Tratamiento Psicológico del Tabaquismo30 de noviembre de 2013

Antoni Baena

Perspectiva histórica

Iglesia Adventista del 7º día

Plan de cinco días para dejar de fumar

Información daños para la salud

Compromiso público

Cambios dieta y ejercicio

Sistema de ayuda mútua

50

Modificación de Conducta

Técnicas de condicionamiento: técnicas aversivas…

Resultados a CP: muy buenos

Abandonos o rechazos

Mantenimiento y PR

60

Tratamiento multicomponente

Componentes conductuales y cognitivos

Solución problemas

Técnicas Aversivas (mantenimiento a LP)

Técnicas Autocontrol

RGINA

70

Mejora paquetes de tratamiento y Prevención de Recaídas

Dejar de fumar como proceso (P&D)

Chicle de nicotina

Consejo mínimo

Programas comunitarios

Programas de autoayuda

80

Programas Tratamiento Multicomponente:

Técnicas Psicológicas

Técnicas Farmacológicas

Tratamiento a distancia

Bupropión

Parche de nicotina

90

Sistemática validación de los tratamientos

Mejor comprensión del fenómeno adictivo

Disponemos de varios tratamientos psicológicos eficaces (Fiore et al., 2008)

NOW

Materiales diagnósticos

Test de Fagerström

Test de Richmon

Test Glover Nilsson

Historia clínica

Autoregistros

…

Modelos explicativos

Inicio del consumo

Mantenimiento del consumo

Estados de cambio: Prochaska y Diclemente

Seguimiento

Prevención de recaídas

Modelo transteórico del cambio

Modelo motivacional

Modelo del aprendizaje social: entrenamiento en habilidades

Modelo de Auto-eficacia

Definiciones

Modelo que subyace al tratamiento psicológico

BIO PSICO SOCIAL

Dependencia Psicológica

Predisposición personal

Fumar es cosa de adultos. Experiencias infantiles: publicidad, amigos…

Glamorización del cigarrillo

Fantasía de Control

Ausencia de síntomas negativos aparentes

Percepción de riesgo alterada

EVA

Peso, situaciones, EE…

Tratamiento Psicológico

Todo procedimiento que no emplea sustancia farmacológico alguna y se desarrolla bajo la dirección o supervisión de un psicólogo

Busca la modificación de procesos conductuales y mentales

Basada en la evidencia

Técnicas de modificación de conducta

Orientación metodológica que:

las conductas normales y anormales están regidas por los mismos principios,

trata de explicar conductas específicas y

utiliza procedimientos y técnicas de evaluación objetiva y verificación empírica

Condicionamiento Clásico

Condicionamiento Instrumental

Prevalecen las consecuencias inmediatas (positivas y seguras)

Característica fundamental de todas las conductas adictivas

Consumo de

Tabaco

Consecuencias Positivas

Consecuencias Negativas

Inmediatas y Seguras

Demoradas y No Seguras

+

Técnicas de modificación de conducta

Intenciones:

Disminuir o eliminar conductas desadaptadas.

Instaurar o incrementar conductas más adaptadas.

!

Objetivos:

Extinguir los antecedentes del consumo.

Reforzar la conducta de no fumar.

Enseñar técnicas que faciliten no fumar en las situaciones de alto riesgo.

Tratamiento multicomponente combinado

Los tratamientos combinados médico-psicológicos son aquellos que, partiendo de un modelo teórico donde se combinan los niveles explicativos biológico y conductual, plantean de modo integrado estrategias que provienen de ambas disciplinas

Counselling y medicación son efectivos por sí solos, más si van juntos por lo que siempre hay que recomendarlo

Dependencia Psicológica vs Física

No se ha demostrado en absoluto útil diferenciarlas en al clínica

En la mayoría de casos es realmente difícil de diferenciar

No es utilizada en ninguna otra adicción

Fageström y Glover-Nilsson correlacionan

Estado de Ánimo

62% de las personas que tienen un desliz lo hacen bajo un elevado nivel de alguna emoción negativa

Tratamientos Psicológicos

Objetivo principal

Paso del DEBO dejar de fumar al QUIERO dejar de fumar

Tratamientos de Menor

Intensidad<30 m

Material de Autoayuda

Intervención sistematizada: las 3 y 5As

Averiguar (Ask)

Aconsejar (Advise)

Apreciar (Asses)

Asistir (Assist)

Acordar (Arrange)

Características del consejo efectivo

Sistemático

Positivo

Personalizado

Oportuno

Motivador

Breve: 2-3 minutos

Las 5Rs

Relevancia

Riesgo

Recompensas

Resistencias

Repetición

Tratamientos de Mayor

Intensidad>30 m

Estrategias de Control

Estimular y Autocontrol

Control de Estímulos

Dejar de fumar rompiendo la asociación entre distintos estímulos y la respuesta de fumar

Modificar los efectos y asociaciones del entorno a favor de la conducta de fumar

Autoregistros

Herramienta diagnóstica y terapéutica imprescindible

Muy útil para desautomatizar y concienciar la conducta

“Efecto reactivo”

!

Ventajas

Barato y sencillo

Autoaplicable

Desautomatización de la conducta

Autoanálisis de Motivos

Contraponer los motivos por los que se desea fumar y los motivos por los que el propio individuo fuma

Detención del Pensamiento

Romper con aquellos pensamientos disfuncionales sobre el tabaco que pueden aumentar el riesgo de que se vuelva a fumar

Proceso:

Detección del pensamiento disfuncional

Estímulo de corte

Entrenamiento en Autoinstrucciones

Fomentar el aprendizaje de autoinstrucciones positivas: autorefuerzo, beneficios de la abstinencia

Técnicas de Refuerzo Diferencial

Toda conducta seguida de una consecuencia positiva incrementará su frecuencia

Propio: mejora física, autoestima, etc

Externo: del entorno, familia, terapeuta, etc

Apoyo Social

“Provisión de afecto, comprensión, afirmación y ayuda por parte de otros individuos (terapeutas, familiares, amigos, compañeros,...)”

Varía mucho intensidad (necesitado y aplicado)

Aplicado aisladamente no ha demostrado ser efectivo, pero sí en global

Su ausencia parece socavar los intentos por dejar de fumar

Apoyo intratratamiento: OR=1.3 (1.1-1.6)

Apoyo extratratamiento: OR=1.5 (1.1-2.1)

Apoyo Intra-Tratamiento

Animar al paciente a que deje de fumar

“Hay tratamientos efectivos”. Yo puedo ayudarle”

“El 50% de los fumadores lo han dejado”

“Usted es capaz de dejarlo”. Aumentar eficacia

Animar al paciente a hablar del proceso de dejar de fumar

Preguntar por:

Las razones para dejarlo

Las angustias o preocupaciones al respecto

Los éxitos que el paciente haya tenido

Las dificultades previas encontradas

Apoyo Extra-Tratamiento

Entrenamiento en habilidades de solicitud de ayuda

Practicar el solicitar ayuda de la familia, los amigos y los compañeros de trabajo

Ayudar al paciente a establecer un hogar libre de humos

Ayudar a identificar posibles apoyos

Informar de los recursos de la comunidad (quitlines, helplines...).

Entrenamiento en Habilidades Sociales

Aprender a reconocer los propios sentimientos, actitudes, deseos, opiniones o derechos.

Aprender a expresarlos (habilidades de asertividad).

Como decir “no” cuando les ofrecen tabaco o les tientan.

Como solicitar determinadas restricciones (que no se fume en su presencia o en su casa).

Estrategias de Afrontamiento y Ensayo Conductual

Identificar las situaciones en las que fuman normalmente (las de mayor tentación)

Desarrollar un repertorio de estrategias de reemplazo

Resolución de Problemas

Identificar problema-causa del malestar

Enseñar a reconocer recursos de los que dispone el paciente

Ayudar a solucionar los “problemas” con los “recursos”

Facilitar una sistemática de resolución que permita afrontar las dificultades futuras

Reestructuración Cognitiva

Modificar aquellas distorsiones cognitivas y creencias irracionales que tienen los pacientes y que interfieren en su proceso de abstinencia nicotínica.

Discusión racional, argumentación

“Si me fumo un cigarro me relajaré, se me pasarán los síntomas de abstinencia”

EFECTOS POSITIVOS DEL CONSUMO

ARGUMENTACIÓN: Fantasía de control, receptores nicotínicos, por qué ahora, etc

Entrenamiento en Relajación y Respiración

Disminuir la activación tanto a nivel fisiológico como cognitivo, para conseguir así un estado de mayor relajación

Técnica de autocontrol para enfrentarse a situaciones de estrés, nerviosismo o ansiedad

Técnica distractora para el deseo de fumar

Tipos:

Relajación Progresiva de Jacobson

Entrenamiento Autógeno

Técnicas de Control de la Respiración

Intervenciones en Prevención de Recaídas

Estrategias de Prevención de Recaída

Prevenir el consumo puntual post-tratamiento

Prevenir que un desliz finalice en una recaída

Incluídas en los tratamientos Multicomponente

Quitlines: teléfono y/o web

!49

Programas multicomponente

Programas multicomponente

Incluyen varias técnicas o componentes de intervención

Son los más utilizados

Fases:

Preparación

Abandono

Mantenimiento

Eficacia Tratamiento Psicológico

Obligación deontológica

Los diferentes códigos Deontológicos de todas las profesiones de la salud obligan a seguir tratamientos eficaces dentro de los límites del conocimiento actual

Eficacia de los tratamientos psicológicos

No se recomienda el apoyo extratamiento ni la técnicas aversivas en esta nueva versión 2008

Tipo de terapia OR AbsSin terapia 1 11,2Relajación 1 (0.7-1.3) 10,8

Contrato contingencias 1 (0.7-1.4) 11,2Control de peso 1 (0.8-1.3) 11,2

RGINA 1,1 (0.8-1.5) 11,8Afectación negativa 1,2 0.8-1.9) 13,6Apoyo Intratamiento 1,3 1.1-1.6) 14,4Apoyo Extratamiento 1,5 1.1-2.1) 16,2

Resolución problemas 1,5 (1.3-1.8)) 16,2Técnicas aversivas 1,7 (1.04-2.8) 17,7

Fumar rápido 2 (1.1-3.5) 19,9

Eficacia de los tratamientos psicológicos

Tratamiento telefónico proactivo, de grupo e individual son efectivos (EV. A)

Los multiformatos incrementan los niveles de abstinencia (EV. A)

Materiales personalizados, impresión o web, parecen ser efectivos al ayudar a dejar de fumar (EV. B)

No hay evidencia de eficacia por la utilización de diferentes tipos de materiales de autoayuda

Formato intervención OR Abs

Sin formato 1 10,8

Material autoayuda 1,2 (1.02-1.3) 12,3

Teléfono proactivo 1,2 (1.1-1.4) 13,1

Tratamiento grupal 1,3 (1.1-1.6) 13,9

Tratamiento individual 1,7 (1.4-2.0) 16,8

Intensidad de la intervención clínica

Todo paciente debe recibir intervención Mínima (EV. A)

Nivel de contacto OR Abs

Sin contacto 1 10,9

Consejo mínimo (<3m) 1,3 (1.01-1.6) 13,4

Consejo de baja intensidad (3-10 m)

1,6 (1.2-2.0) 16

Consejo de alta intensidad (>10 m)

2,3 (2.0-2.7) 22,1

Duración del tratamiento

No hay evidencia que más de 90 minutos totales de contacto aumenten considerablemente la abstinencia

Hay una fuerte relación dosis respuesta entre la duración de las sesiones y el éxito (EV. A)

Tiempo de contacto OR Abs

No intervención 1 11

1-3 min 1,4 (1.1-1.8) 14,4

4-30 min 1,9 (1.5-2.3) 18,8

31-90 min 3 (2.3-4.6) 26,5

91-300 min 3,2 (2.3-4.6) 28,4

>300 min 2,8 (2.0-3.9) 25,5

Conclusiones

Las adicciones son complejas

Es frecuente encontrar otros trastornos psicopatológicos asociados con la adicción a la nicotina

El tratamiento farmacológico por sí solo es insuficiente en este problema

El tratamiento psicológico es eficaz, efectivo y coste-eficiente para la dependencia del tabaco

El tratamiento psicológico debe potenciarse e integrarse como tratamiento de primera elección

Se irá incrementando la demanda de tratamiento psicológico para la adicción a la nicotina

El psicólogo es un profesional especializado y cualificado que debe ser parte imprescindible en los equipos multidisciplinares que investigan y tratan esta adicció