carcinoma tiroideo

AIMS of the TREATMENTATA 2009

The goals of initial therapy of DTC are:

1.To remove the primary tumor, disease that has extended beyond the thyroid capsule, and involved cervical lymph nodes

2.To minimize treatment-related morbidity. The extent of surgery and the experience of the surgeon both play important roles in determining the risk of surgical complications

3.To permit accurate staging of the disease

4.To facilitate postoperative treatment with radioactive iodine, where appropriate. For patients undergoing RAI remnant ablation, or RAI treatment of residual or metastatic disease, removal of all normal thyroid tissue is an important element of initial surgery

5.To permit accurate long-term surveillance for disease recurrence. Both RAI whole-body scanning (WBS) and measurement of serum Tg are affected by residual normal thyroid tissue

6.To minimize the risk of disease recurrence and metastatic spread.

AIMS of the TREATMENTATA 2009

DAVIDE, anni 28 – ECOGRAFIA

6 mm

DAVIDE, anni 28 – ECOGRAFIA

DAVIDE, anni 28 - CITOLOGIA

DOMANDA # 1

Quale indicazione chirurgica avreste posto su T ?Quale indicazione chirurgica avreste posto su N ?E perchè ?

DAVIDE, anni 28 – BIOLOGIA MOLECOLARE

DOMANDA # 2

La positività di BRAF modifica la indicazione chirurgica ?Modifica la procedura chirurgica ?E perchè ?

DAVIDE, anni 28 – INTERVENTO CHIRURGICO

DAVIDE, anni 28 - ISTOLOGIA

DOMANDA # 3

Ritenete che il paziente abbia ricevuto:

- trattamento chirurgico appropriato ?- overtreatment ?- undertreatment ?

INITIAL SURGICAL TREATMENT for DTCATA 2015

RECOMMENDATION 12 If a cytology result is diagnostic for primary thyroid malignancy, surgery is generally recommended. (Strong recommendation, Moderate-quality evidence) A cytology diagnostic for a primary thyroid malignancy will almost always lead to thyroid surgery. However, an active surveillance management approach can be considered as an alternative to immediate surgery in: A) patients with very low risk tumors (e.g. papillary microcarcinomas without clinically evident metastases or local invasion, and no convincing cytologic or molecular (if performed) evidence of aggressive disease), B) patients at high surgical risk because of co-morbid conditions, C) patients expected to have a relatively short life span (e.g. serious cardiopulmonary disease, other malignancies, very advanced age), or D) patients with concurrent medical or surgical issues that need to be addressed prior to thyroid surgery.


RECOMMENDATION 35 A) For patients with thyroid cancer >4 cm, or with gross extrathyroidal extension (clinical T4), or clinically apparent metastatic disease to nodes (clinical N1) or distant sites (clinical M1), the initial surgical procedure should include a near-total or total thyroidectomy and gross removal of all primary tumor unless there are contraindications to this procedure. (Strong Recommendation, Moderate-quality evidence)


B) For patients with thyroid cancer >1 cm and <4 cm without extrathyroidal extension, and without clinical evidence of any lymph node metastases (cN0), the initial surgical procedure can be either a bilateral procedure (near-total or total thyroidectomy) or a unilateral procedure (lobectomy). Thyroid lobectomy alone may be sufficient initial treatment for low risk papillary and follicular carcinomas; however, the treatment team may choose total thyroidectomy to enable RAI therapy or to enhance follow-up based upon disease features and/or patient preferences. (Strong Recommendation, Moderate-quality evidence)


C) If surgery is chosen for patients with thyroid cancer <1 cm without extrathyroidal extension and cN0, the initial surgical procedure should be a thyroid lobectomy unless there are clear indications to remove the contralateral lobe. Thyroid lobectomy alone is sufficient treatment for small, unifocal, intrathyroidal carcinomas in the absence of prior head and neck irradiation, familial thyroid carcinoma, or clinically detectable cervical nodal metastases. (Strong Recommendation, Moderate-quality evidence)

Apart from solitary well differentiated thyroid cancer• less than 1 cm in diameter• with no evidence for nodal or distant metastases• and no history of previous radiation exposure

that may be operated on by less than total thyroidectomy

the standard surgical treatment is total (or near-total) thyroidectomy.

INITIAL SURGICAL TREATMENT for DTCETA 2006

INITIAL SURGICALTREATMENT for DTCNCCN

The initial treatment of DTC is total or near-total thyroidectomy whenever the diagnosis is made before surgery.

Less extensive surgical procedures may be accepted in the case of unifocal DTC diagnosed at final histology after surgery performed for benign thyroid disorders, provided that the tumor is

- small- intrathyroidal- of a favorable histological type (classical papillary or follicular variant

of papillary or minimally invasive follicular)

INITIAL SURGICAL TREATMENT for DTCESMO 2013

INITIAL SURGICAL TREATMENT for DTCATA 2015 – preliminary draft

B) For patients with thyroid cancer >1 cm and <4 cm without extrathyroidal extension, and without clinical evidence of any lymph node metastases (cN0), the initial surgical procedure can be either a bilateral procedure (near-total or total thyroidectomy) or a unilateral procedure (lobectomy). Thyroid lobectomy alone may be sufficient initial treatment for low risk papillary and follicular carcinomas (Strong Recommendation, Moderate-quality evidence)

INITIAL SURGICAL TREATMENT for DTCATA 2015 – preliminary draft

C) If surgery is chosen for patients with thyroid cancer <1 cm without extrathyroidal extension and cN0, the initial surgical procedure should be a thyroid lobectomy unless there are clear indications to remove the contralateral lobe. Thyroid lobectomy alone is sufficient treatment for small, unifocal, intrathyroidal carcinomas in the absence of prior head and neck irradiation, familial thyroid carcinoma, or clinically detectable cervical nodal metastases.

THYROID UNIT – REGGIO EMILIA

LESIONE RICORRENZIALE

LESIONE PARATIROIDEA

TIROIDECTOMIA TOTALE 0.5% 4.5%

LOBECTOMIA TIROIDEA 0.2% 0%

INITIAL SURGICAL TREATMENT for DTCPDTA Thyroid Unit Reggio Emilia

ROBERTO, anni 60 - ECOGRAFIA

ECOGRAFIA TIROIDEA

In sede paraistmica destra si apprezza micronodulo (9 mm di diametro massimo) ipoecogeno, lievemente disomogeneo, prevalentemente rigido all’esame elastosonografico. Restante parenchima ghiandolare a normale ecostruttura, con lieve disomogeneità di fondo. Non linfoadenopatie di aspetto patologico in sede laterocervicale.

ROBERTO, anni 60 - ECOGRAFIA

ROBERTO, anni 60 - CITOLOGIA

MATERIALE IN ESAME AGOASPIRATO (FNA): TIROIDE NOTIZIE CLINICHE Micronodulo di 6 mm disomogeneo al lobo destro. Reperto ecografico: U3 Tipo materiale: Adeguato Operatore / Assistente: Riganti / Cilloni MATERIALE INVIATO Sede prelievo Dx: vetri fissati in alcool n: 3, vetri fissati all'aria n: 3 DIAGNOSI CITOLOGICA Numerosi aggregati solidi di cellule tiroidee con anisocariosi, grooves e inclusi nucleari. Sullo sfondo fiocchi di colloide densa ed istiociti. Il reperto è riferibile a carcinoma papillare della tiroide.

Categoria diagnostica secondo SIAPEC **Tir 5**

DOMANDA # 4

Quale indicazione chirurgica avreste posto su T ?Quale indicazione chirurgica avreste posto su N ?E perchè ?

ROBERTO, anni 60 - INTERVENTO CHIRURGICO

LOBECTOMIA TIROIDEA DESTRA E LINFOADENECTOMIA PRE-PARATRACHEALE DESTRO. Incisione cervicale anteriore in corrispondenza della cartilagine cricoide, separazione dei muscoli retti anteriori ed esposizione del lobo tiroideo destro di aspetto normale. Identificazione e conservazione del nervo laringeo inferiore fino al suo ingresso nella laringe e delle paratiroidi, legatura dei peduncoli vascolari e lobectomia tiroidea destra estesa all'istmo. Linfoadenectomia pre-paratracheale destra ed esame istologico estemporaneo: non metastasi. Emostasi, drenaggio e sutura

ROBERTO, anni 60 - ISTOLOGIA

ESAME ISTOLOGICO

Microcarcinoma papillare, variante follicolare, del lobo destro della tiroide. Le neoplasia corrisponde al nodulo di cm 0.8 di asse maggiore descritto macroscopicamente ed e’ completamente intratiroideo. Non evidenza di invasione vascolare. Margini chirurgici di resezione indenni. Il restante parenchima tiroideo mostra aspetti di iperplasia adenomatosa. Micrometastasi di carcinoma papillare della tiroide in 1 linfonodo paratracheale (su 5). La micrometastasi misura meno di 0,5 millimetri, non supera la capsula linfonodale e non è presente nelle sezioni esaminate in intraoperatoria.

DOMANDA # 5

Ritenete che il paziente abbia ricevuto:

- trattamento chirurgico appropriato ?- overtreatment ?- undertreatment ?

Porreste indicazione alla tiroidectomia di completamento ?

ROBERTO, anni 60 – SECONDO INTERVENTO CHIRURGICO

LOBECTOMIA TIROIDEA SX (TIROIDECTOMIA DI COMPLETAMENTO) Incisione cervicale sulla cicatrice del precedente intervento, separazione dei muscoli retti anteriori a sinistra ed esposizione del lobo tiroideo omolaterale di aspetto normale. Identificazione e conservazione del nervo ricorrente fino al suo ingresso nella laringe e delle paratiroidi, legatura dei peduncoli vascolari e lobectomia tiroidea sinistra (tiroidectomia di completamento). Emostasi del campo operatorio, drenaggio e sutura.

ROBERTO, age 60 – SECONDO ISTOLOGICO

SARA, anni 24 – ECOGRAFIA

Da 8-10 anni febbricola 4-5 linee, in peggioramentoPCOUS: a ds nodo iso L 7 x AP 7 x T 9 mm

non microcalcificazionipossible t.ite

FNA – U2

SARA, anni 24 – CITOLOGIA

BRAF negativo

SARA, anni 24 – CHIRURGIA

LOBECTOMIA TIROIDEA DX Incisione cervicale anteriore in corrispondenza della cartilagine cricoide, separazione dei muscoli retti anteriori ed esposizione del lobo tiroideo destro aumentato di volume per la presenza di neoformazione di circa 1 cm. Identificazione e conservazione del nervo ricorrente fino al suo ingresso nella laringe e delle paratiroidi, legatura dei peduncoli vascolari e lobectomia tiroidea destra estesa all'istmo. Esplorazione del comparto centrale del collo senza reperire elementi linfatici. Emostasi, drenaggio e sutura.

SARA, anni 24 – ISTOLOGIA

ESAME ISTOLOGICOMicrocarcinoma papillare variante classica.La neoplasia misura 8 mm su sezione istologica e non mostra aspetti di superamento capsulare

DOMANDA # 6

Se si fosse trattato di un PTC a cellule alte, proporreste la totalizzazione di tiroidectomia ?

ESTENSIONE EXTRATIROIDEA: VALUTAZIONE ECOGRAFICAPark JS et al., AJR 192: 66-72, 2009

Relationships between tumor and thyroid capsule were classified according to the degree of capsular abutment using the following 5-point scale (from 0 to 4):0: 0% of tumor abuts thyroid capsule;1: 1–25%; 2: 26–50%;3: 51–75%; 4: 76–100%Higher scores reflect a higher possibility of extrathyroidal invasion.

ESTENSIONE EXTRATIROIDEA: VALUTAZIONE ECOGRAFICAPark JS et al., AJR 192: 66-72, 2009

“uT1”

“uT2”

“uT3”

ESTENSIONE EXTRATIROIDEA: VALUTAZIONE ECOGRAFICA

GVANTSA, anni 24

Inserimento Dr. Dr. Michele Zini Il 05/06/2015 Fam per tireop US GVM: nodo iso con microcalcificaz 8 mm polo sup sin In passato ipercalcemia TSH = 1.7 US: nodo apicale sin sospetto – U4 Già programmato FNA per lunedì p.v.

Diametro 9 mmContatto capsulare

GVANTSA, anni 24 - CITOLOGIA

DOMANDA # 7

Quale indicazione chirurgica avreste posto su T ?Quale indicazione chirurgica avreste posto su N ?

GVANTSA, anni 24 - CHIRURGIA

20 agosto 2015

LOBECTOMIA TIROIDEA SINISTRA ESTESA ALL'ISTMO, LINFOADENECTOMIA PARATRACHEALE SINISTRA.

GVANTSA, anni 24 - ISTOLOGIA

Microcarcinoma papillare di tipo classico della tiroide.

La neoplasia corrisponde al nodulo di cm 0.8 di asse maggiore descritto macroscopicamente, e’ intraparenchimale e raggiunge focalmente la capsula tiroidea in stretta vicinanza con il margine di resezione inchiostrato. Non evidenza di invasione vascolare

Un secondo focolaio di 3 mm è presente in sede mediolobare.

Micrometastasi linfonodale paratracheale sinistra

Al momento: non indicazione a reintervento

Definition of risk in DTC: operational settings

1. Pre-surgical setting Patient-related factors: Age/sex – clinical history Tumor-related factors: US and cytological findings

2. Post surgical settingTumor-related factors: Histological findingsThyroglobulin levelsNegative US imaging

3. Post 131I ablative settingThyroglobulin levelsWBS and other imaging studies

IDENTIFICABILE IN MODO AFFIDABILE IN FASE PRECHIRURGICA

FATTORI LEGATI AL PAZIENTE

SEMPRE SOLO A VOLTE MAI

Età X

Sesso X

Famigliarità per neoplasia tiroidea X

Pregressa radioterapia sul collo X

Patient’s values !!

IDENTIFICABILE IN MODO AFFIDABILE IN FASE PRECHIRURGICA

FATTORI LEGATI AL TUMORE

SEMPRE SOLO A VOLTE MAI

Dimensioni X

Multifocalità X

Bilateralità X

Variante istologica aggressiva X

Metastasi linfatiche X

Estensione extratiroidea X

carcinoma tiroideo

Health & Medicine