colecistopatias

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DAVID ALVARINO NOVOAInterno Medicina

Universidad de Antioquia Cirugía general

Agosto/2014

COLECISTOPATIASCOLECISTOPATIAS


ANATOMIA VIA BILIARANATOMIA VIA BILIAR


FISIOLOGÍA: VESÍCULA BILIAR

William F. Ganong. 2006. Fisiología Médica. 22ª edición. Pp. 470-474.

SECRECION BILIAR SECRECION BILIAR

Almacenamiento y concentración


COMPOSICIÓN DE LA COMPOSICIÓN DE LA BILISBILIS

Agua del 85 al 97%, el resto sales biliares, pigmentos biliares (bilirrubina), colesterol, lecitina y electrolitos habituales del plasma.

William F. Ganong. 2006. Fisiología Médica. 22ª edición. Pp. 470-474.


FORMACION DE LOS FORMACION DE LOS CALCULOSCALCULOS


Triangulo de Almirant Small


FORMACION DE LOS FORMACION DE LOS CALCULOSCALCULOS


PATOLOGIA BILIARPATOLOGIA BILIAR


LITIASIS BILIAR

• Muy frecuente.• Litiasis asintomáticos:

– mujeres 20% y hombres 8%. • Un estudio clásico:

– Hallazgo incidental radiológico de colelitiasis bajo seguimiento de 15 años

– Sólo un 20% presentaron algún tipo de síntoma relacionado.

The natural history of silent gallstones: the innocent gallstone is not a myth. N Engl J Med. 1982;307(13):798.


• Mujeres (5F: female, fair, fat, fertile and forty)• Personas mayores de 40 años.• Obesidad.• Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrógenos, Fármacos

como los fibratos y la ceftriaxona.• Diabetes Mellitus• Embarazo• Rápida pérdida de peso (cx bariátrica)• Cirrosis hepática.• Nutrición parenteral.• Infecciones parasitarias (ascaris)• Factores hereditarios y raciales.

Elwood DR. cholecystitis.Surg Clin N Am 88 (2008) 1241–1252

FACTORES DE RIESOFACTORES DE RIESO


CÓLICO BILIARCÓLICO BILIAR

– Dolor abdominal descrito ppalmente en hipocondrio derecho, epigastrio

– Irradiación: espalda u hombro derecho (Signo de Kher).

– Inicia una hora tras la ingesta ( + comidas grasas)

– Asociado a: sudor, náuseas y vómitos, – Empeora en los primeros 30-60 minutos– Posteriormente mejora hasta remitir en menos

de 24h (más frecuente es que remita en menos de 6h)


EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

• Durante el episodio agudo de dolor puede ser bastante inespecífica: – No suele haber

• Mal aspecto clínico • Fiebre• Taquicardia • Signos de irritación peritoneal


PRUEBAS PRUEBAS COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS

•Analítica sanguínea, suele ser normal– Sin leucocitosis, elevación de transaminasas ni

bilirrubina ni coagulopatía. •Pruebas de imagen

– Rx abdominal: presencia de litiasis en el 10%– TC tiene una sensibilidad limitada dado que algunas

litiasis son isodensas con la bilis (S: 55-80%) – Ecografía: gold standard

• S 84% (IC:76-99) • E 99%


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

•Analgésicos – Preferiblemente AINEs, menos

efectos secundarios.– Metanálisis: comparaba los

AINEs con opiáceos o espasmolíticos.

– Los antinflamatorios resultaban tan eficaces en el control del dolor como los opiáceos.

•Antiemético •Corrección hidroelectrolítico

AINE O OPIACEO

ESPASMODICO

Meta-analysis: nonsteroidal anti-inflammatory drugs in biliary colic. Aliment Pharmacol Ther. 2012 Jun;35(12):1370-8 -


COLECISTIS Y COLANGITIS


COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDA

• Enfermedad inflamatoria aguda de la vesícula biliar • 90% cálculos biliares• Hay otros factores no calculosos:

– Isquemia– Trastornos de la motilidad – Lesión química directa, – Infecciones por microorganismos, parásitos, etc.


Fisiopatología


ETIOLOGIAETIOLOGIA


CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA PATOLÓGICA


COLECISTIS AGUDA TG13COLECISTIS AGUDA TG13


COLECISTITIS AGUDA COLECISTITIS AGUDA GRADO IIi (GRAVE) GRADO IIi (GRAVE)


COLECISTITIS AGUDA COLECISTITIS AGUDA GRADO II (MODERADO) GRADO II (MODERADO)


COLECISTITIS AGUDA COLECISTITIS AGUDA GRADO I (LEVE) GRADO I (LEVE)

•No cumple con los criterios de "Grado III" o "Grado II" de colecistitis aguda. •Se puede definir como la colecistitis aguda en un paciente sano sin

– Disfunción de órganos – Cambios inflamatorios leves en la vesícula biliar


ENFOQUEENFOQUE

• Ante la sospecha de colecistitis aguda – Realizar el diagnostico por criterios TG13 en las 12 horas

iniciales– Realizar estudios de imágenes– Evaluar criterios de severidad al ingreso, 24 horas posterior al

diagnostico• La colecistectomía se realiza en consideración, tan pronto como

se ha hecho el diagnóstico, • Tratamiento inicial

– Reposición de fluido – Compensación de electrolitos, – Inyección intravenosa de analgésicos y agentes

antimicrobianos.


MANEJOMANEJO

• ¿Cuál es el tratamiento quirúrgico óptimo para la colecistitis aguda según el grado de severidad?– Colecistectomia laparoscopica para todos los grados de

severidad– Considerar la colecistectomía temprana (dentro de 72 - 96 hs

después del inicio de la colecistitis; I-A)• ¿Qué procedimiento quirúrgico es recomendado, la

colecistectomía laparoscópica o la colecistectomía abierta?– Se recomienda la colecistectomia laparoscopica (I-A)

• ¿Cuándo es el momento óptimo para la conversión de laparoscopia con la colecistectomía abierta?– Se recomienda que la decisión sea tomada de acuerdo con la

experiencia del cirujano


SEGÚN EL GRADOSEGÚN EL GRADO

• Colecistitis Grado I– Colecistectomía Temprana (72 horas)

• Colecistitis Grado II– Colecistectomía urgente si: (peritonitis biliar, absceso

pericolecistico, absceso hepático, colecistitis enfisematosa)– Colecistectomía si la condición clínica del paciente no permite

el procedimiento• Colecistitis Grado III

– Manejo médico. corregir las disfunción orgánica. Considerar colecistostomia

– Considerar colecistectomia diferida (2 - 3 m)


COLECISTECTOMIACOLECISTECTOMIA

• ¿Cuándo es el momento óptimo para la colecistectomía después de la extracción de calculos de la vía biliar por CPRE en pacientes con colecisto-coledocolitiasis?– No hay consenso en el tiempo de intervalo y la decisión de la

realización de la cirugía depende de la experiencia del cirujano

• ¿Cuando es el momento óptimo para la colecistectomía posterior al drenaje percutáneo?– Se prefiriere cuando la condición del paciente mejora, y el

paciente no presenta las complicaciones que obligaron a realizar el procedimiento.


DRENAJEDRENAJE

• Considerar drenaje en pacientes con grado III de la enfermedad y que no sean candidatos para manejo quirúrgico

• El drenaje percutáneo transparieto-hepatico de la vesícula biliar es la técnica recomendada

• Indicadores de fracaso del manejo– Leucocitosis persistente– Fiebre


DRENAJE

• Colecistitis Grado I: colecistectomía en etapa temprana (dentro de las 72 h del inicio de los síntomas)

• Colecistitis aguda Grado II: lleve a cabo el drenaje biliar inmediato o colecistectomía en centros con experiencia, junto con el tratamiento inicial. Para los pacientes con grado II (moderada) y III (grave) de alto riesgo quirúrgico, el drenaje biliar se realizó de inmediato

• Colecistitis Aguda Grado III: Drenaje de la vesícula biliar de emergencia se considero junto con el tratamiento inicial con antibióticos y medidas generales de apoyo. Para los pacientes con diagnostico de colelitiasis durante el drenaje biliar, colecistectomía se realiza después de un intervalo de 3 meses después de las condiciones generales de los pacientes mejoran.


COLANGITIS AGUDA TG13COLANGITIS AGUDA TG13

Es una condición mórbida dada por la inflamación aguda y la infección en el conducto biliar.

•Fisiopatología– Aumento de bacterias en el conducto biliar– Elevación de la presión intraductal en el conducto biliar que

permite la translocación de bacterias o endotoxinas en el sistema vascular y linfático

– Frecuentemente produciendo abscesos hepáticos y sepsis

•Pronostico– Mortalidad 2.7 - 10%– Colangitis post-CPRE 2.5%


COLANGUITISCOLANGUITIS


COLANGITIS AGUDA COLANGITIS AGUDA GRADO III (GRAVE)GRADO III (GRAVE)


COLANGITIS AGUDA COLANGITIS AGUDA GRADO II (MODERADO)GRADO II (MODERADO)


COLANGITIS AGUDA COLANGITIS AGUDA GRADO I (LEVE)GRADO I (LEVE)


ENFOQUE ENFOQUE TERAPEUTICOTERAPEUTICO

• Ante la sospecha de colangitis aguda, realizar el diagnostico por criterios TG13 en las 12 horas iniciales– Realizar estudios de imágenes– Evaluar criterios de severidad al ingreso, 24hs

posterior al diagnostico– Manejo de líquidos y electrolitos – Inicio de antibiótico


SEGÚN GRADOSEGÚN GRADO


DRENAJEDRENAJE

• En TG13, se recomienda el drenaje biliar por colangitis aguda, independientemente de su grado de severidad a excepción de algunos casos de colangitis aguda leve en el que los antibióticos son eficaces.

• Se recomienda el drenaje endoscopico (I-B)• En caso de no conseguir drenaje endoscopico, o que

existan contraindicaciones, se debe considerar el drenaje percutaneo como segunda opción (I-B)


COLELITIASISASINTOMÁTICA


CRITERIOS DE COTTON

Ecografía detecta calculo S 22 al 55% y dilatacion 77-87 e del 98%Dan probabilidad de coledocolitiasis, Alta ---CPREMedia ---COLANGIORMBaja--- COLESCISTECTOMIA

colecistopatias

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