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¿Cómo evaluar la funcionalidad en los pacientes depresivos?Narcís Cardoner Álvarez* * Psiquiatra. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitari de Bellvitge. Universitat de Barcelona.

1. Introducción• Un creciente número de estudios confir-

ma la idea de que la depresión y la presen-ciade síntomas depresivos se asocian con una interferencia en la funcionalidad. Este dato está corroborado tanto por observa-ciones transversales como por estudios longitudinales en muestras de pacien-tes con depresión mayor (Herrman et al., 2002; Wells et al., 1989).

• Este impacto en la función global es mu-chas veces persistente y no se correla-ciona con la intensidad ni gravedad de la clínica depresiva (Bech, 2005), es decir es en gran parte independiente del grado de mejoría de la sintomatología.

• Debemos destacar que las medi-das convencionales de remisión clíni-ca en gran parte no concuerdan con la recuperación funcional del pacien-te (Romera, Pérez, Menchón, Polavieja, & Gilaberte, 2011), y es frecuente que la in-terferencia funcional pueda persistir des-pués de la remisión clínica (Kennedy, Foy, Sherazi, McDonough, & McKeon, 2007).

• También es reseñable, que la alteración del funcionalismo no es solo superior a los su-jetos sanos, sino que es incluso mayor a la que experimentan pacientes con otras en-fermedades médicas crónicas (Mathers & Loncar, 2006; Murray & Lopez, 1997).

Aunque la funcionalidad es un aspecto muy importante en la depresión, sobre todo

para el paciente, es sorprendente destacar el reducido interés que se otorga a la medición de los resultados funcionales en los estudios sobre el trastorno depresivo mayor.

Sirve como ejemplo, una revisión sistemá-tica de 203 estudios clínicos de depresión (77% la medicación y el 23% estudios de psi-coterapia) que señala que las 10 escalas más utilizadas fueron escalas de síntomas y sólo 3 de las 20 escalas más usadas medían fun-cionalidad (Brockow et al., 2004). De hecho, las escalas de funcionalidad se utilizaron en menos de 5% de los estudios.

Este hallazgo se repitió en otra revisión sistemática que también detectó que menos de 5% de los ensayos clínicos en el estudio de la depresión habían utilizando una escala de calidad de vida o de funcionalidad (McK-night & Kashdan, 2009).

La evaluación de la recuperación fun-cional debería ser junto con la remisiónclínica de los síntomas depresivos, elmodoestándarmedianteel cual evaluarelimpactodeltratamientoenlospacien-tescondepresión.

Es decir, considerar el estado funcional del paciente y su recuperación funcional (capa-cidad de trabajo, disfrute de las relaciones in-terpersonales y la calidad de vida en general) como una medida de resultado primario, que junto con la gravedad de los síntomas nos pro-porcionaría una idea más realista y ponderada de la respuesta al tratamiento antidepresivo.

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¿Cómo evaluar la funcionalidad en los pacientes depresivos?

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2. ¿Cómo evaluar la funcionalidad en los pacientes depresivos?

El término “recuperación funcional” pue-de abarcar muchos conceptos diferentes, incluyendo el impacto sobre la calidad de vida y en los distintos dominios de funciona-lidad. Aunque calidad de vida y funcionalidad son a menudo utilizados de forma indistinta, se consideran constructos independientes pero complementarios.

La Organización Mundial de la Salud in-cluye dentro del concepto calidad de vida la “percepción del individuo de su posición en la vida en el contexto de los sistemas de cultura y valores en que viven y en relación con sus objetivos, expectativas, estándares y preocu-paciones” (WHOQOL Group, 1995).

A diferencia de la calidad de vida, la fun-cionalidad se refiere a la capacidad de la persona para realizar tareas diarias y de in-teractuar con otros y con la sociedad de una manera mutuamente satisfactoria. También, la funcionalidad puede restringirse a un do-minio específico, por ejemplo, funcionamien-to conyugal, social, laboral, académico, cogni-tivo o físico.

A pesar de la complejidad que entrañan estos conceptos, la recuperación funcional o estado funcional del paciente depresivo pue-de evaluarse utilizando distintos instrumen-tos. Estos pueden ser administrados tanto por el médico, como contestados directa-mente por el paciente.

Disponemos de muchas escalas vali-dadas que miden aspectos globales y es-pecíficos del estado funcional, incluyendo calidad de vida y funcionalidad. A diferen-cia de la calidad de vida, que sigue siendo principalmente una evaluación subjetiva, el funcionalismo además puede a veces ser evaluado objetivamente. En algunos casos en la valoración de dominios fun-

cionales específicos pueden utilizarse herramientas más objetivas comolos es-tudios neuropsicológicos o neurofisiológi-cos, útiles para la valoración de la función cognoscitiva o de la calidad del sueño. No obstante, los métodos más accesibles y extendidos se basan en la aplicación de distintas escalas, por tanto con un grado de objetividad limitado.

2.1 Clasificación de escalasGeneralmente, hay una serie de factores

que distinguen las escalas entre si:

Por ejemplo, las escalas pueden ser admi-nistradas por el clínico o auto-administradas por el paciente.

>> Las escalas administradas por el clínico pueden tener la ventaja de que la expe-riencia del propio clínico puede ayudar a clarificar las respuestas del paciente y au-mentar su validez y fiabilidad.

• Sin embargo, también por lo general re-quieren un adiestramiento especial y el tiempo para su administración puede ser prolongado, lo que las hace menos adecuadas en ámbitos clínicos intensa carga asistencial.

>> Por su parte, las escalas auto-administra-das son generalmente más simples y fáci-les de utilizar, y la implicación del paciente puede mejorar la relación terapéutica y la adherencia al tratamiento.

• Sin embargo, su validez puede ser limi-tada por el sesgo de respuesta, que es especialmente importante para patolo-gías como la depresión, donde distor-siones cognitivas negativas pueden ser relevantes.

Las escalas pueden aportar evaluaciones globales o más específicas.

La escalas globales compuestas por uno o dos elementos pueden proporcionar una evaluación general de forma breve, mientras que las escalas específicas pueden propor-


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cionar información más rica y detallada acer-ca de dominios específicos de funcionalidad.

Sin embargo, las escalas más exhaustivas tienen mayor carga para los encuestados, lo que las hace menos útiles para su aplicación en la práctica clínica habitual.

Las escalas genéricas, destinadas a utili-zarse en una gran variedad de problemas de salud, son especialmente útiles para compa-rar la funcionalidad entre distintas enferme-dades y, a menudo tienen varemos normali-zados de muestras de población general.

Sin embargo, las escalas orientadas a en-fermedades específicas pueden ofrecer in-formación clínica más detallada acerca de los trastornos específicos en relación a un problema de salud determinado.

La selección de una determinada escala dependerá

• De la población a estudio.

• El ámbito dónde se aplicará (consulta general, estudio o ensayo clínico).

• El propósito para el que la escala este diseñada.

Los estudios que examinan los factores etio-lógicos o que contribuyen al desarrollo de la de-presión requieren escalas extensas que midan aspectos específicos de los constructos teóri-cos sobre el funcionamiento psicosocial.

Los estudios que comparan el deterioro funcional entre diferentes enfermedades re-quieren escalas que reflejen aspectos gene-rales, no específicos o comunes a las distin-tas enfermedades.

Los ensayos clínicos por lo general suelen requerir escalas sensibles a los cambios y que midan aspectos concretos de funcionamiento.

Por último, las escalas que utilizaremos para la evaluación de la funcionalidad en el ámbito clínico deben ser breves y fáciles de usar e interpretar.

En los siguientes apartados recogeremos algunos ejemplos de escalas que pueden ser de utilidad en la valoración del funcionalismo y que se pueden utilizar en situaciones dife-rentes para la valoración del paciente depre-sivo. Se han separado las escalas más gene-rales de aquellas más específicas, es decir las que permiten la medición de la calidad de vida y la funcionalidad general con indepen-dencia de la patología o estado de salud que valoremos, u otras diseñadas para la evalua-ción de estos factores en pacientes con dis-tintas patologías psiquiátricas, para acabar comentando las especificas para el estudio de pacientes depresivos (tabla 1).

Tabla 1. Escalas para la evaluación del funcionalismo y la calidad de vida:

EscalasGenerales

Escalasparasaludmentalnoespecíficas

Escalasespecíficas

paradepresión

Medical Outcomes

Study Short Form (SF-36)

General Health

Questionnaire (GHQ)

Quality of Life in Depression Scale (QLDS)

Social Adjustment

Scale (SAS-SR)

Sheehan Disability

Scale (SDS)

Social Adaptation and Self-evaluation Scale (SASS)

EuroQoL 5 Dimension

(EQ-5D)

Quality of Life Enjoyment and

Satisfaction Questionnaire

(Q-LES-Q)

Remission from

Depression Questionnaire

(RDQ)

Social and Occupational Functioning Assessment

Scale (SOFAS)

Range of Impaired Functioning Tool

(LIFE-RIFT)

Satisfaction with Life Scale

(SWLS)


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3. Escalas generales3.1 El Medical Outcomes Study Short Form, SF-36 (Ware & Sherbourne, 1992). Es una escala general de calidad de vida

vinculada con la salud con 36 ítems, existe una versión auto-administrada.

Los 36 ítems de la SF-36 se agrupan en ocho escalas o dimensiones que incluyen

1. La función física.

2. Rol físico.

3. Dolor corporal.

4. Salud general.

5. Vitalidad.

6. Función social.

7. Rol emocional.

8. Salud mental.

Además cada una de estas escalas se agrupan en dos medidas sumarias de salud física y mental.

Cada una de estas dimensiones se puntúa en una escala de 0 a 100, con puntuaciones más altas indican una mejor salud percibida y una mejor funcionalidad.

El SF-36 se ha utilizado en un gran núme-ro de estudios sobre depresión (McKnight & Kashdan, 2009).

Es necesario señalar que el SF-36 no in-cluye algunos conceptos relevantes en la valoración del paciente depresivo, como los trastornos del sueño, la función cognitiva, la función familiar o la función sexual.

También se ha visto que su administra-ción en pacientes ancianos puede ser com-plicada, especialmente la forma auto-admi-nistrada.

3.2 La Social Adjustment Scale-Self-Report, SAS-SR, (Weissman, Prusoff, Thompson, Harding, & Myers, 1978). El SAS-SR consta de 54 ítems que eva-

lúan el rendimiento en varias áreas de fun-cionamiento, incluyendo

• El trabajo (dentro y fuera del hogar).

• Las actividades sociales y de ocio.

• Las relaciones familiares y los roles dentro del matrimonio y la familia.

Existe una versión auto-administrada, los ítems se clasifican en una escala de cinco puntos con puntuaciones más altas indican más deterioro.

3.3 El EuroQoL 5 Dimension, EQ-5D (Badia, Roset, Montserrat, Herdman, & Segura, 1999; Herdman et al., 2011).

Es un instrumento genérico para describir y valorar la salud. Se basa en un sistema des-criptivo que define la salud en 5 dimensiones:

1. Movilidad.

2. Cuidado personal.

3. Actividades habituales.

4. Dolor/malestar.

5. Ansiedad /depresión.

Cada dimensión tiene 3 categorías de res-puesta:

•Sin problemas.

•Algunos problemas.

•Problemas extremos.

El instrumento está diseñado para ser au-toadministrado, y los encuestados también evalúan su estado general de salud en el mis-mo día de la entrevista en una escala vertical de tipo analógico visual de 0-100 (EQ-VAS).


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ElEQ-5Dhasidoampliamenteprobadoyutilizadotantoenlapoblaciónengene-ralylasmuestrasdepacientesyhasidotraducidoamásde130versionesendis-tintosidiomas[www.euroqol.org].

3.4 La Social and Occupational Functioning Assessment Scale SOFAS (Morosini, Magliano, Brambilla, Ugolini, & Pioli, 2000). Se trata de una escala que se utiliza para

indicar el nivel del funcionamiento social y ocupacional del individuo

En una escala de 100 puntos, puntuacio-nes mayores indican funcionamiento más óptimo.

Es una escala con una estructura similar a la clásica Global Assessment of Functioning (GAF), aunque difiere de ella en que se cen-tra exclusivamente en el nivel individual de funcionamiento social y ocupacional, extra-yendo la influencia derivada de la gravedad global de los síntomas psicológicos.

También en contraste con la escala GAF, cualquier alteración en el funcionamiento social y ocupacional que es debido a condi-ciones médicas generales se considera la puntuación de la SOFAS.

La SOFAS se utiliza generalmente para el funcionamiento del período de evaluación actual.

La SOFAS también puede utilizarse para funcionamiento para otros períodos de tiem-po. Por ejemplo, puede ser útil para evaluar el funcionamiento durante el último año (es decir, el nivel más alto de funcionamiento por lo menos durante unos meses durante el año pasado).

La SOFAS considera el funcionamiento social y ocupacional en un continuo que va desde un funcionamiento excelente hasta un gran deterioro. Incluye las deficiencias en el funcionamiento debido a las limitaciones físi-

cas, así como los debidos procesos de salud mental. Para que sea considerado el deterio-ro debe ser una consecuencia directa de los problemas de salud mental y física, las limi-taciones derivadas de otros factores como la falta de oportunidades y de otras limitacio-nes ambientales no deben ser considerados.

3.5 La Range of Impaired Functioning Tool, LIFE-RIFT (Leon et al., 1999). Es un subconjunto de ítems de la Longitu-

dinalIntervalFollow-upEvaluation,LIFE.

Se desarrolló como una escala breve para la evaluación de deterioro funcional, para su-perar la limitación de otras evaluaciones fun-cionales más extensas y difíciles de utilizar.

Se trata de una entrevista semi-estructu-rada que evalúa cuatro ámbitos:

1. Trabajo.

2. Relaciones interpersonales.

3. Entretenimiento.

4. Satisfacción global.

El clínico debe evaluar cada uno de estos ámbitos en una escala, la puntuación mayor significa un peor funcionamiento.

Se requiere una formación mínimay sólo son necesarios 5 minutos paracompletarla.

3.6 Satisfaction with Life Scale, SWLS (Diener, Emmons, Larsen, & Griffin, 1985).

Es una escala muy breve que comprende tan sólo cinco ítems, es de tipo autoadmi-nistrada.

Nosaportaunainformaciónmuygeneral.


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4. Escalas de funcionamiento en salud mental

4.1 El General Health Questionnaire GHQ (Goldberg & Hillier, 1979).

El GHQ es un cuestionario que se utiliza-da para evaluar de forma general bienestar y malestar asociado al estado de salud, pero haciendo especial hincapié en los aspectos psicosociales y de salud mental.

Existen varias versiones que varían según el número de ítems.

En los estudios epidemiológicos la versión de 12 ítems es la que se utiliza más frecuen-temente.

En estudios en el ámbito clínico la versión de clínicos de 28 ítems (que tiene cuatro subescalas: somatización, disfunción social, ansiedad, depresión) o la versión de 30 ítems son las más frecuentemente usadas.

4.2 La Sheehan Disability Scale SDS (Sheehan, Harnett-Sheehan, & Raj, 1996).

La SDS mide deterioro del funcionamien-to, se desarrollo para la valoración del de-terioro funcional en diferentes trastornos psiquiátricos, especialmente pacientes con trastornos de ansiedad y trastornos depresi-vos (Leon, Shear, Portera, & Klerman, 1992).

No obstante, su utilización ha trascendido al ámbito psiquiátrico y también se ha utilizado en muchas otras enfermedades médicas cró-nicas, debido a que su diseño es muy general.

La escala genera 4 puntuaciones:

1. Incapacidad laboral

2. Discapacidad la vida social

3. Vida familiar

4. Discapacidad

Y una puntuación total

Para obtener una puntuación total se su-man las puntuaciones individuales. La escala puede ser utilizada como un autoadministra-da, o ser administrada por un evaluador.

Debido a esta flexibilidad de la adminis-tración, es útil tanto con pacientes ambula-torios como hospitalizados, esta escala se diseñó como una escala sensible para medir el cambio tras la aplicación de estrategias terapéuticas, pero también se utiliza para la valoración trasversal del deterioro del estado funcional.

La escala consta tres escalas analógicas visuales en el se evalúan el nivel de deterioro en una escala de 0 a 10 puntos, mayor pun-tuación refleja más deterioro.

Suadministraciónesbastantesencillayrápida.

4.3 Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire Q-LES-Q (Endicott, Nee, Harrison, & Blumenthal, 1993).

Es un cuestionario diseñado para medir la satisfacción y el disfrute del paciente con su vida cotidiana, en diversos dominios:

•La salud física.

•Sentimientos.

•Trabajo.

•Tareas del hogar.

•Académico.

•Actividades de ocio.

•Relaciones sociales.

•Actividades generales.

Es más específico para la evaluación de los trastornos psiquiátricos que la SF-36.

La versión original del Q-LES-Q tiene 93 ítems, pero existe una versión corta de 16 ítems.


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El Q-LES-Q se ha utilizado enmuchosensayos clínicos y ha demostrado sersensible a los efectos del tratamiento,inclusoa cortoplazo, en los ensayosdefase aguda de tratamiento de la depre-siónyansiedad.

5. Escalas específicas de depresión

5.1 La Quality of Life in Depression Scale QLDS (Hunt & McKenna, 1992). Es una escala específica para evaluar la

calidad de vida en la depresión.

Se trata de una escala de 34 ítems, au-toadministrada que se basa en la premisa de que la calidad de vida depende de la habili-dad y capacidad de una persona para satis-facer sus necesidades.

La QLDS ha sido validada en varios idio-mas, muestra una buena sensibilidad a la gravedad de la depresión, y se ha utilizado en los ensayos clínicos con antidepresivos.

5.2 La Social Adaptation Self-evaluation Scale, SASS (Bosc, Dubini, & Polin, 1997).

Fue desarrollada para evaluar la función social de los pacientes en la depresión.

El SASS es una escala auto-administrada que comprende 21 preguntas de diversos ámbitos:

•Trabajo.

•Relaciones con familiares.

•Relaciones sociales.

•Amigos.

•Ocio.

•Motivación.

Intereses en cada elemento con una pun-tuación posible de 0 a 3.

La SASS se completa en unos 5-10 minutos.

Sehamostradosensiblealdiscriminarelefectodedistintostratamientos.

5.3 La Remission from Depression Questionnaire, RDQ (Zimmerman et al., 2013).

Es una nueva escala que evalúa un con-junto amplio de aspectos que los pacientes con depresión consideran como relevantes para definir la remisión de cuadro depresivo.

Es decir, esta escala aporta la perspectiva de los pacientes deprimidos en la valoración de la remisión de su clínica.

Cubre diferentes dominios que se desa-rrollaron a partir de una revisión de la litera-tura, y de la valoración de la perspectiva de distintos grupos de pacientes depresivos.

La escala consta de 41 ítems que están enmarcados en estos distintos dominios evaluados y que incluyen

•Síntomas de depresión.

•Otros síntomas que a menudo están pre-sentes en los pacientes con depresión como la ansiedad y la irritabilidad.

•Características de salud mental positiva.

•Capacidad de

- Afrontamiento.- Funcionalidad.- Satisfacción con la vida.- Sensación general de bienestar.

Los ítems están referidos a la semana an-terior, y se clasifican en una escala de tres puntos:

•En absoluto o verdadero.

•Rara vez , a veces cierto.

•A menudo o casi siempre cierto.


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Los ítems se puntúan 0, 1 y 2 con valores de los elementos más altos, reflejan mayor patología.

Es autoadministrada y se completa en unos 5-10 minutos.

LaRDQhademostradorserunamedidafiableyválidaparaevaluar losaspectosquedeterminanlaremisióndesdelapers-pectivadelpaciente.

6. Implicaciones prácticas1.La depresión y la presencia de síntomas

depresivos se asocian con una interferen-cia marcada en la funcionalidad.

2. El impacto en la funcionalidad es muchas veces persistente y, en gran parte, inde-pendiente del grado de mejoría de la sin-tomatología depresiva.

3. La evaluación de la recuperación funcional debería ser junto con la remisión clínica de los síntomas depresivos, el modo estándar mediante el cual evaluar el impacto del tra-tamiento en los pacientes con depresión.

4.Disponemos de diferentes escalas que proporcionan información sobre la calidad de vida y el funcionamiento asociados a diferentes problemas de salud.

5.La mayoría de las escalas más que opcio-nes alternativas pueden ser complementa-rias en la valoración del paciente depresivo.

6. La selección de una determinada esca-la dependerá de la población a estudio, el ámbito dónde se aplique y el propósito para de la evaluación.

7. Conclusiones• Tener en cuenta el funcionalismo del pa-

ciente depresivo es un aspecto que de forma progresiva ha ido adquiriendo cada vez más relevancia, hasta el punto de con-siderarse como un requisito indispensable en la evaluación del global paciente depre-sivo y, especialmente, en la valoración del resultado del tratamiento.

• En la actualidad la mayoría de expertos consideran que la delimitación del resul-tado óptimo en el tratamiento del pacien-te con depresión debe incluir tanto el re-gistro de la remisión de la sintomatología como el de la recuperación funcional.

• Es importante señalar que el curso de la recuperación de la funcionalidad no siem-pre es paralelo al de la respuesta de sin-tomática, por lo que es necesario valorar de forma separada ambos aspectos. El método específico por el cual se evalúa la funcionalidad en el paciente depresivo es relevante para poder comprender la natu-raleza y extensión de dicho deterioro.

• En el ámbito clínico podemos utilizar di-ferentes estrategias y herramientas que nos proporcionan información sobre el es-tado funcional del paciente.

• Las diferentes escalas proporcionan infor-mación sobre la calidad de vida y el funcio-namiento asociados a diferentes proble-mas de salud.

• La mayoría de escalas más que alternativas pueden ser complementarias en la valora-ción del paciente depresivo, su elección de-penderá de el aspecto específico a evaluar:

- Valoraciones o comparaciones globales en diferentes muestras de enfermos.

- Evaluación de salud mental general o específica de pacientes depresivos.

- El contexto de la valoración (ámbito clí-nico, estudio controlado).

- Y la experiencia del clínico.

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