DATOSDELPACIENTE

DATOS OBJETIVOS.

1. NOMBRE: P.J.L.E2. ETAPA DE VIDA: Adulto Medio 3. EDAD: 57 AOS4. LUGAR DE NACIMIENTO: Sullana5. ESTADO CIVIL: Conviviente6. RELIGION: Catlico 7. GRADO DE INSTRUCCIN: Secundaria Completa 8. OCUPACION: Comerciante 9. N DE HIJOS: 210. FECHA DE INGRESO: 22 de Marzo del 201411. HORA DE INGRESO: 11.23 Am12. MOTIVO DE INGRESO:Dolor abdominal en epigastrio y nauseas13. ANTECEDENTES PATOLOGICOS MS IMPORTANTES: Ninguno14. DIAGNOSTICO MEDICO: Colecistitis aguda 15. TRATAMIENTO MEDICO:

22/03/14 12:00 pm -NPO-CFV-Cloruro de sodio 9/ x 1 lto: 30 gts x -Tramal EV c/8 hrs - Metronidazol 200mg c/12 hrs -Omeprazol 40mg

DATOS DEL CASO

1. OBSERVACION (examen fsico)

Apariencia general paciente en posicin decbito dorsal ansioso a la espera de una posible operacin o de noticias por parte del mdico, ventilando espontneamente, piel y mucosas hidratadas.

1.1 CABEZA : Normo cfalo, no dolor a la palpacin no lesiones, sin hundimientos.

1.1.1 CRANEO : Simtrico, cabello de color negro canoso, sin lesiones.1.1.2 CARA: Simtrica, facies de caractersticas normales *OJOS: Simtricos, abiertos, pupilas isocoricasfotorreactivas no secreciones.*OIDO: Pabellones auriculares de implantacin normal, no secreciones, no dolor. *BOCA: Mucosa oral semi seca, no lesiones, lengua mvil, sin halitosis. * NARIZ: Tabique central no deformado, fosas nasales Permeables.1.2 CUELLO: No doloroso, simtrico, no lesiones. Movilidad conservada. 1.3 TORAX : simtrico *PULMONES: crepitantes a la auscultacin.FR: 17X

*CARDIOVASCULAR.- Ruidos cardiacos rtmicos P/A: 100/70 mmHgFC: 75X

1.4 ABDOMEN Doloroso a la palpacin en epigastrio1.5 EXTREMIDADES SUPERIORES Simtricas con va perifrica permeable en MSI perfundiendo cloruro de sodio 9 / x lto a 30 gts.1.6 MIEMBROS INFERIORES: Simtricos. 1.7 PIEL: color triguea, no lesiones, hidratada, buena higiene.

La Vescula BiliarLa vescula biliar es un rgano con forma de pera ubicado debajo del hgado. Almacena bilis, un lquido producido por el hgado para digerir las grasas. Cuando el estmago y el intestino digieren los alimentos, la vescula biliar libera bilis a travs de un tubo denominado conducto biliar comn. Ese conducto conecta a la vescula biliar y el hgado con el intestino delgado.

Es ms probable que la vescula cause problemas si algo obstruye el flujo de bilis a travs de los conductos biliares. Eso suele ocurrir con los clculos biliares. Los clculos se forman cuando hay sustancias en la bilis que se endurecen. Las crisis por clculos suelen presentarse despus de las comidas. Los signos de una crisis por clculos incluyen nauseas, vmitos o dolor en el abdomen, la espalda o debajo del brazo derecho.

Los clculos biliares son ms comunes entre los adultos mayores, las mujeres, las personas con sobrepeso, los indios norteamericanos y los mexicanos americanos. El tratamiento ms comn es la remocin de la vescula biliar. Afortunadamente, la vescula biliar no es un rgano imprescindible para la vida. La bilis tiene otras vas para llegar al intestino delgado.

La vescula biliar es un saco muscular ubicado debajo del hgado. Se encarga de almacenar y concentrar la bilis producida en el hgado que no se necesita de inmediato para la digestin. La bilis se libera de la vescula biliar al intestino delgado en respuesta al alimento. El conducto pancretico se une al conducto biliar comn en el intestino delgado para agregar enzimas que participan en la digestin

COLECISTITIS AGUDA

La colecistitis es una inflamacin aguda de la mucosa vesicular producida por la obstruccin del conducto cstico por un clculo, es la llamada colecistitis aguda litisica (90-95% del total), producindose infeccin bacteriana secundaria en el 50% de los casos (bilis sobresaturada que lesiona la mucosa y favorece la invasin de los grmenes); los restantes casos se producen en ausencia de clculos (colecistitis aguda alitisica), presentndose preferentemente en pacientes graves sometidos a tratamiento en unidades de cuidados intensivos por politraumatismos, quemaduras, insuficiencia cardiaca o renal o por sepsis, con nutricin parenteral ( estasis biliar), respiracin asistida o politransfundidos. En algunos casos, en especial diabticos, inmunodeficientes o nios se origina como consecuencia de una infeccin primaria por Clostridium, E. Coli o Salmonella typhi.

ETIOLOGIA:- Litisica: 90%. Se produce por obstruccin del conducto cstico y sobreinfeccin de la bilis vesicular. - Alitisica: 10 %. Multifactorial; pacientes crticos como quemados, politraumatizados o con Nutricin Parenteral prolongada.El 50 % son colecistitis gangrenosas Son ms graves que las litisicas.

CUADRO CLINICO- El 75% de los casos son precedidos por episodios de COLICO BILIAR.- Suele cursar con un DOLOR visceral epigstrico, seguido de un dolor constante (no clico) moderadamente severo localizado en el cuadrante superior derecho, el dorso, el hombro o, rara vez, el trax. El dolor que dura ms de 6 horas favorece una colecistitis ms que un clico.- Las NAUSEAS con cierta emesis son frecuentes.- El paciente se encuentra FEBRIL, pero en general con menos de 38,8C salvo que se complique con una gangrena o una perforacin.- SIGNO DE MUPHY POSITIVO: dolor subcostal derecho a la palpacin con interrupcin de la inspiracin.- VESCULA BILIAR PALPABLE en el 33% de los casos, en especial en los pacientes que estn padeciendo su primer episodio agudo.- ICTERICIA LEVE en el 20% de los casos, con una mayor incidencia en los ancianos.El aumento de presin dentro de la vescula dificulta el flujo de sangre a travs de sus paredes, lo que provoca su necrosis (gangrena vesicular) y perforacin.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:De entrada solicitar Hemograma, E. Coagulacin y Rx trax y abdomen.

Rx trax: solicitar en pacientes con enfermedad cardiopulmonar y para descartar otros cuadros como lcus pptico perforado.

Rx de Abdomen: podremos ver colelitiasis, calcificaciones pancreticas que apoyen la existencia de una pancreatitis; y signos como gas perivesicularen la colecistitis enfisematosa

Complicaciones: ms frecuentes en ancianos y diabticos.- Colecistitis enfisematosa: 1% de las colecistitis. Grmenes productores de gas:Clostridiumwelchii o perfringens. Se caracteriza por su instauracin brusca, decurso rpido y lleva al enfermo a un estado de sepsis grave (25% de mortalidad).Puede verse gas intra y perivesicular.

- Colecistitis gangrenosa o perforada: 10 % de las colecistitis. La perforacinpuede ser:- Local- Libre (1%): peritonitis.- Entrica: a colon o estmago presenta "mejora" clnica brusca y se puede observarAerobilia (sangrado del tracto biliar)- Empiema vesicular: 1-5 % de las colecistitis. Coleccin de pus intravesicular.Produce Sepsis grave por grmenes Gram negativos.

TRATAMIENTO:Siempre comenzar con el tto. Mdico y valorar la urgencia quirrgica.MEDICO.El paciente con diagnstico de colecistitis aguda debe ingresar en la sala de ciruga y, previa valoracin del estado general, se debe:1.- Indicar dieta absoluta y control de constantes y diuresis.

2.- Cateterizar va venosa perifrica para fluidoterapiai.v. y extraccin sangunea para: hemograma, gasometra, bilirrubina, hemocultivos y sistemtico de orina.

3.- Colocar sonda nasogstrica que evite el estmulo de la contraccin vesicular, el leo paraltico y la dilatacin gstrica.

4.- Controlar el dolor con: -metamizol a dosis de 2gr /8h / iv, o- como rescate administrar meperidina parenteral (75-100 mgr cada 3 horas).

5.- Administrar sueros salinos guiados por el grado de deshidratacin. Esta medida es especialmente importante en pacientes con colecistitis complicadas.

6.- Aunque la infeccin bacteriana no parece jugar un papel primario en la patogenia de la colecistitis aguda, se aconseja el empleo de antibiticos desde el primer momento, antes de la confirmacin del diagnstico, ya que est demostrado que disminuye las complicaciones supurativas. A pesar de la alta frecuencia de las infecciones de las vias biliares, existen pocos estudios prospectivos controlados que permitan recomendar unas pautas concretas de antibiticos. La eleccin del antibitico se suele basar en la gravedad del cuadro clnico, las caractersticas de los pacientes y la flora bacteriana que ms comnmente se halla en cada situacin.

6.1. Si el cuadro clnico no es especialmente grave, el paciente se encuentra estable, no es un anciano ni diabtico ni padece alguna otra enfermedad debilitante, se deben administrar antibiticos activos frente al E. Coli, Klebsiellapneumoniae, Enterobacter y Enterococcusspp. Son varias las opciones posibles:- Cefotaxima a dosis de 1-2 gr cada 8 horas i.v lenta disuelta en 100 ml de suero salino a lo largo de 50 a 60 minutos.- Ceftriaxonaviai.m. o i.v. en dosis nica diaria de 1 a 2 gr. Amoxicilina: 1-2 gr. i.v. cada 8h.Estos tratamientos antibiticos se deben mantener tras la ciruga durante otros 2 a 7 das, guiados por la evolucin de los parmetros clnicos (fiebre, leucocitosis).

Aproximadamente el 70-75% de los pacientes responden a este tratamiento a lo largo de las primeras 24-48 horas. Sin embargo, este tratamiento no elimina la causa de la enfermedad ni interrumpe los mecanismos que provocan las complicaciones ni evita que la enfermedad se reactive de forma recurrente. Por esta razn, el tratamiento definitivo de este proceso requiere la ciruga o de otras medidas invasivas

QUIRURGICO.Establecido el diagnostico de colecistitis aguda, est indicada la colecistectomia, si bien se debe decidir el momento y la forma.1.- Colecistectoma de urgencia.Debe ser realizada tan pronto como lo permita la situacin hemodinmica del paciente.Los criterios que indican esta actitud son:- Clnicos y analticos:a) Evidencia de peritonitis generalizada o de empiema;b) estado txicoc) aumento del dolord) fiebre superior a 39Ce) leucocitosis de 20000/ml o mayorf) aparicin de masa abdominalg) tensin sistlica menor de 90 mmHgh) obstruccin intestinali) ictericia.

-Ecogrficos:a) lquido perivesicularb) gas en pared o luz vesicularc) edema de pared vesiculard) liquido libre abdominal.

2.- Colecistectomia antes de las 72 horas.Si en el paciente no se hallan criterios de urgencia, se debe proseguir con el tratamiento mdico general, concluir los estudios iniciados y realizar la colecistectomia antes de las 72 horas del comienzo del cuadro clnico. La colecistectomia realizada en ese tiempo reduce la estancia hospitalaria y las recidivas y facilita la diseccin de las vas biliares.

3.- Colecistectomia a las 6-8 semanas.Si cuando se atiende al paciente por primera vez o se llega al diagnstico han transcurrido ms de 72 horas, entonces se debe proseguir el tratamiento mdico iniciado y esperar la inactivacin del proceso (enfriamiento). Pasadas esas primeras 72 horas, la extensin de la inflamacin dificulta la diseccin de las vas biliares y aumentan las complicaciones quirrgicas. Si la evolucin es favorable el paciente puede ser dado de alta y la colecistectomia se realiza 6-8 semanas ms tarde. Si la evolucin del paciente no es favorable (reaparece el dolor, fiebre, leucocitosis, toxicidad sistmica) se indicara la colecistectomia de urgencia sin esperar a que pasen las 6 semanas.

Tipos de colecistectomias:1.- Colecistectomia abierta: con toma de bilis para cultivo y colecistografia sistemtica, excepto cuando la situacin del paciente sea muy grave. Mantener los antibiticos entre 2 y 7 das, con adaptacin de los resultados bacteriolgicos del antibiograma.

2.- Colecistectomia laparoscpica: con toma de muestra de bilis y colangiografa laparoscpica ( con extraccin va endoscpica retrgrada de los clculos coledocianos que hubiere, y si fueran de gran tamao empleando el coledoscopio flexible o convirtiendo la tcnica en abierta; otras causas de conversin en colecistectomia abierta serian: mltiples adherencias, perforacin vesicular, rotura de la arteria cstica o conductos biliares, no visualizacin de la unin cstico-heptico comn, ciruga previa en hemiabdomen superior o ms de 72h de evolucin) . Se ha convertido en la actualidad en la tcnica de eleccin, sin embargo para su realizacin se requiere: la disponibilidad de un cirujano con experiencia demostrada en colecistectoma laparoscpica y capacitado para convertirla en abierta si fuera preciso.

Fisiopatologa de la colecistitis

Fisiopatologa La colecistitis aguda

Uno de los tipos ms comunes de la colecistitis es la colecistitis aguda. Esto es cuando la aparicin de la inflamacin de la vescula biliar es repentina e intensa, con rpida progresin de la enfermedad. Ms a menudo que no, la inflamacin es causada debido a la obstruccin del conducto biliar, que se conoce como colecistitis litisica, ya que son causados debido a clculos biliares, o colelitiasis. Hay otras causas de colecistitis aguda, as, como la isquemia, el envenenamiento qumico, trastornos de la motilidad, infecciones con protozoos, enfermedades del colgeno, reacciones alrgicas, etc Los resultados obstruccin en distensin vescula biliar, lo que resulta en edema de las clulas que revisten la vescula biliar. Esto a su vez resulta en isquemia, que estimula en los mediadores inflamatorios, especialmente las prostaglandinas, lo que agrava la inflamacin. La pared de revestimiento de la vescula biliar pueden eventualmente experimentan necrosis y gangrena, que se conoce como colecistitis gangrenosa.

La inflamacin de la vescula biliar de pared puede ser de naturaleza bacteriana, o incluso puede ser estril en algunos casos. En los casos en que es bacteriana, normalmente hay super-infeccin con organismos gas de formacin, lo que puede conducir a la formacin de gas en la pared o en el lumen de la vescula biliar, lo que conduce a una condicin conocida como colecistitis enfisematosa. Sin embargo, normalmente se observa que la contaminacin bacteriana es secundaria a la obstruccin biliar, debido a que en las primeras etapas de la inflamacin de la vescula de pared, la bilis se ve que es estril.