apendicitis y colecistitis aguda
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Abdomen agudo: casos
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Caso 1
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Apéndice
• Origina en la superficie postero-medial ( posterointerna) del ciego, aproximadamente a 2,5 cm. por debajo de la válvula ileocecal.
• Su base se encuentra donde se unen las tres tenias.
• Su longitud varía de 1 a 25 cm.( promedio de 10 cm.).
• Es un órgano cilíndrico y cerrado en su extremo distal
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Apéndice
Histología• Serosa• Muscular• Submucosa • Mucosa
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Apendicitis
Inflamación del apéndice causado por:• Hiperplasia del tejido linfoide• Fecalito• Cuerpos extraños y semillas• Parásitos• Tumoraciones
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Prototipo de persona
• Persona de sexo masculino cuya edad bordea de los 7 a los 30 años. Existe una tendencia hereditaria.
• Factores que predispones:Exceso de alimentos, dietas carnicas y
estreñimiento
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Etiopatogenia
• Apendicitis catarral Secreción mucosa
Presión intraluminal
Obstrucción venosa
Acúmulo de bacterias
Reacción linfoide
Exudado plamoleucocitario denso
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• Apendicitis flemosa o supurativa
Mucosa ulcerada o destruida
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• Apendicitis gangrenosa
Obstrucción arterial: anoxiaNecrobiosis Perforaciones pequeñas
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• Apendicitis perforadaPerforaciones se hacen más grandesLíquido peritoneal se hace francamente
purulento y olor fétido.
• Absceso
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Baterias que habitan
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Manifestaciones clínicas
• Paciente, masculino 24, refiere que presenta dolor abdominal tipo cólico de moderada a intensa que inicia en la zona del epigastrio y luego migra a la zona del hipocondrio y flanco derecho. Además refiere sensación de alza térmica y vómito en 2 oportunidades de contenido líquido y alimentario,. Niega Diarrea, niega otras molestias.
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• Tº : 40,5• PA: 120/70• FR: 17• FC: 100
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Síntomas
Obstrucción Distensión brusca
Estimulación dolor visceral (T10)
Epigastrio o mesogastrio
Peristaltismo
Cólicos
Distensión + bacterias + colapso venoso
Náuseas y vómitos
Compromiso peritoneal
Dolor CID *
Invasión de capas + colapso arterial
Infarto +perforación
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AA NO PERFORADA
DOLOR ABDOMINAL
Típico : Dolor inicio difuso, central, mínima severidad (dolor visceral) seguido de dolor más intenso y localizado en CID (dolor somático), después de 6 horas. ( 55% ): “Cronología de Murphy.
Atípico: Dolor que no sigue la sucesión clásica, sino que es solo somático y visceral ( 45% )
Condon R. Apendicitis Acute. Shakelford’s Surgery of the Alimentary TractBy Zuidema. III Ed. Vol. 4: 166-7, 1,993
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RELACIÓN ENTRE LA PRESENTACIÓN DEL DOLOR ABDOMINAL Y EDAD
Baracco V., Chiang V. Apendicitis aguda en el anciano: Aspectos clínicos y de laboratorio. Rev. Med. Herediana 7(1), 1,996
EDAD DOLOR ABDOMINAL TÍPICO ATÍPICO
60 – 69 32 30
70 11 27
Total 43 57 n = 100
Chi cuadrado: 4.93, p<0.05
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Otros síntomas
• Anorexia• Patrón de defecación
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• Examen físicoAMEG,AREHPiel: Caliente, elástica y llenado capilar menor de
2 “T y P: MV pasa bienCv: RCR, no soplosAbd: RHA (+), dolor a la palpación del FID, rebote
(+), Mc Burney (+)GU: PRU (-)Nervioso: LOTEP
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Signos clínicos
• Facie: Disfonfort y aprehensión. Cuando hay un cuadro compatible con perforación y pertionitis, facie tóxica y tinte terroso
• Posición: Acostados dorsal y una posición antálgica de semiflexión muslo sobre abdomen
• Pulso: Aumenta a medida que temperatura asciende
• Temperatura: Elevada y escalofríos, complicación
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• Resistencia de pared muscular paralela a intensidad inflamación
• Hiperestesia cutánea derecha T10, T11 Y T12 (rara)
• Rovsing, Blumberg: irritación peritoneal.
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• Según posicionesPosición anterior: Signo de Mc BurneyHacia la pelvis: Dolor Tacto rectal, punto de
LanzIrritación del Psoas: Signo del psoasRetrocecal: Hipersensibilidad en flanco,
punto de Lecene
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Exámenes auxiliares
• Hemograma: Leucocitosis con neutrofilia y desviación izquierda. > 15 000 complicación.
• VSG: Elevada complicación• Examen de orina: Dx diferencial de
afecciones vías urinarias• Radiografía de abdomen: no útil• Radiografía de tórax: D/C Neumonía
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• Ecografía• Laparotomía• TAC: Distinguir Absceso y flemón• Enema opaco
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APENDICITIS AGUDA
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Diagnóstico diferencial
• Enfermedades gastrointestinales• Enfermedades urológicas• Patología ginecológica
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Tratamiento no perforada
• Incisión de elección: Transversa (Rochey – Davis)• Ligadura simple o escalonada del meso • Apendicectomía directa o retrograda a muñón libre• Coprostasia, forcipresion apendicular• Ligadura del muñón con hilo “0” y ectomía• Curetaje del muñón con yodo• No lavar ni dejar drenaje (salvo excepciones)• Cierre de pared por planos:• Peritoneo y aponeurosis: sutura reabsorbible• Piel: Nylon 4/0 o hilo # 40.
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Tratamiento aa + Peritonitis localizada
• Incisión Rockey- Davis o transversa• Aspiración del absceso periapendicular• No lavar• Apendicectomía igual que en AA no perforada• Drenaje laminar por contrabertura• Cierre de pared por planos:• Peritoneo y aponeurosis: sutura absorbible
TCSC y piel abiertas para un cierre primario diferido después de 4 a 5 días o cierre espontáneo.
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Tratamiento AA + peritonitis difusa
• Incisión Rockey- Davis ampliada• en caso de duda diagnostica: laparotomía exploratoria• Trat. del meso y apendicectomia igual que AA no
perforada • Lavado de cavidad con SSN tibia (100 – 200 cc/ kg)• No usar drenaje laminar (excepto excepciones) • Cierre de pared por planos:• -Peritoneo y aponeurosis igual que anteriores• -TCSC y piel abiertas para un cierre primario diferido
después de 4 a 5 días o cierre espontáneo.
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Apendicectomía
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Apendicectomía
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Apendicectomía retrógrada
•Inflamación aguda•Adherencias•Apéndice retrocecal inaccesible
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Informe operatorio
• Apéndice 8 a2 cm necrosado en sus 2/3 distal en posición paracecal descendente
• Ciego normal• Secreción serofibrosa de 20cc
Dx. Post operatorio: APENDICITIS AGUDA NECROSADA
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TRATAMIENTO-ATB• NECROSADA: 7 DÍAS
• AA FOCAL O DIFUSA: 7 A 10 DÍAS
• ABSCESO APENDICULAR: 14 DÍAS
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Ordenes
• Tolerancia oral, almuerzo, cena, dieta blanda.
• Ceftriaxona 1g EV c/12 h• Metronidazol 500 mg EV c/8h• Keterolaco 600mg AMP EV c/8h• Ranitidina 500mg EV c/8h
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Formas clínicas
• Niños: Cuadro atípico, con fiebre más alta y vómitos. Tasa de perforación más alta.
• Ancianos: Progresión más rápida de la enfermedad.
• Emabarazo: Puede producir parto prematuro y muerte fetal x peritonitis
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Caso Nº 2
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Vesícula biliar
• Fosa cara visceral del hígado.
• Capacidad aproximada 30ml
• Relaciones (de cúbito):Encima: HígadoPor detrás: 1era y 2da
duodenoDetrás: colón transversoAdelante: Pared abdominal
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Partes de la vesícula
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Vesícula biliar
• Función: Concentración y almacenamiento de la bilis
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Colecistitis aguda
• Obstrucción del cuello o cístico por cálculo P calculo mucosa
Isquemia
Necrosis
Perforación
Distención edema Irrigación
Bacterias
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Bacterias implicadas
• E coli• Klebsiella• Estreptococos• Enterobacter
aerogenos• Salmonella• Clostridias
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Causas
• Cálculo (95 %)• Enfermedad del colágeno• Enfermedad vascular hipertensiva• Esclerosis de arteria cística (ancianos)• Tumor maligno (1%)
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Tipos de cálculos
• Cálculos de colesterol• Cálculos pigmentarios• Cálculos mixtos
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Manifestaciones clínicas
• Paciente, de sexo mujer, 50 años, refiere que hace 3 horas luego de la ingesta de pollo a la brasa inicia dolor tipo cólico difuso en mesogastrio y epigastrio por lo que toma buscapina y no le calma. Ictericia niega.
• Tº 37 PA: 110/60 FR: 25 FC: 95
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• Examen físicoPaciente: REG, BEH, BENPiel. T/H/E llegado capilar <2”Pulmonar: MV pasa bien AHTAbd: Globulos, RHa (+), B/D doloroso a la
palpación en mesogastrio y epigastrio. Murphy y mc burney (-)
SNC: Lotep
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Prototipo de persona
• Paciente mujer, entre el cuarto y el octavo decenio de la vida, caucásico.
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Dolor
• Frituras, comidas abundantes• De moderado a intenso cuadrante
superior derecho y epigastrio• Irradiarse a la espalda: escápula o
interescapular• Acompañado de dolor de rebote o
espasmo, náuseas y vómitos
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Signos y síntomas
• Fiebre• Vómitos intensos• Murphy positivo• Palpar masa en la región• Ictericia leve o intensa (Sd. De Mirizzi)
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Dx. diferencial
• Perforación ulcera péptica• Apendicitis• Pancreatitis• Hepatitis• Isquemia corazón• Neumonía• Herpes zoster
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Laboratorio
• Hemograma: Leucocitosis con DI• Radiografía de tórax y abdomen• Electrocardiogrma• Ultrasonografía• TAC• Rastreo con DISIDA o PIPIDA• Bilirrubima
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Criterios ecográficos
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TAC
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Diagnostico diferencial
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Tratamiento
Inicial• Ingreso hospitalario• Dieta absoluta• Hidratación intravenosa• Antibiótico sistémicos
Cefalosporina 3era
Contra anaerobios
Aminoglucósidos
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Tratamiento definitivo
Colecistectomía abierta o laparoscópica• Cirugía precoz (48 horas de síntomas)• Cirugía electiva (después de tres meses)Colecistostomía
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Ventajas de Laparoscópica vs Abierta
• Recuperación más rápida• Menor tasa de complicaciones• Exploración: menor gérmenes• Fácil lavado zona operatoria• Pacientes obesos y alto riesgo• Menos cuerpo extraño• Costo menor
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Desventajas: Laparoscópica vs abierta
• Perdida de visión panorámica y tridimensional
• Imposibilidad de tacto fino• Edema• Monitoreo de CO2 arterial
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Complicaciones
Intra operatorias• Perforación • Lesión coledoco• Calculos intraperitoneales• Adherencias (CC)
Post operatorias• Omalgia• Ictericia• Hemorragia y hematomas• Coleperitoneo• Seroma (CC)• Complicaciones
respiratorias• Ileo paralítico
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Informe operatorio
• Vesícula Biliar con paredes engrosadas, contenido cálculo de 3 cm diámetro
• Conducto cístico de 4mm• Adherencias pared abdominal a manera
de tabiques firmes y laxos
Dx. post operatorio: Hidrocolecisto
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Complicaciones de la colecistitis
• Empiema Vesicular. • Gangrena Vesicular. • Perforación Vesicular. • Plastrón Vesicular. • Absceso Subfrénico. • Pancreatitis Aguda . • Ileo Biliar. • Fístula biliar externa. • Fístula biliar Interna. • Colangitis Obstructiva
Aguda Supurada.
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Tratamiento post- operación 1er
• Balance hidroelectrolítico• Ceftriaxona 1g EV c/ 12 h• Metomizol 1g IM c/8h (susp)• Ranitidina 300mg VO c/12 h• Keterolaco 60 mg c/8 h