Conceptos básicos sobre Difteria

Sociedad Venezolana de Medicina Interna

Generalidades del Corinebacterium diphtheriae

• Es un bacilo, gram positivo, aerobio, inmóvil, no encapsulado, no esporulado y pleomórfico.

• Se caracteriza por la disposición paralela a la observación, menos cuando se dividen que se disponen en la forma de “letras chinas”

• Existen cepas toxigénicas y no toxigénicas – Las toxigénicas se deben a cepas que se han infectado con

un fago β que porta el gen de la tóxina (“tox”)

• Tres biotipos: gravis, mitis e intermedius • Existe el Corinebacterium ulcerans que puede producir

la difteria clásica también inclusive la toxina y sus complicaciones WHO–recommended standards for surveillance of selected vaccine-preventable diseases.

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/68334/1/WHO_V-B_03.01_eng.pdf?ua=1

Epidemiología

• Los humanos son el único reservorio

– Eventualmente se aísla en animales

• La transmisión sucede por contacto estrecho de gotas o secreciones respiratorias infectadas, así como de lesiones cutáneas.

– El bacilo sobrevive por semana e inclusive meses sobre superficies medioambientales y basura.

– Esta descrita la transmisión por fomites

Biopatología • Coloniza la mucosa nasofaríngea, multiplica e

invade localmente produciendo necrosis y la formación de una pseudomembrana dura y adherente (fibrina, necrosis tisular y bacterias)

• Puede invadir toda la cavidad oro nasal y vías respiratorias superiores

– Pueden observarse lesiones cutáneas

La toxina:

– Inhibidor de la síntesis de proteínas

– Extremadamente potente: la dosis letal en humanos es de 0,1 mg/kg

– Produce cardiotoxicidad (miocarditis), lesión neural (desmielinización) y necrosis tubular aguda (insuficiencia renal aguda)

– El grado de absorción de la toxina por el torrente sanguíneo depende del sitio. Es mayor en la faringe que en el resto de los sitios.

Abordaje

• La difteria es una enfermedad infecciosa severa con tendencia a producir brotes.

• EL control se basa las siguientes directrices:

– Inmunización.

– Prevención secundaria de la diseminación a los contactos cercanos de los individuos los enfermos.

– Tratamiento oportuno y adecuado.

WHO–recommended standards for surveillance of selected vaccine-preventable diseases. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/68334/1/WHO_V-B_03.01_eng.pdf?ua=1

Difteria respiratoria

• Nasal

– Puede ser exclusivamente nasal con secreción sero sanguinolenta con escasa fiebre o toxicidad general

– La pseudomembrana se observa en el tabique nasal de aspecto blanquecino

Difteria nasal

Difteria respiratoria

• Facial u orofaringea: Inicio

– La mas frecuente.

– Incubación de 1 a 7 días.

– Inicio: odinofagia de intensidad variable, astenia y fiebre.

– Se acompaña de eritema y exudado faríngeo blanquecino.

Difteria respiratoria

• Facial u orofaringea: Evolución – A las 24 – 48 horas el exudado evoluciona a una

membrana grisácea, adherente que sangra al intentar retirarla

– El paciente esta mas tóxico y febril

– Puede haber adenomegalias en cuello y edema de partes blandas que constituyen el “cuello de toro”

– Se puede auscultar estridor laríngeo por el edema de las propias vías respiratorias mas la magnitud de la pseudomembrana

– Puede presentarse la tríada: disfonía, estridor y disnea

Diferencias clínicas

Amigdalitis Difteria

Cuello de Búfalo

Complicaciones

• Dependen del inicio de la enfermedad y la administración de la antitoxina

• La gravedad inicial predice la severidad de las complicaciones

• Miocarditis: aparece entre la 1ª y 2ª semana

– Signos de bajo gasto e insuficiencia cardíaca global

– ECG: alteraciones del ST-T, arritmias y bloqueos

• Pueden estar presentes en ausencia de síntomas

Complicaciones II

• Neurológicas:

– Parálisis de pares craneales o neuritis periférica

• Parálisis faríngea, del paladar o ambas, suceden en fase aguda

– Neuritis periférica motora: sucede entre la semana 2 y la 12

• Puede variar de paresia leve a parálisis

• La recuperación suele ser completa

Complicaciones III

• Difteria fulminante o hipertóxica: – Colapso circulatorio con manifestaciones hemorrágicas.

• Difteria cutánea – Úlceras en sacabocado indoloras y profundas – Puede o no tener pseudomembrana. – Puede infectar dermatosis crónicas. – Puede tener morfologías distintas y simular el impétigo – Se puede acompañar de infección estreptocócica o

estafilocócica.

• Compromiso renal: – El comportamiento es de una necrosis tubular aguda.

Difteria Cutánea

Diagnóstico • Debe basarse en la sospecha clínica y

epidemiológica – El retardo diagnóstico empeora el pronóstico

• Muestra para cultivo: – Obtenerse del tejido debajo de la pseudomembrana

• deben utilizarse medios selectivos que inhiban el crecimiento de otros gérmenes: contener telurito de potasio

• Entre las horas 18 y 24 se puede en función de la característica de la colonia y la coloración de gram, hacer un diagnóstico presuntivo

– No olvidar, que si recibió antibiótico, el cultivo puede ser negativo • Ante la clínica debe procederse como una difteria

Diagnóstico II • Todos los aislados de C. diphtheriae debe tener

pruebas de toxigenicidad – Debe analizarse mas de una colonia pues puede haber

infecciones mixtas

– Se puede realizar • Inoculación a cobayos

• Prueba de Eeck: – Siembra por estría de aislados y controles en una placa de Petri, la

cual tiene una cinta empapada de antitoxina.

» Línea de inmunoprecipitación en el agar confirma la producción de toxina

• La Reacción en Cadena de Polimerasa puede ser útil en la detección de toxigenicidad

Diagnóstico diferencial

• Toda faringoamigdalitis

– Con las características descritas

– En área donde un brote este en evolución

• Debe definirse

– Viaje a zonas con brotes o sospecha de difteria

• Contacto con emigrantes o viajeros recientes

• Niveles anormales de antitoxina – > 4 veces el límite según la OMS

Diagnóstico definitivo

• Identificación por cultivo del Corinebacterium diphtheriae

• Elevación 4 veces del nivel basal de los anticuerpos – Siempre y cuando la muestra sea tomada antes de

la aplicación de la vacuna o el toxoide/antitoxina

• La presencia de cultivo positivo en paciente asintomático no debe ser notificado como caso de difteria

WHO–recommended standards for surveillance of selected vaccine-preventable diseases. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/68334/1/WHO_V-B_03.01_eng.pdf?ua=1

Tratamiento • Objetivo

– Neutralizar la toxina rápidamente – Eliminar el microorganismo – Minimizar las complicaciones – Medidas de mantenimiento para evitar la transmisión

posterior – Debe mantenerse hospitalizado en aislamiento hasta

que los cultivo sean negativos – Monitorización ECG mínimo diaria o ante aparición de

síntomas – Seguimiento clínico y paraclínico de otras expresiones

clínicas (cutánea) o complicaciones (neurológica - renal)

Objetivo globales de la intervención en brotes de difteria

Objetivo Intervención Propuesta

Neutralizar la toxina Luego del diagnóstico presuntivo de difteria: administrar la antitoxina y antibiótico Debe iniciarse la preparación de atención de mantenimiento

Prevenir la diseminación a los contactos

Aislamiento mas medidas de barrera respiratoria Notificar al departamento de salud Revisar el estado de vacunación del paciente y sus contactos

Confirmar el diagnóstico

Muestra apropiada para cultivo Avisar al laboratorio local para contar con los medios apropiados

Introducir protección a largo plazo

Completar la serie primaria de toxoide diftérico según la necesidad

Antitoxina diftérica

• Solución estéril de proteínas, principalmente globulinas, que contienen anticuerpos antitóxicos obtenidos del suero o plasma de equinos sanos. – Neutraliza la toxina producida por Corynebacterium diphteriae, tanto en forma

local en el sitio de la infección como en la circulante sin modificar las alteraciones patológicas ya producidas por la toxina y sin modificar la unión a los tejidos.

– Confiere inmunidad pasiva que de ordinario persiste por dos semanas.

• Cinética: Se administra por vía intramuscular, y en casos graves por vía intravenosa.

• No se tiene información sobre su farmacocinética. • Indicaciones Niños y adultos: Inmunización pasiva contra la difteria. • Dosis Niños y Adultos: Intramuscular.

– Preventiva. 1 000 a 10 000 UI. La dosis varía según el tiempo de exposición, el tiempo transcurrido y la condición clínica del paciente.

– Curativa. Casos leves a moderados, 10 000 a 30 000 UI. Casos graves, 40 000 UI disueltas en solución salina y administrada lentamente. • La dosis puede aumentar según la gravedad del paciente.

WHO. Diphtheria global annual reported incidence and DPT 3 coverage, 1990-2000. http/www.who.int/vaccines-surveillance/graphics 2002,12:05 ok0905

Antitoxina diftérica

• Contraindicaciones y precauciones: – Contraindicada en casos de hipersensibilidad a los componentes de la formulación. – Se recomienda averiguar antecedentes de administración previa o enfermedades alérgicas; si

existen, administrar dosis de prueba de 0.2 ml por vía subcutánea y esperar 30 min. Si no hay reacción general, se procede a administrar la dosis total y se mantiene al paciente en observación durante 30 min adicionales.

• Interacciones: No se conocen a la fecha • Riesgo embarazo categoría D • Reacciones adversas:

– Eritema, dolor, endurecimiento local. – En ocasiones, reacciones locales de hipersensibilidad, anafilaxis, enfermedad sérica

acompañada de linfadenopatía, poliartritis, artralgias, fiebre. Descontinuar la administración si las reacciones sistémicas son graves.

• Presentación Liofilizado para solución inyectable. Cada frasco ámpula contiene 10000UI de antitoxina diftérica equina. Envase con frasco ámpula de 10 mililitros. Ha evolucionado la preparación de vacunas y en la actualidad se utilizan productos no provenientes de suero de caballo.

WHO. Diphtheria global annual reported incidence and DPT 3 coverage, 1990-2000. http/www.who.int/vaccines-surveillance/graphics 2002,12:05 ok0905

Antibióticos

• Elección

– Penicilinas: de 4 a 6 millones de unidades diarias

– Eritromicina: 40 mg/kg/día

– NO existe evidencia de otros betalactámicos o tipo de antibióticos

Fuentes

• Posición de la OMS sobre la enfermedad según referencia

• Capítulo 315 del Cecil - tratado de Medicina Interna de enfermedades infecciosas, Difteria y otras enfermedades por corinebacterias. 23ª edición. pp: 2192 . 95

• Las imágenes fueron seleccionadas a través de google imágenes, ninguna es propia de la SVMI