efectivitat de l’entrenament de la luque y elisabet rivero...instrumental, el risc pot augmentar...

EFECTIVITAT DE L’ENTRENAMENT DE LA

MUSCULATURA DEL SÒL PELVIÀ PEL

TRACTAMENT DE LA INCONTINÈNCIA

URINÀRIA D’ESFORÇ EN DONES

EMBARASSADES I EL SEU EFECTE EN EL

POST-PART.

REVISIÓ BIBLIOGRÀFICA.

Nom alumne: Sílvia Luque i Elisabet Rivero

Tutor: Laia Blanco

Treball Final de Grau

Curs: 2017/2018

RESUM

Introducció:La incontinència urinària d’esforç d'aparició durant l'embaràs es una de

les patologies més comuns en aquest període i que a més, pot continuar amb els

símptomes durant el període de post-part i al llarg de la seva vida.

Gairebé la meitat de la població femenina pateix algun tipus de disfunció del sòl

pelvià, essent la majoria d’aquestes alguna patologia d’incontinència urinària.

L’entrenament d’aquesta musculatura durant l’embaràs i el període de post-part

podria ajudar a reduir aquesta incidència.

Objectiu: L’objectiu principal d’aquest estudi és determinar l’efectivitat d’aquest

entrenament per a la musculatura del sòl pelvià per tractar la incontinència urinària

d’esforç en dones adultes embarassades i el seu efecte durant el període de post-

part.

Mètodes: L’estudi es tracta d’una revisió bibliogràfica mitjançant una recerca als

cercadors d’evidència científica PubMed, PEDro i Cochrane.

Resultats: S’han inclòs 5 estudis en els quals es va trobar que la majoria

d’intervencions tenien efectes positius en l’augment de força muscular del sòl pelvià,

la reducció de la severitat de la incontinència urinària d’esforç i en l’impacte en la

qualitat de vida de les participants.

Conclusió: Tot i que encara no s’ha trobat un protocol consensuat d’entrenament de

la musculatura del sòl pelvià, durant l'embaràs i el post-part, aquest tipus d'exercicis

són altament recomanats per tractar la incontinència resultant dels canvis

fisio-anatòmics durant aquest període.

Paraules clau: Teràpia física, fisioteràpia, incontinència urinària, incontinència

urinària d’esforç, exercicis del sòl pelvià, PFME, entrenament del sòl pelvià, PFMT,

Kegel, dones embarassades, embaràs, post-part, tractament, tractament

conservador i maniobra knack.

ABSTRACT

Introduction: Stress urinary incontinence during pregnancy is one of the most

common pathologies of this period. Furthermore, symptoms can also continue during

the post partum period and throughout the whole life.

Almost half of the female population suffers from some type of pelvic floor

dysfunction being the majority of them any urinary incontinence pathology.

Training this musculature during pregnancy and the postpartum period could help

reducing this incidence.

Objective: The main objective of this study is to determine the effectiveness of this

training for the pelvic floor muscles to treat stress urinary incontinence in pregnant

adult women and during the postpartum period.

Methods: The study is a bibliographic review through a research on the scientific

evidence searches PubMed, PEDro and Cochrane.

Results: 5 studies were included in which it was found that most interventions had

positive effects on the muscular strength of the perineum, the reduction among the

severity of stress urinary incontinence and the impact on the quality of life of the

participants.

Conclusion: Although a consensual protocol for pelvic floor muscles training has not

been found yet, during pregnancy and postpartum, these types of exercises are

highly recommended to treat the resulting incontinence of the anatomic changes

during this period.

Keywords: Physical therapy, physiotherapy, urinary incontinence, stress urinary

incontinence, pelvic floor muscle exercise, PFME, pelvic floor muscle training, PFMT,

Kegel, pregnant women, pregnancy, postpartum, treatment, conservative treatment,

the knack maneuver.

ÍNDEX

1 . MARC TEÒRIC .................................................................................................................1

1.1 Epidemiologia ............................................................................................................3

1.2 Anatomofisiologia ......................................................................................................5

1.3 Canvis en l' anatomofisiologia de la dona embarassada..........................................13

1.4 Neurofisiologia de la micció .....................................................................................16

1.5 Fisiopatologia ..........................................................................................................18

1.6 Factors de risc .........................................................................................................20

1.7 Diagnòstic ...............................................................................................................22

1.7.1 Eines de mesura:..................................................................................................22

1.8 Tractament ..............................................................................................................26

2. JUSTIFICACIÓ ..............................................................................................................32

3. OBJECTIUS .....................................................................................................................34

4. METODOLOGIA ...............................................................................................................35

4.1 Diagrama de flux .........................................................................................................39

5. RESULTATS ....................................................................................................................40

6. DOMINÀNCIES ................................................................................................................49

7. DISCUSSIÓ......................................................................................................................58

8. LIMITACIONS DE L'ESTUDI ............................................................................................66

9. CONCLUSIONS ...............................................................................................................68

10. BIBLIOGRAFIA ..............................................................................................................70

ÍNDEX DE FIGURES

Figura 1 Anatomia os coxal ....................................................................................... 7

Figura 2 Articulacions sacroilíaques i símfisi pubis. ................................................... 7

Figura 3 Pla superficial musculatura sòl pelvià. ......................................................... 9

Figura 4 Múscul elevador de l'anus ......................................................................... 10

Figura 5 Plexe sacre . Innervació pelviana .............................................................. 12

Figura 6 Diagrama de Flux ...................................................................................... 39

ÍNDEX DE TAULES

Taula 1 Escala Oxford Modificada (MOS) ............................................................... 76

Taula 2 Calendari miccional ..................................................................................... 76

Taula 3 Test de Sandvick ......................................................................................... 77

Taula 4 Qüestionari ICIQ-SF .................................................................................... 77

Taula 5 EscalaSF-36 ................................................................................................ 78

Taula 6 Qüestionari OAB-q ....................................................................................... 78

Tabla 7 Qüestionari IIQ-7 ......................................................................................... 80

ÍNDEX D’ACRÒNIMS

BF Biofeedback

CVM Contracció voluntària màxima

ECT Every contraction timed

EMSP Entrenament de la musculatura del sòl pelvià

FM Força muscular

GDG Guideline Development Group

ICIQ-SF International Consultation on Incontinence

Questionnaire-Short Form

ICS International Continence Society

IIQ Incontinence Impact Questionnaire

IIQ-7 IncontinenceImpactQuestionnaire-7

IU Incontinència Urinària

IUE Incontinència Urinària d'Esforç

IUM Incontinència Urinària Mixta

IUU Incontinència urinària d'Urgència

MEA Múscul elevador de l'anus

MOS Modified Oxford Scale (escala Oxford modificada)

MPS Musculatura del sòl pelvià

OAB-q Overactive Bladder Questionnaire

OMS Organització Mundial de la Salut

QdV Qualitat de Vida

SNA Sistema nerviós autònom

SNC Sistema nerviós central

SP Sòl pelvià

TFG Taxa de filtrat glomerular

TVT Tension-free Vaginal Tape (cinta vaginal sense tensió)

UDI-6 Urogenital Distress Inventroy

VAS Visual Analogue Scale

1

1 . MARC TEÒRIC

L’embaràs i el part conformen el procés fisiològic on més canvis es produeixen en la

dona tant a nivell físic, com anatòmic, fisiològic i hormonal amb la finalitat de rebre el

fetus, fer factible el seu desenvolupament i expulsar-lo. Per norma general, aquest

canvis retornen al seu estat desprès del part, però, en alguns casos, existeixen

excepcions a nivell de la pelvis i el tracte urinari inferior on no retornen a l'estat en

que es trobaven anteriorment a l’embaràs i el part.

Durant l'embaràs, es produeixen canvis al cos,com l'augment de progesterona,

l'augment de nivells plasmàtics de relaxina, el creixement de l'úter i episodis de

restrenyiment, provocant en el cos de la dona modificacions que no sempre son

reversibles.[1,2]

La IUE és un tipus de disfunció del sòl pelvià (SP) que es manifesta amb pèrdues

d’orina en el moment de realitzar esforços com tossir, esternudar, saltar o córrer.

Segons la International Continence Society (ICS) la IUE es defineix com la pèrdua

involuntària d’orina deguda a un augment de la pressió abdominal a l’hora de

realitzar esforços com tossir, riure o practicar esport, a un augment de la pressió

vesical envers la uretral o bé per debilitat de la MSP. Des de 1998, es considerada

per la OMS (Organització Mundial de la Salut) com a malaltia, per la seva

repercussió en la qualitat de vida i afectació en referència a factors psicosocials.[3]

Degut als canvis que pateix la dona quan està embarassada, es pot donar una

reducció de la força muscular del SP, contribuint així a augmentar el risc d’aparició

d’aquesta patologia.

Durant el part, sobretot si es tracta d’un part vaginal, es poden donar lesions

tissulars conjuntives, lesions musculars, lesions en la innervació i lesions

estructurals. Cal tenir en compte que moltes de les lesions que es produeixen durant

l’expulsió tenen un origen iatrogènic, ja que les dones estan preparades

anatòmicament per al moment del part, essent aquestes lesions produïdes per no

2

respectar la posició en l'expulsiu, el tipus d’espoderaments, utilitzar maniobres de

Kristeller1 o pràctiques com la episiotomia no selectiva.

Aquestes lesions, també poden provocar IUE degut al trauma que pateix el SP

durant aquest procés. Aquests problemes poden no ser reversibles i provocar que la

IUE es continuï en el període de post-part o l’aparició d’altres disfuncions del

perineu.[1,4]

Una de les afectacions més importants que pateix la dona amb IUE, es dóna a nivell

emocional amb l’impacte que té la patologia en la seva qualitat de vida.

El fet de referir fugues d’orina durant accions o moviments que impliquen un canvi en

les pressions uretral i abdominal, limita molt les activitats bàsiques de la vida diària,

a més, provoca que aquestes dones es vegin obligades a utilitzar productes de

protecció habitualment.

Tant en l’embaràs com en el període de post-part, l’activitat social i esportiva és molt

important, ja que prepara el cos de la dona per tots els canvis que tindrà durant tot el

procés de gestació i lactància. Moltes vegades, aquestes pèrdues provoquen que

aquests hàbits es deixin de banda.[5]

1Es tracta de pressionar el fons uterí des de l’abdomen per facilitar la sortida del nadó.

3

1.1 Epidemiologia

La IU és un tipus de desordre funcional del sòl pelvià que augmenta amb l’edat però

que també està present en dones joves.[6]

Les dades que avaluen la severitat de la IUE durant el període de gestació i la

persistència del problema després del part són escasses.

Tot i així, si que es pot afirmar que la més habitual en aquestes etapes de la vida de

la dona és la IUE.[1,7]

La IUE no comporta augment de la mortalitat, però si participa en augment de la

morbiditat mèdica en infeccions per càndida, irritacions de la pell localitzades o

privació de la son. En quant a factors psicològics, afecta en la baixa autoestima,

restricció de les activitats socials i recreatives i disfuncions sexuals de qui la pateix.

Es pot convertir en un estigma que pot conduir a aïllament social i afectar

negativament en la qualitat de vida de les persones afectades.[8]

Diferenciar el temps d’aparició, la gravetat i la persistència de la IU durant i després

de l’embaràs ens permet obtenir la història natural de la IU i així diferenciar si es

tracta d’una IU transitòria provocada pels canvis hormonals i mecànics que ocorren

durant l’embaràs i els danys que es poden produir durant l’expulsió del fetus.

El part vaginal és un dels factors determinants de les IU. Si a més el part és

instrumental, el risc pot augmentar notablement, especialment si va combinat d’una

episiotomia.[6]

A Catalunya, es calcula que gairebé el 40% de les dones embarassades pateixen

IUE. A nivell d’Espanya ho pateix entre el 20% i 30% de dones de mitja edat, i del

30% al 50 % de dones majors de 65 anys.[9]

Es calcula que un 30% de les dones majors de 60 anys pateixen d’IU.

La IUE és la més prevalent a nivell mundial (50%) dins de la classificació de les IU,

seguida de la incontinència urinària mixta (IUM) amb un 36% i la incontinència

urinària d’urgència (IUU) amb un 11%. L’aparició de pèrdues d’orina almenys en els

últims 12 mesos afecta entre el 50%-69% de dones adultes menors de 75 anys,

4

amb sobreprès, multípares i manca estrogènica, sent en les dones de raça

caucàsica Americanes on es troba la prevalença més elevada (entre el 23% i el

67%). El risc d’aparició augmenta amb l’embaràs i el part vaginal.[8–10]

Aquesta IUE provoca símptomes que afecten al benestar físic, emocional, social i

econòmic de la dona.

Tot i que la seva prevalença segueix sent desconeguda,es pot afirmar que la

prevalença de la IUE durant l'embaràs i el post-part és alta i tots els estudis

concorden en que augmenta segons la setmana gestacional en que es troba la

dona.

Segons un estudi de Sangsawang et al. només entre un 13% i un 19% es dóna

durant el primer trimestre d’embaràs i entre un 19% i un 20% en el segon. És durant

el tercer trimestre que la prevalença augmenta fins a un 37%.[11]

En l’estudi de John Wiley et al. es va observar que la prevalença d'IU durant

l'embaràs era del 40% i es va trobar que el 31,3% de les embarassades tenien una

IU lleu, un 59,7% una IU moderada i un 9% una IU greu.[12]

En el primer període del post-part, la prevalença de IUE disminueix

considerablement, sobretot si és un cas de cesària. En canvi, a llarg termini no s’han

trobat diferències entre el part vaginal i la cesària en relació a la simptomatologia

d’IUE.

5

1.2 Anatomofisiologia

L'anatomia pelviana es defineix com el conjunt d'ossos, lligaments, músculs i òrgans

que faciliten la funció normal del SP.[1]

El SP o diafragma pelvià és un conjunt de músculs, lligaments i fàscies , que

depenen del control voluntari i intervenen en estructura i suport dels òrgans pelvians

i abdominals. El SP, no només aporta suport mecànic, sinó que també participa en la

continència urinària i fecal, participa en la estabilitat lumbo-pelviana i està implicat en

la sexualitat, l'embaràs i el part.[13,14]

La íntima relació que la pelvis guarda amb l'abdomen fa que obligatòriament

l'haguem d’anomenar en referència a l’anatomofisiologia de la pelvis.

L'abdomen és una cavitat tancada que es conforma des del el diafragma toràcic fins

al SP o diafragma pelvià. Està envoltat per una sèrie de músculs que permeten els

canvis de volum i de pressió de les vísceres, així com els moviments del tronc, i

intervenen en els processos fisiològics, com la respiració, la tos, la defecació o el

part.

El diafragma toràcic, és un múscul en forma de cúpula que separa el tòrax de

l'abdomen i la seva inserció es situa a la columna vertebral, les costelles i l'estèrnum.

Té una relació directa per la part superior amb les vísceres com els pulmons i el cor,

i per sota amb l'estómac, fetge, pàncrees, i els intestins. A més la vena aorta i cava

l’entravessen, essent molt important en la funció del retorn venós del tronc i

extremitats inferiors. Durant la respiració, en concret en la inspiració, el diafragma

imprimeix un moviment de descens, reduint les dimensions toràciques, i és aquí on

el diafragma pelvià s'activa degut a la pressió intra-abdominal causada per la

contracció del diafragma toràcic.[15,16]

Són molts els factors a la vida diària que increment la pressió abdominal, com tossir

o esternudar. El diafragma toràcic és el motor d'aquests increments de pressió. És

tracta d'un múscul i el seu estat influirà en la pressió que genera en la cavitat

abdominal.

Existeixen tres factors que influeixen en la aparició de la hipermobilitat uretral i

conseqüentment en la aparició de la IUE: hipertonia del diafragma toràcic,

6

augmentant la pressió abdominal, la incompetència de la paret abdominal, i la

incompetència del sòl pelvià, que permetrà una excessiva mobilitat de les

vísceres.[17]

La relació de tots dos , diafragma pelvià i diafragma toràcic,és important i no podem

obviar la importància que tenen un sobre l'altre, ja que desprès de passar un període

d'embaràs i part, l'estat del diafragma pelvià pot quedar afectat, i l'efecte que

provoca el moviment del diafragma toràcic encara pot influir més negativament sobre

ell.

7

1.2.1 Anatomia òssia

La pelvis òssia, està conformada pels ossos

coxals, el sacre i el còccix. Aquest ossos es

disposen en forma d'anell on es troben a

dreta i esquerra els ossos coxals i

posteriorment, sacre i còccix.[18]

Cada os coxal, es conforma de tres parts: ili,

isqui i pubis.

Figura 1 Anatomia os coxal

©2010 Gray´s anatomy for students. Richard .T & Paul.R. Ed. Elsevier,2010,pàg.423

L'os sacre es tracta de 5 vertebres fusionades i es situa entre els dos coxals.

Articulant-se amb aquest, es troba el còccix, que es tracta d'una piràmide triangular

de entre 3 a 5 vertebres fusionades.

Els ossos de la pelvis s'articulen entre si, trobant a la part posterior les articulacions

sacro-ilíaques, on cada os ilíac s'articula amb el sacre, i es reforçada pels lligaments

sacroilíacs anteriors, posteriors i interossis. A més, el lligament sacre-espinós i

sacre-tuberós, relacionen l'os sacre amb els coxals i el lligament ili-lumbar, relaciona

el ili amb les apòfisis transverses de les últimes lumbars.[18–20]

Figura 2 Articulacions sacroilíaques i símfisi pubis.


8

També l'articulació sacrococcígia que es composa per el sacre i còccix, i a la part

anterior trobem l'articulació de la símfisis púbica, que es on es fusionen els dos ilíacs

en la seva part anomenada pubis, per un cartílag fibrós de 1 cm de grossor

aproximadament. Aquesta articulació està reforçada pel lligament superior del pubis i

el lligament inferior del pubis.[18,21]

Els moviments d'aquestes articulacions es notablement reduït degut a la disposició

dels ossos i a la presencia de nombrosos lligaments. Un dels moviments més

importants de la pelvis es la nutació i contra nutació, de gran importància durant el

part.

En l'interior de la pelvis es limiten varies zones, anomenades estrets, i es divideixen

en tres: estret superior, mig i inferior.

L'estret superior divideix la pelvis en dues parts: pelvis major i pelvis menor.

Pelvis major, composada per la part superior de l'os sacre, part superior de la branca

pubiana i fosses ilíaques, fa de contenció per a les vísceres de l'abdomen superior.

La pelvis menor formada per la resta del l'os sacre,cos del pubis i branques isquio-

pubianes, conté les vísceres baixes de l'abdomen, essent en la dona la bufeta, úter i

recte.

L'estret mig és la zona de inserció dels músculs profunds del perineu, o també

anomenat diafragma pelvià muscular i en la pelvis menor es la zona on s'insereixen

el músculs més superficials del perineu.[18,21]

La pelvis és un espai que es continua amb la cavitat abdominal i envolta òrgans de

diferents sistemes com ara el sistema urinari (bufeta i uretra), el sistema genital o

reproductiu (úter i vagina) i la part més distal del sistema digestiu (recte i anus).

Els ossos i el teixit conjuntiu son els components estructurals principals de la pelvis.

Els elements claus del teixit conjuntiu conformat pels lligaments i fàscies, són la

elastina i el col·lagen, components que pateixen modificacions durant l'embaràs

provocant debilitat i reduint la integritat del sòl pelvià.[20]

9

1.2.2 Anatomia muscular

La musculatura que conforma el sòl pelvià està separada en tres plans: pla profund o

diafragma pelvià, pla mig o diafragma urogenital i pla superficial o dels músculs

perineals.[16,20]

El pla profund es conforma des del pubis en la zona més anterior, fins al còccix en la

zona posterior. Està format pel múscul elevador de l'anus (MEA) i el múscul

coccigi.[16,20]

El MEA és el múscul més extens de la pelvis i actua com a segon esfínter uretral i

anal, a més serveix com a suport dels òrgans pelvians i facilita la llum uretral i anal, i

per tant la continència. Està format per tres fascicles: el feix puborrectal,

pubococcigi i ilicoccigi. Es situa per davant del múscul coccigi, i és el component

principal del pla profund del diafragma pelvià. És un múscul aplanat i ample i la seva

funció està relacionada amb la defecació, comprimint el recte i elevant l'anus.

Figura 3 Pla superficial musculatura sòl pelvià.


10

El feix puborrectal s'origina per la cara posterior de la símfisi del pubis i avança cap a

posterior i inferior fins darrere del recte a nivell de la unió ano-rectal, on les seves

fibres s'entrecreuen formant la característica forma de "U" .

El feix pubococcigi, s'origina en la símfisi del pubis i en l'arc tendinós de l'elevador de

l'anus,amb la seva inserció a nivell de sacre i del còccix.

El feix ilicoccigi, situat a la

porció posterior de l'elevador

de l'anus, és aplanat i

horitzontal; les seves

insercions van des de les

regions laterals de la símfisi

del pubis i l'arc tendinós del

múscul elevador de l'anus, i

es dirigeix cap a posterior

amb una inserció en el

lligament ano-coccigi i les

últimes dues vèrtebres

coccígies.

Figura 4 Múscul elevador de l'anus

©2010 Gray´s anatomy for students. Richard .T & Paul.R.

Ed. Elsevier,2010,pàg.434

El múscul isquicoccigi s'origina a l’espina ciàtica i s'insereix en el còccix lateral. És

aplanat i triangular. La seva funció és elevació de l'anus i fer de suport als òrgans

intra-pelvians.[22]

L'espai entre els músculs elevadors a través dels quals passa la uretra, vagina i

recte es coneix com hiatus urogenital. L'activitat basal normal del MEA manté el

hiatus urogenital tancat a través de la compressió i elevació de la vagina, la uretra i

el recte en direcció a l'os del pubis.[14,22]

El pla mig o diafragma urogenital està constituït per dos músculs: el múscul

transvers profund del perineu i el múscul esfínter extern de la uretra.

11

El múscul transvers profund del perineu es troba en la part central del perineu i es

subdivideix en dues parts, dreta i esquerra. S'origina a les tuberositats isquiàtiques,a

la cara interna de la branca isquio-pubiana, i la seva inserció és a la línia mitja, per

rodejar la vagina i la uretra formant per davant de l'anus una condensació tendinosa

coneguda com centre tendinós del perineu.

El múscul esfínter extern de la uretra, és un múscul pla i circular. Envolta la uretra, i

la seva funció és impedir la micció voluntària si aquesta encara no ha començat.

Aquest esfínter està conformat per tres parts: rabdoesfinter, compressor de la uretra

i l'esfínter uretro-vaginal els quals contribueixen a la continència durant els augments

de pressió abdominal.

El perineu es subdivideix en dos regions triangulars. En la regió posterior està

contingut el canal anal, amb els músculs esfínter anal, cos perineal i rafe anococcigi,

i es coneix com triangle anal.[16,22]

En la regió anterior conté la vagina i la uretra i es denomina triangle urogenital.

Aquest triangle anterior, està subdividit en dos compartiments: superficial i profund,

on trobem els músculs bulbcavernós2, isquicavernós3 i transvers superficial i profund

del perineu4. Les estructures superficials del triangle urogenital també es coneixen

com genitals externs, vulva o pels llavis majors, llavis menors i clítoris.[16,22]

La distancia entre l'orifici anal i l'orifici vaginal es anomenada distancia ano-vulvar, i

es considerat en nucli fibrós del perineu.

2 S’origina a la regió anterior de l'anus i s'estén cap a anterior arribant fins ala base del clítoris. La seva funció és

la facilitació de la erecció del clítoris, la contracció vaginal i la expulsió de la secreció de les glàndules mucoses

durant l'acte sexual. Està innervat per el nervi pudend medial.

3 S’estén des de la regió posterior de la branca isqui-pubiana fins a la base del clítoris. Afavoreix la erecció del

clítoris i facilita l'entrada de sang als cossos cavernosos d'aquest. Està innervat per branques nerviosos del nervi

pudend.

4 És un múscul petit que s'insereix a l'isqui, a la línia mitja, acabant en el rafe peri-rectal. Superior a ell, s'estén el

múscul transvers profund. La seva funció és complementar l'acció de l'elevador de l'anus. A més, fixa el cos

perineal i també participa en la micció. Està innervat pel nervi pudend.

12

1.2.3 Innervació

La pelvis està innervada pels nervis sacres i coccigis i per la porció pelviana del

sistema nerviós autònom.[23]

La musculatura del sòl pelvià esta innervada la major part per feixos eferents

somàtics directes del segon a cinquè nervis sacres (S2-S5).[24]

La superfície perineal està innervada per branques del nervi pudend innervant part

de l'esfínter uretral estriat i músculs de l'esfínter anal extern. Aquest nervi s'origina a

partir dels nervis espinals S2-S4 i consta de fibres motores, sensitives i

autònomes.[19,24]

La zona dels genitals externs està innervada per el nervi pudend, els plexes vesicals

i els nervis vaginals.

Figura 5 Plexe sacre . Innervació pelviana


13

1.3 Canvis en l' anatomofisiologia de la dona embarassada

Durant el període d'embaràs, com s'ha esmentat en l'apartat d'introducció el cos de

la dona pateix canvis singulars en la seva anatomofisiologia que quedaran explicats

a continuació.

L'augment de progesterona5 durant l'embaràs presenta un efecte relaxant sobre la

bufeta i la uretra, disminuint així la pressió uretral per la disminució del to de la

musculatura llisa. A més també contribueix a disminuir el to de la musculatura del

SP, el que repercuteix negativament sobre el sosteniment de les vísceres

pelvianes.[25]

D’altra banda, l'augment dels nivells plasmàtics de relaxina6 augmenta la laxitud del

teixit connectiu disminuint la seva capacitat tensora. Això afecta tant a les fàscies

com als lligaments i facilita l'augment de la lordosi lumbar per la relaxació dels

lligaments vertebrals. Junt amb la relaxació dels músculs de la paret abdominal,

contribueix a una anteversió de la pelvis a mesura que avança l'embaràs.

Un altre canvi que es produeix és el creixement de l'úter, provocant una pressió

intra-pelviana i del pes en bipedestació.

Com a resultat del creixement uterí es produeix una elongació de la uretra i un

desplaçament anormal del coll vesical i tenint en compte que la posició adequada del

coll vesical és un dels principals factors que contribueix a la continència, les

modificacions en aquest a mesura que avança l'embaràs, poden explicar la

freqüència de la IUE en el tercer trimestre de gestació i la persistència d'aquest en el

post part si aquest canvis es mantenen en el cos. Aquest creixement de l’úter i del

fetus provoca increment de pes al SP, fet que contribueix a l’estrès crònic de la MSP

durant tot l’embaràs i a la seva debilitat a més de posar en compromís la força de

l’esfínter i la seva funció de suport de la MSP.

5 Hormona sexual segregada pels ovaris que contribueix a la relaxació dels teixits uterins i en conseqüència de la

musculatura pelviana.

6 Hormona segregada per la placenta en la fase final de l'embaràs per la preparació del cèrvix per al moment del

part.

14

Els episodis de restrenyiment7, que afecten a moltes embarassades, solen

augmentar la distensió del SP i dels lligaments vesicals, com a conseqüència dels

esforços realitzats per defecar en Valsava.[25]

L'embaràs també modifica el metabolisme dels carbohidrats, i la diabetis que també

està associada a un augment del risc d'IU.[1]

Quan una dona embarassada tus, esternuda o riu la pressió abdominal augmenta i

es transmet a la bufeta. Quan aquesta pressió és més elevada dins la bufeta que a

la uretra i a més existeix debilitat de l’esfínter uretral, es dóna la IUE.

L’augment de pes fisiològic durant l’embaràs també condueix a incrementar la

pressió al SP i la bufeta donant lloc a una hipermobilitat uretral. Una mobilitat uretral

més elevada pot provocar una sèrie de modificacions fisiològiques, metabòliques o

hormonals induïdes per l'embaràs. Les hormones com els estrògens i la relaxina

estan implicades en el metabolisme del col·lagen.

A més, aquest guany de pes pot afectar al flux sanguini i les innervacions de la

bufeta i la uretra.

El part

Com a conseqüència del part, inclús quan es tracta de un part eutòcic8 es

produeixen normalment lesions perineals i alteracions en teixits estructurals que

sostenen les vísceres pelvianes, moltes de les quals es poden traduir en

incontinència urinària (IU), incontinència anal i en prolapses.[25]

La multi-gravitat també és un factor influent en la disminució de la força de la MSP

des de la 20a setmana de gestació fins a 6 mesos després del part.

Les complicacions abans del part i durant part poden danyar el nervi pudend,

aspectes del múscul elevador de l’anus, el suport fascial d’òrgans pelvians i els

esfínters anals externs i interns.

7 L'augment de nivells plasmàtics de progesterona durant l'embaràs contribueix a reduir l'activitat peristàltica dels intestins per la disminució del to de la musculatura llisa provocant restrenyiment. 8 Part natural, que es desencadena espontàniament i la expulsió del fetus es realitza sense cap instrument.

15

També poden aparèixer lesions tissulars conjuntives que poden afectar al sistema de

suspensió lligamentosa i al sistema de sosteniment múscul-fascial. Generalment les

lesions lligamentoses es tradueixen en distensions, i en conjunt amb la debilitat del

SP, faciliten el descens de les vísceres pelvianes.

Distensions, esquinçaments, episiotomies i la seva cicatriu,conformen les lesions

musculars provocades en el part. Aquestes lesions poden contribuir a incontinència

de tipus fecal així com incontinències urinàries.[25,26]

En referència a la innervació, sobretot en el part vaginal, degut a una tracció

excessiva de la musculatura del SP o per la pròpia compressió que fa el cap del

fetus durant el part, pot provocar una dennervació parcial de la musculatura, sobretot

del nervi pudend, donant lloc a una IU, així com també restrenyiment crònic, dificultat

defecatòria i incontinència ano-rectal.

El centre tendinós del perineu és la part més resistent del sol pelvià; col·labora en el

control de la micció assistint al esfínter uretral extern i la seva funció principal és

estabilitzar i mantenir el to del sòl pelvià. El seu esquinçament durant el part, podria

provocar prolapses vaginals, vesicals, uterins o rectals.

Aquests danys solen reduir la força del SP i poden conduir a un augment de la

mobilitat uretral i del coll de la bufeta i causen la mobilitat de la unió uretro-vesical.[4]

16

1.4 Neurofisiologia de la micció

En una dona sana, la micció es produeix quan la bufeta arriba a la seva capacitat

fisiològica i el moment és adequat. La continència és el resultat d’una funció i

coordinació perfectes de la bufeta i la uretra durant la fase d’ompliment i una

correlació entre dues forces generades pel detrusor, el trígon, el coll vesical,

l’esfínter estriat i el múscul llis de la uretra; la pressió intra-vesical i la intra-uretral.

Per a mantenir aquesta continència, és precís mantenir la integritat anatòmica de les

estructures uretrals i les que les envolten, un correcta posició del coll vesical, així

com de les vies i centres nerviosos responsables de la seva activitat.[27]

La bufeta i la uretra són estructures funcionals interrelacionades que conformen el

tracte urinari inferior amb l'objectiu d’ompliment, emmagatzematge i buidatge de la

orina, amb un control voluntari d'aquest últim.[22]

La bufeta es un òrgan "buit" composat per musculatura llisa que es distén durant

l'ompliment i es contrau durant el buidatge.

La uretra és un tub fibro-muscular el qual la seva funció principal és conduir l'orina

des de la bufeta fins al meatus extern i participa també en al continència urinària.

Totes dues estructures estan innervades pel sistema nerviós autònom (SNA), pels

nervis hipogàstric (sistema nerviós simpàtic) i pelvià (sistema nerviós

parasimpàtic).[13]

Per altra banda, Leñero et al.[27] afirma que la MSP, essent els músculs més

importants el MEA i el múscul coccigi, també té un paper molt important en el procés

de la micció i la continència.

Tota aquesta musculatura està innervada pel sistema nerviós esquelètic a través del

nervi pudend i les seves branques que són tant sensitives com motores.[13]

El cicle de la micció es diferencia en dues fases: la fase de emmagatzematge i la

fase de buidatge. Aquest procés està íntimament controlat per el sistema nerviós.

Els sistemes simpàtic i somàtic afavoreixen l'ompliment vesical, mentre que el

sistema parasimpàtic afavoreix el buidatge de la bufeta.[22,27]

17

Durant la micció, tant la bufeta com la uretra realitzen funcions harmòniques,

contraposades i complementàries. Així, durant la fase d’ompliment la orina

s’acumula i emmagatzema a la bufeta, que acomoda el seu contingut gràcies a que

actua com un òrgan muscular.[28]

A la paret vesical s’hi troben receptors de pressió que, durant la fase d'ompliment,

generen impulsos nerviosos al sistema nerviós central (SNC) i provoquen la

contracció de l’esfínter uretral, l’augment del to de la musculatura del sòl pelvià i la

relaxació del múscul detrusor. En aquest moment la pressió intra-vesical és baixa.

Per tant, si el detrusor es relaxa i la musculatura llisa i estriada de l’esfínter de la

uretra es contrau, la pressió uretral es manté per sobre de la vesical i evita la fuga

d’orina.

Durant la fase d'ompliment, quan la quantitat d’orina arriba entre 400 i 600 ml, es

produeix un fort desig d'orinar. Aquesta informació es transmet fins el còrtex cerebral

i es produeix una relaxació de l’esfínter uretral, una relaxació del sòl pelvià i una

contracció a la vegada del múscul detrusor que donarà lloc a la fase de buidatge.

El còrtex cerebral participa en la percepció conscient de la necessitat d'orinar o en la

decisió de posposar aquesta acció.

El buidatge es pot donar per una activitat nerviosa voluntària o involuntària. Si el

moment és adequat, el nervi pelvià activa la contracció del detrusor i la relaxació de

l’esfínter uretral de manera coordinada.

Així doncs, el buidatge es dóna gràcies a que la pressió vesical augmenta a causa

de la contracció del detrusor, i la pressió uretral disminueix degut a la relaxació

uretral.[13,27]

18

1.5 Fisiopatologia

En condicions de normalitat, la dona embarassada és capaç d’emmagatzemar orina

a la bufeta durant un període llarg fins que té el moment per evacuar. Aquesta

capacitat depèn tant de les condicions anatòmiques i funcionals de la persona, com

d’un control neurològic correcte que reguli el sistema esfinterià.

En condicions normals la bufeta, abans arreplegada, es va omplint d’orina procedent

dels urèters gràcies a que el detrusor adapta el seu to, les parets vesicals es

presenten distensibles, i el coll vesical roman tancat. Arriba un moment, que les

parets de la bufeta tenen tanta tensió que provoquen un reflex anomenat reflex

miccional encarregat de dur a terme l’acció d’orinar, si és el moment adequat, o

d’augmentar el desig de micció.[29]

La IUE és la pèrdua involuntària d’orina al realitzar un esforç com físic, tossir o

esternudar. És el tipus d’incontinència urinària (IU) més habitual que pateixen les

dones durant l’embaràs i el període de post-part.

La IU es pot considerar com a símptoma, signe o alteració. El símptoma es defineix

a com refereix la pacient la pèrdua d'orina. En el cas de la IUE indica que la pacient

experimenta pèrdues d'orina amb el moviment. El signe és la demostració objectiva

de la pèrdua i en la IUE s'objectiva durant un exercici físic o un moviment com tossir,

riure, caminar. Per últim, l’alteració és la demostració urodinàmica de la causa. En la

IUE és la pèrdua d'orina que passa quan, en absència de contracció del detrusor, la

pressió intra-vesical excedeix a la pressió uretral màxima. El responsable es podria

considerar una uretra incompetent.[30]

Aproximadament en el 55% de les dones embarassades, la IUE té efectes

perjudicials en la seva qualitat de vida (QdV) en quant a l’activitat física, viatjar, les

relacions socials i la salut emocional. Les dones embarassades amb IUE tenen

estadísticament una QdV significativament més baixa que aquelles que no la

pateixen i a més, a mesura que augmenta l’edat gestacional el resultat és pitjor. La

QdV també disminueix si a més de IUE les dones embarassades pateixen d’IUU o

d’IUM.[31]

19

Es creu que els pitjors símptomes de la IU apareixen més freqüentment a partir de la

36a setmana de gestació i resten fins i tot un any després del part.

Les dones solen considerar aquesta patologia com a conseqüència normal de

l’embaràs i el període de post-part.[12,32]

Molts estudis han determinat un impacte important que relaciona l’embaràs i la IU, i

és que les dones que pateixen IU durant l’embaràs tenen un risc més elevat de patir

incontinència permanent no només en el post-part si no al llarg de tota la seva

vida.[1]

20

1.6 Factors de risc

L’embaràs és un dels factors de risc més important per l’aparició d’IUE en dones

joves i sol estar molt relacionada amb la força i to de la MSP. Tot i així, la relació

exacta entre l’embaràs i la IUE no és clara, sembla que es tracta d’una mala

transmissió de la informació entre la bufeta i el sistema nerviós.[1]

L’augment de la prevalença de IUE durant l’embaràs es pot explicar mitjançant

diferents mecanismes.

En primer lloc, cal dir que la paritat té un paper molt rellevant, ja que el nombre de

parts vaginals influeix en la aparició de diferents disfuncions del SP.

Quan la dona està embarassada,es dóna un augment de la taxa de filtrat glomerular

(TFG). La TFG és el càlcul de la quantitat de sang que passa a través dels

glomèruls, que es troben als ronyons i s’encarreguen de filtrar els residus de la sang.

L’augment de la TFG es produeix per una vasodilatació generalitzada amb un

augment de la distensibilitat arterial. S’observa a partir del primer mes d’embaràs en

el 90% dels casos i pot augmentar fins un 50% durant el segon trimestre de

gestació.[33]

Aquest augment de la TFG provoca una major producció d’orina i un descens de la

quantitat de creatinina i col·lagen.

La disminució de creatinina i col·lagen, associada normalment a la re-direcció dels

nutrients pel fetus, provoca una pèrdua de to muscular de la dona.

D’altra banda, el part vaginal també suposa un risc a causa de l’esforç realitzat

durant tot el procés i durant la fase d’expulsió del nadó per la vagina ja que pot

produir lesions als músculs, fàscies i nervis del SP en forma d’estrips. Si es tracta

d’un part instrumental o si hi ha episiotomia, el risc de patir IUE augmenta

considerablement. El nombre de parts (igual o superior a 3) també és un aspecte a

tenir en compte per l’aparició d’IU.[7]

Per tant ,es comú, que dona que ha patit una intervenció quirúrgica o trauma a la

zona perineal reprodueixi IUE en algun moment.[34]

21

Aixì doncs, sembla que el risc de desenvolupar IUE durant el període de post-part

augmenta segons el tipus de part, sent el vaginal el més predisposant, segons el pes

i el diàmetre cefàlic del nadó i segons la severitat de la IUE durant tot el procés de

gestació.

En l’estudi de Martín et al. [26], però, al analitzar els possibles factors de risc

associats a l’embaràs, no sembla que l’edat ni l’IMC incrementin el risc de patir IUE.

Al contrari que Martin et al.[26], Nygaar et al.[35] afirma en el seu estudi que l’edat i

l’IMC previ a l’embaràs si poden repercutir en l’aparició de la patologia.

Així doncs, es podrien considerar també factors de risc importants en el post-part

l’edat de la dona en el moment de l’embaràs, augmentant el risc a partir dels 30

anys, un IMC superior a 25kg/m2 i la falta d’activitat física.[36]

22

1.7 Diagnòstic

La IUE es pot classificar segons la seva severitat (classificació de Obrink):[37]

Grau I → Grans esforços com saltar o córrer.

Grau II → Esforços de intensitat més baixa, com pujar escales o caminar.

Grau III → Mínims esforços com és més bellugar-se o canviar de postura.

També es pot classificar en funció del pes en grams de la orina recollida d’un

producte d’absorció (classificació de Pad Test d’1 hora):[22]

Continent → < 1g.

Incontinència lleu → 1,1g - 9,9g.

Incontinència moderada → 10g - 49,9g.

Incontinència greu → > 50g.

Per a un correcte diagnòstic , és de gran valor i importància, la història clínica o

anamnesi, que ha d'incloure naturalesa, duració i gravetat dels símptomes, estat

funcional, mental i neurològic, antecedents mèdics rellevants, quirúrgics i

ginecològics, repercussió dels símptomes en la qualitat de vida i factors exacerbants

com ingesta de líquids, dieta i medicaments.

L'examen físic també aporta molta informació de gran valor, incloent exàmen

abdominal, perineal, rectal ,neurològic i d' IMC.[38]

Existeixen diferents qüestionaris i escales per avaluar la força muscular del SP, el

tipus d’incontinència, la severitat de la mateixa,així com l’afectació de la qualitat de

vida de les pacients que aquesta produeix.

1.7.1 Eines de mesura:

- Valoració P E R F E C T:Es tracta d’un protocol de valoració de la contracció

muscular, tenint en compte factors com la resistència, fatigabilitat i velocitat de

contracció. (P= power, E= endurance, R= repetitions, F= fast, ECT= every

contraction timed).

23

Es realitza amb la pacient en decúbit supí, l'examinador introdueix el dit índex a

la vagina de la pacient, flexionant-lo per recolzar-lo sobre la MSP, amb el dit en

posició horària de les 8h, es percebrà la contracció del MEA.

La força (P), es mesura utilitzant la Modified Oxford Scale MOS).(fig.1)

L'examinador registra la contracció voluntària màxima (CVM). La resistència (E),

es calcula amb el temps (fins a 10 segons com a màxim) que es manté una

contracció màxima abans d’una disminució de la força del 50% o més.

En quant a les repeticions (R), es registra quantes es realitzen amb una CVM,

deixant 4” de repòs entre contraccions.

Desprès d’un repòs breu, d’almenys 1 minut, s’avalua la rapidesa (F). Es calcula

mitjançant el número de CVM ràpides d’1 segon (fins a 10). És important

proporcionar instruccions a la pacient per a que contragui i relaxi tan ràpidament i

intensament com sigui possible, fins fatigar la musculatura.

Cada (ECT), completa l'acrònim de PERFECT i recorda a l'examinador que

aquesta estratègia avalua la contractilitat de la MSP cronometrant i registrant

cada contracció, el que permetrà crear un programa específic de tractament per a

la pacient.[39]

- Q-tip test: El Q-tip-test és un test clínic indirecte que s’utilitza per avaluar la

mobilitat uretral de la pacient. És una prova que s’utilitza per detectar la

hipermobilitat uretral. Estirada a la llitera i amb les cames als estreps, s’introdueix

una hisop estèril lubricat a l’obertura de la uretra fins al coll vesical i es demana

una tos o maniobra de Valsalva i s’observa la variació dels graus d’angulació del

hisop envers la situació en repòs. Una variabilitat de més de 30º es considera

hipermobilitat de la uretra. Un excés de moviment pot indicar feblesa del teixit

conjuntiu uretral o del SP.

És una prova amb baixa especificitat i sensibilitat per al diagnòstic de la IU, a

més que es una prova molesta que pot arribar a provocar molta irritació.[22,40]

- Calendari miccional: El calendari o diari miccional és un estudi simple, de baix

cost i no invasiu que es basa en una recollida de dades en relació als horaris i

quantitat de micció, als horaris i quantitat d’ingesta de líquids, als episodis

24

d’incontinència i als productes d’absorció utilitzats. A més, ens permet fer un

seguiment del patró de buidatge i el volum d’orina buidat en 24 hores en un

període de 3 a 7 dies. Té com objectiu principal quantificar la freqüència

miccional i els episodis de fuga a més de facilitar que la pacient prengui

consciència dels seus hàbits contribuint així al tractament.[22,29,40](Taula 2)

- Test de Sandvick: El test de Sandvick classifica la gravetat dels símptomes de

la IU en la dona segons dos ítems. Valora la quantitat de fuga en gens, gotes,

petita quantitat o més; i la freqüència la classifica en : mai, menys d’una vegada

al mes, unes poques vegades al mes, unes quantes vegades a la setmana i tots

els dies. Per obtenir els resultats i mesurar la severitat de les pèrdues

involuntàries d’orina s’ha de multiplicar la quantitat d’orina per la freqüència. Els

resultats del qüestionari es classifiquen en lleu (1-2), moderada (3-6), greu (8-9) i

molt greu (12).[41](Taula 3)

- Pad Test o test de la compresa: El test de la compresa és una prova objectiva

que ens permet quantificar la IU en funció del pes de la compresa després de ser

utilitzada per la pacient. S’han descrit dos tipus de Pad Test; el llarg, que s’ha de

realitzar a casa en un període d’entre 24 i 48 hores mentre la pacient realitza les

seves activitats quotidianes, i el curt, que es realitza en un període d’entre 45

minuts i 2 hores segons la ICS. Es demana a la pacient que no orini i realitzi 5

proves estandarditzades (tossir 10 vegades, córrer en el lloc durant 1 minut,

agafar quelcom de terra 10 vegades, pujar i baixar una escala i rentar-se les

mans durant un minut) durant aquest període de temps. Primer es pesen els

productes d’absorció que es faran servir i un cop finalitzada la prova es compara

el pes de totes les compreses utilitzades. El test llarg serà positiu si l’augment de

pes del producte d’absorció es superior a 8g. El test curt serà positiu si l’augment

és superior a 1,4g.[29,42]

- Test de la tos: Es tracta d’una prova senzilla i objectiva per identificar la

presència de IUE. Consisteix en l’avaluació de l’estat de la uretra i la bufeta. La

pacient s’ha de col·locar en posició ginecològica, amb la bufeta plena i tossir per

25

comprovar la mobilitat d’aquestes estructures. Si hi ha IU el test es considera

positiu. Si no es veu fuga, es pot repetir en sedestació. Tot i així, és considerada

una prova limitada ja que en el moment d’avaluació, el 34% de dones amb IUE

tenen un test de la tos negatiu.[43,44]

- ICIQ-SF: El International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form

(ICIQ-SF) és una versió reduïda del International Consultation on Incontinence

Questionnaire. S’utilitza per avaluar i classificar la presència de símptomes de IU,

per mesurar la severitat de la IU, l’afectació de la qualitat de vida i determinar el

tipus d’incontinència. Consta de 3 preguntes de resposta numèrica; l’afectació de

la pacient, la freqüència de fugues i la quantitat. La puntuació total es calcula

mitjançant la suma de les tres primeres preguntes.[45](Taula 4)

- SF-36: El qüestionari SF-36 és un dels més utilitzats per avaluar la qualitat de

vida relacionada amb la salut. Consta de 36 ítems que valoren tant positivament

com negativament els estats de salut avaluant la funció física, el rol físic, el dolor

corporal, la salut general, la vitalitat, la funció social, el rol emocional i la salut

mental de la pacient. Tot i així, cal destacar que no inclou alguns conceptes de

salut important com la funció familiar o la funció sexual.[46](Taula 5)

- OAB-q: L’Overactive Bladder Questionnaire és un qüestionari específic per a la

IU que es va desenvolupar per avaluar el grau de molèstia dels símptomes i

l'impacte en la QdV. Consta de 8 ítems, que formen quatre sub-escales; la gestió

d’aquests símptomes, la preocupació que provoquen, l’impacte en el cicle de la

son i la interacció social.[47](Taula 6)

- IIQ-7: L’Incontinence Impact Questionnaire-7, és una adaptació més curta de

l’Incontinence Impact Questionnaire (IIQ). Tant un com l’altre, consten de quatre

sub-escales: l’activitat física, els viatges, les relacions socials i la salut emocional.

En l’IIQ, cada sub-escala té entre 6 i 10 preguntes, mentre que l'IIQ-7 té 2 ítems

per a cadascuna d’elles.[48](Taula 7)

26

1.8 Tractament

Segons el tipus de IUE, el grau, origen i temps d'evolució, es realitzarà un tractament

conservador o es derivarà per a un tractament quirúrgic a la pacient. Sempre es

prioritza el tractament conservador, però quan aquest no obté resultats, es considera

la opció de tractament quirúrgic.[30,38,42]

1.8.1 Tractament conservador

El promotor de l'ús de l'entrenament del sòl pelvià com a tractament conservador per

a la IUE, va ser el Dr. Arnold Kegel, professor de Ginecologia i Obstetrícia als Estats

Units.[49]

L'objectiu principal d'aquest exercicis era ajudar a dones a controlar la seva

incontinència urinària enfortint la musculatura pelviana.

El Dr. Arnold Kegel, després de realitzar nombrosos estudis, va determinar que el

múscul més important en el procés de l'entrenament del sòl pelvià és el múscul

pubococcigi.

També afirma que el primer pas i el més important per realitzar aquest tipus

d'entrenament, és l’educació muscular, és a dir, crear consciència en les pacients,

de la localització d'aquesta musculatura i de la seva funció.[50]

Un EMSP consisteix en contraure la musculatura que tanca els esfínters de la uretra

i del recte i subjecta els òrgans de la pelvis. La contracció més notable és la del

múscul pubococcigi que es troba a la part mitja del SP.

Durant la contracció en els exercicis, la uretra és pressionada contra la símfisi

púbica, la qual juga un paper important en el manteniment de la continència.[51]

El coll vesical és subjectat per la musculatura del sòl pelvià, i aquesta s'encarrega de

limitar el moviment descendent de la uretra evitant les pèrdues d'orina.

L'EMSP, provocant la contracció i relaxació voluntària, augmenta la força i

resistència d'aquesta musculatura i ajuda en la contracció involuntària quan

succeeix augment de la pressió intra-abdominal.[34]

27

Són exercicis de contracció voluntària per enfortir aquesta musculatura, indicats per

homes i dones amb incontinència urinària i/o problemes de control intestinal.

Segons la Guia de bona practica clínica per la IUE de Toquero et al.[30], els

programes de entrenament de la MSP han de tenir les següents fases:

- Informació: explicació a la pacient de la fisiopatologia de la IU, la disposició

anatòmica de la zona així com la importància d’una musculatura perineal sana,

encoratjant a la pacient a col·laborar i dedicar temps al tractament. El

professional es pot ajudar de làmines, fotografies o qualsevol material de suport.

- Identificació: consisteix en ensenyar a la pacient la correcta contracció del

perineu. Per això,es disposa de diferents estratègies com son la interrupció del

flux de l'orina (sempre recordant la importància de no realitzar el pipi-stop), un

tacte vaginal autònom, la visualització perineal amb un mirall, la palpació del nucli

fibrós o la observació d’una sonda-baló introduïda en la vagina durant la

contracció perineal.

- Teràpia activa: es realitza un cop la pacient és capaç de reconèixer i aïllar la

contracció perineal d’altres grups musculars.

- Manteniment: consisteix en la incorporació d'aquests exercicis a la vida diària de

la pacient. Durant l'embaràs es pot recomanar fer els exercicis just a l'acabar

d'orinar, i en el post-part, es pot recomanar, per exemple, que associïn aquest

exercicis en el moment de lactància.

Aquests exercicis poden realitzar-se en qualsevol posició, sempre valorant si la

musculatura del sol pelvià està debilitada i en quin grau. En aquest cas, és preferible

començar en posicions horitzontals, per evitar pressions abdominals generades per

la posició debipedestació.

Al seu llibre, Carolina Walker diu que els exercicis s’han d’individualitzar a cada

pacient, variant segons el dèficit muscular característiques com: força de la

28

contracció, temps de la contracció, temps de descans, velocitat d’execució i la

posició del pacient.[15]

La contracció correcta es considera la màxima contracció possible que la pacient pot

realitzar, és a dir, el reclutament màxim de fibres per part de la pacient de la seva

musculatura, per al desenvolupament de l'exercici.

L'efectivitat d'aquest tipus d'entrenament estarà determinada per la freqüència amb

la que es realitzen els exercicis i per el període que dura l'entrenament, essent més

efectiu mentre més llarg és aquest.

Cal dir que es poden trobar molts programes diferents d’EMSP, variant el número de

contraccions, temps dedicat a l’entrenament o a les pauses i variació del tipus de

contracció.

Segons Laycock et al.[52] les recomanacions per a la freqüència d’EMSP hauria de

ser 3 cops per setmana, realitzant 10 contraccions cada hora durant mitja hora.

Per a un entrenament efectiu, KariBø et al.[51] recomana realitzar entre 8 i 10

contraccions màximes de 6 a 8 segons, 3 cops al dia i durant 6 mesos.

Toquero et al. [30], recomana realitzar pautes de contraccions lentes i ràpides en

sèries de 10, intercalades, durant 15 minuts dos cops al dia, preferentment al

aixecar-se i al anar-se a dormir, en un període al menys de 6 mesos.

En la Guia de pràctica clínica per al diagnòstic i manejament de la IUE de Velázquez

et al. [38], es recomana realitzar al menys 8 contraccions, 3 cops la dia, durant un

període de 3 mesos com mínim , de manera supervisada per un professional.

La participació del fisioterapeuta o de un professional del sòl pelvià en l'entrenament

es crucial. El seu paper és el de guiar, educar i encoratjar la pacient per a que realitzi

els exercicis de la manera més correcta possible.

29

Laycock et al.[52] van informar també sobre l'ús beneficiós de “the knack maneuver",

en que les pacients han d’aprendre la contracció anticipada del MEA durant les

activitats d’esforç, com la tos.

Per treballar les fibres tipus l (aeròbiques) les contraccions hauran de ser

mantingues i a baixa velocitat, en canvi, per treballar les fibres tipus II

(anaeròbiques) les contraccions hauran de ser ràpides i intenses.

És important dedicar el mateix temps a les contraccions que a la relaxació per evitar

fatigar la musculatura, a més, es poden realitzar exercicis corporals globals com

estiraments de la columna lumbo-sacra.[15,53]

La recuperació muscular és una part important del creixement muscular i de la força,

i la majoria dels músculs necessiten almenys 48 hores de descans després d'un

treball dur.

En canvi, el Guideline Development Group (GDG) recomana que els exercicis

musculars del SP es realitzin fins a la fatiga muscular, diverses vegades al dia. Les

reserves de glucogen es poden esgotar amb 10 o 12 contraccions gairebé màximes,

si cada esforç individualment s'ha mantingut fins el punt de fatiga.[54]

El fisioterapeuta pot comprovar les contraccions realitzades, mitjançant la palpació

directa de la musculatura.[55]

També es recomana utilitzar una sonda de biofeedback (BF) per a que la realització

d'aquest exercicis pugui ser objectivada d'alguna manera i la pacient obtingui una

guia de si ho està fent correctament. i pugui registrar millores.

Aquest tipus de sonda, s'introdueix en la vagina i registra la força realitzada en el

tancament de la musculatura. El BF es sobretot una tècnica activa amb l’interès de la

reeducació perineal a més de constituir una ajuda per poder explicar com s'han de

fer correctament les contraccions perineals.[25]

30

La Guia de la bona pràctica clínica en la IUE de Toquero et al. [30], afegeix, de

manera global, mesures dietètiques-higièniques al tractament.

Una ingesta de líquids controlada, per evitar una formació d'orina excessiva que

augmenti la seva incontinència. També és aconsellable disminuir la ingesta de

begudes com el cafè, el té o l’alcohol que estimulen la formació d'orina.

Una bona distribució horària de la ingesta de líquids, bevent més líquids al matí i

disminuint la ingesta a la nit, permetrà que no hi hagi grans oscil·lacions en la

formació de orina.

D’altra banda, també és recomanable el buidatge vesical amb una freqüència

adequada, mantenint la bufeta amb nivells adequats per evitar la incontinència. Anar

a evacuar cada 2h o 3h seria el més recomanable, és a dir, com a mínim 5 vegades

al dia.

Un diari miccional també pot ser de gran utilitat com a mesura de feedback, on la

pacient que refereix IUE pot registrar el volum i quantitat de miccions durant el dia,

així com, si es produeixen episodis de pèrdues involuntàries d'orina, la quantitat i

tipus de líquids que ingereixen i si utilitzen alguns tipus de protecció absorbent.

Per últim,recomana també, una bona higiene corporal respecte als problemes que

pot comportar les fugues d'orina a la zona genital.

L’eficàcia d’un EMSP per al tractament de la IUE sempre constarà de tres aspectes

de mateixa importància: capacitat de la dona de contraure la musculatura del SP, el

sistema d'entrenament i l’adherència al programa.[25]

1.8.2 Tractament quirúrgic

Existeixen nombroses tècniques descrites per a resoldre els problemes de la IUE.

Les més utilitzades actualment es poden classificar segons l'origen de IUE. Si es

tracta de una IUE per hipermobilitat uretral, les tècniques utilitzades son la

colpoplàstia anterior, tècniques d'agulla, colp suspensió supra-púbica, bandes lliures

de pressió i la tècnica del cabestrell.

En el cas de IUE per deficiència esfinteriana uretral, trobem tècniques com la tècnica

de cabestrell, injeccions periuretrals, un esfínter artificial, colpoplàstia anterior,

31

tècniques d'agulla, colp suspensió supra-púbica, bandes lliures de pressió i

tècniques de cabestrell.[17]

Totes aquestes tècniques quirúrgiques tenen com a objectiu evitar la hipermobilitat

uretral basant-se en teories que mantenen la hipòtesis de que la causa de la IUE

resideix en fallo dels mecanismes de suport uretral que mantenen la uretra en

posició adequada durant els esforços.

Tot i que s’han descrit molts procediments quirúrgics per solucionar la IUE femenina,

en els últims 10 anys el mètode més utilitzat ha estat amb malles sub-uretrals lliures

de tensió, en concret amb una cinta vaginal sense tensió (TVT) amb l’objectiu de

proporcionar un suport sub-uretral adequat i la restitució del complex lligamentós

adjacent a la uretra amb una cirurgia senzilla, fàcilment reproduïble i econòmica.

La intervenció quirúrgica està indicada en aquelles dones que presenten símptomes

més severs d’IUE i/o que no responen al tractament convencional.

Aquesta tècnica es basa en restaurar els lligaments pubo-uretrals mitjançant

l’implant d’una malla sub-uretral de polipropilè sense tensió a la uretra mitja amb una

incisió vaginal mínima.[56,57]

Es tracta de col·locar la pacient en posició ginecològica i introduir-li una sonda

vesical. Es realitzen dues petites incisions a nivell de la símfisi púbica i una altra a la

cara anterior de la vagina, per sota la uretra i prop del meat uretral extern.

A continuació es realitza una dissecció de la fàscia que envolta la uretra fins arribar a

la fàscia endo-pèlvica, la qual només es localitza digitalment.

A través de la sonda que s’ha introduït anteriorment, s’insereix una guia rígida que

ajuda a desplaçar la uretra i el coll vesical per poder introduir una agulla.

Per passar l’agulla des de l’apertura de la vagina fins a l’hipogastri, es desplaça la

uretra cap al cantó contrari al que es passa l’agulla.

La maniobra es realitza a ambdues bandes.[58]

32

2. JUSTIFICACIÓ

Avui en dia la IUE és una de les patologies cròniques amb més prevalença en les

dones, i cada cop dones més joves la pateixen essent durant l'embaràs i el post-part,

un moment on augmenta la seva prevalença, donant lloc tant a afectacions

psicològiques com socials.[10,30,59,60]

Molts cops és difícil de diagnosticar, ja que encara existeixen factors socials o

culturals que les persones que la pateixen la oculten o conviuen amb ella utilitzant

protectors com per exemple, compreses, per vergonya o perquè acaben acceptant-la

com una conseqüència normal de l’edat o el part.

Aquests protectors, poden provocar l’aparició d’infeccions i irritacions.[31]

En aquesta revisió, es vol determinar si a dia d’avui tècniques no invasives, com és

un EMSP, són efectives pel tractament d’aquesta patologia en dones embarassades

i quin és el seu efecte durant el període de post-part.

Es conegut l’interès en que les dones embarassades realitzin exercici, en general,

per tenir una millor QdV tant durant l’embaràs com en el post-part. Seria convenient

investigar si aquest fet també succeeix treballant el SP. Per això l’estudi es centra en

dones embarassades per què són un dels grups amb més risc de patir IUE i pot

limitar l’activitat social i esportiva crucial en el moment que es troben. A més es pot

actuar de manera que s’evitin problemes després del part.[31,59,61]

Una eina com l’EMSP pot ser efectiva per tractar aquesta patologia, sense contra

indicacions i de baix cost, ja que és un tractament no instrumental que es pot

practicar de forma individual, grupal, en consulta i/o domicili, per tant sense implicar

grans recursos de personal ni material sanitari.

Es poden realitzar individualment, on el fisioterapeuta juga un paper molt important

en la motivació de les pacients, o en grup, on a més del fisioterapeuta, totes les

participants tenen un rol imprescindible, sobretot a nivell emocional.[30,60,62]

33

A més, no només poden ser útils durant la gestació sinó que poden tenir impacte

durant el post-part i al llarg de tota la vida. Aquest període pot ser molt dur per a la

dona ja que després de tots els canvis que ha patit el seu cos amb l’embaràs, torna

a la seva estructura habitual. És important conèixer els efectes de l’EMSP en aquest

moment.[10,61]

En l’evidència científica, es parla de que un expert en SP és el professional més

indicat per realitzar aquest tipus de tractament.[10,62]

34

3. OBJECTIUS

Objectiu general: Determinar l’efectivitat dels exercicis per entrenar la musculatura

del sòl pelvià en el tractament de la incontinència urinària d’esforç en dones adultes

embarassades i el seu efecte en el post-part.

Objectius específics

- Analitzar la severitat de la incontinència urinària d’esforç en dones embarassades

i durant el període de post-part després d'haver realitzat un entrenament de la

musculatura del sòl pelvià com a tractament de la incontinència urinària d’esforç.

- Analitzar la qualitat de vida de les dones embarassades amb incontinència

urinària d’esforç que han practicat un entrenament de la musculatura del sòl

pelvià com a tractament de la incontinència urinària d’esforç.

- Analitzar quin és el programa d'entrenament més adequat, segons la bibliografia

publicada, per proposar a les dones embarassades amb incontinència urinària

d’esforç per al seu tractament.

35

4. METODOLOGIA

Per dur a terme aquest estudi s’ha realitzat una revisió bibliogràfica mitjançant els

cercadors de bibliografia científica PubMed, PEDro i Cochrane. S’han inclòs assajos

clínics i estudis experimentals de fins a 10 anys d’antiguitat que estudiessin l’efecte

del tractament de la incontinència urinària d’esforç durant l’embaràs i el seu efecte

en el període de post-part mitjançant l’entrenament de la musculatura del sòl pelvià.

S’ha inclòs un estudi de 20 anys d’antiguitat per la seva validesa i perquè s'ajusta

molt als objectius d’aquesta revisió.

Paraules clau: Therapy, physiotherapy, urinary incontinence, stress urinary

incontinence, pelvic floor muscle training, PFMT, Kegel, pregnant women,

pregnancy, postpartum, postnatal, treatment.

Criteris d’inclusió:

- Estudis en els quals la població d’estudi són dones embarassades.

- Estudis els quals avaluïn l’EMSP com a eina de tractament de la IUE.

- Estudis en castellà, anglès o francès.

- Revisions sistemàtiques de fins a 10 anys d’antiguitat.

- Guies de pràctica clínica de fins a 10 anys d’antiguitat.

- Assajos clínics de fins a 10 anys d’antiguitat.

Criteris d’exclusió:

- Estudis que incloguin homes en la població d’estudi.

- Complicacions en el part.

- Nivell d’evidència per sota de 2 en l’escala PEDro.

- Estudis que incloguin a la població d’estudi dones amb presència de prolapses i

altres patologies relacionades amb sol pelvià.

- Estudis que incloguin a la població d’estudi dones intervingudes quirúrgicament a

nivell del sol pelvià.

- Estudis que avaluïn altres tipus de eines de tractament de la IUE.

- Estudis que la seva intervenció sigui de prevenció i no de tractament durant

l'embaràs.

36

Les fórmules utilitzades per la cerca d'estudis a les bases de dades esmentades

han estat:

PubMedpfmt AND stressurinaryincontinence AND pregnancy

n =4 (clinical trial + 10 anys)

Exclosos al llegir el títol (n=1)

Escollits al llegir el text complet (n =2)

Exclosos (n=1)

Per falta d’informació (n=1)

o n = 1

PubMedpregnancy AND urinaryincontinence AND therapy

n = 44 (clinical trial + 10 anys)


Escollits al llegir el text complet (n =20)

Exclosos (n=16)

Per ser duplicat (n=4)

Per no complir els criteris d’inclusió (n=3)

Per parlar només de la prevenció de la IUE (n=7)

Per contenir altres variables d’estudi (n=2)

o n = 4

PEDrostressurinaryincontinence AND postnatal AND physiotherapy

n = 2


Escollits al llegir el text complet (n=2)

Exclosos (n=1)


o n = 1

37

CochraneLibraryurinaryincontinence AND postpartum AND therapy

n = 39


Escollits al llegir el text complet (n=22)

Exclosos (n= 21)


Per no complir els criteris d’inclusió (n=1)

Per parlar només de la prevenció de la IUE (n=2)

Per contenir altres variables d’estudi (n=1)

o n = 1

En la primera cerca a PubMed es van utilitzar les paraules clau pfmt AND stress

urinary incontinence AND pregnancy, i es van aplicar els filtres de assaigs clínics i 10

anys d’antiguitat. Així, es va aconseguir un total de 4 estudis. D’aquests, un va ser

exclòs al llegir el títol. Dels dos estudis restants, un es va excloure per tenir molts

biaixos, i per tant, mancava informació considerada important per aquesta revisió.

Finalment 1 estudi va ser inclòs als resultats d’aquesta revisió.

Utilitzant la mateixa base de dades i filtres però escrivint les paraules pregnancy

AND urinary incontinence AND therapy, es van aconseguir 22 estudis. D’aquests, un

total de 24 es van excloure al llegir el títol. Al llegir els 20 estudis restants, es van

excloure 4 per ser duplicats, 3 per no complir els criteris d’inclusió d’aquesta revisió,

7 van ser exclosos per centrar-se en la prevenció de la IUE i 2 per utilitzar altres

variables d’estudi a les esmentades. Finalment 4 estudis van ser inclosos als

resultats d’aquesta revisió.

Amb la base de dades PEDro i utilitzant les paraules clau stress urinary incontinence

AND postnatal AND physiotherapy, es van trobar 2 estudis. Al llegir el text complet,

se’n va excloure un per ser duplicat. Finalment 1 estudi va ser inclòs als resultats

d’aquesta revisió.

38

Escrivint la base de dades Cochrane Library les paraules clau urinary incontinence

AND postpartum AND therapy es van aconseguir 39 estudis. D’aquests, se’n van

eliminar 17 al llegir el títol. Dels estudis restants, es van excloure 17 per ser

duplicats, 1 per no complir els criteris d’inclusió de la revisió, 2 per centrar-se en la

prevenció de la patologia i 1 per utilitzar altres variables d’estudi. Finalment 1 estudi

va ser inclòs als resultats d’aquesta revisió.

39

4.1 Diagrama de flux Figura 6

PubMed

pfmt AND stress urinary incontinence AND

pregnancy

Clinical trials / 10 anys (n=4)

PubMed

pregnancy AND urinary incontinence AND

therapy

Clinical trials / 10 anys (n=44)

PEDro

stress urinary incontinence AND

postnatal AND physiotherapy

(n=2)

CochraneLibrary

urinary incontinence AND postpartum AND

therapy

Clinical trials (n=39)

Resultats de la cerca (n=89)

Exclosos al llegir el títol

(n=42)

Escollits al llegir el text

(n=47)

Estudis seleccionats

(n=5)

Exclosos (n=42)

Per ser duplicats n=25

Per no complir els criteris d’inclusió n=4

Per parlar només sobre la prevenció de la IUE n=9

Per contenir altres variables d’estudi n=3

Per falta d’informació n=1

40

5. RESULTATS

AUTOR, ANY I NEC

DISSENY DE L’ESTUDI

DESCRIPCIÓDE LA MOSTRA

OBJECTIU DE L’ESTUDI INTERVENCIÓ VARIABLES DE L’ESTUDI

EINES DE MESURA

RESULTATS

Sampselle et al. 1998 PEDro: 6/10 [63]

Assaig clínic aleatoritzat

-72 dones primigràvides -En la 20a setmana de gestació -Amb símptomes d’IUE -Mitjana d’edat: 27,2 anys -Abandonaments: 26

Avaluar l'efecte de l'EMSP en primigràvides durant l'embaràs i el post-part.

Es van recollir les dades bàsiques de les dones i van ser assignades a l’atzar en dos grups: -Grup experimental: Va rebre les instruccions estandarditzades sobre l’EMSP. -Grup control: Va rebre una atenció rutinària sense un programa sistemàtic d’EMSP.

- FM SP. - Severitat IUE.

- IIQ-7. - Manòmetre.

Disminució significativa de la severitat de la IUE en el grup experimental en la 35a setmana de gestació (p=0.043). Augment significatiu de la FM del SP a partir de la 20a setmana de gestació (p=0.014) en el grup experimental. Disminució significativa de la severitat de la IUE a les 6 setmanes després del part (p=0.032) i 6 mesos després del part (p=0.044).

41

AUTOR, ANY I NEC


DESCRIPCIÓ DE LA MOSTRA

OBJECTIU DE L’ESTUDI INTERVENCIÓ VARIABLES DE

L’ESTUDI EINES DE MESURA

RESULTATS

Dinc et al. 2009 PEDro: 4/10 [64]

Assaig clínic randomitzat.

-92 dones embarassades. -Entre la 36a setmana i la 38a setmana de gestació. - Mitjana d’edat : 26,5 anys. -Abandonaments: 24. -Amb símptomes d’IUE. n=33 grup experimental n=35 grup control

Determinar l’efectivitat de EMSP per tractar la IUE durant l'embaràs i el post-part.

-Grup experimental: Va ser entrenat per un professional sobre com fer l’EMSP. -Grup control: No va rebre cap entrenament. Una setmana després, es va fer una re-valoració de com s’estaven fent els exercicis en tots dos grups.

- Severitat IUE. -Numero de buidatges. - FM SP

-Pad Test. - Calendari miccional (dia i nit). -Perinòmetre.

Disminució en els episodis d’IU en el grup experimental en la setmana 36-38 de gestació (p=0.008) i augment de la FM en el grup experimental. Disminució en els episodis d’IU 3 mesos desprès del part en el grup experimental (p=0.014).

Po-ChunKo et al. 2011 PEDro: 6/10 [65]

Assaig clínic aleatoritzat.

-300 dones nul·lípares. -Entre la setmana 16 i la setmana 24 de gestació. - Mitjana d’edat: 31 anys. -Amb símptomes d’IUE n=150 grup experimental n=150 grup control

Avaluar l’efecte de l’EMSP pre-part per prevenir i tractar la IUE durant l’embaràs i el post-part.

-Grup experimental: Va realitzar els exercicis durant 12 setmanes sota la supervisió d’un fisioterapeuta. -Grup control: Van rebre una atenció prenatal convencional i van rebre les instruccions habituals pel post-part.

- Severitat IUE. - QdV.

- UDI-6. - IIQ-7.

Durant les últimes etapes de l’embaràs, en el grup experimental es troba una millora tant en la severitat de la IUE, com en la QdV (p<0.05). En el post-part, també es troben millores en la severitat de la IUE i en la QdV (p<0.05)

42

AUTOR, ANY I NEC





RESULTATS

Sangsawang et al. 2012 PEDro:7/10 [66]

Estudi quasi experimental amb prova prèvia amb disseny de grup control.

-70 dones embarassades. - Mitjana d’edat: 29,5 anys -Entre la 20a i la 30a

setmana de gestació. -Abandonaments: 4 -Amb símptomes d’IUE n= 31 grup experimental n= 35 grup control

Determinar els efectes d’un EMSP per la severitat de la IUE en dones embarassades.

-Grup experimental: Va seguir un EMSP durant 6 setmanes especialment dissenyat per un fisioterapeuta especialitzat. -Grup control: Se’ls va demanar que completessin un qüestionari d'informació personal sobre la seva percepció de la IUE i 2 setmanes després se’ls va donar les instruccions escrites sobre l’EMSP habituals de l’hospital.

-Severitat IUE. -Percepció de la severitat de la IUE.

-Pad Test. -VAS.

Les dones del grup experimental van tenir una freqüència i volum de fugues d'orina, i la puntuació de la severitat de la IUE percebuda després de la participació en el programa significativament menors que les dones del grup control.

43

AUTOR, ANY I NEC





RESULTATS

Kahyaoglu et al. 2016 PEDro: 5/10 [67]

Assaig clínic.

-64 dones embarassades -En la 28a setmana de gestació -Abandonaments: 4 -Mitjana d’edat: 27,2 anys n=30 grup control n=30 grup experimental Es van recollir dades a la setmana 28, 36 i 38 de gestació i a la 6a i 8a setmana després del part.

Investigar l'efecte del EMSP durant l'embaràs i en el període de post part en referència a l'activitat d'aquesta musculatura i les funcions de buidatge.

-Grup experimental: Van rebre instruccions de com realitzar un EMSP i cada dues setmanes, se’ls recordava per telèfon que realitzessin els exercicis. -Grup control: No van rebre cap instrucció.

- FM SP. -Símptomesi fugues d'orina. - Qdv

- Perinòmetre. - UDI-6. - IIQ-7. - OAB-q. - Urolflometria. - Calendari miccional(3 dies).

S’observa un augment significatiu de la FM del SP durant l'embaràs (p<0.001) al grup experimental. Augment significatiu de la FM del SP en el grup experimental durant el post-part (p=0.002). Millora en els resultats de l’IIQ-7 i l’OAB-q enel grup experimental durant el període de post-part. La freqüència de pèrdues d’orina durant el post-part era menor que durant l’embaràs (p<0.001) però sense diferències significatives entre els dos grups (p>0.05).

44

L’estudi de Sampselle et al. (1998) es va realitzar a Michigan (Amèrica).

Es van incloure dones primigràvides amb una mitja d’edat de 27 anys i amb estudis

bàsics. Al inici de l’estudi es trobaven en la 20a setmana de gestació.

A les 20 setmanes de gestació, després de recollir les dades bàsiques, les dones es

van assignar a l'atzar a un grup experimental que va rebre les instruccions

estandarditzades sobre l’EMSP, o un grup control que va rebre una atenció rutinària

sense un programa sistemàtic d’EMSP.

Es van recollir dades a la 20a i 30a setmana de gestació i 6 setmanes i 6 mesos

després del part.

El protocol d'EMSP es va adaptar a la capacitat de cada dona per contraure la MSP.

Realitzaven exercicis d'identificació muscular i es verificava que la contracció de la

MSP fos correcte mitjançant una palpació vaginal. El nombre de contraccions

recomanades era de 30 per dia amb una intensitat màxima o gairebé màxima.

Es va estudiar la severitat de la IUE mitjançant l’IIQ-7 i la força muscular del SP amb

un manòmetre.

De totes les participants, 8 dones van suspendre la seva participació citant falta de

temps, 6 es van traslladar abans del final de l'estudi, 5 van tenir el segon fill abans

del final de l’estudi i 7 van informar d’una millora en la seva IUE.

Només es van tenir en compte els resultats de 16 de les dones que van tenir part

vaginal.

Es va observar una disminució significativa de la severitat de la IUE en el grup

experimental en la 35a setmana de gestació (p=0,043), a les 6 setmanes després del

part (p=0,032) i 6 mesos després del part (p=0.044). Es va demostrar un augment

significatiu de la FM del SP a partir de la 20a setmana de gestació (p=0.014) en el

grup experimental.[63]

L’estudi de Dinc et al. (2009) es va realitzar a Estambul (Turquia).

Es van incloure dones embarassades, amb símptomes d’IU, sense patologies del

tracte urinari, sense historial d’infeccions, i amb estudis primaris. Es van excloure

dones amb complicacions durant l'embaràs, amb alt risc de part prematur, dolor

durant les contraccions en l’EMSP, o amb problemes que poguessin interferir en

realitzar la participació en l'estudi.

45

L'estudi es va realitzar en 3 etapes. En la primera etapa, els subjectes dels dos

grups van ser sotmesos a un anàlisi d'orina, un diari miccional de 3 dies, una

valoració de la força muscular de la MSP i un Pad Test d’1h. Totes les dones van

rebre instruccions de com fer una correcta contracció muscular del SP abans de les

mesures de força. En la segona etapa de l'estudi, les dones embarassades del grup

experimental van ser avaluades 1 setmana després per veure si estaven fent els

exercicis correctament. Les dones embarassades del grup control es van sotmetre a

la mateixa avaluació.

En la tercera etapa, totes les dones es van re-valorar entre la 6a i la 8a setmana

després del part. El protocol d’exercicis per la MSP administrat al grup experimental

estava dividit en 3 nivells. En el primer nivell se’ls demanava realitzar 2 sessions

d’EMSP per dia que incloguessin 3 sèries de 10 repeticions, aguantant la contracció

3 segons i relaxant la zona 3 segons més. En el nivell 2, en comptes de 3 segons de

contracció i relaxació, havien d’aguantar 5 segons. En el últim nivell, les sessions es

realitzaven 3 cops al dia i incloïen 3 sèries de 15 repeticions aguantant 10 segons de

contracció i 10 segons de relaxació. Després de les dones se'ls va ensenyar a

contractar adequadament els músculs del SP, se'ls va informar sobre el període

d'administració de l'exercici diari i sobre el nombre de exercicis en cada període. Els

participants es van assignar d'acord amb els seus valors anteriors i es va registrar la

progressió.

Es va estudiar el nombre de buidatges mitjançant un calendari miccional de dia i de

nit i la severitat de la IUE mitjançant el Pad Test.

De les 143 dones inicialment seleccionades van abandonar, sense cap explicació i

abans de la primera avaluació, 6 dones de cada grup. Finalment del grup

experimental van abandonar 5 dones més i del grup control van abandonar 7 dones

més.

El grup experimental va patir una disminució significativa en els episodis d’IUE

durant l'embaràs i en el període de post-part. A més, la força muscular del SP va

augmentar en major mesura que al grup control.[64]

46

Po-ChunKo et al. (2011) va realitzar un estudi a Taiwan (Xina).

Es van incloure dones nul·lípares, embarassades entre la 16a setmana i la 24a

setmana de gestació i que assistissin regularment a la clínica de l’hospital

universitari. Es van excloure dones amb complicacions en l’embaràs o

embarassades de bessons.

Les dones del grup experimental van ser instruïdes individualment per un

fisioterapeuta sobre l'anatomia del SP i com contraure la musculatura correctament

abans de l'exercici. La contracció correcta es va avaluar mitjançant l'observació del

moviment intern del perineu durant la contracció.

Els exercicis consistien en 3 repeticions de 8 contraccions cadascuna durant 6” amb

un descans de 2’ entre repeticions. Els havien de repetir 2 cops al dia a casa com a

entrenament addicional i en grups d’unes 10 dones 1cop per setmana durant 45” per

un fisioterapeuta i va durar 12 setmanes.

El fisioterapeuta motivava fortament a les pacients.

Les dones del grup control també van rebre una atenció prenatal convencional i van

rebre les instruccions habituals pel post-part.

Es va estudiar la severitat de la IUE mitjançant el UDI-6 i l’impacte en la QdV de les

pacients mitjançant el IIQ-7.

De les dones seleccionades, 6 dones van abandonar l’estudi abans de la primera

sessió per raons desconegudes.

Durant les últimes etapes de l'embaràs i en el període postpart, el grup experimental

tenia unes puntuacions totals en l’UDI-6 i el IIQ-7 significativament més baixes. A

més, es va trobar que,tant al grup experimental com al grup control, les dones que

es van tenir part vaginal eren més propenses a desenvolupar fugues urinàries durant

el post-part que les dones que es van parir per cesària.[65]

L’estudi de Sangsawang et al. (2012) va ser realitzat a Bangkok (Tailàndia).

Es van incloure dones embarassades que assistissin a la unitat de cures prenatals

en un hospital d'atenció terciària, majors de 18 anys, edats gestacionals de 20 a 30

setmanes, amb un sol fetus i amb IUE moderada o greu. Les dones embarassades

47

que ja havien rebut tractament mèdic per la IUE o que no tenien prou coneixement

de la llengua tailandesa, van ser excloses de l'estudi.

Durant la primera setmana d’intervenció, tant el grup experimental com el grup

control van haver de completar un qüestionari d’informació personal sobre la seva

percepció de la IUE. Durant la segona setmana, les dones del grup experimental van

rebre educació sobre la salut i les instruccions per realitzar un EMSP correcte.

Aquest EMSP es realitzava en grups petits de 2 a 5 dones, durant 45 minuts, un cop

cada dues setmanes i durant 6 setmanes. El protocol que van seguir consistia en 20

repeticions de contraccions lentes i fortes durant 10 segons i un temps de descans

de 10 segons més, i contraccions-descansos ràpids 10 cops. Es va encoratjar les

dones a realitzar aquests exercicis dos cops al dia, durant 5 dies.

Es va estudiar la severitat de la IUE mitjançant el Pad Test i la percepció de la

severitat de la IUE mitjançant la VAS.

Només van abandonar 4 dones del grup experimental perquè no podien realitzar el

EMSP durant un període de 6 setmanes o més.

Les dones del grup experimental van tenir una freqüència i volum de fugues d'orina, i

la puntuació de la severitat de la IUE percebuda després de la participació en el

programa significativament menors que les mateixes abans de l’estudi i que les

dones del grup control.[66]

L'estudi de Kahyaoglu et al. (2016) es va realitzar a Turquia, a la universitat de

Trakya.

Es van incloure dones embarassades durant el tercer trimestre, en la 28a setmana

de gestació, amb una mitjana d'edat de 30 anys en el grup experimental i de 27 anys

en el grup control.

Es van excloure totes aquelles dones que estaven embarassades de bessons o que

tenien embaràs de risc, així com també infeccions del tracte urinari, prolapses,

neuropaties, malalties en el col·lagen dels teixits, diabetis mellitus, malalties

pulmonars cròniques, cirurgia pelviana i risc de part prematur.

El grup experimental va rebre instruccions de com realitzar exercicis pel SP. El

protocol utilitzat recomanava fer 10 contraccions de 10 segons i un temps de

48

descans tres cops al dia. A més, cada dues setmanes se’ls recordava per telèfon

que fessin els exercicis. El grup control no va rebre cap indicació.

Es van estudiar la FM mitjançant un perinòmetre, la freqüència i severitat de pèrdues

d’orina mitjançant els qüestionaris UDI-6, IIQ-7 i OAB-q i les funcions de buidatge

mitjançant una urolflometria i un diari miccional de 3 dies.

Es van recollir dades a la 28a, 36a i 38a setmana d'embaràs i a la 6a i 8a setmana

desprès del part.

De les 122 dones que es van entrevistar inicialment, només 64 van ser incloses en

l’estudi. Finalment, dos participants de cada grup van abandonar l'estudi.

Es va veure una disminució de la FM del SP durant la 36a i 38asetmana de gestació

(p<0.001) però un augment notable en el grup experimental respecte al grup control

entre la 6a i la 8a setmana després del part (p=0.002).[67]

49

6. DOMINÀNCIES

Nivell d’evidència científica

Sangsawang et al.(2012) és l'estudi que presenta una puntuació més alta en l'escala

PEDro, amb un 7/10. Els estudis de Sampselle et al. (1998) i Po-ChunKo et al.

(2011) tenen una puntuació de 6/10 a l’escalaPEDro, mentre que l’estudi de

Kahyaoglu et al. (2016) té un 5/10. L’estudi de Dinc et al. (2009)té un 4/10.

Els criteris que disposa cada article queden reflectits a la taula.

1) Els criteris d’elecció estaven especificats. 2) Els participants van ser assignats a l’atzar als grups. 3) L’assignació va ser

oculta. 4) Els grups eren similars a l’inici en relació als indicadors de pronòstic més importants. 5) Tots els participants estaven

cegats. 6) Tots els terapeutes estaven cegats. 7) Tots els avaluadors estaven cegats. 8) Les mesures d’almenys un dels

resultats clau van ser obtingudes de més del 85% dels participants. 9) Es van presentar resultats de tots els participants que

van rebre tractament o van ser assignats al grup control. 10) Els resultats de comparacions estadístiques entre grups van ser

informats per almenys un resultat clau. 11) L’estudi proporciona mesures puntuals i de variabilitat per almenys un resultat clau.

Criteris Sampselle et al. (1998)

Dinc et al. (2009)

Po-ChunKo et al. (2011)

Sangsawang et al. (2012)

Kahyaoglu et al. (2016)

1 si si si si si

2 si si si si si

3 no no si no no

4 si si si si si

5 no no no si no

6 no no no si no

7 si no no no no

8 no no si no si

9 si no no si no

10 si si si si si

11 si si si si si

0

2

4

6

8

10

Sampselleet al. (1998)

Dine et al.(2009)

Po-Chun Koet al. (2011)

Sangsawanget al. (2012)

Kahyaogluet al. (2016)

Puntuació Escala PEDro

50

Mida mostral

En quant a la mida mostral, molts dels estudis no aconsegueixen un gran nombre de

participants. Po-ChunKo et al. (2011) va realitzar un estudi amb la participació de

300 dones xineses. La mida mostral de l’estudi de Dinc et al. (2009) va ser de 92

dones. Sangsawang et al. (2012) va realitzar un estudi amb una mida mostral igual a

70 dones. En el de Kahyaoglu et al. (2016) van participar 60 dones. En l’estudi de

Sampselle et al. (1998) es van incloure 72 dones a l'estudi inicialment.

Per aconseguir que les mostres d’un estudi siguin representatives pels resultats, s’ha

de realitzar un càlcul estadístic. En aquest cas, els estudis de Dinc et al. (2009),

Sangsawang et al. (2012) i Kahyaoglu et al. (2016) especifiquen com realitzen el

reclutament de la seva mostra. Això, podria explicar que aquests estudis pateixin un

percentatge menor d’abandonaments respecte la mida mostral inicial.

Especifica càlcul de mostra? SI NO

Sampselle et al. (1998) x

Dinc et al. (2009) x

Po-ChunKo et al. (2011) x

Sangsawang et al. (2012) x

Kahyaoglu et al. (2016) x

0

50

100

150

200

250

300

350

Sampselle et al.(1998)

Dinc et al. (2009) Po-Chun Ko et al.(2011)

Sangsawang etal. (2012)

Kahyaoglu et al.(2016)

Mida mostral

51

Taxa d’abandonament

Un factor important en el tractament de la IUE mitjançant un EMSP és l’adherència a

aquesta intervenció. Alguns dels estudis han sofert biaixos en els resultats degut a

la pèrdua de participants en la mostra.

L’estudi de Sampselle et al. (1998) va perdre 26 dones de la seva mostra inicial de

72 dones, i en el de Dinc et al. (2009) van abandonar 24 dones de les 92 que van

començar; una meitat ho va fer abans de la primera intervenció i l’altra meitat durant

el seguiment de l’estudi. En els estudis de Sangsawang et al. (2012) i Kahyaoglu et

al. (2016) ho van fer 4 dones de les 70 i 60 participants inicials, respectivament; en

aquest cas, l’abandonament es va donar durant el seguiment de l’estudi. En el de

Po-ChunKo et al. (2011) no va haver cap abandonament.

64%

36%

Taxa d'abandonamentSampselle et al. (1998)

continuen abandonen

74%

26%

Taxa d'abandonamentDinc et al. (2009)

continuen abandonen

94%

6%

Taxa d'abandonamentSangsawang et al. (2012)

continuen abandonen

94%

6%

Taxa d'abandonamentKahyaoglu et al. (2016)

continuen abandonen

52

Mitjana d’edat de la mostra

La mitjana d'edat de la mostra de tots el estudis es de 28,52 anys.

Dinc et al. (2009)va comptar amb la participació de dones amb una mitjana d’edat de

26,8 anys. L’estudi de Sampselle et al. (1998 )i l’estudi de Kahyaoglu et al. (2016)

van incloure dones amb una mitjana d’edat de 27,2 anys. Sangsawang et al. (2012)

va incloure dones de 29,85 anys. En quant a Po-ChunKo et al. (2011) va incloure

dones amb una mitjana d’edat de 31,47 anys.

Durada de la intervenció

En l’estudi de Sangsawang et al. (2012), la intervenció va tenir una durada de 6

setmanes, mentre que Sampselle et al. (1998) va realitzar una intervenció de 8

setmanes. Dinc et al. (2009) va optar per una intervenció de 10 setmanes de durada

i Po-ChunKo et al. (2011) per una intervenció de 12 setmanes.

L'estudi de Kahayaoglu et al. (2016) no especifica el temps de intervenció, només

indica en quin moment inicia la intervenció.

0

2

4

6

8

10

12

14

Sampselle etal. (1998)

Dinc et al.(2009)

Po-Chun Koet al. (2011)

Sangsawanget al. (2012)

Setm

anes

Setmanes d'intevenció

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Sampselle et al. (1998)

Dinc et al. (2009)

Po-Chun Ko et al. (2011)


Kahyaoglu et al. (2016)

Anys

Mitjana d'edat de la mostra

53

Període d’intervenció

En quant al període d’intervenció, en l’estudi de Sampselle et al. (1998) va tenir lloc

entre la 20a i la 28a setmana de gestació de les participants. Dinc et al. (2009) va fer

la intervenció entre la 20a i la 30a setmana d’embaràs de les dones. En l’estudi de

Po-ChunKo et al. (2011) la intervenció va ser entre la 16a i la 28a setmana de

gestació en algunes de les participants, i entre la 24a i la 36a setmana de gestació en

altres. En l’estudi de Sangsawang et al. (2012) va tenir lloc entre la 20a i la 26a

setmana d’embaràs en algunes de les dones i entre la 30a i la 36a en altres. En el

cas de Kahyaoglu et al. (2016) es sap que la intervenció es va iniciar en la 28a

setmana de gestació, però al no especificar quant va durar aquesta, no s’indica en

quin moment de l’embaràs es trobaven les participants al finalitzar-la.

54

Especificació de protocol d’intervenció

La majoria dels estudis, especificaven el protocol d’intervenció utilitzat.

Durada de les sessions

S’han comparat la durada de les sessions, observant que la majoria d’estudis opten

per sessions d’EMSP de 45 minuts. Po-ChunKo et al. (2010), recomana realitzar

l’EMSP un cop per setmana durant 45 minuts. En l’estudi de Sangsawang et al.

(2012) les sessions també tenien una durada de tres quarts d’hora però es

realitzaven un cop cada dues setmanes.

Contingut de les sessions

En quant al contingut de la sessió, en l'estudi de Sampselle et al. (1998) només es

realitza una recomanació de 30 contraccions diàries de la MSP.

En l'estudi de Po Chun Ko et al. (2011) les dones dels grups experimentals

realitzaven entre 2 i 3 sèries, de 8 a 12 contraccions, d’una durada d’entre 6 i 8

segons, amb 2 o 3 segons de descans. En els estudis de Dinc et al. (2009),

Sangsawang et al. (2012) i Kahyaoglu et al. (2016) realitzaven 10 repeticions de

contraccions lentes i ràpides durant 10 segons.

Especifica protocol? SI NO






55

Tipus de sessions

D’altra banda, s’ha vist que les sessions d’EMSP poden ser grupals o individuals. En

els estudis de Po-ChunKo et al. (2011) iSangsawang et al. (2012) el protocol utilitzat

era individual. En la resta d’estudis, el protocol explicat era en grups reduïts d’entre 5

i 10 dones, habitualment. En aquests, a més, s’encoratjava a realitzar els exercicis

apresos al domicili.

Intervenció supervisada per un fisioterapeuta

Un altre factor a tenir en compte durant l’EMSP és si es realitza sota la supervisió

d’un fisioterapeuta especialitzat en SP. Excepte en els estudis de Sampselle et al.

(1998), Dinc et al. (2009) i Kahyaoglu et al. (2016) que no especifica quin

professional s’encarrega de la intervenció, en aquest cas, la resta d’estudis

comptaven amb la participació d’un fisioterapeuta especialitzat que ensenyava a les

pacients a realitzar les contraccions de la MSP correctament a més d’encoratjar-les

a seguir el tractament per tal de gaudir d’una millor QdV.

Tipus de sessió Grupal Individual


Dine et al. (2009) x



x


Supervisió d’un fisioterapeuta

SI NO






56

Variables de l’estudi

En la majoria d’estudis es van estudiar les variables de FM del SP, la severitat

de la IUEi l’impacte d’aquesta en la QdV. La FM es va mesurar en els estudis

de Sampselle et al. (1998), Kahyaoglu et al. (2016) i Dinc et al. (2009).L’estudi

de Sampselle et al. (1998) també va estudiar la severitatde la IUE. També van

analitzar aquesta variable Dinc et al. (2009), Po-ChunKo et al (2011) i

Sangsawang et al. (2012).

En els estudis de Po-ChunKo et al. (2011) i Kahyaoglu et al. (2016 ) també es

va tenir en compte l’impacte d’aquesta patologia en la QdV de les pacients.

Variables de l'estudi FM Severitat QdV

Sampselle et al. (1998) x x

Dine et al. (2009) x

Po-ChunKo et al. (2011) x x


Kahyaoglu et al. (2016) x x x

Eines de valoració

Per mesurar la FM, els estudis de Sampselle et al. (1998) i Kahyaoglu et al.

(2016) van utilitzar un manòmetre.

La severitat de la IUE va ser mesurada mitjançant el Pad Test per Dinc et al.

(2009) i Sangsawang et al. (2012).

Po-ChunKo et al. (2011) va utilitzar l’UDI-6 per valorar la severitat.

En quant a l’impacte que té la patologia en la QdV d’aquestes dones,

Sampselle et al. (1998) i Po-ChunKo et al. (2011) van utilitzar el IIQ-7. L'estudi

de Kahyaoglu et al.(2016) utilitza el IIQ-7 i el OAB-q per mesurar l’impacte en la

seva QdV

Eines de valoració Pad Test IIQ-7 UDI-6 Manò-

metre

Sampselle et al. (1998) x x

Dine et al. (2009) x x

Po-ChunKo et al. (2011) x x


Kahyaoglu et al. (2016) x x x

57

Moment d’avaluació de la IUE

Sampselle et al. (1998) va avaluar la severitat IUE durant la 20a setmana de

gestació i la 30a setmana de gestació i a les 6 setmanes i als 6 mesos després

del part.

Dinc et al. (2009) avalua la IUE en les etapes finals de l’embaràs, entre la 36a i

38a setmana de gestació i també entre la 6a i la 8a setmana després del part,

mentre que Po-ChunKo et al. (2011) només l’avalua a la 16a setmana i a la 24a

setmana de gestació. Sangsawang et al. (2012) també avalua la severitat de la

IUE entre la 20a i la 30a setmana de gestació. En el cas de Kahyaoglu et al.

(2016) la IUE s’avalua a la 28a, 36a i 38a setmana de gestació, i al cap de 6 i 8

setmanes post-part.

58

7. DISCUSSIÓ

Aquesta revisió bibliogràfica pretén determinar l'efectivitat de l’EMSP com a

primera eina de tractament en aquest tipus d'afectació, així com el seu efecte

en el període de post-part. D’altra banda, també pretén determinar quin es el

protocol d’EMSP més adient per aquest tipus de tractament i veure quins

canvis es poden obtenir en la QdV de les pacients realitzant aquest tipus de

tractament. Per aquests motius s'ha fet una cerca bibliogràfica de diferents

estudis per poder donar resposta a aquests objectius.

En aquesta revisió s'inclouen 5 estudis en la discussió.

La qualitat general dels articles es pot considerar mitja, ja que s’han inclòs

estudis que tenen una puntuació de 5 o més l'escala PEDro, excepte l'estudi de

Dinc et al. (2009), que té una puntuació de 4/10 sent el que obté la puntuació

més baixa. Sangsawang et al. (2012) en canvi, obté la puntuació més alta amb

un 7 sobre 10. La resta d'estudis,Sampselle et al. (1998)i Po-ChunKo et al.

(2011) obtenen una puntuació de 6 en l’esmentada escala i l’estudi de

Kahyaoglu et al.(2016) obté una puntuació de 5 sobre 10.

El fet que en el camp de la fisioteràpia és molt difícil poder realitzar un estudi

on, tant els pacients com els fisioterapeutes siguin cegats, fa que aquests ítems

no es puguin aconseguir i, per tant, no permet obtenir puntuacions més

elevades, baixant així la qualitat metodològica dels estudis.

La mida mostral en la majoria dels estudis es relativament petita, només en

l'estudi de Po-ChunKo et al. (2011) s’aconsegueix una mostra de 300 dones.

En la resta d'estudis, la mostra no supera les 90 dones. Tot i així, en les estudis

de Dinc et al. (2009), Sangsawang et al. (2012) i Kahyaoglu et al.

(2016),s’especifica el càlcul estadístic utilitzat per obtenir una mostra

representativa encara que petita. Dinc et al. (2009), d'acord amb les dades que

es donen a la literatura, va considerar un 15% de possibilitats de patir d’IUE

després del part en el grup experimental i un 50% en el grup control. Finalment,

el nombre de pacients totals es va determinar com 54. En el cas de

Sangsawang et al. (2012), es va utilitzar l'anàlisi de potència amb la qual va

59

obtenir una mostra de 26 participants. Per evitar la pèrdua de participants,

l'investigador va sumar un 35% a les 26 participants de la mostra per un total

de 35 participants que van ser reclutades a cada grup. Kahyaoglu et al. (2016)

determinar la mida de la mostra a partir de la FM de la MSP. La mida de la

mostra es va calcular com 29 pacients per a cada grup. No obstant això, van

decidir examinar 30 pacients de cada grup per tal de tenir en compte les dades

que falten. Així doncs, fer un càlcul de la mostra dóna una millor qualitat

metodològica i per tant, millor fiabilitat dels resultats.

També cal esmentar que el procés de l'embaràs és un moment molt concret en

la vida de les dones i això també pot comportar una dificultat extra per obtenir

mostres d’un número més elevat.

En relació a aquest punt, la taxa d'abandonament és una aspecte clau que

marca els resultats finals obtinguts en els diferents estudis. En l'estudi de

Sampselle et al. (1998), la taxa d'abandonament és molt elevada, sent 24

dones les que abandonen l'estudi per diferents motius. S'intueix que aquesta

pèrdua elevada és deguda a que no es va fer un càlcul específic per a incloure

una mostra que presentés resultats significatius per a l’estudi. Aquest fet va

provocar que, finalment, en l'estudi només es presentessin resultats de 16 de

les dones de la mostra inicial que havien tingut part vaginal. D’altra banda

Dinc et al. (2009), també té una pèrdua elevada de participants durant l'estudi;

24 dones abandonen per motius no rellevants com ara falta de temps o

problemes familiars. En la resta d'estudis, els abandonaments no són

rellevants, ja que tant Sangsawang et al. (2012) com

Kahyaoglu et al. (2016) pateixen una pèrdua de 4 dones cadascun. Cal

esmentar que la mida mostral d’aquests era més petita, segurament per què

segons el càlcul realitzat era suficient, o perquè la selecció inicial d'aquesta per

criteris d'inclusió i exclusió va ser acurada.

El tipus de mostra és altament homogènia a tots els estudis. Les edats de les

pacients és molt semblant, essent la mitjana tots els estudis de 28,52 anys. En

referència als criteris d'inclusió, a més de l’edat, es valora el nombre mitjà de

parts en 2 i que el nivell d’estudis sigui bàsic. La majoria d'estudis inclouen

dones que pateixen IUE durant l'últim període de gestació o en el cas dels

60

estudis que valoren el post-part, que pateixin IUE en el post-part. Tots els

estudis coincideixen en incloure dones que no hagin patit cap intervenció

quirúrgica a nivell ginecològic, que no tinguin un historial d’infeccions o

patologies del tracte urinari.

Cal dir que només 2 estudis especifiquen d’on prové la mostra. En l’estudi de,

Po-ChunKo et al. (2011) va incloure dones que assistissin a l’hospital

universitari local i Sangsawang et al. (2016) dones d’un hospital públic.

Els estudis avaluen la IUE durant l'embaràs,Sampselle et al. (1998), Dinc et al.

(2009), Po-ChunKoet al. (2011), Sangsawanget al. (2012) i Kahyaogluet al.

(2016), ho fan entre la 20a setmana i la 38a de gestació, no sent sempre en el

mateix moment. El fet que els estudis no coincideixin en la setmana de gestació

on avaluen la severitat d’IUE de les pacients, no ens permet determinar quin es

el millor moment per realitzar l’EMPS durant la gestació. S'hauria de seguir la

línia d'investigació per determinar quin és el moment més adient per realitzar

aquest exercicis, aconseguint una major eficàcia. Segons la bibliografia

utilitzada per aquesta revisió, és en el últim trimestre de gestació quan la IUE

és més notable, seria interessant que un dels moments d’avaluació fos aquest.

En el període de post-part, els estudis Sampselle et al. (1998), Dinc et al.

(2009) i Kahyaoglu et al. (2016) coincideixen en avaluar la severitat de la IUE a

la 6ª setmana després del part. Dinc et al. (2009) i Kahyaoglu et al.(2016)

coincideixen també en una avaluació a la 8a setmana després del part. L'estudi

de Sampselle et al. (1998) també inclou una avaluació al cap de 6 mesos del

part.

En l'estudi de Sangsawang et al. (2012) no es realitza cap intervenció ni

avaluació en el període de post part. S'ha decidit mantenir aquest estudi degut

a la seva validesa, ja que les pacients de la mostra, totes pateixen de IUE

durant l'embaràs i per tant utilitzen la eina de EMSP com a tractament i no com

a prevenció com s'ha trobat en molts estudis que han estat desestimats per

aquesta revisió.

61

Respecte a la QdV, s’han trobat pocs estudis on es faci una valoració donant

una gran importància a quest ítem. Als estudis de Po-ChunKo et al. (2011) i

Kahyaoglu et al.(2016) s’utilitza com a eina de valoració el IIQ-7 i a l'estudi de

Sangsawanget al. (2012), valoren la QdV i la percepció personal de les fugues

d'orina,utilitzant una escala molt simple com es la VAS, on les dades són molt

subjectives i per tant, no permet comparar amb altres estudis. El fet que la

majoria dels estudis no valorin la QdV, deixa més feble un dels objectius de la

revisió sobre si la QdV millora i demostra que no es dóna la importància

necessària a aquest factor, que és dels més rellevants per a les dones que

pateixen la patologia, ja que les obliga a utilitzar productes d’absorció que

poden provocar irritacions i infeccions i a més, les porta a reduir les activitats de

la seva vida social i privada.

Sembla que l'adherència a aquest tipus de tractament és un dels factors més

difícils d'aconseguir.

La majoria d'estudis realitzen l’entrenament de manera supervisada, amb un

fisioterapeuta que forma a les pacients sobre l’anatomia pelviana, les guia

durant els exercicis i les encoratja a realitzar-los el millor possible. Els estudis

de Sampselle et al. (1998), Dinc et al. (2009) i Kahyaoglu et al. (2016), no

especifiquen quin professional realitza la intervenció. Possiblement, la

intervenció la realitza un professional del SP o infermers/es.

A més, es molt important la formació prèvia de les pacients sobre la MSP.

Diferents estudis fan una formació prèvia sobre aquesta per assegurar-se que

realitzen les contraccions correctament. Prèviament a la intervenció,Dinc et al.

(2009) realitza una formació de com contraure aquesta musculatura

correctament. Sangsawang et al. (2011) entrega a les participants un llibre

dissenyat específicament per a la intervenció on troben informació sobre la

simptomatologia de la IUE, la funcionalitat de la MSP i les instruccions per

realitzar correctament un EMPS. Po-ChunKo et al. (2010) també realitza una

formació prèvia a les pacients sobre l'anatomia del SP i com contraure aquesta

musculatura correctament.

Seria important afegir aquestes formacions prèvies a la intervenció en tots els

estudis sobre el tema, ja que el treball propioceptiu és molt útil per ajudar a les

62

dones a entendre el seu cos i poder contraure la musculatura adient per

millorar la FM del SP i així disminuir els efectes de la IUE.

Les sessions d'entrenament es poden realitzar de manera individual o grupal.

Als estudis de Po-ChunKo et al. (2011) i Sangsawang et al. (2012) el protocol

utilitzat era individual. D'altra banda, a la resta d'estudis es realitza la

intervenció de forma grupal. A més,en l’estudi de Sangsawanget al. (2011)

queda especificat que ho realitzen en grups reduïts de entre 2 i 5 participants.

Po-ChunKo et al. (2011), realitza les sessions en grups d’unes 10 dones .Tot i

així,són pocs els estudis on s’indica que els grups siguin reduïts, per tant seria

una dada poc representativa.

D’altra banda, Po-ChunKo et al. (2011) afegeix la opció de repetir els exercicis

a casa.

En referència al tipus de protocol utilitzat, a les participants de l’estudi de

Sampselle et al. (1998)se’ls demanava 30 contraccions per diaamb una

intensitat màxima o gairebé màxima.

Dinc et al. (2009) va dividir la intervenció en 3 nivells. En el primer nivell se’ls

demanava realitzar 2 sessions d’EMSP per dia que incloguessin 3 sèries de 10

repeticions, aguantant la contracció 3 segons i relaxant la zona 3 segons més.

En el nivell 2, en comptes de 3 segons de contracció i relaxació, havien

d’aguantar 5 segons. En el últim nivell, les sessions es realitzaven 3 cops al dia

i incloïen 3 sèries de 15 repeticions aguantant 10 segons de contracció i 10

segons de relaxació.

Els exercicis que realitzaven les dones a l’estudi de Po-ChunKo et al.

(2011)consistien en 3 repeticions de 8 contraccions cadascuna durant 6 segons

amb un descans de 2 segons entre repeticions i els havien de repetir 2 cops al

dia a casa com a entrenament addicional. La intervenció va tenir una durada de

12 setmanes.

Sangsawang et al. (2012) va realitzar sessions de 45 minuts, un cop cada dues

setmanes i durant 6 setmanes. El protocol que van seguir consistia en 20

repeticions de contraccions lentes i fortes durant 10 segons i un temps de

descans de 10 segons, a més també feien contraccions i descansos ràpids 10

63

cops. Es va encoratjar les dones a realitzar aquests exercicis dos cops al dia,

durant 5 dies.

Kahyaoglu et al. (2016) va utilitzar un protocol que recomanava fer 10

contraccions de 10 segons i un temps de descans tres cops al dia. Aquest

estudi, però no especifica la durada de la intervenció.

Tot i que totes les sessions de tractament s’assemblen en el contingut, com el

nombre de sèries, repeticions i durada de les contraccions, el fet que no s’hagi

arribat a consensuar un protocol per a tractar aquesta patologia i cadascú

realitzi un EMSP diferent, dificulta arribar a la conclusió de quin es el protocol

més adient.

La majoria d'estudis utilitzen eines similars per a la valoració de la severitat de

la IUE, com ara el Pad Test que l'utilitzenDinc et al. (2009) i Sangsawang et al.

(2012). Po-ChunKo et al. (2011) va utilitzar l’UDI-6 per valorar la severitat de la

IUE, i Kahyaoglu et al. (2016) utilitza un calendari miccional.

Sembla que la millor manera de valorar la severitat de la IUE es utilitzant el Pad

Test, ja que diferents estudis coincideixen en utilitzar-lo. Qüestionaris com

l'UDI-6 ens dóna informació subjectiva i per tant, és difícil objectivar-ho.

Per mesurar la FM, els estudis de Sampselle et al. (1998), Dinc et al. (2009) i

Kahyaoglu et al. (2016) van utilitzar un manòmetre. Els estudis de

Sangsawanget al. (2012) i Po-ChunKo et al. (2011) no inclouen aquesta

variable en els seus estudis.

Això permet plantejar la importància de la FM del SP en referència a la

patologia de la IUE, si van necessàriament relacionades una amb l'altra i per

què alguns estudis no la tenen en compte, sent una possible variable important

sobretot sabent que en el procés de gestació i el part, aquesta musculatura i els

diferents teixits que conformen el SP pateixen grans modificacions.

El IIQ-7 és el qüestionari més utilitzat en els diferents estudis per valorar

l’impacte en la QdV de les pacients. Sampselle et al. (1998) i Po-ChunKo et al.

(2011) utilitzen aquest qüestionari i l'estudi de Kahyaoglu et al.(2016) utilitza el

64

IIQ-7 i afegeix també el qüestionari OAB-q, però al ser l’únic estudi que el

contempla, no l'hem considerat rellevant en els resultats obtinguts.

La resta d’estudis no avaluen aquesta variable, es adir, no tenen en compte

aquest factor, tot i que és molt important i pot comportar canvis en els resultats

finals de les intervencions.

Respecte als resultats de la reducció de la severitat de la IUE en el període

d’embaràs, en general són positius, sobretot en els grups experimentals. Els

grups experimentals de tots els estudis, van reflectir una reducció de la

severitat de la IUE. En l’estudi de Kahyaoglu et al. (2016) el grup control també

va patir una reducció d’aquesta. Cal dir que aquesta millora va ser significativa

als estudis de Sampselle et al. (1998) a la 35a setmana de gestació (p=0.043),

Dinc et al. (2009) a la 36a i 38a setmana de gestació (p=0.008)i Po-ChunKo et

al. (2011) durant les últimes etapes de gestació. El grup experimental de

l’estudi de Sangsawang et al. (2012) va reflectir millores, tot i que no van ser

significatives, però no s’especifica en quin moment van ocórrer.

En quant a la FM del SP, s’observa un augment significatiu d’aquesta en el

grup experimental de l’estudi de Sampselle et al. (1998) a partir de la 20a

setmana de gestació (p=0.014). En l’estudi de Kahyaoglu et al. (2016) també va

haver un augment significatiu de la FM del SP (p=0.001) però no s’especifica

en quin moment.

L’impacte en la QdV de les dones va millorar significativament només en el

grup experimental dels estudis de Po-ChunKo et al. (2011) durant l’embaràs i

en l’estudi de Kahyaoglu et al. (2016) (p<0.05).

En quant als resultats obtinguts en la disminució de la severitat de la IUE en el

període de post-part, la severitat de la IUE va disminuir significativament en els

estudis de Sampselle et al. (1998) 6 setmanes després del part (p=0.032) i als

sis mesos post-part (p=0.044).

En l’estudi de Dinc et al. (2009) aquesta disminució no va ser significativa fins

als 3 mesos després del part (p=0.014). Po-ChunKo et al. (2011) també

65

demostra una millora d’aquesta variable en el post-part però no era

significativa.

La FM del SP en el post-part va augmentar significativament només en l’estudi

de Kahyaoglu et al. (2016) (p=0.001).

En quant a l’impacte en la QdV de les dones després del part, només s’observa

una millora en els estudis de Po-ChunKo et al. (2011) i Kahyaoglu et al. (2016),

però a cap dels dos va ser significativa.

Es pot dir que, en general, els resultats obtinguts en l’avaluació de la IUE

durant el post-part no són significatius i per tant, no es pot confirmar que

realitzar un EMSP durant l’embaràs provocarà la desaparició o prevenció de la

patologia.

66

8. LIMITACIONS DE L'ESTUDI

Durant la realització d’aquesta revisió s’han trobat dificultats a nivell d’anàlisi

estadístic pel poc coneixement de les autores en aquest àmbit. El fet de no

dominar més idiomes a més del castellà, anglès i francès ha limitat la lectura

d’altres estudis sobre el tema.

Es volia limitar la cerca a estudis on només s’inclogués la intervenció de

fisioterapeutes, però el fet de què que la incontinència urinària també sigui

camp d’altres professionals com els d’infermeria o obstetrícia, hagués provocat

que els resultats fossin més reduïts. Per això s’han inclòs estudis on no només

apareix la figura d’un fisioterapeuta, sinó que també hi ha infermeres o altres

professionals del sol pelvià.

Es va voler limitar la cerca al tractament de la IUE i no a la seva prevenció,

però s’ha observat que molts dels estudis es centren en la prevenció d’aquesta

patologia o s’impliquen en ambdues situacions, prevenció i tractament.

També s'ha trobat que molts estudis no especificaven si la mostra tenia com a

criteri d'inclusió l'aparició de la IUE durant l'embaràs, i això també ha reduït el

nombre d’estudis vàlids per aquesta revisió.

D’altra banda, també es volia cercar quins efectes pot tenir aquest tipus

d'entrenament en el post-part si es realitza durant l'embaràs. Aquest ha estat

l'ítem més difícil ja que la majoria d'estudis no contemplen aquesta segona

etapa tant relacionada i important per a la dona després del seu embaràs; al

contrari, la majoria d’estudis estudien la prevenció d’aquesta patologia durant

l’embaràs i el tractament un cop la IUE ja ha aparegut en el post-part.

Aquest ha sigut el principal punt feble d’aquesta revisió. S’han trobat moltes

dificultats per la cerca d’estudis que contemplessin els dos moments, tant el

tractament, com el seu efecte a llarg termini. Això ha provocat que els estudis

vàlids per a la revisió siguin d’un número limitat.

67

També s’han trobat dificultats a l’hora de cercar estudis el més actuals

possibles. S’ha inclòs 1 estudi de fa 20 anys per la bona adaptació als objectius

marcats en aquesta revisió.

68

9. CONCLUSIONS

Els resultats que podem observar en els estudis indiquen que un EMSP

intensiu es un tractament efectiu per a la simptomatologia de la IUE quan

apareix durant l'embaràs, tot i que no està clar que el seu efecte perduri en el

període de post-part.

S’observa que durant l’embaràs, la severitat de la IUE en els grups

experimentals dels estudis seleccionats millora, en general, significativament en

les últimes etapes de la gestació. Aquestes millores aconseguides, però, no es

mantenen durant el període de post-part, i tot i que en els primers mesos

després del part l’efecte de l’EMSP es mantingui, no és significatiu.

El fet que els grups control dels estudis no rebin cap intervenció, determina que

no realitzar cap exercici no millora la severitat de la IUE.

Sembla que l’impacte que té aquesta patologia en la QdV de les dones que la

pateixen no es té en compte en les línies d’investigació actual. S’ha vist que el

tractament es realitza correctament i provoca millores en la FM, resistència i

disminució de símptomes, té un efecte positiu sobre la QdV de la pacient

objectivable amb els qüestionaris específics per aquest ítem. Seria convenient

donar-li més importància ja que afecta des de la higiene personal, pel fet

d’haver d’utilitzar productes d’absorció que poden provocar infeccions o

irritacions, i a l’activitat esportiva de la dona en un moment de la seva vida que

és molt recomanable mantenir-se en forma.

Es pot concloure que un EMSP d'una durada de 8 setmanes seria el més

indicat per a poder obtenir resultats positius en la millora de la FM del SP i una

disminució en la severitat de la IUE.

No es pot arribar a cap conclusió exacta de quin es el protocol correcte a

seguir, la disparitat entre tots els estudis no permet establir un tractament

concret respecte a contraccions i durada d'aquestes. S'observa que una mitja

d’entre 8 i 12 contraccions d’una durada d’entre 6 i 8 segons seria el protocol

que més s'utilitza.

69

La controvèrsia entre els diferents estudis, fa que cada professional apliqui el

programa d'exercicis que creu més convenient adaptant-lo a cada pacient.

Això fa arribar a la conclusió que s'haurien d’obrir noves línies d'investigació per

a determinar un protocol concret. Es conclou que la manca de consens en el

tipus de protocol a seguir convida a fer més estudis per arribar a un consens en

la quantitat de contraccions, el tipus, durada d'aquestes i durada del

tractament.

Aquest exercicis poden millorar o eliminar els símptomes de la IUE, a més, és

una tècnica efectiva, segura, de baix cost i que no presenta efectes adversos

significatius, per tant, es troba en la primera línia de tractament de la IUE.

Durant l'embaràs i el post-part, són recomanats per tractar la IUE resultant dels

canvis fisioanatòmics durant aquest període.

S'observa que l'aplicació del tractament de manera supervisada per un

professional millora els resultats en quant a l’adherència en la realització dels

exercicis i en la seva comprensió per part del pacient, ja que permet entendre i

realitzar correctament la pauta d'entrenament.

Sembla que l'adherència un cop finalitza el tractament supervisat, però, no

queda reflectida i això seria motiu de nou estudis per determinar si les pacients

incorporen aquest exercicis a la seves activitats de la vida diària.

70

10. BIBLIOGRAFIA

1. Fritel X, Ringa V, Quiboeuf E, Fauconnier A. Female urinary incontinence,

from pregnancy to menopause: A review of epidemiological and

pathophysiological findings. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012;91(8):901–

10.

2. Frederice C , Amaral E, De Oliveira Ferreira N. Urinary symptoms and

pelvic floor muscle function during the third trimester of pregnancy in

nulliparous women. J Obstet Gynaecol Res. 2013;39(1):188–94.

3. González Sánchez B, Rodríguez-Mansilla J, De Toro García A, González

López-Arza M V. Efficacy of training pelvic floor musculature in female

urinary incontinence. An Sist Sanit Navar. 2014;37(3):381–400.

4. Bø K. Pelvic floor muscle training is effective in treatment of female stress

urinary incontinence, but how does it work? Int Urogynecol J.

2004;15(2):76–84.

5. Patrick D, Martin M.,Bushnell D., Yalcin I, Wagner T.,Buesching D.

Quality of life of women with urinary incontinence: further development of

the incontinence quality of life instrument (I-QOL).

Urology1999;53(1):71–6.

6. Solans-Domènech M, Sánchez E, Espuña-Pons M. Urinary and anal

incontinence during pregnancy and postpartum: Incidence, severity, and

risk factors. Obstet Gynecol. 2010;115(3):618–28.

7. Martín Martín S, Calvo González R. Incontinencia urinaria en embarazo y

postparto. Factores de riesgo asociados e influencia de los ejercicios del

suelo pélvico. Arch españoles Urol 2014;67(4):323–30.:

8. Perera J, Kirthinanda D, Wijeratne S, Wickramarachchi TK. Descriptive

cross sectional study on prevalence, perceptions, predisposing factors

and health seeking behaviour of women with stress urinary incontinence.

2014 ;14:1–7.

9. Quintana E. Fisiopatología de la incontinencia urinaria femenina. Salud

En Tabasco 2009;15(1):839–44.

10. Robinson D, Cardozo L. Urinary Incontinence in the Young Woman:

Treatment Plans and Options .Women’s Health 2014;10 (2) 201-207.

71

11. Sangsawang B, Sangsawang N. Is a 6-week supervised pelvic floor

muscle exercise program effective in preventing stress urinary

incontinence in late pregnancy in primigravid women?: A randomized

controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2016;197:103–10.

12. Dinc A, Dinç A. Prevalence of Urinary Incontinence During Pregnancy

and Associated Risk Factors. Low Urin Tract Symptoms 2017;(March).

13. Juan C, Tejerizo C. Programa De actualizacion continua. Surgery.

2002;1–350.

14. DeLancey J. Functional anatomy of the pelvic floor. Imaging Pelvic Floor

Disord. 2008;1101:31–43.

15. Carolina Walker. Fisioterapia en Obstetricia y uroginecologia. 2a Edicion.

2013. 162-163 p.

16. R. G.Stepehnson L. Obstetric and Gynecologic Care in Physical Therapy,

2nd ed. 2003.

17. Melda A. Artículo Fisioterapia en mujeres candidatas a cirugía por

incontinencia urinaria de esfuerzo : análisis y propuesta Physiotherapy in

women who are candidates for surgery due to stress urinary

incontinence : analysis and proposal. 2004;26(5).

18. Calais-Germain B. El periné femenino y el parto. Marzo1998 Ed.La liebre

19. Ramirez.I,Blanco.L ,Kauffmann.S. Rehabilitación del suelo pelvico

femenino. 1a. Editorial Médica Panamericana, Madrid; 2014.

20. Petros P.Suelo pélvico en la mujer_Función,disfunción y tratamiento

según la teroria integral. 2a ed. 2004.

21. M.Dofour. Anatomia del aparato locomotor, tomo I. 1a. Elsevier-Masson,

editor. 2003.

22. Walker,C. Fisioterapia en Obstetricia y Ginecologia. 2aEdicion. 2013. 61-

62 p.

23. L.Resel Estevez . Atlas de incontinencia urinaria. SmithKline, editor.

Madrid; 2000.

24. Cunningham.F,Hoffman.B, Schorge.J, Schaffer.J,Halvorson.L,

Bradshaw.K. Williams Ginecología. 2008. 1409 p.

25. Ferri Morales A, Amostegui.JM. Prevención de la disfunción del suelo

pélvico de origen obstétrico. Fisioterapia 2004;26(5):249–65.

72

26. Martín Martín S, Calvo González R. Incontinencia urinaria en embarazo y

postparto. Factores de riesgo asociados e influencia de los ejercicios del

suelo pélvico. Arch españoles Urol 2014;67(4):323–30.

27. Leñero E, Castro R, Viktrup L, Bump RC, Neurofisiología del tracto

urinario inferior y de la continencia urinaria. Rev Mex Urol.

2007;67(3):154–9.

28. Palma.P, Ávila.H. Uroginecologia,Caracas 2006

29. Catasús.M,Reyes.T, Ibanz.C,Moreno.E, Ostiz.F, Ramirez.L,Romero.G.

Actualizacion en la Rehabilitación de la patología del suelo pélvico. 2010.

30. Toquero.F, Zarco.J,Martinez.E,Conejero.A,Gimeno.V. Guía de Buena

Práctica Clínica en incontinencia urinaria . Vol. 13, Organización Medica

Colegial de España. 2008. 86 p.

31. Charalambous S, Trantafylıdıs A. Impact of urinary incontinence on

quality of life. Pelviperineocology. 2009;28:51–3.

32. Liang C-C, Chang S-D, Lin S-J, Lin Y-J. Lower urinary tract symptoms in

primiparous women before and during pregnancy. Arch Gynecol Obstet

2012;285(5):1205–10.

33. Gallo.J.L Funcion renal en el embarazo. Clin e Investig en Ginecol y

Obstet. 27(2).

34. Bernards A, Berghmans B.C, Slieker-ten Hove MC, Bart Staal J,

Hendriks E.J, et al. Dutch guidelines for physiotherapy in patients with

stress urinary incontinence: an update. Int Urogynecol J 2014 25:171–9.

35. Nygaard IE, Clark E, Clark L, Egger MJ, Hitchcock R, Hsu Y, et al.

Physical and cultural determinants of postpartum pelvic floor support and

symptoms following vaginal delivery: A protocol for a mixed-methods

prospective cohort study. BMJ Open. 2017;7(1).

36. Cerruto M A, D’Elia C, Aloisi A, Fabrello M, Artibani W. Prevalence,

incidence and obstetric factors’ impact on female urinary incontinence in

Europe: A systematic review. Urol Int. 2013;90(1):1–9.

37. Vicente Prados F.J, Cózar Olmo J.M., Martínez Morcillo A., Espejo

Maldonado, E.; Tallada Buñuel. M. Incontinencia urinaria. Métodos para

su evaluación y clasificación. Arch Esp Urol. 2002;55(9):1015–34.

38. Colegio Mexicano de especialistas en ginecologia i

obstetricia:Velazquez.M, Iris.s,Ramirez.S,Solano.S,Lopez.N,

73

Rodriguez.S, Kunhardt.J, Delgado.J. Guías de práctica clínica

Diagnóstico y manejo de la incontinencia urinaria de esfuerzo. 2009.

39. Laycock J, Jerwood D. Pelvic floor muscle assessment: The PERFECT

scheme. Physiotherapy. 2001;87(12):631–42.

40. De Tayrac R, Letouzey V, Triopon G, Wagner L, Costa P. Diagnostic et

évaluation clinique de l’incontinence urinaire féminine. Journal de

Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction. 2009.

41. Teunissen D, Stegeman M, Bor .H, Lagro-Janssen T. Treatment by a

nurse practitioner in primary care improves the severity and impact of

urinary incontinence in women. An observational study.

42. Takahashi S, Takei M,Nnishizawa O, Yamaguchi O, Kato K, Gotoh M, et

al. Clinical Guideline for Female Lower Urinary Tract Symptoms. LUTS

Low Urin Tract Symptoms 2016 Jan

43. Patnam R, Edenfield AL, Swift SE. Standing Vs Supine; Does it Matter in

Cough Stress Testing?

44. Wood LN, Anger J.T. Urinary incontinence in women. British Medical

Journal. 2014;349:1–11.

45. Alves J, Luz S, Brandão S, Da Luz C, Jorge R, Da Roza T. Urinary

Incontinence in Physically Active Young Women: Prevalence and Related

Factors. Int J Sports Med. 2017;

46. Vilagut G, Ferrer M, Rajmil L, Rebollo P, Permanyer-Miralda G, Quintana

JM, et al. El Cuestionario de Salud SF-36 español: una década de

experiencia y nuevos desarrollos. Gac Sanit 2005;19(2):135–50.

47. Coyne K, Christine L. Thompson,Jin-Shei Lai . An Overactive Bladder

Symptom and Health-Related Quality of Life Short-Form: Validation of the

OAB-q SF. Neurourol Urodyn. 2015;34:255–63.

48. Phé V, Zimmern P, Chartier-Kastler E. Outcome measures for stress

urinary incontinence treatment: Can we minimally agree? World J Urol.

2015;33(9):1221–34.

49. Price N, Dawood R, Jackson SR. Pelvic floor exercise for urinary

incontinence: A systematic literature review.Maturitas 2010;67(4):309–15.

50. Kegel A.H. Progressive resistance exercise in the functional restoration of

the perineal muscles. Am J Obstet Gynecol 1948;56(2):238–48.

74

51. Bø K, Hagen R, Kvarstein B, Jorgensen J, Larsen S. Pelvic floor muscle

exercise for the treatment of female stress urinary incontinence: III.

Effects of Two Different Degrees of Pelvic Floor Muscle Exercises.

Neurourol Urodyn 1990;9:489–502.

52. Laycock J, Standley A, Crothers E, Naylor D, Frank M, Garside S, Kiely

E, Knight S PA. Urinary, Clinical Guidelines for the Physiotherapy

Management of Females aged 16–65 with Stress Incontinence. London:

Chartered Society of Physiotherapy; 2001.

53. Sriboonreung T, Wongtra-ngan S. Effectiveness of pelvic floor muscle

training in incontinent women at Maharaj Nakorn Chiang Mai Hospital : a

randomized controlled trial . The response of the abdominal muscles to

pelvic floor muscle contraction in women with and without stress urinary

in. 2013;94(1):22330.

54. Hospital M, Sciences H, Ill L, Springs C, Sacomori C, Berghmans BLCM,

et al. Assessment of Kegel pelvic muscle exercise performance after brief

verbal instruction. Cochrane Database Syst Rev 2015;24(12):395–9.

55. Bo K, Sherburn M. Evaluation of Female Pelvic-Floor Muscle Function

and Strength. Phys Ther 2005;(April).

56. Grávalos RG, Alonso FD, Gual JMB. Tratamiento quirúrgico de la

incontincenia urinaria de esfuerzo femenina con cabestrillo suburetral sin

tensión. Material y métodos. Servicio de Urologia, Hospital de Manacor.

Medicina Balear. 2005;27–31.

57. Toro O, Santos J P. Resultados y complicaciones de la técnica TVT en el

tratamiento de la incontinencia de esfuerzo femenina. Actas Urológicas

Españolas. 2005;

58. Paul MP, Aristu JJ, Semper MM, Cárdenas A, Uruñuela FL, Saldias LR,

et al. Revisión de conjunto. 2004;

59. Koike Y, Furuta A, Suzuki Y, Honda M, Naruoka T, Asano K, et al.

Pathophysiology of urinary incontinence in murine models. Int J Urol.

2013;20(1):64–71.

60. Meyer, S; Hohlfeld, P.; Achtari, C.;De grandi P. Pelvic floor education

after vaginal delivery. Obstet Gynecol 2001;97(5):673–7.

75

61. Stafne SN, Salvesen KÅ, Romundstad PR, Torjusen IH, Mørkved S. Does

regular exercise including pelvic floor muscle training prevent urinary and

anal incontinence during pregnancy? A randomised controlled trial. BJOG

An Int J Obstet Gynaecol. 2012;119(10):1270–9.

62. Alewijnse D, Metsemakers J, Mesters I, Van den Borne B. Effectiveness

of pelvic floor muscle exercise therapy supplemented with a health

education program to promote long-term adherence among women with

urinary incontinence. Neurourol Urodyn. 2003;22(4):284–95.

63. Sampselle C, Miller JM, Mims BL, DeLancey J, Ashton-Miller J,

Antonakos CL. Effect of pelvic floor muscle exercises on transient

incontinence during pregnancy and after birth. Obstet Gynecol.

1998;91(3):406–12.

64. Dinc A, Kizilkaya Beji N, Yalcin O. Effect of pelvic floor muscle exercises

in the treatment of urinary incontinence during pregnancy and the

postpartum period. Int Urogynecol J. 2009;20(10):1223–31.

65. Ko PC, Liang CC, Chang SD, Lee JT, Chao AS, Cheng PJ. A randomized

controlled trial of antenatal pelvic floor exercises to prevent and treat

urinary incontinence. Int Urogynecol J 2011 Jan 25 ;22(1):17–22.

66. Sangsawang B, Serisathien Y. Effect of pelvic floor muscle exercise

programme on stress urinary incontinence among pregnant women.

J Adv Nurs. 2012;68(9):1997–2007.

67. Kahyaoglu Sut H, Balkanli Kaplan P. Effect of pelvic floor muscle exercise

on pelvic floor muscle activity and voiding functions during pregnancy and

the postpartum period. Neurourology and Urodynamics. 2016.

ANNEXES

Taula 1 Escala Oxford Modificada (MOS)

Taula 2 Calendari miccional

Puntuació Oxford Força

0

Capcontracció

1 Parpalleig

2 Feble

3 Moderada ambelevació

4 Bona contraccióambelevació i ambpetitaresistència

5 Contracció normal ambelevació i ambfortaresistència

Taula 3 Test de Sandvick

Taula 4 Qüestionari ICIQ-SF

Taula 5 EscalaSF-36

Taula 6 Qüestionari OAB-q

Tabla 7 Qüestionari IIQ-7

efectivitat de l’entrenament de la luque y elisabet rivero...instrumental, el risc pot augmentar...

Documents