Coexistencia tumoral en patología cutánea (A propósito de los denominados Tumores en colisión)

Nelson Driban\a Parra^ y Adriana Bassotti^

RESUMEN: La presencia de distintas patologías tumorales asociadas en una misma lesión y no separadas entre sí por más de 1mm, comprenden los denominados Tumores en Colisión. En este trabajo se hace una revisión de nuestro material histológico y una discusión de la literatu­ra pertinente.

De esta manera se señala la asociación que pueden tener los nevos sebáceos, los meiano-cíticos, quistes, queratosis seborreicas, melanomas, queratoacantomas, carcinomas basoce-lulares y otros. Se los distingue de las "lesiones en colisión". Palabras clave: tumores en colisión - lesiones en colisión.

ABSTRACT: The presence of different associated tumors in the same lesión separated by no more than 1mm between them is called Cutaneous Colusión Tumors.

In the present work, we review our histological material as discuss the pertinent literature. The possible associations of sebaceous nevus, melanocytic nevus, cysts, seborrheic kerato-sis, melanoma, keratoacanthoma, basal cell carcinoma and others lesions are presented. The difference between "Collision lesions" and "Collision tumors" is made. Key words: Cutaneous Collision Tumors - Collision lesions.

Arch. Argent. Dermatol. 55:19-24, 2005

INTRODUCCION

Por tumores en colisión (TC) se entiende la coexis­tencia de dos o más tumores distintos en una misma lesión. De acuerdo con Boyd y Rapini', los mismos no deben estar separados por más de 1 mm entre sí.

Aunque no existen muchas publicaciones estadísti­cas al respecto, estas asociaciones son comunicadas con frecuencia, lo que permite un mejor conocimiento y entendimiento de las mismas. En 1994, se comunicaron 69 casos de TC en 40.000 biopsias estudiadas, consti­tuyendo una frecuencia del 0,^7%\n ese artículo se hace exclusión del nevo azul (NA) y de los quistes, sin referencia a los motivos existentes. Según Gartman y Mullera el 1% del total de los nevos melanocíticos (NM) corresponden a los llamados "combinados" (vide infra).

MATERIAL Y METODOS

Se efectuó una revisión de 9.079 biopsias, encon­trándose colisión de lesiones tumorales en 34 de ellas.

' Jefe del Servicio de Dermatología. Hospital Español de Men­doza. ^ Jefa del Servicio de Dermatología. Hospital "Luis Lagomag-giore". ^ Médica de Planta del Servicio de Dermatología. Hospital Español de Mendoza. Docentes de la Cátedra de Dermatología. Facultad de Cien­cias Médicas. Universidad Nacional de Cuyo.

correspondiendo a un 0,37%. No se realizó correlación etaria, sexual ni topográfica de las mismas. Se distribu­yeron del modo que se detalla en la Tabla I.

TABLA I

Nevo melanocitico + nevo azul 7 Nevo melanocítico + quiste epidérmico 5 Hiperplasia papilar endovascular + angloma 5 Nevo azul -i- hamartoma muscular o conectivo 4 Nevo azul + hiperplasia melanocítica 3 Hamartoma angio-ecrino 2 Nevo de Becker -i- hamartoma de músculo liso 2 Nevo melanocítico + carcinoma basocelular 1 Nevo melanocítico + tricoepitelioma 1 Nevo sebáceo + verruga vulgar 1 Nevo melanocítico + queratosis seborreica 1 Nevo melanocítico + esteatocistoma solitario 1 Quistes híbridos 1

DISCUSION

La coexistencia tumoral en la patología dermatológi­ca ha sido largamente discutida. Se entiende por TC a la presencia de dos o más tumores distintos en una mis­ma lesión.

Las teorías que explican la patogénesis de esta aso­ciación están basadas en meras especulaciones. Los argumentos sustentados en la literatura proponen que una neoplasia puede producir cambios epiteliales y/o en

Recibido: 17-2-2003. Aceptado para pubiicación: 16-7-2004. 19

Nelson Driban y colaboradores

el estroma, los que inducen, a su vez, la formación de un tumor secundario^". Por otro lado podría ser el resultado de una sim­ple coincidencia^ ^ Para Winzer y col.^ la combinación entre un NM y un tricoepitelio-ma sugiere más una malformación combi­nada que una simple ocurrencia. En el es­tudio de un caso de asociación de carcino­ma basocelular (CBC) con tricoepitelioma, Bóni y col.^ asumen que los dos represen­tan tumores genéticamente distinguibles y que el tricoepitelioma puede compartir cam­bios genéticos con el basocelular.

En los TC y según la definición dada, no se fiace referencia a los distintos tipos ce­lulares que pueden estar incriminados. La asociación de distintas patologías anexia-les en una sola lesión, comoTC, puede ex­plicarse ya que es factible que provengan de una misma línea celular. Así por ejemplo, el "choque" entre el espiradenoma ecrino y el cilindroma^ incluso en su forma familiar^", ha sido presentado como argu­mento por distintos autores, para adscribirle al cilindro-ma un origen ecrino. Por esta misma razón, en el pre­sente trabajo incluimos al NA combinado, ya que si bien los responsables de la lesión son manifestaciones bipo­lares de un sólo tipo celular, cada una de las patologías que intervienen en su producción tiene una autonomía clínica característica.

El tumor que acumula mayor cantidad de "colisio­nes" es el nevo sebáceo (NS). En efecto, y como lo podemos ver en la Tabla II, son numerosas las entida­des señaladas como asociación.

Los nevos melanocíticos en collslón constituyen, junto a los NS, el grupo mejor conocido de TC, proba­blemente por su presentación con el NA en el primer caso y por el estudio evolutivo que se efectúa en el se­gundo (Tabla III).

La asociación de NM con NA, ya conocida con ante­rioridad, fue bien identificada por Gartman y col.^con el nombre de nevo combinado. Kawamura en 1950^" clasi­ficó a los nevos azules asociados con otras lesiones en

TABLA II

NEVO SEBACEO ASOCIADO A: Acrospiroma ecrino Hidradenoma Adenoma sebáceo Infundibuloma Adenoma tubular apocrino Poroma ecrino Carcinoma basocelular Queratoacantoma "like" Carcinoma sudoríparo Quiste sinovial Cistoadenoma apocrino metaplásico Siringocistoadenoma papilífero Epitelioma sebáceo Espiroadenoma ecrino Siringoma Hamartoma folicular Siringoma condroide Tumor piloso proliferativo Tricolemoma Ref. 11-13

Fig. 1: Nevus azul asociado con hamartoma muscular (tipo II de Kawamura) (Tricró­mico de Masson x400).

tres tipos. El 'Tipo I", corresponde al NA más NM, deno­minado también NA "atípico", no por sus alteraciones citológicas sino por su infrecuente presentación. El "Tipo H" lo asocia a un hamartoma, generalmente muscular o conectivo (Fig.1) y el "Tipo 111" a una hiperplasia melano­cítica de la capa basal. Todos éstos pueden considerar­se TC.

El NM con tricoepitelioma ha sido presentado con cifras relativamente altas (Fig.2). ParaTakey y col.^^ uno de cada diez tricoepiteliomas desmoplásicos puede pre­sentar células névicas. Para Brownstein y col." y Winzer y col. ' esa relación se presenta en un 13% y 12,6% res­pectivamente. Mencionemos que con este tumor piloso ha sido descrito también el NA'^.

El C B C es otra patología común que puede, en cier­tas oportunidades ofrecer cuadros combinados con NM^'

Esta observación fue también registrada en nuestro contingente de pacientes (Fig. 3). Boyd y Rapini' infor­man 14 casos de esta asociación, a los que podemos sumar el de Rosemblum'^.

La asociación de quistes junto a un NM fue señalada por Andresen y Enos^° y dos años más tarde por Dupe-rrat ("Suppurations folliculaires tórpidos sous les naevi melaniques")^\s interesante acotar que los quistes de estas lesiones corresponden a la variedad epidérmica, mientras que tan sólo la publicación de Requena y col.^^ identifica a un quiste tricolémico. También ha sido ob-

TABLA III

NEVO MELANOCITICO ASOCIADO A: Carcinoma basocelular Queratosis seborreica Disqueratoma verrugoso Quistes Esteatocistoma solitario Siringoma Hamartoma de células básales Tricoepitelioma Nevo azul Tricolemoma Nevo ecrino Melanoma Ref.: 1,5-7, 9-11,14-25

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Coexistencia tumoral en patología cutánea

Fig. 2: Nevo melanocítico en colisión con tricoepitelioma (HE xlOO).

^

Fig. 3: Carcinoma basocelular y nevo melanocítico (HE x200).

servado un quiste dermoide junto a un NA^^ La entidad "Nevos más Quiste" está representada en

la literatura. En la publicación de Cohén y Rapini^" el 0,9% de 10.581 biopsias de NM presentaron un quiste epidérmico. Aparte de los anteriormente nombrados, existen otras formas de coexistencia, por ejemplo con el esteatocistoma solitario, hidrocistoma, quiste velloso eruptivo y epidérmico (ambos en forma conjunta)^". La colisión de NM y un esteatocistoma solitario fue comuni­cada por Cohén y Rapini^". En la Fig. 4 se ilustra la se­

gunda publicación en la literatura de aso­ciación entre NM y esteatocistoma solita­rio. Nuestra paciente, de 58 años de edad, presentó una lesión de varios años de evo­lución, asintomática, ubicada en la mejilla derecha.

Los NM que participan en los TC pue­den ser de indistinta localización topográfi­ca y corresponden, a su vez, a distintas va­riantes anatomopatológicas (intradérmicos, displásicos, de Reed, de Spitz o combina­dos). Con curiosa localización, encontra­mos la referencia sobre la asociación entre un quiste epidérmico y un nevo melanocíti­co, ubicado en la mucosa yugaF^.

En los quistes en colisión (Tabla IV), además de las previamente mencionadas son de destacar algunas asociaciones que se presentan con patologías incluidas en las paredes de los quistes. Así podemos citar a la micosis fungoides^^, al pilomatrixo-ma^', carcinomas basocelular^^ y espinoce-lular^s, queratosis seborreicas^", enferme­dad de Bowen^' y melanoma

Tal vez debamos mencionar como TC a los quistes híbridos. Inicialmente se aplicó esta designación para aquellos quistes que mostraban una parte superior de diferen­ciación epidérmica y otra inferior tricole-maP^. Actualmente se emplea este término para indicar la presencia de distintos reves­timientos en la cavidad quística, es decir de lesiones en colisión o asociación. Entre las comunicaciones sobre el tema podemos encontrar al esteatocistoma múltiple con el quiste velloso eruptivo^-^^, quiste epidérmi­co e hidrocistoma apocrino^', quiste vello­

so y quiste tricolémico, y quiste tricolémico con quiste pilomatrixaP^.

Las queratosis seborreicas ofrecen, ocasionalmen­te, cambios histológicos sincrónicos con otras dermato­sis (Tabla V). En el estudio de 10.000 queratosis sebo­rreicas, Mikhail y Mehregan"^ encontraron 14 ejemplos de "choque" con CBC.

TABLA IV

QUISTES ASOCIADOS A Carcinoma basocelular Nevo melanocítico Carcinoma espinocelular Pilomatrixoma Enfermedad de Bowen Queratosis seborreica Micosis fungoide Quistes híbridos Ref. 1,17-24, 26-37.

TABLA V

QUERATOSIS SEBORREICAS ASOCIADAS A: Carcinoma basocelular Nevo melanocítico Carcinoma espinocelular Queratoacantoma Enfermedad de Bowen Queratosis aclínica Melanoma Quistes Nevo azul Tricoadenoma Ref. 1,23, 30, 38-43.

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Nelson Driban y colaboradores

Fig. 4: Esteatocistoma solitario y nevo melanocítico (HE x50).

El melanoma puede asociarse a distintos cuadros microscópicos, a la manera de una colisión (Tabla VI). En una revisión publicada en 1997 se describen seis ca­sos de melanoma y carcinoma espinocelular, juntos so­bre una cicatriz por quemadura"". Esta asociación simul­tánea de patologías malignas ha sido registrada, asimis­mo, en un niño de 13 años portador de un xeroderma pigmentoso"^ Con el CBC, ya nos referiremos en el apar­tado correspondiente.

En el caso de los queratoacantomas, algunas de estas condiciones de "duplicidad" lesional tienen una im­portancia muy significativa, como lo apreciamos en la Tabla VII. Su asociación con CBC, queratosis aclínicas, queratosis seborreicas, etc., representa un hallazgo cu­rioso en el examen anatomopatológico.

Su coexistencia con adenoma sebáceo o cualquier otra patología sebácea, excluyendo la hiperplasia"', nos lleva a descartar al síndrome de Muir-Torre, con sus neo-plasias internas, especialmente de colon y típicamente en el ángulo esplénico.

TABLA VI

MELANOMA ASOCIADO A: Carcinoma basocelular Queratosis seborreica Carcinoma espinocelular Quiste broncogénico Queratoacantoma Ref. 6, 32, 41, 44-46, 51, 54-55.

TABLA Vil

QUERATOACANTOMA ASOCIADO A: Adenoma sebáceo Nevo sebáceo Carcinoma basocelular Nevo verrugoso Melanoma Queratosis aclínica Nevo melanocítico Queratosis seborreica Nevo organoide Ref. 12, 40, 46-48.

El carcinoma basocelular, además de coexistir con los NM, ha sido involucrado con neurofibromas"^, tricoe­pitelioma^", queratosis seborreica"^, queratoacantoma"^ sarcoma angioplástico^", carcinoma espinocelular=\­tigo maligno melanoma^^ y enfermedad de Paget^^, en­tre otros (Tabla VIII).

Con el melanoma existen cinco casos publicados, según De Almeida y col.^", en su trabajo aparecido en el año 1999, al que nosotros podemos agregar la comuni­cación de Johnson y col. con un paciente similar en el año 1994=1.

Queda un grupo que llamaríamos misceláneo, con casos anecdóticos que relacionan patologías dermato­lógicas oncológicas con otras similares en un mismo es­pacio. Entre éstas podemos mencionar a la enfermedad de Bowen vulvar con un carcinoma sebáceo (también en el contexto del síndrome de Muir-Torre)", tricoepite­lioma con espiradenoma^^, cilindromas con espiradeno-mas (cilindroespiradenoma)^^, enfermedad de Paget más carcinoma espinocelular**" y este último con carcinoma de MerkeP'. Como una "excentricidad" podemos men­cionar la aparición de una metástasis de carcinoma de mama en un nevo intradérmico^^

A estas listas, que pueden ser interminables, desea­mos incorporar otras situaciones no infrecuentes que po-

TABLA VIII

CARCINOMA BASOCELULAR ASOCIADO A: Carcinoma espinocelular Pilomatrixoma Enfermedad de Paget vulvar Queratoacantoma Histiocitoma Queratosis aclínica Melanoma Queratosis seborreica Neurofibroma Quiste epidérmico Nevo melanocítico Síndrome de Stewarl-Treves Nevo sebáceo Tricoepitelioma Ref. 1, 6, 8, 10, 13, 18-19, 28, 42-43, 48-56.

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demos encontrar en la literatura y en nuestra práctica dermatológica, pero no mencionadas como TC. La tii-perplasia endovascular papilar de Masson es un ejem­plo de ello, dado que se la considera un tumor vascular benigno que se desarrolla secundariamente en otro tu­mor vascular, generalmente un hemangioma, un granu­loma piógeno o en una malformación vascular. Su for­ma primaria, presente en material trombótico, no entra en la categoría de TC. Iguales consideraciones pode­mos fiacer para el hamartoma angio-ecrino y el nevo de Becl<er con hiperplasia de músculo liso.

Por último debemos diferenciar los TC de las "lesio­

nes en colisión" concepto este último que jerarquiza la presencia de dos o más lesiones no tumorales, inclu­yendo aquellas en las que una de las mismas puede ser, no obstante, neoplásica. En este grupo se inclu­yen muchas eventualidades, como por ejemplo, quera­toacantoma asociado a herpes simple, a psoriasis, lu­pus eritematoso discoide o acné conglobata"^; C B C con lupus vulgar^^ y quistes con enfermedad de Darier^", molusco contagiosos^ y liquen plano^^.

Presentamos este trabajo con la finalidad de comuni­car nuestra experiencia y comentar la revisión de la lite­ratura, en un tema no infrecuente pero poco abordado.

VER COMENTARIO EN PAGINA 39

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