contenido en electrolitos de medicamentos de uso parenteral

ResumenIntroducción: La fluidoterapia es una de las prácticas más ha-bituales en la práctica clínica diaria pero para un correctomanejo de electrolitos tanto en la sueroterapia como en la Nu-trición Parenteral se deben conocer todos los aportes de elec-trolitos y fluidos y todas aquellas situaciones fisiopatológicosque conllevan alteraciones en la homeostasis de fluidos. Objetivos: Conocer el contenido y tipo de electrolitos de losmedicamentos administrados por vía parenteral comercializa-dos y autorizados en España hasta Febrero 2012. Métodos: Revisión de todas las fichas técnicas de todos aquel-los medicamentos que estuvieran comercializados en España ycon presentación comercial disponible por vía parenteral. Aque-llos medicamentos con un contenido menor de 1 miliequiva-lente o 1 milimol por presentación comercial fueron excluidos. Resultados: De los 1800 principios activos estudiados, sólo 221formaban parte de alguna presentación comercial por vía par-enteral. De estos 221, 52 principios activos cumplían los criteriosde inclusión del estudio y la mayoría (51-98,07%) tenían sodioen contenido mayor de un miliequivalente por presentacióncomercial, luego el potasio estaba presente en 3 y el calcio úni-camente en uno. Discusión: La mayoría de medicamentos objeto del estudio con-tenían como principal electrolito el sodio, siendo la alteración delas concentraciones de este electrolito una de las más frecuentesen el entorno hospitalario y, en algunos casos, indicador de calidaden la atención del paciente. Por ello, para un mejor manejo de lareposición de electrolitos tanto en la sueroterapia como por Nutri-ción Parenteral es necesario tener en cuenta el aporte recibido porla medicación prescrita en los casos en que sea necesario.

Electrolytes content in parenteral drugs authorised in Spain

Abstract Introduction: Fluid therapy is one of the most common dailypractices although knowledge is necessary on electrolytes andfluids intake and on all the pathophysiologic states leading tofluid homeostasis impairment in order to properly handle theelectrolytes for both fluid therapy and parenteral nutrition. Objectives: To know the content and electrolyte type in thosedrugs administered through the parenteral route commerciali-zed and authorized in Spain until February of 2012. Methods: Review of the technical sheets of all the drugs com-mercialized in Spain for usage through the parenteral route.Those drugs with content lower than 1 miliequivalent or 1 mi-llimol per commercial presentation were excluded. Results: Of the 1,800 active ingredients studied, only 211 hada commercial presentation for parenteral route. Of these, 52 ac-tive ingredients met the study inclusion criteria and most ofthem (51; 98.07%) had sodium content higher than 1 miliequi-valent per commercial presentation, potassium was present in3 and calcium in only 1. Discussion: Most of the medications studied contained sodiumas the main electrolyte; impairments in sodium concentrationare one of the most common problems at the hospital settingand in some cases an indicator of quality of health care delivery.Therefore, it would be necessary to take into account the intakereceived through the medications prescribed to improve elec-trolyte reposition in both fluid therapy and parenteral nutrition.

Farm Hosp. 2013;37(2):128-134

ORIGINALES

Contenido en electrolitos de medicamentos de uso parenteralautorizados por el Ministerio de Sanidad y Consumo

J. N. Mirchandani Jagwani1*, R. Arias Rico2

1Especialista en Farmacia Hospitalaria, Hospital Geriátrico Nuestra Señora de los Dolores, Santa Cruz de la Palma.2Especialista en Farmacia Hospitalaria. Hospital Universitario Doctor Negrín, Las Palmas Gran Canaria, España.

* Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (J. N. Mirchandani Jagwani).

Recibido el 1 de octubre de 2012; aceptado el 20 de enero de 2013. DOI: 10.7399/FH.2013.37.2.377

KEYWORDSElectrolytes; Fluid therapy; Hypernatremia

PALABRAS CLAVEElectrolitos; Fluidoterapia; Hipernatremia

Farm Hosp. 2013;37(2):128-134 Farm Hosp. 2013;37(2):128-134

06. ORIGINALES. Contenido_Farm Hosp 02/04/13 13:13 Página 128

Introducción

La mayoría de procesos metabólicos y funciones de ór-ganos dependen de concentraciones precisas de electro-litos tanto extracelulares como intracelulares mantenidasa partir de múltiples mecanismos, en el que están impli-cadas hormonas y órganos reguladores que influyen enla distribución de electrolitos. Además de los mecanismosfisiológicos implicados existen situaciones que puedenigualmente afectar a la homeostasis como puede ser des-equilibrio ácido-base, un control incorrecto del balancede fluidos, desórdenes neurohormonales y patologíasque comprometan la funcionalidad de órganos implica-dos en la homeostasia. Debido a todo esto, el manejo deelectrolitos y fluidoterapia están entre los problemas clí-nicos más habituales en la práctica clínica habitual1. La in-cidencia y la gravedad de los trastornos electrolíticos va-ría ampliamente dentro del entorno hospitalario2, siendoampliamente conocidas las alteraciones tanto por la edad(pacientes pediátricos o geriátricos3), por factores fisiopa-tológicos durante el período perioperatorio4 o en pacien-tes críticos5 o por la dieta6 o fármacos.

En cuanto al tipo de las alteraciones electrolíticas notienen todas la misma incidencia, de manera que las al-teraciones de sodio (hiponatremia e hipernatremia) re-presentan el trastorno más frecuente en el entorno hos-pitalario7, a pesar de ello también existen situaciones enlas que otros electrolitos son los implicados como en lahipocalcemia (entendida como concentración de calciototal inferiores a 8,5 mg/dl o 4,25 mEq/L y de calcio iónicoinferiores a 4,1 mg/dl o 2,05 mEq/L) frecuente en pacien-tes críticos8, en la hipercalcemia (concentración de calciototal superiores a 10,5 mg/dl o 5,25 mEq/L y de calcio ió-nico superiores a 5,2 mg/dl o 2,62 mEq/L) como ocurreen los procesos malignos9, en la hipomagnesemia (enten-dida como concentración sérica de magnesio menor de1,5 meq/L) o hipermagnesemia (concentración sérica demagnesio mayor de 2 mEq/L) asociadas normalmentecon la insuficiencia renal10. El potasio suele ser el electro-lito más habitualmente suplementado, ya que suelen serfrecuentes las anormalidades en la concentración de po-tasio ya sea hipercalemia (concentración sérica de pota-sio mayor de 5,0 mEq/L) o hipocalemia(entendida comoconcentración sérica de potasio inferior a 3,5 mEq/L).

La edad es otro factor fundamental a la hora de valo-rar estos trastornos ya que las alteraciones de líquidos yelectrolitos son más frecuentes y más serios en el grupode la edad pediátrica11,12. Esto conlleva que el manejo clí-nico de esta población permita un menor margen deerror para el cálculo de las necesidades de líquidos y elec-trólitos que en el adulto13, siendo en el caso del trata-miento de las alteraciones del sodio diferente a la de unadulto14 . En cuanto a los pacientes geriátricos, existe unapredisposición en este grupo poblacional a sufrir trastor-nos en la concentración de sodio, normalmente hipona-tremia aunque también la hipernatremia llega a tener

una incidencia del 1% en pacientes geriátricos hospitali-zados, aumentada cuando se sometían a procedimientosquirúrgicos o estados febriles15.

En cuanto a la situación patológica, en el caso de pa-cientes críticos son frecuentes tanto las alteraciones elec-trolíticas (hipernatremia, hiponatremia, hipomagnese-mia, hipofosfatemia) como metabólicas16 (síndromeshiperglicémicos, acidosis metabólica, síndrome hipergli-cémico no cetósico hiperosmolar). Dentro de las altera-ciones electrolíticas, la hiponatremia (definida como con-centración sérica de sodio <136 mEq/L) es el trastornomás común dentro de la práctica clínica llegando a alcan-zar el 30-40% de pacientes hospitalizados17, aunque lahipernatremia (definida como concentración sérica desodio >145 mEq/L) ocurre también con frecuencia en pa-cientes críticos18. Dentro de los factores que influyen enel desarrollo de hipernatremia se encuentran el uso demedicamentos cuyo mecanismo de acción influye en lapérdida o ahorro de electrolitos como diuréticos, la ad-ministración de fluidos hipertónicos, incremento de pér-dida de agua en trastornos renales, pérdidas gastrointes-tinales, por drenajes o heridas.

Existe otro factor a tener en cuenta en la alteración dehomeostasis como es la administración de medicamentosy nutrición parenteral (NPT). A menudo, las alteracioneselectrolíticas causadas por los fármacos suelen ser debi-das a su propio mecanismo de acción, como sucede conlos diuréticos del asa (furosemida) y la pérdida de potasioo es el propio medicamento que, al producir daño renal,provoca la depleción de electrolitos19. Sin embargo, pocoes conocido sobre el contenido de electrolitos de los me-dicamentos, aunque a veces la propia formulación delmedicamento contribuye a una acumulación de electro-litos utilizadas en un amplio rango de patologías tanto anivel hospitalario como comunitario20. Debido a que laformulación de NPT es realizada teniendo en cuenta lafluidoterapia y medicación prescrita21, a menudo se in-cluye en el cálculo de los requerimientos electrolíticos lasposibles alteraciones causadas por el propio mecanismode acción de los fármacos incluidos en el tratamiento,pero no se tienen en cuenta los electrolitos aportados porlos medicamentos incluidos en la propia presentación co-mercial, que podría llegar a tener una significancia clí-nica22. Con este estudio, se pretende obtener informa-ción del contenido de electrolitos de medicamentosparenterales comercializados y autorizados por el Minis-terio de Sanidad y Consumo(MSC) que permitan un ma-yor conocimiento del aporte real de electrolitos realiza-dos durante la nutrición artificial y fluidoterapia.

Objetivos

Con este estudio se pretende revisar el contenido deelectrolitos en la formulación de medicamentos por víaparenteral de acuerdo a la información contenida en lasfichas técnicas de autorización por parte del MSC y

Contenido en electrolitos de medicamentos de uso parenteral… Farm Hosp. 2013;37(2):128-134 - 129


Agencia Europea de Medicamentos (EMA) para describirlos siguientes aspectos relevantes:

– Nombre del principio activo– Nombre del medicamento– Contenido en electrolitos por presentación comer-

cial, especificando el tipo y la cantidad.

Material y métodos

Se realizó una búsqueda de principios activos autori-zados y comercializados en España hasta Febrero 2012mediante la información disponible en las fichas técnicasde los medicamentos comercializados.

Las bases de datos utilizados corresponden a la infor-mación disponible alojada tanto en el MSC como enEMA. En el caso de carecer de información disponible enestas fichas de autorización y comercialización se con-sultó literatura científica sobre estabilidad, compatibili-dad y presentaciones comerciales de medicamentos, quearrojase información sobre el objeto de este estudio.

De acuerdo a la información recopilada fueron selec-cionados aquellos medicamentos que cumplieran los si-guientes criterios:

– Autorizados y comercializados en España hasta lafecha del estudio (Febrero 2012).

– Disponibilidad de presentación cuya vía de adminis-tración fuera parenteral.

– Información disponible de contenido de electrolitosen la ficha técnica, indicando tipo y cantidad porpresentación comercial.

– Contenido en electrolitos mayor de un miliequiva-lente (mEq) o milimol (mmol) por presentación co-mercial, considerando a todos aquellos medicamen-tos por debajo de esta cifra esencialmente exentosdel electrolito en cuestión. Aquellos medicamentoen los que no se disponga de información o su con-tenido sea menor a la indicada, serán excluidos.

En el caso de que hubiera más de una presentacióncomercial, como puede suceder en el caso de la existen-cia de genéricos, se especificó el contenido de cada unade las presentaciones comerciales disponibles.

La revisión fue realizada por dos investigadores deforma independiente, las diferencias se resolvieron con-sultando de nuevo aquellas presentaciones objeto de dis-crepancia.

Resultados

Tras realizar la búsqueda, se analizaron 1800 principiosactivos que formaban parte de medicamentos comerciali-zados y autorizados en España hasta Febrero 2012. Todosaquellos principios activos que no formaban parte de me-dicamentos cuya presentación comercial no fuera paren-

teral fueron descartados, de forma que tras esta primerafase fueron descartados 1579 principios activos (87,7%).

Tras confirmar que 221 principios activos eran algúncomponente de un preparado comercial administradopor vía parenteral, se analizaron las fichas técnicas de losmedicamentos comercializados y autorizados.

Al analizar las fichas técnicas, existieron medicamen-tos que no incluían ningún tipo de electrolitos en su com-posición o formulación, que no especificaban la cantidadde electrolitos de forma específica y clara o que los teníanen su composición pero en contenido menor a 1 mEq o1 mmol. Es importante señalar el hecho de que existenpresentaciones comerciales en los que se aduce queexiste un cierto contenido en sales pero sin especificarcantidad ya que es habitual el uso de estas sales paraequilibrar el pH de la presentación inyectable y así dotarlade una mayor estabilidad del preparado, habitualmentepuede usarse hidróxido sódico, cloruro sódico, citrato só-dico y es habitual que no se indiquen cantidades exactasutilizadas en su formulación. Estas cantidades suelen sermínimas y apenas afectan al contenido por ello habitual-mente se usa la expresión de «esencialmente exento desodio» a aquellos viales en los que el contenido es menorde 1 mEq por presentación comercial. Por este mismo mo-tivo, el contenido en sodio en los medicamentos objetosde estudio suele ser el más habitual, al contrario de otroscomo el magnesio que es inexistente o el potasio y el cal-cio, cuya presencia en los medicamentos objetos de estu-dio aparece en una proporción casi testimonial (3 princi-pios activos-0,055% del total). De esta forma, de losprincipios activos que cumplían estas características fue-ron 169 (76,5% de los disponibles por vía parenteral).

Aquellos principios activos que tenían presentacióncomercial administrable por vía parenteral y que cum-plían los criterios de inclusión definidos en el estudio fue-ron 52 (23,5%). El tipo de electrolito en la mayoría de laspresentaciones comerciales correspondían en un gran por-centaje al Sodio (51 principios activos-98,07% del total).Solamente uno correspondía al calcio (1,8% del total), quees el folinato cálcico (aunque también tenía sodio en suformulación) y tres principios activos estaban formuladosen medicamentos que contenían potasio, pero de loscuales sólo uno (Clorazepato dipotásico) tenía como po-tasio al único electrolito en su formulación, los otros dostenían en su composición tanto como sodio como pota-sio (Dexrazosano y Albúmina humana).

Cuando analizamos las diferentes presentaciones co-merciales debemos señalar que no todos los medicamen-tos en sus fichas técnicas contenían información electrolí-tica, de manera que en la tabla 1 sólo se indican aquellaspresentaciones comerciales cuyo contenido en electroli-tos cumplan los criterios de inclusión del estudio, a suvez, pueden existir una gran disparidad en el contenidode electrolitos de cada una de las presentaciones, aun-que no es lo habitual, ya que suelen haber diferencias mí-nimas en su contenido entre unos medicamentos y otros.

130 - Farm Hosp. 2013;37(2):128-134 J. N. Mirchandani Jagwani et al.



Tabla 1. Contenido de electrolitos en medicamentos de uso parenteral (1.a parte)


Cuando observamos el contenido de electrolitos enaquellos medicamentos genéricos, podemos observarcómo existen variaciones entre diferentes presentacionescomerciales disponibles dependiendo del laboratorio fa-bricante, como puede observarse en la tabla 1. Esto sóloes habitual en aquellos principios activos con una granoferta comercial y varios laboratorios fabricantes. En latabla 1 se indica el contenido de cada una de las presen-taciones a pesar de compartir el mismo principio activo.

Hablando en términos cuantitativos el contenido ensodio de los medicamentos se puede dividir en cuatrotramos, entre 1 y 5 mmoles de sodio por presentacióncomercial existen 72 presentaciones comerciales, entre 5y 10 mmoles de sodio hay 17 en total, entre 10 y 20mmoles de sodio 17 presentaciones comerciales y más de20 mmoles de sodio, lo tienen 10 presentaciones comer-ciales. El potasio en ninguna de las presentaciones co-merciales supera los límites de 5 mmoles por presenta-ción comercial. De la misma forma, el contenido en calcio

en folinato cálcico es de 1,4 mEq de calcio por presenta-ción comercial.

Discusión

El manejo de las alteraciones electrolíticas presentesen pacientes hospitalizados requiere medir con exactitudel aporte y pérdida de fluidos y de electrolitos, así comolas pérdidas renales y no renales. De acuerdo a los resul-tados de nuestro estudio, podemos observar que el con-tenido de sodio en los medicamentos es el aporte másfrecuente con gran diferencia respecto al resto de catio-nes. En muchas ocasiones este contenido se da en canti-dades mínimas pero en otras situaciones donde la pautaposológica habitual es mayor de una vez al día y concierto contenido en sodio, los resultados analíticos pue-den estar distorsionados a causa de un factor no incluidoen la valoración. Es de destacar que la mayor parte de losmedicamentos de nuestro estudio contenían sodio como


Tabla 1. Contenido de electrolitos en medicamentos de uso parenteral (1.a parte)


catión mayoritario presente en los medicamentos, y lasalteraciones en la concentración sérica de sodio son lasmás frecuentes, por lo que se hace necesario tener en de-terminadas situaciones patológicas considerar los medi-camentos y fluidos que forman parte del tratamientopara un adecuado cálculo de electrolitos.

A pesar de que la hiponatremia es el trastorno electro-lítico más frecuente, las concentraciones séricas elevadasde sodio podrían tener consecuencias severas en la evo-lución del paciente. De acuerdo a Lindner23 el desarrollode hipernatremia en el grupo de pacientes críticos de suestudio se debía casi en la misma proporción por pérdidade agua (renal y extrarrenal) como ganancia de sodio, alcontrario que en pacientes ambulatorios, la hipernatre-mia suele ser euvolémica o hipervolémica y menos casosde hipovolémica24. Esto se debe al uso de diuréticos, diu-resis osmótica y disfunción renal, por lo que debe serobligatorio en este tipo de pacientes la evaluación del ba-lance de fluidos ya que la identificación de los factoresque contribuyen al desarrollo de hipernatremia en los pa-cientes pueden ser corregidos. En el caso concreto de lahipernatremia, el organismo en condiciones normales lacorrige mediante la estimulación de la sed y conservaciónde agua por el riñón mediante liberación de la ADH (hor-mona antidiurética). El riesgo de sufrir alteración en elmecanismo de la sed es mayor en los pacientes críticosdebido a que muchos de ellos se encuentran en estadoinconsciente y, por tanto, el mecanismo de estimulaciónde la sed no se produce y/o requieren grandes cantidadesde fluidos debido a sepsis o shock hipovolémico, y la ma-yoría de estos fluidos suelen ser isotónicos o ligeramentehipertónicos. Algunos autores25 incluso señalan que la hi-pernatremia es un indicador de calidad en la atención clí-nica que reciben los pacientes ingresados en cuidados in-tensivos ya que el balance de fluidos es un punto claveen el cuidado del paciente crítico, estableciendo una aso-ciación entre la incidencia de hipernatremia e incrementode la estancia hospitalaria y mortalidad en unidades in-tensivas26, aunque para determinados grupos poblacio-nales sólo cuando es severa27.

En cuanto al periodo preoperatorio, de acuerdo a lasguías de manejo de fluidos en pacientes quirúrgicos28,aquellos pacientes que requieran fluidoterapia de mante-nimiento, los fluidos deberán ser pobres en sodio y con unvolumen lo bastante bajo hasta que el balance de fluidos ysodio durante el periodo perioperatorio haya regresado acero registrando con detalle los fluidos administrados.Aquellos pacientes que desarrollan hipernatremia suelen su-frir de estados febriles, diabetes mellitus no controlada, in-farto, pérdidas gastrointestinales o administración de diuréti-cos. En estos pacientes quirúrgicos, el exceso de aporte de saly agua puede llevar a más complicaciones que la restricciónde fluidos, de forma que aquellos pacientes que reciben so-porte nutricional durante el periodo perioperatorio la ga-nancia de peso (indicativo de retención de sal y agua) ge-nera peores resultados29, así pacientes sometidos a

resección colorrectal con un aporte de sal y agua excesivadurante el periodo perioperatorio alargaba la estancia hos-pitalaria e incrementaba la morbilidad postoperatoria30. Laprevalencia de hipernatremia es mayor en la población ge-riátrica que en otros segmentos de población, habitualmentepacientes cuando desarrollan hipernatremia durante su es-tancia hospitalaria es hipovolémica, existen muy pocos casoscon hipernatremia hipervolémica (edema). Los pacientesque desarrollaron hipernatremia antes de la admisión en elentorno hospitalario tenían una menor mortalidad queaquellos que la desarrollaban en el hospital24, los pacienteshipernatrémicos en el momento de admisión suelen ser hi-povolémicos, al contrario que los hipernatrémicos a lo largode su estancia hospitalaria que eran pacientes euvolémicoso por depleción de volumen extracelular. Los síntomas clí-nicos de hipernatremia están relacionados con el grado dehiperosmolaridad y la rapidez de su desarrollo, siendo enun primer momento los síntomas neurológicos el primersigno de este trastorno y posteriormente rigidez muscular,convulsiones y coma, por lo que los primeros indicios de hi-pernatremia suelen pasar desapercibidos en aquellos pa-cientes intubados o inconscientes.

Con respecto al resto de electrolitos, pocos medica-mentos contienen en su formulación potasio o calcio, porlo que a pesar de que en el caso del potasio es uno de loselectrolitos habitualmente suplementados en la fluidote-rapia y añadidos a la NPT, no influye en la mayoría de loscasos el contenido en la medicación, aunque sí lo hace eltipo de mecanismo de acción del medicamento ya quepodría provocar la alteración de las pérdidas renales o ex-trarrenales tanto del potasio como del resto de electroli-tos habitualmente suplementados en la NPT.

Como conclusión podemos decir que en caso de quelos pacientes requieran soporte nutricional para un co-rrecto manejo de agua y electrolitos, la NPT debe hacerseteniendo en cuenta el aporte de electrolitos (fundamen-talmente sodio) y fluidos presentes en el tratamiento du-rante esta etapa inicial ya que la administración de excesode fluidos puede llevar a hiponatremia y sobrecarga de vo-lumen; sin embargo, lo contrario podría llevar a hiperna-tremia y deshidratación, como alteraciones electrolíticasmás habitualmente observadas. De esta forma, los trastor-nos electrolíticos producidos en el entorno hospitalario porla administración de medicamentos con electrolitos en sucomposición podrían ser prevenidos conociendo los elec-trolitos aportados tanto en una nutrición como en deter-minados medicamentos objeto de este estudio.

Bibliografía

1. Bagshaw SM, Townsend DR, McDermid RC. Disorders of sodiumand water balance in hospitalized patients. Can J Anaesth. 2009Feb;56(2):151-67.

2. Palevsky PM, Bhagrath R, Greenberg A. Hypernatremia in hospital-ized patients. Ann Intern Med. 1996;124:197-203.

3. Borra SI, Beredo R, Kleinfeld M. Hypernatremia in the aging: causes,manifestations, and outcome. J Natl Med Assoc. 1995;87:220-4.



4. Holte K, Kehlet H. Fluid therapy and surgical outcomes in electivesurgery: a need for reassessment in fast-track surgery. J Am CollSurg. 2006;202:971-89.

5. Jay Wook Lee. Fluid and Electrolyte Disturbances in Critically Ill Pa-tients. Electrolyte Blood Press. 2010 Dec;8(2):72-81.

6. Geddes CC, Houston M, Pediani L, Munday A, Woo YM. Excess in-terdialytic sodium intake is not always dietary. Nephrol Dial Trans-plant. 2003;18:223-4.

7. Adrogue HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med. 2000; 342:1493-9.

8. Sedlacek M, Schoolwerth AC, Remillard BD. Electrolyte distur-bances in the intensive care unit. Semin Dial. 2006 Nov-Dec; 19(6):496-501.

9. Stewart AF. Hypercalcemia associated with cancer. N Engl J Med.2005;352:373-9.

10. Ma J, Folsom AR, Melnick SL, et al. Associations of serum and di-etary magnesium with cardiovascular disease, hypertension, dia-betes, insulin, and carotid arterial wall thickness: the ARIC study.Atherosclerosis Risk in Communities Study. J Clin Epidemiol1995;48:927-40.

11. Hartnoll G, Betremieux P, Modi N. Body water content of extremelypreterm infants at birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. Jul2000;83(1):F56-9.

12. Friedman A. Fluid and electrolyte therapy: a primer. Pediatr Nephrol.2010 May; 25(5):843-6.

13. Murat I, Dubois MC. Perioperative fluid therapy in pediatrics. Pae-diatr Anaesth. 2008 May;18(5):363-70.

14. Jarlath McAloon. Disorders of sodium balance: Management of hy-pernatraemic dehydration differs in children. BMJ 2006;332:854-2.

15. Snyder NA, Feigal DW, Arieff AI. Hypernatremia in elderly patients:a heterogeneous, morbid, and iatrogenic entity. Ann Intern Med.1987;107:309-19.

16. Gibbs R, Macnaughton P. Electrolyte and metabolic disturbancesin critically ill patients. Anaesth Intens Care Med 2007;8:529-33.

17. Upadhyay A, Jaber BL, Madias NE. Incidence and prevalance of hy-ponatremia. Am J Med. 2006;119:S30-5.

18. Stelfox HT, Ahmed SB, Khandwala F, Zygun D, Shahpori R, Lau -pland K. The epidemiology of intensive care unit-acquired hypona-tremia and hypernatremia in medical-surgical intensive care units.Crit Care. 2008;12:R162.

19. Ying-Shou Chen, Hua-Chang Fang, et al. Gentamicin-Induced Bart-ter-like Syndrome. American Journal of Kidney Diseases. 2009 De-cember;54(6):1158-61.

20. Perazella MA. Drug-induced hyperkalemia: old culpritis and newoffenders. Am J Med. 2000;109:307-14.

21. Gottschlich MM. The A.S.P.E.N Nutrition Support Core Curriculum:A Case-Based Approach- The Adult Patient. American Society forParenteral and Enteral Nutrition. Silver Spring, Md. 2007.

22. Keith Siau, Arun Khanna. Hypernatremia secondary to soluble parac-etamol use in an elderly man: a case report. Cases Journal. 2009;2:6707.

23. Lindner G, Kneidinger N, et al. Tonicity balance in patients with hy-pernatremia acquired in the intensive care unit. Am J Kidney Dis.2009 Oct;54(4):674-9.

24. Liamis G, Tsimihodimos V, Doumas M, Spyrou A, Bairaktari E, Elisaf M.Clinical and laboratory characteristics of hypernatraemia in an in-ternal medicine clinic. Nephrol Dial Transplant 2008;23:136-43.

25. Polderman KN, Schreuder WO, Strack van Schijndel RJM, et al. Hy-pernatremia in the intensive care unit: An indicator of quality ofcare? Crit Care Med 1999;27:1105-8.

26. Lindner G, Funk GC, Schwarz C, et al. Hypernatremia in the criti-cally ill is an independent risk factor for mortality. Am J Kidney Dis2007;50:952-7.

27. Aiyagari V, Deibert E, Diringer MN. Hypernatremia in the neurologicintensive care unit: How high is too high? J Crit Care 2006;21:163-72.

28. Powell-Tuck J, Gosling P, Lobo DN, et al. British consensus guide-lines on intravenous fluid therapy for adult surgical patients; 2009.Evidence Based Peri-Operative Medicine (EBPOM) Web site. http://www.ebpom.org.

29. Gil MJ, Franch G, Guirao X, et al. Response of severely malnou -rished patients to preoperative parenteral nutrition: a randomizedclinical trial of water and sodium restriction. Nutrition 1997;13:26-31.

30. Frost A, Wakefield CH, Sengupta F, Fearon KCH. Relationship be-tween fluid administrations and outcome in colorectal surgery. ProcNutr Soc 2001;60:113A.



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