contenidos casos prácticos de atención farmacéutica al sujeto fumador. objetivo objetivo...

CONTENIDOSCONTENIDOS•Casos prácticos de atención farmacéutica al sujeto fumador. OBJETIVOOBJETIVO•Identificar componentes y características de la intervención básica en la atención farmacéutica al sujeto fumador.•Aplicación práctica del protocolo de atención elaborado, explicación de entorno virtual para acceso al registro de datos.

CASOS PRÁCTICOS: DIAGNÓSTICO DE FASES (1)

CASO 1Paciente de 48 años que acude a la farmacia a comprar chicles de nicotina. Paciente de 48 años que acude a la farmacia a comprar chicles de nicotina. Le gustaría dejar de fumar y quiere empezar a reducir usando los chicles para Le gustaría dejar de fumar y quiere empezar a reducir usando los chicles para no fumar en casa delante de su familia. Piensa que así se puede ir no fumar en casa delante de su familia. Piensa que así se puede ir preparando antes de dar el paso definitivo, que espera hacerlo pronto.preparando antes de dar el paso definitivo, que espera hacerlo pronto.

CASO 2Una madre acude a consulta porque su hijo de 9 meses utiliza un jarabe para Una madre acude a consulta porque su hijo de 9 meses utiliza un jarabe para la tos y no está siendo efectivo. Al preguntarle si ella fuma, dice que sí y que la tos y no está siendo efectivo. Al preguntarle si ella fuma, dice que sí y que lo hace por toda la casa. Se le pregunta si quiere dejar de fumar. Afirma que lo hace por toda la casa. Se le pregunta si quiere dejar de fumar. Afirma que no tiene pensado dejar de fumar, aunque limitará la zona para fumar.no tiene pensado dejar de fumar, aunque limitará la zona para fumar.

CASO 3Señora, alta ejecutiva, manifiesta que le gustaría dejar de fumar, pero que si Señora, alta ejecutiva, manifiesta que le gustaría dejar de fumar, pero que si se pone muy nerviosa o le cuesta mucho, prefiere seguir fumando. No quiere se pone muy nerviosa o le cuesta mucho, prefiere seguir fumando. No quiere dejarlo de golpe y cree que necesita un periodo de tiempo para adaptarse a dejarlo de golpe y cree que necesita un periodo de tiempo para adaptarse a la idea. De momento, sólo quiere información sobre los métodos que la idea. De momento, sólo quiere información sobre los métodos que existen.existen.

CASO 4Paciente de 43 años al que se le pregunta si fuma. Contesta afirmativamente y al Paciente de 43 años al que se le pregunta si fuma. Contesta afirmativamente y al preguntarle si le gustaría dejarlo responde que sí, es más ya está intentando preguntarle si le gustaría dejarlo responde que sí, es más ya está intentando reducir el consumo y de los 30 cig/día que fumaba ahora sólo fuma 15 cig/día. reducir el consumo y de los 30 cig/día que fumaba ahora sólo fuma 15 cig/día. En menos de 1 mes me plantearé dejarlo definitivamente.En menos de 1 mes me plantearé dejarlo definitivamente.

CASO 5Paciente de 34 años que lleva 8 meses sin fumar, pero en Navidades se fumó Paciente de 34 años que lleva 8 meses sin fumar, pero en Navidades se fumó algunos cigarrillos. A partir de entonces se fuma 3 cigarrillos diarios (lleva así un algunos cigarrillos. A partir de entonces se fuma 3 cigarrillos diarios (lleva así un mes) y pide consejo para poder continuar fumando ese número tan bajo, ya que mes) y pide consejo para poder continuar fumando ese número tan bajo, ya que antes de dejarlo se fumaba 30-40 cigarrillos al día.antes de dejarlo se fumaba 30-40 cigarrillos al día.

CASO 6Señora de 57 años comenta que lleva 20 meses sin fumar, pero que hace una Señora de 57 años comenta que lleva 20 meses sin fumar, pero que hace una semana se casó su hija y se fumó un cigarrillo en la celebración. Sólo fumó 1 semana se casó su hija y se fumó un cigarrillo en la celebración. Sólo fumó 1 cigarrillo y quiere saber si debe usar algún sustitutivo de nicotina para no volver cigarrillo y quiere saber si debe usar algún sustitutivo de nicotina para no volver a recaer, ya que no quiere volver a fumar. a recaer, ya que no quiere volver a fumar.

CASOS PRÁCTICOS: DIAGNÓSTICO DE FASES (2)

CASO 1CASO 1• Fumadora de 45 años de edad. Diseñadora gráfica.• Nº de cigarrillos/día: 40. Fortuna rubio• Fuma desde los 15 años: 30 años fumando (ICAT= 60 paq/año)• Fuman sus amigos y compañeros de trabajo• No ha dejado de fumar nunca• El trabajo con el ordenador le hace fumar más• Padece de cervicalgias y contracturas cervicales: relajantes y AINEs.

Talla= 160 cm; Peso= 68,5 Kg; IMC= 26,8 kg/m2Presión arterial= 100/65 mm Hg; Cooximetría= 31 ppm

Test de Fagerström= 8; Test de Richmond= 9

Derivación a la unidad especializada de tabaquismo

Visita inicialVisita inicial

Vuelve con prescripción de bupropión (1 comprimido/día) para seguimiento

En la tercera visita refiere lo siguiente:•Pérdida de memoria y falta de concentración que achaca a que no duerme bien (se despierta muchas veces) aunque no le cuesta trabajo despertar por la mañana.• Al final del día se encuentra muy cansada y le apetece mucho fumar sobre todo después de cenar porque es cuando más tranquila se encuentra.• Aumento de dolores de cabeza.•Nota la boca seca.

CASO 1CASO 1 Visita posteriorVisita posterior

SÍNDROME DE ABSTINENCIA•Insomnio.•Falta de concentración.•Cansancio.•Craving.

RAM DE BUPROPIÓN• Incidencia de despertares nocturnos sin somnolencia matutina.• Sequedad de boca.• Dolores de cabeza.

CASO 1CASO 1 ResoluciónResolución

¿Qué síntomas pertenecen al síndrome de abstinencia y cuáles son efectos adversos propios del bupropión?

• Para la falta de concentración y cansancio: Ginseng (precaución en intranquilidad, irritabilidad o insomnio).• Craving: ajuste de dosis o chicles de nicotina.• Sequedad de boca: Beber líquidos con frecuencia (agua,

zumos naturales, limonadas, refrescos sin azúcar). Caramelos de limón sin azúcar.


¿Qué haría para mejorar estos problemas?

CASO 2CASO 2 Visita inicialVisita inicial• Fumador de 40 años que acude a la farmacia con su esposa para ser incluido

en un programa de deshabituación tabáquica.• Edad de inicio: 15 años. Consumo regular desde los 18 (22 años fumando)• Nº de cigarrillos/día: 40 (ICAT= 44); Tipo de tabaco: Rubio (winston)• Fuma más en situaciones sociales: trabajo, después del café, fines de semana.• Fuman sus amigos y sus compañeros de trabajo. • En casa no fuma. Su esposa no fuma.• Ha intentado dejarlo en dos ocasiones sin métodos.• En la última ocasión recayó porque vio a su médico fumando.• Sin patologías.

• Peso: 84.9 kg; talla: 170 cm; IMC= 29,4 kg/m2.• Presión arterial: 130/80 mmHg• Cooximetría: 43 ppm• Test de Fagerström= 8• Test de Richmond= 9

Parches 16 h


Refiere no hacer cumplido el tratamiento porque no soporta el picor de los parches.

No vuelve a consulta y decide abandonar el programa.

¿Qué actuación propondría con este paciente?¿Cree que se podría haber evitado el abandono?

¿Cómo?


• Aplicar los parches cada día en zona distintas

• Utilizar parches de 24 h.• Cambiar a bupropión o vareniclina a

criterio médico

Refuerzo de motivación

Profundizar en las verdaderas causas de la decisión inicial para el abandono tabáquico

Posibles actuaciones

• Fumadora de 35 años.• Inicia tabaquismo a los 17 años de edad con un consumo medio de 20

cig/día que incrementa a partir de los 25 años hasta 30 cig/día.• ICAT= ((8 X 20) + (10 X 30))/20 = (160 + 300) / 20 = 23 paq/año.• Siempre ha fumado fortuna rubio y lleva 10 años fumando fortuna light.• Acude a Unidad de tabaquismo para deshabituación• Está tomando cetirizina 10mg/día para rinitis alérgica estacional.• Ha intentado varias veces con parches. Dejó el tabaco en su 2º embarazo. • Actualmente tiene tos persistente y molestias faríngeas.• Bupropión y chicles de nicotina como rescate 2-5/día para seguimiento.

Peso actual: 57,3 kg. Talla: 160; IMC= 22,4.Presión arterial: 150 / 90 mmHg

Cooximetría: 5 ppm Test de Fagerström: 9; Test de Richmond: 10

Prescripción: Bupropión 150 mg /12 h (9:00 h, 16:00 h) x 8 semanas

CASO 3CASO 3 Visita inicialVisita inicial

Síndrome de abstinencia: Valoración global: 17 sobre 30• Ganas de fumar: 2 (moderado)• Irritabilidad: 2 (moderado)• Ansiedad: 3 (intenso)• Intranquilidad: 3 (intenso)• Dificultad de concentración: 2 (moderado)• Aumento apetito: 1 (leve)• Decaimiento: 1 (leve)• Somnolencia: 2 (moderado)• Insomnio: 1 (leve)• Estreñimiento: 0 (ninguno)

Efectos adversos destacables: Dolor de cabeza y palpitaciones

Proponga actuación hasta la próxima visita


Intranquilidad e irritabilidad: Valeriana, Pasiflora, infusiones de Tila o AzaharAnsiedad: Primero técnicas de relajación o ayuda psicológica; si no es suficiente, ansiolíticos a criterio médico.Somnolencia: Posiblemente por el antihistamínico . Se espera que el bupropión la contrarreste por el insomnio que suele producir.Palpitaciones y dolor de cabeza: Posible sobredosificación de bupropión. Remitir al médico para posible reducción de dosis o cambio de alternativa.


• Fumador de 44 años de edad• Edad de inicio: 14 años. Edad de consumo regular: 21 años• Nº de cigarrillos/día: 40 (marlboro). ICAT= 42 paq/año• El consumo aumenta con las salidas y el alcohol• Ha dejado de fumar en 3 ó 4 ocasiones por su cuenta. La última vez

hace 2 años y 3 meses. Estuvo 22 meses sin fumar y ganó 16 Kilos. • Recaída en celebración familiar hace 5 meses y ahora fuma mucho

más que antes.

Derivación al médico por presión arterial elevada


Peso inicial: 106 Kg; Talla: 172; IMC: 35,8.Presión arterial: 160/90 mmHg; Cooximetría: 31 ppm

Test de Fagerström: 7; Test de Richmond: 8

• Indicado en adultos para dejar de fumar• La vareniclina se suministra para administración oral en 2

presentaciones: 0,5 y 1,0 mg. • Periodo de tratamiento de 12 semanas• Puede considerarse otro periodo adicional de 12 en los pacientes

que hayan dejado de fumar si existe riesgo de recaídas

Días 1–3: 0,5 mg 1 vez al día

Días 4–7: 0,5 mg 2 veces al día

Día 8– final del tratamiento: 1 mg dos veces al día

CASO 4CASO 4

¿Cuál es la pauta a seguir para tomar el medicamento?

Prescripción HTA: IECA.Prescripción tabaquismo: CHAMPIX

Visita posteriorVisita posterior

CASO 4CASO 4

TRATAMIENTO TABAQUISMO INDICADO POR MÉDICO: •CHAMPIX pack de inicio•Reducción progresiva del consumo de cigarrillos y no fumar nada a partir del 8º día.•Chicles de nicotina como rescate 6-8/día y reducción paulatina.•CHAMPIX mantenimiento: 1 mg dos veces al día (8 horas mínimo entre tomas) durante 12 semanas.

TRAS 2 SEMANAS DE TRATAMIENTO

No usa chicles de nicotina sino unos normalesSíndrome de abstinencia: Valoración global: 13 sobre 30• Ganas de fumar: 1• Irritabilidad: 0• Ansiedad: 2• Intranquilidad: 2• Dificultad de concentración: 2• Aumento apetito: 3• Decaimiento: 0• Somnolencia: 0• Insomnio: 2• Estreñimiento: 0Efectos adversos destacables: Flatulencia, diarrea e insomnio.

Principales preocupaciones del

fumador

Aumento de peso

Corregir hábitos alimenticios y ejercicio Evitar calorías vacías

Cuidado con los chicles sin azúcar

Flatulencia y diarreaInsomnio

CASO 4CASO 4

ResoluciónResolución

Proponga actuación hasta la próxima visita¿Cómo afrontaría los efectos adversos?

A los 3 meses se mantiene sin fumar y no ha tenido recaídas FELICITARFELICITAR

• Fumadora de 46 años suficientemente motivada• Jefa de fabricación de planta de montaje de electrodomésticos• Edad de inicio: 15 años (31 años fumando)• Edad consumo regular: 18 años. Tipo de tabaco: negro (ducados)• Nº cigarrillos día: 40 (ICAT= 56 paq/año)• Vive con familiares fumadores• Compañeros de trabajo no fumadores pero fuman sus amigos• Ha dejado de fumar en dos ocasiones usando parches por su cuenta• Recaída por exceso de confianza• No refirió dificultades durante los periodos de abstinencia• Aparentemente persona activa, nerviosa, segura de sí misma• Ninguna medicación actual ni patologías concomitantes

Peso inicial: 58,3 kg; Talla= 164; IMC: 22,5Presión arterial: 110/70 mmHg; Cooximetría: 49 ppm

Test Fagerström: 9; Test de Richmond: 9


¿Cuál sería el tratamiento a instaurar?

Parches de 24 h: 21 mg------------6 semanas 14 mg------------4 semanas 7 mg-------------2 semanas


+ chicles de nicotina como rescate 2-5/día y reducción progresiva

• El peso aumenta hasta 60.2 Kg• Consumo de cigarrillos va disminuyendo 60, 25, 20, 2.• Ha cumplido tratamiento 100% (a partir de la segunda semana).

Síndrome de abstinencia:• Ganas de fumar: 2, 1, 1, 1• Irritabilidad: 0, 0, 1, 3• Ansiedad: 1, 2, 2, 3•Dificultad de concentración: 1, 0, 1, 2• Aumento apetito: 1, 2, 2, 2•Somnolencia: 0, 1, 2, 2•Estreñimiento: 0, 0, 1, 2Efectos adversos destacables: Cefaleas desde la primera semana; palpitaciones y sequedad de bocas que van disminuyendo poco a poco

A la vista de estos datos, ¿cuáles serían las pautas a seguir?

CASO 5CASO 5 Visitas de seguimientoVisitas de seguimiento

• No ha dejado de fumar en todo el periodo: REFORZAR LA NECESIDAD DE FIJAR EL DÍA CERO CUANTO ANTES Y LA IDEA DE LA INCOMPATIBILIDAD TSN-TABACO.

• Podría ser bueno no espaciar las visitas de seguimiento por riesgo de recaída. MANTENERLAS SEMANALES (por lo menos hasta conseguir el consumo cero).

Síndrome de abstinencia

• Ha ido en aumento.• Correcta dosificación de TSN disminuyendo ganas de fumar• Valeriana (400 mg/8 h): Útil en ansiedad e irritabilidad• Recomendaciones higiénico-dietéticas, aumentar el

consumo de fibras, mayor ingesta de agua y ejercicio físico habitual

CASO 5CASO 5 Visitas de seguimientoVisitas de seguimiento

Efectos adversos

• Si dolor: AAS 500 mg o ibuprofeno 400 mg, Si persiste, derivación al médico.

• Palpitaciones y sequedad de boca (indican sobredosificación, quizás por la concomitancia tabaco+TSN). A medida que el consumo ha ido disminuyendo, este efecto también.

Medicación

• Consumo cero se consiguió a la 5ª semana con un pico alto de ganas de fumar

• Se dejó la misma dosis de TSN al menos dos semanas más

• Semana 7: se redujo a parches de 14 mg hasta la finalización a las 12 semanas con resultado de éxito


• Fumadora de 42 años. Administrativa de hacienda.• Edad de inicio: 18 años (24 fumando). Edad consumo regular: 22 años.• Nº cigarrillos día: 40. ICAT= 46 paq/año. Tipo de tabaco: rubio (Lucky).• Esposo no fumador. Hermanas y padre fumador.• Compañeros de trabajo fumadores.• Ha dejado de fumar en dos ocasiones sin usar ningún medicamento.• Volvió a fumar en las 2 ocasiones, primero fumando menos a escondidas de

su marido, y cuando éste la descubrió, con la misma intensidad que antes.• No refirió dificultades durante los periodos de abstinencia.• Aparentemente persona activa, tranquila, segura de sí misma.• No medicación actual /No patologías concomitantes.

Peso inicial: 60 kg; Talla: 161 cm; IMC: 23,2.Presión arterial: 110/70 mmHg; Cooximetría: 50 ppm.

Test Fagerström: 9; Test de Richmond: 8.



Derivación al médico para valoración tratamiento farmacológico NO nicotínico

¿Cuál sería su actuación?

• El médico le ha prescrito vareniclina pero no le ha dado la pauta clara de cómo tomar el medicamento.

• Se ha puesto el día para dejar de fumar a los diez días de comenzar con la medicación.


¿Es correcto dejar de fumar el día 10 desde el inicio de la medicación?

CASO 6CASO 6 2ª Visita2ª Visita

• Indicado en adultos para dejar de fumar• La vareniclina se suministra para administración oral en 2

presentaciones: 0,5 y 1,0 mg. • Periodo de tratamiento de 12 semanas• Puede considerarse otro periodo adicional de 12 en los pacientes

que hayan dejado de fumar si existe riesgo de recaídas

Días 1–3: 0,5 mg 1 vez al día

Días 4–7: 0,5 mg 2 veces al día

Día 8– final del tratamiento: 1 mg dos veces al día

CASO 6CASO 6 2ª Visita2ª Visita


¿Es correcto dejar de fumar el día 10 desde el inicio de la medicación?

La fecha para dejar de fumar debe estar entre 7 y 14 días tras iniciar el tratamiento, así que el día 10 es correcto.

• Los comprimidos de VARENICLINA deben tragarse enteros con agua. • Puede tomarse con o sin alimentos.• Duración: 12 semanas.• En los pacientes que al final de las 12 semanas hayan conseguido

dejar de fumar con éxito, puede considerarse un tratamiento adicional de 12 semanas si hay riesgo alto de recaídas.

• No hay datos disponibles de la eficacia del tratamiento adicional de 12 semanas en los pacientes que no consiguen dejar de fumar durante la terapia inicial o que tienen una recaída después del tratamiento.

CASO 6CASO 6 Visita seguimiento y resoluciónVisita seguimiento y resolución

Una semana después de dejar de fumar (día 17 desde que empezó a tomar el medicamento) vuelve a la farmacia aquejada

de pequeños problemas de sueño.

1. Entre los efectos secundarios se cita insomnio como efecto secundario muy frecuente. Además este problema está asociado con el síndrome de abstinencia de la nicotina.

Se le puede recomendar valeriana o tila para combatir los efectos, ya que no se cita

interacción con el medicamento.

CASO 6CASO 6 Visita seguimiento y resoluciónVisita seguimiento y resoluciónAdemás ha leído el prospecto y está preocupada por las “tendencias suicidas”

• La cesación tabáquica se ha asociado a exacerbación de enfermedades psiquiátricas subyacentes por lo que debe tratarse con precaución a pacientes con este antecedente.

• Estudios con varenicline indican que la incidencia de depresión fue del 2,8%, 3,1% y 1,8% para vareniclina, bupropión y placebo respectivamente.

• RR de 1,55 (95% CI 1,02-2,36) para vareniclina en comparación con placebo y de 1,74 (95% CI 1,03-2,93) para bupropión en comparación con placebo.

• En base a estos resultados no está claro que exista una relación entre vareniclina y la aparición de estos efectos adversos, que se deberían más probablemente al abandono del consumo de tabaco.

La paciente no sufre de problemas psiquiátricos de ninguna índole, por lo que a priori no tiene porqué preocuparse con las tendencias suicidas.

De todas formas le indicamos que si notase cambios extraños en su comportamiento, acuda a la farmacia o al médico prescriptor del medicamento.

A los 6 meses se mantiene sin fumar y no ha tenido recaídas

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