“classificació i tractament de la mpoc en fase...

Classificaci i tractament de la MPOC en fase estable

Grup Respiratori CAMFIC

XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES

Definici MPOC (GOLD 2014)

Malaltia prevenible i tractable caracteritzada per una limitaci persistent al flux aeri que habitualment s progressiva i sassocia amb un augment de la resposta inflamatria crnica de la via aria i els pulmons a partcules nocives o gasos.


(obstrucci reversible)

gasos. Les exacerbacions i comorbiditats contribueixen

a la severitat de forma individual. Aquesta definici no utilitza els termes

bronquitis crnica i emfisema i exclou lasma (obstrucci reversible)

CAS 1

Home de 51 anys, que ve a la consulta datenci primria per un motiu banal

Se li fan activitats preventives, destaca hbit tabquic: fumador de 10 c/dia des dels 14 anys (17 paquets/anys)


ja fa uns 3-4 anys

paquets/anys) Es fa consell per deixar de fumarInterrogar presncia de smptomes respiratoris Inicialment nega smptomes respiratoris, insistint

reconeix que sovint t tosseta als matins des de ja fa uns 3-4 anys

Qu fem??

Res, tos normal del fumador Diagnostiquem una MPOC Demanem una espirometria

Consell antitabac i


Demanem una espirometria No cal espirometria ja que t pocs

smptomes i no fuma gaire Demanem una Rx. trax

SospitaSospita clnicaclnica

EdatEdat 35 35 anysanysTabaquismeTabaquisme**

(10 (10 anysanys//paquetspaquets))SmptomesSmptomes++ ++

Pas 1: Diagnstic de la MPOCPas 1: Diagnstic de la MPOC


FEVFEV11/FVC /FVC postbdpostbd 70 anysanys y < 50 y < 50 anysanys))

MPOCMPOC

EspirometriaEspirometria + PBD+ PBD

DiagnsticDiagnstic diferencialdiferencial

Sospita/Diagnstic de la MPOC

SMPTOMES

TosTosExpectoraciExpectoraci

DispneaDispnea

ESPIROMETRIAESPIROMETRIAESPIROMETRIAESPIROMETRIA

ExposiciFACTORS DE RISC

TABACTABACFum de lenyaFum de lenya

Partcules nocivesPartcules nocives


ESPIROMETRIAESPIROMETRIAESPIROMETRIAESPIROMETRIA

Diagnstic de MPOC si Diagnstic de MPOC si FEVFEV11/FVC postbroncodilatador /FVC postbroncodilatador 0.7 0.7

Soriano JB, Zielinski J, Price D. Screening for and early detection of chonic obstructive pulmonary disease. Lancet 2009; 374:721-32. Importancia de la espirometria de qualitat en el diagnstic preco de MPOC

Diagnstic


Com classificarem el pacient amb la GOLD 2010?


FEV1/FVC

Davant daquesta classificaci,sens plantegen unes

preguntes...


El FEV1 per si sol t poder pronstic?

El FEV explica la variabilitat


El FEV1 explica la variabilitat clnica dels pacients en que es troben en un mateix estadi ?

Looking at the patient


Rennard. NEJM 2004; 350: 965-966

PUNTS CLAU

LMPOC pot ser sospitada clnicament per sovint en les fases inicials es assimptomtica. Es requereix una espirometra forada amb prova


broncodilatadora

El diagnstic de la MPOC requereix de lexclusi daltres patologies amb alteraci ventilatoria obstructiva, sobretot de lasma bronquial

Cm classificar la MPOC Perqu?

Determinar la gravetat de la malaltia Veure impacte en la salut del pacient Risc de futures complicacions (exacerbacions,

ingressos, mortalitat)


ingressos, mortalitat)

Qu? Nivell actual dels smptomes Gravetat de la alteraci funcional pulmonar

(espirometria)

Risc exacerbacions Comorbilitat

Valoraci

Smptomes Escala de dispnea Qestionari CAT

Funci pulmonar Espirometria: FEV1 post BD


Prova BD negativa? Risc dexacerbacions

Lmit establert 2 exac/any Comorbilitat

Malaltia cardiovascular, disfunci muscul-esqueltica, alteraci metabolisme glucosa, osteoporosi, depressi, neoplasia de pulm.

ndex BODE

0 1 2 3

FEV1 % 65 50-64 36-49

ndex BODE

PuntuaciMortalitat global a

lany

0 - 2 punts 20%


3 - 4 punts 30%

5 - 6 punts 40%

7 a 10 punts 80%

Celli BR et al. N Engl J Med. 2004 Mar 4;350(10):1005-12.

Modificacions del BODE

ADO: -Edat [age]

-Dispnea

BODEx:-IMC-Obstrucci-Dispnea


-Obstrucci

Puhan MA. et al Lancet 2009;374:704-11

-Dispnea-Exacerbacions

Substitueixen el walking test per la edat (ADO) i per les exacerbacions (BODEx)

Soler Catalua JJ et al. Respir Med 2009;103:692-9

fenotips clnics rellevants i validats


Definici de fenotip en la MPOC

Aquells atributs de la malaltia que, sols o combinats, descriuen les diferencies entre individus amb MPOC en relaci amb parmetres que tenen significat clnic (smptomes, aguditzacions, resposta al tractament, velocitat de progressi de la malaltia, o mort).


velocitat de progressi de la malaltia, o mort).

Per tant, el fenotip hauria de ser capa de classificar als pacients en subgrups amb valor pronstic que permetin determinar el tractament ms adient per aconseguir millors resultats clnics

Fenotips

Un fenotip MPOC s una caracterstica (ocombinaci) de la malaltia que ha de ser capa declassificar als pacients en subgrups diferents queproporcionen:


proporcionen:

- Informaci pronstica

- Determinar el millor tractament

MPOC, fenotips



Actividad fsica regular Vacunacin BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad

Fenotipo mixto EPOC-Asma( agudizac.)

Fenotipo no agudizador

Fenotipo agudizador tipo bronquitis crnica

Fenotipo agudizador tipo enfisema

PASO 1PASO 1PASO 1PASO 1


DiagnsticoDiagnstico de de EPOCEPOC

Caracterizacin del Caracterizacin del fenotipofenotipo

GesEPOC 2014




ValorarValorar gravedadgravedad

Primer nivel Primer nivel asistencialasistencial

Segundo nivelSegundo nivelasistencialasistencial

Primer nivel Primer nivel asistencialasistencial

Segundo nivelSegundo nivelasistencialasistencial

2 2 aguditzacionsaguditzacionsmoderadesmoderades a a

lanylany??No Si

Anamnesi ++

Expl. Complementaries

inicials

Espirometria + PBD

Rx trax (PA y L)Analtica

Pas 2: Caracteritzaci del fenotip


No Si

Fenotipmixte

EPOC-Asma?

Fenotipmixte

EPOC-Asma?

Fenotipaguditzador

FenotipFenotipmixtemixte

EPOCEPOC--Asma?Asma?

FenotipFenotipmixtemixte

EPOCEPOC--Asma?Asma?

Un esdeveniment agut, caracteritzat per l'empitjorament dels smptomes respiratoris del pacient excloent les

DEFINICI DEXACERBACI DE MPOC


respiratoris del pacient excloent les variacions normals del dia a dia i que condueix a un canvi en la medicaci.

Pacientexacerbador

Estudi ECLIPSE, de cohorts

Seguiment 3 anys N = 2138 pacients


Definici d'exacerbaci: Esdeveniments que van conduir a un metge a prescriure antibitics, corticosteroides o ambds o que ocasiona hospitalitzaci.

Criteris para establir el diagnstic de fenotip mixt EPOC-asma en la MPOC

Criteris majors Prova broncodilatadora molt positiva (increment del FEV1 >

15% i > 400 ml) Eosinofilia en lesput Antecedents personals dasma

Criteris menors


Criteris menors Xifres elevades dIgE total Antecedents personals datopia Prova broncodilatadora positiva almenys en dues ocasions

(increment del FEV1> 12% i > 200 ml)

Per classificar com fenotip mixte: 2 criteris majors o, 1 criteri major + 2 criteris menors

Fenotips (GESEPOC 2014)Fenotips (GESEPOC 2014)

Fenotip aguditzador( 2 aguditzacions/any)

Fenotipo Fenotipo agudizador con agudizador con



( 2 aguditzacions/any)

< 2 aguditzacions / any(No aguditzador )

FenotipFenotipenfisemaenfisema

FenotipFenotipbronquitis bronquitis crnicacrnica

agudizador con agudizador con enfisemaenfisema

agudizador con agudizador con bronquitis bronquitis

crnicacrnica

Fenotipo mixto Fenotipo mixto EPOCEPOC--asmaasma

Fenotipo No agudizadorFenotipo No agudizador

2 agudizaciones 2 agudizaciones moderadas al ao?moderadas al ao?

NoNo SiSi

AnamnesisAnamnesis ++ Expl. Complementarias inicialesExpl. Complementarias iniciales

Espirometra + PBDEspirometra + PBDRx trax (PA y L)Rx trax (PA y L)

AnalticaAnaltica

FMEA*?FMEA*?

NoNoNoNo

Tos y expectoracin Tos y expectoracin

Fenotipo agudizadorFenotipo agudizador

FMEA*?FMEA*?


SiSi

FenotipoFenotipo no no agudizadoragudizador

Tos y expectoracin Tos y expectoracin crnica?crnica?

SiSiNoNo

Clnica y radiologa Clnica y radiologa compatibles con compatibles con

enfisema?enfisema?

Fenotipo mixtoFenotipo mixtoEPOCEPOC--AsmaAsma

(( agudizaciones)agudizaciones)


enfisemaenfisema


bronquitis crnicabronquitis crnica

Cas Clnic 1

FEV1=77% Apareix dispnea amb les pujades.

MRC=1


MRC=1 NO ha tingut exacerbacions. IMC: 25

FenotipoFenotipo agudizadoragudizador( 2 ( 2 agudizacionesagudizaciones//aoao))


enfisemaenfisema


bronquitis bronquitis crnicacrnica



< 2 agudizaciones / ao< 2 agudizaciones / ao((No agudizadorNo agudizador ))

Fenotipo Fenotipo enfisemaenfisema

Fenotipo Fenotipo bronquitis crnicabronquitis crnica

EPOCEPOC--asmaasma


BODExBODEx

0 0 -- 22 3 3 -- 44 5 5

BODEBODE

11erer nivelnivel11erer nivelnivel

2 nivel2 nivel2 nivel2 nivel 3 hospit/ao 3 hospit/ao

5 5 -- 66 7 73 3 --440 0 --22

Pas 3: Valoraci de la gravetat


2 nivel2 nivel2 nivel2 nivel

IILeveLeveEstadiosEstadios

IIIIModeradaModerada

IIIIIIGraveGrave

IVIVMuy graveMuy grave

VVFinal de vidaFinal de vida

3 hospit/ao 3 hospit/aoDisnea 3Disnea 3--4/44/4

Activ.fsicaActiv.fsica Dependenc.Dependenc.

Insuf. respiratoriaInsuf. respiratoria

Impacto CATImpacto CAT BajoBajo(10)(10)

ModeradoModerado(11(11--20)20)

AltoAlto(21 (21 30)30)

MuyMuy altoalto((31 31 4040))

ValoracinValoracin complementariacomplementaria de de gravedadgravedad clnicaclnica((valorarvalorar dentrodentro de de cadacada nivelnivel de de gravedadgravedad))

AgudizacionesAgudizaciones Valorar nmero y gravedad Valorar nmero y gravedad

Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximacin orient ativa a la gravedad de la EPOC

IIII(Moderado)(Moderado)

IIIIII(Grave)(Grave)

IVIV(Muy grave)(Muy grave)

II(Leve)(Leve)

Disnea (mMRC)Disnea (mMRC)

FEVFEV11 %%

0 0 -- 11

> 50%> 50%

1 1 -- 22 2 2 -- 33 3 3 -- 44

Hospitalizacions darrers 2 Hospitalizacions darrers 2 anysanys

NivelNivel de de actividadactividad fsicafsica

AltoAlto(120 min/da)(120 min/da)

ModeradoModerado(30(30120 min/da)120 min/da)

BajoBajo(

PASO 3PASO 3PASO 3PASO 3 Valorar la gravedadValorar la gravedadmultidimensionalmultidimensional

El proceso diagnsticoEl proceso diagnstico

BODBODExEx

Valorar calidad de vida Valorar calidad de vida relacionada con la salud, en relacionada con la salud, en

cada estadiocada estadio( CAT)*( CAT)*

0 0 -- 22 3 3 -- 44 55

BODBODEE

1er nivel

MF

1er nivel

MF


BODBODEE

2 nivel

Pneumo

2 nivel

Pneumo



IIIIIIGraveGrave



3 3 hospit/aohospit/ao

DisneaDisnea 33--4/44/4

Activ.fsicaActiv.fsica

Dependenc.Dependenc.


5 5 -- 66 7 73 3 --44

Escala de Medici de la dispnea del British Medical Research Council (MRC)

Valora quines tasques habituals pot fer el pacient sense que apareixi dispnea.

Grau 0: no dispnea Grau 1: Dispnea amb pas accelerat o pujada, esfor

extrem


AVD)

extrem Grau 2: camina ms poc a poc que la gent de la

seva edat o satura si camina al pas en terreny pla Grau 3: parar als 5 minuts ( aturar-se al caminar

100mts en terreny pla) Grau 4: al vestir-se o no pot sortir de casa (reps o

AVD)

ndex BODEX

Marcadors Puntuaci

0 1 2 3

B IMC >21 21

O FEV1 65 50-64 36-49 35

IMC: 25FEV1: 77MRC: 1Exacerbacions: 0


O FEV1 65 50-64 36-49 35

D Dispnea (MRC) 0-1 2 3 4

Ex Exacerbacions greus 0 1-2 3

Exacerbacions greus: visitas a urgncies hospitalries o ingressos

BODEX: 0 punts

BODExBODEx

0 0 -- 22 3 3 -- 44 5 5

BODEBODE


2 nivel2 nivel2 nivel2 nivel 3 hospit/ao 3 hospit/aoDisnea 3Disnea 3--4/44/4


5 5 -- 66 7 73 3 --440 0 --22




IIIIIIGraveGrave





Impacto CATImpacto CAT BajoBajo((1010))


AltoAlto(21 (21 30)30)

Muy altoMuy alto(31 (31 40)40)



Cas Clnic 1

NO ha tingut exacerbacions. NO Fenotip Mixt. BODEx=0


GesEPOC: Fenotip No Aguditzador Gravetat Lleu

Global iniciative for Obstructive Lung Disease (GOLD)

La nova revisi de la guia GOLD no aposta encara per una classificaci de la MPOC en fenotipsper

Per avaluar els pacients recomana tenir en


Per avaluar els pacients recomana tenir en compte, a ms a ms del grau dobstrucci, altres factors: Smptomes (especialment la dispnea) Risc de patir exacerbacions Comorbiditats

Tornem al cas clnic 1...

Quines dades necessitem per avaluar el pacient segons la GOLD ?

1


Ja saben el grau dobstrucci: FEV1=77% (GOLD2, MPOC moderada)

1

2Avaluaci dels

smptomes


Qestionari COPD Assessment Test (CAT)

Modified British Medical Research Council Dispnea

Scale (mMRC)

Questionari CAT (COPD AssessmentTest)

XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUESQestionari validat que mesura limpacte de la MPOC sobre el benestar i la vida diriaAccessible on line: www.catestonline.org

Escala de Medici de la dispnea del British Medical Research Council (MRC)

Valora quines tasques habituals pot fer el pacient sense que apareixi dispnea.

Grau 0: no dispnea Grau 1: Dispnea amb pas accelerat o pujada, esfor

extrem


AVD)

extrem Grau 2: camina ms poc a poc que la gent de la

seva edat o satura si camina al pas en terreny pla Grau 3: parar als 5 minuts ( aturar-se al caminar

100mts en terreny pla) Grau 4: al vestir-se o no pot sortir de casa (reps o

AVD)

3 Risc dexacerbacions:Exacerbacions en lltim any


0-1: Baix risc:

2 o 1 ingrs hosp:

Alt risc

4 Comorbiditats El maneig correcte de les comorbiditats associades

disminueix la mortalitat en la MPOC. Les ms importants sn:

HTA DM2


DM2 Cardiopatia isqumica Insuf.Cardaca T. nims: Ansietat-depressi

Shan de tenir en compte per al pronstic per shan de tractar individualment.

Rie

sgo

(Agu

diza

cion

es e

n el

ao

an

terio

r)

> 2 C D

Rie

sgo

(Cla

sific

aci

n G

OLD

de

la o

bstr

ucci

n

bron

quia

l)4

3

GOLD 2011, figura 2.3. Asociacin entre sntomas, cl asificacin espiromtrica, y riesgo de agudizaciones*

> 1 hosp.


Rie

sgo

(Agu

diza

cion

es e

n el

ao

an

terio

r)

1 No hosp.

0

A B

Rie

sgo

(Cla

sific

aci

n G

OLD

de

la o

bstr

ucci

n

bron

quia

l)

2

1

mMRC 01CAT < 10

mMRC > 2CAT > 10

Sntomas(puntuacin mMRC CAT)

CAS 1 CAT= 7 mMRC=1

Rie

sgo

(Cla

sific

aci

n G

OLD

de

la

obst

rucc

in

bron

quia

l)

Rie

sgo

(Agu

diza

cion

es e

n el

ao

an

terio

r)

> 2

C D4

3


> 1 hosp.


mMRC=1 NO

exacerbacions FEV1=77%

(GOLD2)

Rie

sgo

(Cla

sific

aci

n G

OLD

de

la

obst

rucc

in

bron

quia

l)

Rie

sgo

(Agu

diza

cion

es e

n el

ao

an

terio

r)

1No hosp.

0

A B

mMRC 01CAT < 10

2

1

mMRC > 2CAT > 10


Cas 2 Manuela s una dona de 56 anys que consulta

empitjorament dels smptomes respiratoris: augment de la tos amb expectoraci clara, discreta dispnea, des de fa 1 setmana.Explica que presenta smptomes respiratoris persistents (tos diria de predomini als matins amb discreta expectoraci) duns dos anys devoluci.


discreta expectoraci) duns dos anys devoluci. Fumadora, tabaquisme acumulat de 25

paquets/anys. Exploraci: TA: 130/82, pulsioximetria: 97, FC: 82 x

AC: normal. AR: discrets sibilants espiratoris. No IJ, no edemes

Es prescriu Salbutamol 2puffs/6 hores i es sollicita Rx. trax, ecg i espirometria

ECG: NormalRx. Trax: Normal


2 2 aguditzacionsaguditzacionsmoderadesmoderades a a

lanylany??No Si

Anamnesi ++

Expl. Complementaries

inicials

Espirometria + PBD

Rx trax (PA y L)Analtica

Caracteritzaci del fenotip


No Si

Fenotipmixte

EPOC-Asma?

Fenotipmixte

EPOC-Asma?

Fenotipaguditzador

FenotipFenotipmixtemixte EPOCEPOC--

Asma?Asma?

FenotipFenotipmixtemixte EPOCEPOC--

Asma?Asma?

Anamnesi smptomes respiratoris Antecedents familiars: mare asmtica Antecedents personals

A la infncia li van diagnosticar bronquitis espstica i li van receptar inhaladors. Es va curar als 14-15 anys

Presenta des dels 20 anys rinitis amb proves


Presenta des dels 20 anys rinitis amb proves allrgiques positives a dermatophagoidespteronyssinus (cars de la pols)

A ms dels smptomes crnics (tos als matins amb discreta expectoraci), 2 o 3 vegades lany presenta catarros de vies altes que a sovint li baixen al pit

Criteris para establir el diagnstic de fenotipmixte EPOC-asma en la MPOC

Criteris majors Prova broncodilatadora molt positiva (increment del FEV1 >

15% i > 400 ml) Eosinofilia en lesput Antecedents personals dasma

Criteris menors


Criteris menors Xifres elevades dIgE total Antecedents personals datopia Prova broncodilatadora positiva almenys en dues ocasions

(increment del FEV1> 12% i > 200 ml)

Per classificar com fenotip mixte: 2 criteris majors o, 1 criteri major + 2 criteris menors

2 agudizaciones 2 agudizaciones moderadas al ao?moderadas al ao?

NoNo SiSi

AnamnesisAnamnesis ++ Expl. Complementarias inicialesExpl. Complementarias iniciales

Espirometra + PBDEspirometra + PBDRx trax (PA y L)Rx trax (PA y L)

AnalticaAnaltica

FMEA*?FMEA*?

NoNoNoNo

Tos y expectoracin Tos y expectoracin

Fenotipo agudizadorFenotipo agudizador

FMEA*?FMEA*?


SiSi

FenotipoFenotipo no no agudizadoragudizador,,

Tos y expectoracin Tos y expectoracin crnica?crnica?

SiSiNoNo

Clnica y radiologa Clnica y radiologa compatibles con compatibles con

enfisema?enfisema?

Fenotipo mixtoFenotipo mixtoEPOCEPOC--AsmaAsma

(( agudizaciones)agudizaciones)


enfisemaenfisema





enfisemaenfisema








EPOCEPOC--asmaasma


Es fa tractament amb Prednisona 30 mg/dia 10 dies, Corticoide inhalat + LABA

Als 10 dies la pacient es troba molt millor, grau de dispnea (mMRC): 1. persisteixen els smptomes habituals. Exploraci normal

Saconsella seguir el tractament inhalat i es sollicita nova espirometria als 2 mesos

Pre-broconcodilataci Post - PBD


Pre-broconcodilataci Post -broncodilataci

PBD

FEV1/FVC

66% 67%

FEV1 70% 72% +3%

FVC 82% 83%

ndex BODEX

Marcadors Puntuaci

0 1 2 3

B IMC >21 21

O FEV1 65 50-64 36-49 35

IMC: 30,08FEV1: 72MRC: 1Exacerbacions: 1


O FEV1 65 50-64 36-49 35



BODEX: 1 punt

BODExBODEx

0 0 -- 22 3 3 -- 44 5 5

BODEBODE




5 5 -- 66 7 73 3 --440 0 --22




IIIIIIGraveGrave







AltoAlto(21 (21 30)30)




Cas clnic 2

No exacerbacions en lltim any Fenotip Mixte: S BODEx: 1.

GesEPOC: Fenotip Mixte Asma-MPOC. Gravetat Lleu

Rie

sgo

(Cla

sific

aci

n G

OLD

de

la

obst

rucc

in

bron

quia

l)

Rie

sgo

(Agu

diza

cion

es e

n el

ao

an

terio

r)

> 2

C D4

3


CAS 2 CAT= 9 MRC=1

> 1 hosp.


Rie

sgo

(Cla

sific

aci

n G

OLD

de

la

obst

rucc

in

bron

quia

l)

Rie

sgo

(Agu

diza

cion

es e

n el

ao

an

terio

r)

1No hosp.

0

A B

mMRC 01CAT < 10

2

1

mMRC > 2CAT > 10


MRC=1 1 exacerbacions FEV1=72%

(GOLD2)

CAS 3 Dona de 62 anys, i es fumadora de 20

paquets/any. Est diagnosticada de MPOC des de fa 3 anys.

Explica que presenta ms tos i expectoraci pels matins des de fa temps i que no pot seguir el ritme de les seves amigues quan surten a passejar ha de les seves amigues quan surten a passejar ha tingut que anar varies vegades a urgncies.

Que cal fer per comenar a classificar segons GESEPOC?

Exacerbacions: 2 en l'ltim any.



enfisemaenfisema







EPOCEPOC--asmaasma


ndex BODEX

Marcadors Puntuaci

0 1 2 3

B IMC >21 21

O FEV1 65 50-64 36-49 35

IMC: 27,3FEV1: 63,63MRC: 2Exacerbacions: 2

O FEV1 65 50-64 36-49 35



BODEX: 3 punts

BODExBODEx

0 0 -- 22 3 3 -- 44 5 5

BODEBODE




5 5 -- 66 7 73 3 --440 0 --22




IIIIIIGraveGrave







AltoAlto(21 (21 30)30)




Cas clnic 3

2 exacerbacions en lltim any No fenotip Mixte BODEx: 3.

GesEPOC: Fenotip AguditzadorBronquitis crnica. Moderat.

Rie

sgo

(Cla

sific

aci

n G

OLD

de

la

obst

rucc

in

bron

quia

l)

Rie

sgo

(Agu

diza

cion

es e

n el

ao

an

terio

r)

> 2

C D4

3


CAS 3CAT= 12MRC=2

> 1 hosp.


Rie

sgo

(Cla

sific

aci

n G

OLD

de

la

obst

rucc

in

bron

quia

l)

Rie

sgo

(Agu

diza

cion

es e

n el

ao

an

terio

r)

1No hosp.

0

A B

mMRC 01CAT < 10

2

1

mMRC > 2CAT > 10


MRC=2 2 exacerbacions lltim any

FEV1=63% (GOLD2)

Cas 4

Dona de 52 anys que acudeix a control desprs dun ingrs a lhospital per quadre de bronquitis aguda. En lltim any ha hagut danar a lhospital per aquest motiu en 3 ocasions (inclosa aquesta).

Fumadora de 30 paquets/any. Fumadora de 30 paquets/any.

Tos de llarga evoluci, sense expectoraci.

Nota que des de fa temps sofega al caminar en terreny pla i sha daturar quan porta menys de 5 minuts caminant.

FEV1: 46% Gold III

FEV1/FVC post: 5649%

DADES ESPIROMETRIA

FVC: 68,2%

PBD: 7% ( negativa)

2 2 aguditzacionsaguditzacionsmoderadesmoderades a a lanylany??

NoNo SiSi

AnamnesiAnamnesi ++ ExplExpl. . ComplementriesComplementries inicialsinicials

EspirometriaEspirometria + PBD+ PBDRx Rx traxtrax (PA y L)(PA y L)

AnalticaAnaltica

FMEA*?FMEA*?

NoNoNoNo

TosTos y y expectoraciexpectoraci

FenotipFenotip aguditzadoraguditzador

FMEA*?FMEA*?

Caracteritzaci del fenotip

*FMEA: fenotip mixt MPOC-asma

SiSi

FenotipFenotip no no aguditzadoraguditzador

TosTos y y expectoraciexpectoracicrnicacrnica??

SiSiNoNo

ClnicaClnica y y radiologiaradiologiacompatibles compatibles ambamb

emfisemaemfisema??

Fenotip mixtFenotip mixtMPOCMPOC--AsmaAsma

FenotipFenotipaguditzadoraguditzador ambamb

emfisemaemfisema

FenotipFenotipaguditzadoraguditzador ambambbronquitisbronquitis crnicacrnica



enfisemaenfisema







EPOCEPOC--asmaasma


ndex BODEX

Marcadors Puntuaci

0 1 2 3

B IMC >21 21

O FEV1 65 50-64 36-49 35

IMC: 21,45FEV1: 46MRC: 3Exacerbacions: 3

O FEV1 65 50-64 36-49 35



BODEX: 6 punts

BODExBODEx

0 0 -- 22 3 3 -- 44 5 5

BODEBODE




5 5 -- 66 7 73 3 --440 0 --22




IIIIIIGraveGrave







AltoAlto(21 (21 30)30)




Cas clnic 4

3 exacerbacions en lltim any No fenotip Mixte BODEx: 6

GesEPOC: Fenotip AguditzadorEnfisema. Derivar a pneumleg per valorar gravetat.

CAS 4CAT= 14MRC=3

Rie

sgo

(Cla

sific

aci

n G

OLD

de

la

obst

rucc

in

bron

quia

l)

Rie

sgo

(Agu

diza

cion

es e

n el

ao

an

terio

r)

> 2

C D4

3


> 1 hosp.


3 exacerbacions lltim any ( 1 hosp)

FEV1= 46% (GOLD3)R

iesg

o(C

lasi

ficac

in

GO

LD d

e la

ob

stru

cci

n br

onqu

ial)

Rie

sgo

(Agu

diza

cion

es e

n el

ao

an

terio

r)

1No hosp.

0

A B

mMRC 01CAT < 10

2

1

mMRC > 2CAT > 10


Cas clnic 5

Home de 73 anys, exfumador de 20 paquets/any. Est diagnosticat de MPOC des de fa 3 anys.

Antecedents: HTA, Obesitat, SAHS Tos i expectoraci no purulenta. Dispnea. Que cal fer per comenar a classificar segons


Que cal fer per comenar a classificar segons GESEPOC?

Exacerbacions: >2 en l'ltim any.

Cas clnic 5




enfisemaenfisema




Cas clnic 5





EPOCEPOC--asmaasma


ndex BODEX

Marcadors Puntuaci

0 1 2 3

B IMC >21 21

O FEV1 65 50-64 36-49 35

IMC: 31,59FEV1: 34%MRC: 2Exacerbacions:3


O FEV1 65 50-64 36-49 35



BODEX: 5 punts

ndex BODE

0 1 2 3

FEV1 % 65 50-64 36-49

BODExBODEx

0 0 -- 22 3 3 -- 44 5 5

BODEBODE




5 5 -- 66 7 73 3 --440 0 --22




IIIIIIGraveGrave







AltoAlto(21 (21 30)30)




Cas clnic 5

3 exacerbacions en lltim any No fenotip Mixt BODEx: 6. BODE DE 5 PUNTS


GesEPOC: Fenotip AguditzadorBronquitis crnica. GREU

Rie

sgo

(Cla

sific

aci

n G

OLD

de

la

obst

rucc

in

bron

quia

l)

Rie

sgo

(Agu

diza

cion

es e

n el

ao

an

terio

r)

> 2

C D4

3


CAS ngelCAT= 12MRC=2

> 1 hosp.


Rie

sgo

(Cla

sific

aci

n G

OLD

de

la

obst

rucc

in

bron

quia

l)

Rie

sgo

(Agu

diza

cion

es e

n el

ao

an

terio

r)

1No hosp.

0

A B

mMRC 01CAT < 10

2

1

mMRC > 2CAT > 10


MRC=2 3 exacerbacions lltim any

FEV1=34% (GOLD IV)

MORTALITAT EN UN ESTUDI DE SEGURETAT DE TIOTROPI:COMPARACI TOTS ELS MPOC AMB ELS PACIENTS AMB

ANTECEDENTS DARITMIA

Variable

Tiotropio Respimat

2,5 g(N=5730)

TiotropioRespimat

5 g(N=5711)

Tiotropio HandiHaler

18 g

(N=5694)

HR(IC 95 %)

Valor de p

Mortalidad (seguimiento del estado vital), n (%)

440 (7,7%) 423 (7,4) 439 (7,7) 0,96 *


del estado vital), n (%) 1,00*

Mortalidad en pacientes con antecedentes de arritmia cardaca.

79 (13,1) 65 (10,6) 78 (12,9) 0,811,02

Tractament de la MPOC en fase estable


GOLD 2011

Objetivos del tratamiento:

1. Reducir los sntomas crnicos

2. Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones.

3. Mejorar el pronstico.

Beneficios a corto plazo

Control de la enfermedad

Beneficios a medio-largo plazo

Reduccin del riesgo

Mejorar sntomas y

tolerancia ejercicio

Prevenir progresin enfermedad

Reducir mortalidad

Disminuir els smptomes Millorar la tolerncia al exercici Prevenir la progressi de la malaltia

OBJECTIUS tractament MPOC EstableGold2011


Prevenir les complicacions Prevenir les exacerbacions Redur la mortalitat

Medidas generales:

Abandono del tabaco Adecuada nutricin Actividad fsica regular Actividad fsica regular Evaluacin y tratamiento de las comorbilidades. Vacunacin:antigripal en todos los pacientes,

antineumoccica (23 serotipos).

Estrategias de autocuidado.

Tractament tabaquisme

Terpia cognitivo conductual Tractament farmacolgic

Terpia substitutiva nicotina Bupropion Bupropion Vareniclina

Activitat fsica regular

Tasques educatives en la MPOC

Investigar hbit tabquic i smptomes (CAT, mMRC)

Explicar la malaltia al pacient i a la seva famlia Abordatge del tabaquisme si encara fuma


Abordatge del tabaquisme si encara fuma Valorar laspecte nutricional Revisar el tractament i la tcnica dinhalaci Fomentar lexercici fsic-rehabilitaci Valorar la situaci emocional (ansietat,

depressi..)

Consell antitabac

s una de les intervencions clniques ms cost-efectives per deixar de fumar (evidncia A) Millorala tolerncia al exercici

Els tractaments farmacolgics per a deixar de fumar


sn ms cost efectius que els tractaments daltres malalties crniques (evidncia A)

Labandonament del tabaquisme constitueix la principal mesura preventiva per evitar el desenvolupament de la MPOC* (* Anthonisen, 1994, evidncia A)

Consell antitabac Tractament EPOC: Supressi tabac

supervivncia prdua accelerada FEV1 Millora rpida: tos i expectoraci


Millora rpida: tos i expectoraci Obstrucci preco de petites vies respiratries:

reversible

Encara que ho deixin > 65

Fletcher C, Peto R -The natural history of chronic airflow obstruction -Br Medical Journal 1977

ABANDONAR EL TABACO

Disminucin de la cada del FEV1 al abandonar el h bito tabquico

2.8

2.9

Abandono mantenido

bron

codi

lata

cin


Screen 2 1 2 3 4 5

2.4

2.5

2.6

2.7

Continan fumando

aos

FE

V1

Pos

t-br

onco

dila

taci

n

The Lung Health Study

Frmacs per al tractament de la MPOC

Broncodilatadors Broncodilatadors : 2-adrenrgics

Curta durada (SABA):Salbutamol, Terbutalina Llarga durada (LABA):Salmeterol, Formoterol,

Indacaterol Anticolinrgics

Curta durada (SAMA): Ipratropi

XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES Altres : Teofilina, Mucoltics

Curta durada (SAMA): Ipratropi Llarga durada (LAMA): Tiotropi,Bromur de

glicopirroni, Bromur daclidini.

Antiinflamatoris Corticoides

Inhalats : Beclometasona, Budesonida i Fluticasona

Roflumilast Altres : Teofilina, Mucoltics

IIII

Actividad fsica regularActividad fsica regular VacunacinVacunacin BDBD--AC a demandaAC a demandaAbandono tabacoAbandono tabaco ComorbilidadComorbilidad

Fenotipo mixto Fenotipo mixto EPOCEPOC--AsmaAsma( ( agudizac.)agudizac.)

FenotipoFenotipo no no agudizadoragudizador

Fenotipo Fenotipo agudizador tipo agudizador tipo



enfisemaenfisema

LAMA o LABALAMA o LABA

FenotipoFenotipo mixtomixtoEPOCEPOC--AsmaAsma( ( agudizacagudizac.).)




enfisemaenfisema


IIIIIIII

IIIIIIIIIIII

IVIVIVIV

Sn

tom

asS

nto

mas

y/o

CA

Ty/

o C

AT

LAMA + LABALAMA + LABA

LABA + LAMA + LABA + LAMA + TeofilinaTeofilina

LAMA o LABALAMA o LABA

Agonistes beta 2 dacci perllongada (LABA): Salmeterol, Formoterol, Indacaterol

INDICACIONS:Persistncia de smptomes malgrat ls de broncodilatadors de curta durada a demanda.


EFECTES:Reducci dela medicaci de rescatla dispneala simptomatologiales exacerbacions

Agonistes beta 2 dacci perllongada (LABA):

indacaterol

EFECTES:Estudis a curt termini no ha demostrat ser superior (120 ml) a salmeterol ni formoterol, ni tiotropi, en: variaci en


ml) a salmeterol ni formoterol, ni tiotropi, en: variaci en el FEV1, nombre exacerbacions, qualitat de vida, dispnea.Rpid inici d'acci similar al salbutamol. No shauria demprar com a medicaci de rescat.No dades de seguretat ms enll d1 any.No dades de millora adherncia al tractament (pauta dun cop al dia)

Anticolinrgics dacci llarga (LAMA): Bromur de tiotropi, Bromur daclidini, Bromur de glicopirroni

INDICACIONS:Persistncia de smptomes malgrat ls de broncodilatadors de curta durada a demanda.

EFECTES:


- Disminuci significativa del risc i nombre dexacerbacions per NO de les hospitalitzacions - No es superior a placebo en millorar la davallada del FEV1 (variable principal)- Millora no significativa de la qualitat de vida- La FDA va descartar que el tiotropi presents un major risc dAVC, IAM i mort cardiovascular. -AEMPS (Aclidini): Los datos disponibles no permiten concluir que existan diferencias clnicas relevantes en eficacia, seguridad o cumplimiento teraputico con otros anticolinrgicos inhalados autorizados como el Spiriva (bromuro de tiotropio).GESEPOC: Petites diferencies amb tiotropi, per cap daquestes s suficient per recomanar un LAMA respecte a laltre

II



Fenotipo enfisema obronquitis crnica, no agudizador




Fenotipo enfisema obronquitis crnica, No agudizador




IIII

IIIIII

IVIV

Sn

tom

as y

/o C

AT

LAMA + LABA

LABA + LAMA + Teofilina

LAMA o LABA

BII







LABA + CsI

LABA + LAMA + CsI

IIII

IIIIII

IVIV

Sn

tom

as, C

AT

y/o

ag

udiz

acio

nes

LAMA o LABAII







LABA + CI inh.

IIII

IIIIII

IVIV

Sn

tom

as, C

AT

y/o

ag

udiz

acio

nes

IBC : infecci bronquial crnica

LABA+LAMA

LABA + LAMA +CI

LABA + LAMA +CI + TEOF?

LABA o LAMA

FEV1 > 77% (GOLD 2) mMRC: 1, CAT < 7 Cap exacerbaci lltim any

FEV1 > 50% (GOLD 1-2)

mMRC < 2 o puntuaci CAT < 10 1 exacerbaci a lany

: Risc baix dexacerbacions, pocs smptomes,

1 ELECCI: BC dacci curta de rescat

-2-adrenrgics (SABA)


-2-adrenrgics (SABA)

-Anticolinrgics (SAMA)

1 ALTERNATIVA

2-adren. i/o Anticol. Llarga durada

Agonistes beta 2 dacci curta (SABA): salbutamol, terbutalina

Indicacions EFECTES

Fase lleu de la malaltia pel control dels smptomesMedicaci de rescat en les aguditzacions.

Milloren el FEV1 , FVC i el FEM postbroncodilatador. Millora clnicament significativa en la dispnea.


dispnea. Els pacients que prenen un SABA presenten una reducci del 51% de patir una exacerbaci que els tractats amb placebo (RR=0,49; IC95%: 0,33 a 0,73). El salbutamol millora la tolerncia a lexercici.

Anticolinrgics dacci curta (SAMA):Bromur dipratropi

Indicacions EFECTES

Fase lleu de la malaltia pel control dels smptomesMedicaci de rescat en les aguditzacions.

Discreta superioritat del BIP davant el placebo sobre la FEV1, la simptomatologia i la tolerncia a lexercici.No s superior al placebo en la reducci


No s superior al placebo en la reducci de les exacerbacions.

FEV1: 63% (GOLD 2) mMRC: 2, CAT: 12 Cap exacerbaci lltim any

FEV1 > 50% (GOLD 1-2)

mMRC 2 o puntuaci CAT 10.

1 exacerbaci a lany

Risc baix dexacerbacions, bastants smptomes.

1 ELECCI: BD llarga durada pautat


Cap exacerbaci lltim any 1 ELECCI: BD llarga durada pautat2-adrenrgic llarga durada (LABA) o

Anticolinrgic Llarga durada (LAMA)

1 ALTERNATIVA

2-adren. + Anticol. Llarga durada

Agonistes beta 2 dacci perllongada (LABA): salmeterol, formoterol

COMPARACIONS:

El salmeterol i el formoterol sn comparables en eficcia i efectes adversos.


eficcia i efectes adversos. El formoterol t un inici dacci ms rpidLes dades sobre qualitat de vida sn inconsistentsNo presenten un major risc de mortalitat per totes les causes quan es comparen amb placebo.

Agonistes beta 2 dacci perllongada (LABA):indacaterol

INDICACIONS:Est indicat per al tractament broncodilatador de mant eniment de l'obstrucci de les vies respiratries en pacients adul ts amb MPOC.


MECANISME DACCI: agonista parcial dels receptors be ta2-adrenrgics, de llarga durada (causa la relaxaci del mscul llisbronquial).POSOLOGIA I FORMA DADMINISTRACI: Dispositiu espec fic, per administraci inhalada de 150 mcg/24h Es pot augmentar la dosi fins a 300 mcg(mxima autoritzada). S'ha d'administrar a la m ateixa hora cada dia.

CORTICOIDES INHALATS:Beclometasona, Budesonida, Fluticasona

INDICACIONS:MPOC amb FEV1 < 50% del teric que pateixen exacerb acions freqents (almenys 2 en lltim any).


EFECTES:Reducci de les exacerbacions (pacients amb FEV1

Tractament combinat en la MPOCTractament combinat en la MPOC(corticoides inhalats + (corticoides inhalats + 2 2 llarga durada)llarga durada)

Assaigs clnics en pacients amb FEV1

Conclusions dels revisorsConclusions dels revisors

El tractament combinat millora

significativament respecte a placebo

La qualitat de vida


La qualitat de vida

Els smptomes

Les exacerbacions

Nannini L, Cates CJ, Lasserson TJ, Poole P. La Cochrane Library Plus en espaol

FEV1: 43% (GOLD 3) mMRC: 2, CAT: 11 2 exacerbacions lltim any

FEV1< 50% (GOLD 3-4)

mMRC > 2 o puntuaci CAT > 10

2 exacerbacions a lany

=Risc alt dexacerbacions, molts smptomes,

1 ELECCI


1 ELECCI

CI + LABA o LAMA

1 ALTERNATIVACI + LABA+ LAMA

CI + LABA+ROFLUMILAST

LAMA +ROFLUMILAST

CI + LAMA

LAMA + LABA

LAMA o LABAII







oo LABA+CILABA O LAMA+IFD4

Cuadruple combinacin*

Triple combinacin*

Antibitico*

+

Bronquiectasias (BQ) No BQ

IBCNo IBC

IIII

IIIIII

IVIV

Sn

tom

as, C

AT

y/o

ag

udiz

acio

nes

LABA+LAMA

Inhibidors selectiu de la fosfodiesterasa (PDE4): ROFLUMILAST

INDICACIONS:FEV1

EFECTES ADVERSOSFREQNCIA FREQENTS POC FREQ RARS

TR METABOLICS I NUTRICI

Prdua de pes i gana

TR PSIQUITRICS Insomini Ansietat DepressiNerviosismeIdees suicides

TR RESPIRATORIS Infeccions tracte


TR RESPIRATORIS Infeccions tracte respiratori (exc neumonia)

TR GASTROINTESTINALS DiarreaNauseaDolor abdominal

GastritisVmitsRGEDispepsia

HematoqueciaRestrenyiment

Altres

METILXANTINES

EFECTES:Efecte moderat sobre el FEV1 i lFVC


Efecte moderat sobre el FEV1 i lFVCMillora lleument la gasometria arterial.Eficcia broncodilatadora menys potent que els altres broncodilatadorsEstret marge teraputic i efectes adversos freqents i en ocasions greus

MUCOLTICS

Resultats controvertits en estudis a llarg termini Hi ha alguna evidncia que els pacients amb

MPOC sense corticoides inhalats, els mucoltics, com la carbocistena i la N-acetilcistena pot reduir les


acetilcistena pot reduir les exacerbacions (Evidncia B)

Els beneficis globals semblen ser molt baixos, l's generalitzat d'aquests agents no es pot recomanar en l'actualitat

1 ELECCI 2 ELECCI ALTERNATIVA

SAMAO

SABA

LAMA o LABAO

SABA i SAMA

TEOFILINES

LAMAO

LABA

LAMAi

LABA

SABA i/o SAMA

CI + LABA oLAMA

LAMAI

PDE-4

Tractament farmacolgic MPOC en fase Estable

C D

A B

C D

A B


LAMA ILABA SABA i/o SAMA

TEOFILINES

CI + LABA oLAMA

CI i LAMAo

CI + LABA i LAMAo

CI + LABA i PDE4o

LAMA I LABAo

LAMA I PDE4

CARBOCISTEINA

SABA i/o SAMA

TEOFILINA

C D

A B

C D

A B

VACUNESVacuna Antigripal-La administraci anual de la vacuna antigripal redueix la mortalitat (risc de mortalitat en MPOC per totes les causes) i el n dhospitalitzacions durant els perodes epidmics i les formes greus de la malaltia


formes greus de la malaltia

Nichol KL, Baken L, Nelson A. Relation between influenza vaccination and outpatient visits, hospitalization, and mortality in elderly persons with chronic lung disease. Ann Intern Med. 1999;130:397-403

Wongsurakiat P, Maranetra KN, Wasi C, Kositanont U, Dejsomritrutai W, Charoenratanakul S. Acute respiratory illness in patients with COPD and the effectiveness of influenza vaccination: a randomized controlled study. Chest

2004;125(6):2011-20. Wongsurakiat P, Lertakyamanee J, Maranetra KN, Jongriratanakul S, Sangkaew S. Economic evaluation of influenza

vaccination in Thai chronic obstructive pulmonary disease patients. J Med Assoc Thai 2003;86(6):497-508. Poole 2006 Revision Cochrane Shembri S, morant S, Winter JH, MacDonald TM. Influenza but not pneumococcal vaccination protects againts all-

cause mortality im COPD. Thorax 2009;64(7):567-72.

VACUNES

Vacuna Antipneumoccica : VNP 23:

-MPOC de 65 anys o ms: Redueix la possibilitat de bacterimia (Evidncia B)

- i dona protecci per les pneumnies adquirida en la comunitat sobretot en pacients MPOC de menys de 65 anys i (FEV160 anys ( no finanada SS).

Rehabilitaci pulmonar

Quasevol pacient amb MPOC es potbeneficiar dun programa de rehabilitacipulmonar

Indicat especialment en pacients


Respir Med 2009;103:722-8)

Indicat especialment en pacientssimptomtics que, malgrat un tractamentcorrecte, continuen limitats per la dispnea

3 sessions x setmana/ 8 setmanes, elsbeneficis duren 6-12 mesos (Solanes I, et al. Respir Med 2009;103:722-8)

Rehabilitaci respiratria: procediments teraputics

1. Terpia fsica Fisioterpia respiratria Exercicis respiratoris

2. Entrenament muscular


2. Entrenament muscular Entrenament dels msculs respiratoris Entrenament fsic general

3. Aspectes bsics de la nutrici 4. Educaci sanitria

Oxigenoterpia Contnua Domiciliaria (OCD)

Augment de la supervivncia Reducci de la policitmia Millora de lhemodinmica Millora la qualitat del son, si s'assegura PaO2

adequada


adequada Prevenci de la hipertensi pulmonar Disminuci del temps dhospitalitzaci Millora neuropsicolgica Augment del pes corporal Augment de la capacitat per fer exercici i altres

activitats de la vida quotidiana

Criteris de derivaci per valorar OCD

FEV1 1 litre Escala dispnea mMRC 3 i 4 Signes dhipertensin pulmonar i/o cor

pulmonale


pulmonale Hematocrit 55% Cianosi i/o saturaci O2 mitjanant

pulsioximetra 92%

OCE Indicacions

MPOC estable (desprs d'1 mes de l'ltima descompensaci), sense consum actual de tabac i tractament farmacolgic complert PaO < 55 mmHg PaO2 entre 55 i 60 mmHg i que presenti, a ms

a ms, alguna de les caracterstiques segents


a ms, alguna de les caracterstiques segents hipertensi arterial pulmonar policitmia: hematcrit > 55 % en homes i > 47 % en

dones insuficincia cardaca congestiva

S'ha d'administrar > 15 h/dia

TRACTAMENT DE LESEXACERBACIONS


EXACERBACIONS

Definici

Augment dels smptomes habituals,

acompanyats sovint per esput

purulent i/o febre, que provoca una


purulent i/o febre, que provoca una

alteraci clnica i funcional i obliga

a modificar el tractament.

Signes i smptomes de sospita dexacerbaci

Augment de la tos Canvis en lesput (color, consistncia quantitat Febre o MEG augment de la dispnea


Febre o MEG augment de la dispnea Inflor de les cames Necessitat de ms medicaci Somnolncia de dia, mal de cap matinal, son

inquieta

Fracaso teraputicoFracaso teraputico

Tratamiento Tratamiento inicialinicial

Tratamiento Tratamiento adicionaladicional

TiempoTiempo

Sn

tom

asS

nto

mas

Agudizacin habitualAgudizacin habitual

TiempoTiempo

Sn

tom

asS

nto

mas


Diagnstico de Diagnstico de agudizacin de EPOCagudizacin de EPOC

Sospecha clnicaSospecha clnica

EPOCEPOC Sntomas respiratoriosSntomas respiratorios

(disnea, expectoracin, purulencia)(disnea, expectoracin, purulencia)++ 4 semanas desde finalizar 4 semanas desde finalizar

tratamiento por ltima agudizacintratamiento por ltima agudizacin++


Sospecha clnicaSospecha clnica

Diagnstico diferencialDiagnstico diferencial

Agudizacin de EPOCAgudizacin de EPOC

Embolia pulmonarEmbolia pulmonar

Insuf. cardacaInsuf. cardaca

ArrtmiaArrtmia

Traumatismo torcicoTraumatismo torcico

Derrame pleuralDerrame pleural

NeumotraxNeumotrax

NeumonaNeumona

Caracterizacin de la agudizacin

Diagnstico de la agudizacin

Valoracin de la gravedad

Paso 1

Paso 2

Etiologa


Ambulatorio Hospitalario

Tratamiento

Ambulatorio Hospitalario

Paso 4

Paso 3

Etiologa

50-70% ag.infecciosas

5-10% contaminacin ambiental

Haemophillus influenzae

Streptococcus pneumoniae

Moraxella catarrhalis

Enterobacterias

Pseudomonas aeruginosa

Anamnesis y exploracin fsicaAnamnesis y exploracin fsicaSpO2SpO2

Agudizacin de EPOCAgudizacin de EPOC Otras causas de disnea Otras causas de disnea aguda en EPOCaguda en EPOC

Sospecha agudizacinSospecha agudizacin

Esputo purulento?Esputo purulento?

ECGECG Rx traxRx trax

Diagnstico ambulatorioDiagnstico ambulatorio


2 criterios de 2 criterios de AnthonisenAnthonisen

Dudas Dudas bacteriana*bacteriana*

BacterianaBacteriana

1 criterio de 1 criterio de Anthonisen Anthonisen (excluida (excluida

purulencia)purulencia)

VricaVrica Etiologa no Etiologa no aclaradaaclarada

ECGECG Rx traxRx trax

ArrtmiaArrtmia

C.IsqumicaC.Isqumica

NeumonaNeumona

Insuf.cardacaInsuf.cardaca

NeumotraxNeumotrax

TraumatismoTraumatismo

Otras*Otras*

SiSi NoNo

Desencadenants de les exacerbacions

Infeccins de larbre traqueobronquial Pneumnia Vessament pleural


Vessament pleural Pneumotrax Problemes cardacs, TEP.. Frmacs (hipntics, sedants, mrfics, O2...) Altres (traumatismes costals, malalties neuromusculars,

problemes abdominals...)

BACTERIS:- Haemophilus influenzae (30-35%)- Streptococcus pneumoniae (Pneumococ) (15-30%)- Moraxella catarrhalis -Atpiques (inferior 10%)- Mycoplasma pneumoniae

Microorganismes ms freqents en la exacerbaci dorigen infeccis


- Mycoplasma pneumoniae- Chlamydia pneumoniae

VIRUS: (15-64%)- Influenza - Parainfluenza- Virus Respiratori Sincitial- Rhinovirus- Coronavirus

Zalacan R, Sobradillo V, y col. Eur Respir J 1999

Cal donar antibitics si Increment de la dispneaAugment de la tos amb augment de la expectoraci Purulncia de lesput (Criteris dAnthonisen)

Cal donar antibitics quan apareixen, almenys, dos

Indicacions dels antibitics


Cal donar antibitics quan apareixen, almenys, dos daquests smptomes (purulncia ha de ser un dells)

Cal donar antibitics a tots els pacients que requereixen ventilaci independentment dels criteris.

GOLD 2014

Esput purulent.

El pacient no refereix esput purulent. Hi ha infecci bacteriana? Probablement NO.

Sensibilitat 90% Especificitat 76. Valor predictiu positiu 77%


Valor predictiu positiu 77% Valor predictiu negatiu 90%.

Soler N, Agusti C, Angrill J, Puig DLB, Torres A. Bronchoscopic validation of the significance of sputum purulence in severe

exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2007;62:2935

Elecci de lantibitic a lAP


Corticoides

Los corticoides sistmicos reducen la severidad y la duracin de la exacerbacin en el caso de exacerbaciones moderadas graves

Dosis 0,5-1 mg/kg/da x 5-7 das


Dosis 0,5-1 mg/kg/da x 5-7 das 40 mg al dia de prednisona x 5 dies GOLD

2014.

No est indicado el uso de CI? El 2002 no hi havia evidncia.

1 Singh. Arch Intern Med 2002;162:2527-36 2. JAMA, June 5, 2013Vol

309, No. 21

Factors de risc de fracs teraputic

Dispnea basal moderada greu FEV1< 35% Comorbilitat cardaca


Nombre daguditzacions en el darrer any>2 Nombre de visites metge per causa respiratria >3 Oxigenoterapia crnica domiciliaria

Altres mesures teraputiques

Oxigenoterpia: Amb mascareta tipus venturi objectiu SpO2 >90%

Correcci balan hidroeletroltic


Correcci balan hidroeletroltic Diretics si signes de fracs cardac dret

Furosemida 40-80 mg/dia

Heparina profilctica

Idees clau

Per valorar clnicament el pacient amb MPOC cal tenir en compte:

1


Exacerbacions Smptomes Grau obstrucci

Quan cal introduir un broncodilatador de llarga es pot comenar tant amb LABAs com amb LAMAs.

LABAs: segons les guies, es pot iniciar el tractament amb qualsevol dels LABAs

2


tractament amb qualsevol dels LABAs comercialitzats per els que tenen ms evidncia sn el salmeterol i formoterol.

LAMAs: tamb es pot iniciar amb qualsevol dels comercialitzats per el que t ms evidncia s el tiotropi.

Tractament amb corticoids inhalats:

Pacient aguditzador.

3


Pacient aguditzador. Pacient amb fenotip mixt.

“classificació i tractament de la mpoc en fase...

Documents