XV Curso de Postgrado. Actualización en Alergia Pediátrica Hospital Universitario Insular de Gran Canaria

Las Palmas 7-8 marzo 2008

JustificaciónPartimos de la premisa de que el diagnóstico de asma en los niños

más pequeños está lleno de dificultades.

El motivo y título de esta charla es llamar la atención sobre la frecuencia con que establecen tratamientos, podríamos decir sintomáticos, a niños menores de 5-6 años, cuyos síntomas dominantes, a veces iniciados ya en el primer año, suelen ser respiración ruidosa o silbante, dificultad respiratoria y/o tos que con frecuencia es de predominio nocturno. Síntomas que se presentan de forma episódica (crisis) o esporádica, de distinta intensidad y frecuencia. Afebriles o febrícula.

Sin embargo, con esta sintomatología se presentan muy diversas enfermedades cuyo diagnóstico hay que descartar antes de establecer cualquier tratamiento

Chevalier Jackson

NO TODO LO QUE PITA ES ASMANO TODO LO QUE PITA ES ASMA

Third International Pediatric Consensus Statement on the Management of ChildhoodAsthma

Pediatric Pulmonology 1998;25:1-17

Definición• En este Consenso se llegó al acuerdo de definir el asma

infantil como la existencia de “sibilancias recurrentes y/o tos persistentes en una situación en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes”.

• Según este Consenso, esta definición es más adecuada para el niño lactante y preescolar, definición a la que se suma el Consenso sobre tratamiento del asma en Pediatría, auspiciado por diversas Sociedades (AEPap-SEUP-SEICAP-SEPEAD) publicado recientemente en Anales de Pediatría 200767/3:253-73.

Concepto de asmaGINA 2006

• Inflamación de las vías aéreas en lo que están implicadas muchas células y elementos celulares. La inflamación crónica causa un incremento de la hiperreactividad bronquial que conduce a episodios de ruidos respiratorios, reducción de la capacidad pulmonar y tos de predominio nocturno. La limitación del flujo respiratorio puede recuperarse espontáneamente o por el tratamiento.

Según esta Guía, este concepto es válido para cualquier edad, incluso en el

preescolar

HRB CONGÉNITA, FAMILIAR: Consecuencia de mutaciones en el cromosoma 5q23q33, del gen codificador del receptor β2-adrenérgico

Polimorfismo del receptor β2-adrenérgico

Aminoácidos y Codones:

Arginina (16) Glicina

Glutamina (27) Ac. glutámico

Treonina (164) Isoleucina

La Hiperreactividad bronquial es fundamental la patogenia del asma

HRB ADQUIRIDA: es la consecuencia de la reaccióninflamatoria de la mucosa, por la acción irritativa de los

contaminantes ambientales, y la posterior descamación, dejandoal descubierto las terminaciones vagales, lo cual favorece la

estimulación del nervio y el inicio del reflejo broncoconstrictor

Análisis de la patología asociada a los síntomas dominantes

¿Es la tos un equivalente asmático?

• Si el asma es una enfermedad de los bronquios en cuya patogenia la hiperreactividad bronquial y la inflamación son las premisas fundamentales, y la reacción alérgica la causa de la mayoría de los casos, faltando la disnea y la respiración silbante que caracterizan la clínica del asma, la tos como síntoma único, difícilmente será suficiente para establecer el diagnóstico e iniciar un tratamiento basado solamente en ese concepto de tos equivalente asmático

Componentes del reflejo tusígeno: la tos se produce por un mecanismo reflejo (vías aferentes y eferentes) mediado por el nervio vago: receptores

situados inmediatamente bajo el epitelio respiratorio, desde los senos paranasales al árbol traqueobronquial, pero además hay receptores en zonas extrarrespiratorias: pleura, estómago, pericardio y diafragma

Principales causas de tos según sus características

Traqueobronquitis, Bronquiectasias, Mucoviscidosis

Húmeda

Hipotonía o parálisis de la musculatura respiratoria

Débil

Compresión traqueobronquial, adenopatía

Bitonal

BronconeumoníaMoniliforme

Crup, Laringitis estridulosaCrupal, apagada

Tos ferina, parapertusisConvulsiva, quintosa

Sinusitis, Faringitis, Adenoiditis, Asma (fase aguda, intercrisis), Cuerpo extraño bronquial, Irritantes ambientales, Discinecia ciliar

Seca

Chronic and recurrent cough, sinusitis and asthma. Much ado about nothing

Pediatr Allergy Immunol 2007;18 (suppl. 18):22-4

Reciente literatura establece que la mayoría de los niños que sólo tienen tos no tienen asma, demostrado tanto por la ausencia de

signos típicos de inflamación-asma como por la falta de respuesta al tratamiento con corticoides. Esta hipótesis no confirmada (tos

equivalente/asma) con frecuencia ha dado como resultado el uso inadecuado de corticoides como tratamiento “sintomático”. Nuestra intención es evitar el uso innecesario de medicación y

reducir la ansiedad, empleando tiempo en evaluar a los pacientes y explicar a los padres la causa de la tos no es el asma.

Sin embargo, además de sinusitis, el niño puede tener asma, sin bien la tos intensa, persistente y de predominio nocturno

es más probable que sea por sinusitis maxilar

Características de la tos por sinusitis• La tos por sinusitis es persistente, de predominio nocturno y no

productiva (seca). Aunque suele ser un síntoma único, a veces se acompaña de secreción nasal muco-purulenta y/o halitosis

• No es infrecuente que al mismo tiempo haya rinitis: rinosinusitis

• El 44-70% de los niños asmáticos tienen sinusitis*

• En estos casos, la tos puede acompañarse de síntomas de asma

• Con el tratamiento adecuado de la sinusitis desaparece la tos o mejora notablemente, al mismo tiempo que mejoran los síntomas bronquiales al cesar el reflejo broncoconstrictor causado por la tos

*Bachert C, Patou J, van Cauwmberge P. Current Opinion Allergy Clin Immunol 2006;6/1:29-36

Desarrollo de los senos paranasales y patología frecuente de los senos maxilares

Sinusitis infecciosa: densidad de ambos senos

maxilares

Sinupatía alérgica: edema de la mucosa de ambos senos

maxilares

Visualización de los senos paranasales

Radiología Tomografía

La sinusitis maxilar puede tener lugar muy precozmente

Tras tratamiento

Niño de 13 meses

Reflujo gastroesofágico

DATOS DE SOSPECHA• Tos crónica de inicio precoz• No irritantes ambientales• RX tórax normal• No diagnóstico de asma

– No mejora con tratº habitual– Test de Metacolina negativo

• No sinusitis ni adenoiditis• Estudio alergológico negativo, si bien el

niño puede ser un atópico y el asma u otra enfermedad alérgica pueden ser concomitantes o desarrollarse mas tarde

Medida de pH esofágico durante 12-24 horas

SINDROME DE HEINER

Probablemente debido a aspiraciónde leche por reflujo gastroesofágico, dando lugar a sensibilización tópica que se pone de manifiesto al ingerir leche. La consecuencia es una enfermedad pulmonar crónica, cuyas bases diagnósticas son:

Síntomas respiratorios predominantes de vías bajas con frecuencia asociados síntomas gastrointestinales y pérdida de peso.

RX: infiltrados peribronquiales, atelectasias, condensaciones, adenopatías hiliares, engrosamiento pleural. Hemosiderosis pulmonar a veces

Eosinofilia, anemia hipocromaPrecipitinas séricas frente a proteínas de leche (valor diagnóstico)Resolución al eliminar la leche de a dieta

Moissidis I, Bahna SL: Milk-induced pulmonarydisease in infants (Heiner syndrome).

Pediatr All Immunol 2005;16:545

Tos por Aspiración de un cuerpo extrañoCon mayor frecuencia en preescolares son alimentos masticados, dando lugar a una

implantación difusa, con mayores dificultades diagnósticas. Le siguen los elementos pequeños (botones, alfileres, etc.) que se implantan en bronquios pequeños, dando lugar a atelectasias

de distinta localización. Elementos mayores obstruyen bronquios gruesos, de más fácil diagnóstico por la clínica más relevante, confirmada mediante RX en inspiración y espiración

Localización del cuerpo extraño en 114 casos (Dutau et al)

Localización de las atelectasias por pequeños cuerpos

extraños

Tos seca, síntoma

dominante

Tos, disnea,

sibilancias

Histopatología: En los pares de túbulos periféricos hay ausencia del brazo de dineína y algunos pierden el brazo externo

Discinesia ciliar primaria

• Defectos congénitos de los cilios, que incluyen la enfermedad de Kartagener(+ situs inverso y bronquiectasias), síndrome del cilio inmovil y los defectos primarios de movilidad y orientación ciliar.

• Síntoma inicial dominante: tos crónica, húmeda, a veces con expectoración• Patología asociada: otitis, sinusitis • Reflujo gastroesofágico

Análisis de la patología asociada a los síntomas dominantes

Diagnósticos más probables: Bronquitis disneizante y asma

¿Está el niño totalmente bien entre las crisis?

Si No

¿Son los catarros los precipitantes más comunes?

¿Es el ejercicio el precipitante más común?

No¿Tiene alguna

sensibilización alérgica?No

Bronquiolitis *

Bronquitis disneizante inducida por otros virus*

Si

Asma por ejercicio*

SiSi No

Asma alérgica

Diagnóstico diferencial con otros procesos disneizantes

* También pueden ser atópicos

Bisgaard: Intermittent inhaled corticosteroids in infant with episodic wheezing. New Engl J Med 2006;354:1998-2005

• El tratamiento precoz con corticoides inhalados no no protege de la progresión de las crisis de disnea episódica a persistente en niños pequeños con riesgo elevado de padecer asma

• La duración de los episodios agudos no se modifica con el tratamiento con CI• Todavía más, nuestros resultados advierten contra el amplio uso de CI por

pocos días en el tratamiento de la disnea episódica. Su uso en niños pequeños debe reservarse para los casos en que las crisis de dificultad respiratoria sean persistentes.

Guilbert: Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk forasthma. New Engl J Med 2006;354:

• Dos años de tratamiento con CI en preescolares con alto riesgo de padecer asma, no cambia el desarrollo de los síntomas de asma ni la función pulmonar durante un 3er año sin ese tratamiento. Estos hallazgos no dan soporte a un subsiguiente efecto modificador de la enfermedad por los corticoides inhalados después de que se haya suspendido el tratamiento

Diferencias histopatológicas entre las broncopatías no asmáticas y asma

La ausencia de mastocitos en el músculo liso previene la broncoconstricción, y la reacción alérgica tiene lugar solamente en la mucosa, originando procesos que no se deben considerar asma.

Los mastocitos están presentes en el músculo liso bronquial de los pacientes asmáticos, contribuyendo a la broncoconstricción como consecuencia de la reacción alérgica al liberar los conocidos mediadores (Histamina, cisteinil-LT), sumándose a HRB primaria (genética) o secundaria.

Citocinas Th2

Músculo liso

bronquial

No infiltración de mastocitos en músculo liso No Hiperreactividad bronquial ni obstrucción variable

del flujo aéreo

Linf. T

Mastocito Eosinófilo

PCE

Cisteinil-LT

Histamina

PGD2

CiotocinasTH2

Eosinófilo

Infiltración de mastocitos en el músculo liso bronquial Hiperreactividad bronquial y obstrucción variable del

músculo liso bronquial

Células epiteliales

Músculo liso

bronquial

Lumen de la vía aérea

Berry MA: Cough and asthma. Clin Exp Allergy 2003;33:1481

Respuesta inmunitaria antivíral en no atópicos y en atópicos: Local (epitelio): IL-1, IL-6, IL-11, TNFα, GM-CSF, RANTES; IgA-S

Atópicos: IL-8, eotaxinas (también aumentan por otras causas: humo, partículas diesel, heridas) Sistémica: No atópicos: predominio de la respuesta Th1 (IFNγ).

Atópicos: cierto predominio Th2 (reducción de la relación IFNγ/IL-4) y � eosinófilos. Otras células implicadas: neutrófilos, dendríticas, mastocitos, basófilos: actividad no bien conocida en los atópicos . Linfocitos B: producción de IgM, IgG especificas

Asthma and wheezing in the first six years of lifeF.D. Martínez et al.: New Eng J Med 1995;332:133-8

(Estudio de 826 niños, desde el nacimiento hasta los 6 años)

• Grupo 1: niños que nunca padecieron episodios de disnea (425 = 51,5%)

• Grupo 2: disnea transitoria (164 = 19,9%): al menos un episodio de disnea en los 3 primeros años, asintomáticos a los 6

• Grupo 3: disnea de comienzo tardío(124=15 %), posterior a los 3 años

• Grupo 4: disnea persistente a los 6 años, iniciada antes de los 3 años (113 = 13,7%)

950

1000

1050

1100

1150

1200

1250

1300

Normal Transit. Tardío Persist.

6 años

0

50

100

150

Normal

< 1Año

Normal Trans Tardia Persist

6 años

Concepto de Bronquitis disneizante (Concepto de Bronquitis disneizante (wheezingwheezing*)*)

Episodios únicos o repetidos, de disnea y respiración silbante y/o ruidosa, de intensidad variable, que pueden ser febriles. Se inician en

el primer año de vida y no se prolongan más del tercero

*Wheezing: no es simplemente sibilancias, sino dificultad respiratoria que se manifiesta además por roncus de distinta intensidad

F. Navarro: Diccionario crítico de dudas del inglés-español de medicina).

Pequeñas vías Obstrucción

Normal Descamaión Moco Espasmo

B.D. Asma.

SinonimiaBronquitis espástica

Bronquitis obstructiva Bronquitis del lactante Bronquitis asmatiforme

Asma del lactante

Desencadenantes de las crisis de Bronquitis Disneizante

• Infecciones víricas– Virus Respiratorio Sincitial– Parainfluenza 3 (1 y 2)– Influenza A y B– Adenovirus– Rinovirus (parvovirus)

• Irritantes domésticos: humo de tabaco, cocina, pinturas, talleres• Irritantes extradomiciliarios: automóviles,chimeneas, talleres• Cambios bruscos de temperatura: enfriamiento

¿Juegan los virus un papel en la patogenia del asma en el niño? ¿Son responsables de la

exacerbación del asma?¿Son los desencadenantes de las crisis de asma? ¿o simplemente de crisis

episódicas y transitorias de dificultad respiratoria (bronquitis disneizante)?

El 70% del asma en la infancia es de causa alérgica ¿y el 30% restante?:

Asma por ejercicio, asma por aspirina, asma no mediada por IgE (antes asma intrínseca) ¿bronquitis disneizante, no

asma?

Virosis. Polución

AlergenosInfluencia factores exógenos

InviernoOtoño-primavera

Predominio estacional

Regresiva (<3 años)

ProgresivaEvolución espontánea

Lactante-1ª infancia

1ª - 2ªinfancia

Edad inicio más frecuente

RaroFrecuenteBronquiolitis repetidas

RaroFrecuenteOtras alergopatías: eccema

RaroPosibleAntecedente de costra láctea

RaroFrecuenteAlergia familiar

BronquitisAsma

AsintomáticasSíntomas leves o asintomáticas

Intercrisis

Leve-moderadaIntensaDisnea

EscasasAbundantesSibilancias

Predominan. Fase aguda

Fase de resolución

Roncus

Abundante, precoz

Escasa; en fase resolutiva de la

crisis

Secreción bronquial

Libera la crisisPrecipita las crisisTos

Mucosa, purulenta

Prurito, hidrorrea, estornudo

Rinitis

FrecuenteRaroFiebre

BronquitisAsma

Datos para el diagnóstico diferencial entre bronquitis disneizante y asma

Recomendaciones para el diagnóstico• Historia clínica detallada: antecedentes familiares, edad

de inicio, síntomas, intensidad, frecuencia (esporádicos o episódicos). Patología alérgica asociada (al. proteínas leche o medicamentos: eccema, urticaria, anafilaxia)

• Exploración clínica: facies, piel, aspecto del tórax, características de la respiración (intensidad, disnea, retracción intercostal, etc.). Auscultación. Piel

• Analítica: – Eosinofilia, IgE total – RX

• Senos paranasales• Tórax sólo cuando se sospeche otro diagnóstico

Transmisión genética de la predisposición atópicaTransmisión genética de la predisposición atópica

Padres no atópicos

Riesgo de atopia: 12%

Un progenitor atópico: riesgo 19% Ambos padres atópicos

Riesgo 42% Riesgo 72%

Ambos padres atópicos con la

misma enfermedad

Exploración clínica

Signos de rinitis

Pliegue de DennieSaludo alérgico

Posible alergia a proteínas de leche u otros alimentos o medicamentos: eccema, urticaria

Valores

> a

la norm

alidad

Completar estudio por alergólogo

CAP-Immulite-3gAllergy

Posible inmunoterapiaPosible inmunoterapia

Como investigar la posibilidad de asma alérgica

Otros posibles diagnósticos en preescolares con tos, disnea y/o sibilancias

• Mayor atención:– Fibrosis quística de páncreas (mucoviscidosis) (1/2.500)

• Menos frecuentes– Inmunodeficiencias primarias– Alveolitis alérgica extrínseca (Pulmón del granjero)– Hemosiderosis pulmonar (0.24-1.23/1.000.000)– Proteinosis alveolar– Pulmón eosinofílico (S. Loeffler)– Déficit de alfa-1-antitripsina (1/1.600-1.800)

Fibrosis quística de páncreas. Mucoviscidosis• Enfermedad genética grave más frecuente• Herencia autosómica recesiva• Predominio en raza caucásica: 1/1.800-5.000

– Negros EEUU: 1/17.000 – Orientales: 1/90.000• Alteración de las glándulas exocrinas

– Afectación broncopulmonar– Trastornos digestivos– Aumento de electrolitos del sudor

• Mortalidad: infancia (10% adultos)

FORMAS CLÍNICAS

Afectación digestiva dominante o exclusiva

Forma atrépsica: grave desnutrición

Afectación respiratoria dominante o exclusiv

Formas mínimas: unisintomáticas

Mucoviscidosis: patología respiratoria

Causas: hiperviscosidad secreciones

bronquiales, infección

Consecuencias: enfisema, atelectasias,

bronquitis, peribronquitis, fibrosis, bronquiectasias

Síntomas: tos persistente, disnea ocasional

Auscultación: sibilancias, estertores secos y húmedos

Curso progresivo: cianosis, deformidad torácica,

hipocratismo digital, cor pulmonale

DiagnósticoPrecoz (neonatal): Tripsina inmunorreactivaTest del sudor: valoración de ClNa

MUCOVISCIDOSIS. PATOGENIA

NBF-1 Región R

NBF-2C

N

MUCOVISCIDOSIS RX tórax

• Atelectasias– Laminar, lobulillar, moteado,

condensaciones• Bronquitis y peribronquitis

– Densidades lineales, arborizaciones• Atrapamiento aéreo (enfisema)

– Hiperclaridad, descenso diafragma, aumento diáetro antero-posterior

• Bronquiectasia– Imágenes anulares y en panal

• Infección– Condensaciones

• Senos paranasales: velamiento• OTRAS TÉCNICAS

– TAC, RNM, GAMMAGRAFÍA

Procesos menos frecuentes en niños con sibiliancias/disnea

British Guideline on the Management of Asthma. Diagnosis of Asthma in Children (2005)

Hemosiderosispulmonar:depósito de

hemosiderinaen parénquima.

Relacionada con S. Heiner

Proteinosisalveolar:

¿déficit proteína B del surfactante?

Pulmón eosinofílico:Síndrome de Loefflër

Inmunodeficiencias primarias:

Agammaglobulinemia de Bruton

Alveolitis alérgica

extrínseca: sensibilización a heces de paloma

Aspergilosis

Otros procesos con síntomas prolongados o recurrentes

• Adenoiditis• Laringomalacia y traqueomalacia• Bronquitis obliterante• Tumores y adenopatías mediastínicas• Anillos vasculares • Anomalías cardíacas (asma cardíaco)• Déficit de alfa-1-antitripsina• Displasia broncopulmonar

Recomendaciones para el diagnóstico cuando el asma o la bronquitis disneizante son poco probables

• Test del sudor (mucoviscidosis)• pH-metría esofágica (reflujo g-e)• RX tórax frente y perfil, inspiración/espiración:

cuerpo extraño, adenopatías, condensaciones• Otras técnicas de imagen: TAC alta resolución,

gammagrafía ventilación/perfusión, resonancia magnética

• Anticuerpos séricos frente a VRS y otros

Recomendaciones para el diagnóstico cuando el asma o la bronquitis disneizante son poco probables,

descartados los procesos anteriores• Estudio de la función pulmonar• Precipitinas séricas frente a actinomicetos,

proteínas animales (pájaros), etc.• Lavado broncoalveolar: hemosiderófagos,

proteínas PAS+. Eosinofilia• Alfa-1-antitripsina sérica• Broncoscopia• Biópsia pulmonar

Similitudes y diferencias entre el asma y la rinitis.Similitudes y diferencias entre el asma y la rinitis.La estructura del epitelio así como el contenido en células implicadas en la

reacción alérgica es similar: mastocitos, eosinófilos, macrófagos, neutrófilosEn la mucosa nasal hay mayor número de vasos. En el bronquio, bajo la mucosa se encuentra el músculo liso.

ARIA: J.A.C.I.: 2001;108/5/2