Colecistitis AgudaAlcance de la Proteína C Reactiva cómo predictor de Colecistectomía Compleja

Autor: Ammiel Martínez Canil (O.M.A)

Relator: Miguel Ángel Correa

Hospital Córdoba Servicio de Cirugía General

Introducción

La Colecistitis Aguda Litiasica (CAL) es una complicación de la Litiasis Vesicular (LV) que se define como la inflamación de la Vesícula Biliar (VB), que ocurre la mayor parte de las veces como consecuencia de la obstrucción del Conducto Cístico por un Lito.

En la actualidad, según informes oficiales, del 10 al 15 % de la población adulta de los Estados Unidos es portadora de LV. Se diagnostican alrededor de un millón de casos nuevos al año, realizándose 800.000 intervenciones quirúrgicas en el mismo periodo. Por tal razón se consolida como el trastorno digestivo mas común como causa de internación en ese país, y se estima que los costos de su tratamiento anual rondan los 5 mil millones de dólares.

En Argentina no se cuenta con informes oficiales del impacto de la LV, ni de sus complicaciones.

Yokoe M, Takada T, Strasberg S, Solomkin J, Mayumi T, Gomi H. TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013. January 2013, Volume 20, Issue 1, pp 35-46

Palermo M, Berkowski DE, Córdoba JP, Verde JM, Giménez ME. Prevalence of cholelithiasis in Buenos Aires, Argentina. Acta Gastroenterol Latinoam. 2013 Jun;43(2):98-105.

Introducción

21,9 %

Objetivos

• Generales: - Determinar la frecuencia de presentación de Colecistitis Aguda en los

pacientes ingresados al Servicio de Cirugia General según Sexo y Edad. - Aplicar los Criterios de Tokio del año 2013 para establecer el diagnóstico,

grado de severidad y manejo de los pacientes estudiados.

• Específicos: - Determinar el grado de dificultad para realizar la disección de Bacinete,

Triángulo de Calot y Lecho Vesicular en los pacientes sometidos a Colecistectomía.

- Analizar la relación entre el nivel de Proteína C Reactiva (PCR) y el Grado de Dificultad para la disección del Bacinete, triángulo de Calot y Lecho Vesicular en los pacientes sometidos a Colecistectomía.

Materiales y MétodosDiseñoDescriptivo, observacional y prospectivo.

Se incluyeron aquellos pacientes que ingresaron por Guardia al Servicio de Cirugía General del Hospital Córdoba con diagnóstico clínico y ecográfico de Colecistitis Aguda con menos de 7 días de evolución, en el período comprendido entre Abril del año 2014 hasta Marzo del año 2015. Se excluyeron aquellos pacientes con cuadro clínico de más de 7 días de evolución y aquellos que presenten, al momento del diagnóstico antecedentes de enfermedades inflamatorias conocidas.

Takada T1, Strasberg SM, Solomkin JS, Pitt HA, Gomi H, Yoshida M et al. TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013 Jan;20(1):1-7. doi: 10.1007/s00534-012-0566-y.

GRADO DE DIFICULTAD

• Adherencias. • Filtración biliar durante la Colecistectomía. • Sangrado durante el procedimiento. • Necesidad de hemostasia compleja del lecho vesicular. • Conversión a Cirugía Abierta.

Materiales y Métodos

Se realizó determinación de PCR en el 100% de los pacientes, previo consentimiento informado, utilizando el mismo como parámetro bioquímico predictor de inflamación aguda junto con la Velocidad de Sedimentación Globular (VSG).

Se estudiaron las siguientes variables: edad, peso, IMC, sexo, vía de abordaje más utilizada, grado de dificultad para la disección del bacinete, triángulo de Calot y lecho vesicular y nivel de PCR.

Materiales y Métodos

Para las variables categóricas utilizó el Método de Datos Categorizados. La Comparación de Frecuencias se realizó utilizando Chi-Cuadrado afectado e Irwin-Fisher.

En todos los casos se consideró un Nivel de Significancia de 0,05.

Se utilizó InfoStat para el procesamiento estadístico de los datos.

Materiales y Métodos

Materiales y Métodos

Materiales y Métodos

Resultados

134 Pacientes

Grupo de Estudio80 Pacientes

54 Pacientes

CAL

Resultados

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Diagnóstico DefinitivoA + B + C

Sospecha DiagnósticaA + B

Resultados

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ResultadosMasculino Femenino

Sexo 45 Hombres 35 Mujeres

Edad 44,1 ± 1,51 I 22 - 71

Grupo Etario % n

15 - 29,9 14 12

30 - 49,9 56 45

50 - Max 30 24

Resultados

80 % n 64LV

Shaffer EA. Epidemiology and risk factors for gallstone disease: has the paradigm changed in the 21st century? Curr Gastroenterol Rep. 2005;7:132-140.

Resultados

Presentación Clínica

Ecografía HPB

LBT

PCR y VSG

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ResultadosCriterios de Tokio 2013

18%

82%

Diagnóstico Definitívo Sospecha Diagnóstica

n 66

n 14

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Resultados

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Resultados

Manejo

GRADO I GRADO II GRADO III

ColecistectomíaTemprana

Manejo en UTIColecistostomía

Percutanea

5 días

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Resultados

Porcentaje

Laparoscópico

Abierto

Rendez-Vous

0 12,5 25 37,5 50

Laparoscópico Abierto Rendez-Vous

1% n 1

49% n 39

49 % n 39

CIRUGÍAS

Tiempo Promedio de Espera 2,4 días

Tiempo Promedio de Cirugia 80 ± 20

Resultados

Disección de Bacinete

0

25

50

75

100

PCR < 3 mg/dL PCR > 3 mg/dL

7528

25

72

Disección Simple Disección Compleja

COMPLEJIDAD

ResultadosCOMPLEJIDAD

Disección de Triángulo de Calot

0

25

50

75

100

PCR < 3 mg/dL PCR > 3 mg/dL

6433

36

67

Disección Simple Disección Compleja

ResultadosCOMPLEJIDAD

Disección de Lecho Vesicular

0

25

50

75

100

PCR < 3 mg/dL PCR > 3 mg/dL

5431

46

69

Disección Simple Disección Compleja

COMPLEJIDAD

Resultados

Complicaciones

25%

50%

25%

Hemorragias Coleperitoneo LQVB

Coledocorrafia sobre Tubo T Médico

Relaparoscopía

Filtración Biliar, Sangrado y Adherencias

PCR > 3 mg/dL

PCR > 3 mg/dL

Triángulo de Calot: Sangrado

PCR > 3 mg/dL

PCR > 10 mg/dL

Colecistitis Gangrenosa

Resultados79 Muestras a Anatomía Patologica

1 Biopsia Incisional78 Vesículas

Discusión

Sensibilidad Especificidad

Guías de Tokio 91,2% 96,9%

Ultrasonido 94% 78%

Gammagrafia 97% 90%

Clínica 65% 87%

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PCR

ECO+ Positivos 97 % 76 %

Discusión

74 %

Colecistitis Crónica

67,5% Fenómenos de Agudización

100 % Presentaba APP de Cólicos Biliares a

Repetición

Discusión

Discusión

261 pacientes estudiados, la conversión fue necesaria en 62 pacientes (24 %). El Análisis Multivariado reveló que la edad avanzada y los niveles de PCR fueron factores

independientes para predecir la conversión

Discusión

149 Pacientes. 22 CCT de emergencia.

16 fueron Colecistitis Gangrenosas en los cuales los niveles de PCR y WBC fueron significativamente elevados.

Conclusión

La CAL representa uno de los Motivos de Consulta más frecuente para el Cirujano General.

Las Guías de Tokio ayudan al diagnóstico clínico de la enfermedad y permiten estratificar a los pacientes para un mejor manejo.

Sin dudas, la Colecistectomía Temprana, representa la mejor opción terapéutica para estos pacientes.

La PCR se podría considerar como un buen predictor de Colecistectomía Compleja, aunque aún faltan más casos para confirmarlo.

Fomentar la participación de otras Instituciones para aumentar el número de casos y mejorar los resultados.

Conclusión

Objetivo Final de la Presentación

Gracias por su Atención