“CONDICIONES REQUERIDAS EN

REHABILITACIÓN IMPLANTOSOPORTADA”

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

DOLLY MATICORENA FIGUEROA

Lima- Perú

2008

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE : Dr. Martin Kcomt Yep

SECRETARIO : Dr. Martín Quintana Del Solar.

ASESOR : Dr. Carlos Matta Morales

FECHA DE SUSTENTACIÓN: 07 DE MARZO DEL 2008

CALIFICATIVO: APROBADO

A mi madre, por su apoyo

incondicional. Gracias a ella he

cumplido todas mis metas.

AGRADECIMIENTO:

• Al Dr. Carlos Matta, por tantas horas dedicadas a nuestras reuniones y por su

invalorable apoyo y amistad.

RESUMEN

El objetivo fundamental del presente trabajo es ofrecer una revisión sinóptica y

ordenada de las condiciones requeridas en rehabilitación implantosoportada como una

guía sintetizada de parámetros a tomar en cuenta antes de planificar cualquier tipo de

rehabilitación y de esta manera lograr los objetivos trazados con las limitaciones que

implique cada caso.

PALABRAS CLAVES: Implantes dentales, Rehabilitación implantosoportada.

INDICE DE GRÁFICOS

Pág

Gráfico 1. Tasa de pérdida de dientes e implantes en relación a la muestra

de sujetos 27

INDICE DE TABLAS

Pág

Tabla 1. Alteraciones en el tratamiento dental de acuerdo a la

clasificación de la SAA 05

Tabla 2: Implantes de Carga Inmediata vs. Implantes de Carga Progresiva 24

Tabla 3: Estudios prospectivos en dientes 26

Tabla 4: Estudios prospectivos en implantes 26

Tabla 5: Características fisico-químicas del titanio 40

Tabla 6: Composición química (% en peso) de los tipos de Titanio 41

Tabla 7: Comparaciones entre dientes e implantes 49

Tabla 8: Parámetros oclusales 53

INDICE DE FIGURAS

Pág

Figura 1: Implante de titanio oseointegrado 12

Figura 2: Ilustración esquemática de un cuerpo de implante de Titanio tipo

Brånemark 14

Figura 3: Perforación del hueso 16

Figura 4: Colocación del implante 18

Figura 5: Período de cicatrización 20

Figura 6: Sistema tradicional en dos fases quirúrgicas 20

Figura 7: Tratamiento con implante de carga inmediata 23

Figura 8: Fases de la rehabilitación con implantes 25

Figura 9: A. Tamices sobrepuestos en orden decreciente.

B. Mallas de alambre de diferentes diámetros. 29

Figura 10: Partículas del alimento correspondiente a cada tamiz 29

Figura 11: Rehabilitación Total Implantosoportada 29

Figura 12: Ilustración esquemática de dentadura implantosoportada. 31

Figura 13: Tipos de mi implantes 31

Figura 14: Aditamento O-ring 31

Figura 15: Mini implantes en la cavidad oral 32

Figura 16: Receptores colocados en la prótesis 32

Figura 17: Ilustración esquemática de un puente completo soportado por

Implantes 32

Figura 18: Prótesis Fija Implantosoportada 34

Figura 19: Ilustración esquemática de una mandíbula parcialmente edéntula.

a) Los dientes perdidos se pueden reemplazar por un

puente fijo convencional, sin embargo es necesario tallar

las piezas contiguas para facilitar el anclaje protésico.

b) El mismo caso tratado con implantes dentales. 34

Figura 20: Ilustración esquemática de una mandíbula parcialmente edéntula

a) Se puede emplear una prótesis parcial removible, pero

no todos los pacientes se adaptan a la presencia de ganchos

de anclaje y a los movimientos parciales que la dentadura

sufre durante su funcionamiento.

b) El mismo caso tratado con dos prótesis parciales

Implantosoportadas 35

Figura 21: Clasificación de Lekholm y Zarb (1985) 36

Figura 22: Clasificación de Falschussell 36

Figura 23: Clasificación de Atwood 37

Figura 24: Implante de titanio 39

Figura 25: Implante de zirconio 43

Figura 26: Diferentes diseños de implante 45

Figura 27: Radiografía donde se observa un implante cilíndrico roscado. 46

Figura 28: Radiografía donde se ve un modelo de implante de lámina

perforada. 46

Figura 29: Ilustración esquemática que muestra dos tipos diferentes de

Titanio endoóseos de raíz roscados. En la izquierda está

representado un implante “sumergible” de Brånemark y en la

derecha uno “no sumergible” de ITI. 47

INDICE DE CONTENIDOS

Pág.

I. INTRODUCCIÓN 1

II. CONDICIONES REQUERIDAS EN REHABILITACIÓN

IMPLANTOSOPORTADA

II.1 Reseña Histórica 2

II.2 Clasificación actual de la Rehabilitación Oral 3

II.3 Contraindicaciones Médicas A La Terapia Con Implantes 4

II.3.1 Contraindicaciones Absolutas 6

II.3.2 Contraindicaciones Relativas 9

II.4 Introducción a la oseointegración 12

II.5 Factores que afectan la oseointegración 14

II.5.1 Técnica Quirúrgica 15

II.5.1.1 Diseño Del Colgajo 15

II.5.1.2 Perforación Del Hueso 16

II.5.1.3 Posición Del Implante 16

II.5.1.4 Dirección Del Implante 17

II.5.1.5 Estabilización Cortical 18

II.5.1.6 Selección Del Implante 18

II.5.1.7 Período De Curación 19

II.5.2 Condiciones De Carga Del Implante 20

II.6 Longevidad de los implantes dentales 25

II.7 Implantología en rehabilitación oral 27

II.7.1 Prótesis Total Implantosoportada 28

II.7.2 Prótesis Parcial Removible Implantosoportada 33

II.7.3 Prótesis Parcial Fija Implantosoportada 33

II.8 Condiciones requeridas en Rehabilitación Implantosoportada 35

II.8.1 Calidad del Hueso 35

II.8.2 Características del material 38

II.8.2.1 Titanio 38

II.8.2.2 Zirconio 41

II.8.3 Calidad Superficial Del Implante 43

II.8.4 Diseño del implante 44

II.8.4.1 Subperiósticos o Yuxtaóseos 45

II.8.4.2 Endoóseos 46

II.8.4.2.1 Cilíndricos 46

II.8.4.2.2 Láminas Perforadas 46

II.8.5 Equilibrio de fuerzas oclusales 47

II.8.5.1 Oclusión En Implantología 48

II.8.5.1.1 Diferencias Entre Dientes E Implantes 48

II.8.5.1.2 Como afecta la sobrecarga en Rehabilitación

Implantosoportada 50

II.8.5.1.3 Tipos Y Principios De Oclusión

Implantológica 50

II.8.5.2 Oclusión En Prótesis Fija Implantosoportada 52

II.8.5.3 Oclusión En Prótesis Total Implantosoportada 52

II.8.6 Puntos de contacto 54

II.8.7 Mantenimiento 55

III. CONCLUSIONES 56

IV. BILIOGRAFÍA 58

1

I. INTRODUCCIÓN

El tratamiento del edéntulo parcial o total con implantes oseointegrados ha sido

realizado con éxito en los últimos tiempos y constituye una realidad clínica de alto

valor. La rehabilitación protésica implantosoportada es un tratamiento cada vez más

demandado por los pacientes, debido a la gran divulgación y a los altos niveles de

éxito.

Hemos de considerar que el paciente nos está demandando una rehabilitación estética

y funcional, por lo que la planificación se considera de suma importancia para

conseguir estos objetivos.

Se puede optar por diferentes formas de rehabilitación implantoprotésica. Diferentes

estudios han establecido la alta tasa de éxito con implantes oseointegrados en la

restauración de pacientes totalmente edéntulos, parcialmente edéntulos y para el

reemplazo de un solo diente.

La característica particular de estos implantes dentales es la utilización de titanio

comercialmente puro o aleación de este metal como material para lograr la respuesta

biológica de oseointegración en el lecho óseo, siguiendo un cuidadoso protocolo

quirúrgico y protésico.

En la actualidad los sistemas de implantes dentales disponibles presentan diferentes

tipos de tratamiento de superficie para maximizar el contacto hueso-implante así como

también diferentes tipo de acuerdo al tipo de rehabilitación a realizarse.

El presente trabajo tiene como objetivo detallar las condiciones requeridas en una

rehabilitación implantosoportada exitosa que contemplan la calidad de hueso del

paciente, el tipo de material y el diseño del implante; entre algunas, y finalmente la

prótesis a usar pertinente a cada tipo de caso.

2

II. CONDICIONES REQUERIDAS EN REHABILITACIÓN

IMPLANTOSOPORTADA

II.1 RESEÑA HISTÓRICA

“Se ha estudiado la reacción del hueso al insertar un total de 80 tornillos de titanio en

fémures de rata. Al final de las 6 semanas de implantación, los tornillos solo estaban

ligeramente mas fijados al hueso que en el origen; al cabo de 12 semanas fue más

difícil extraerlos y, al final de las 16 semanas de implantación, los tornillos estaban tan

fuertemente fijados que en un caso, al intentar extraerlo de su ubicación en el hueso, el

fémur se fracturó. Los resultados de este estudio parecen indicar que el titanio puede

ser útil en cirugía debido a sus propiedades mecánicas y a su capacidad para provocar

reacciones tisulares. El hecho de que el hueso acabe adherido al titanio puede ser una

desventaja en el caso que los tornillos o los clavos deban permanecer implantados

temporalmente. Sin embargo, en el pasado, el empleo de algunas prótesis no han

convencido a los cirujanos porque han permanecido separadas del hueso y ello ha

provocado el aflojamiento de las mismas. Como el titanio se adhiere al hueso, este

metal puede ser un candidato ideal para la fabricación de este tipo de prótesis.” 1

Casi 15 años más tarde el equipo del profesor Brånemark llevo a cabo un trabajo en el

que se pretendía estudiar la anatomía y la fisiopatología correspondiente a lesiones del

tejido óseo y la médula del peroné de una serie de conejos. Con el objetivo de evaluar

los cambios tisulares bajo condiciones experimentales controladas, concretamente a

través de una microscopía in vivo, se ubicaron en el hueso cámaras cuyas carcasas

estaban fabricadas de titanio comercialmente puro (Ti c.p.). El equipo sueco

comprobó, tal y como lo había hecho Leventhal, que se podía conseguir una conexión

firme entre el hueso y las carcasas de Ti c.p., siempre y cuando el trauma originado

durante la cirugía fuese mínimo. De hecho, después de la cicatrización y la

remodelación del tejido era imposible extraer las carcasas sin dañar al hueso

circundante ya que la estructura del Ti c.p. se había incorporado completamente en el

hueso, y el tejido óseo mineralizado era totalmente congruente con las irregularidades

de la superficie del titanio. Esto supuso un resultado sorprendente, ya que con

anterioridad a estos hallazgos se creía que era imposible que los metales se integrasen

directamente en el hueso. Como consecuencia de todo ello y tras una serie de trabajos

que se extendieron durante más de una década, el profesor Brånemark desarrolló un

nuevo concepto, llamado oseointegración.

3

La oseointegración permite la rehabilitación de áreas edéntulas con prótesis fija o

removible pues logran una mejor y rápida función masticatoria por la retención y

estabilidad que estas ofrecen, la fisiología tisular (oseointegración y tejidos mucosos

sanos) permiten dar un buen soporte a los labios, y el bienestar psicológico al

paciente. Este es el motivo del éxito funcional de los implantes dentales de titanio a

largo plazo por medio del contacto íntimo entre el hueso y la superficie del implante. 2

Los nuevos diseños de implantes bucales se han centrado en cambios en la esencia del

implante, es decir se han presentado nuevos materiales (como el zirconio), diseños o

superficies con afirmaciones simultáneas de que son superiores a los utilizados en el

pasado. Este enfoque no carece de riesgos, aunque posee cierta relevancia para la

investigación de los biomateriales. No obstante si basamos nuestra apreciación del

futuro en lo que se sabe hoy, hay que reconocer que existen vías obvias para mejorar

los resultados clínicos. Aunque en el pasado el centro de interés se hallaba en la

capacidad de los implantes de oseointegrarse correctamente, los autores actuales

predicen un desarrollo sustancial en la comprensión de la importancia de los

parámetros del procedimiento, como la cirugía y la prótesis. Las mejoras de la técnica

quirúrgica parecen representar una vía confiable para aumentar el éxito de los

implantes.3

II.2 CLASIFICACIÓN ACTUAL DE LA REHABILITACIÓN ORAL

La necesidad de ubicar dentro de un orden a todo lo que tenemos como protocolo y/o

formas de manejo en Rehabilitación Implantosoportada nos obliga a clasificarlos para

su mejor identificación u orden sistematizado.

Según el apoyo de la prótesis diremos que se puede clasificar de la siguiente manera:

Dentosoporatada: La más usadas en el campo de rehabilitación, son aquellas prótesis

que utilizan los dientes como apoyo para restaurar la oclusión; como por ejemplo

puentes fijos con dos pilares. 4

Mucosoportada: Las más antiguas dentro de la rehabilitación oral son las prótesis

mucosoportadas, las cuales solo se apoyan la mucosa oral de rebordes edéntulos; por

ejemplo las prótesis totales. 4

Dento-mucosopotada: Son prótesis que utilizan dientes y mucosa para dar soporte

retención y estabilidad; como por ejemplo, la prótesis parcial removible de extremo

libre.4

4

Implantosoportada: Son el tipo de prótesis más actuales, llevan en el campo

odontológico dos décadas, y se basan en el principio de los implantes oseointegrados

en rebordes edéntulos como pilares para restauraciones protésicas convencionales;

como prótesis totales, puentes fijos y coronas. 4

Implantomucosoportada: Se apoyan sobre la mucosa bucal e implantes dentarios.

Dento-implantosoportada: Son de igual manera recientes y se basan en el principio

de los implantes oseointegrados como pilares pero también utilizan como soporte a los

dientes naturales; como por ejemplo puentes fijos donde un pilar es un diente natural y

el otro un implante, o las prótesis parciales removibles donde se usa un implante en el

extremo libre para dar más soporte y estabilidad. 5

II.3 CONTRAINDICACIONES MÉDICAS A LA TERAPIA CON IMPLANTES

Para asegurar el éxito de los implantes es necesario seleccionar pacientes que no

tienen contraindicaciones locales o sistémicas a la terapia. El fracaso se debe a tres

etiologías de gran importancia: mala cicatrización del huésped, interrupción de la

débil interfase entre el hueso y el implante, e infección.6

La habilidad intrínseca del paciente para retener implantes depende de su estado de

salud. Jolly describió las modificaciones al tratamiento dental con respecto al riesgo

médico definido por la Sociedad Americana de Anestesiología (Tabla 1).

Existen dos tipos de contraindicaciones para la terapia con implantes:

contraindicaciones absolutas y contraindicaciones relativas.6

5

Tabla 1. Alteraciones en el tratamiento dental de acuerdo a la clasificación de la SAA Clasificación

SAA Paciente Ejemplos Alteraciones en el tratamiento dental

I • Sano

• Sin o con poca ansiedad por el tratamiento Ninguno

II

• Enfermedad sistémica moderada

• No está incapacitado

• No limita su actividad

• Gran ansiedad por el tratamiento

Diabetes controlada, epilepsia, asma,

condiciones de la tiroides, embarazo

y alergias activas

Ninguno

III

• Enfermedades sistémicas severas

• No está incapacitado

• Actividades limitadas

Angina estable, infarto al miocardio

(IM) o accidente cerebro vascular

(ACV) hace más de 6 meses;

congestión cardiaca (CC)

Rutina de tratamiento generalmente

posible, evaluación cuidadosa necesaria

si se planea rehabilitación prostética

fija extensiva. Evitar procedimientos

que provoquen inmunosupresión.

Mayoría de cirugías no contraindicadas

IV

• Enfermedad sistémica severa

• Incapacitado

• Actividad limitada

Angina inestable, IM o ACV en los

últimos 6 meses, HTA severa, severa

CC, epilepsia no controlada,

diabetes, condiciones de la tiroides

Se maneja solo enfermedades agudas.

Rehabilitación con prótesis fija o

removible es limitada. Cirugía que

expone hueso puede requerir

preparación extensa. Necesita bastante

manejo médico.

V • Moribundo (no sobrevive con o sin operaciones)

VI • Paciente clínicamente muerto que se mantiene para donar órganos

Fuente: Hwang D, Wang H-L. Medical Contraindications to Implant Therapy: Part I: Absolute Contraindications. Implant Dentistry. 2006; 15, 4:

353-360.

6

II.3.1 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

Las contraindicaciones absolutas a la terapia con implantes pueden, si son ignoradas,

poner en riesgo la salud general del paciente. Aquellos pacientes con enfermedades

metabólicas no controladas o no diagnosticadas pero que se sospecha de ellas

necesitan consulta médica inmediata previa al tratamiento dental. Algunos de estos

problemas sin embargo, son autolimitantes o tratables, por lo tanto procedimientos

orales electivos pueden ser posibles en el futuro. 6

A continuación las condiciones médicas que excluyen el tratamiento con implantes y

que en algunos casos amenazan la vida de no ser tratadas:

INFARTO AL MIOCARDIO RECIENTE O ACCIDENTE CEREBRO

VASCULAR

Luego de un tiempo, la isquemia del corazón o al cerebro produce necrosis y

deficiencias funcionales. Con una intervención y un período de curación de unos 6 –

12 meses luego del tratamiento preliminar recién se estabiliza el paciente. En el

período interino y de 3-6 meses después de la estabilidad inicial, es necesario evitar el

estrés, incluyendo el quirúrgico, eso podría provocar complicaciones post-isquemia.

El 75% de los pacientes que ha tenido infarto al miocardio experimenta

complicaciones, a menudo luego de horas o días después del incidente como un shock

cardiogénico o arritmias. Referente a accidentes cerebro vasculares o derrames

isquémicos el 15% de los pacientes fallecen en los 3 meses subsiguientes. La

recuperación funcional ocurre el primer mes pero puede que se prolongue hasta 1 año

luego del incidente. Durante ese tiempo surgen complicaciones como derrames

recurrentes, sangrado en el caso de aneurismas e hidrocefalia. Debido al alto riesgo de

complicaciones luego de un infarto al miocardio o accidente cerebro vascular, el

dentista debe esperar hasta la estabilización preliminar. El paciente debe buscar

tratamiento dental solo si han pasado 6 meses desde el incidente isquémico y debe

tener una indicación de su médico tratante. El profesional de la salud debe estar al

tanto de las terapias anticoagulantes o trombolíticas administradas y debe entender

que el deseo de implantes orales no justifica la interrupción de una terapia estándar

internacional.6

7

COLOCACION DE PRÒTESIS VALVULAR

En la reparación de los defectos de la válvula cardiaca con materiales particulares a

veces estos terminan completamente envueltos en endocarido o endotelio dentro del

primer mes, rindiéndose así ante una infección bacteriana.

Especialmente susceptibles a una infección microbiana, las válvulas protéticas

restauran la función de aquellos que sufren fallas cardiacas, embolia sistémica o

endocarditis. Con el reemplazo de una válvula protésica se estabiliza el paciente en

unos 6-12 meses luego de la cirugía cardiaca. Es imperativo evitar procedimientos

periodontales invasivos durante este tiempo para prevenir bacteriemia y una posible

consecuente pérdida de la válvula. Dependiendo del tipo de la válvula usada el

paciente requiere distinto regimenes de medicamentos (como anticoagulantes o

elevador de volumen de plasma). Cualquier tratamiento dental debe tomar en

consideración esta terapia medicamentosa.6

SANGRADO

Si no es posible asegurar una hemostasia correcta no se debe realizar ningún tipo de

cirugía electiva. La hemorragia descontrolada ocurre debido a una serie de

condiciones, incluyendo desordenes plaquetarios, factores de coagulación pero más a

menudo se origina por terapia medicamentosa. Pacientes que toman anticoagulantes

orales (como la aspirina, warfarina, entre otros) para males cardiovasculares deben

recibir cuidadosa supervisión de su tiempo de sangrado e INR.

La literatura médica propone que un paciente con un INR de 3 o menor tolera terapias

orales invasivas incluyendo extracciones, para tratar la hemorragia residual en estos

casos se utiliza el ácido tranexámico. Si por alguna razón el INR debe mantenerse

alto, la terapia electiva con implantes está contraindicada.6

INMUNOSUPRESIÓN

La habilidad de formar una adecuada respuesta inmunitaria es crucial para la curación

de las heridas. La cirugía oral esta contraindicada cuando el conteo total de células

blancas se encuentra por debajo de 1500-3000 cel/mm3 debido a que el paciente se

vuelve susceptible a infecciones y se encuentra comprometida la correcta

cicatrización y regeneración. A pesar que el conteo total de células blancas se

encuentre en el rango normal de 5000-10000 cel/mm3 un conteo absoluto anormal de

neutrófilos inhabilita al paciente a combatir cualquier enfermedad. Un conteo absoluto

8

normal de neutrófilos se encuentra entre 3500-7000 cel/mm3. Una persona con un

conteo de 1000-2000 cel/mm3 requiere de antibióticos de amplio espectro. Aquellos

pacientes con un conteo menor a 1000 cel/mm3 requieren inmediata consulta médica y

no pueden recibir terapia con implantes.6

TERAPIA CONTRA EL CANCER

La radiación ionizante y la quimioterapia interrumpen el mecanismo de defensa del

huésped y la hematopoyesis en le intento de destruir rápidamente las células malignas

que se están dividiendo. Debido a que el paciente en este tipo de tratamiento no puede

reparar correctamente el tejido luego de una cirugía, los implantes están

contraindicados.6

DESORDENES PSIQUIATRICOS

En un paciente que no puede comprender ni anticipar lógicamente el tratamiento

dental, es mejor no colocar implantes. A menudo las enfermedades mentales no están

diagnosticadas o no se reportan. Existen diferentes condiciones que son incongruentes

con la terapia de implantes. Estas incluyen desórdenes sicóticos, severos desordenes

de personalidad, dismorfofobia, lesiones cerebrales, demencia senil así como el abuso

de las drogas y el alcohol. No existen razones biológicas, para los pacientes con las

enfermedades antes mencionadas, para que pierdan implantes, pero varios reportes de

caso culpan a factores psiquiátricos de la remoción de implantes oseointegrados.

Un paciente que abusa de las drogas o del alcohol es incapaz, no solo de reconocer o

aceptar de manera realista el resultado del tratamiento, sino también de sanar.6

TRATAMIENTO CON BIOFOSFONATO INTRAVENOSO

Recientemente, varios profesionales asocian la osteonecrosis de la mandíbula con el

uso de biofosfonato intravenoso (IV). Los biofosfonatos inhiben la reabsorción ósea, y

por tanto sirven en el tratamiento de la osteoporosis, hipercalcemia debido al cáncer y

enfermedad de Paget. La mayoría de los casos de paciente con osteonecrosis tienen

una historia de infección dental y extracciones. Pacientes que consideran la terapia

con biofosfonatos requieren un examen dental minucioso y deben alcanzar estabilidad

periodontal antes del uso de la droga. La cirugía no esta contraindicada en el uso de

biofosfonatos orales pero el profesional debe ser cuidadoso; en el caso de los

biofosfonatos IV la cirugía electiva esta contraindicada.6

9

II.3.2 CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

A diferencia de las contraindicaciones absolutas al tratamiento electivo, las

consideraciones relativas no necesariamente causan problemas médicos mayores o la

pérdida de la vida luego de la cirugía dental; en cambio generan complicaciones

moderadas o locales; o la pérdida de los implantes.

Las enfermedades que impiden la curación normal empeoran el éxito quirúrgico; la

sola presencia de una enfermedad, sin embargo, no necesariamente impide el uso de la

terapia con implantes ni afecta significativamente los resultados a largo plazo. Ciertas

enfermedades o condiciones cuando se encuentran controladas permiten lograr tasas

de supervivencia en los implantes que son iguales a los de las personas saludables.7

ADOLESCENCIA

La OMS define la adolescencia como encontrarse entre las edades de 10-19 años. En

un individuo en crecimiento un implante puede causar una secuela similar al de un

diente anquilosado, que se sumerge durante el crecimiento debido a que es incapaz de

erupcionar para compensar el crecimiento vertical del proceso alveolar.

Adicionalmente la colocación de un implante rígido puede inhibir la actividad de

crecimiento. Para prevenir complicaciones es mejor esperar hasta que acabe el

crecimiento antes de colocar implantes en personajes muy jóvenes. El método ideal

para determinar el estado del crecimiento no es cronológico, ni la edad dental; es la

comparación de radiografías en el tiempo (muñeca o cefalométrica).7

ENVEJECIMIENTO

Los adultos mayores tienden a tener mayor prevalencia de enfermedades locales o

sistémicas y mayor dificultad de adaptación muscular a las prótesis. Con la edad

alteraciones en la composición mineral, colágeno y en la conformación de hueso

suceden; la mayoría de las investigaciones clínicas, sin embargo no correlacionan la

edad con el fracaso de la terapia con implantes hasta determinar otros factores

primero. Estudios observan la comparación de las tasas de éxito de terapia con

implantes en diferentes grupos etéreos y concluyen que el envejecimiento por si solo

no afecta la tasa de sobrevivencia de los implantes.7

10

OSTEOPOROSIS

La prevalencia de la osteoporosis aumenta con la edad, estudios epidemiológicos

indican que la perdida de hueso aumenta luego de la 4ta o 5ta década de vida tanto en

hombres como en mujeres. Las mujeres post menopausicas en particular tienen mayor

riesgo de perder hueso. La mayor preocupación acerca de la osteoporosis con respecto

a la colocación de implantes es la posibilidad de que la enfermedad cambie la calidad

del hueso, formación o tipo de cicatrización de tal manera que la oseointegración se

vuelve remota o imposible.

Una revisión de estudios clínicos acerca de la osteoporosis revela un mínimo efecto de

esta enfermedad en el éxito de la terapia con implantes, por lo menos en el maxilar

inferior; por lo tanto la osteoporosis por si sola no afecta el éxito de los implantes.7

HÁBITO DE FUMAR

Los productos de los cigarrillos como la nicotina y el monóxido de carbono incitan

respuestas biológicas tóxicas. La nicotina disminuye la proliferación de glóbulos

rojos, fibroblastos y macrófagos, aumenta la adhesión plaquetaria e induce la

vasoconstricción mediante la liberación de epinefrina que lleva a la falta de perfusión

y compromete la cicatrización. Con respecto a la odontología clínica, los fumadores

experimentan un sin número de problemas; como una cantidad de sangre reducida en

alvéolos post-extracción, especialmente en el maxilar, que resultan en osteitis alveolar

localizada. Los pacientes fumadores tienen resultados quirúrgicos menos exitosos y

pueden experimentar periodontitis refractaria. Durante la fase de mantenimiento la

profundidad de las bolsas aumenta y los niveles clínicos de cicatrización tienden a

deteriorarse. Diversas investigaciones implican que el uso del tabaco es un factor para

el fracaso de los implantes; estudios retrospectivos indican que fumar aumenta en 2.5

veces la probabilidad de fracaso. En general el hábito de fumar disminuye el éxito en

la terapia con implantes sobre todo en el maxilar inferior, pero detener el hábito de

fumar antes de iniciar la terapia con implantes parece mejorar los resultados. El uso

de implantes con superficie modificada parece disminuir el riesgo de fracaso en

fumadores aunque esta evidencia es preliminar.7

DIABETES

La diabetes es la causa más común de la ceguera y de la amputación no traumática de

miembros inferiores.

11

Si la concentración de glucosa permanece alta, las interacciones de las proteínas con

los metabolitos de la glucosa resultan en una glicosilación avanzada irreversible que

se acumula en las macromoléculas y daña varios procesos celulares que involucran

cicatrización de los tejidos y formación de hueso. Si el paciente candidato a terapia

con implantes tiene correctos valores de glucosa, presión arterial y supervisión de

lipidos, el profesional puede evaluar, controlar y dar pronóstico del tratamiento; si

todos estos valores son adecuados la diabetes no compromete el éxito de la terapia con

implantes.7

VIH

Las terapias retrovirales que combinan el uso de transcriptasa inversa e inhibidores de

proteasas disminuyen la tasa de mortalidad por infección con VIH en países

industrializados como los Estados Unidos. No existen estudios que comparen las

respuestas de cicatrización entre pacientes con y sin VIH luego de tratamientos

periodontales o cirugía de implantes, pero algunas investigaciones exploran la relación

entre el estado del VIH y la extracción dental. La mayoría de estos estudios concluye

que no existe diferencia significativa en las complicaciones post operatorias debido a

la infección por VIH. Existen muy pocos estudios sobre el VIH e implantología. Sin la

presencia de una inmunosupresión severa (CD4 <200 cel/mm3) o desordenes

hemostáticos, el VIH no disminuye el éxito de la terapia con implantes; pero se debe

usar antibióticos si es necesario.7

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Existen cinco formas de enfermedad cardiovascular (HTA, arterioesclerosis, estenosis

vascular, enfermedad de arteria coronaria y congestión cardiaca) que pueden

menoscabar el proceso de cicatrización que depende del oxígeno producido por una

circulación sanguínea normal. Las mandíbulas de pacientes edéntulos muestran gran

degeneración arterial, como consecuencia de esto se desgarra el periostio y se necrosa

el hueso. A pesar de causar alteraciones psicológicas las enfermedades

cardiovasculares parecen no afectar el éxito de la terapia con implantes. Se necesitan

estudios con implantes de carga funcional pero parece que las enfermedades

cardiovasculares no disminuyen la tasa de sobrevivencia de implantes.7

12

HIPOTIROIDISMO

Los desordenes tiroideos afectan el metabolismo del hueso. La células T4 y en menor

cantidad las T3 regulan diversos procesos homeostáticos. En tejidos blandos y

fracturas óseas estas hormonas manejan la cicatrización de las heridas. El

hipotiroidismo disminuye la maduración y la actividad de células óseas posiblemente

disminuyendo los niveles de insulina como el factor de crecimiento I, que suprime la

formación del hueso así como la reabsorción; por lo tanto se inhabilita la cicatrización

luego de una fractura. De esta información uno puede deducir que el hipotiroidismo

lleva al fracaso de la oseointegración de implantes, pero diversos estudios han

demostrado que no existe relación entre el estado tiroideo y el fracaso de los

implantes; por lo tanto en un paciente controlado el hipotiroidismo no influye en la

supervivencia de implantes.7

II.4 INTRODUCCIÓN A LA OSEOINTEGRACIÓN

La oseointegración se definió como una conexión directa estructural y funcional entre

el hueso vivo, ordenado, y la superficie de un implante sometido a carga funcional

(Fig. 1). Es decir, debe existir contacto directo entre el hueso y el titanio, al menos,

bajo la observación de la interfaz con el microscopio óptico. De esta forma se pone de

manifiesto que la creación y el mantenimiento de la oseointegración dependen del

conocimiento de las capacidades de cicatrización, reparación y remodelación del

tejido óseo que circunda al implante. 4, 8

Figura 1. Implante de titanio oseintegrado

Fuente: Chiapasco M, Romeo E. Rehabilitación implantosoportada en casos complejos. AMOLCA. 2006

13

La oseointegración, llamada anquilosis por algunos autores, revolucionó en los años

80 la práctica clínica en odontología, así como en otras disciplinas médicas. Desde

entonces la investigación en este campo ha mejorado paso a paso múltiples aspectos

relacionados con el éxito de la implantología dental, hasta tal punto que la sustitución

de las piezas dentales con implantes oseointegrados ha permitido que los pacientes

parcial o totalmente edéntulos mejoren de manera significativa la capacidad para la

masticación, el habla, la estética; y por lo tanto la aceptación desde un punto de vista

psicológico del tratamiento. El paciente con prótesis implantosoportada correctamente

oseointegrada se siente más seguro en su actividad cotidiana y ve menos deteriorada

su imagen estética. 4, 9

Misch resumió en 12 puntos estas mejoras:

1. Mantenimiento del hueso

2. Dientes con buena posición

3. Mantenimiento de las dimensiones verticales

4. Buena oclusión

5. Cargas oclusales directas

6. Mayor porcentaje de éxito

7. Aumento de la fuerza oclusal

8. Mejor función masticatoria

9. Mayor estabilidad y retención

10. Mejor fonética

11. Mejor percepción de la posición de los dientes y de las fuerzas ejercidas por

ellos

12. Gran mejora de la satisfacción psicológica 4, 9

14

Figura 2. Ilustración esquemática de un cuerpo de implante de

Titanio tipo Brånemark Fuente: Nobel Biocare

II. 5 FACTORES QUE AFECTAN LA OSEOINTEGRACIÓN

Son seis los factores esenciales, ampliamente aceptados, para conseguir una buena

oseointegración. 4, 8, 9

Fueron propuestos por Albrektsson y col. en 1981 y constituyen la base de la buena

práctica clínica e ingenieril en la implantología dental:

1. El material del implante

2. La calidad superficial del implante

3. El diseño macroscópico y dimensional del implante

4. El estado del hueso receptor

5. La técnica quirúrgica

6. Las condiciones de carga del implante 9

Los tres últimos, estado del hueso receptor, técnica quirúrgica y condiciones de carga

del implante, son factores propios del control del clínico. Mientras que el diseño, el

material y la calidad superficial del implante dental son factores en los que el

ingeniero tiene una influencia significativa. Así mismo los cuatro primeros forman

parte de las condiciones requeridas en rehabilitación implantosoportada y serán

discutidos más adelante; no así los dos últimos que se discutirán a continuación. No

obstante, tal y como sucede en todos los temas relacionados con el estudio, en la

investigación y el desarrollo de los implantes biomédicos es fundamental el

conocimiento multidisciplinar de todos los profesionales implicados. 4, 8, 9

15

II.5.1 TÉCNICA QUIRÚRGICA

El objetivo principal de la cirugía de implantes consiste en establecer el anclaje para la

construcción de la prótesis fija futura. Toda operación debe efectuarse con técnicas

definidas y correctas; las que corresponden al protocolo del sistema estándar de

implantes Brånemark fueron presentadas con detalle en varias publicaciones y

proporcionan aspectos generales acerca de determinados aspectos de la técnica

quirúrgica, sin convertirse en una presentación paso a paso sobre como insertar un

implante.3

II.5.1.1 DISEÑO DEL COLGAJO

En principio puede utilizarse dos diseños de colgajo diferentes: con incisión vestibular

o en la cresta. Hasta ahora no hay información indicativa de que una técnica sea más

ventajosa que la otra.

Por lo tanto, el cirujano debe seleccionar el método más adecuado para cada situación.

Como regla empírica se puede decir que cuanto más ancha sea la cima de la cresta,

más conviene realizar una incisión en ella. Si la cresta fuera alta y estrecha, el

abordaje por vestibular sería mejor. La decisión de aplicar o no la incisión en el área

del surco gingival de dientes adyacentes debe basarse en el espacio disponible para los

implantes. Una recomendación general al colocar implantes cerca de los dientes

consiste en hacer la incisión dentro de la región de la bolsa gingival, para obtener así

un ancho de mucosa suficiente, asegurar la nutrición de esta y proveer un

recubrimiento mucoso pleno para el implante. Sin embargo, se recomienda evitar la

encía de los dientes vecinos siempre que sea posible; esto da mejor resultado estético

al aspecto del tejido blando marginal de estos dientes.3

Al levantar la mucosa, también es necesario elevar correctamente el periostio en el

colgajo, en especial cuando se despega el tejido blando en el lado lingual de la

mandíbula. De esta forma se puede evitar que el tejido blando sea lesionado por las

fresas o los implantes en el caso de perforar accidentalmente la cortical lingual

durante la trepanación ulterior o la instalación del implante. También es importante

despegar correctamente el colgajo en la cara vestibular del maxilar superior y de la

mandíbula. De esa manera se posibilita la inspección de cavidades y/o protrusiones de

los maxilares, del contorno de las raíces dentales y de los orificios de entrada de los

nervios, estructuras que más tarde pueden influir sobre la ubicación de los implantes.

También se facilita así la irrigación del hueso durante la trepanación.3

16

II.5.1.2 PERFORACIÓN DEL HUESO

Tiene suma importancia recordar que el tejido óseo no debe ser expuesto al calor de

fricción generado durante la perforación. Sin embargo, esa exposición puede ocurrir

con facilidad, ya que el umbral de lesión de los osteocitos está alrededor de los 47ºC,

es decir, solo 10ºC por encima de la temperatura corporal. Por consiguiente toda

operación debe realizarse con elevación mínima de la temperatura, lo que se consigue

con el uso de una técnica de perforación intermitente con fresas filosas, ejecutada en

una secuencia de pasos de preparación bajo irrigación profusa con solución

fisiológica.3

Figura 3. Perforación del hueso

Fuente: http://images.google.com.pe

En los caso en que el hueso sea extremadamente denso, algo común en la región de la

sínfisis mandibular, se recomienda además usar un trepano ancho de 3.15 mm; sin

embargo, cuando se trabaja en hueso menos duro, la trepanación debe hacerse con la

mayor precisión, pues de lo contrario la entrada en el sitio del implante puede

ampliarse en demasía, con el resultado de un implante inestable ya desde el principio.

Para reducir el riesgo de inestabilidad inicial se ha recomendado usar una técnica

quirúrgica ajustada utilizando fresas más delgadas o implantes de mayor diámetro.3

II.5.1.3 POSICIÓN DEL IMPLANTE

Cuando la situación anatómica lo permite es preferible ubicar el implante en la

posición del diente tanto en la dirección mesiodistal como en la vestibulolingual. Para

lograrlo el punto de partida debe situarse en la mayoría de los casos, hacia el lado

vestibular de la cresta en la mandíbula y hacia el paladar, en el maxilar superior,

debido a la presencia de concavidades que son comunes en los maxilares. Según sea el

tamaño de las concavidades, el punto de partida estará situado cerca de la cumbre de

17

la cresta, como en el caso de una cresta alveolar ancha, o más profundamente por

palatino o por vestibular, si el maxilar es angosto en su porción coronal.3

La distancia entre dos sitios para implante no debe ser inferior a 7mm, medida de

centro a centro; de lo contrario el uso de instrumento y la posterior higiene bucal del

pilar se tornan problemáticos. Aún no se ha definido correctamente la distancia mayor

admisible entre dos implantes. Sin embargo la regla es que cuanto más blando sea el

hueso, más próximos deberán insertarse loas implantes. Como alternativa en caso de

distancia interimplantar reducida, con la consiguiente imposibilidad de colocar más

implantes, a veces es posible insertar implantes de mayor diámetro, como se explica

más adelante.3

II.5.1.4 DIRECCIÓN DEL IMPLANTE

Después de marcar la posición de los sitios donde se insertarán los implantes en las

dimensiones vestibulolingual y mesiodistal, también es importante decidir la

dirección/inclinación de los implantes. El principio general sigue siendo insertarlos

dentro de la posición del diente, lo cual significa que el eje mayor del implante debe

estar orientado de modo que cruce la corona o la superficie oclusal del futuro puente.

Con respecto a la dimensión vestíbulo lingual el eje mayor de los implantes

mandibulares ha de ser dirigido principalmente hacia la parte del cíngulo de los

incisivos o la cúspide palatina de los dientes del maxilar superior. Para implantes

insertados en el maxilar superior, la inclinación debe hacerse hacia los bordes

incisales de los diente anteriores o las cúspides vestibulares de las molares y

premolares inferiores. Si el punto de entrada de los sitios para los implantes en el

maxilar superior se ubica cerca del tope de la cresta y si existe una concavidad en el

lado vestibular, el eje mayor de los implantes puede inclinarse mucho hacia vestibular,

para evitar fenestraciones. La situación equivalente en la mandíbula sería un implante

dirigido con mucha inclinación hacia lingual debido a la presencia de concavidades

por lingual. Sin embargo, estas direcciones adversas pueden perjudicar la estética y la

función del futuro puente, aún cuando los pilares angulados pueden compensar en

cierta medida ese error quirúrgico. Además, la inclinación de los implantes dependerá

también de la relación intermaxilar existente. Por último, es preciso destacar que si el

cirujano carece de experiencia en cuanto a darle dirección a los implantes es muy

recomendable el uso de una guía quirúrgica, en especial cuando se los inserta en la

18

parte anterior del maxilar superior, donde es notoria la necesidad de un buen resultado

estético.3

Figura 4. Colocación del implante

Fuente: http://images.google.com.pe

II.5.1.5 ESTABILIZACIÓN CORTICAL

Como recomendación general, los implantes deben ubicarse siempre que sea posible

de manera que ocupen dos corticales, esto es: una a nivel marginal y otra a nivel

apical del implante. La razón para esto es que los estudios demostraron que el hueso

cortical y no el hueso trabecular es el que provee el mejor anclaje del implante, al

menos en un principio. Cuando se trabaja en el maxilar superior, establecer una

estabilización bicortical no es un problema en sí mismo, puesto que es fácil perforar

intencionalmente el piso de la cavidad nasal, sinusal o ambas durante el fresado. Sin

embargo cabe señalar que después de perforar las bases del maxilar superior con las

fresas resulta importante medir la profundidad del conducto creado, de modo que el

implante no supere el nivel del piso de las cavidades, sino que ocupe solo el espesor

de la cortical con su extremo apical. En la región anterior del maxilar inferior, es

decir, entre los forámenes mentonianos, tampoco es un problema alcanzar la segunda

cortical, sobre todo si se trabaja en un maxilar ligeramente reabsorbido pero de baja

densidad. No obstante, cuando el hueso es más denso, como en la parte anterior del

maxilar inferior, no es imprescindible que los implante lleguen hasta la base

mandibular porque igual se obtiene buena estabilidad inicial.3

II.5.1.6 SELECCIÓN DEL IMPLANTE

El cirujano selecciona el tipo de implante más conveniente según la situación

específica de cada sitio. Siempre que sea posible se debe insertar el implante más

19

largo, ya que los implantes cortos tienden a mostrar una supervivencia menor que los

de mayor longitud. Sin embargo, debe señalarse que todos los implantes del sistema

Brånemark disponibles en el comercio, incluidos los de 7 mm, tienen tasas de

supervivencia superiores al 85% después de 5 años de seguimiento. Por consiguiente,

es la calidad del hueso y no la longitud del implante los que más importa para el buen

resultado del tratamiento. Como segunda norma a menudo se insertan implantes

autorroscantes con el propósito de reducir la duración de la intervención quirúrgica. Si

el hueso del sitio para el implante es demasiado blando debe usarse el implante

estándar más largo y más grueso, de 4 o 5 mm de diámetro, para mejorar la estabilidad

inicial. Si el hueso posee una buena densidad será suficiente insertar implantes

estándares autorroscantes más cortos del diámetro usual (3.75 mm). Este sería el caso

cuando se trabaja en las regiones anteriores de la mandíbula. Sea cual fuere el tipo de

implante que se utilice, el objetivo final es lograr la estabilidad inicial del implante

durante su instalación y producir una unidad de anclaje duradera para la prótesis,

gracias a la conservación de la oseointegración.3

II.5.1.7 PERÍODO DE CURACIÓN

La calidad del hueso en el sitio del implante es el factor más importante en relación

con la duración del período de cicatrización, es decir, el tiempo requerido antes de

poder cargar los implantes. El principio original y general es que cuanto más blando

sea el hueso, más largo debe ser el período de cicatrización. En la mandíbula el

período de cicatrización estándar es de 3-4 meses para un hueso de buena calidad. En

el maxilar superior, el período correspondiente es de 5-6 meses, pues allí el hueso

suele ser más esponjoso que en la mandíbula. En presencia de hueso menos denso

(clase 4 de Lekholm y Zarb) se recomienda prolongar el período de curación en uno o

dos meses, incluso en la mandíbula, sobre todo si el implante ocupa solo una cortical.

Como en un mismo maxilar puede haber variaciones, por ejemplo entres segmentos

anteriores y distales o aun entre diferentes sitios de una misma región, es importante

individualizar también el período de cicatrización y permitir que sea el sitio con hueso

más blando el que decida el período de cicatrización. 3

20

Figura 5. Período de cicatrización Fuente: http://images.google.com.pe

II.5.2 CONDICIONES DE CARGA DEL IMPLANTE

Lederman en 1979, fue pionero en introducir la carga inmediata mediante la

utilización de la superficie TPS (superficie chorreada con plasma de titanio). Utilizó

este tipo de implantes con anclaje bicortical, siendo los implantes colocados y

cargados en el mismo día. En un seguimiento a 81 meses de 476 implantes en 138

pacientes la supervivencia fue del 91.2%. se extrajeron 42 implantes, ocurriendo la

mayoría de éstas pérdidas durante el primer año (34 implantes de los 42 que se

perdieron, el 81% de los fracasos). Misch, establece diferentes tiempos de

oseointegración dependiendo de la calidad del hueso, así para el hueso tipo I este

tiempo es de 4 meses; para el tipo II es de 4 meses de oseointegración y 2 de carga

progresiva; para el III el período de oseointegración es de 10 meses y para el tipo IV

es de 12 meses.

Figura 6. Sistema tradicional en dos fases quirúrgicas.

Fuente: http://images.google.com.pe

21

En la actualidad se intenta disminuir estos períodos, fabricando nuevas superficies de

implantes, nuevas técnicas, como la utilización del PRP (Plasma rico en plaquetas) y

poniendo en práctica los nuevos conocimientos. 10

El empleo de implantes orales para el tratamiento de pacientes parcial o totalmente

desdentados y para sustituir dientes sueltos ha revolucionado la odontología. El

sistema Brånemark ha sido considerado tradicionalmente como un sistema de

inserción de implantes que se realiza en dos fases, la primera donde se colocan los

implantes en la cavidad oral y se espera un período de 4 a 6 meses para dar tiempo a la

regeneración y reparación del hueso, y una segunda fase en donde se coloca la

restauración definitiva sobre el dispositivo de titanio. El hecho de proceder en dos

fases ofrece una protección frente a la contaminación bacteriana y minimiza la

aplicación de fuerzas de carga durante la fase de cicatrización.

Por eso cuando se colocan implantes hay que dejar pasar estos meses antes de colocar

la prótesis definitiva, para no cargar los implantes y favorecer la oseointegración.

Durante este tiempo el paciente puede llevar una prótesis parcial removible como

provisional, que será colocada a los pocos días de haber intervenido al paciente al

colocarle los implantes. Esta prótesis provisional, no debe hacer presión sobre los

implantes ya que podría interferir en el proceso de oseointegración.

Aquí se deben realizar dos cirugías, la primera en donde se inserta el implante en el

hueso y la segunda cirugía, una vez que ha pasado el tiempo suficiente para integrar el

implante al hueso. 11

Someter a tiempos de espera prolongados a quienes buscan solución a sus problemas

funcionales y estéticos por causa de la pérdida de piezas dentales resulta en una

verdadera incomodidad, además de la expectativa de éxito o fracaso y beneficios

estéticos finales.

Con el avance de la tecnología y de las investigaciones se ha logrado en algunos casos

reducir el tiempo de espera, modificando el tipo de superficie de los implantes, así

como también el diseño de los mismos. En casos de carga inmediata con implantes

roscados y con superficie porosa nos permite colocar una prótesis inmediata que

estabiliza el movimiento.12

Simplificar los procedimientos es reducir los tiempos de trabajo y costo biológico,

generando confianza, aceptación y seguridad en los pacientes. La primera

consideración para un protocolo de carga inmediata es la necesidad de usar implantes

no sumergidos de una sola fase quirúrgica. Varios estudios han demostrado obtener la

22

oseointegración y buenos resultados clínicos con la utilización de implantes de una

fase. Schnitman y cols. (1990) obtuvieron sin embargo, peores resultados en carga

inmediata que en carga mediata utilizando implantes Brånemark® (Nobel Biocare,

Suecia). Sus hallazgos concluyeron que la calidad de hueso es más importante que la

longitud de los implantes en la determinación de la supervivencia de los mismos. 13

Dietrich y cols (1993) realizaron un estudio comparativo entre carga inmediata y

mediata con implantes TPS cargados de forma inmediata e implantes IMZ® (Friatec,

Manheim, Alemania) cargados en una segunda fase. Tras un seguimiento de 6 meses

el éxito fue similar a ambos tipos de superficie (92.5% para los TPS y 99.3% para los

IMZ®), a los 5 años el éxito para los TPS fue del 86.3% frente al 94.6% para los

IMZ®. 14

Se considera carga inmediata cuando se instala la prótesis el mismo día de la

intervención, o bien en los dos o tres días siguientes. Hay autores como Sullivan que

consideran carga inmediata a la inserción de las fijaciones hasta 7 días después de la

colocación del implante. Sin embargo hay un hecho en el que coinciden la mayoría de

autores, y es que la carga inmediata va a favorecer la rápida transformación de hueso

indiferenciado (reticulado), en hueso laminar denso, el cual resistirá mucho mejor las

fuerzas de la masticación.15

La carga inmediata consiste, como su nombre indica, en colocar el mismo día los

implantes y la prótesis. Es decir, en vez de realizar en dos o tres fases este

procedimiento y realizar dos intervenciones quirúrgicas, se realiza en una sola

intervención quirúrgica para la colocación de los implantes y la prótesis sometiendo a

cargas oclusales al implante prácticamente a partir de la primera semana. La carga

inmediata de los implantes es ya una indicación primaria para un creciente número de

situaciones clínicas. 16

Numerosos son los autores que coinciden en afirmar que las causas principales del

fracaso de este tipo de implante son dos; la primera se atribuye al bruxismo. Es obvio

que este tipo de pacientes genera una tensión y una carga excesiva sobre los implantes

haciendo que en muchos casos fracasen, por ello la presencia de hábitos

parafuncionales contraindica la realización de implantes con el protocolo de carga

inmediata. El segundo, se sugiere como la respuesta inflamatoria a la acumulación de

placa que produce mucositis peri-implantaria y pérdida ósea peri-implantaria. 17

A la hora de hablar de carga inmediata es imprescindible aclarar las diferencias entre

realizarla en el maxilar superior o inferior; la mayoría de los estudios hacen referencia

23

a tratamientos realizado en el maxilar inferior, concretamente en la zona anterior

mandibular entre los agujeros mentonianos, donde estos implantes son capaces de

resistir una presión de 80 Kg./mm2 y con un punto de fusión de 1.670ºC que soporta el

implante.18

Esta técnica ofrece numerosas ventajas (Tabla 1). En primer lugar, será necesaria solo

una cirugía ya que la colocación del pilar de implantación se lleva a cabo al mismo

tiempo que la colocación del implante. De este modo, desde el principio el área peri-

implantaria se adapta en la zona crítica y no es perturbada por una segunda cirugía;

además, el diente o el puente provisional favorecen la cicatrización de los tejidos

dentales peri-implantarios. Por último, el paciente tolerará mucho mejor el tratamiento

gracias a esta prótesis provisional inmediata que le permite masticar y llevar una vida

normal. Esta contención protésica altamente rígida sin micromovimientos permite el

bloqueo primario de los implantes y participa ampliamente en la oseointegración. En

conclusión, la carga inmediata sobre implantes es una técnica fiable y probada en

situaciones clínicas, que permite brindar a los paciente un verdadero servicio

permitiéndoles al mismo tiempo estética y función masticatoria apropiada.19

Figura 7. Tratamiento con implante de carga inmediata

Fuente: http://images.google.com.pe

24

Tabla 2. Implantes de Carga Inmediata vs. Implantes de Carga Progresiva

Implantes de Carga Progresiva Implantes de Carga Inmediata

Se realiza en dos fases quirúrgicas. Se realiza en una fase quirúrgica.

Tiempo de cicatrización ósea: 4-6 meses. Tiempo de cicatrización ósea: 6 semanas.

El enfoque tradicional consiste en colocar los

implantes y esperar un par de meses para que

se fijen. Después de ese período se colocan

las prótesis.

El enfoque tradicional consiste en colocar los

implantes y la prótesis en una sola sesión.

Prótesis provisional previa a prótesis

definitiva.

Prótesis definitiva sin previa prótesis

provisional.

A los dos mese de evolución se observa una

superficie de contacto implante-hueso en un

38.9%

A los dos mese de evolución se observa una

superficie de contacto implante-hueso en un

64.2%

Histológicamente alrededor del implante

dental se observa: una línea osteoblástica y

remodelamiento haversiano:

1-2 semanas 0.4%

3-4 semanas 8.6%

5-6 semanas 23.3%

7-8 semanas 27%

Histológicamente alrededor del implante

dental se observa: una línea osteoblástica y

remodelamiento haversiano:

1-2 semanas 25%

3-4 semanas 42%

5-6 semanas 85.2%

7-8 semanas 95%

Mayor trauma quirúrgico. Menor trauma quirúrgico.

No presenta tratamiento de superficie para

acelerar la oseointegración.

El tratamiento de superficie aumenta el

porcentaje de aposición ósea, acorta los

tiempos y por ende mejora la

oseointegración.

La estabilidad inicial no influye debido a que

el tiempo de oseointegración es el

convencional.

La estabilidad inicial del implante es

fundamental.

Controlar hábitos parafuncionales

(bruxismo).

Controlar hábitos parafuncionales

(bruxismo).

Evitar fuerzas oblicuas laterales de 150N. Evitar micromovimientos entre 100-150µm.

Aumenta la reabsorción ósea del alveolo

residual.

Disminuye la reabsorción ósea del alveolo

residual.

Fuente: Szmukler-Moncler S, Piatelli A, Favero G, Dubruille J-H. Considerations preliminary to the application of early and inmediate loading protocols in dental

implantology. Clin. Oral Impl. Res. 2000; 11, 1: 520-528

25

II.6 LONGEVIDAD DEL TRATAMIENTO CON IMPLANTES

En las situaciones clínicas en las que el profesional se ve ante la decisión de tratar un

diente con un pronóstico reservado o extraerlo en favor de la colocación de un

implante se debe escoger una estrategia basada en la evidencia científica, la

información que provee de pautas para un posible tratamiento es poca y difusa. A

pesar de que la terapia con implantes se ve como un método seguro y confiable en el

tratamiento del edentulismo parcial o total, complicaciones de naturaleza técnica y

biológica, pueden ocurrir. La peor complicación en una terapia con implantes es la

pérdida de éstos, así como la extracción es la falla definitiva en los dientes. 20, 21

Para determinar la longevidad de dientes e implantes se debe dar información de la

ocurrencia de estos eventos finales en estudios a largo plazo. 21

La incidencia de pérdida de dientes entre sujetos con un período de seguimiento de

10-30 años varía del 1.3-5% en la mayoría de estudios, mientras que en dos estudios

epidemiológicos en las poblaciones rurales de China la incidencia de pérdida dental

fue de 14-20% (Tabla 2). El porcentaje de implantes reportados como perdidos

durante el período de seguimiento varía de 1-18% (Tabla 3).21

Figura 8. Fases de la rehabilitación con implantes

Fuente: http://images.google.com.pe

26

Tabla 3. Estudios prospectivos en dientes

Estudio Seguimiento No. De Sujetos Pérdida de

dientes (%)

Axelsson et al. (2004) 30 años 375 3.6%

Baelum et al. (1997) 10 años 587 20%

Buckley & Crowley (1984) 10 años 82 14%

Chen et al. (1999) 10 años 200 14.1%

Gabre et al. (1999) 10 años 136 17.9%

Norderyd et al. (1999) 17 años 574 5%

Paulander et al. (2004) 10 años 429 4.1%

Rosling et al. (2001) 12 años 225 1.3%

Wennström et al. (1993) 12 años 298 3%

Fuente: Tomasi C, Wennström JL, Berglundh T. Longevity of teeth and implants – a systematic review. J Oral Rehabil. 2008; 35 (Suppl. I): 23-32

Tabla 4. Estudios prospectivos en implantes

Estudio Seguimiento No. De Sujetos Pérdida de

implantes (%)

Deporter et al.(2002) 10 años 52 8%

Ekelund et al. (2003) 20 años 47 1%

Karoussis et al. (2004) 10 años 127 7.3%

Lekholm et al. (1999) 10 años 127 10%

Meijer et al. (2004) 10 años 32 18%

Naert et al. (2004) 10 años 36 2%

Rasmusson et al. (2005) 10 años 36 3.9%

Fuente: Tomasi C, Wennström JL, Berglundh T. Longevity of teeth and implants – a systematic review. J Oral Rehabil. 2008; 35 (Suppl. I): 23-32

Tomasi describe la tasa de sobrevivencia de dientes vs. la de los implantes:

• Clínicamente, en pacientes que mantienen una buena salud oral la tasa de

sobrevivencia de dientes es más alta que la de los implantes (Tabla 2 y 3).

• Los cambios en los niveles de hueso parecen ser menores alrededor de los

dientes que alrededor de los implantes.

27

• Comparaciones de la longevidad de dientes e implantes dentales son difíciles

debido a la marcada heterogenicidad entre los estudios.

• El número de sujetos evaluados en estudios sobre longevidad de dientes es

considerablemente mayor que los estudios de implantes (Gráfico 1).21

Gráfico 1. Tasa de pérdida de dientes e implantes en relación a la muestra de sujetos

Pérdida de Dientes ( ) vs. Implantes ( )

% d

e pé

rdid

a

Nº De sujetos seguidos

Fuente: Tomasi C, Wennström JL, Berglundh T. Longevity of teeth and implants – a systematic review. J Oral Rehabil. 2008; 35 (Suppl. I): 23-32

II.7 IMPLANTOLOGÍA EN REHABILITACIÓN ORAL

Cuando se planean rehabilitaciones protésicas, las rehabilitaciones dento-

implantosoportadas e implantosoportadas deben ser la primera opción de tratamiento.

Las complicaciones más frecuentes de los tratamientos protésicos convencionales

dentosoportados son de carácter biológico (como la caries y la pérdida de vitalidad

pulpar) mientras que las reconstrucciones implantosoportadas pueden presentar

complicaciones biológicas como mucositis o peri-implantitis; o técnicas como

pérdida de retención y aflojamiento del implante. 4, 9

Los implantes dentales de Ti c.p. oseointegrados se emplean para reemplazar las

piezas dentales perdidas por el paciente en una gran variedad de situaciones clínicas. 4

28

II.7.1 PRÓTESIS TOTAL IMPLANTOSOPORTADA

Históricamente, los implantes de titanio se colocaron en primer lugar para restaurar a

los pacientes totalmente edéntulos, situación que todavía representa la mayor

aplicación de los mismos en la práctica odontológica. Se ha de tener en cuenta que una

mandíbula edéntula suele ser una mandíbula con una gran reabsorción ósea y por lo

tanto, con un volumen de tejido que, debido a su escasez, dificulta la retención de las

prótesis removible tradicionales, la cual esta basada en la interacción mecánica entre

la prótesis y los tejidos blandos que recubren la mandíbula. 4

La función masticatoria, particularmente la conminución de alimentos duros durante

la masticación, es limitada por la pérdida de dientes naturales. Masticar alimentos

duros es frecuentemente difícil para pacientes que utilizan prótesis totales, y su

eficiencia masticatoria (en términos de reducción de tamaño de partículas) ha

demostrado ser limitada. 22, 23

Mejorar las condiciones masticatorias de los pacientes es uno de los grandes objetivos

de la Odontología. En la literatura, muchos autores estudian la eficiencia masticatoria

mostrando en sus respectivas investigaciones una reducción en la potencia

masticatoria de pacientes usuarios de prótesis al ser comparados con individuos con la

dentición natural completa. La causa de esta reducción se debe a diversos factores,

tales como el transporte de alimento por la lengua y mejillas, disminuido debido a su

función de retener la prótesis. Además, los pacientes portadores de prótesis presentan

una disminución en la fuerza muscular, necesitando de ejercicios miofuncionales para

adecuar la musculatura oral. La reducción en la habilidad masticatoria del paciente es

compensada a través de la ingestión de alimentos más pastosos y fáciles de masticar.

Silva (2006) a traves de un estudio de tamizaje quizo comparar la eficiencia

masticatoria de pacientes totalmente desdentados, seis meses después de uso de una

prótesis total removible, a través de la trituración de un alimento con y sin el uso de la

prótesis (Figura 9 y 10). Esos datos señalan una mejoría de 25,44% en la eficiencia

masticatoria y una diferencia estadística entre las dos fases (con y sin prótesis) de

manera significativa.24

29

Figura 9. A. Tamices sobrepuestos en orden decreciente. B. Mallas de alambre de

diferentes diámetros. Fuente: http://images.google.com.pe

Figura 10. Partículas del alimento correspondiente a cada tamiz.

Fuente: http://images.google.com.pe

Figura 11. Rehabilitación Total Implantosoportada

Fuente: Jiménez-Lopez V. Prótesis sobre implantes: oclusión, casos clínicos y laboratorio. Quintessence Books. 1993.

30

Se piensa que varios factores son responsables por la pobre función masticatoria en

portadores de prótesis total. Estas limitaciones incluyen la habilidad para controlar las

fuerzas de mordida en términos de magnitud y dirección, dolor del mucoperiósteo de

las áreas que portan la dentadura, inestabilidad total de la prótesis y finalmente, una

falta de control en términos de manipulación intraoral de partículas de comida. Debido

a que estos factores son más pronunciados en pacientes edéntulos con rebordes

mandibulares extremadamente reabsorbidos, se puede asumir que la limitación en la

función masticatoria esta relacionada con el grado de reabsorción. 24

En pacientes edéntulos con problemas para usar prótesis totales, la terapia de prótesis

implantosoportada ha demostrado una mejora substancial en las fuerzas de mordida y

la eficiencia masticatoria. El tipo de implante usado juega un rol en la mejora de la

función masticatoria; no solo es importante el tipo específico de cirugía sino también

el grado de soporte del implante y el diseño de los elementos protésicos a usar. 24

Así mismo, una alternativa que ofrece la cirugía implantológica dental es la fijación de

un arco dental removible, o sobredentadura, por medio de dos o más implantes a

través de una barra de retención o de varios puntos con sistemas de acoplamiento (Fig.

12). 9

Una excelente alternativa con la que contamos hoy en día son los llamados mini

implantes, los cuales son unos tornillos pequeños (1.8mm de diámetro X 13mm de

largo) que se insertan en la mandíbula directamente a través de la mucosa (no

requieren de cirugía). Los Mini Implantes ofrecen un enorme campo de acción para la

estabilización de prótesis totales removibles. Estos mini implantes poseen una bola en

la cabeza que entrará en un o-ring que se coloca en la prótesis, logrando la retención y

estabilidad adicional para la misma. Los mini implantes dentales, se colocan a cinco

milímetros entre sí en la mandíbula del paciente. Entonces el dentista ajusta

debidamente la dentadura del paciente de modo que pueda entrar a presión en los seis

o cuatro Mini Implantes. El resultado es un sistema que ajusta bien y es totalmente

fiable, que posibilita al paciente hablar y comer con confianza (Figura 13).

31

Figura 12. Ilustración esquemática de dentadura implantosoportada.

Fuente: Nobel Biocare

Figura 13. Tipos de mi implantes

Fuente: http://images.google.com.pe

Figura 14. Aditamento O-ring

Fuente: http://images.google.com.pe

32

Figura 15. Mini implantes en la cavidad oral

Fuente: http://images.google.com.pe

Figura 16. Receptores colocados en la prótesis

Fuente: http://images.google.com.pe

Como contrapartida se han empleado con gran éxito las prótesis implantosoportadas,

fijadas a los implantes ya sea por tornillos de conexión o por cementación (Fig. 17). 24

Figura 17. Ilustración esquemática de un puente completo soportado por implantes

Fuente: Nobel Biocare

33

II.7.2 PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE IMPLANTOSOPORTADA

El reemplazo de dientes posteriores perdidos ha sido uno de los temas de mayor

discusión con respecto a los tratamientos prostodónticos. Kayser sugirió con evidencia

etiológica que el concepto del arco dental acortado con soporte oclusal bilateral hasta

la segunda premolar podía preservar las funciones orales y prevenir disfunciones

temporomandibulares. Witter, reportó que los arcos dentales acortados pueden proveer

estabilidad oclusal a largo plazo aun comparada con arcos dentales completos, pero,

también tenían más espacio interdental en la región premolar, más dientes anteriores

en contacto oclusal y menor soporte de hueso alveolar. 25

Clínicamente, sin embargo, existen muchos casos de arcos dentales acortados sin un

soporte oclusal estable proporcionado por los dientes remanentes. Para restablecer la

estabilidad oclusal en estos casos se puede seleccionar entre diferentes opciones

prostodónticas como prótesis parcial removible, prótesis parcial fija de extremo libre o

implantes. Keltjens et al. reportaron casos clínicos en los que se usaron implantes en la

región posterior debajo de una prótesis removible de base metálica; concluyeron que

este método proporcionaba un estable soporte oclusal y mejoraba el estrés funcional

aun en pacientes con arcos dentales cortos. Brudvick y Mitrani et al. también

sugirieron la eficacia del uso de implantes para soporte y retención bajo prótesis

parciales removibles de extremo libre. 25

Varios estudios sugieren que el uso de un implante en la región posterior bajo una

PPR de extremo libre proveen un soporte oclusal estable, el cual puede prevenir la

remodelación ósea en la ATM así como la reabsorción del hueso residual. 25

II.7.3 PRÓTESIS PARCIAL FIJA IMPLANTOSOPORTADA

Posteriormente, los implantes dentales se han empleado para la restauración de

edéntulos parciales, ya sean pacientes con falta de piezas individuales o de varias

piezas dentales. 4, 9, 26

34

Figura 18. Prótesis Fija Implantosoportada

Fuente: Jiménez-Lopez V. Prótesis sobre implantes: oclusión, casos clínicos y laboratorio. Quintessence Books. 1993.

El tratamiento de estas disfunciones por medio de implantes oseointegrados mejora la

respuesta de los mismos, comparado con los métodos tradicionales en los que la

necesidad de la preparación para la retención de las prótesis obliga a la preparación

dentaria excesiva de piezas adicionales (Fig. 4a y 4b). Este hecho impide, por

ejemplo, la conservación de la distancia normal entre dos piezas (diastema) cuando se

repara una pieza individual, lo cual sí contempla una restauración por medio de

implantes oseointegrados. 26

Figura 19. Ilustración esquemática de una mandíbula parcialmente edéntula. a) Los dientes perdidos se pueden reemplazar por un puente fijo convencional,

sin embargo es necesario tallar las piezas contiguas para facilitar el anclaje protésico.

b) El mismo caso tratado con implantes dentales. Fuente: Nobel Biocare

35

Así mismo, las prótesis parciales fijas implantosoportadas pueden sustituir las prótesis

removibles fijadas mediante ganchos, las cuales no son aceptadas por todos los

pacientes (Fig. 5). 4, 9

Figura 20. Ilustración esquemática de una mandíbula parcialmente edéntula a) Se puede emplear una prótesis parcial removible, pero no todos los pacientes

se adaptan a la presencia de ganchos de anclaje y a los movimientos parciales que la dentadura sufre durante su funcionamiento.

b) El mismo caso tratado con dos prótesis parciales implantosoportadas Fuente: Nobel Biocare

II.8 CONDICIONES REQUERIDAS EN REHABILITACIÓN

IMPLANTOSOPORTADA

Cuando se habla de las condiciones ideales para la utilización de implantes

oseintegrados se refiere, por lo general, a condiciones que permiten una rehabilitación

implantosoportada ideal; lo “ideal”, por supuesto, se entiende como a la presencia de

condiciones que permiten lograr el objetivo de cualquier rehabilitación protésica, que

es la reobtención de la función, de la fonética y de la estética. 4

II.8.1 CALIDAD DEL HUESO

La calidad del hueso es una de las condiciones requeridas en rehabilitación

implantosoportada más importantes debido a que ésta determinará la posibilidad de

cada paciente para recibir implantes oseointegrados.

Respecto al hueso del paciente cabe considerar la calidad, el grosor del hueso cortical,

su dureza y la profundidad hasta la cual se debe fresar.

Existen múltiples clasificaciones en cuanto a la cantidad y calidad del hueso

remanente en zonas edéntulas del maxilar y la mandíbula. Las más clásicas y más

utilizadas son, en cuanto a calidad la de Lekholm y Zarb en 1985, o la de Misch en

1990.

36

Figura 21. Clasificación de Lekholm y Zarb (1985)

Fuente: http://images.google.com.pe

Tipo I: El hueso se compone casi exclusivamente de hueso compacto homogéneo.

Tipo II: El hueso compacto ancho rodea el hueso esponjoso denso.

Tipo III: La cortical delgada rodea el hueso esponjoso denso.

Tipo IV: La cortical delgada rodea el hueso esponjoso poco denso.

Misch las clasificó de acuerdo a las distintas densidades de hueso alveolar:

D1: Hueso compacto denso.

D2: Hueso compacto denso y poroso – esponjosa con trabeculación densa.

D3: Hueso compacto fino y poroso – esponjosa con trabeculación fina.

D4: Esponjosa con trabeculación.

En cuanto a cantidad o forma, existen las clasificaciones de Falschussell y la de

Atwood.

Figura 22. Clasificación de Falschussell

Fuente: http://images.google.com.pe

Clase 0: Cresta en la arcada dentaria. (No se muestra en la figura)

Clase 1: Cresta maxilar ancha y alta.

Clase 2: Cresta maxilar estrecha y alta.

Clase 3: Cresta maxilar puntiforme y alta.

Clase 4: Cresta ancha, con altura reducida.

Clase 5: Cresta maxilar totalmente reabsorbida.

37

Figura 23. Clasificación de Atwood Fuente: http://images.google.com.pe

Clase 1: Alveolo con diente.

Clase 2: Alveolo vaciado de la pieza dentaria.

Clase 3: Apófisis alveolar alta.

Clase 4: Apófisis alveolar alta y delgada.

Clase 5: Apófisis alveolar plana y redondeada.

Clase 6: Apófisis alveolar cóncava.

La Clase I, II y III son las más apropiadas para recibir terapia con implantes; mientras,

que la clase IV es la menos indicada debido a su poca densidad y la cortical delgada

que lo rodea. Un planeamiento correcto detectara estas características antes de

cualquier cirugía para aplicar las medidas correctivas pertinentes como injertos de

hueso, regeneración ósea, etc. Un implante insertado en un hueso clase IV está

destinado a fracasar y de está manera a limitar el uso de una prótesis

implantosoportada. 3, 27

MORFOLOGÍA OSEA Y CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

Otra consideración a tener en cuenta es la morfología ósea en futuras áreas de

implantes, es decir, juzgar la operatibilidad local; esto se efectúa principalmente

utilizando parámetros radiográficos. El examen radiográfico se basa principalmente en

imágenes panorámicas e intrabucales apicales, con las cuales pueden identificarse

hitos anatómicos importantes que rodean al área edéntula destinada a los implantes,

además de los parámetros de forma y calidad. Esas estructuras son, por ejemplo, el

piso de las cavidades nasales y de los senos maxilares, el nervio incisivo, el nervio

38

dentario inferior, las raíces y los ápices de los diente vecinos y la parte superior de la

cresta alveolar. Con las imágenes bidimensionales es posible también obtener

información acerca de la altura disponible para los implantes, pero para estudiar el

volumen del hueso se requiere radiología tridimensional, en especial tomografía, que

es necesario para determinar la ubicación del nervio dentario inferior para evitar que

la inserción del implante sea nociva para la sensibilidad del labio inferior y de los

tejidos blandos vecinos. 3

El volumen mínimo óseo para un implante Brånemark estándar (7mm de longitud y

3.75mm de diámetro) es de 7-9 mm de altura y al menos 4mm en la dirección

vestibulolingual. Cuando se opera por encima del conducto del nervio dentario

inferior, se requiere una altura mínima de 9-10 mm para un implante de 7 mm. Si la

altura fuera menor no se podrá insertar un implante estándar sin dañar el nervio,

puesto que el fresado se extiende unos 2 mm más profundo que la altura del implante.

Solo es posible aceptar alturas de 7-9 mm cuando se trabaja entre los forámenes

mentonianos o en el maxilar superior, donde es posible perforar una segunda cortical

sin dañar ninguna estructura importante. 3

II.8.2 CARACTERÍSTICAS DEL MATERIAL

Los implantes oseointegrados son uno de los avances más importantes en el

tratamiento dental. Un tipo de implante es el de Titanio, que se utiliza hace más de 30

años y ha conseguido que las integraciones óseas sean exitosas y consecuentemente

que sean posibles las rehabilitaciones funcionales; otro tipo de implante es el de

Zirconio, que es un material totalmente libre de metal. Los implantes bucales de óxido

de zirconio son una innovación dentro de la odontología y en especial en la

implantología bucal. Aunque el óxido de zirconio fue descubierto en 1789 por el

químico M. H. Klaproth, solo en los últimos 20 años es cuando este material fue

redescubierto.

II.8.2.1 TITANIO

El titanio es un material que se extrae de la corteza terrestre en cantidades muy

elevadas, principalmente bajo la forma de bióxido, del rutilo, ilmenitis y de la

brookitis. Este metal se diferencia de los otros por una óptima resistencia a la

corrosión, por una notable dureza, por la baja densidad (es el metal que tiene el peso

específico más bajo después del aluminio) y por un costo relativamente accesible.

39

Todos estos motivos, además de otros muy específicos, hacen del titanio un metal

empleado en diversos sectores industriales y de la medicina, tales como el

aeroespacial, químico y médico. En el sector médico el titanio está siendo ya utilizado

con éxito en la construcción de distintos tipos de prótesis, como por ejemplo válvulas

cardíacas articulaciones de la cadera, implantes, etc. Una de las mayores virtudes que

se encuentran en el titanio es la absoluta biocompatibilidad, es decir la capacidad de

reaccionar en forma biológicamente inerte en el interior de nuestro organismo. 4, 9

En el campo odontológico, la aceptación de este metal se produjo en tiempos

relativamente recientes. Su éxito debe atribuirse sobre todo a las características

peculiares que el titanio comercialmente puro (Ti c.p.) posee, como las propiedades

químico-fisicas que no se encuentran en ninguna de las aleaciones utilizadas en

odontología. Posee en efecto, óptimas propiedades mecánicas como la dureza y el

módulo de elasticidad, comparables con las aleaciones áureas; pero su punto fuerte

está en las excelentes biocompatibilidad y alergenicidad, además de su baja densidad

(4,5 g/cm3 contra 15-18 g/cm3 del oro), a la conductibilidad térmica (17 veces más

baja que el oro, lo que implica un menor estrés por parte de la pulpa dentaria a los

cambios de temperatura) y en el hecho que es un metal insípido y antialérgico (Tabla

4). También se le puede agregar otras características, tales como la posibilidad de

combinar prótesis de titanio con otros metales ya existentes en la cavidad oral, sin

incurrir en bimetalismo o corrosión. De igual forma, no se debe subestimar la

transparencia a los rayos X, que permite comprobar la presencia de porosidad o falsas

soldaduras antes de utilizar la prótesis. 4, 9

Figura 24. Implante de titanio

Fuente: LifeCore

40

La gran afinidad que el titanio tiene con el oxígeno permite la formación espontánea

de una capa de óxido con un espesor de pocos Å que es denominada “pasivación”.

Esta película (impidiendo el aflujo de más oxígeno), limita el proceso de oxidación,

impide la corrosión y hace que el titanio sea altamente biocompatible. Esta capa de

óxido se reproduce inmediatamente aun después de cualquier daño mecánico y aunque

el oxígeno no se presenta en estado gaseoso, sino ligado con otros elementos como el

agua. A partir de esto es posible deducir cuántas y cuales son las ventajas que este

elemento puede tener en la práctica odontológica cotidiana. 4, 9

Tabla 5. Características fisico-químicas del titanio

Composición del titanio puro 99.5-99.7%

Coeficiente de dilatación térmica 96x10-7ºC

Conductibilidad térmica 0.04 cal/cmsºC

Densidad 4.5 g/cm3

Resistencia a la tracción 734-882 N/mm2

Módulo de elasticidad 90000-100000 N/mm2

Elongación para la ruptura 15-20%

Dureza Vickers 180-250 kg/mm2

Cristalización Por encima de 882ºC fase beta

Por debajo de 882ºC fase alfa

Punto de fusión 1668ºC

Punto de ebullición 3620ºC

Resistencia mecánica 47-55 u Ohm/cm

Fuente: Chiapasco M, Romeo E. Rehabilitación implantosoportada en casos complejos. AMOLCA. 2006

El Titanio comercialmente puro (Ti c.p.) está disponible en cuatro grados diferentes,

basándose en la incorporación de pequeñas cantidades de oxígeno, nitrógeno, hierro y

carbono durante los procedimientos de purificación (Tabla 5).

41

Tabla 6. Composición química (% en peso) de los tipos de Titanio

N

máx.

C

máx.

H

máx.

Fe

máx.

O

máx. Ti

Titanio Grado I 0.03 0.1 0.0125 0.2 0.18 Balance 45%

Titanio Grado II 0.03 0.1 0.0125 0.3 0.25 Balance 62.5%

Titanio Grado III 0.05 0.1 0.0125 0.3 0.35 Balance 87.5%

Titanio Grado IV 0.05 0.1 0.0125 0.5 0.4 Balance 100%

N=Nitrógeno; C= Carbono; H=Hidrógeno; Fe=Hierro; O=Oxígeno

Fuente: http://www.alloywire.com

Se determinan cuatro grados de titanio para su aplicación médica. Los distintos grados

se clasifican en función de la cantidad de elementos intersticiales que contiene la

aleación. Todos llegan a un estado de Balance, lo que significa que a medida que

aumenta el grado de pureza del Titanio (mayor presencia de elementos), aumenta la

rigidez y dureza del implante, y se define como aleación de titanio. El utilizado es el

titanio de Grado IV debido a que es el que tiene un contacto mayor con el oxígeno,

formando una capa de óxido que le confiere una de las propiedades más importantes

que es la resistencia a la corrosión.

Los grados de titanio I y II presentan menos cantidad de radicales libres y podrían

afectar la oxidación de la superficie, puesto que no consigue una capa gruesa de acido

que se necesita para fijar el implante al hueso, es por eso que no se produce una

verdadera oseointegración. Estos tipo de titanio se han utilizado para la confección de

mini-implantes dentales para lograr la estabilización de prótesis totales en el maxilar

inferior, así como para su uso en el campo de la ortodoncia para la generación de

micromovimientos, donde lo que se desea conseguir es una fibrointegración mas no

una oseointegración.

Mientras que los grados de Titanio III y IV mejoran la calidad superficial, permitiendo

una mejor reparación ósea, el más utilizado es el titanio grado IV para la confección

de implantes dentales, por ser el que logra un mayor balance. 28

II.8.2.2 ZIRCONIO

Se ha logrado la oseointegración alrededor de algunos materiales cerámicos y este

hallazgo explica la posibilidad del uso de cerámicas como implantes dentales.

42

Las cerámicas son inertes y poco solubles; exhiben una gran resistencia a la

temperatura y poseen una baja conductividad eléctrica. Por muchos años se ha

utilizado el zirconio en odontología. Esto es principalmente debido a las propiedades

de este material, que incluye biocompatibilidad y estética. Con los sistemas cerámicos

se realizan tradicionalmente puentes pequeños, coronas, inlays y veneers; y se ha

utilizado también en implantes dentales. El zirconio parcialmente estabilizado (PSZ),

es un material que proporciona excelentes propiedades mecánicas, en particular una

alta fuerza de flexión (más de 1000 Mpa) y dureza contra la fractura debido a su

propiedad de absorción de energía. A su vez, es biocompatible y altamente radiopaco.

En un estudio realizado por Yaasumasa y cols. (1998), evaluaron la posibilidad de

oseointegración en implantes de zirconio con carga inmediata en monos. La

evaluación radiográfica no demostró ninguna zona radiolúcida entre implantes y

hueso circundante. Luego de 24 meses, presentaron una pérdida de hueso marginal

entre 1.6-2.3 mm. Histológicamente, no se observó ninguna interposición de tejido

conectivo entre hueso e implante. Durante el período del estudio se controló la

adecuada higiene oral y las fuerzas oclusales laterales para que no perjudicaran la

oseointegración. Concluyeron que todos los implantes se encontraban fijos en el hueso

adyacente y la mucosa peri-implantaria se encontraba en buenas condiciones. 29

Algunas de las ventajas de su uso son las siguientes:

• No hay fracturas por carga continua.

• Debido a la dureza el grosor de las cofias se pueden confeccionar de 0,3 mm.

• Por el color blanco del material no hace falta el exagerado desgaste del tejido

dentario de la corona durante la preparación.

• El óxido de zirconio proporciona una radiopacidad parecido al de los metales

en las radiografías por lo que se puede constatar el adaptado exacto de estas

estructuras

• Por su gran resistencia a las fracturas y a la deformación.

• Por su exacto adaptado debido a la técnica del fresado. Se pueden cementar

definitivamente con los cementos convencionales

• Es biocompatible

Algunas desventajas de su uso son las siguientes:

• No puede usarse en edéntulos de extremo libre posterior.

• Se fractura en puentes fijos mayores de cuatro unidades

43

Sin embargo a la fecha hay pocos estudios del uso de zirconio en implantes dentales,

por lo que se necesitan estudios a largo plazo para evaluar la efectividad y garantía de

este tipo de implantes libres de metal.

Figura 25. Implante de zirconio

Fuente: http://images.google.com.pe

II.8.3 CALIDAD SUPERFICIAL DEL IMPLANTE

La calidad superficial del implante depende de las propiedades químicas, físicas

mecánicas y topográficas de la superficie. Varias modificaciones a la superficie del

implante han sido probadas para mejorar la cantidad y la calidad de la interfase entre

el hueso y el implante. En las modificaciones de la superficie de titanio, el principal

componente, una capa de óxido, cubre el implante de titanio con una superficie de

óxido de 2-5 nm de grosor. Esta capa de óxido ha demostrado tener una estabilidad

termodinámica, baja conducción de electrones y baja tendencia a formar iones en

ambientes acuosos. Estas características son responsables, en parte, de la alta

resistencia a la corrosión y la biocompatibilidad del titanio. 1, 2, 30

Varios estudios demuestran que la cicatrización del hueso alrededor de los implantes

con una superficie topográfica áspera es mayor que la de los implantes con una

superficie suave.

En función de las propiedades superficiales que principalmente modifican, o dicho de

otro modo, el efecto que persiguen, se distinguen 3 grandes grupos:

1. La limpieza de la superficie y la eliminación de la capa superficial nativa

2. La modificación de la estructura y la topografía (lisa, rugosa, porosa)

3. La modificación de los componentes y la estructura de la capa de óxido o la

formación controlada de un nuevo recubrimiento en la superficie, en la

44

mayoría de los casos combinado el carácter bioinerte del titanio por un

amterial bioactivo.

Los tratamientos más significativos por ser los más empleados al haber obtenido

unos mejores resultados de comportamiento biológico, mecánico y contra la

degradación para cada uno de los grupos son: el pulido y la limpieza con

disolventes en el primer caso; el granallado, el ataque ácido y la proyección por

plasma de Ti, en el caso de la modificación topográfica; y el ataque alcalino y la

proyección por plasma de fosfatos de Ca, para la modificación de naturaleza

química de la superficie.

Otra clasificación es posible y también muy útil para la descripción de los últimos

tratamientos es la que toma como base el carácter físico químico

fundamentalmente del tratamiento empleado:

1. Método Mecánico: desbaste, pulido mecanizado y granallado.

2. Método Químico: limpieza con disolventes, ataque ácido, ataque

alcalino pasivazo, anodinado y electropulido.

3. Método al Vacío: descarga lumínica, descarga eléctrica, implantación

iónica.

4. Métodos de Recubrimiento: proyección por plasma sol-gel, “magnetron

sputtering”, ablación láser.

5. Métodos Bioquímicos: enlaces de iones y moléculas activas por

absorción fisicoquímica por en lace covalente con o sin esparcido y por

inclusión en materiales que actúan de portadores.

II.8.4 DISEÑO DEL IMPLANTE

El diseño del implante, un parámetro que puede ser controlado por el ingeniero, puede

contribuir a una correcta distribución de la carga. Este efecto puede resultar en

minimizar microfracturas del hueso y puede promover la remodelación ósea que

asegura la estabilidad a largo plazo del implante oseointegrado. Chun et al reportaron

que el máximo estrés efectivo generado alrededor del implante en el hueso mandibular

disminuía mientras el espacio entre las roscas del tornillo disminuía también. 31, 32

45

Figura 26. Diferentes diseños de implante

Fuente: Nobel Biocare

El hueso alveolar alrededor de los implantes sufre ciertos cambios en el curso de las

cargas funcionales, que es conocido como remodelación ósea. Como resultado de la

transferencia de carga, aumentan el número de micropartículas en el tejido del hueso y

afecta la remodelación ósea. Una sobrecarga ligera induce una respuesta de

remodelación ósea y producción reactiva de hueso. Sin embargo, se desarrollan

microfacturas, formas de tejido fibroso y ocurre una reabsorción ósea cuando la

sobrecarga aumenta hasta convertirse en patológica. Es por eso, que el diseño de los

implantes es un factor esencial en la determinación de la interfase bajo una carga

constante. 32

Las superficies roscadas son insertadas en el hueso preparado que también presenta

una característica roscada, las roscas brindan una mayor área de contacto para la

oseointegración, además de distribuir mejor las fuerzas al hueso circundante, las

roscas creadas en el hueso juegan un rol importante en la fijación primaria del

implante. Es por eso que el concepto de fijación primaria en el hueso vivo es un

elemento esencial para la oseointegración.

Los tipos de implantes según su localización en relación al hueso son 2:

II.8.4.1 SUBPERIÓSTICOS O YUXTAÓSEOS

Constan de unos dispositivos en forma de silla de montar que se colocan sobre la

cresta ósea entre el periostio y el hueso alveolar. Consta también de unos pilares

donde se ancla la prótesis. Se emplean poco, estando indicados en casos de mandíbula

con una gran reabsorción ósea.

46

II.8.4.2 ENDOÓSEOS

Estos implantes van introducidos en el hueso alveolar, y según su forma

distinguiremos:

II.8.4.2.1 CILÍNDRICOS

Por fricción: De superficie no roscada cubierta normalmente por una capa de

hidroxiapatita (retención química), algunos "modelos" tienen perforaciones con el fin

de que el hueso se desarrolle en su interior y se fije (retención mecánica), estos

últimos no son muy usados, pues es muy lento el proceso.

Roscados: Presentan aspecto de tornillo, con una rosca en su superficie, con lo que se

consigue aumentar la superficie de contacto del implante con el hueso.

Figura 27. Radiografía donde se observa un implante cilíndrico roscado. Fuente: http://es.wikipedia.org/wiki/Implante_dental#Tipos_de_implantes

II.8.4.2.2 LÁMINAS PERFORADAS

Son láminas de titanio con perforaciones que permiten el crecimiento del hueso a

través de los mismos. Llevan pilares soldados donde se anclarán las prótesis. Están

indicadas para pacientes cuya anchura del hueso alveolar es muy escasa para colocar

un implante cilíndrico.

Figura 28. Radiografía donde se ve un modelo de implante de lámina perforada.

Fuente: http://es.wikipedia.org/wiki/Implante_dental#Tipos_de_implantes

47

Figura 29. Ilustración esquemática que muestra dos tipos diferentes de titanio

endoóseos de raíz roscados. En la izquierda está representado un implante “sumergible” de Brånemark y en la derecha uno “no sumergible” de ITI.

Fuente: Jiménez-Lopez V. Prótesis sobre implantes: oclusión, casos clínicos y laboratorio. Quintessence Books. 1993.

II.8.5 EQUILIBRIO DE FUERZAS OCLUSALES

Se cree que la sobrecarga oclusal es una de las principales razones de pérdida de

hueso peri-implantario y de fracaso de las prótesis implantosoportadas. Estudios

sugieren que la sobrecarga oclusal puede contribuir a la pérdida de hueso y al fracaso

de la oseointegración en implantes adecuadamente colocados. La sobrecarga oclusal

puede causar complicaciones mecánicas en implantes dentales y prótesis

sobreimplantes; como el aflojamiento de los tornillos o la fractura de los mismos,

fractura de la prótesis, fractura del implante; comprometiendo así la longevidad del

implante. 33

A diferencia de los dientes naturales, los implantes oseointegrados están anquilosados

al hueso que los rodea, sin presencia de un ligamento periodontal (este funciona como

un mecanismo de absorción de choque y provee de mecanoreceptores). La cresta

alveolar ósea alrededor de los implantes puede actuar como un punto de fulcrum en la

acción de palanca cuando una fuerza (momento de torque) es aplicada; indicando así,

que el tejido peri-implantario puede ser más susceptible a la pérdida de cresta alveolar

ósea cuando se aplica una fuerza. La literatura sobre el tema reporta que el éxito

clínico de los implantes dentales puede ser logrado mediante una oclusión controlada

biomecánicamente; es por eso que es esencial que los profesionales entiendan las

48

diferencias inherentes entre dientes e implantes y como, la fuerza, ya sea normal o

excesiva, puede influenciar a los implantes bajo carga oclusal. 33

II.8.5.1 OCLUSION EN IMPLANTOLOGÍA

Cuando en el campo rehabilitacional implantosoportado se discute sobre la oclusión,

son múltiples los principios propuestos por la literatura; a partir de un análisis de las

más extensas investigaciones en cuanto al tema de la oclusión, es posible plantear

lineamentos que sirvan de guía para su empleo en la práctica clínica y en las

rehabilitaciones de tipo fijo y removible. El objetivo que el protesista debe seguir es el

de crear una prótesis que pueda distribuir en forma favorable las cargas masticatorias

a los implantes y al hueso circundante. 34

II.8.5.1.1 DIFERENCIAS ENTRE DIENTES E IMPLANTES

Las diferencias entre implantes y dientes naturales en cuanto a la transferencia de las

fuerzas aplicadas sobre el hueso; influyen tanto en el planeamiento de la prótesis

como en la fase quirúrgica de inserción de los implantes. Las diferencias

fundamentales por cuenta del implante se deben a la falta de ligamento periodontal y

son: una distribución diferente del estrés al hueso y la carencia de la sensibilidad

propioceptiva (Tabla 6). 33, 34

49

Tabla 7. Comparaciones entre dientes e implantes

DIENTE IMPLANTE

Conexión Ligamento Periodontal Oseointegración, anquilosis

funcional

Propiocepción Mecanoreceptores

periodontales Oseopercepción

Sensibilidad al tacto Alta Baja

Movilidad axial 25-100µm 3-5µm

Fases de movimiento

Dos fases

Primaria: no linear y

compleja

Secundaria: movimiento

gradual

Una fase

Linear y elástica

Patrones de

movimiento

Primaria: movimiento

inmediato

Secundaria: movimiento

gradual

Movimiento gradual

Fulcrum a fuerza

lateral Tercio apical de la raíz Hueso de la cresta alveolar

Características soporte

de carga

Función de absorción de

choque

Distribución del estrés

Estrés se concentra en la

cresta alveolar ósea

Signos de sobrecarga

Engrosamiento del LP,

movimiento, facetas de

desgaste, fremitus y dolor

Aflojamiento de tornillo o

fractura, fractura de prótesis,

pérdida ósea, fractura del

implante

Fuente: Kim Y, Oh T-J, Misch CE, Wang H-L. Oclussal considerations in implant

therapy: clinical guidelines with biomechanical rationale. Clin. Oral Impl. Res. 2005;

16: 26-35

50

II.8.5.1.2 COMO AFECTA LA SOBRECARGA EN REHABILITACIÓN

IMPLANTOSOPORTADA

Dentro de la oclusión en implantología debemos tener en cuento cuales son los

factores que podrían llevar a fracasar una rehabilitación implantosoportada; por tanto

estos son los que se debemos evitar en cualquier tipo de rehabilitación especialmente

aquellos que interfieran con la correcta distribución de las cargas y la dirección de las

fuerzas oclusales:

• La cantidad de estrés y calidad de hueso están relacionadas con la longevidad

del implante.

• Sobrecarga oclusal resultante de contactos prematuros excesivos, actividades

parafuncionales, diseños oclusales inapropiados, fuerza excesiva de mordida y

prótesis fija de arcada completa en ambos maxilares; pueden ser factores

limitantes en la longevidad del implante.

• Un hueso de pobre calidad puede ser más vulnerable a sobrecarga oclusal, está

puede ser reducida incrementando el tiempo de cicatrización y carga

cuidadosamente monitoreada. 34

II.8.5.1.3 TIPOS Y PRINCIPIOS DE OCLUSIÓN IMPLANTOLÓGICA

Los tipos y principios básicos de oclusión en implantología han sido tomados en su

gran mayoría de los principios oclusales en restauraciones dentales. Tres conceptos

oclusales (balance, función en grupo y oclusión mutuamente protegida) han sido

establecidos luego de pruebas clínicas y teorías conceptuales:

• Se llega a máxima intercuspidación (MIP) durante oclusión habitual y/o

céntrica.

• Oclusión balanceada bilateral tiene a todos los dientes contactando durante los

movimientos excursivos.

• En la oclusión de función en grupo, los dientes posteriores contactan en el lado

de trabajo durante movimientos laterales.

• Este tipo de oclusión es utilizado principalmente en caninos comprometidos

para compartir la presión lateral hacia los dientes posteriores en lugar de los

caninos.

• La oclusión mutuamente protegida se da cuando los dientes posteriores se

encuentran protegidos en oclusión habitual y céntrica, mediante contactos

51

posteriores en MIP y contactos ligeros en dientes anteriores; y guía anterior

durante movimientos excursivos. 34

Este esquema oclusal está basado en el concepto de que el canino es un elemento

clave de la oclusión evitando grandes presiones laterales en los dientes posteriores.

Estos conceptos oclusales han sido exitosamente adoptados con modificaciones para

prótesis implantosoportadas. Además la oclusión implanto-protegida ha sido

propuesta estrictamente para prótesis sobreimplantes.

Este concepto esta diseñado para reducir la fuerza oclusal en prótesis

implantosoportadas y para proteger a los implantes. Para esto varias modificaciones de

los conceptos oclusales convencionales han sido propuestas los cuales incluyen:

• Contactos oclusales que permitan compartir la carga oclusal.

• Modificaciones de la tabla oclusal y la anatomía.

• Corrección de la dirección de la carga.

• Incrementar las áreas de superficie del implante.

• Eliminación o reducción de contactos oclusales en implantes con

biomecánica desfavorable.

• Morfología oclusal que guía a la fuerza oclusal en dirección apical.

• Oclusión con mordida cruzada.

• Tabla oclusal estrecha.

• Reducción en la inclinación de las cúspides. 34

Estos son los factores que se deben tomar en cuenta cuando se establece una oclusión

en implantología.

Así mismo los principios básicos de oclusión en implantología incluyen:

• Estabilidad bilateral en oclusión céntrica y habitual.

• Contactos oclusales y fuerza distribuida de manera equitativa.

• No deben existir interferencias entre la posición retruída y la posición habitual

o céntrica.

• Amplia libertad en oclusión céntrica o habitual.

• Guía anterior cuando sea posible.

• Movimientos laterales excursivos suaves sin interferencias en el lado de

trabajo y en el de no trabajo. 34

52

II.8.5.2 OCLUSIÓN EN PRÓTESIS FIJA IMPLANTOSOPORTADA

Para prótesis fijas implantosoportadas de arcada completa es utilizado con éxito la

oclusión bilateral balanceada; mientras, para prótesis que ocluyen con dientes

naturales es utilizada la oclusión de función en grupo, así como también es

recomendada la oclusión mutuamente protegida con una guía anterior superficial.

Contactos bilaterales, anteriores y posteriores simultáneos en relación céntrica y MIP

deben ser obtenidos para distribuir fuerzas oclusales de manera equitativa durante

movimientos excursivos, sin importar el esquema oclusal usado. 34, 35

La guía anterior en movimientos excursivos y contacto oclusal inicial en dentición

natural reduce la fuerza lateral potencial en implantes oseointegrados. La oclusión de

función en grupo debe ser utilizada solo cuando los dientes anteriores están

periodontalmente comprometidos. 34, 35

La oclusión en un implante único debe ser diseñada para minimizar la fuerza oclusal

hacia el implante y para maximizar la distribución de las fuerzas a los dientes

naturales adyacentes. Para lograr estos objetivos cualquier guía anterior o lateral debe

ser obtenida en dentición natural. Adicionalmente, los contactos de lado de trabajo y

no trabajo deben ser evitados en restauraciones de un solo diente. 34

II.8.5.3 OCLUSION EN PRÓTESIS TOTAL IMPLANTOSOPORTADA

Para la oclusión en prótesis total ha sido sugerido el uso de oclusión balanceada

bilateral con una oclusión lingualizada en un reborde alveolar normal. Por otro lado se

recomienda utilizar un esquema monoplano para rebordes alveolares severamente

reabsorbidos. A pesar que existe un consenso que la oclusión balanceada bilateral

provee de mayor estabilidad a la prótesis total, no existen estudios clínicos que

demuestren las ventajas de la oclusión balanceada bilateral comparada con otros

esquemas oclusales (Tabla 7). 34

53

Tabla 8. Parámetros oclusales

SITUACIONES CLÍNICAS PRINCIPIOS OCLUSALES

Prótesis fija de arcada completa

• Oclusión bilateral balanceada opuesta a

dentadura completa

• Oclusión de función en grupo o oclusión

mutuamente protectora con guía anterior

superficial cuando se opone a dientes

naturales

• Libertad en céntrica

Prótesis total

• Oclusión bilateral balanceada usando

oclusión lingualizada

• Oclusión monoplana en rebordes

severamente reabsorbidos

Prótesis fijas en el sector posterior

• Guía anterior con dientes naturales

• Oclusión de función en grupo con

caninos comprometidos

• Contactos centrados, tablas oclusales

estrechas y cúspides planas

• Oclusión de mordida cruzada posterior

cuando es necesario

• Conexión de dientes naturales con

ataches rígidos cuando se encuentra

comprometido el soporte

Prótesis de implante único

• Guía anterior o lateral en dentición

natural

• Contacto ligero en mordida fuerte y sin

contacto en mordidas suaves

• Contactos centrados (1-1.5 mm de área

plana)

• Incrementar contacto interproximal

Pobre calidad de hueso • Tiempo de cicatrización largo

• Aumento de carga progresiva

Fuente: Kim Y, Oh T-J, Misch CE, Wang H-L. Oclussal considerations in implant

therapy: clinical guidelines with biomechanical rationale. Clin. Oral Impl. Res. 2005;

16: 26-35

54

II.8.6 PUNTOS DE CONTACTO

Es necesario lograr una estabilidad oclusal caracterizada por la distribución bilateral y

anteroposterior de los contactos oclusales, centrándolos, especialmente, en las partes

directamente soportadas por los implantes; esto dará como resultado una distribución

adecuada de las fuerzas sin sobrecargarlas sobre el implante en forma individual.

Es necesario, la distribución equitativa de contactos oclusales evitando interferencias

oclusales e incrementando el número de implantes, esto puede reducir

significantemente la sobrecarga en implantes y en prótesis implantosoportadas. 36

Existe un componente de fuerza en toda oclusión normal; la organización correcta de

los contactos interoclusales deberá neutralizar esta fuerza existente, es decir que la

ubicación correcta de estos contactos no solo persigue la estabilidad de un diente en

particular, sino la del sistema gnático como un todo.37

La elevación de dichos contactos debe ser en las elevaciones de los dientes, pero

nunca en su vértice. El contacto debe ser un punto y no en superficie. Todos los

contactos deben producirse simultáneamente durante el cierre de la mandíbula. Estos

contactos se pueden clasificar de dos formas: paradores de cierre y estabilizadores.

Los paradores de cierre tiene dos funciones básica, la de detener el cierre de la

mandíbula y la de neutralizar las fuerzas ejercidas por los equilibradores, mientras que

los equilibradores deben de asegurar las fuerzas ejercidas por los paradores

permitiendo una estabilidad en sentido mesiodistal y vestibulolingual. En pocas

palabras, las fuerzas ejercidas por los mantenedores y equilibradores deben ser iguales

y opuestas entre sí, si hay esta igualdad de fuerzas, se podrá minimizar el componente

anterior de fuerzas.38

Todos los contactos interoclusales pueden ser clasificados desde un punto de vista

vestíbulolingual como contactos A, B y C, con excepción de aquellos ubicados en los

rebordes marginales transversales.

Los contactos A son aquellos que se producen cuando las cúspides de trabajo

superiores entran en contacto con las cúspides de soporte inferiores. Pueden ser

mantenedores o estabilizadores, los contactos B son los que se producen cuando las

cúspides de soporte superiores contactan con las de soporte inferiores, todos estos

contactos son estabilizadores, estos contactos deben localizarse lo mas cercano a los

surcos para evitar interferencias, este contacto es el responsable de la descomposición

de las fuerzas y las distribuye a lo largo del eje mayor del diente. Sin su presencia los

dientes inferiores migrarían hacia lingual y los superiores hacia vestibular. Los

55

contactos C son aquellos que se producen cuando las cúspides de soporte superiores

ocluyen con las de trabajo inferiores, pueden ser mantenedores o estabilizadores. En

los premolares deben existir idealmente 5 contactos mientras que en los molares 13. 38,

39

II.8.7 MANTENIMIENTO

Una vez conseguido el resultado deseado es necesario que se mantenga con el tiempo,

lograr tejidos blandos adecuados es un objetivo fácil de conseguir en los casos de

implantes individuales, pero resulta un tanto más complejo en los implantes múltiples;

el requisito fundamental para que los resultados logrados permanezcan de manera

estable a largo plazo es mantener un adecuado nivel de higiene oral. 40

A través de los años, los dientes naturales sufren cambios de posición en dirección

mesial y vertical mientras que los implantes no varían de posición. Adicionalmente el

esmalte de los dientes se desgasta más que la porcelana en las restauraciones sobre

implantes. Los cambios de posición de los dientes pueden intensificar el estrés oclusal

de los implantes. Para prevenir la sobrecarga potencial de los implantes debido a los

cambios posicionales de los dientes, las reevaluaciones y los ajustes oclusales

periódicos son imperativos. 41

56

III. CONCLUSIONES

• El objetivo principal de la cirugía de implantes consiste en establecer el anclaje

para la construcción de la prótesis fija futura, sin una técnica correcta no se

logra la oseointegración.

• El hecho de proceder en dos fases durante la colocación del implante ofrece

una protección frente a la contaminación bacteriana y minimiza la aplicación

de fuerzas de carga durante la fase de cicatrización.

• Los implantes de carga inmediata resultan un procedimiento rápido y sencillo

con un postoperatorio ambulatorio muy favorable, posee grandes ventajas

sobre tratamientos convencionales y a la vez tiene gran aceptación por los

pacientes

• Clínicamente en pacientes que mantienen una buena salud oral, la tasa de

sobrevivencia de dientes es más alta que la de los implantes.

• Las condiciones requeridas para lograr una rehabilitación implantosportada

exitosa son: calidad del hueso, material, diseño y superficie del implante,

equilibrio de las fuerzas oclusal, puntos de contacto y un correcto

mantenimiento.

• La calidad del hueso es una de las condiciones requeridas en rehabilitación

implantosoportada más importantes debido a que ésta determinará la

posibilidad de cada paciente para recibir implantes oseointegrados.

• La cantidad de estrés y calidad de hueso están relacionadas con la longevidad

del implante.

• Un hueso de pobre calidad es más vulnerable a sobrecarga oclusal.

• El titanio y sus aleaciones producen óxidos que son altamente estables e inerte,

lo cual protege de la falla por corrosión, cuando es utilizado en la cavidad oral.

Actualmente es considerado como el material de elección para la fabricación

de implantes oseointegrados, ya que es el mejor desde el punto de vista de

biocompatibilidad, resistencia y función biomecánica.

• Las características químicas de la superficie del implante pueden ser cruciales

para la adhesión y migración de las células óseas, se ha comprobado que una

superficie rugosa mejora tanto la biocompatibilidad como la estabilización de

los implantes.

57

• La sobrecarga oclusal resultante de contactos prematuros excesivos,

actividades parafuncionales, diseños oclusales inapropiados, fuerza excesiva

de mordida y prótesis fija de arcada completa en ambos maxilares; pueden ser

factores limitantes en la longevidad del implante.

58

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS

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