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OPCIONES TERAPEUTICAS OPCIONES TERAPEUTICAS
EN LA EN LA
COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDADr. Juan Pekolj
M.A.A.C. F.A.C.S.Sector de Cirugía Hepato Bilio Pancreática
Servicio de Cirugía GeneralHospital Italiano de Buenos Aires
OPCIONES TERAPEUTICASOPCIONES TERAPEUTICAS• Tratamiento médico ¿Cuándo? ¿Cuál?• Cirugía Oportunidad Técnica• Colecistostomía percutánea ¿Cuándo? ¿Cómo?
COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDAEntidades clínicasEntidades clínicas
• Litiásica en pacientes con riesgo operatorio aceptable
• Litiásica en pacientes con riesgo operatorio elevado
• Alitiásica
• Posterior a procedimientos endoscópicos y percutáneos.
Colecistitis litiásica en pacientes Colecistitis litiásica en pacientes con riesgo operatorio aceptablecon riesgo operatorio aceptable
Colecistitis aguda litiásica en Colecistitis aguda litiásica en pacientes con alto riesgo operatoriopacientes con alto riesgo operatorio
Colecistitis aguda alitiásicaColecistitis aguda alitiásica
Colecistitis aguda posterior a Colecistitis aguda posterior a procedimientos biliares invasivosprocedimientos biliares invasivos
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO DE LASELECCIÓN DEL TRATAMIENTO DE LACOLECISTITIS AGUDA LITIASICACOLECISTITIS AGUDA LITIASICA
Tratamiento MédicoTratamiento Médico
Riesgo quirúrgicoRiesgo quirúrgicoElevadoElevado AceptableAceptable
Responde al Responde al trat. med.trat. med.
No respondeNo responde al trat. med.al trat. med.
ControlControl CPCP
Reevaluación del casoReevaluación del casoRiesgo operatorio-colangiografíaRiesgo operatorio-colangiografía
No respondeNo respondeRespondeResponde CLCL
Tratamiento percutáneoTratamiento percutáneoControlControl
TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICO
• Ayuno / SNG• Hidratación parenteral• Analgésicos• Antibióticos Indicaciones Inicio, finalización Esquemas
TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICOIndicación de antibióticosIndicación de antibióticos
• Indiscutibles: Pacientes críticos, inmunosuprimidos, añosos,
sépticos, con evidencias de perforación, peritonitis, colangitis, colecciones abdominales asociadas o colecistitis enfisematosa.
• Discutibles: Colecistitis aguda no complicada, en pacientes no
críticos.
TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICOAdministración de antibióticosAdministración de antibióticos
• Pre, peri y postoperatoria Pacientes críticos, inmunosuprimidos, añosos,
sépticos, con evidencias de perforación, peritonitis, colangitis, colecciones abdominales asociadas, colecistitis enfisematosa o gangrenosa, de mucho tiempo de evolución, con tumor inflamatorio .
• Perioperatoria: Colecistitis aguda no complicada, en pacientes no
críticos.
TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICOEsquema de antibióticosEsquema de antibióticos
• Colecistitis litiásica Ampicilina , cefalosporina de 1º o 2º Ampic. + Gentam. ( + Imidazol) Ampic. + Ciprofloxacina Piperacilina Tazobactam• Colecistitis alitiásica Piperacilina Tazobactam, Imipenem• Colecistitis post ERCP Piperacilina Tazobactam
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO DE LASELECCIÓN DEL TRATAMIENTO DE LACOLECISTITIS AGUDA LITIASICACOLECISTITIS AGUDA LITIASICA
Tratamiento MédicoTratamiento Médico
Riesgo quirúrgicoRiesgo quirúrgicoElevadoElevado AceptableAceptable
Responde al Responde al trat. med.trat. med.
No respondeNo responde al trat. med.al trat. med.
ControlControl CPCP
Reevaluación del casoReevaluación del casoRiesgo operatorio-colangiografíaRiesgo operatorio-colangiografía
No respondeNo respondeRespondeResponde CLCL
Tratamiento percutáneoTratamiento percutáneoControlControl
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICACOLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICAEn colecistitis aguda litiásicaEn colecistitis aguda litiásica
©Contraindicación absoluta
©Contraindicación relativa
©Es el mejor tratamiento
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICACOLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
En colecistitis aguda litiásicaEn colecistitis aguda litiásica •Entre el 14 y el 35% de las colecistectomías convencionales eran por colecistitis aguda.
•Sin embargo en las series laparoscópicas iniciales solamente entre el 2 y el 10% de los pacientes tenían esa complicación.
Cox M., Ann Surg 128, 1993
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICACOLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICAEn colecistitis aguda litiásicaEn colecistitis aguda litiásica
•Mortalidad 0%•Morbilidad 16,9%•Lesiones de la vía biliar 0%•Reoperaciones 1,6%•Efectividad para la CIO 93,5%•Litiasis Coledociana 8,4%•Tiempo operatorio promedio 128 min. (80-225)•Tiempo de internación promedio 3,3 días.
Zucker K. Am J. Surg 165, Abril 1993
TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICOOportunidadOportunidad
• Cirugía inmediata (emergencia)
• Cirugía temprana
• Cirugía tardía (diferida)
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICACOLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICAEn colecistitis aguda litiásica En colecistitis aguda litiásica
Precoz Diferida Tº operatorio 141.5 min 108.8 min Conversión 7.4 % 20 % Complicaciones 22 % 20 % Internación 6.7 d 15.1 d
Lo C., et al. Ann.Surg. 1996,223,11:37-42
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICACOLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICAEn colecistitis aguda litiásicaEn colecistitis aguda litiásica
La colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda debe ser efectuada inmediatamente de realizado el diagnóstico; porque retrasar la cirugía permite la progresión de la inflamación e incrementa la dificultad técnica.
Rattner D., Ferguson C., Warshaw A., Ann Surg 217 (3), 1993
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICACOLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICAEn colecistitis aguda litiásicaEn colecistitis aguda litiásica
Existe poca evidencia que “enfriar”la colecistitis aguda, pueda reducir el índice de conversión de la colecistectomía laparoscópica.
Rattner D., Ferguson C., Warshaw A., Ann Surg 217 (3), 1993
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICACOLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICAEn colecistitis aguda litiásica En colecistitis aguda litiásica
Factores pronósticos de conversión • Sexo masculino• Tiempo de evolución• Severidad del proceso inflamatorio• Grado de entrenamiento (residentes x 2) Bickel A., et al. Surg. Endosc.1996,10;1045 - 1049.
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICACOLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICAEn colecistitis aguda litiásica En colecistitis aguda litiásica
Conversión• Electiva 4,0 %• Inflamación crónica 21,7 % • Inflamación aguda 33,7 %
edematosa 21,8 % gangrenosa 50,0 % empiema 83,3 % Cox M., et al. Ann.Surg. 1993,218,5:630-634
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICACOLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICAEn colecistitis aguda litiásica En colecistitis aguda litiásica
Causas de conversión• Dificultad para agarrar la vesícula 4• Ruptura vesicular 4• Incapacidad para identificar conductos 3• Incapacidad para liberar la vesícula 3• Incapacidad para desarmar el plastrón 3 Rattner D., et al. Ann.Surg. 1993,217;3:233-236
COLECISTOSTOMIA LAPAROSCOPICACOLECISTOSTOMIA LAPAROSCOPICAEn colecistitis aguda litiásica En colecistitis aguda litiásica
Se recomienda la alternativa de realizar una colecistostomía con colecistectomía laparoscópica diferida, en lugar de convertir a cirugía abierta un caso de colecistitis aguda cuando no se puede completar la colecistectomía laparoscópica.
Kuster G., Domagk D. Surg. Endosc. 1996,10:426-428
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICACOLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICAEn colecistitis aguda litiásicaEn colecistitis aguda litiásica
Para todos los pacientes con colecistitis aguda, poco se pierde si se inicia con una laparoscopía, y se evalúa el grado de inflamación y la posibilidad de su resolución por esta vía.
Olsen D., Prob. Gen. Surg.; 8, 1991
Colecistectomía abiertaColecistectomía abierta
¿ Cuándo?¿ Cuándo?
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO DE LASELECCIÓN DEL TRATAMIENTO DE LACOLECISTITIS AGUDA LITIASICACOLECISTITIS AGUDA LITIASICA
Tratamiento MédicoTratamiento Médico
Riesgo quirúrgicoRiesgo quirúrgicoElevadoElevado AceptableAceptable
Responde al Responde al trat. med.trat. med.
No respondeNo responde al trat. med. al trat. med.
ControlControl CPCP
Reevaluación del casoReevaluación del casoRiesgo operatorio-colangiografíaRiesgo operatorio-colangiografía
No respondeNo respondeRespondeResponde CLCL
Tratamiento percutáneoTratamiento percutáneo ControlControl
COLECISTOSTOMIA PERCUTANEACOLECISTOSTOMIA PERCUTANEA• INDICACIONES Cuando no hubo respuesta satisfactoria al
tratamiento médico en: Colecistitis litiásica (> riesgo) Colecistitis alitiásica Colecistitis post ERCP
• CONTRAINDICACIONES
Coagulopatías
Peritonitis asociada
COLECISTOSTOMIA PERCUTANEACOLECISTOSTOMIA PERCUTANEA Indicaciones
C.A.L. 72 (52%)
C.A.A. 37 (27%)
C.A.P.E.P. 6 (4%)
COLANGITIS 15 (11%)OTROS 8
(6%)
N= 138
Técnica de la colecistostomía Técnica de la colecistostomía percutáneapercutánea
Set de colecistostomíaSet de colecistostomía
TécnicaTécnica
TécnicaTécnica
TécnicaTécnica
TécnicaTécnica
Punción bajo guía ecográficaPunción bajo guía ecográfica
Aspiración de contenido vesicularAspiración de contenido vesicular
Progresión de guía metálicaProgresión de guía metálica
Progresión del catéterProgresión del catéter
Evacuación vesicularEvacuación vesicular
Colecistocolangiografía en C.A.A.Colecistocolangiografía en C.A.A.
C.A.A. y absceso subfrénicoC.A.A. y absceso subfrénico
Resultados de la C.P.Resultados de la C.P.Colecistitis agudaColecistitis aguda
• 93% de efectividad en colecistitis litiásica• 80% de efectividad en colecistitis alitiásica • En 33% de los pacientes con probable C.A.A.
se descartó dicho diagnóstico con la C.P. • 6 fracasos se debieron a inflamación trans
mural y gangrena vesicular
Lo L., Vogelzang R., Braun M., JVIR 1995,6:629-634
¿Colecistitis aguda alitiásica?¿Colecistitis aguda alitiásica?
MORBILIDAD DE LA CPMORBILIDAD DE LA CP
• 13 % • Bacteremia• Hemobilia• Reacciones vagales• Salida del catéter, colecciones , coleperitoneo
Pekolj J., Mc.Cormack L., Sívori J., de Santibañes E., Beveraggi E.,Rev. Argent. Cirug., 1995; 68:80-88.
MORTALIDAD DE LA CPMORTALIDAD DE LA CP
• La mortalidad en las diversas series (0- 36,5%) no estuvo asociada a complicaciones o inefectividad del método, sino al estado crítico del paciente.
• La puntuación en escalas (APACHE II) de los pacientes es necesaria, para poder comparar resultados de las distintas series y procedimientos.
Decisiones luego de una CPDecisiones luego de una CP• Colecistitis litiásica Reevaluación del caso Supervivencia de 37,5% a los 21,1 meses (r 5-49)• Colecistitis alitiásica No es necesaria la colecistectomía en los pacientes que superaron la situación crítica Supervivencia de 87,5% a los 27 meses (r 5- 52)
Pekolj J., Mc Cormack L., Sívori J., de Santibañes E., Beveraggi E.,Rev. Argent. Cirug, 1995; 68: 80-88
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO DE LASELECCIÓN DEL TRATAMIENTO DE LACOLECISTITIS AGUDA LITIASICACOLECISTITIS AGUDA LITIASICA
Tratamiento MédicoTratamiento Médico
Riesgo quirúrgicoRiesgo quirúrgicoElevadoElevado AceptableAceptable
Responde al Responde al trat. med.trat. med.
No respondeNo responde al trat. med.al trat. med.
ControlControl CPCP
Reevaluación del casoReevaluación del casoRiesgo operatorio-colangiografíaRiesgo operatorio-colangiografía
No respondeNo respondeRespondeResponde CLCL
Tratamiento percutáneoTratamiento percutáneoControlControl
Colecistitis aguda litiásicaColecistitis aguda litiásica
Colecistocolangiografía en C.A.L.Colecistocolangiografía en C.A.L.
Colecistitis aguda litiásicaColecistitis aguda litiásica
TRATAMIENTO DEFINITIVO EN TRATAMIENTO DEFINITIVO EN PACIENTES CON C.P POR C.A.L.PACIENTES CON C.P POR C.A.L.
N=48
Litotomía percutánea
21%
Cirugía33%
Control46%
Colecistectomía laparoscópica en Colecistectomía laparoscópica en pacientes con CP previapacientes con CP previa
• Puede ser realizada como tratamiento definitivo de la litiasis vesicular en condiciones electivas en pacientes estabilizados.
• Resulta un procedimiento técnicamente más complejo debido a las adherencias perivesiculares, retracción vesicular, y litiasis coledociana asociada,.
• En la selección de los casos, se considerarará el estado general del paciente, calidad de vida social, requiriendo una completa evaluación cardiovascular, respiratoria y neurológica.
Colecistectomía laparoscópica en Colecistectomía laparoscópica en pacientes con CP previapacientes con CP previa
• Debido a la descompresión persistente de la vesícula, su retracción sobre el pedículo hepático condiciona mayores posibilidades de complicaciones.La realización de colecistectomía parcial (Pribram) es una forma de aportar seguridad al procedimiento laparoscópico.
• La coexistencia de litiasis coledociana es elevada en estos casos , por lo que deberá considerarse su tratamiento, de acuerdo a la tecnología disponible y grado de entrenamiento del grupo tratante.
Pekolj J., Domenech A., Mc Cormack L., Mazza O., Sívori J., de Santibañes E., Rev. Argent. Cirug., 1998; 75: 179-185.
OPCIONES TERAPEUTICASOPCIONES TERAPEUTICAS
• Tratamiento médico ¿Cuándo? ¿Cuál?• Cirugía Oportunidad Técnica• Colecistostomía percutánea ¿Cuándo? ¿Cómo?
85%
15%Convencional
Laparoscópica
n = 791992Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
81%
19%
Convencional
Laparoscópica
n = 1121993Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
55%
45%Convencional
Laparoscópica
n = 78n = 7819941994 Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
15%
85%
Convencional
Laparoscópica
n = 48n = 4819951995 Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
71%
2%4%23%
Laparoscópica
Convertida
Convencional
ColecistostomíaPercutánea
1997 (n=122)
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
87%
1%5%7%
Laparoscópica
Convertida
Convencional
ColecistostomíaPercutánea
1998 (n=83)
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
83%
1%4%
12% Laparoscópica
Convertida
Convencional
ColecistostomíaPercutánea
1999 (n=72)
CASO CLINICOCASO CLINICO
• Paciente de 85 años de edad• Antecedentes de angina de pecho• Dolor en hipocondrio derecho (4 d.)• Afebril• 12.500 glóbulos blancos
¿ TRATAMIENTO ?¿ TRATAMIENTO ?
1. Colecistectomía abierta1. Colecistectomía abierta
2. Colecistectomía laparoscópica2. Colecistectomía laparoscópica
3. Solamente tratamiento médico3. Solamente tratamiento médico
4. Colecistostomía percutánea 4. Colecistostomía percutánea
Percutaneous cholecystostomy Percutaneous cholecystostomy drainage for the treatment of drainage for the treatment of
acute emphysematous acute emphysematous cholecystitis.cholecystitis.
Vingan H., Wohlgemuth S., Sumner J.,Vingan H., Wohlgemuth S., Sumner J.,AJR 1990, 155: 1013 -1014AJR 1990, 155: 1013 -1014..
CASO CLINICOCASO CLINICO
• Paciente de 26 años de edad• Antecedente de politraumatismo• Colecistitis aguda litiásica en dicha
internación.• C.P. Como tratamiento inicial.
Colecistocolangiografía en C.A.L.Colecistocolangiografía en C.A.L.
¿ TRATAMIENTO ?¿ TRATAMIENTO ?
1. Colecistectomía abierta1. Colecistectomía abierta
2. Colecistectomía laparoscópica2. Colecistectomía laparoscópica
3. Extracción del catéter y control3. Extracción del catéter y control
4. Colecistolitotomía percutánea 4. Colecistolitotomía percutánea
No comparar manzanas con No comparar manzanas con naranjas, ......naranjas, ......
Apples and Oranges: A ComparisonScott Sandford. Annals of Improbable Research vol 1, No3, 1995.
Conclusiones: 1.- La comparación fue fácil de hacer . 2.- De acuerdo a la figura 2 aparentemente las manzanas y naranjas son muy similares..
Estudio Espectrométrico
Figura 1 Figura 2
Rosario, Rosario, 25 de Septiembre de 1999.25 de Septiembre de 1999.