atención al paciente con difteria -...

SociedadVenezolanadeMedicinaInterna

Atenciónalpacientecondifteria

SociedadVenezolanadeMedicinaInternaAgosto2017


Cuidadosprincipales• Todoslospacientesdebenserhospitalizadosenlasprimerasetapas,paraellosedebe:1. Aislareficientemente2. Iniciartratamientoantibiótico3. Plantearydecidiralabrevedadlaadministraciónde

antitóxina diftérica4. Administracióndeesteroides5. Iniciarlavacunacióncontoxoidediftérico6. Manteneralequipodesaludenexpectativaarmada7. Seguirunplanbásicodetrabajoparaidentificar

complicaciones


Aislamiento:segúnCDC1994

• Normasparaelaislamientohospitalario– Precaucionesgenerales– Precaucionesestándar– Precaucionesporgotas– Precaucionesporaerosol– Precaucionescontacto


PrecaucionesGenerales1.Habitaciónindividualconlavamanos,toallasdepapel,sanitarioysitioparaguardarlaropa.– Habitacionesmúltiples:solosilacausaesporelmismogermen yla

distanciaentrepacientesnodebeser<1metro– Siempremantenercerradalapuertadelahabitación.

2. Lavadodemanos:Imperativo– Aliniciodelturno,antesydespuésdetodoprocedimiento,– Postcontactodirectocon:piel,sangre,secreciones,líquidos

corporalesoconelementoscontaminadosypostretirodeguantes.3.Guantes:sedebencambiarentreprocedimientosydespuésdelcontactoconelmaterialquetengaaltaconcentracióndemicroorganismos.1.Noreemplazanellavadodelasmanos:pequeñasperforaciones.2.Debencolocarsefueradelahabitacióncontaminada


PrecaucionesGenerales4. Mascarillasylentes:usoduranteprocedimientosquegeneran

salpicaduraoaerosolesdecualquiertipo.– Debencubrirnarizyboca.– Unavezhumedecidasdebendescartarse.– Losguantesbatasymascarillassedeberánusarunasolavezyantes

deabandonarelaislamientosedepositaránenunrecipientealefecto.

– Lasbatasguantesymascarillasdebenestarafueradelahabitacióncontaminada.

5.Ropacontaminada:manipularseconguantes,depositarseenlabolsadestinadaparatalfinyenviarsealalavanderíaespecificandocontenido.

6.Batasydelantales:duranteelcontactodirectodebenserimpermeablesydebendesecharseoenviarseaesterilizar.


PrecaucionesGenerales7.Desinfeccióndelahabitaciónyequipos:

– Segúnlasnormasinternacionales.

8. Manejodedesechoshospitalarios:– Deacuerdoconelprotocoloinstitucional.

9. Objetosinanimados(libros,revistasyjuguetes):debendesinfectarseodestruirseencasodecontaminación.– Evitarquelashistoriasclínicasyradiografíasesténencontactocon

secrecionesdelpaciente.

10.Trasladodepacientes:Debesersoloporestrictanecesidad– Derequerirse:informarlasmedidasdemanejoycolocarlasbarrerasde

protecciónalpersonaly/oalpacientesegúneltipodeaislamientoquerequiera(mascarillayguantes,entreotros).


PrecaucionesGenerales11. Ventilaciónmecánica:nuncabocaabocaobocaatubo.12. Cumplimientodelasnormasinternasdelsitiodetrabajo:

– Nocomerenelsitiodetrabajo,nofumar,nousaranillos,pulserasy/ocadenasdurantelosprocedimientos;mantenerelcabellorecogido;evitarelusodeesmalteenlasuñasdelasmanos.

13. Informaciónalpacienteyalafamiliasobreelaislamiento:– Asegurarqueelpacientey/osufamilialoentiendan,respaldenycumplan.

14. Losmaterialescontaminados:– Colocarlosenbolsalimpiaeimpermeableeneláreacontaminadaycerrarlo– Fueradeláreacontaminadasecolocaránenunasegundabolsa,éstase

cerrarayserotularácomomaterialcontaminado.


TomademuestraIdentificartodoslostubosadecuadamenteLlenarlashojasdesolicituddeexámenessindejarvacíosCultivo:• MediodeAgarTelurito• Deberotarseelhisopocontraunáreaconmembranaycolocarloluegodentrodeltubo

• Llevarsedeinmediatoallaboratorio


PCR• DebenTomarsedosmuestras,unaalavezyproceder

delasiguienteforma:– Impregnarelhisopoconmaterialdelapseudomembrana

– Realizarunbarridoenlapareddeltuboydejarintroducidoelhisopo

– Repetirigualprocedimientoconelsegundohisopo– Taparyenviaralabrevedad– Noconservarennevera


Tratamientoantibiótico

Antibiótico

PenicilinaUnodelosesquemaspropuestos

Cristalina25,000a400,000U.I./kgpordíacada (max 500000u/K/d)cada4a6horas

hastaelcambioaprocaíncaPor14días

PenicilinaProcaínica300000u/d<10k600000u/d>10kAmbospor14días

MacrólidosConprotección

gástrica

Eritromicina40mg/k/día/14dMáximo2gr/dPor14días

Claritromicina7,5mg/d/BID/14días

Por14días

OtrosClindamicinaLinezolid


Decisióndeadministracióndelaantitoxinadiftérica

• Debeexistireldiagnósticopresuntivodedifteriayseplanteasuusoen:– Presenciadetoxicidad– Presenciadepsudomembrana– Ausenciadevacunaciónadecuada– NodebeesperarsecultivooPCR

• Excepción:– Diagnósticoclínicodedifteriaenpacientevacunadoquenopresentetoxicidadensuevaluacióninicialysucesiva


Previaadministracióndelaantitoxinadiftérica

• Pruebadesensibilizaciónalaantitoxina:– Diluirantitoxinaen1/100– Enlacaraanteriordelantebrazoizquierdo,conjeringadetuberculina,administrarsubcutáneo0,1cc

– Observaciónylectura:serealizaalos30minutos• Negativa:Ausenciadeflogosisenlazona

– Sepuedeadministrarlaantitoxina– Soloenestemomentoseprocedeamontarprogresivamentelaantitoxina

• Positiva:siaparecensignosdeflogosisenlazonadeadministración(eritemainduradoconprolongacionestipopseudopodos enlaperiferia).– Hayquede-sensibilizar.


Administracióndelaantitoxinadiftérica

• Solosilapruebadesensibilidadesnegativa• Cadaampolla

– Debesermontadaantesdecadaadministración– Seadministraradeformaintramuscular(veresquema)conuna

diferenciade20a30minutosentrecadadosis• Observarpresenciadesignosdeanafilaxia

– RevisarsegúnfabricantesisepuedecombinarlaadministraciónIM/IVyesdecisióndelequipotratante

– Derequerirunasegundadosisseadministraráalas24horas


Zonasdeadministracióndelaantitoxinadiftérica

LacantidadtotalasersuministradaesgrandeporloquedebeplanificarseAntesdelacolocacióndondeseadministrará,sesugierehacerunesquema


Previaadministracióndelaantitoxinadiftérica

• Sedebecontarcon:– Equipoparaatenderunaanafilaxiaagudasevera• Adrenalinayesteroidesmontadosenexpectativaarmadaparalaadministración.• Laringoscopio,tuboendotraqueal,relajantesmuscularesparalaintubación.• Siempredebehabersupervisiónmédicadurantelaadministración.• Elpacienteyfamiliadebenestaraltantodelosriesgosydelodolorosodelaadministración


AntitoxinadiftéricasegúnOMSClasificación DosisenUI

Nasal 10.000- 20.000

Tonsilar 15.000- 25.000

FaríngeaoLaríngea 20.000- 40.000

TiposmixtosoDiagnósticotardío 40.000- 60.000

Difteriasevera 40.000- 100.000

Verpasosyformadeadministración


AdministracióndeEsteroides• Debeplantearseantelapresenciadeedemadecuelloypresenciadefaringitisseveraconosinpseudomembranas– Objetivo:disminuireledemayeldolor– Sepuedeadministrarunbolus stat– Decidirdosisadicionalessegúnevolución• DebidoalaodinofagiaseveradebeserIV


Vacunacióncontoxoidediftérico• Debeiniciarseenlaconvalecenciapueslaenfermedadnoinduceinmunidad– VacunacióndeAdultos• Dosisinicialconrefuerzoalmesyalosseismeses

– Refuerzo:cada10años

• Personaldesalud:inicial,almes,alosdosmesesydosrefuerzosanuales– Cada10años

– Niños:veresquemadevacunación


Organizacióninterdisciplinaria

ExpectativaArmada

Obstrucciónvíaaérea

Cirugía

Traqueostomía

Cardiotoxicidadoneuropatíaperiférica

MedicinaCrítica

Apoyoventilatorio

EnfermedadRenalAguda

Nefrología

Requerimientodediálisisuotroapoyo

Identificacióndecontactos

Epidemiología

Profilaxiseidentificacióndesintomáticos


Seguimiento• SesugiereseguimientoestrictoconfotografíadecuelloyorofaringediarioparaevolucionaradecuadamenteyutilizarlahojadeevoluciónpropuestaporlaSVMIquelepermitirátenercriteriosclínicosdemejoríaoaparicióndecomplicaciones– Verlahojaevolucióndepacientespordía

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