Cómo enfrentar racionalmente el tratamiento de la infección

respiratoria en la comunidad

Dra. Ana María Álvarez

Dr. Luis Miguel Noriega

Sin conflictos de interés

Uso antibióticos en IRA

• Causa importante de sobre uso de

antibióticos

• Causa de desarrollo de resistencia

• Su uso no aporta en control de la

enfermedad

• Riesgos asociados a uso antibióticos

Buen uso de antibióticos en infecciones respiratorias agudas

• No utilizar antibióticos en infecciones virales del tracto respiratorio alto

• Cuando esta indicado, usar el adecuado en espectro, eficacia, duración y relación costo-beneficio

Incidencia infecciones respiratorias altas

Heikkinen et al, Lancet 2003

Niños 3-7 episodios/año Adultos 2-3 episodios/año

Antibióticos en niños con resfríos, bronquitis y otras infecciones respiratorias altas

Nyquist et al JAMA 1998 Lee et al BMC Medicine 2014

Aumento en prescripción ATB amplio espectro en IRA % uso de antibióticos según diagnóstico

Uso antibióticos ambulatorios y potencial de reducción: USA 1992

Número de prescripciones

Potencial de reducción %

Potencial de ahorro US$

Resfrío 17.922,000 100 17.922,000

Bronquitis 16.300,000 80 13.059,200

Otitis media 23.600,000 30 7.094,400

Faringitis 13.110,000 50 6.555,000

Sinusitis 12,961,000 50 6.480,500

Total 110 mill 46,3 51.115,600

McCaig, JAMA 1995

Mensaje sobre uso ATB

No usar

Pocas veces

Algunas

Algunas

Algunas

Razones para sobre-utilización antibióticos en atención primaria: conclusiones de 8 Focus Groups

Preocupaciones pacientes

• Quieren explicación clara

• Descarga verde

• Necesidad retorno a trabajo

Preocupaciones médicos

• Paciente espera ATB

• Diagnóstico incierto

• Presión de tiempo

Barden, L.S., Clin Pediatr. 1998;37:665-672

Indicación antibiótica

Desarrollo de resistencia

Uso quinolonas y desarrollo resistencia

CID, Julio 2012

Aumento consumo antibióticos Chile

Bavestrello et al Rev Chil Infect 2011

Reacción adversa a los medicamentos

REPORTE CENIFEM 2001

Antibióticos 31%

Efectos adversos Fluorquinolonas

• Gastrointestinales: 3-17%

– Anorexia, nauseas, vómitos, malestar abdominal, diarrea

– A nivel hospitalario relacionado con brotes de CD

• Sistema Nervioso: 0.9 a 11 %

– Cefalea, mareos, insomnio, alteraciones del ánimo

– Alucinaciones, delirio y convulsiones (teofilina y AINEs)

– Bloqueo neuromuscular

• Alergias: 0.4 a 2.2%

• Tendinitis y ruptura tendones: 0.14 a 0.4%

• Hipo o hiperglicemia

• Desprendimiento de retina: 3.3% versus 0.6% en controles

• Prolongación QT y torsión de la punta 0.3 a 27/10.000.000

Infecciones respiratorias y uso racional de antibióticos

• Área de amplio espacio para

intervenir y mejorar el uso

de antibióticos

• ¿Cómo actuar?

– Conociendo las patologías

– Educando a la población

Resfrío común

Faringoamigdalitis

Neumonia

Sinusitis

Otitis

Resfrío común

Resfrío común

Etiología

• Rinovirus 30-50%

• Coronavirus 10-15%

• Influenza 5-15%

• Virus respiratorio sincicial 5%

• Parainfluenza 5%

• Adenovirus <5%

• Enterovirus <5%

• Metaneumovirus ¿?

• 2 virus 5%

Heikkinen et al, Lancet 2003, Drews et al CID 1997

Resfrío común

Sintomatología • Fiebre, Tos

• Secreción nasal

– Inicialmente serosa, luego verde

– Descarga posterior frecuente

Rinosinusitis bacteriana versus no bacteriana

Puhakka T. J Allergy Clin Inmunol 1998 vol 102 403-8

Duración de la tos

Ebell et al, Annals of Family Medicine 2013 Gwaltney et al, Head and Neck surgery, Sept 2007

Uso antibióticos en resfrió común y rinitis purulenta

Cochrane Library 2013

Persistencia de síntomas 1 a 7 días

Efectos adversos

Resfrío comun

• Puede ser indistinguible de rinosinusitis bacteriana

• Tos puede persistir 2 a 4 semanas

• Aspecto de secreción no es diagnóstica

• Antibióticos no ayudan

Chao los antibióticos

Sinusitis bacteriana aguda

• Tiempo

• Aguda o crónica

• Patogenia

• Complicación de Infección viral

• 0.5-2% de resfríos desarrollan SBA

• Continuidad (maxilares)

• Factores predisponentes

• Alergias

• Irritantes

• Tabaquismo

• Inmunodeficiencias

• Complicaciones

• Celulitis orbitaria

• Meningitis y absceso cerebral

• Tromboflebitis seno cavernoso

• Osteomielitis

Diagnóstico sinusitis bacteriana aguda

• Múltiples definiciones

– Trabajos usan criterios distintos

• Clínicos, imágenes, microbiológicos

• Clínico: 60% de VPP

– Cuadro de más de 10 días de evolución

– Inicio con síntomas o signos severos o fiebre >39ºC, o

dolor facial de > 3-4 días

– Empeoramiento de síntomas (Tº, cefalea, descarga),

después de IRA que va mejorando

• Múltiples síntomas atribuidos y DD

– Cefalea sinusal

– Dolor dental

– Rinitis alérgica

– Rinitis vasomotora

Guía IDSA 2012

Diagnóstico Sinusitis bacteriana Imágenes

• Rx SPN no específica, sobre y sub diagnóstico

– TAC: mejor que radiografía, uso solo en búsqueda de

complicaciones

Hull et al, Infec Dis Clin N Am 2007, Piccirillo JF. N Engl J Med 2004.

Microbiológico

• Toma muestra endoscopica (Klassek et al., 1996)

– 139 sujetos normales, 189 aislamientos (81.3 % positividad)

• 74 Staphylococcus coagulasa neg

• 34 Corynebacteria sp

• 19 Staphylococcus aureus

• 18 Propionibacterium acnes

• 2 Haemophilus influenzae

• 2 Streptococcus pneumoniae

• Punción (maxilar)

Etiología de la sinusitis maxilar aguda

Otolaryngol Head Neck Surg 2004, Otolaryngol Head Neck Surg. 2007.

Streptococcus pneumoniae (20-43%)

Haemophilus influenzae (22-35%)

Streptococcus spp. (3-9%)

Anaerobios (0-9%)

Moraxella catarrhalis (2-10%)

Staphylococcus aureus (0-8%) Otros (4%)

¿Importa el SPN comprometido?

Maxilar Etmoidal Frontal Esfenoidal

Staphylococcus aureus 4 15 56

Streptococcus pneumoniae 31 35 33 6

Haemophillus influenzae 21 27 40 12

BrooK I, Clin Inf Dis NA 2007

Staphylococcus aureus 56%

Lew D et al. N Engl J Med 1983;309:1149-1154.

¿Importa el tiempo de evolución?

Brooks l, Infec Dis Clin N Am 2007, Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 521-30

¿Importa el huésped y su inmunidad?

Figure 2

Falagas et al, LID 2008; 8:543-552

¿Son efectivos los ATB en las SBA?

¿Son efectivos los ATB en las SBA?

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2014

ATB vs Placebo, diagnóstico clínico, cura a las 2 semanas

ATB vs Placebo, sinusitis maxilar, cura a las 2 semanas

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2014

Conclusiones de los autores • Hay moderada evidencia de que los antibióticos proporcionan un pequeño

beneficio en inmunocompetentes con sinusitis no complicada. No obstante, el 80% de los que no reciben antibióticos se mejoran en 2 semanas. Los clínicos deben medir este pequeño beneficio versus los riesgos de efectos adversos

• Se requieren ensayos clínicos para identificar potenciales subgrupos de pacientes que se beneficien de uso de antibióticos

• Debe ponerse especial atención en factores de riesgo y pronóstico que puedan modificar efecto de tratamiento, como patologías respiratorias crónicas, alergias, asma, tabaquismo, estilos de vida, et.,

¿Son efectivos los ATB en las SBA?

Chow et al CID 2012

NNT

Si usamos antibióticos ¿qué usar?

Si usamos antibióticos ¿qué usar?

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae (NT)

Moraxella catarrhalis

Sensibilidad a Amoxicilina 95 %

Sensibilidad a Amoxicilina 88 %

Sensibilidad a Amoxicilina 0%

Amoxicilina versus otros ATB

de Ferranti et al BMJ.1998

No penicilínicos v/s penicilínicos

Williams,JW. The Cochrane Database.2004

Tratamiento sinusitis ¿con que?

• Amoxicilina es la elección en SBA

no complicada

• Sinusitis complicada o

componente cronicidad o

esfenoidal/etmoidal

– Amoxicilina/clavulánico

• Nuevos antibióticos no ofrecen

ventajas

• Vigilancia continua por impacto

de desarrollo de resistencia

Tratamiento sinusitis en adultos ¿cuánto tiempo?

Falagas et al, Br J Clin Pharmacol. 2009

¿Qué hacer ante falla de terapia?

• Imágenes

– TAC SPN

• Cambio ATB

– Amoxicilina/clavulanico

– Fluorquinolona

Antibióticos en sinusitis

• Con buenos criterios de selección, se estima sobre utilización

de 50 a 60%

• Una mirada a las sinusitis agudas maxilares y otra a las

complicadas, subagudas, falla terapia inicial

• Conocimiento de flora, rendimiento de estudios

• Gran potencial de mejorar en correcto uso antimicrobianos

Muchas gracias