REHABILITACIÓN IMPLANTOSOPORTADA: CONCEPTOS PROTÉSICOS

Departamento UVD: Implantología Autor: Dr. Miquel A. Vila i Gassó Palabras clave: rehabilitación, implantosoportada, conceptos protésicos Tipo de documento: Artículo científico Resumen: En todas las restauraciones protésicas sobre implantes es necesario tener en cuenta diversos aspectos como la biomecánica, la oclusión y la estética. La armonía de este conjunto constituye un importante parámetro para el éxito de la prótesis final. Indico, a continuación algunas pautas sencillas y básicas para la construcción de una prótesis de larga vida productiva.

PROLOGO En todas las restauraciones protésicas sobre implantes es necesario tener en cuenta diversos aspectos como la biomecánica, la oclusión y la estética. La armonía de este conjunto constituye un importante parámetro para el éxito de la prótesis final. Indico, a continuación algunas pautas sencillas y básicas para la construcción de una prótesis de larga vida productiva. RESUMEN El tratamiento protésico sobre implantes es una especialidad odontológica que ha experimentado un rápido desarrollo en los últimos años. Debido a la gran investigación científica que ha habido, esta materia se ha convertido en algo asequible y seguro para el paciente. Aun así, los principios de construcción se diferencian de los de la prostodoncia convencional. Por eso para tener éxito en este tipo de tratamiento, el protésico a de ser un profesional que domine todas las materias de la prótesis,(figura 1) porque la prótesis implantosoportada requiere de los conocimientos necesarios de cada una de las modalidades de la prótesis convencional.

Figura 1 Anagrama donde se demuestra la interrelación de todas las materias.

No tenemos que olvidar que la implantologia es simplemente la colocación de uno o varios implantes en el hueso maxilar, para la finalidad de anclaje de una prótesis dental. La diferencia sustancial de la construcción de una prótesis convencional a una sobre implantes radica en los mismos implantes, que a diferencia del diente natural, el implante se une al hueso por osteointegracion directa, sin la interfase del epitelio que posee el diente natural (figura 2) el cual le facilita la amortiguación necesaria para absorber las fuerzas o cargas que recibe tanto de la masticación como de la prótesis convencional. En este articulo no quiero hacer mención del proceso clínico, ya que no es el cometido de él, pero si, que se ha de tener presente este apartado en la construcción de la prótesis ya que muchos de los éxitos de ella vienen dados de la fase clínica que habremos heredado. Todo y así es necesario recomendar una colaboración mutua entre el clínico y el técnico desde el principio del tratamiento para así poder realizar un estudio y diseño adecuado. Realizando un modelo diagnostico y una férula quirúrgica.

Figura 2 Dibujo que incluye un diente integrado en el hueso mediante la membrana epitelial y a su vez un implante que se une al hueso por osteointegración. Verse la diferencia de los dos.

En este caso nos atendremos a lo que hayamos recibido y efectuaremos todos los estudios preliminares para poder realizar con éxito esa prótesis implantosoportada. Para ello tenemos tres conceptos primordiales que debemos seguir y nunca olvidar en cualquier construcción de una prótesis implantosoportada ya sea; sobrédentadura o fija, cementada o atornillada, (figura 3).

Figura 3 La unión de los tres conceptos, genera una correcta función protésica.

Biomecánica. Es la unión de las leyes mecánicas con las estructuras de los seres vivos. En la prótesis implantológica destacaremos; El equilibrio, las cargas y el material. Equilibrio. La posición, cantidad, extensión y grosor de los implantes es muy importante a la hora de diseñar una prótesis. De ello depende que se generen pequeños o grandes Cantilevers, brazos de palanca que ejercen fuerzas extraaxiales que en casos de extremos libres pueden ser muy perjudiciales para la futura osteointegracion del hueso. Al igual que en la sustitución de una pieza única, existe el peligro del brazo de palanca. (Figura 4).

Figura 4 Los cantilevers, ejercen fuerzas de palanca en extremos libres de un conjunto, así como en un unitario descentrado o por falta de otro. Cargas. El implante cuando esta en la primera fase de la osteointegracion, excepto en los casos de carga inmediata, esta en reposo absoluto y sin ningún tipo de tensión. Los problemas empiezan cuando recibe por primera vez la estructura de la prótesis. A este paso le denominamos “cargar los implantes”. Existen dos tipos de cargas; la carga estática y la carga dinámica. (figura 5)

Figura 5

A. Carga estática. Producida por la estructura.

B. Carga dinámica. Producida por las

fuerzas exteriores.

Carga estática. Referimos a la carga estática a todas las fuerzas que se generan con la unión del implante a la estructura protésica. Esta fuerza por su razón es suave pero permanente, por eso su pronostico es muy grave. Carga dinámica. Referimos a las cargas dinámica a todas las fuerzas externas, que provienen mayoritariamente de la masticación, oclusión y relajación. Material El material es imprescindible para la biocompatibilidad entre el implante y los tejidos blandos y la prótesis implantosoportada. Así como para la resistencia a la rotura y para la amortiguación de las cargas. Lo dividiremos en materiales de estructura y estéticos. Estructura. Cuando mencionamos la estructura, de la prótesis implantogica nos referimos a la estructura interna, al “esqueleto”. Por ese motivo, por ser el soporte de toda la estructura esta parte tiene que ser extremadamente resistente, con el fin de poder repartir uniformemente las fuerzas que reciba. Por esta razón siempre escogeremos metales para su elaboración. El material idóneo por su biocompatibilidad es el titanio. Puede ser colado o mecanizado, aun que es de difícil elaboración exigiendo maquinaria muy costosa. El otro material idóneo, es el oro tratado para este tipo de estructuras, es biocompatible y muy resilente y no necesita de grandes inversiones en maquinaria.

Existe otro material que combinado con alguno de los anteriores puede dar muy buenos resultados por su dureza y su precio económico, es el cromo-cobalto. Para según que tipo de prótesis resulta de gran ayuda combinar alguno de los dos metales, como unir con composite los transepiteliales de Ti. con la estructura de oro o cromo-cobalto. MODULO ELÁSTICO LIMITE ELÁSTICO Implantes quirurgicos Co-Ni-Cr-Mo.(F562)

220 240-1585

Implantaloy (Metalor) Pol-Au-Ag. 125 595-620 Tornillos Klockner Ti-GAL-4V. 111 750 Implantes Klockner Ti.-3 110 380 Pontor-2 (Metalor) Au-Pd-Pt. 95 350-700 D.sing Williams (Ivoclar) Cr-Cb 234 520 Hueso humano 10-50 Figura 6 Tabla comparativa del modulo elástico de diferentes productos que intervienen en el ámbito implantológico. Compárese con el hueso humano. Estético. Es el material que usamos para el recubrimiento estético de la prótesis. Dejando a parte la función que realiza de estética, donde más adelante trataremos el tema. Su función primordial en la biomecánica es la de amortiguar las fuerzas perjudiciales y evitar la erosión del antagonista. Los productos más usados para esta función son en primer lugar las resinas por su fácil uso facilidad de reemplazo y economía al igual que su estética si hablamos de dientes prefabricados. La cerámica es, si hablamos de prótesis fija no híbrida, la más solicitada por su uso extendido y su estética, pero es de suma importancia que la cerámica sea de baja fusión, dada su semejanza en dureza al diente natural, evitando así la erosión del antagonista. El otro material de gran elección, y para muchos profesionales el más adecuado, es el ceromero, aun que necesita de una tecnología especial y es algo laborioso de manipular.

Figura 7 Funda fija cementada a un unitario. La construcción de esta estructura de metal-cerámica de baja fusión tiene la peculiaridad de mantener una buena biocompatibilidad gracias al casquillo transepiterial de Ti. La realización de la funda con un porcentaje de metal superior en un 80% en oro y de recubrimiento estético, cerámica con una dureza Vickers parecido al diente natural.

Oclusión Después de analizar las causas clínicas y el ajuste pasivo de una estructura, la oclusión es la principal responsable de la permanencia de la osteointegración, como así de la ortofunción de todo el sistema. En la oclusión de la prótesis implantosoportada estableceremos tres métodos a seguir. Estos son; función de par oclusal, función de grupo anterior - función canina, parafuncion. Función de par oclusal Si observamos la superficie masticatoria de un par oclusal. En el se ven los puntos de contacto de las superficies oclusales con formas redondeadas. Si miramos con atención este tipo de contactos, veremos que la zona de contacto actuante solo representa un 45% de la zona oclusal total, generando fuerzas axiales, sin necesidad de reducir la zona oclusal o aliviar los puntos oclusales como sé venia creyendo asta ahora. (figura 8)

Figura 8 Observamos la relación masticatoria de un par oclusal. La zona actuante es mucho menor que la superficie total. Siendo las fuerzas resultantes axiales al eje oclusal.

Función de grupo anterior - función canina. Hasta el momento muchos de nosotros, incluido los clínicos creían en una función de grupo posterior para repartir las fuerzas laterales que recibían los implantes. Últimamente se ha comprobado que con una protección canina el brazo de resistencia que ejerce es menor que la realizada con una posterior. Dando como resultado una menor carga lateral a los implantes. Dado que en la zona del canino como en los anteriores, que las paredes vestibulares o palatinas tienen inclinaciones muy superiores a las de los molares produciendo así menos rozamiento. Si estudiamos el plano inclinado se observa que, a medida que éste se aleja de 0º acercándose a 90º , su desplazamiento aumenta en detrimento de su rozamiento, es decir a mayor angulacion, menores fuerzas laterales. (figura 9) Si como pieza implantada tenemos al canino, la función seria canina con ayuda anterior o incluso una combinación de lateral canino y apoyo del primer premolar. Si observamos la oclusión orgánica, nos daremos cuenta que el primer premolar y el canino están anclados por una ferulizacion natural, compartiendo entre sí, la fuerza recibida.

Figura 9. En el esquema vemos; A). El grupo anterior provoca un desplazamiento. B). El grupo posterior provoca un rozamiento.

Parafuncion Si lo que estamos intentando es imitar la naturaleza, reproduciendo una oclusion organica con la función canina o función de grupo anterior. No

podemos olvidar el problema que se nos manifiesta durante la parafuncion. Esta parafuncion se manifiesta fundamentalmente durante las horas del sueño donde los reflejos nosiceptivos están reducidos. Si la oclusión no fue reconstruida con una función canina o anterior, las fuerzas laterales que se generan al dormir de costado se descargan sobre la tabla premolar-molar, con las consecuencias que esto comporta. Para solucionar oclusiones deficientes, difíciles de solucionar en la zona de la parafuncion en el periodo del sueño, lo mejor y más practico es realizar una placa de relajación nocturna. (figura 10)

Figura 10 Placa de relajación dura, denominada paca de descarga.

Estética La estética aun que no es fundamental para el funcionamiento correcto de la prótesis implantosoportada, si que lo es y mucho para el paciente hasta el punto que si no fuese de su agrado, el tratamiento final fracasaría. Conseguir una estética agradable es un objetivo aunque muy relativo pues cada cultura y cada paciente son diferentes y se rigen por distintos patrones culturales y sociales. Entonces partiríamos de la base que la estética es para la odontología; “La reproducción morfológica, natural a cada paciente”. Pero para conseguir una buena estética no ha de ser en detrimento de la higiene que es otro apartado básico de la prótesis implantosoportada, pero que de momento la he incluido aquí por su relación con el diseño estético. Toda prótesis implantosoportada ha de tener unas normas básicas de construcción para mantener una buena higiene, para mantener los trasepiteliales higiénicos donde sea fácil hacer llegar un cepillo interdental. Respetando siempre las normas higienicas, llevaremos a cabo una estetica adecuada siguiendo algunos factores; -Perfil de emergencia; en casos de prótesis fija y sobretodo en unitarios anteriores, es fundamental realizar el emergente transepitelial del grosor y color de la raiz o diente natural. (figura 11)

Figura 11 Muñón transepiterial con perfil de emergencia estético. -Técnica de camuflaje; esta técnica abarca varios métodos como la encía artificial de anteriores, el maquillaje de muñones o emergentes. El resultado será siempre el de camuflar un implante visible. -Materiales estéticos; son todos los materiales que trabajamos normalmente y que adaptamos en cada caso según la idoneidad del trabajo. Tenemos los dientes de resina, composites, cerámica de baja fusión, ceromeros, resinas elásticas, etc. -Ergonomía; es un concepto nuevo que podría abarcar todo, en realidad lo que pretendo decir con ello es el de establecer un protocolo de diseño adaptado a cada paciente. En este articulo he querido dar algunos conceptos meramente básicos para la buena construcción de una prótesis implantosoportada, pero el mejor concepto que siempre se a de tener presente es el sentido común.

Miquel A. Vila i Gassó T.E. Prótesis Dental