadro 1).
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Cuadro 1. tiempo de utilización de vacunas en instituciones de salud
En las sesiones de vacunación fuera de la institución de salud, todos los frascos de vacunas OPV, DPT, TT, TD, Td, hepatitis B, así como las fórmulas líquidas de vacuna contra Hib que sean transportados y abiertos para su uso, deben ser desechados, independientemente del tipo de vacuna o el número de estas.
La política revisada no ha modificado las pautas recomendadas para la manipulación de las vacunas que deben ser reconstituidas, como la BCG, SRP, SR, fiebre amarilla y otras fórmulas de vacunas liofilizadas contra Hib. Estas vacunas deben descartarse después de las seis horas de haber sido reconstituidas o al finalizar cada sesión de vacunación, lo que primero suceda.
Al establecer la política sobre el uso de las vacunas de dosis múltiples una vez que se han abierto los frascos, se ha tomado en consideración la potencia de la vacuna y la inocuidad de su administración.
Potencia
Las investigaciones determinan que en la medida en que transcurre el tiempo, la potencia de una vacuna contenida en un frasco abierto depende básicamente de:
• La estabilidad térmica de la vacuna.• La presentación de la vacuna (líquida o liofilizada).
Las vacunas OPV, DPT, TT, TD, Td, hepatitis B y otras fórmulas líquidas de vacunas contra Hib conservan su potencia siempre que los frascos abiertos se almacenen y conserven en temperaturas entre +2 ºC y +8 ºC, de acuerdo con lo recomendado por el laboratorio productor y que no haya pasado la fecha de caducidad.
La estabilidad térmica de las vacunas liofilizadas disminuye considerablemente una vez reconstituidas con el diluyente.
VACUNA TIEMPO DE USO REQUISITOS A CUMPLIR
Líquidas• OPV• DPT• TT• TD – Td• Anti – hepatitis• Hib (Haemophilus influenzae tipo b)
Utilizar por un periodo máximo de 4 semanas
1. Que no haya pasado la fecha de caducidad.
2. Conservación adecuada dentro del refrigerador.
3. Utilizar técnicas de asepsia para retiro de las dosis (prohibido dejar introducida las agujas en el frasco).
4. Que el tapón de caucho de la vacuna no este sumergido en agua debido al descongelamiento de los paquetes fríos. El frasco debe permanecer limpio y seco.
Liofililizadas• BCG• Antiamarílica (fiebre amarilla)• SRP• SR• Antisarampionosa• Hib (Haemophilus influenzae tipo b)
Utilizar como máximo hasta finalizar la jornada diaria de vacunación(6 horas)
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Inocuidad
La inocuidad de las vacunas en frascos con dosis múltiples una vez abiertos depende de:• El riesgo de contaminación con microorganismos patógenos.• El efecto bacteriostático del preservante contenido en la vacuna.El riesgo de contaminación es mayor en frascos con dosis múltiples de vacunas que en
frascos con una sola dosis, por la exposición repetida de las vacunas cada vez que se extrae una dosis.
Por lo general las vacunas liofilizadas no contienen elementos preservantes. Por lo tanto no deben ser utilizadas transcurrido el tiempo recomendado por el productor y nunca después de más de seis horas de haber sido reconstituidas.
El uso de vacunas de virus vivos, reconstituidas y utilizadas por un periodo mayor que lo recomendado, puede producir graves efectos adversos por la descomposición y toxicidad del producto.
Las vacunas líquidas inyectables como la DPT, TT, TD (fórmula pediátrica y para adultos) y hepatitis B, contienen preservantes que impiden la proliferación de microorganismos contaminantes.
Se debe también tener en cuenta que una vez abiertos los frascos con dosis múltiples de vacunas y extraída la primera dosis, se puede presentar alto riesgo de contaminación por el tapón de hule o caucho del frasco, más aún si estos entran en contacto o se sumergen en agua (hielo derretido, por ejemplo). Debe mantenerse el tapón de los frascos limpios y secos en todo momento.
Para el transporte de las vacunas en termos, se deben utilizar paquetes de hielo herméticamente cerrados y de ninguna manera debe permitirse la acumulación de agua cuando se mantienen los frascos con vacunas.
Capacitación
El personal de salud debe tener el conocimiento necesario para poder identificar los frascos con vacunas que pueden utilizarse de nuevo en sesiones de vacunación posteriores y los que deben desecharse. Para esto hay que elaborar o revisar el material de capacitación y supervisión para que refleje el cambio. Los supervisores deben informar y documentar el cumplimiento o no de las acciones.
Previsión de vacunas
Los administradores de programas deberán evaluar las tasas de desperdicio o factores de pérdida de las vacunas afectadas por la nueva política.
Introducción El PAI tiene el objetivo de reducir la morbimortalidad de las enfermedades de la niñez
prevenibles por vacunación. La vigilancia epidemiológica es la herramienta
fundamental para evaluar el impacto de las intervenciones y la toma de decisiones de
acuerdo al análisis permanente de la situación de salud.
Unidad I Conceptos generales
A. Vigilancia epidemiológica Es un conjunto de acciones que incluyen la recolección, análisis y diseminación continua y sistemática de datos esenciales que permiten identificar los factores determinantes y condicionantes de la salud individual o colectiva, con la finalidad de planificar, implementar y evaluar medidas de intervención para la prevención y control de las enfermedades o eventos de importancia en salud pública.
B. Incidencia Es el número de nuevos casos de una enfermedad, en un
periodo específico de tiempo, en una población con riesgo para desarrollar la enfermedad (vea tasa de incidencia en el glosario).
C. Prevalencia Es el número de casos de una enfermedad (casos nuevos y
antiguos) presentes en una determinada población, en un periodo específico de tiempo (vea tasa de prevalencia en el glosario).
D. Caso índice Es el primer caso en una familia o grupo definido, identificado por
el sistema de vigilancia.
E. Caso primario Es el individuo que introdujo la enfermedad en una familia o grupo específico. No es necesariamente el primer caso diagnosticado.
F. Tasa de ataque Es la tasa de incidencia acumulada de una infección en un
grupo y periodo determinado, durante una epidemia y que suele expresarse en porcentajes (casos por 100). La tasa de ataque secundario, en materia de enfermedades transmisibles, expresa el número de casos entre los contactos familiares o en instituciones, ocurridos dentro del periodo de incubación aceptado, después de la exposición a un caso primario, en relación con el total de dichos contactos; puede limitarse a los contactos susceptibles cuando estos se pueden identificar. La tasa de infección expresa la incidencia de casos manifiestos y asintomáticos.
G. Conglomerados Agregación de casos o eventos relativamente poco
comunes en un espacio y/o tiempo determinados, en cantidades mayores a lo esperado por azar.
H. Agente infeccioso Es un organismo (bacteria, virus, hongo, helminto, etc.)
capaz de producir una infección o enfermedad infecciosa.
I. Reservorio de agentes infecciosos Cualquier ser humano, animal, artrópodo, planta, suelo o materia (o una combinación de estos), en donde normalmente vive y se multiplica un agente infeccioso, y del cual depende para su supervivencia, y donde se reproduce de manera que pueda ser transmitido a un huésped susceptible.
J. Modo de transmisión de agentes infecciosos Cualquier mecanismo en
virtud del cual un agente infeccioso se propaga de una fuente o de un reservorio a una persona. Los mecanismos son transmisión directa, indirecta y aérea.
K. Periodo de incubación Es el intervalo de tiempo que transcurre entre la
exposición a un agente infeccioso y la aparición del primer signo o síntoma de la enfermedad de que se trate o, en el caso de un vector, de la primera vez en que es posible la transmisión (periodo de incubación extrínseco).
L. Periodo de transmisibilidad Lapso o lapsos durante los cuales el agente
infeccioso puede ser transferido directa o indirectamente de una persona infectada a otra, de un animal infectado al hombre, o de un hombre infectado a un animal, inclusive artrópodos. Algunas enfermedades son más transmisibles durante el periodo de incubación que durante el curso de ellas propiamente dicho.
M. Susceptible Es cualquier persona o animal que supuestamente no posee
suficiente resistencia contra un agente patógeno determinado, que le proteja contra la enfermedad si llega a estar en contacto con el agente.
N. Inmunidad Es el estado de resistencia generalmente asociado con la
presencia de anticuerpos o células que poseen una acción específica contra el microorganismo causante de una enfermedad infecciosa.
O. Factores de riesgo Es un atributo o exposición que está asociado con una
mayor probabilidad de ocurrencia de un evento específico, tal como una enfermedad; no es necesariamente el factor causal.
P. Tasa de morbilidad Es una tasa de incidencia que expresa el número de
personas de una población determinada que se enferman durante un periodo específico. La población puede circunscribirse a un grupo específico según sexo, edad u otras características.
Q. Tasa de mortalidad Es la razón entre el número de personas muertas
durante un periodo específico y el número en riesgo de morir durante el mismo periodo. La tasa total o bruta de mortalidad incluye las muertes por todas las causas y se expresa como el número de defunciones por 1000 habitantes, mientras que la tasa de mortalidad específica por una enfermedad determinada incluye solo las muertes por una sola enfermedad y generalmente se expresa por 100.000 personas. La población base puede definirse según sexo, edad u otras características. La tasa de mortalidad no debe confundirse con la de letalidad.
R. Letalidad Es la relación entre el número de personas que fallecen por
una determinada enfermedad y el número total de personas afectadas por esa enfermedad en un periodo dado; suele expresarse en porcentaje. La tasa de letalidad es un indicador de gravedad de la enfermedad.
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Unidad II
Vigilancia epidemiológica
A. Objetivos de la vigilancia • Explicar la dinámica del proceso salud-enfermedad en la población;• apoyar la planificación y prestación de los servicios de salud;• intervenir en forma eficaz sobre los factores de riesgo y enfermedades;• evaluar la efectividad de los programas y servicios de salud; y • determinar las necesidades de investigación en salud.
B. Establecimiento de un sistema de vigilancia epidemiológica
Para la estructuración de un sistema de vigilancia epidemiológica se requiere del análisis continuo de la situación de salud. Las siguientes preguntas epidemiológicas pueden orientar este análisis a través de la identificación del problema, la definición de magnitud y distribución, el análisis y la toma de medidas de prevención y control.
Las preguntas de identificación, magnitud y distribución están relacionadas con la epide-miología descriptiva; el análisis se relaciona con la epidemiología analítica y las medidas adoptadas se relacionan con la epidemiología de los servicios de salud.
Identificación de los principales problemas de salud • ¿Cuál enfermedad o evento está ocurriendo en su comunidad?
Magnitud y distribución• ¿Cuántos casos hay? ¿Cuántas muertes?• ¿Cuándo ocurren generalmente? (¿en una época del año, un mes, una semana?)• ¿Dónde ocurren? (¿se limitan a un área particular?; localizar en mapas o croquis)• ¿Quiénes son los afectados? (¿niños, adultos, ancianos, individuos o familias, indígenas,
gente de la misma condición socioeconómica, dónde viven?)
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Análisis• ¿Por qué está ocurriendo la enfermedad (recibieron la vacunación)? ¿Contactos? ¿Qué
ocurrió con los contactos? ¿Cuáles son los principales factores implicados?
Medidas tomadas• ¿Qué medidas se han tomado en la comunidad?• ¿Qué resultados obtuvo, qué dificultades encontró al tratar de solucionar el proble-
ma?• ¿Qué más se podría hacer, qué clase de asistencia o ayuda necesita?
Antes de establecer un sistema de vigilancia epidemiológica es necesario considerar su justificación, objetivos, definiciones de caso y los procedimientos.
Justificación• ¿Realmente es necesario un nuevo sistema de vigilancia epidemiológica? • ¿La enfermedad es importante?• ¿La vigilancia es necesaria para orientar, monitorear y evaluar las medidas de prevención
y control?• ¿La vigilancia es necesaria para establecer una incidencia de base porque hay la
posibilidad de implementar medidas de prevención y control?• ¿Se necesita saber más sobre los patrones de ocurrencia, el espectro clínico, los grupos
de riesgo?
ObjetivosLos objetivos deben describir en forma clara qué información va a ser necesaria, quién la
utilizará y cómo se van a utilizar los datos.
Definición de casoHay que definir claramente cuál es la condición que hay que incluir en la vigilancia. Una
definición de caso clara asegurará que se está utilizando la misma medida en diferentes lugares y por diferentes personas.
Idealmente la definición de caso debe ser suficientemente sensible para identificar la mayoría de las personas con la condición bajo vigilancia, pero suficientemente específica para excluir a las personas que no la tienen.
ProcedimientosLos procedimientos para la recolección, interpretación y diseminación de los datos deben
establecerse con anticipación.Se debe definir previamente si el sistema se basará en vigilancia activa o pasiva, quién
debe notificar, cuáles son los mecanismos de notificación, qué datos se van a recoger en los formularios, cómo serán procesados los formularios, cómo y con qué frecuencia se realizará el análisis, cómo se comunicarán los resultados, con qué frecuencia, a quién y cómo serán utilizados.
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C. Implementación de un sistema de vigilancia epidemiológica
La vigilancia es un ejemplo de cooperación entre personas que notifican, que procesan, que usan los datos con fines clínicos para planificación y desarrollo de intervenciones en salud pública.
Después de terminar el proceso de planificación y asegurar la participación de las personas involucradas, hay que rápidamente dar estructura al sistema de vigilancia. La recolección de los datos debe empezar tan pronto como sea posible y hay que analizar y diseminar la información oportunamente.
D. Atributos de un sistema de vigilancia
Simplicidad Un sistema sencillo es aquel que es fácil de manejar, tanto a nivel global como a nivel de
cada uno de sus componentes (definición de caso, notificación, etc.).
FlexibilidadUn sistema flexible tiene la capacidad de cambiar las condiciones de operación o las
necesidades de información en poco tiempo y con pocos costos. En general, se necesita flexibilidad cuando hay cambios en la definición de casos, en formularios o procedimientos de notificación. Un sistema flexible también puede adaptarse a los nuevos problemas de salud.
Calidad de los datosLa calidad se expresa en datos completos y válidos. Examinar los datos faltantes o
desconocidos es una manera fácil y directa de evaluar la calidad de los datos.
AceptabilidadLa aceptabilidad de un sistema refleja el deseo de participar de los individuos y de las
organizaciones. La proporción de personas que notifican y la calidad de la información enviada reflejan la aceptabilidad del sistema. En general, la aceptabilidad de la notificación depende mucho de la cantidad de tiempo que la persona tiene que usar para hacer la notificación.
SensibilidadEs la capacidad del sistema de captar los datos que debe detectar. La sensibilidad también
refleja la capacidad de detectar brotes y epidemias y otros cambios en la ocurrencia de una enfermedad.
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Valor predictivo positivoEs la proporción de casos y epidemias notificados que realmente lo son. Cuanto más “falsos
positivos” haya en un sistema de vigilancia, más bajo será el valor predictivo de los informes; los falsos positivos ocasionan investigaciones no necesarias, pérdida de recursos y preocupaciones en la comunidad.
RepresentatividadUn sistema representativo refleja con exactitud la incidencia de una enfermedad en una
población según el tiempo, la persona y el lugar. Es importante que el sistema sea representativo si se pretende hacer generalizaciones desde los datos hacia toda la comunidad.
OportunidadUn sistema oportuno suministra información con suficiente anticipación para poder adoptar
medidas de intervención adecuadas. Si hay una demora en cualquier etapa del sistema (en la recolección, manejo, análisis, interpretación o diseminación de los datos), las autoridades no pueden iniciar intervenciones rápidas.
EstabilidadSe refiere a la confiabilidad (habilidad para la recolección, manejo y provisión apropiada
de datos) y la disponibilidad (habilidad de ser operativo cuando es necesario) del sistema de vigilancia epidemiológica. La carencia de recursos puede afectar la estabilidad del sistema, por ejemplo, el déficit de personal puede amenazar la confiabilidad y disponibilidad.
E. El laboratorio en la vigilancia epidemiológica
Un pilar fundamental del sistema de vigilancia epidemiológica es el laboratorio, entendido como una unidad prestadora de servicios de laboratorio que tiene por finalidad contribuir a la detección, identificación y control de los agentes etiológicos y de los factores de riesgo para la salud de la comunidad, para la investigación y aplicación de métodos apropiados para la promoción, protección y recuperación de la salud.
Se requiere de una red de laboratorios jerarquizada según niveles de complejidad y de laboratorios de referencia nacional e internacional.
F. Niveles de responsabilidad
La vigilancia epidemiológica no es un procedimiento adicional, sino inherente a todas las acciones que buscan la prevención y el control de los problemas de salud, por lo tanto, todos y
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cada uno de los funcionarios de salud, en su quehacer diario, son partícipes del proceso, ya sea generando información, analizándola para tomar decisiones o realizando intervenciones.
Las actividades de la vigilancia epidemiológica son responsabilidad y función esencial de todo el equipo de salud y de la comunidad, como agentes de salud.
En este sentido, la vigilancia epidemiológica se da en cada uno de los niveles de atención, conservando en todos su esencia y variando solo su ámbito: nivel local, nivel departamental o provincial, y nivel central.
Responsabilidades del nivel local• Detectar los casos y las defunciones;• investigar los casos;• analizar los casos;• implementar acciones de prevención y control (operación barrido, búsqueda de nuevos
casos);• informar al nivel superior inmediato; e• informar a las comunidades.
Responsabilidades del nivel departamental o provincial• Consolidar y analizar los datos;• orientar, supervisar y evaluar las actividades de vigilancia epidemiológica del nivel
local;• capacitar al personal de salud del nivel local;• informar al nivel central; y• retroalimentar al nivel local.
Al nivel provincial corresponde asumir la vigilancia y control de las enfermedades inmuno-prevenibles en los niveles locales que no tienen capacidad resolutiva.
Responsabilidades del nivel centralEste nivel se refiere generalmente al Ministerio de Salud y es la entidad responsable de
la formulación de las políticas de inmunización y control de las enfermedades transmisibles. También es responsabilidad del nivel central tener los datos actualizados de las enfermedades del PAI para todo el país. Asimismo tiene una función de complementariedad de los niveles departamentales y locales, cuando estos no tienen capacidad resolutiva adecuada para:
• definir las políticas y estrategias;• establecer las normas de vigilancia epidemiológica;• coordinar el programa de capacitación de recursos humanos para la vigilancia
epidemiológica;• coordinar el uso de recursos de laboratorio en apoyo al sistema de vigilancia
epidemiológica;• consolidar y analizar los datos;• orientar, supervisar y evaluar las actividades de vigilancia epidemiológica del nivel local;• difundir periódicamente la información;
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• informar a otros organismos nacionales o internacionales; y• retroalimentar a los niveles regional y local.
Se recomienda la conformación de comités de vigilancia o unidades de análisis en todos los niveles, cuya función es promover el análisis permanente de la situación de salud, recomendar medidas de intervención y colaborar en la revisión de los casos para fortalecer el sistema de vigilancia.
G. Tipos de vigilancia
PasivaLos sistemas de vigilancia pasiva se caracterizan por tener como fuente de información la
notificación espontánea, y constituyen el método más antiguo y frecuentemente utilizado en el análisis sistemático de eventos adversos a la salud. Son los que presentan menor costo y mayor simplicidad. Sin embargo, son menos sensibles, o sea, más vulnerables a la subnotificación, y por lo tanto menos representativos.
Activa Esta forma de obtención de datos es aplicada a enfermedades que ocurren raramente o a
sistemas de vigilancia epidemiológicos dirigidos a los programas de erradicación y eliminación de enfermedades. Se caracterizan por el establecimiento de un contacto directo, a intervalos regulares, entre el equipo de vigilancia y la fuente de información, generalmente constituidas por clínicas públicas y privadas, laboratorios y hospitales. Este tipo de sistema permite un mejor conocimiento del comportamiento del evento en la comunidad, tanto en los aspectos cuantitativos como cualitativos; sin embargo, son generalmente más costosos.
Un sistema contituido por una muestra pre-establecida de fuentes de notificación que permite obtener datos sobre un evento determinado es denominado sistema centinela. En general, la muestra no es aleatoria, consiste en fuentes (médicos, clínicas, hospitales), que tienen una alta probalidad de identificar casos del evento de interés.
En los últimos años, muchos países han optado por establecer sistemas de vigilancia basados en síndromes, los cuales utilizan una definición de caso que es amplia y por lo tanto más sensible. Estos sistemas son activados por signos comunes a varias enfermedades de interés en salud pública y no por la sospecha diagnóstica de una enfermedad. El diagnóstico diferencial se realiza a través de pruebas de laboratorio. Como ejemplos de estos sistemas de vigilancia sindrómica están los sistemas de vigilancia de parálisis flácidas agudas y los síndromes febriles ictero-hemorrágicos.
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H. Indicadores de vigilancia
Un indicador es una medida resumen asociada a una actividad o proceso que permite analizar periódicamente las unidades de programación, los resultados y el impacto, a través de la comparación con medidas estándar.
Para vigilar el desempeño de los sistemas de vigilancia, se pueden utilizar diferentes indicadores que varían según la enfermedad, ya que los sistemas de vigilancia son diferentes para cada enfermedad. Además, los indicadores pueden cambiar durante diferentes etapas de un programa de control o erradicación. El indicador debe ser monitoreado y debe ser utilizado como una manera de ver el desempeño del programa y tratar de identificar soluciones para mejorarlo.
Los programas de inmunización utilizan indicadores para evaluar la calidad de la vigilancia de las enfermedades objeto de eliminación o erradicación, como las enfermedades febriles eruptivas y la parálisis flácida aguda (vea Módulo I: Enfermedades del PAI, capítulos de Sarampión y Poliomielitis).
Búsqueda activaLa búsqueda activa, implica una acción preactiva para la detección de casos que por cualquier
razón no fueron notificados o ingresados al sistema. Es una fuente de información más y un instrumento de control de calidad de la vigilancia de rutina, porque permite detectar casos que escapan al sistema.
Uno de los aspectos críticos es tener presente los diagnósticos que deberán ser analizados durante la búsqueda de casos, para lo cual el personal que realiza la búsqueda debe estar familiarizado con los diagnósticos diferenciales y la nomenclatura utilizada en cada región.
Es conveniente señalar que la búsqueda activa no sustituye a los demás procedimientos de vigilancia establecidos, porque no garantiza la notificación oportuna de los casos.
Se recomienda que la búsqueda activa de casos se realice cada tres meses, en parte para evitar un acumulo excesivo de documentos a revisar, pero sobre todo para permitir identificar posibles debilidades en la detección y notificación oportuna de los casos.
Se recomienda priorizar la realización de búsquedas activas de casos sospechosos en áreas: • silenciosas;• que no cumplen los indicadores de calidad de vigilancia;• con bajas coberturas de vacunación;• de migraciones;• fronterizas; y• de alto flujo turístico.
La búsqueda activa se realiza a nivel institucional y comunitario a través de revisión de registros y de entrevistas, respectivamente.
Búsqueda activa en instituciones de saludLa búsqueda activa en instituciones de salud se realiza a través de la revisión de registros
de consulta externa, urgencias y hospitalización, así como a través de entrevistas con los trabajadores de salud (Cuadro 1).
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Para la revisión de registros se recomienda el siguiente procedimiento:• pedir todos los cuadernos o libros de registro existentes en el establecimiento y buscar
los diagnósticos de las enfermedades objeto de la búsqueda, incluyendo los principales diagnósticos diferenciales;
• contar el número total de diagnósticos revisados y anotarlos;• llenar el formulario de búsqueda activa y discutir los resultados con los responsables
de salud del área;
Cuadro 1. Busqueda activa institucional
• en caso de encontrar casos sospechosos, hacer la investigación correspondiente, llenando la ficha epidemiológica; y
• calcular el porcentaje de los casos encontrados en la búsqueda activa que ya eran conocidos por el sistema de vigilancia. Este porcentaje refleja la “sensibilidad” del sistema de vigilancia, la cual debe ser por lo menos de un 80%. Si es menor del 80%, deben implementarse acciones para mejorar la calidad de la notificación.
Para la entrevista con los trabajadores de salud se recomienda:• preguntar si atendieron o conocen casos sospechosos de las enfermedades objeto de
la búsqueda;• si vieron casos, preguntar cuándo, dónde, si tienen la identificación y dirección del
caso y un croquis del domicilio;• registrar los datos en el formulario de búsqueda activa;• visitar los casos y clasificarlos de acuerdo a las normas; y• llenar la ficha de investigación si el caso cumple con la definición de caso
sospechoso.
Búsqueda activa comunitariaLa búsqueda activa comunitaria se realiza a través de entrevistas en la comunidad, que
pueden incluir líderes comunitarios, residentes, iglesias, escuelas, guarderías, colegios entre otros, tanto públicos como privados y organizaciónes no gubernamentales.
Tipo de cuaderno(consulta externa, emergencias, hospitalización, etc.)
Número total dediagnósticos revisados
Número de diagnósticossospechosos encontrados
Número de casos sospechosos encontrados que no habían sido notifi cados anteriormente
Número de casos sospechosos a los cuales se visitó en la casa, y se les tomó una muestra de ser necesario
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Se recomienda el siguiente procedimiento:• presentarse y explicar sobre los objetivos de la entrevista;• mostrar una foto de un caso sospechoso de la enfermedad objeto de la búsqueda para
ayudar a identificar casos en la comunidad;• de hallarse casos, registrar el nombre, dirección y puntos de referencia para su
localización;• visitar todos los casos para identificar si cumplen con la definición de caso sospechoso;
y• llenar la ficha de investigación de caso sospechoso y tomar muestras para diagnóstico
de laboratorio.
Cuadro 2. Búsqueda activa comunitaria
Aproveche las actividades extramurales para realizar búsqueda activa en la comunidad.
Notificación negativaEs un mecanismo para mantener un sistema de vigilancia epidemiológica activo y al trabajador
de salud alerta para la detección de casos sospechosos de enfermedades específicas. La red de notificación negativa semanal tiene por objeto asegurar que los casos que entran
en contacto con las unidades de salud sean notificados. Las unidades notificantes deben informar la presencia o ausencia de casos, es decir no se trata de un espacio en blanco en la notificación semanal del sistema de notificación rutinario, sino la ratificación por escrito de la ausencia de casos sospechosos.
Obviar la notificación dentro del plazo previsto no significa ausencia de casos, por el contrario, indica que el sistema de información es deficiente.
Este sistema necesita un acompañamiento sistemático. Los locales de notificación serán definidos y los profesionales responsables en cada nivel serán identificados.
Nombre y dirección de la institución visitada
No. de alumnos/personas
No. de casos sospechosos notifi cados
No. de casos sospechosos a los cuales se visitó en la casa y de ser necesario, se les tomó una muestra
Escuela 1
Escuela 2
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Por ejemplo, en el caso del sarampión, todos los centros de salud deben informar cada semana al nivel inmediato superior si hubo o no casos sospechosos (notificación semanal negativa).
Debe asegurarse que los médicos y clínicas privadas sean incluidos en el sistema de notificación.
Es importante resaltar que la notificación negativa semanal no reemplaza la notificación positiva, la cual debe ser inmediata.
I. Limitaciones del sistema de vigilancia
Algunas limitaciones de los sistemas de vigilancia que pueden comprometer su utilidad son: el subregistro, la falta de representatividad, retrasos en la notificación y las inconsistencias de algunas definiciones de caso.
El subregistroLa recolección de la mayoría de los datos de enfermedades de notificación obligatoria
se basa en la notificación pasiva de médicos y otros trabajadores de salud. Existen múltiples razones para el subregistro, es importante reconocerlas porque muchas de ellas pueden ser superadas o corregidas.
Una de las razones más comunes para la subnotificación es la falta de conocimiento sobre los requisitos de notificación, no se sabe quién debe notificar, se asume que otra persona va a hacerlo, o no se sabe qué y cómo se debe notificar.
Otra razón importante es la actitud negativa frente a la notificación causada por juicios erróneos debido a la falta de conocimiento y actitud negativa que lleva a pensar que la notificación es una pérdida de tiempo. También la falta de retroalimentación, la preocupación por el mantenimiento de la confidencialidad de la información del paciente, juicios de que la enfermedad no es muy grave y la percepción de que los servicios de salud no responden a los informes.
La falta de representatividadLa baja representatividad de un sistema de vigilancia puede resultar de la falta de homogeneidad
en la subnotificación, dificultando la identificación de tendencias, grupos y factores de riesgo. Los dos errores sistemáticos más frecuentes son la tendencia a notificar los casos de mayor gravedad sobre los que tienen características benignas (aunque estos últimos puedan constituirse en importantes fuentes de infección) así como la notificación de enfermedades que tienen mayor difusión por los medios de comunicación.
Retrasos en la notificaciónLos retrasos en la notificación pueden ocurrir en las diferentes etapas del sistema y que
pueden producir demora en la diseminación de la información que resulta en la falta de respuesta inmediata a los problemas de salud.
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Inconsistencia en la definición de casoLa falta de una definición estándar de caso, puede resultar en diagnósticos incorrectos y
consecuentemente una clasificación errónea del caso.Se recomienda que los sistemas de vigilancia estimulen la notificación de casos sospechosos
y que establezcan los protocolos para la confirmación de los casos.
Algunas medidas que pueden mejorar un sistema de vigilancia• Concienciar a los médicos y a todo el personal de salud;• simplificar la notificación;• retroalimentación frecuente;• ampliar la red de notificación; y• realizar una vigilancia activa.
J. Sistemas de información para la vigilancia
Los sistemas de información para la vigilancia deben recoger, analizar, interpretar y diseminar los datos de salud.
Recolección de datosPara la recolección adecuada de datos es necesario establecer normas claras que especi-
fiquen:• las enfermedades y eventos que deben ser notificados;• quién debe hacer la notificación;• qué datos deben ser recolectados; • cómo, a quién y dentro de que límite de tiempo hay que realizar la notificación; y• que medidas de control hay que tomar.
La lista de enfermedades de notificación obligatoria debe reflejar las prioridades en salud pública. En general, se incluyen en la lista enfermedades que causan grave morbilidad o muerte, que pueden provocar casos secundarios y que pueden ser controladas o prevenidas. Asimismo, se debe notificar cualquier brote o incidencia inesperadamente elevada de una enfermedad o evento de importancia para la salud pública.
Fuentes
Se dispone de diferentes fuentes de información para la vigilancia en salud pública. La Organización Mundial de la Salud menciona las siguientes fuentes como claves para la información:
• registros de mortalidad;• registros de morbilidad;• registros de estadísticas vitales;
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• registros de epidemias;• informes de laboratorio;• informes de investigación de casos;• encuestas especiales (por ej., admisiones hospitalarias, registro de enfermedades y
encuestas serológicas);• información sobre reservorios animales y vectores;• datos demográficos;• datos ambientales; e• informes de bancos de sangre.
Otras fuentes de datos:• libros y formularios de registro de consulta externa, emergencia, hospitalización;• fichas de investigación;• datos de vacunación;• programas de tamizaje;• medios de difusión masivos; y• rumores.
Tipo de datos• Datos de mortalidad: mortalidad general, específica, neonatal, infantil, etc.;• datos de morbilidad: incidencia, prevalencia, tasa de ataque, letalidad;• estadísticas vitales: nacimientos, matrimonios, divorcios, etc.;• de laboratorio: aislamentos virales, bacterianos, serotipificaciones;• datos demográficos: población general, por edad, por sexo; crecimiento poblacional;
natalidad; etc.; y• datos de vacunación por servicio de salud, vacunas aplicadas, lotes y fechas de
caducidad, coberturas de vacunación, número de dosis aplicadas, etc.
Ficha de investigaciónEn un sistema de vigilancia epidemiológica se requiere la utilización de fichas de investigación
como instrumentos para la recolección de los datos. Los datos mínimos que debe incluir una ficha de investigación son:
• identificación del caso: nombre,dirección y teléfono, puntos de referencia. Facilita la comunicación posterior con el paciente para hacer preguntas adicionales y para notificarlo sobre los resultados de laboratorio y hallazgos de la investigación;
• información demográfica: edad, sexo, raza y ocupación. Provee las características personales de interés en la epidemiología descriptiva para la caracterización de poblaciones en riesgo;
• información clínica: permite verificar el cumplimiento de la definición de caso. La fecha del inicio de los síntomas permite hacer curvas epidémicas en caso de brotes;
• antecedentes de vacunación: es importante verificar el estado vacunal de los casos sospechosos, a través del carnet de vacunación o registros de los servicios de salud;
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• factores de riesgo: hay que orientar la investigación para identificar factores de riesgo para la enfermedad bajo estudio; y
• el informante: la información sobre la persona que reporta el caso permite buscar información adicional y dar retroalimentación.
Flujo de informaciónDebe haber un doble flujo de información desde el nivel local hasta el central para su
consolidación y procesamiento y de regreso al nivel local para su conocimiento y adecuación de las medidas de intervención.
El usuario primario de la información es el nivel que la produce, el nivel local. Es a este nivel donde se requiere una mayor exhaustividad en la caracterización del evento, sin embargo debe tenerse siempre presente recolectar solo aquella información que se va a utilizar.
La información se transmite desde el nivel local, hacia el nivel departamental o provincial y de este hacia el nivel nacional. Le corresponde al nivel nacional realizar la notificación internacional. La información que llega al nivel nacional debe ser consolidada, analizada e interpretada con fines de conocimiento para el país y para ajuste de políticas y programas.
Al interior de los diferentes niveles, la comunicación debe ser fluida y constante entre los componentes del sistema de vigilancia, tales como epidemiología, programa de vacunación, laboratorios de referencia, servicios públicos y privados.
Análisis y toma de decisionesSe necesita conocer los patrones específicos de la ocurrencia de las enfermedades para
poder identificar los cambios en la incidencia o el riesgo de una enfermedad y para orientar las intervenciones. Se puede obtener esta información solo a través de un proceso continuo y sistemático de consolidación y análisis de datos de vigilancia.
El análisis epidemiológico debe iniciarse según las variables de persona, tiempo y lugar y debe incluir comparaciones con periodos anteriores, con otras áreas y tendencias. Si se observan cambios de patrón de una enfermedad es necesario realizar una investigación más detallada para definir si el cambio es real y tomar las medidas adecuadas.
Se recomienda mantener unidades de análisis periódicas, a través del comité de vigilancia epidemiológica, para apoyar la toma de decisiones.
Difusión de la información (retroalimentación)Un componente importante de un sistema de vigilancia es la diseminación de los datos. Es
necesario enviar información a todas las personas y organizaciones que participan de cualquier etapa del sistema, por ejemplo, los trabajadores de salud, los directores de laboratorio y tomadores de decisiones.
Los informes de vigilancia pueden motivar a algunas personas, porque demuestra que la información recibida es analizada y útil para la implementación de acciones.
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Sistemas informáticos para la vigilancia epidemiológicaLa función de los sistemas informáticos para la vigilancia epidemiológica es facilitar
el seguimiento de casos y el análisis sistemático de la información existente en cuanto al comportamiento de una enfermedad en el tiempo, en las diferentes áreas geográficas y en diferentes grupos de la población, por ejemplo en los diferentes grupos de edad.
En la Región de las Américas, se han usado 2 sistemas informáticos basados en DOS desde los años ochenta: el sistema de vigilancia para la eliminación del sarampión (MESS por sus siglas del inglés Measles Elimination Surveillance System) y el sistema de vigilancia para la eliminación de la poliomielitis (PESS - Poliomyelitis Eradication Surveillance System). La vigilancia de la rubéola fue integrada a la del sarampión y se agregó al MESS en los años 1990.
MESS y PESS permiten la entrada, en una base de datos, de los datos relevantes de los casos sospechosos de sarampión/rubéola y de parálisis flácida aguda respectivamente, tales como la identificación del paciente, características clínicas y de laboratorio y su clasificación final. MESS y PESS permiten además la transmisión de la información desde niveles periféricos (si ha sido así implementado en el país) a niveles centrales y desde cada país a la oficina regional de la OPS, en Washington. Estos sistemas también permiten la automatización de informes relacionados con la epidemiología de los casos y de la calidad de la vigilancia, y automatizan la creación de los boletines de polio y sarampión/rubéola que publica la OPS semanalmente para compartir la información de estas enfermedades entre los países de la Región.
Además de los informes estándar, ambas aplicaciones informáticas (MESS y PESS) permiten exportar los datos en formatos que son compatibles con múltiples paquetes estadísticos. El paquete estadístico Epi Info puede accederse directamente desde MESS y PESS.
Un nuevo sistema informático integrado (ISIS), está siendo desarrollado por OPS para dar apoyo a los países.
K. Investigación de brotes
Una de las labores más estimulantes y desafiantes para el epidemiólogo es la investigación de brotes. Frecuentemente hay un clima de mucha presión por parte de la comunidad y de los medios de comunicación de que todo se resuelva pronto. El epidemiólogo debe mantenerse calmado, ser profesional y objetivo, y proveerse de las bases científicas para el abordaje sistemático del problema y la orientación de medidas de prevención y control.
Recuerde:• la investigación de un brote no se hace en una oficina, se hace donde hay casos;• los datos recolectados, desde el inicio, deben ser de buena calidad, porque puede ser
muy difícil recuperar datos posteriormente; y• los datos deben ser analizados de inmediato para poder hacer recomendaciones útiles
en cuanto a las medidas de control y de prevención.
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Descubrimiento del broteLos brotes pueden ser detectados a través del análisis rutinario de los datos de vigilancia
cuando este revela un aumento en el número o una agregación inusual de los casos notificados. Sin embargo, es frecuente que las autoridades de salud se enteren de un brote por medio de una alerta emitida por un profesional de salud. También se puede saber de un brote a través de una alerta del grupo afectado o a través de la prensa.
Prevención y controlEl objetivo primario de la investigación de un brote es el de controlar y prevenir el avance
de la enfermedad o evento. El establecimiento de medidas de control depende del conocimiento del agente causal, de la fuente y del modo de transmisión.
Identificación de debilidades en los programas de saludLa ocurrencia de brotes de enfermedades objeto de programas de prevención y control,
tales como el programa de control de tuberculosis, de enfermedades prevenibles por vacuna o de enfermedades de transmisión sexual, generalmente refleja debilidades de estos programas. La investigación de sus causas puede identificar poblaciones y áreas descuidadas, fallas en la estrategia de intervención, cambio de personal u otros problemas que pueden ser solucionados con una adecuada reorientación del programa.
Pasos para la investigación de un broteEn la investigación de un brote es fundamental obtener respuestas rápidas y correctas, por
lo tanto es útil realizar un abordaje sistemático por medio de una guía. Este abordaje asegura que no se olvide ningún paso importante del proceso. Los pasos escritos a seguir están en orden conceptual. En la práctica se pueden ejecutar varios pasos al mismo tiempo o las circunstancias del brote pueden dictar un orden diferente.
a) Preparar el trabajo de campoEl investigador de campo debe tener el conocimiento científico, los insumos y el equipo
necesarios para llevar a cabo la investigación. Es decir, debe tener conocimiento del evento que va a investigar, de la técnica correcta de recolectar, almacenar y transportar muestras obtenidas, además de contar con una computadora y una máquina fotográfica. Asimismo, saber si su papel en la investigación es el de asesorar o el de coordinar.
b) Establecer la existencia del broteUna de las primeras tareas de un investigador de campo es verificar si realmente está frente
a un brote, o sea que realmente hay la ocurrencia de un número de casos mayor que el esperado en determinada área. Para determinar el número esperado es necesario comparar el número actual con el número en periodos anteriores, para lo que se requiere mantener actualizado el análisis de la situación de salud en cada comunidad.
Es importante recordar que aunque haya un exceso de casos reportados, esto puede no significar que exista un brote, porque este aumento puede haber sido causado por cambios en
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los procedimientos de notificación, en la definición del caso, en la mejoría de los procedimientos diagnósticos o en un mayor interés por determinado evento, entre otras causas.
c) Verificar el diagnósticoEs fundamental asegurarse de que el diagnóstico fue adecuadamente realizado. Si el
investigador no tiene suficiente conocimiento clínico o de diagnóstico de laboratorio, debe asesorarse de personal calificado, pero aún así, debe ver y entrevistar algunos de los pacientes para obtener información adicional sobre las características de estos: a qué se expusieron, qué tienen en común con otros casos, etc.
d) Definir e identificar los casos• Establecer la “definición de casos” – la estandarización de criterios es importante
para definir si un caso es sospechoso, confirmado o descartado; e• Identificar y contar el número de casos – en general, los casos que provocaron la
alerta de brote representan una fracción pequeña que no es representativa del total de casos, por lo que los investigadores deben investigar la real extensión del problema y la población afectada.
e) Realizar la descripción epidemiológica del broteUna vez recolectados los datos se debe iniciar la caracterización del brote en términos de
tiempo, lugar y persona (epidemiología descriptiva).
f) Plantear hipótesisDespués de caracterizar el brote en términos de tiempo, lugar y persona es posible formular
hipótesis más puntuales y enfocadas. Las hipótesis deben dirigirse a la fuente del agente, el modo de transmisión y la exposición que causó la enfermedad.
g) Evaluar las hipótesis planteadasDespués de formular las hipótesis es necesario evaluarlas. En la investigación de campo se
pueden evaluar las hipótesis de dos maneras: comparando las hipótesis con los hechos o usando la epidemiología analítica para cuantificar las relaciones y explorar el rol del azar. La epidemiología analítica permite evaluar la asociación entre enfermedad y exposición a determinado evento.
h) Evaluar si es necesario plantear otras hipótesis mediante estudios adicionalesDesafortunadamente los estudios analíticos no son siempre reveladores. Esto es parti-
cularmente verdadero para las hipótesis que no son bien formuladas. En estos casos, hay que seguir la investigación y considerar otras hipótesis, como otros vehículos o modos de transmisión.
i) Desarrollar las medidas de prevención y controlEn un brote es necesario implantar las medidas de control lo más pronto posible. Por lo
general, se pueden definir las medidas de control cuando se conoce la fuente del brote.
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j) Comunicar los hallazgosLos hallazgos deben ser presentados de forma clara y convincente, acompañados de las
recomendaciones apropiadas.
Elaboración de un informe epidemiológicoLuego que hemos concluido una investigación epidemiológica es fundamental elaborar
un informe que resuma las tareas realizadas y que sirva fundamentalmente para trasmitir esa experiencia y el manejo de la situación a otras personas que tengan la misma problemática. El informe debe constar de los siguientes elementos:
• introducción: se elabora un planteo del problema y sus antecedentes en el mismo lugar o en otros ámbitos. Fundamentalmente hay que precisar qué se sabe del problema en estudio;
• objetivos: se plantean los objetivos que se buscan con la investigación epidemiológica. Cuáles son las cuestiones precisas a las cuales se quiere responder;
• métodos: debe detallar el diseño que se usó en la investigación (descriptivo, analítico), el tipo de población en estudio (criterios de inclusión y exclusión), las variables seleccionadas y el plan operacional;
• resultados: se expondrán los resultados obtenidos según el diseño empleado. En primer término se detallarán los resultados del modelo descriptivo haciendo énfasis en las variables de tiempo (gráfica de curva epidémica), lugar (mapa del área) y persona (distribución proporcional de los casos, descripciones de la población en cuanto a edad, sexo, síntomas de la enfermedad en estudio etc.). Luego los resultados analíticos que establecerán las asociaciones respectivas y el concepto de riesgo (tasas de ataque globales y por grupo de edad, antecedentes de vacunación, asociaciones con variables de exposición, etc);
• conclusiones: breve resumen de los datos hallados más significativos; y• recomendaciones: en base al estudio realizado se enunciarán las medidas de control
tomadas y las lecciones aprendidas de la investigación del problema.
L. Control, eliminación y erradicación
Control de una enfermedadSe refiere a la aplicación de medidas poblacionales dirigidas a reducir la incidencia de
la enfermedad a un nivel en el que deje de constituir un problema de salud pública. Estas medidas se dirigen principalmente a reducir la morbilidad y mortalidad de la enfermedad objeto de control.
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Eliminación de una enfermedadSe refiere a la aplicación de medidas poblacionales dirigidas a conseguir una situación de
eliminación, es decir, aquella en la cual no existen casos de la enfermedad, aunque persistan los factores que potencialmente pueden producirla, como la presencia del agente en el medio ambiente, la existencia del Clostridium tetani en el suelo y de heces de animales o humanas.
Erradicación de la enfermedadSe refiere a la aplicación de medidas poblacionales dirigidas a conseguir la erradicación de
una enfermedad, es decir, aquella en la cual no solamente se han eliminado los casos sino las causas de la enfermedad, en particular el agente, a nivel global.
M. Medidas de precaución y aislamiento
Al implementar estrategias de prevención y control, con el objetivo de interrumpir la cadena de transmisión de determinada enfermedad, es importante analizar la cadena de infección de la enfermedad, para identificar el eslabón más débil de esta cadena: agente, ambiente o huésped. Las estrategias dirigidas al eslabón más débil son, generalmente, más efectivas.
Aunque las medidas más apropiadas de prevención y control varían en función de cada enfermedad, comunidad y momento, existen algunas medidas generales que deben ser implementadas, las cuales se presentan a continuación.
• lavado de manos: es considerada la medida más importante para la reducción del riesgo de transmisión de agentes infecciosos de una persona a otra o de un local a otro en el mismo paciente;
• sábanas y otros materiales textiles: aunque las sábanas puedan estar contaminadas con microorganismos patógenos, el riesgo de transmisión de infecciones es pequeño si la manipulación, transporte y lavado se hacen de modo a evitar el contacto de este material con piel o mucosas. No hay estudios sobre la temperatura ideal para el lavado de ropas, sábanas y otros textiles;
• vajilla, vasos, cubiertos y otros utensilios de cocina: el lavado con agua y jabón o detergente es suficiente para eliminar microorganismos;
• aislamiento: es la separación de personas infectadas en lugares y condiciones que eviten o limiten la transmisión del agente infeccioso. Por lo tanto, para ser efectivo el aislamiento debe ser implementado durante el periodo de transmisibilidad; y
• cuarentena: es la restricción de las actividades de personas sanas, que hayan tenido contacto con una o más personas enfermas durante el periodo de transmisión de la enfermedad. Estas personas podrían estar en el periodo de incubación de la enfermedad y ponerlas en cuarentena podría evitar la transmisión a otras personas.
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Unidad I
Gerencia
A. Introducción
El término gerencia es difícil de definir: significa cosas diferentes para personas diferentes. De allí la dificultad de establecer una explicación concreta de este término. Siempre que algunos individuos formen un grupo, el cual, por definición, consiste en más de una persona, y tal grupo tiene un objetivo, se hace necesario, para el mismo, trabajar unidos a fin de lograr dicho objetivo.
La gerencia, en su concepción general, es una forma de operar una institución, un conjunto de actividades, programas, etc., para alcanzar objetivos establecidos. La gerencia está sustentada en un marco conceptual, en bases culturales, con funciones establecidas, y con aplicación de instrumentos, cumplimiento de normas y desarrollo de metodologías. También está relacionada con la Dirección, como un cargo que se identifica en una organización, y que tiene dentro de sus múltiples funciones representar a dicha organización frente a terceros, y coordinar todos los recursos a través del proceso de planeamiento, organización, dirección y control, a fin de lograr objetivos establecidos (vea Figura 1).
La gerencia por objetivos se define como el punto final (o meta) hacia el cual la gerencia dirige sus esfuerzos. El establecimiento de un objetivo, cuando se aplica a una organización, se convierte en la razón de su existencia.
Los integrantes del grupo deben subordinar, hasta cierto punto, sus deseos individuales para alcanzar las metas establecidas, y la gerencia debe proveer liderazgo, dirección y coordinación de esfuerzos para la acción del grupo.
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Figura 1. Entorno de la gerencia
El proceso de gestión de desempeño involucra el desarrollo del talento humano, una cultura de alto rendimiento y la introducción de cambios para lograr resultados.
B. Objetivos específicos
• Reconocer las características del entorno cambiante en el que se desarrolla el PAI;• describir el rol y funciones del gerente del PAI en el marco de los nuevos escenarios
de reforma y descentralización;• describir los elementos básicos de apoyo a las actividades de inmunización; e• interpretar la necesidad de la aplicación de la gerencia estratégica.
C. Estructura organizacional
Para desarrollar la gerencia del PAI se requiere una estructura organizacional en las diferentes instituciones de salud que tenga:
• un plan de cargos para gerentes del PAI y de epidemiólogos con sus funciones a nivel local, regional y nacional; y
• la distribución adecuada de recursos humanos capacitados en los diferentes niveles.
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D. Rol del gerente del PAI
Es el conjunto de comportamientos y aptitudes directamente vinculadas al hecho de ocupar un puesto en una organización, para lo cual se requieren competencias o habilidades, capacidades y conocimientos, que definen un desempeño de óptima calidad.
Lista de competencias esperadas de los gerentes del PAI y su equipo de trabajo:• liderazgo;• enfoque orientado hacia el usuario y la comunidad;• compromiso institucional;• mística;• calidad/mejoramiento continuo;• innovación/creatividad;• conocimientos técnicos;• análisis de la situación de salud;• trabajo en redes, articulación intra y extrasectorial; y• negociación.
E. Asignación de recursos
La asignación de recursos financieros y logísticos para el funcionamiento del Programa Ampliado de Inmunización y de la vigilancia epidemiológica debe ser garantizada en la progra-mación presupuestaria anual en los diferentes niveles.
F. Capacitación de los recursos humanos
La capacitación hará que el trabajador de la salud sea más competente y hábil, haciendo que el programa sea exitoso desde el punto de vista de coberturas y de costo/efectividad.
El desarrollo del personal es un proceso continuo que se realiza durante un largo periodo de tiempo (vea Figura 2).
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Figura 2. Ciclo del proceso de capacitación
Evaluación de necesidades de capacitación y/o actualización – Los trabajadores de la salud involucrados en los programas de inmunización y en los servicios de control de enfermedades son responsables de una gran variedad de actividades integradas en los componentes del PAI. Para todo esto necesitan tener habilidades y conocimientos.
Para planificar efectivamente la capacitación del personal de salud se deberá:• evaluar las necesidades individuales o grupales de capacitación;• establecer metas y principios para la capacitación; establecer objetivos anuales de
capacitación basados en las necesidades; • establecer las prioridades programáticas y la disponibilidad de recursos;• establecer una estructura organizativa para la función de capacitación;• hacer un calendario de cursos. Decidir qué cursos necesitan ser impartidos, cuándo,
dónde y con qué frecuencia se deberían de dar, para cada trabajador de salud y con qué material;
• diseñar un plan de acción a corto, mediano y largo plazo (educación continua);• preparar el presupuesto; y• desarrollar una estrategia para evaluar la efectividad del plan de capacitación.
Cómo reconocer las necesidades de capacitación – Las necesidades de capacitación surgen, en términos generales, cuando un trabajador de la salud (a cualquier nivel) no tiene las habilidades, conocimientos y aptitudes requeridas para realizar su trabajo con eficiencia, cuando existe una alta rotación y cuando se deben actualizar los conocimientos.
La capacitación puede ser proporcionada en forma individual o colectiva de acuerdo a la importancia de la temática y las situaciones particulares.
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Para una capacitación adecuada se necesita una estructura organizativa. Dicha estructura organizativa, se puede encontrar en el Ministerio de Salud, universidades, diferentes instituciones públicas, privadas, organismos internacionales, organizaciones no gubernamentales, y en muchas ocasiones en el mismo PAI. Con ellos debe diseñarse e implementarse el programa de capacitación, de acuerdo a las necesidades definidas en el plan de acción.
G. Funciones de la gerencia
G.1. Planeación
Este proceso se debe realizar anualmente en todos los niveles, definiendo claramente que debe hacer, con objetivos y metas definidas basadas en el conocimiento de la situación de salud para la elaboración del plan de acción o plan operativo anual. Se debe tener en cuenta todos los componentes del Programa (organización, coordinación, programación, ejecución, capacitación, supervisión, vigilancia epidemiológica, cadeña de frío, bioseguridad, comunicación social y evaluación). Igualmente, se debe considerar el entorno político y epidemiológico para realizar los ajustes pertinentes.
G.2. Organización y ejecución
Es la disposición y utilización de recursos y actividades que contribuyen a desarrollar de manera lógica y efectiva el plan de acción o plan operativo.
• Determinar qué actividades y/o tareas deben ser llevadas a cabo y su orden de priori-dad;
• conocer cómo llevar a cabo las actividades: personas, lugares, recursos necesarios y logística;
• preparar un presupuesto y asignarlo a las actividades del plan;• determinar quién o quiénes deberán ser responsables de la ejecución de la actividad;
y• trabajar con los niveles locales para asegurar que ellos interpreten y conozcan cómo
llevar a cabo o adaptar las actividades del plan en un ambiente descentralizado.
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G.�. Dirección
Mantener la comunicación y armonía necesarias entre los objetivos, las actividades y los recursos del programa. Para ello es necesario:
• Coordinar con todos los actores (tanto dentro del gobierno como con agencias donantes, incluyendo las ONG), el apoyo al programa;
• identificar y anticipar los problemas por solucionar;• contactar a las autoridades políticas al nivel local; y• aumentar la capacidad del programa y de los trabajadores para mejorar su rendimiento.
G.�. Control
Verificar si las acciones llevadas a cabo tienden hacia el cumplimiento del plan propuesto, así como identificar problemas y tomar las medidas correctivas oportunamente.
H. Ciclo gerencial
El ciclo gerencial debe basarse en el análisis de la situación de salud para poder priorizar los problemas más importantes a intervenir, así como para la definición de metas y objetivos, los cuales deben ser considerados en un plan operativo anual (vea Figura 3).
La supervisión, monitoreo y evaluación son herramientas fundamentales dentro del ciclo gerencial que ayudan al gerente del PAI a analizar como se desarrolla la implementación y desempeño del programa, y si se alcanzan las metas y objetivos propuestos. Con la utilización de estas herramientas, se realizan los ajustes necesarios de acuerdo al Plan de Acción establecido, y a la situación y condiciones encontradas.
Figura �. Ciclo gerencial
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Negociación, coordinación ycomunicación social
A. Negociación
A.1. Introducción
En el momento actual y, sobre todo, en los programas y organizaciones de salud, que son componentes sociales, el medio ambiente en el que se trabaja está caracterizado por:
• el conflicto;• la incertidumbre;• la dependencia;• la complejidad; y• la turbulencia.El PAI no es ajeno a esta realidad. El conflicto con las autoridades, las agencias, la comunidad,
el equipo de salud, y otros, no puede ser un impedimento para el funcionamiento eficiente y la operación exitosa de un programa, o de las acciones de dicho programa. Tampoco puede ser una barrera para alcanzar los objetivos trazados.
Frente a dichos conflictos, a las actividades para conseguir recursos y utilizarlos, a la necesidad de que los diferentes niveles y la comunidad acepten un plan de acción, los gerentes, responsables y los recursos humanos que trabajan en el PAI tienen diferentes instrumentos para enfrentar estos problemas. Uno de ellos es la negociación, como estrategia de gerencia del programa y la gestión de sus acciones.
A.2. Conceptos generales
• Siempre que haya necesidades humanas por resolver, habrá negociación;• en cualquier negociación que se realice es imposible saber cuál va a ser el resultado
con anterioridad. El compromiso se alcanza o no, en el intercambio de opiniones y el mismo llega naturalmente;
• es preferible entrar en una negociación sin limitaciones autoimpuestas;• la negociación debe ser considerada como elemento inherente al comportamiento
humano;
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• el propósito de una negociación exitosa no es la destrucción de ninguno de los que está negociando, porque la negociación no es una guerra. Es un acuerdo, no la victoria total;
• no es un juego con reglas estrictas preestablecidas; y• las partes que intervienen en la negociación deben sentir que algo han ganado, y en
ningún momento que han sido agraviadas o “heridas”.La negociación depende de la comunicación y ocurre entre personas que actúan por sí
mismas o en representación de otros. La necesidad de incorporar una vacuna, la presentación del plan de acción, las acciones en
la comunidad, la necesidad de convencer a las autoridades para la asignación de recursos, los acuerdos con el personal de salud, todo es parte del proceso.
Pregunta 1.
Tome como ejemplo un conflicto que tuvo en su trabajo en el PAI y describa en seis líneas cómo lo solucionó. Intercambie su experiencia con la del resto del grupo.
Pregunta 2.
¿En alguna oportunidad tuvo capacitación en herramientas de negociación?
( ) Sí ( ) No
Pregunta �.
¿Cree Ud. que en su tarea es importante la negociación como instrumento de gestión? ¿Por qué?
( ) Sí ( ) No
A.�. Componentes básicos
La negociación es una empresa cooperativa de intereses comunes, un proceso de comportamiento y conducta. Hay un punto crítico, más allá del cual la reacción puede ser incontrolable y destructiva. En una buena negociación todos ganan algo.
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CIALEn el proceso de negociación pueden intervenir:
• la racionalización – interpretación de una situación de modo tal que se enfoque de una manera favorable. Ej., no presentar un plan de acción a las autoridades, pensando que de todos modos se implementará sin la aprobación o el conocimiento de ellos porque así se hizo en otro momento;
• la proyección – atribución de los propios motivos a otra persona. Ej., considerar que en una táctica de vacunación, los representantes de la comunidad le impiden realizar las tareas porque son ignorantes o están en contra de la vacunación, cuando en realidad es por el comportamiento que se tuvo en la preparación de las acciones;
• el desagrado – agresión y enojo hacia una persona que no es la causa de la dificultad. Ej., sanción a una enfermera por actividades mal realizadas en forma continua y que nunca fueron supervisadas. En realidad quien sería responsable es el o/la supervisor(a) que no la capacitó; y
• la autoimagen – pensamiento en tres niveles: lo que se es, lo que se piensa que se es, y lo que se otros piensan que es. Ej.:
lo que se es: gerente del PAI; lo que se piensa que se es: director del nivel local o un hácelo todo; y lo que otros piensan que es.
Pregunta �.
El ejemplo de autoimagen debe ser analizado y definido por los integrantes del grupo en base a lo expresado en la racionalización y proyección.
A.�. Preparación para la negociación
Si se conoce que dentro de determinado tiempo se debe negociar algo inherente al PAI, es necesario prepararse. Para ello es necessario:
• la autoevaluación – examinar los propios valores y limitaciones, el marco conceptual, las creencias y la capacitación adquirida. Reconocer los estados emocionales, las reacciones;
• adquirir variedad de destrezas – analizar la personalidad o antecedentes de los negociadores;
• recolectar información de lo que se va a negociar – por otra parte, si es posible, tener datos sobre la historia de la/s otra/s persona/s, su comportamiento en otras negociaciones similares; y
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• examinar y reexaminar las reglas bajo las cuales se va a realizar la negociación – es importante tomar en cuenta los siguientes elementos: el límite de tiempo que existe para la negociación; quien quiere mantener la situación tal como está, y quien quiere cambiarla; cuál es el medio de comunicación entre ambas partes; y si se pueden incorporar diferentes tópicos simultáneamente.
El ejercicio siguiente es opcional
Cada grupo de participantes debe preparar lo siguiente:
• la negociación – es la presentación del Plan de Acción Anual del PAI a las autoridades del nivel local. Dos de los participantes del grupo realizan la tarea de observadores, anotando lo que va ocurriendo en el grupo. Deben presentar un informe final;
• negociadores – los integrantes del PAI del nivel local. El número del grupo estará compuesto por la mitad del número de participantes que ha quedado luego de restarle los dos observadores. Su función es presentar el Plan. Los que cumplen el papel de negociadores deben elegir un Plan de Acción de alguno de los participantes de este subgrupo, que lo tenga en su poder y lo haya llevado al Taller. En caso de no tenerlo, se debe buscar un Plan de Acción entre todos los participantes del Taller, el cual no vaya a ser presentado por otro grupo;
• los actores con los que se va a negociar – las autoridades del nivel local. Su número estará compuesto por la otra mitad de los participantes que han quedado del grupo, luego de restarle los dos observadores, y los negociadores;
• los observadores y ambos subgrupos se eligen al azar, por sorteo – teniendo en cuenta el conocimiento que tienen los participantes del grupo entre sí, luego del trabajo realizado con los otros módulos y la convivencia durante el taller, se estima en media hora la preparación previa, en cuarenta y cinco minutos la presentación del plan y en quince minutos los comentarios de los observadores;
• cada participante debe cumplir el rol asignado y actuar de acuerdo a este. Recuerden que ya no son compañeros de taller, sino representantes del PAI por un lado, y autoridades del nivel local por el otro.
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Lo negociadores que utilizan esta estrategia no comienzan a negociar hasta que hayan resuelto cuatro preguntas:
• ¿qué es lo mínimo que puedo aceptar, sin debilitar las acciones o componentes del PAI?
• ¿qué es lo mínimo que puedo pedir, sin que cause gracia o enojo, y me pidan abandonar el lugar?
• ¿qué es lo mínimo que puedo dar, sin dañar el programa?Como recomendaciones básicas finales sería fundamental:
• separar el problema de las personas;• generar una variedad de alternativas antes de tomar la decisión final; e• insistir en que los resultados se basen en indicadores objetivos.
El éxito de la negociación depende de:• la versatilidad del tema;• el interés de los negociadores, no solo en tomar sino también en dar; y• la confianza mutua, que no siginifca confianza ciega.
Pregunta �.
Retome su respuesta de la pregunta 1 y compare si aplicó la estrategia de la negociación en la resolución del conflicto. En caso de que su respuesta sea positiva, explique en no más de seis líneas el por qué. Intercambie sus conclusiones con el grupo.
( ) Sí ( ) No
A.6. Negociación de principios o negociación basada en los méritos
Se pueden resumir en cuatro puntos básicos:• personasseparar los aspectos personales de los problemas;ponerse en el lugar de la otra parte; y durante la comunicación escuchar atentamente y tratar que las palabras tengan el
mismo significado para las partes.
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• intereses concentrarse en los intereses, no en las posiciones; los intereses de las partes pueden clasificarse en: comunes, compartidos; diferentes, pero no conflictivos; y contradictorios, pero no antagónicos o irreconciliables. identificar el tipo de intereses que tiene cada una de las partes.
• opciones generar una variedad de alternativas, antes de tomar una decisión final; ser creativo y flexible, sin claudicar sus principios; buscar combinaciones que permitan un mutuo beneficio; y no pensar en una sola solución.
• criterio los criterios deben ser claros y objetivos; insistir en que los resultados se basen en patrones objetivos; no deben basarse en la buena voluntad de las partes; y después de haber llegado a un acuerdo, es importante formalizarlo de manera
verbal o escrita, estableciendo claramente los términos del mismo.Estos puntos se desarrollan en tres etapas: análisis, planificación y discusión.
B. Coordinación
B.1. Definición de coordinación
Es la colaboración de dos o más individuos, departamentos, programas u organizaciones que estén interesados en el logro de un objetivo común.
B.2. Características de la coordinación
• Permite un uso más eficiente y efectivo de los recursos humanos, físicos, materiales y financieros;
• mejora los servicios, crea confianza y minimiza la competencia y los conflictos entre los programas, las agencias y otros;
• obtiene como resultados programas más efectivos y con mayor cobertura; y• logra que el PAI tenga un mayor impacto.
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CIALB.�. Obstáculos para la coordinación
• Conflictos institucionales;• falta de liderazgo;• pasividad cuando se requiere la acción;• falta de disposición para realizar un mayor esfuerzo;• miedo a ser utilizado;• no reconocer los éxitos alcanzados por los demás;• cambios de personal; y• los intereses de los donantes.
Pregunta 6.
¿Qué obstáculos deben vencerse para que exista una buena coordinación?
B.�. Tipos de coordinación
• Coordinación interna (intrasectorial);• coordinación externa (intersectorial, con la sociedad civil);• coordinación interagencial; y• coordinación con la comunidad.
Es necesario distinguir muy bien entre un compromiso comunitario auténtico y una simple participación pasiva. Si se hace una buena relación con la comunidad, la misma se convierte en el recurso más preciado del que se dispone para mejorar las coberturas de vacunación y por ende para disminuir las tasas de morbimortalidad.
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? Pregunta �.
¿Qué tipos de coordinación conoce?
Pregunta 8.
¿Cuáles han sido los logros de la coordinación y cuáles se han implementado en la localidad? Desarrolle su respuesta en no más de seis líneas.
C. Comunicación social
Las actividades de información, educación y comunicación en el apoyo al PAI son parte de una estrategia que puede contribuir rápidamente a generar el cambio de actitud en los trabajadores de salud y la población, lograr altas tasas de coberturas de vacunación y mantener la confianza en los programas nacionales de inmunización.
C.1. Marco conceptual
En relación con el componente de comunicación social, se propone como objetivos rectores la reflexión participativa con los grupos de interés existentes, en pos de la definición y construcción de un programa de comunicación que acompañe las acciones del PAI, estimulando la participación e información de la población en general y de los distintos grupos en particular, sobre el Programa, sus contenidos, objetivos y resultados o impacto.
Para ello se pueden definir cinco actividades fundamentales a partir de las cuales se estructuran los productos esperados. Estas actividades son:
• identificación de los principales grupos de interés involucrados en la prestación de servicios del PAI;
• identificación de formas de sensibilización política de los actores sociales involucrados, a través de distintos incentivos;
• identificación de formas comunicacionales y participativas para usuarios, contemplando grupos objetivos y grupos especiales (ej., población desfavorecida, grupos indígenas, etc);
• definición de programas de educación para la salud y de comunicación social; y• definición de estrategias de divulgación.
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Describa las acciones de comunicación social de su área de trabajo en relación con el PAI.
Pregunta 10.
¿Existe un programa de comunicación social por escrito en su área de trabajo? En caso de que conteste positivamente, preséntelo en el grupo.
Las primeras actividades señaladas en el marco conceptual están relacionadas con la búsqueda de información y clarificación del campo de acción de los actores y con el contexto en el que se desarrollará la acción. La misma se obtiene utilizando una metodología de investigación semiestructurada que contemple encuestas y entrevistas a líderes de opinión, análisis de legislación existente, análisis de grupos de poder, etc. Los productos esperados son:
• documentos diagnósticos; • construcción de matrices estratégicas que ubiquen a los distintos grupos en relación
con el programa (como potenciales aliados u opositores) estableciendo las acciones a implementar para cambiar o mejorar esa situación;
• modelo estratégico con acciones de sensibilización e incentivos;• documentos con propuesta consensuada por los diferentes grupos identificados en
el diagnóstico, con planificación estratégica de captación de diferentes grupos y un programa de movilización social que favorezca espacios para la discusión sobre el modelo propuesto; y
• plan estratégico que contemple estrategias comunicacionales adaptadas a las particularidades socioculturales y geográficas de la población a la que se piensa incorporar.
Las últimas dos actividades propuestas están estrechamente vinculadas a los resultados obtenidos en los procesos diagnósticos y de producción del plan estratégico. Este es el momento de acción más concreto, resumido en el desarrollo de talleres participativos, grupos focales, seminarios y jornadas de discusión o capacitación que contengan temáticas como desarrollo, salud, comunicación, participación, comunicación estratégica, etc., relacionados con el PAI. Los productos esperados de estas actividades:
• diseño y ejecución de programas comunitarios de comunicación social y mercadeo, adaptados a las particularidades locales y con participación de la población;
• banco de mensajes adecuados a las comunidades a las que se dirige el programa;
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• diseño de programas integrales; • diseño de espacios gráficos, televisivos, radiales (incluida la publicidad); y• suplementos mensuales o quincenales dirigidos a grupos profesionales, etc.
Actividades iniciales
(i) Constitución formal del grupo que llevará adelante el componente a nivel local provincial, y/o nacional con clarificación de responsables y referentes con los cuales se trabajará desde la coordinación del PAI;
(ii) Compromiso y claridad respecto al diseño de un cronograma de actividades que apunten a la implementación de los distintos componentes;
(iii) Realización de al menos un seminario interno entre los miembros que integren o participen en el Programa, sectores de salud y comunitarios, y de comunicación social para la discusión y análisis del PAI en su conjunto, o del plan de acción, o de la introducción de nuevas vacunas del PAI adecuado a las necesidades de los diferentes niveles.
Pregunta 11.
Analice las actividades descritas. ¿Cuáles cree Ud. que puede realizar en el corto plazo? Intercambie opiniones con el grupo, llegando a una conclusión final.
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En el plan estratégico se incluyen los objetivos, las estrategias generales y las metas de la Región de las Américas.
El Programa Ampliado de Inmunización (PAI), es una acción conjunta de las naciones del mundo y de organismos internacionales, interesados en apoyar acciones tendientes a lograr coberturas universales de vacunación, con el fin de disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad causadas por las enfermedades inmunoprevenibles y con fuerte compromiso de erradicar, eliminar y controlar las mismas. Las enfermedades objeto del Programa son: poliomielitis, sarampión, tétanos, difteria, tos ferina (pertusis), tuberculosis, rubéola y rubéola congénita, fiebre amarilla, Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis B.
Los objetivos establecidos se describen a continuación:• alcanzar y mantener 95% de cobertura de vacunación por municipio para cada biológico
de importancia en salud pública;• consolidar la interrupción de la transmisión endémica del virus autóctono del
sarampión;• mantener la erradicación de la poliomielitis;• eliminar la rubéola y el síndrome de rubéola congénita;• eliminar el tétanos neonatal, controlar la difteria, pertusis, hepatitis B, fiebre amarilla
y Haemophilus influenzae tipo b;• asegurar que todas las vacunas utilizadas sean de calidad, y que la vacunación sea
segura;• asegurar la disponibilidad de vacunas de los esquemas nacionales de vacunación
mediante adecuada programación; y• reducir el tiempo de introducción de nuevas vacunas de importancia en salud pública
en los países de la Región.
D. Estrategias generales
• Mantenimiento de altos niveles de inmunidad en la población con las vacunas utilizadas;
• fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica y red de laboratorios para detectar la reintroducción de los virus en erradicación/eliminación y detectar las enfermedades inmunoprevenibles bajo control;
• fortalecimiento del análisis y uso de la información para identificación y focalización de acciones y recursos en áreas y poblaciones de riesgo;
• generación de información epidemiológica y estudios de costos que permitan la introducción de vacunas de importancia en salud pública;
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ADES• fortalecimiento en todos los niveles de la capacidad gerencial, de promoción y
movilización de recursos para lograr el sostenimiento financiero de los programas de inmunización;
• asegurar el cumplimiento de las funciones reguladoras básicas por las autoridades nacionales de control en los países; y
• promoción de la vacunación segura.
E. Metas de vacunación
• Vacunar el 100% de los menores de 1 año con vacuna contra la poliomielitis, DPT, BCG, Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis B.
• Vacunar el 100% de los niños de 1 año de edad con vacuna contra el sarampión, rubéola y parotiditis.
• Vacunar el 100% de los susceptibles de 1 a 4 años, que no fueron vacunados durante su primer año de vida con vacunas contra la poliomielitis, sarampión, DPT, BCG, el Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis B.
• Para mantener y monitorear la interrupción de la transmisión del sarampión en la Región, la OPS recomienda:Vacunar regularmente a niños de 1 año de edad: MANTENIMIENTO.Realizar campañas complementarias de vacunación dirigidas a todos los niños de 1
a 4 años, independientemente de su historia vacunal y al menos cada 4 años: SE-GUIMIENTO.
Alcanzar y verificar una cobertura >95% con vacuna antisarampionosa en todos los municipios.
Cumplir por lo menos con el 80% en los indicadores clave de la vigilancia de los casos sospechosos de sarampión/rubéola (vea Módulo IV, Unidad II, Sección H).
• Incorporar una vacuna contra rubéola en todos los países (de preferencia SRP) a los programas de vacunación regular a los 12 meses de edad. Además es necesario realizar esfuerzos dirigidos a reducir el número de mujeres susceptibles en edad fértil. En los programas de vacunación regular alcanzar coberturas >95% por municipio.
• Para eliminar la rubéola y el síndrome de rubéola congénita (SRC), conducir a corto plazo una campaña masiva única para vacunar tanto a hombres y mujeres de 5 a 39 años de edad con vacuna contra el sarampión y rubéola alcanzando coberturas superiores al 95%.
• Mantener el 95% como cobertura de vacunación con OPV, en todos los municipios o áreas geopolíticas equivalentes.
• Vacunar el 100% de las embarazadas con toxoide tetánico-diftérico.• Vacunar con toxoide tetánico-diftérico al 100% de las mujeres en edad reproductiva
en todas las áreas endémicas para tétanos neonatal.
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• Los países endémicos de fiebre amarilla deben lograr una cobertura de vacunación >95% de la población en las zonas enzoóticas. Es necesario también la vacunación contra la fiebre amarilla de todos los viajeros que entren a las áreas enzoóticas.
• Los países que no están usando la vacuna de Hib deben hacer un esfuerzo para introducirla en sus programas de vacunación regular.
• Lospaíses que ya están usando la vacuna Hib deben monitorear y reportar la cobertura de vacunas y casos de Hib para medir el impacto de la vacunación.
• La inmunización universal de rutina debe ser la primera estrategia de prevención de la transmisión del virus de la hepatitis B:Los trabajadores de salud en riesgo de exposición a sangre u otros fluidos corporales
deben ser vacunados rutinariamente.Los niveles de cobertura de HepB3 deben ser similares a los de DPT3 para cada año
después de introducir la vacuna contra la hepatitis B.• Los programas nacionales de inmunización deben asegurar el 100% del financiamiento
de las vacunas y jeringas, así como los gastos de operación del programa con fondos de la nación.
• Todos los planes locales de salud deben incluir actividades y financiamiento para la vacunación y la vigilancia de enfermedades inmunoprevenibles.
• Todos los municipios en cada país deben alcanzar, verificar y mantener más del 95% de cobertura de vacunación con todos los biológicos.
En cada jurisdicción se debe conocer la línea de base para estas metas, definir pocos indicadores a monitorear periódicamente y plantearse metas anuales en relación con las metas nacionales.
Progresos en el desarrollo de vacunas para la prevención de una larga y creciente lista de enfermedades infecciosas están ocurriendo rápidamente. El Grupo Técnico Asesor identifica a la influenza, infecciones por rotavirus, la enfermedad neumocóccica, la enfermedad meningocócica, la hepatitis A, el virus de varicela zoster y el virus del papiloma humano (VPH) como candidatos importantes para consideraciones futuras.
El éxito de los programas de inmunización basados en indicadores establecidos, puede ser un buen pronóstico del éxito del sistema de salud en su totalidad. En los procesos de reforma del sector salud y procesos de descentralización, los indicadores del PAI deben ser utilizados como indicadores sensibles a los cambios, para medir el impacto. Los programas de inmunización deben ser incluidos como una intervención prioritaria en el paquete básico de salud definido como obligatorio para toda la población. Los programas de inmunización promueven una mayor equidad en salud porque incluyen la vacunación universal de la población objeto.
La inmunización debe ser un programa integrado en la atención primaria e infraestructura de salud y debe ser sustentable.
Las estrategias y tácticas a utilizar para la vacunación son múltiples, dependen del nivel de cobertura, de la realidad del país, región o área, de la situación social y económica, de su experiencia previa y de los objetivos del programa. Ninguna estrategia es excluyente.
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ADESEn los nuevos conocimientos incorporados se deben tomar en cuenta:
• vacunación segura;• calidad de las vacunas;• reforma del sector salud e inmunización;• importancia del laboratorio;• estudios de investigación;• municipios en riesgo;• descentralización de las acciones;• fortalecimiento de infraestructura;• movilización social; y• gerencia y gestión.
F. Plan de acción
El Plan de acción anual se deriva del plan estratégico y es una herramienta muy importante en la gerencia del PAI en todos los niveles (nacional, regional y local). La planificación de las actividades de inmunización comprende los siguientes momentos:
Momentos del proceso de planificación • Análisis de la situación de salud• Establecimiento de prioridades y metas • Formulación de objetivos cuantitativos y cualitativos • Programación de actividades• Selección de estrategias y tácticas en concordancia con los objetivos• Cálculo de inventario de recursos• Implementación de las actividades de acuerdo a un cronograma• Supervisión, monitoreo y evaluación
El sustento de esta estructura es el sistema de información.Si bien es posible establecer una secuencia para el proceso de planificación, la misma no
es rígida, sino que depende de la realidad de salud, en un área determinada, con una población determinada.
La planificación en el Programa Ampliado de Inmunización permite conocer entre otras cosas:
• las características de la comunidad a la que se prestará el servicio;• los daños y riesgos a la salud que afectan a la población;• los recursos de los que se dispone para las acciones y su grado de utilización expresado
en la prestación de servicios; y• los servicios otorgados.
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Desde 1982, el PAI ha utilizado un instrumento de planificación en el que se delimitan las áreas de acción. Este instrumento se denomina Plan de Acción o Plan Operativo Anual y sus áreas son las siguientes:
COMPONENTES DEL PLAN DE ACCIÓN
1. Biológicos y suministrosProgramación de todos los insumos necesarios para la inmunización y sus costos
2. Cadena de fríoTodo lo relativo a recursos humanos, materiales y financieros (vea Módulo III)
3. CapacitaciónLas actividades de capacitación y producción de material de enseñanza-aprendizaje y sus respectivos costos
4. Comunicación socialActividades de promoción y participación comunitaria con un presupuesto
5. Gastos operativosGastos de funcionamiento (salarios, combustible, mantenimiento de vehículos, etc.)
6. SupervisiónPreparación de manuales y normas. Movilización del personal
7. Vigilancia epidemiológicaProgramación de la información para la acción (vea Módulo IV), guías, notificación e investigación de casos, apoyo a laboratorios, envío de muestras, manuales, etc.
8. InvestigaciónProgramación de estudios especiales como oportunidades perdidas, municipios de bajas coberturas, estudios de carga de enfermedad, costo-beneficio, etc.
9. EvaluaciónToda la programación referida a los aspectos de evaluación con sus costos y financiamiento (vea Módulo VI)
Vea anexo 1, formato modelo de un Plan de Acción Quinquenal.
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ADESLa coordinación extrasectorial es tan importante como la intrasectorial, como por ejemplo
con los sectores de educación y extensión agraria, o con las unidades y clubes vecinales, clubes de madres, instituciones religiosas, fundaciones, etc. Las instituciones y organizaciones sociales del área deben ser identificadas para programar con ellas las actividades de manera conjunta. Estas actividades deben incluir desde la aplicación de biológicos y el desarrollo de la vigilancia, hasta la promoción de la vacunación en la comunidad. También es de suma importancia la coordinación con las diferentes agencias que realizan acciones de inmunización, como las ONG, ya que esto es fundamental para la eficiencia social del Programa.
Pregunta 1.
Describa tres características que Ud. considera más importantes, y que diferencian un Plan Quinquenal del PAI y un Plan de Acción del PAI o Plan Operativo Anual. Intercambie sus respuestas con las del grupo.
Pregunta 2.
Indique cuáles son los componentes del Plan de Acción del PAI.
G. Información
Para lograr un funcionamiento eficiente, los programas necesitan sistemas de información oportuna, efectiva, sensible y adecuada a los objetivos trazados. Por todo esto, para programar las actividades de vacunación se debe contar con información previa que permita orientar las actividades y racionalizar el uso de los recursos. A continuación se sintetizan los distintos tipos de información con los que debería contar el trabajador de salud:
G.1. Información epidemiológica
Con base en los indicadores de morbilidad y de mortalidad (tasas de incidencia, mortalidad y letalidad), coberturas de vacunación y tasas de deserción para cada área se hará primero un análisis de la situación de salud y se establecerán prioridades.
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Pregunta �.
Señale si en su área de acción cuenta con la siguiente información:
Sí No
• Información epidemiológica (especifique)
• Información sobre área de influencia
• Información demográfica
• Información sobre infraestructura
• Recursos físicos
• Información sobre recursos humanos
• Información sobre cadena de frío
• Información sobre disponibilidad y entrega de vacunas
• Presupuesto y políticas
En caso de respuestas negativas, señale cuáles son los problemas existentes en no más de cinco líneas. Intercambie su respuesta con el resto del grupo.
Pregunta �.
De su área de actividad, desarrolle la información más importante y en forma resumida, sobre:
• Infraestructura• Cadena de frío• Presupuesto y políticas
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? Pregunta �.
Ordene de acuerdo a su criterio y según su importancia (1 más importante, � menos importante) las siguientes áreas de información:
•epidemiológica
•de responsabilidad
•demográfica
•infraestructura
•cadena de frío
•política y presupuesto
•disponibilidad y entrega de vacunas
H. Formulación de prioridades
Las prioridades se establecen basándose en:• la información referente a la magnitud, trascendencia y vulnerabilidad de las
enfermedades objeto del programa;• la disponibilidad de recursos humanos, materiales y financieros; y• la definición de los grupos susceptibles, especialmente aquellos en los que se deben
concentrar las actividades de vacunación por su mayor riesgo de no haber iniciado o no haber completado esquemas.
Asimismo, en base a las prioridades, se realizará la definición de metas a ser alcanzadas, garantizando que contribuyan efectivamente al control de las enfermedades inmunoprevenibles.
Para la definición de prioridades se debe tener en cuenta los grupos prioritarios y metas del programa ya revisados en la página 31 de esta unidad.
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Unidad V
Definición de estrategias y tácticas de vacunación
A. Objetivos específicos
• Seleccionar las estrategias de vacunación del PAI;• analizar las ventajas y desventajas de las estrategias de vacunación;• seleccionar las tácticas de vacunación más adecuadas a las necesidades del nivel local;
y• analizar las ventajas y desventajas de las tácticas de vacunación.
B. Introducción
Para alcanzar los objetivos del PAI, ya definidos en los anteriores módulos, es necesario efectuar la movilización de los recursos humanos y materiales, la participación de la comunidad, y la coordinación intra y extrasectorial. Grandes han sido los avances en la selección de estrategias y tácticas para lograr coberturas útiles de vacunación. La aplicación de cada una de ellas depende de la realidad de cada país, o área, su organización y los niveles de desarrollo alcanzado por el PAI.
C. Estrategias
El Programa Ampliado de Inmunización contempla la utilización de 3 estrategias fundamen-tales para la oferta de las vacunas a la población y disminuir la morbimortalidad infantil.
C.1. Acciones de vacunación en forma permanente
Consisten en la aplicación de todos los biológicos durante todos los días hábiles del año a nivel institucional, puestos fijos, casa por casa, brigadas, equipos móviles, microconcentración, canalización, haciendose énfasis en la vacunación institucional, con la finalidad de mantener coberturas útiles de vacunación.
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Ventajas de la vacunación permanente• Registro confiable de la aplicación de todos los biológicos y seguimiento del
niño vacunado;• mantenimiento de coberturas útiles de vacunación;• disminución de las oportunidades perdidas; y• permite lograr los objetivos de erradicación y eliminación de las enfermedades
prevenibles por vacuna de una manera sistemática y confiable.
C.2. Acciones de vacunación intensiva
Es la realización de actividades intensivas como las Jornadas o Campañas de Vacunación, con la movilización masiva y ordenada de la población en un día o en un corto periodo de tiempo, con el fin de aplicar el mayor número posible de dosis de vacuna, contando con la participación de los más diversos grupos de la comunidad intra y extrasectoriales y con una acción muy decidida de los medios de comunicación masiva; se pueden desarrollar a nivel local, regional o nacional.
Nivel local – Pueden realizarse actividades intensificadas de inmunización durante breves periodos para complementar los programas de vacunación diaria de rutina. Ello resulta especialmente útil en las zonas en que los servicios de salud son deficientes o es baja la cobertura. La vacunación en masa también es útil en los casos que requieren medidas rápidas, como, por ejemplo, la interrupción de una epidemia.
Nivel nacional – Las jornadas nacionales de vacunación constituyen una modalidad de esta estrategia de intensificación. En el contexto de este enfoque se movilizan a escala nacional muchos recursos (de sectores académicos, militares, religiosos, de empresas privadas y de la comunidad), durante 1, 2 ó 3 días, o durante otro periodo de tiempo, una o más veces por año, a fin de incrementar el acceso a los servicios y la cobertura de las actividades de inmunización en una nación.
A las campañas intensivas iniciales puede que se necesite agregar campañas periódicas orientadas hacia grupos especiales tomados como objetivo. Esas series o jornadas de vacunación se efectúan para acelerar las actividades de vacunación y pueden utilizarse a nivel local o nacional. Igualmente, pueden conjugarse muchos recursos y centrarse la atención de los medios de difusión en tales acontecimientos.
El objetivo es: • aumentar las coberturas de vacunación en periodos cortos;• complementar las deficiencias de la infraestructura del sistema de salud; y • adelantarse a la épocas de mayor incidencia de las enfermedades.
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Ventajas de las actividades de vacunación intensiva• Lograr los objetivos de erradicación y eliminación de las enfermedades
prevenibles por vacuna;
• el intenso proceso de concienciación a la población en general sobre la necesidad e importancia de la vacunación. Esto se logra fundamentalmente a través de los medios masivos de comunicación;
• la gran movilización y el apoyo intra y extrasectorial que se genera alrededor de la vacunación;
• complementar las deficiencias de otras estrategias al aumentar cobertura en forma acelerada; y
• alto costo/beneficio que justifica esta estrategia.
Desventajas de las actividades de vacunación intensiva• Es difícil mantener interesada en forma continua al personal de salud y a la
comunidad;
• las coberturas pueden declinar en las sucesivas campañas o jornadas;
• se pueden descontinuar las otras actividades de salud, y por lo tanto provocar dificultades en otros programas; y
• difícil sustentabilidad.
C.�. Vacunación emergente (bloqueo/operación barrido)
Se refiere a la vacunación intensificada casa por casa de la población objetivo presente y residente en los domicilios de los municipios o departamentos definidos como de alto riesgo. Para supervisar la actividad se visitan aleatoriamente un grupo de viviendas.
Su finalidad es interrumpir la transmisión de la enfermedad en un lapso de tiempo breve. Además contribuye tratando de alcanzar las mejores coberturas de vacunación; los servicios de salud deben estar preparados para realizar operaciones rápidas.
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Ventajas de la vacunación emergente• Permite la cobertura total de la población objetivo en un área geográfica
específica (municipio o departamento) e involucra a la comunidad en la solución de sus problemas de salud;
• permite reducir rápidamente el número de susceptibles, lo que dificulta la transmisión de la enfermedad;
• permite la búsqueda activa de casos;• permite el incremento de coberturas; y• permite la combinación de acciones interprogramáticas.
Desventaja de la vacunación emergente• Existe gran uso de recursos humano, logístico y financiero.
Las estrategias no son excluyentes entre sí, se pueden combinar dependiendo de los objetivos; la vacunación intensiva y emergente puede desarrollarse a nivel local, regional y nacional. En el Módulo de Supervisión, monitoreo y evaluación, se hace énfasis en el monitoreo rápido de cobertura a nivel local, que debe programarse con cada estrategia a implementar. El participante debe volver a leerlo.
Pregunta 1.
En su país, ¿cuál es la estrategia que más utiliza y cuál es el aporte de cada estrategia?
Pregunta 2.
¿Cuál cree Ud. que sería la estrategia que más se debería utilizar? Intercambie su respuesta con las del resto del grupo.
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D. Tácticas
Son las diferentes formas en que los servicios de salud realizan la oferta de vacunación.
D.1. Inmunización en el servicio de salud
DescripciónEste método de vacunación es el que se utiliza más comúnmente. El personal de salud espera
que los niños sean llevados a las instalaciones del servicio de salud para ser vacunados, o captados en la institución cuando consultan por otra causa. Es por demanda espontánea e institucional. Requiere una buena educación para la salud en la comunidad y una buena concienciación del personal de salud sobre los beneficios de la vacunación y las pocas contraindicaciones.
Ventajas• Bajos costos de la actividad, no se incurre en gastos de transporte o viáticos para
el personal;• todos los servicios médicos, el equipo y la documentación están fácilmente
disponibles en el centro de salud u otra planta física;• facilita la supervisión;• contribuye a la atención integral;• mejor calidad de la cadena de frío;• reduce el factor de pérdida de las vacunas; y• trabajo en ambientes adecuados.
Desventajas• Los resultados dependen de la motivación del personal de salud para prestar una
atención integral y de las familias para llevar sus niños al centro de salud. En consecuencia, los niños de más riesgo (los que están desnutridos y/o los que provienen de familias de bajos recursos) posiblemente no sean vacunados si sus padres carecen de tiempo para acudir al servicio de salud;
• requiere una concentración de población para que sea eficiente; y• para alcanzar altas coberturas, depende de la capacidad de captación de los servicios
de salud y de la demanda espontánea de la población.
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D.2. Vacunación casa a casa
DescripciónEl personal de salud realiza visitas a domicilio en la comunidad para identificar a los
lactantes, embarazadas y MEF, y vacunarlos.
Ventajas• Permite alcanzar a los niños que corren mayor riesgo de contraer las enfermedades
y vacunarlos;• el personal llega a conocer a los habitantes de la zona de influencia del servicio de
salud y estos a su vez se familiarizan con el personal de salud;• se establecen relaciones más estrechas entre el personal de salud y la comunidad,
que deben culminar en una utilización más perfecta de los programas de atención primaria y prenatal;
• puede llegar a cubrir el 100% de la población objetivo;• permite realizar censos de población locales y corregir denominadores a este
nivel;• se utiliza en conjunto con el PAI para realizar otras acciones; y• permite captar a los niños que no han cumplido su asistencia a la institución o que
no tienen acceso a los servicios de salud.
Desventajas• La vacunación en el hogar acaso sea menos costo-efectiva debido al tiempo
requerido para efectuar las visitas a domicilio;• se incurre en gastos de viajes y dietas;• es más difícil supervisar las actividades;• existe la posibilidad de que aumente el desperdicio de vacunas debido al pequeño
número de niños por vacunar;• promueve una actitud pasiva de la comunidad hacia la vacunación;• dificulta otras actividades cuando hay pocos recursos humanos; y• dificulta el manejo de reacciones adversas.
D.�. Puestos de vacunación (microconcentración)
DescripciónUn equipo de vacunadores se traslada a lugares de gran circulación o concentración de
población (parques, iglesias, escuelas, etc.) para acercar el servicio de vacunación a la población; se pueden realizar otras actividades.
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Ventajas• Acerca los servicios de inmunización a la población;• estos puestos se pueden utilizar para otras intervenciones en salud; y• permite la atención integrada al prestar otros servicios de atención primaria.
Desventajas• Requiere anunciar a la comunidad previamente a través de medios de comunicación
locales, la realización de la actividad con el fin de lograr su mayor participación; y• no se logra cubrir a toda la población que reside en el área.
D.�. Brigadas o equipos móviles
DescripciónUn equipo de varios trabajadores de salud se traslada a las localidades no atendidas por
los servicios de salud existentes para realizar actividades de inmunización y otras actividades sanitarias. Por lo común, el equipo cuenta con un vehículo.
Ventajas• Lleva los servicios de inmunización a las comunidades que tienen un difícil acceso
a los servicios de salud;• las visitas se pueden utilizar para la atención prenatal, la evaluación nutricional
de los niños y otras actividades de atención primaria de la salud, además de la actividad de inmunización;
• permite inmunizar a niños, embarazadas y MEF en las zonas rurales o comunidades urbanas no atendidos por los servicios de salud; y
• permite la atención integrada al prestar otros servicios de atención primaria.
Desventajas• El costo de transporte del personal y los suministros;• los costos por concepto de viáticos;• la supervisión puede ser difícil;• el éxito depende de que el personal aplique estrictamente un plan de visitas y de
que haya un conocimiento general de la fecha de esas visitas en la comunidad. La asistencia disminuirá si el plan de visitas de desplazamiento sistemático no se aplica estrictamente durante un largo tiempo;
• requiere exigentes condiciones de cadena de frío; y• puede aumentar la pérdida de dosis de vacuna.
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Señale: Ventajas Desventajas
Vacunación en el servicio de salud ___________________ ___________________ ___________________ ___________________
Vacunación casa a casa ___________________ ___________________ ___________________ ___________________
Puesto fijo ___________________ ___________________ ___________________ ___________________
Equipo móvil ___________________ ___________________ ___________________ ___________________
D.�. Canalización
Buscar y detectar la totalidad de la población susceptible en un área determinada a través de un censo, identificando a los niños y su nivel de inmunización para ser vacunados cerca de su lugar de residencia. La detección se realiza casa por casa a través del personal de salud y de líderes o miembros de la comunidad previamente seleccionados y entrenados.
Ventajas• Captación oportuna y total de la población susceptible;• aumento de cobertura;• relación de los funcionarios con la comunidad;• participación de miembros de la comunidad en el programa;• permite calcular coberturas por áreas o sectores; y• racionaliza el recurso.
Desventajas• Necesidad de recursos humanos con habilidades especiales en organización y
trabajo comunitario; y• en algunas oportunidades los recursos seleccionados no representan a la comunidad,
sino que son simplemente voluntarios.
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D.6. Condiciones especiales
Vacunación en zonas de difícil accesoLos grupos de población pueden encontrarse en zonas de difícil acceso a las actividades de
inmunización debido a su geografía y razones socioculturales.La población de difícil acceso por razones geográficas (esto es, la que reside a mucha
distancia de los servicios de salud establecidos) puede ser vacunada con frecuencia mediante una combinación de inmunización a domicilio, desplazamiento sistemático, horarios más convenientes y servicios de equipos móviles. En algún momento, el costo para vacunar a las poblaciones de difícil acceso geográfico puede llegar a ser muy elevado. Las ventajas o desventajas surgen de las tácticas a aplicar.
Los casos de difícil acceso por factores socioculturales se deben analizar a fin de identificar los medios a través de los cuales se puede lograr que la inmunización sea más aceptable para esa comunidad.
Pregunta �.
De acuerdo a su experiencia, a lo definido en esta Unidad, a las campañas y jornadas de vacunación que realiza el PAI y sus resultados, señale su parecer. Intercambie su parecer con el grupo.
E. Programación de actividades complementarias de vacunación
Es importante considerar no solo la forma en que se prestarán los servicios de vacunación a las poblaciones prioritarias, sino también la oportunidad en que se ofrecerán dichos servicios. Por ejemplo, según las necesidades y recursos específicos del área de actividad o programática, puede ser conveniente ajustar la programación de las actividades de vacunación.
Fuera de horario normal de trabajo – Las sesiones de vacunación en horas vespertinas o durante el fin de semana o días de mercado pueden permitir que las madres que trabajan lleven a sus niños al servicio de salud para su inmunización.
Mensual o trimestralmente – Puede ser conveniente prestar servicios intensivos de inmunización durante unos pocos días por mes o trimestre. En este caso la inmunización puede ser objeto de una publicidad adicional y de nuevas actividades de organización comunitaria, aplicando algunas de las tácticas antes mencionadas. Este tipo de programación permite reducir el número de días durante los cuales se deben conservar las vacunas en el servicio de salud, disminuyendo así la posibilidad de que estas sean manipuladas de manera incorrecta o indebidamente almacenadas.
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Ventajas• Esta puede ser la única manera de inmunizar a los niños y las mujeres embarazadas en
las zonas rurales o en las comunidades urbanas que carecen de servicios de salud.
Desventajas• Los costos de transporte y viáticos suelen ser altos; y• la supervisión y el mantenimiento de la cadena de frío son difíciles y es preciso
cumplir los cronógramas de vacunación.
F. Selección de la táctica
La selección de la táctica de inmunización tiene relación directa con el nivel de desarrollo de la infraestructura de salud. Para la mayoría de los países en la Región de las Américas, una combinación de tácticas puede ser lo mejor en función de cubrir la totalidad de la población objetivo. Para decidir apropiadamente sobre la implementación de una táctica, son necesarios los datos de morbimortalidad de las enfermedades inmunoprevenibles.
En la selección de una táctica deben ser considerados los siguientes aspectos:• recursos humanos cualitativos y cuantitativos;• recursos materiales suficientes;• financiamiento adecuado;• administración para el manejo adecuado de la táctica seleccionada;• utilización del recurso humano en acciones no rutinarias;• capacitación del personal por niveles;• cadena de frío existente; y• definición de áreas de riesgo según: presencia de casos, coberturas vacunales, estado
de la vigilancia epidemiológica, zonas silenciosas o de difícil acceso, zonas de pobreza urbanas y rurales de migración y zonas fronterizas.
Todo lo anterior debe ser analizado antes de tomar una decisión. Es posible que la puesta en marcha de una táctica se acompañe de un cambio en la infraestructura, pero siempre debe tenerse en cuenta que dichas tácticas son complemento y no reemplazo de los servicios ofrecidos en la atención primaria de salud. Para ello es necesario reforzar la infraestructura, de tal modo que pueda garantizar el éxito de cualquier táctica.
Debe ser enfatizado que independientemente de las estrategias, tácticas, combinación de tácticas y estrategias elegidas para las actividades de inmunización, el compromiso político y la asignación de recursos suficientes son factores primordiales en el éxito del programa.
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Resumen de estregias y tácticas de vacunación
Estrategias Objetivos Tácticas
Permanente Control de enfermedades Vacunación institucionalCanalizaciónCasa por casaBrigada/Equipo móvilPuesto fijo/microconcentración
Intensiva•Nacional•Regional•Local
Incremento de coberturas Puesto fijo/microconcentraciónBrigada/Equipo móvil Casa por casaCanalizaciónVacunación institucional
Emergente•Nacional•Regional•Local
Interrupción de transmisión, eliminación, erradicación
Casa por casaBrigada/Equipo móvilPuesto fijo/microconcentraciónCanalizaciónVacunación institucional
?Pregunta �.
En su país y área de actividad, ¿qué estrategia y tácticas de inmunización se utilizan?
Pregunta 6.
De acuerdo a lo presentado en esta unidad y a sus propios criterios, ¿cuál es la táctica que se debe aplicar para lograr mayor éxito en el PAI? ¿Por qué? Analice sus respuestas con el resto del grupo.
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C. Concepto y definición de supervisión
Es un proceso de asesoría técnica, donde el supervisor:• recopila información para obtener información actualizada sobre los logros obtenidos
y las dificultades identificadas;• analiza el desarrollo de las actividades y las compara con las metas y el plan de
trabajo; y• toma, si es necesario, acciones correctivas o complementarias para lograr los objetivos
y metas, y mejorar el rendimiento de las actividades. La supervisión no está circunscrita a una sola persona, sino que debe ser realizada por
todos los recursos humanos del PAI, de acuerdo al momento, a las necesidades, y al desarrollo del programa.
Se realiza en periodos de tiempo cortos, en forma continua y puntual. Para el PAI es necesario que la supervisión se realice con periodicidad mensual como mínimo, de manera que si existen problemas se puedan detectar tempranamente. Hay diferentes circunstancias que muchas veces dificultan o impiden que la supervisión se efectúe mensualmente, pero se deben hacer todos los esfuerzos necesarios para lograrlo a nivel local, ya que esto es un proceso de capacitación del recurso humano.
D. Objetivos de la supervisión
• Fortalecer la capacidad técnica del recurso humano; y• mejorar el rendimiento de las actividades, de manera tal que se logren los objetivos o
metas del programa.La Figura 1 muestra los conceptos de la supervisión y su objetivo.
Figura 1.
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F.2. Capacitación de los supervisores
Los supervisores deben:• conocer perfectamente las normas del PAI, el instrumento de supervisión y su
manejo;• adquirir previamente toda la información de la zona a supervisar y analizarla de manera
objetiva; y• manejar las metodologías de enseñanza-aprendizaje. El número de supervisores nunca
debe superar el número de supervisados.
F.�. Selección
La selección de las áreas y establecimientos a supervisar debe ser realizada a través del análisis de la situación de salud de la localidad, municipio o provincia, y debe culminar en una priorización de problemas, según:
• datos de cobertura de vacunación;• casos notificados de las enfermedades objeto del programa;• nivel de cumplimiento del plan de acción y de los indicadores establecidos;• problemas con la cadena de frío;• resultados de visitas previas o evaluaciones;• falta de información; y• otros criterios socioeconómicos, por ej., nivel de pobreza o población desplazada.
F.4. Plan de supervisión El gerente debe elaborar un programa de supervisión, coordinado con las regiones, distritos
y municipios según corresponda, a fin de no interferir con otras actividades. El plan debe estar dirigido a la totalidad de los servicios a su cargo y debe contener como
mínimo lo siguiente:• objetivos e indicadores establecidos sobre procesos o actividades del programa;• guía de supervisión estandarizada;• cronograma;• presupuesto;• guía de monitoreo de coberturas;• guía de búsqueda activa;• informes anteriores de supervisiones efectuadas;• información de apoyo (normas, descripción de funciones, informes previos, estadís-
ticas, otros); y• el plan de acción nacional y el plan de acción local.
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F.�. Calendario de supervisión
• Periodicidad – depende del nivel supervisado y de las dificultades identificadas. Las supervisiones a nivel local, en general, necesitan ser realizadas más a menudo que las de nivel provincial.
• Fechas y lugares – las fechas, establecimientos y personas a ser visitadas deben ser coordinados anticipadamente.
• Actividades a realizar – debe haber una programación clara de reuniones, visitas, búsquedas activas y monitoreos a ser realizados, así como de otras actividades.
• Responsables/ejecutores – debe haber una relación de locales a ser supervisados con sus respectivos supervisores y datos (dirección y teléfonos) de los responsables y personas a ser contactadas en los diferentes servicios.
G. Instrumentos
G.1. Guías de supervisión
En el Anexo I, página 15, se encuentra un modelo de Guía de supervisión, que se puede adaptar a las necesidades específicas de acuerdo al nivel de complejidad. Las guías de supervisión permiten evaluar los diferentes componentes del programa, utilizando una sistematización clara y preguntas objetivas y directas.
G.2. Informes de supervisión
El informe de supervisión debe contener, por lo menos:• datos generales;• situación encontrada;• actividades realizadas;• recomendaciones; y• compromisos asumidos, tanto por el supervisor como por el supervisado.
G.�. Informe de monitoreo de cobertura (vea la Unidad II)
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Anexo I
Modelo de Guía de supervisión
NOMBRE DEL CENTRO…………………………………………………..
PERSONA/S ENTREVISTADA/S…………………………………………. FECHA..................
Sí No Obs
I. Organización
a) ¿El establecimiento tiene identificación de vacunatorio?
b) ¿El vacunatorio está bien ubicado?
c) ¿Recibe regularmente boletines del PAI?
d) ¿Tiene normas del Manual Técnico del PAI?
e) ¿Dispone de fondos operativos?
f) ¿Tiene Plan Operativo Anual (POA) del PAI?
g) ¿Se incorporó el POA PAI en el municipio? Verifique
h) ¿% de ejecución a la fecha?
i) ¿Coordina con otros programas?
j) ¿Coordina con instituciones privadas? Nombre(s)
k) ¿Coordina con organizaciones no gubernamentales? Nombre(s)
II. Calidad de lainformación
a) ¿Coinciden los datos del cuaderno de vacunación con el informe mensual?
b) ¿Tiene gráfico de monitoreo de coberturas actualizado y visible?
c) ¿El equipo analiza coberturas y tiene actas?
d) ¿Se realizó monitoreo de coberturas casa por casa?
e) ¿Han dado resultado las estrategias empleadas?
f) ¿Hay un sistema de seguimiento para los niños que no llegan a recibir una dosis de vacuna?
g) ¿Qué porcentaje de niños retornan a completar sus terceras dosis?
III. Cadena de frío
a) ¿Refrigerador y/o congelador exclusivo para vacunas?
b) ¿Tiene paquetes en el congelador?
c) ¿A 15 cm de la pared, en la sombra y serpentina limpia?
d) ¿Con botellas de agua tapadas?
e) ¿Tiene termómetro?
f) ¿Hoja de temperatura visible y actualizada?
g) ¿Temperatura dentro de los límites de seguridad en el último mes?
h) ¿Tiene garrafa de gas de reserva?
i) ¿Tiene registro de mantenimiento de equipos?
j) ¿Hay termos para actividad extramural?
k) ¿Hay plan de emergencia si falla la cadena de frío?
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IV. Vacunas y jeringas
a) ¿Tiene biológicos y jeringas suficientes?
b) ¿Está adecuadamente organizado el refrigerador?
c) ¿Vacunas dentro de fechas de seguridad?
d) ¿Frascos de vacuna sin aguja en la tapa?
e) ¿Se utilizan jeringas y agujas una sola vez?
f) ¿Abastecimiento adecuado de vacunas y jeringas?
g) ¿Desecha jeringas usadas en las cajas de seguridad?
h) ¿Tiene kardex actualizado?
i) ¿Envían informes de vacunación en las fechas establecidas?
V. Actividades devacunación yvigilancia
a) ¿Promocionan la vacunación?
b) ¿Vacunan diariamente (hora y días laborales)?
c) ¿Observó las técnicas de aplicación de vacunas?
d) ¿Se rechazan niños para la vacunación si tienen enfermedades leves?
e) ¿Investigan el estado vacunal de todos los niños que llegan al servicio de vacunación?
¿Cuál método?
f) ¿Investigan el estado vacunal de todos los niños que llegan a su centro/clínica para servicios curativos?
g) ¿Se vacunan mujeres embarazadas durante visitas prenatales?
h) ¿Realizan notificación semanal negativa?
i) ¿Este año notificaron e investigaron casos del PAI?
VI. Resultados
En la presente visita, ¿se habían superado los aspectos críticos encontrados en la visita anterior? Si no es así, ¿qué influyó para no cumplir con los compromisos?¿Cuántas veces recibió visitas de supervisión del PAI en el presente año? ¿Cuándo fue la última supervisión del PAI? ¿Quién efectuó la supervisión? ¿Cuándo fue la última vez que recibió capacitación?
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Nombre del supervisor: (f)
Nombre del entrevistado: (f)
Fecha de la visita: Sello:
VII. Actividades
Dependiendo de los problemas del municipio o área, el supervisor realizará también actividades en el terreno (fuera del centro de salud). Como mínimo, al menos una actividad de terreno debe ser realizada en cada supervisión para considerarse esta completa:Actividad de terreno Realizada (Sí/no)• Monitoreo de coberturas casa por casa en zonas de riesgo • Búsqueda activa de casos en escuelas o colegios Resumen de resultados:
VIII. Comentarios
IX. Compromisosadquiridos
• Por parte del supervisor:
• Por parte del establecimiento:
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TOREO• sensible, registra los cambios de la situación o fenómenos de que se trata; y
• específico, refleja los cambios exclusivamente en la situación o el fenómeno de que se trate.
Tipo de indicadores comúnmente usados• Indicadores de vacunación: existen diversos indicadores de vacunación, los cuales
permiten monitorear diferentes aspectos del PAI: acceso, seguimiento, resultados e impacto del programa. Estos indicadores, en general, se calculan en porcentajes, de modo que permitan hacer comparaciones entre diferentes grupos de edad, fecha y lugar. Se construyen utilizando valores numéricos que contienen: como numerador: el número de dosis aplicadas en la población objeto a ser
vacunada, por ejemplo: terceras dosis OPV y DPT aplicadas, una dosis de BCG o de vacuna antisarampionosa; y
como denominador: el número total de la población objeto. Siempre el denominador abarca el numerador. Para la determinación del denominador se utilizan datos del censo actualizado, por ejemplo, estimación de población por grupo de edad.
Con frecuencia los países encuentran problemas en el cálculo del numerador y del deno-minador debido a fallas en el registro de dosis aplicadas, estimaciones inadecuadas de población o migraciones. Para superar los problemas con el denominador se puede utilizar como alternativa el número de niños que recibieron la vacuna BCG en localidades donde se atiende un alto porcentaje de partos hospitalarios y la subsecuente vacunación de recién nacidos.
• Indicadores de gestión (indicador de proceso): número de actividades ejecutadas/número de actividades programadas; y asignación y ejecución de fondos al PAI (POA municipales, distrital).
• Indicadores de sostenimiento (indicador de proceso): porcentaje de fondos recurrentes (vacunas, jeringas y gastos de operación del
programa) gerenciados con fondos nacionales o locales.• Indicadores de equidad (indicador de resultado): número de municipios con bajas coberturas; y número de municipios con altos índices de pobreza (focalización y asignación de
recursos).• Indicadores de impacto: indicadores de morbilidad; e indicadores de mortalidad.
• Los indicadores de vigilancia epidemiológica de las enfermedades prevenibles por vacunación tales como sarampión, rubéola y poliomielitis, se describen en el Módulo I: Enfermedades del PAI.
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? Pregunta �.
Describa alguno de los indicadores que se utilizan en su servicio. Analice si cumplen con las características especificadas en el texto.
Entre los indicadores de vacunación se pueden mencionar:
Indicador de accesoEs la proporción de niños que han sido captados por el servicio de vacunación dentro y fuera
del establecimiento en relación con la población total de este grupo.
Fórmula
# primeras dosis de pentavalente (DPT1 o Penta1) en < 1 añox 100
Población total < 1 año
Utilidad• se utiliza para analizar cuántos niños acceden efectivamente a los servicios de
vacunación, y que deben completar esquemas de vacunación; y• para verificar denominadores poblacionales. Cuando este indicador es superior al 100%
existe la posibilidad que la población esté subestimada, o el registro de grupo de edad no sea el adecuado o se están vacunando niños por fuera de los grupos de edad del PAI, o se está vacunando población adscripta a otro servicio de salud u otro municipio.
Interpretación• cuando es del 100%, el acceso es adecuado, y la posibilidad de tener coberturas con
terceras dosis superiores al 90% es factible;• cuando es menor al 100%, disminuye la posibilidad de llegar a coberturas superiores
al 90%. Esto significa que hay dificultades para llegar a la población de los niños definidos en la programación. Se debe identificar las causas de estos problemas, a fin de abordarlas rápidamente. Por ejemplo, en población dispersa, enviar brigadas móviles, campañas de difusión masivas y/o determinar el horario más conveniente para las vacunaciones. Esta situación identifica áreas de alto riesgo; y
• cuando es mayor al 100%, la población asignada debe ser revisada para definir la población real.
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TOREOTasa de abandono o tasa de deserción (indicador de seguimiento)
Se puede utilizar la vacuna antipolio, DPT/pentavalente
FórmulaPrimeras dosis de pentavalente – terceras dosis de pentavalente en < 1 año
x 100Primeras dosis de pentavalente en < 1 año
Utilidad• sirve para saber cuántos niños y mujeres han regresado al establecimiento para
completar su esquema;• cuando el índice de acceso es bueno, del seguimiento depende el logro de la cobertura
del niño o mujer completamente vacunado;• es un indicador de calidad de la oferta del servicio, cuando la primera experiencia es
buena los usuarios retornan; y• es un indicador de la información y educación que brindan en el establecimiento de
salud en forma permanente a los usuarios.
Interpretación• cuando está por debajo del 5% es aceptable; demuestra que hay un buen sistema de
seguimiento, y la posibilidad de alcanzar una cobertura alta es factible. Cuando está por encima del 5%, demuestra que hay problemas en el servicio de vacunación y mala calidad en la oferta. Se deben investigar las causas y corregirlas.
Indicador de cobertura (indicador de resultado)• Coberturas en menores de 1 año de edad: Ejemplo DPT/pentavalente Fórmula # terceras dosis de DPT o pentavalente en < 1 año x 100
Población total < 1 año
• Coberturas en niños de 1 año de edad:Ejemplo Sarampión
Fórmula # de niños de 12 a 23 meses con una dosis de SRP o antisarampionosa x 100
Población total de 12 a 23 meses
Utilidad Mide la proporción (en porcentaje) de niños que han recibido las vacunaciones establecidas
en el esquema, y que por consiguiente quedan protegidos (dosis completas de polio, DPT/ pentavalente, etc).
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InterpretaciónEl análisis del indicador de cobertura se hace en base a estándares definidos. Por ejemplo,
para eliminar el sarampión se precisan coberturas superiores al 95%.• Cuando está por encima del 95% con BCG, antipoliomielítica y pentavalente la cobertura
es buena y la protección adecuada;• cuando está por encima del 95% para sarampión la cobertura es buena y el riesgo de
epidemia es menor;• cuando es inferior a 95%, se deben identificar las causas a fin de abordarlas rápidamente,
si hay población dispersa enviar brigadas móviles, campañas de divulgación masiva, horario de las vacunaciones, por ejemplo; y
• cuando es mayor a 100%, la población asignada es mayor y debe ser ajustada o el registro de las dosis aplicadas no es de calidad.
Esquema completo para la edad (indicador de resultado)
Fórmula # de niños <1 año de edad que han recibido 3 dosis de DPTHib (o pentavalente),
3 dosis de la VOP, BCG y 3 dosis de hepatitis B (si se aplica en el país) x 100Población total de niños <1 año de edad
UtilidadMide la proporción, en porcentaje, de niños que han recibido TODAS las vacunas apropiadas
para su edad del esquema de vacunación, y que por consiguiente, quedan protegidos. Puede realizarse para niños con esquema completo a los 6, 9, 12 meses, etc.
InterpretaciónEl análisis del indicador de cobertura de esquema completo da información sobre el nivel de
protección contra todas las enfermedades prevenibles por vacunación. Además, da información si existen oportunidades perdidas y si el programa local de PAI está dando importancia a todas las vacunas. Si la cobertura de VOP3 no es igual a la de DPTHib3, debe ser debido a oportunidades perdidas. Si la cobertura de VOP3 es mucho más alta de la de DPTHib3, es posible que el PAI da más importancia a vacunar contra polio que las otras enfermedades.
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Ejercicio A
El municipio de Esteros tiene 2�.6�0 habitantes, ��0 niños menores de 1 año, �1� niños de 12 a 2� meses. En el periodo de enero a junio del 2002, el servicio de salud del lugar administró �42 primeras dosis de pentavalente y antipolio, �2� segundas dosis de antipolio y �1� segundas dosis de pentavalente, 2�� terceras dosis de antipolio y 2�� terceras dosis de pentavalente.
En forma grupal, los participantes deben construir cada uno de los indicadores descritos en la Unidad II, realizar la interpretación correspondiente y emitir un informe. En la plenaria, el coordinador deberá anotar en la pizarra o rotafolio los resultados, las interpretaciones y en conjunto sacar conclusiones. Si los participantes cuentan con datos propios del nivel local de su lugar de trabajo, pueden realizar comparaciones con los datos del ejercicio, y presentarlos en la plenaria.
C.2. Instrumentos del monitoreo
La Figura 1 presentada a continuación, es útil para monitorear coberturas de vacunación. En la zona coloreada se indican los estándares: el color más oscuro indica riesgo y el color más claro indica zona de éxito.
Gráfico de monitoreo de cobertura Este gráfico de monitoreo se debe usar en todos los niveles del sistema, utilizando la
información correspondiente a cada nivel. Este instrumento tiene varias aplicaciones:• permite al nivel operativo ponerse metas mensuales y evaluarlas mensualmente;• permite comparar el desempeño en diferentes periodos o años;• se puede monitorear cualquier tipo de vacuna y dosis aplicadas; y• es un instrumento objetivo para mostrar al personal de salud y a los líderes de la
comunidad la situación en la que se encuentra su municipio.
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Interpretación del gráficoSe espera que cada mes se debe vacunar a un 8,3% de los niños que se encuentran bajo
la responsabilidad de un servicio. Al cabo de 12 meses, se vacunará al 100% de los niños, con todos los biológicos. Se hace un corte del 95% como mínimo para considerarse exitosa la vacunación; cada mes se observa si está por debajo o por encima de la meta mensual. En base a la situación encontrada y visualizada, definir las acciones correctivas para cumplir con los objetivos establecidos.
También es de utilidad para observar si las terceras dosis, sistemáticamente, son superiores a las primeras. Esta situación sería un síntoma de problemas en el registro, que se debe investigar.
Instructivo de llenado• Se programa al 100% de los niños menores de 1 año del área de influencia del
establecimiento de salud. Registrar en el extremo superior izquierdo el total de niños a vacunar en el año. Para este ejemplo el número es de 3.000;
• dividir 3.000 entre 12 meses para saber a cuántos niños hay que vacunar por mes y registrar en la fila que dice Ideal y luego se va acumulando ese valor: 3.000/12=250 niños/mes. Enero: 250, febrero: 500, marzo: 750. Este dato facilita la comparación de lo realizado con el ideal esperado por mes;
• en la fila de número de vacunados en el mes con primeras dosis, registrar el número absoluto de primeras dosis aplicadas y calcular el porcentaje correspondiente en función al total de niños (siguiendo con el ejemplo, 3.000). En la fila de acumulados no se coloca nada porque en enero se empieza de cero;
Figura 1. Cobertura de vacunación en niños menores de 1 año, pentavalente
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• este mismo procedimiento se hace con terceras dosis en el mes;• en el siguiente mes se coloca en la fila de vacunados en el mes el número correspondiente
y en la fila de acumulados se suma lo vacunado en el mes de febrero; y• el mismo procedimiento se sigue para terceras dosis y en los siguientes meses.
Se puede utilizar el gráfico en:• afiches que se colocan en los servicios de vacunación en lugares visibles;• cuadernos de seguimiento para los supervisores, por cada lugar a supervisar; y• a nivel local puede hacer un gráfico de monitoreo semanal, el cual facilitará el
monitoreo mensual.
Pregunta 4.
Enumere tres de los instrumentos de monitoreo que considere más importantes y que se utilizan en su lugar de trabajo. Comparta su experiencia con los demás integrantes del grupo.
Ejercicio B
Elabore un gráfico de monitoreo de coberturas con los datos que se presentan a continuación:
Cuadro 1. Vacunados por mes
Número de niños menores de 1 año: 3.000
Mes Dosis OPV
Primeras Terceras
EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre
10452503006778246350280654038
030801006070158245120452015
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Interprete los resultados e identifique las acciones que debieran tomarse cada mes o en el tiempo que usted crea conveniente.
Realice el ejercicio y diseñe el gráfico con datos reales de su establecimiento, si cuenta con ellos, y preséntelos en la plenaria, comentando además los hallazgos y las recomendaciones respectivas.
Monitoreo de municipios en riesgo
DefiniciónMunicipios en riesgo son los municipios que tienen mayor probabilidad de tener casos de
enfermedades inmunoprevenibles. Generalmente el riesgo está relacionado con bajas coberturas de vacunación en el municipio y en consecuencia alta acumulación de susceptibles. Otras condiciones de riesgo son los deficientes sistemas de vigilancia epidemiológica o la proximidad con áreas de brote. Debido a ello, normalmente se monitorean los municipios a través de indicadores de vacunación y vigilancia. Sin embargo, hay otras medidas de riesgo que también se pueden utilizar para identificar y vigilar los municipios en riesgo. Por ejemplo, los municipios con altos índices de pobreza y con una alta densidad poblacional, población migrante, población indígena, entre otros factores, tienen mayor riesgo de brotes de las enfermedades inmunoprevenibles. Aunque aquí discutimos el monitoreo de riesgo en términos de cobertura, se pueden usar estos otros factores descritos.
FórmulaNúmero de municipios con cobertura por debajo del 95% x 100 Total de municipios
Utilidad• Conocer la distribución de los municipios según el riesgo que tienen para presentar
casos de enfermedades prevenibles por vacunación;• identificar los municipios con bajas coberturas;• identificar los municipios con mayor número de susceptibles;• evaluar la equidad de los servicios de vacunación y otros servicios; e• identificar áreas de riesgo a ser intervenidas oportunamente y en forma prioritaria.
Los municipios o distritos pueden aplicar este indicador con unidades más pequeñas, como jurisdicciones.
Interpretación• Depende de las metas operacionales que se tenga en cada país y el peso poblacional de
los municipios; y• se deben identificar los municipios con bajas coberturas y con otros criterios mencionados
en la definición de monitoreo de municipios en riesgo, para priorizar las actividades de vacunación.
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? Pregunta �.
(i) Con los datos que usted tiene correspondientes a su lugar de trabajo, hacer un mapeo de las coberturas según corresponda (municipios, localidades, barrios, villas, etc).(ii) ¿Puede observar cómo evolucionaron en los tres últimos años?(iii) En plenaria, comenten los resultados.
Monitoreo rápido de coberturaEste monitoreo rápido de cobertura es un instrumento de supervisión cuyo objetivo es
ayudarnos a determinar, como supervisores, si hay o no necesidad de revacunar en esa área, barrio o zona. Si todos los niños de las manzanas visitadas están vacunados y todos los padres refieren que acuden regularmente a la vacunación y no hay falta de vacuna (o, en el caso de una campaña de vacunación puerta a puerta, los vacunadores vacunaron a todos los niños), esto sugiere que se ha vacunado bien en esa área. El monitoreo rápido no es una encuesta de cobertura y sus resultados no son generalizables al resto del área o localidad.
En algunos casos, los resultados del monitoreo no permiten llegar a una conclusión clara: por ejemplo se encuentran dos niños no vacunados pero todos los demás están bien, o hay un par de casas que no fueron visitadas en la vacunación puerta a puerta. En estos casos se puede: (a) repetir el monitoreo en otras manzanas usando los mismos criterios, (b) usar otras estrategias, como calcular la cobertura usando denominadores alternativos como cobertura DPT1 (si en el área hay buen acceso al servicio) o BCG (si la proporción de partos en el servicio del área es elevada), o realizar un monitoreo sistemático con hogares escogidos al azar.
Metodología• Definir cual es el objetivo del monitoreo: monitorear programa regular, jornadas y
campañas de seguimiento, para cual(es) vacuna(s) se realizará el monitoreo;• preparar el formulario de registro según grupo(s) de edad y vacuna(s) objeto del
monitoreo;• para desarrollar la actividad pedir ser acompañado por el responsable del estableci-
miento, área, municipio o distrito;• en el área a investigar, escoger cinco manzanas separadas una de otra y que a juicio
del responsable del monitoreo sean las de menor probabilidad de haber sido visitadas por los vacunadores (de difícil acceso, alejadas de las calles principales). De haber casos sospechosos o confirmados en el área se debe escoger manzanas aledañas a la residencia y lugares frecuentados por el caso;
• en cada una de las cinco manzanas, visitar todas las casas moviéndose en la dirección de las agujas del reloj, hasta completar en cada manzana un total de 5 casas con niños elegibles para la vacunación (en general, para sarampión, se investiga a los
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TOREOniños de 1 a 4 años de edad) cuyos datos de vacunación estén disponibles. Si en una
de las manzanas hay menos de 5 casas con niños elegibles continuar en la manzana más cercana hasta completar las 5 casas. Recordar identificarse al llegar a la vivienda y comunicar los objetivos de la visita;
• el monitoreo termina cuando todas las manzanas han sido visitadas y se encontró un total de 25 casas con niños elegibles cuyos datos de vacunación estén disponibles;
• si en una casa no existe un adulto que pueda presentar el carnet, EXCLUIR esta casa del monitoreo;
• si durante el monitoreo se hallan ya cuatro casas cuyos niños no están vacunados, no es necesario continuar monitoreando otras casas, pues esto sugiere que hubo un mal trabajo de vacunación y que se necesita vacunar nuevamente la zona;
• llenar el formulario adjunto (Formulario 1);• cuando se encuentre una casa con niños no vacunados debe entrevistarse cuidadosa-
mente a la madre (o al adulto a cargo) para averiguar las causas de la no vacunación de ese o esos niños;
• siempre se debe investigar si hay más familias en las viviendas visitadas que tengan niños;
• lo que da valor al monitoreo para el supervisor es que le permite ir al terreno (parti-cularmente a zonas consideradas en riesgo), entrevistar a los usuarios en su casa y averiguar sobre la vacunación de los menores de 5 años para estimar: (i) si todos los niños que debían haber sido vacunados han sido vacunados, y (ii) de haber niños no vacunados, determinar, entrevistando a los padres, cuáles fueron los problemas que impidieron que esos niños fuesen vacunados. La información así obtenida es crucial para evaluar si el trabajo fue hecho y si no, qué factores contribuyeron a la falla. Esta información es fundamental para que el supervisor conozca de primera mano la situación y recomiende medidas correctivas apropiadas y realistas;
• este monitoreo puede realizarse: durante la supervisión de la vacunación de rutina; y en el curso de una campaña, al final de cada día de vacunación, para determinar
si el trabajo del día fue adecuado y si los vacunadores pueden continuar al área siguiente o si no fue adecuado y algunos vacunadores deben regresar a la misma área al siguiente día.
• fórmula para el cálculo de porcentaje de niños vacunados con antisarampionosa o para cualquier vacuna:
% de vacunados con antisarampión = Número de niños vacunados x 100
Total de niños encontrados
Con base en los hallazgos, si es necesario, programar actividades adicionales.• durante el monitoreo rápido de cobertura se debe realizar la búsqueda activa de
enfermedades inmunoprevenibles.
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Formulario 1 - Monitoreo rápido de conveniencia de vacunación antisarampionosa
Provincia:______________ Área de salud:_________________ Municipio: _____________ Unidad operativa:______________Responsable de la vacunación: ________________________________________
Fecha del monitoreo: ________________ Responsable del monitoreo: _____________________
% vacunados con antisarampionosa: (C) Niños vacunados X 100 = (B) Total de niños
(A) Hogar Nº
(B)No. de niños de 1 a4 años que viven en la casa
(C)No. de niños de 1-4 años que viven en la casa y fueron vacunados contra el sarampión (con carnet o comprobante)
(D)Motivo por el cual la madre/padre indica que no se vacunó a el/los niños: (1) los vacunadores no vinieron; (2) los vacunadores vinieron cuando ellos no estaban y no volvieron; (3) padres rehusaron la vacuna por estar el niño enfermo; (4) padres rehusaron la vacuna por consejo de su pediatra o médico; (5) padres rehusaron la vacuna por otras razones; (6) vacunadores rehusaron vacunarlo; (7) otros motivos, especificar
(E)Otras observaciones: indicar si la familia refiere que los vacunadores pasaron o no por ahí durante la última campaña casa a casa. En algunos casos, será útil anotar aquí también la fecha de última vacunación para verificar si fue en la última campaña
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Ejercicio C
La mejor forma de aprender a hacer monitoreo es aplicándolo. Todos los participantes pueden organizarse en un juego de roles, con algunos haciendo de monitores y otros de padres o madres de familia. Cada ”familia” deberá tener un papel con su situación (ejemplo, Roberto es “familia López”, con 4 niños, 2 de ellos mayores de 4 años, uno de 2 años nunca vacunado y otro de � años bien vacunado, la madre indica que fue al centro de salud con el niño de 2 años y le dijeron que no necesitaba vacuna). Para estos juegos de roles, es práctico que el participante use el caso de su propia familia o de una familia que él o ella conozca, y responda a las preguntas en base a la historia de esa familia. Luego de terminadas las entrevistas del juego de roles, los que han realizado el monitoreo muestran los resultados a todos los participantes (usando un pizarrón, o en papel) y estos se discuten. El ejercicio termina cuando los participantes, en reunión plenaria, deciden qué medidas aconsejar para el encargado de vacunaciones del área.
El participante que haya efectuado el monitoreo debe aclarar las dudas que aún persisten en la aplicación del formato, hasta que todo esté resuelto.
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E.2. Evaluación del resultado
Es la verificación del alcance de los objetivos específicos y metas, a través de las diferentes acciones establecidas en cada uno de los componentes del PAI, que se supone que logran el impacto deseado. Si no es así, mediante la evaluación se deben encontrar las causas e introducir cambios. En el caso del PAI en concreto se deberá evaluar:
• la organización de las actividades;• las coberturas de vacunación; y• la logística
E.�. Evaluación del impacto
A través de esta metodología se evalúa el impacto del programa en la salud pública, los cambios obtenidos o los resultados esperados, teniendo en cuenta la intervención a través de las acciones del PAI.
Es importante que cuando se realicen las evaluaciones, se analicen todos los temas que se relacionan con el cumplimiento de metas y objetivos del PAI. Se deben intercambiar opiniones con las autoridades y los actores sociales, sobre la influencia de las políticas que influyen en la ejecución de las acciones del PAI.
En estas evaluaciones se debe profundizar en los aspectos sociales, económicos, la falta de equidad en los servicios, la existencia de poblaciones marginadas y sobre todo en las políticas sectoriales y extrasectoriales que inciden en los aspectos de las inmunizaciones. Se deben enfatizar los aspectos de la política de reforma del Estado y del proceso de descentralización, ya que estos son aspectos fundamentales que intervienen en forma directa en los resultados y el impacto del programa.
Pregunta 2.
¿Participó en alguna oportunidad de la evaluación del PAI en su país o en otro? Si su respuesta es positiva, intercambie su experiencia con el resto del grupo. El grupo deberá desarrollar conclusiones y comentarios.
En el Anexo II se presenta un resumen del modelo de evaluación del PAI que se ha realizado en la mayoría de los países de la Región.
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E.4. Evaluación de la cobertura
Existen tres métodos para evaluar la cobertura: (a) administrativo; (b) por monitoreo rápido de coberturas, (c) encuestas por muestreo.
a) Evaluación administrativaLa evaluación se realiza utilizando datos provenientes de los servicios de salud. En algunos
países el flujo de la información es parte de los sistemas integrales de información, en otros es el propio programa que colecta y procesa la información, pero la fuente primaria en ambos son los servicios de salud.
El principal problema de este tipo de evaluación es que los datos tanto del numerador como del denominador pueden no ser correctos debido a errores de registro, a censos muy antiguos o a la migración interna de los países, entre otros.
Se utiliza el indicador de cobertura explicado en la Unidad II (vea página 31), en su construcción e interpretación.
En grupo, responda las siguentes preguntas:
¿Cuál es la cobertura alcanzada en su nivel local? ¿Está acorde con la programada?En caso de conocerla: ¿cuántos lugares cumplen con lo programado y cuántos lugares (localidades, municipios, distritos) de riesgo tiene? ¿qué porcentaje?
b) Evaluación por monitoreo rápidoEs una opción que permite al supervisor ir al terreno (particularmente en zonas consideradas
de riesgo), entrevistar a los usuarios en su casa y averiguar sobre la vacunación de los menores de 5 años para estimar: (i) si todos los niños que debían haber sido vacunados fueron vacunados, y (ii) de haber niños no vacunados, determinar cuáles fueron los problemas que impidieron que esos niños fuesen vacunados. La información así obtenida es crucial para evaluar si el trabajo fue hecho y si no, qué factores contribuyeron a la falla. La metodología de aplicación ya ha sido explicada anteriormente (vea páginas 30 a 33).
c) Encuestas por muestreoCuando la duda sobre las coberturas administrativas es muy importante y se necesita obtener
una estimación real de las mismas, se pueden utilizar métodos de encuestas. Hay varios tipos, cada una con sus ventajas y sus desventajas. Un método de encuesta de cobertura vacunal común es la encuesta por conglomerados (ENCOVA), que consiste en encuestar en cada unidad geográfica (distrito) 30 conglomerados y en cada uno de ellos a 7 niños de 12 a 23 meses. Este método no debe suplir la información administrativa ni ser aplicado regularmente porque distrae la atención de la actividad prioritaria que es vacunar. Además es un procedimiento caro que
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distrae recursos financieros, humanos y logísticos que se aprovecharían mejor en la vacunación misma. En consecuencia, la OPS no recomienda su uso rutinario. El nivel local debe siempre discutir con el nivel nacional antes de emprender una encuesta.
Relación entre cobertura e impactoPara lograr un impacto importante en salud pública, se requiere obtener altas coberturas
de vacunación para cada uno de los biológicos. Para lograr la eliminación del sarampión, por ejemplo, se requieren coberturas de vacunación anuales superiores al 95% y distribución uniforme en todos los municipios. Así mismo, se precisa de campañas de seguimiento a intervalos máximos de 4 años, dirigidas a todos los niños de 1 a 4 años.
Figura 1. Casos confirmados de sarampión y coberturas de vacunación. Bolivia, 1�46-2000
Con los datos de su municipio elabore una gráfica de incidencia vs. coberturas con la vacuna antisarampionosa. Comente y comparta con los demás.
F. Investigación operativa
Oportunidades perdidas – las oportunidades perdidas son todas las circunstancias por las que un niño o una mujer en edad fértil, encontrándose aptos y teniendo necesidad de ser vacunados, no reciben la vacuna al acudir a un establecimiento de salud. Hay varias maneras de determinar rápidamente si existen oportunidades perdidas. Por ejemplo, se pueden revisar los registros de un centro de salud, para averiguar los niños que recibieron atención médica durante un día o una semana. Se puede revisar el registro de vacunación del centro para determinar si
