cost-efectivitat de les estatines 05...lovastatina 80mg colestiramina 24g gemfibrocilo 1.2g...

COST-EFECTIVITAT DE LES ESTATINES

Pere Plans Rubió

Direcció General de Salut Pública

Departament de Salut de Catalunya

Acadèmia de Ciències Mèdiques

19 de maig de 2010

• Gasto farmacèutic en estatines

• Recomanacions per reduir el colesterol

• Tractaments per reduir el colesterol

• Cost-efectivitat de les estatines per prevenir la

cardiopatia coronària

• Cost-efectivitat de les estatines per reduir el

colesterol-LDL

• Recomanacions per reduir el colesterol amb

estatines basades en el cost-efectivitat

Cost-efectivitat de les estatines

0

200

400

600

800

1000

1200

Atorvastatina, simvastatina, pravastatina

Estatines, fibrats, resines, ezetimiba

Millio

ns

de €

2003

2008

Costos de les estatines a Espanya

Font: MSCInformación Terapéutica del SNC, 2004 i 2009

Gasto farmacèutic en estatines

• Demogràfiques:

- Envelliment de la

població

• Noves estatines

• Cribatge del colesterol

• Aplicacíó de les

recomanacions per

reduir el colesterol

• Programes preventius

• Augment de la demanda

• Augment de prescripcions

• Control de les prescripcions

• Genèrics

• Preus de referència

• Limitació del pressupost

• Guies de pràctica clínica

• Programes preventius

• Co-pagaments

• Recomanacions basades en

el cost-efectivitat

Representa el 7% del gasto farmacèutic total

Augmenten el gasto Disminueixen el gasto

Definició d’hipercolesterolèmia

Lípid Concentració Nivell de colesterol

Colesterol LDL ≥ 190 mg/dl

160-189 mg/dl

130-159 mg/dl

100-129 mg/dl

<100 mg/dl

Molt elevat

Elevat

Moderadament elevat

Òptim alt

Òptim

Colesterol total ≥ 240 mg/dl

200-239 mg/dl

<200 mg/dl

Elevat

Moderadament elevat

Òptim

Colesterol HDL ≥ 60 mg/dl

40-59 mg/dl

< 40 mg/dl

Elevat

Normal

Baix

Triglicèrids ≥ 500 mg/dl

200-499 mg/dl

150-199 mg/dl

< 150 mg/dl

Molt elevat

Elevat

Moderadament elevat

Òptim

Recomanacions per reduir el

colesterol amb estatines (NCEP)

Grup de risc C-LDL Objectiu

Risc elevat

• Cardiopatia, diabetis, altra

malaltia cardiovascular

• Risc de cardiopatia 20 % en 10 anys

≥ 130 mg/dl < 100 mg/dl

Risc moderat

• ≥ 2 factors de risc + risc de 10-20 %

• ≥ 2 factors de risc + risc de <10 %

≥ 130 mg/dl

≥ 160 mg/dl

< 130 mg/dl

< 130 mg/dl

Risc baix

• 0-1 factors de risc ≥ 190 mg/dl < 160 mg/dl

Plans-Rubió P, Nova Biomedical Books, 2009

Factors de risc

Edat > 45 anys en homes

Edat > 55 anys en dones

Tabaquisme

Hipertensió arterial: ≥140/90 mmHg, tractament

Diabetis

Colesterol HDL >60 mg/dl resta 1 factor de risc

Antecedents familiars de cardiopatia

Tractaments hipolipemiants

C-total C-LDL C-HDL TG

Fàrmac Dosis % % % %

Estatines 5-80 mg ↓ 15-40 ↓ 20-55 ↑ 5-12 ↓ 10-25

Resines 10-24g ↓ 15 ↓ 10-13 ↑ 2-3 =

Gemfibrozil 1.2g ↓ 15 ↓ 10-15 ↑ 10 ↓ 20-50

Ezetimiba 10 mg ↓ 20 ↓ 16 = ↓ 10

C: colesterol, TG: triglicèrids

Resines

Colesterol

NPC1L1

Esters deColesterol

X

Ezetimiba

Colesterol

Mecanisme d’acció dels fàrmacs

X

Fibrats

XEstatines

Receptor-LDL

ACAT

ABCG5/G8

X

Colesterol

VLDL

• Costos de medicació

• Costos dels efectes secundaris

• Costos de control i seguiment

• Costos de la cardiopatia coronària

• Reducció dels casos de cardiopatia coronària

• Augment de l’esperança de vida

- Anys de vida guanyants (AVG)

- Anys de vida guanyants ajustats per qualitat de

vida (AVAQ)

Cost-efectivitat per prevenir la cardiopatia

coronària

MODEL PER AVALUAR EL COST-EFECTIVITAT DE LES ESTATINES

1,000

Individus

(edat)

risc de

cardiopatia

coronària

Viu sense

cardiopatia

Mort per altra

causa

mort per

cardiopatia

coronària

Cardiopatia

coronària:

infart miocardi

angor estable

angor inestable

n cicles

COSTOS DE

MALALTIA

cardiopatia

infart miocardi

angor estable

angor inestable

INCIDÈNCIA

Factors de risc

Colesterol LDL

Edat i sexe

Tabaquisme

Pressió arterial sistòlica

Diabetis

Hipertrofia ventricular

La incidencia i mortalitat per cardiopatía coronaria s’estimaper cada grup d’edat i sexe amb l’equació de Framingham:

1

P (CPC)= -----------

1 + e*-k

L’exponent k depend de l’edat, colesterol-LDL (COL), presióarterial sistòlica (PAS), tabaquisme, hipertrofia ventricular(HVI), Intolerància a la glucosa/diabetis (Gluc)

k= -19.77 + 0.37 Edat - 0.02 Edat*2 + 0.026 COL + 0.016 PAS +0.558 tabaquisme + 1.053 HVI + 0.602 Gluc -0.0003

Avaluació de l’efectivitat

Determinació del risc de cardiopatia

Risc de cardiopatia per a cada persona

Incidència i mortalitat per cardiopatia en la

població

Odds Ratio per a cada factor de risc, tenint en

compte els efectes d’altres factors de risc

Exemple: risc per a un nivell de colesterol de 300 mg/dl vs. 240 mg/dl és:

OR=e*β(300-240)=e*0.026(300-240)=e*1.56=4.76

Infart de miocardi

Angina complicada

Angina no complicada

Mort subtada per cardiopatia

Mort no subtada per cardioparta

Casos de cardiopatia secundaris

Casos de cardiopatia coronària


1000

persones

(edat i sexe)

risc de

cardiopatia

coronària

Viu sense

cardiopatía

Mort per altra

causa

mort per

cardiopatia

coronaria

cardiopatia

Coronària:

infart miocardi

angor estable

angor inestable

n cicles

COSTOS DE

TRACTAMENT

ESTATINA

Tractament

Tractament

COSTOS DE

MALALTIA

Cardiopatia

infart miocardi

angor estable

angor inestable

Tractament

COST NET DEL TRACTAMENT

Tractament

↓ COLESTEROL-LDL


INCIDÈNCIA

Outputs per avaluar el cost-efectivitat

Incidència i mortalitat de la cardiopatia coronària (per

1000 persones), segons edat, sexe i nivell de colesterol

Anys de vida perduts per 1000 persones sense tractament

Reducció de l’incidència i mortalitat de la cardiopatia

coronària amb les estatines

Anys de vida guanayts amb les estatines, segons edat,

sexe i nivell de colesterol pre-tractament

Costos de la cardiopatia coronària, segons edat, sexe i

nivell pre-tractament de colesterol, i costos de la

cardiopatia coronària amb el tractament hipolipemiant

Costos del tractament amb estatines

Anys de vida perduts per 1,000 en els homes amb un nivell de

colesterol de 280 mg/dl, sense tractament i amb un tractament

hipolipemiant de 20 mg/dia de lovastatina

0

250

500

750

1000

1250

40 45 50 55 60 65 70 75

AV

perd

uts

per

1,0

00

Edat

Sense tractament lovastatina 20 mg/dia

0

250

500

750

1000

1250

40 45 50 55 60 65 70 75

AV

perd

uts

per

1,0

00

Edat

Sense tractament Lovastatina 20mg/dia

Anys de vida perduts per 1,000 en les dones amb un nivell de

colesterol de 280 mg/dl, sense tractament i amb un tractament

hipolipemiant de 20 mg/dia de lovastatina

0

50

100

150

200

250

300

350

400

40 45 50 55 60 65 70 75

AV

G p

er

1,0

00 i

n.

Edat

240 mg/dl 260 mg/dl 280 mg/dl 300 mg/dl

320 mg/dl 340 mg/dl 360 mg/dl

Anys de vida guanyats (AVG) per 1,000 en els homes tractades

amb 20 mg/dia de lovastatina, segons el nivell pre-tractament

de colesterol i l’edat

Anys de vida guanyats (AVG) per 1,000 en les dones tractades

amb 20 mg/dia de lovastatina, segons el nivell pre-tractament

de colesterol i l’edat

0

25

50

75

100

125

150

40 45 50 55 60 65 70 75

AV

G p

er

1,0

00 i

n.

Edat



Costos directes de la cardiopatia coronaria reduïts amb 20 mg/dia

de lovastatina en els homes, segons el nivell pre-tractament de

colesterol i l’edat

0

500

1000

1500

2000

2500

40 45 50 55 60 65 70 75

Co

sto

s d

irecte

s r

ed

uït

s p

er

in.

Edat



Costos directes de la cardiopatia coronaria reduïts amb 20 mg/dia

de lovastatina en les dones, segons el nivell pre-tractament de

colesterol i l’edat

0

200

400

600

800

40 45 50 55 60 65 70 75

Co

sto

s d

irecte

s r

ed

uït

s p

er

in.

Edat



Cost-efectivitat dels tractaments hipolipemiants en els homes

amb un nivel pre-tractament de 300 mg/dl de colesterol

0

20

40

60

80

100

120

140

160

35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 59-64 65-69

Co

st-

efe

cti

vit

at

x1000 €

Edat

lovastatina 20mg colestiramina 12g lovastatina 40mg

gemfibrozilo 1.2g colestiramina 24g lovastatin 80mg

Plans-Rubió P. Pharmacoeconomics 1998


0

50

100

150

200

250

300

350

400

35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 59-64 65-69

Co

st-

efe

cti

vit

at

x1000 €

Edat

lovastatina 80mg colestiramina 24g gemfibrocilo 1.2g

lovastatina 40mg colestiramina 12g lovastatin 20mg

Cost-efectivitat dels tractaments hipolipemiants en les domes

amb un nivel pre-tractament de 300 mg/dl de colesterol

Anàlisi de sensibilitat dels resultats obtinguts

Variable Cost-efectivitat (€) Variació

Resultats de l’estudi 34.415

Costos de tractament + 10 %

- 10 %

37.856

38.143

+ 10 %

- 10 %

Efectivitat + 10 %

- 10 %

31.369

38.143

- 9 %

+ 11 %

Abandonament + 10 % 34.712 0 %

Costs de la

cardiopatia

+ 10 %

- 10 %

33.862

34.999

-2 %

+ 2 %

Taxa de descompte

de costos i efectes

3 %

7 %

28.666

41.283

-17 %

+ 17 %

Taxa del 0 % pels

efectes

13.965 - 59 %


Cost-efectivitat (Cost en $ per AVG) de la prevenció primària de la

cardiopatia amb lovastatina 20 mg/dl als Estats Units, en persones

amb ≥ 300 mg/dl de colesterol abans del tractamentPressió

diastòlica

(mmHg)

Taba-

quisme

Obesitat

>130 % del

pes ideal

Edat (anys)

34-44 45-54 55-64 65-74 75-84

Homes

<95

<95

<95

<95

>105

>105

>105

>105

-

+

-

+

-

+

-

+

-

-

+

+-

-

+

+

330.000

170.000

170.000

83.000

130.000

63.000

58.000

24.000

110.000

73.000

62.000

39.000

48.000

29.000

24.000

13.000

58.000

49.000

37.000

31.000

28.000

24.000

17.000

15.000

58.000

61.000

43.000

45.000

38.000

30.000

21.000

23.000

150.000

150.000

130.000

120.000

83.000

80.000

70.000

66.000

Dones

<95

<95

<95

<95

>105

>105

>105

>105

-

+

-

+

-

+

-

+

-

-

+

+

-

-

+

+

1.500.000

990.000

800.000

500.000

530.000

390.000

280.000

195.000

320.000

250.000

180.000

140.000

140.000

140.000

77.000

62.000

130.000

120.000

81.000

75.000

56.000

54.000

35.000

34.000

110.000

99.000

92.000

83.000

86.000

81.000

72.000

67.000

110.000

99.000

92.000

83.000

86.000

81.000

72.000

67.000

Goldman et al, JAMA 1991

Cost-efectivitat per reduir el colesterol-LDL

• Reducció del colesterol-LDL en %

• Costos de medicació per any

• Costos dels efectes secundaris per any

• Costos de control i seguiment per any

- visites mèdiques

- colesterol total, LDL, HDL, triglicèrits

- funció hepàtica

- mioglobina, creatinfofoquinasa cada dos anys

Tractaments disponibles en l’any 2008

• Atorvastatina 10, 20, 40, 80 mg/dia

• Simvastatina 10, 20, 40 mg/dia

• Lovastatina 20, 40, 80 mg/dia

• Fluvastatina 20, 40, 80 mg/dia

• Pravastatina 10, 20, 40 mg/dia

L’efectivitat per reduir el colesterol-LDL es va determinar desenvolupant un

meta-anàlisi que va incloure els estudios publicats entre 1993 y 2006,

d’acord amb els criteris següents:

• monoteràpia

• tractament previ de 2 mesos

• més de 16 setmanas de tractament farmacológic

• asignació aleatòria al grup de tractament i control

• medició dels resultats doble ceg

• resultats en termes de reducció del colesterol-LDL

L’EFICÀCIA/EFECTIVITAT es va definir com la reducció mitja del colesterol-

LDL observada en grupo de tractament des de l’inici de l’estudio, menys la

reducció observada en el grupo control

Efectivitat

Efectivitat per reduir el colesterol-LDL

0

10

20

30

40

50

60

Atorvastatina 10,20,40,80 mg

Simvastatina 10, 20, 40 mg

Lovastatina 20,40, 80 mg

Fluvastatina 20, 40, 80 mg

Pravastatina 10, 20, 40 mg

Reducció

del cole

ste

rol-LD

L (

%)

• COSTOS DE MEDICACIÓ

Segons PVP

• COSTOS DE SEGUIMIENT I CONTROL PER ANY

2 visitas médicas

1 análisi del colesterol total, LDL i HDL, triglicerits i enzims hepátics,

1 anàlisi de mioglobina i creatinfosfoquinasa cada 2 anys

• COSTOS DELS EFECTES ADVERSOS

Tenint en compte que un 1.5 % dels pacients poden presentar

problemas digestius i musculars moderats, que es poden sol.lucionar

suspenent el tractament, i que requereixen dos visites mèdiques

Costos

Cost per any del tractament amb estatines

0

500

1000

1500

2000

2500

Atorvastatina 10,20,40,80mg

Simvastatina 10, 20, 40 mg




€

El cost per any inclou medicació, visites mèdiques, mesures de control, i efectes adversos

Cost-efectivitat mig i incremental

Cost-efectivitat mig

Cost-efectivitat incremental

Indica el cost per unitat d’efectivitat amb una estatina

Costos 100 €

= = 5 € per cada 1% de reducció

Efectes 20 %

Cost A – Cost B 120 € – 100 € 20 €

= = = 2 €/1 % de reducció

Efectes A – Efectes B 30 % – 20 % 10 %

Indica el cost per a cada unitat addicional d’efectivitat amb l’estatina A

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Atorvastatina 10,20,40,80mg

Simvastatina 10, 20,40 mg/dia




Cost (€

) Cost-efectivitat mig de les estatines per reduir el

el colesterol-LDL (2008)

Cost-efectivitat mig=cost per any / percentatge de reducció del colesterol-LDL

Quan una estatina és prioritària?

Quan l’estatina A aconsegueix una efectivitat igual o major que

l’estatina B amb un menor cost:

Efectivitat de l’estatina A ≥ Efectivitat de l’estatina B

Cost de l’estatina A < Cost de l’estatina B

Quan l’estatina A té un major cost i una major efectivitat que

l’estatina B, i el cost per unitat addicional d’ efectivitat amb A és

menor que el cost-efectivitat de B:

Efectivitat de l’estatina A > Efectivitat de l’estatina B

Cost de l’estatina A > Cost de l’estatina B

CE incremental de A < Cost-efectivitat de B

Cost-efectivitat incremental de les estatines (2008)

A10, A20, A40, A80: Atorvastatina 10, 20, 40 i 80 mg/dia

S10, S20, S40: Simvastatina 10, 20 i 40 mg/dia

L20, L40, L80: Lovastatina 20, 40 i 80 mg/dia

F20, F40, F80: Fluvastatina 20, 40 i 80 mg/dia

P10, P20, P40: Pravastatina 10 , 20 i 40 mg/dia

R12, R24: Resincolestiramina 12 i 24 g/dia

0

10

20

30

40

50

60

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200

Reducció

del cole

ste

rol-

LD

L (

%)

Cost per any del tractament (€)

P40

A40

P10

F20

L20P20

F40S10

S40

A80

A20

S20

L40F80

A10L80

R12

R24

• Les estatines eficients són l’atorvastatina 10-80 mg/dia i

la simvastatina 10-40 mg/dia

• L’atorvastatina hauria de ser l’estatina prioritària quan és

necessari reduir el colesterol-LDL més del 40 %

• La simvastatina hauria de ser l’estatina prioritària quan

és necessari reduir el colesterol-LDL menys del 40 %

Recomanacions basades en el cost-efectivitat

Autor Any Estatina Cost-efectivitat Resultats

Goldman at al. 1989 Lovastatina 20-80 mg/dia Cost ($) per AVG 13.000-1.500.000

Hay et al. 1991 Lovastatina 20 mg/dia Cost ($) per AVG 6.000-297.000

Hamilton et al. 1992 Lovastatina 20 mg/dia Cost ($) per AVG 17.231-151.132

Pickin et al. 1992 Simvastatina Cost (₤) per AVG 12.745-30.402

Caro et al. 1996 Pravastatina 40 mg/dia Cost ($) per AVG

Cost ($) per AVAQ

12.221

30.665

Pharoah and Hollysworth

1996 Pravastatina Cost (₤) per AVG 180.000

Prosser et al. 1997 Pravastatina

Simvastatina

Cost ($) per AVAQ 54.000-1.400.000

Morris 1997 Pravastatina 40 mg/dia Cost ($) per AVG 36.480-41.707

Plans-Rubió 1998 Lovastatina 20-80 mg/dia Cost ($) per AVG 15.487-1.689.000

Pickin et al. 1999 Pravastatina Cost ($) per AVG 8.154-20.053

Lim et al. 2001 Pravastatina 40 mg/dia Cost (Au$) per AVG 87.000-110.000

Plans-Rubió 2006 Atorvastatina 10-40 mg/dia

Fluvastatina 20-80 mg/dia

Lovastatina 20-80 mg/dia

Simvastatina 10-40 mg/dia

Pravastatina 10-40 mg/dia

Cost (€) per aconseguirobjectius de l’ATP-III

405-1.150

321-1.351

333-1.162

337-1.174

396-1.664

Cost-efectivitat de la prevenció primària


Autor Any Estatina Cost-efectiviotat Resultats

Grover et al. 1996 Simvastatina 10-40 mg/dia Cost ($) per AVG 4.419-21.719Ganz et al. 1996 Pravastatina 40 mg/dia Cost ($) per AVAQ 18.000

Pharoah and Hollysworth

1996 Simvastatina Cost (₤) per AVG 6.000-141.000

Prosser et al. 1997 Pravastatina

Simvastatina

Cost ($) per AVAQ 1.800-4.000

Riviere et al. 1997 Simvastatina Cost (Can$) per AVG 6.108-9.867

Muls et al. 1998 Pravastatina 20-40 mg/dia Cost ($) per AVAQ 25.000

Elliot et al. 1999 Atorvastatina 10-20 mg/dia

Fluvastatina 80 mg/dia


Pravastatina 40 mg/dia


Cost ($) per AVAQ 2.322-30.923

Pickin et al. 1999 Simvastatina Cost (₤) per AVG 5.619-13.733

Barry ey al. 2001 Estatines Cost (€) per AVG 6.695-51.400

Glasziuo 2002 Pravastatina Cost (Au$) per AVG 7.695

Plans-Rubió 2006 Atorvastatina 10-40 mg/dia

Fluvastatina 20-80 mg/dia



Pravastatina 10-40 mg/dia

Cost per any (€) per

aconseguir els

objectius de l’ATP-IIII

404-1.150

485-1.351

333-1.162

337-1.174

885-1.664

Cost-efectivitat de la prevenció secundària


• La prevenció secundària de la cardiopatia coronària amb

estatines és cost-efectiva (< 50.000 $ per AVAQ) en els

pacients que tenen nivell de colesterol-LDL ≥ 130 mg/dl

• La prevenció primària de la cardiopatia coronària amb

estatines és cost-efectiva en els que tenen un nivell de

colesterol-LDL ≥ 190 mg/d, i de 160-190 mg/dl quan tenen

altra factor de risc cardiovascular

Recomanacions basades en el cost-efectivitat

Goldman L, Weinstein MC, Goldman PA, Williams LW. Cost-effectiveness of HMG-CoA

reductase inhibition for primary and secondary prevention of coronary heart disease. Journal

American Medical Association 1991; 265: 1145-1151

Plans P. Cost-effectiveness of treatments to reduce cholesterol levels, blood pressure and

smoking for the primary prevention of coronary heart disease. Evaluative study carried out in

Spain. PharmacoEconomics 1998; 13:623-643.

Plans-Rubió P. Cost-effectiveness analysis of cholesterol-lowering therapies in Spain.

American Journal of Cardiovascular Drugs 2006; 6:177-188.

Plans-Rubió P. Cost-effectiveness of pharmacological therapies to reduce LDL-cholesterol levels.

En: HDL and LDL Cholesterol: Physiology and Clinical Significance. Pagano IS, Strait NB (eds). New

York: Nova Biomedical Books, 2009.

Publicacions

cost-efectivitat de les estatines 05...lovastatina 80mg colestiramina 24g gemfibrocilo 1.2g...

Documents