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Cátedra de Fisiopatología Universidad Central de Venezuela Facultad de Farmacia Escuela de Farmacia

Dr. Ángel Rafael Villasmil C.

Fisiopatología Hematológica II

Fisiopatología Hematológica II • Anemias

• Según la cinética de la eritropoyesis – Regenerativas

» Anemias por Perdidas de Sangre » Anemias Hemolíticas Hereditarias » Anemias Hemolíticas Adquiridas

• Trastornos de los Leucocitos • Leucocitosis

– Leucocitosis Neutrofílica – Leucositocis Eosinofílica – Leucocitosis Linfocítica

• Leucopenias – Neutropenia – Linfopenia

Anemias Según Cinética de la Eritropoyesis

Anemias por Perdida de Sangre

Definición: Causada por sangrado. Implica perdida de Fe++ y otros componentes eritrocitarios. Clasificación: • Aguda: riesgo de hipovolemia y shock

• Normocítica y normocrómicas • Disminución de Hb y Hto. por

hemodilución.

Control de hemorragia y reservas de Fe++ se logran Valores normales de hematíes en 3-4 semanas.

Anemias por Perdida de Sangre

• Crónica: no afecta volumen sanguíneo, pero perdidas de Fe++ (anemia ferropénica)

• Características

• Hasta cifras de Hb. 8 g/dl Hb. Asintomáticos por mecanismos compensatorios

• Cifras de Hb .<8g/dl. Sintomáticos a pesar de mecanismos compensatorios

• Microcíticas e hipocrómica.

Anemias Hemolíticas

Definición

Destrucción o lisis prematura de hematíes se conoce como hemólisis.

Vida Media. hematíes <90 días.

Características Clínicas y Diagnósticas

• Según el estadio:

– Normocíticas y normocrómicas

– Macrocíticas y normocrómicas

• La Eritropoyesis aumenta 6-8 veces

• Reticulocitos aumenta hasta 250.000/ L)

• Si se mantiene concentración de Hb

(Estado hemolítico compensado)

Anemias Hemolíticas

Características Clínicas y Diagnósticas

Hemólisis grave: sobrepasa capacidad de producción de Eritropoyesis

• vida media de hematíes <15 días

(Estado hemolítico decompensado)

• Retención en el organismo de:

– Hierro (Miocardio, Hígado y glándulas)

– Productos de la degradación de Hb.

• Bilirrubina

• Disminución de la Haptoglobina Valores normales en plasma : 41 a 165 mg/dL

•

Anemias Hemolíticas

Características Clínicas y Diagnósticas

• Según sitio de la hemolisis:

– Intravascular: Interior de vasos sanguíneos

• Hemoglobinemia

• Hemoglobinuria

– Extravascular : Fundamentalmente en el Bazo

• Sistema reticulo-endoteliar

• Esplenomegalia

•

Clasificación de las Anemias Hemolíticas

Anemias Hemolíticas mas Frecuentes

• Anemias Hemolíticas Hereditarias (causas Intrínsecas)

– Esferocitocis

– Anemia de Celulas Falciformes

– Talasemias

– Deficiencia de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD)

• Anemias Hemolíticas Adquiridas (Causas Extrinsecas)

– Hemolisis por Incompatibilidad de grupos sanguíneos en transfusiones

Esferocitosis Hereditaria

Definición: Trastorno de membrana eritocitaria hereditario mas común. • Autosómica Dominante. • 2.2 de cada 10.000 nacidos vivos • 25% de casos neomutación • Niños RN , 5-6 años.

Causa: • Deficiencia o inestabilidad de

Espectrina y/o Anquirina.

Esferocitosis Hereditaria

Patogenia:

• Defecto en la estructura de membrana eritrocitaria

• Debilidad del citoesqueleto

• Aumento de velocidad de fragmentación de membrana

• Pérdida gradual de superficie

Fisiopatología

• Membrana eritrocitaria

– Esférica

– Tensa

• Aumento de destrucción esplénica

Esferocitosis Hereditaria

Clínica • Anemia Leve • Ictericia • Esplenomegalia • Cálculos Biliares por bilirrubina • Crisis Aplásica fatal en infecciones

virales Tratamiento • Transfusiones sanguíneas • Acido fólico • Hierro. • Esplenectomía

Anemia Falciforme

Definición

Es el resultado de mutación puntual en la cadena β de la hemoglobina

Ac. Glutámico →Vanila (Hb S)

Características

• Trastorno genético recesivo

• Se manifestarse como rasgo de células drepanocíticas 40% (heterocigotos)

• Células drepanocíticas 95% (homocigotos)

• Frecuencia – Afroamericanos 10%

– Africanos 30%

– Venezolanos 19-0,1%(afrodescendientes)

INTERCIENCIA AUG 2007, VOL. 32 Nº 8

Anemia Falciforme

Fisiopatología

• En homocigotos HbS. – La HbS. es desoxigenada por tensión

baja de O2

– Forma agregados – Polimeriza En gel semisólido que

deforma el eritrocito – Eritrocito vuelve a forma normal al

oxigenarse a tensión normal de O2 – Eventos repetidos de desoxigenación

forma drepanocítica permanente

• Heterocigotos – Solo bajo hipoxia Intensa

Anemia Falciforme

Fisiopatología

• Anemia hemolítica crónica

– Destrucción prematura por membrana rígida

• Oclusión de vasos sanguíneos

– Hipoxia tisular

• Adhesión a células endoteliales

– Activación endotelial (TNF, trombina)

– Activación de plaquetas

• Vasoconstricción

– Disminución de Oxido Nítrico

Anemia Falciforme

Factores contribuyentes • Stress, Infección • Enfermedades que causan hipoxia • Deshidratación, Acidosis

Clínica • Anemia hemolítica intensa • Hiperbilirrubinemia • Infartos

– Bazo (asplenia funcional) • Susceptibles a Strep. neumoniae

– Hígado – Corazón, Cerebro, Retina, Riñón.

• Dolor por hipoxia en órganos – Tórax, Abdomen Articulaciones

Tratamiento • Evitar desencadenantes • Hidroxiurea

Talasemias

Definición Trastornos congénitos por síntesis defectuosa o ausencia de cadenas de globina o β de hemoglobina. Se clasifican en: • Talasemia

– Deleción génica – frecuente en Asia y África

• β Talasemia – Mutación puntual (~200) – Frecuente en área Mediterránea

Talasemias Características:

• Según pares de cromosomas con genes de globinas o β heredados tienen dos formas

– Talasemia Menor

– Talasemia Mayor

• Globinas defectuosas afectan síntesis de Hb.

• Globinas acumuladas interfieren maduración de eritrocitos y activan Radicales Libres de O2.

• Hemolisis de eritrocitos

• Son Anemias Microcíticas

Talasemias

β-Talasemia Características

Talasemia Menor • Un gen globina normal síntesis de

Hb. suficiente.

• Anemia Leve

• Anemia menos evidente en <9m.

• Menos afectado el crecimiento

• Alteraciones Oseas no evidentes

• Esplenomegalia leve

• No dependen de transfusiones

• No hay sobrecarga de hierro corporal por transfusiones

Talasemia Mayor • Ambos genes de globina

afectados Hb. alterada.

• Anemia grave

• Anemia 6-9 meses de vida

• Afectado tasa de crecimiento

• Alteraciones Oseas evidentes

• Esplenomegalia marcada

• Dependen de transfusiones

• Hay sobrecarga de hierro corporal por transfusiones

-Talasemia Características

• La síntesis de globina controlada por 2 pares de genes.

• Mayores variaciones de gravedad que la β Talasemia.

• Portadores silenciosos solo 1 deleción -globina son asintomáticos

• Deleción de 2/4 genes anemia hemolítica leve

• Deleción de 3 genes, forman agregados inestables β globinas (Hb.H)

• Deleción de 4 genes formas mas grave (Hb. de Barr) alta afinidad por oxigeno se forma a partir de cadenas de Hb.F

Déficit de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa (G6PD)

Definición:

• Hemolisis por defecto enzimático mas frecuente

• Afecta solamente a varones y mujeres homocigotas

• Grave en Árabes, Sefardíes

• Leve en Negros Africanos (15% USA)

Etiopatogenia

• Mutación G6PD Ligada al cromosoma X

• Desencadenantes – Infecciones (radicales libres)

– Fármacos: Antimaláricos, sulfonamidas, Nitrofuranos, AINES., Fenitoina, L Dopa.

vicina e isouramilo

Habas

Variantes alélicas de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa (G6PD)

4 Variantes Alélicas • GdB GdA

• GdA- Gdmed

Déficit de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa

Patogenia

• Mayor vulnerabilidad a oxidantes

• Oxidación directa de Hemoglobina a Metahemoglobina

• Desnaturalización de la hemoglobina (Formación de cuerpos de Heinz)

Fisiopatología

• Hemolisis 2-3 días del desencadenante

• Glóbulos rojos dañados son retirados cuando atraviesan sinusoides esplénicos

Déficit de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa

Clínica y Diagnóstico

• Antecedentes

• Palidez e Ictericia

• Frecuencia cardíaca rápida

• Disnea y Fatiga

• Hemoglobinemia

• Hemoglobinuria

• Cuerpos de Heinz

• Reticulocitosis

Tratamiento:

• Tratar infección si se presenta

• Suspensión de medicamento

• Transfusiones

Anemias Hemolíticas Adquiridas (Causas Extrinsecas)

Grupos Sanguíneos Definición

Diferentes tipos de estructuras antigénicas localizados en la membrana del hematíe.

Consecuencias

• Transfusión de sangre de grupos antigénicos no compatibles puede provocar

Hemólisis graves de eritrocitos

Sistemas de grupos sanguíneos

• Sistema ABO • Sistema Rhesus (Rh) • Sistema Kell • Sistema Duffy • Sistema Kidd (Jk) • Sistema MNS • Sistema Diego • Sistema P • Sistema Lutheran (Lu) • Sistema Lewis • Sistema Fisher

Grupos Sanguíneos ABO Definición El grupo antigénico ABO definido por presencia de azúcares en superficie de hematíes

– n-acetilgalactosamina antígeno A – D-gálactosa antígeno B – L-fucosa denominado antígeno H

• Se distinguen cuatro grupos sanguíneos:

O, A, B, AB. • El grupo O sólo poseen antígeno H • Grupo AB antígenos H sobre el que se

construyen los antígenos A y B. • El grupo A antígenos H y el antígeno A • El grupo B antígenos H y el antígeno B

Existen anticuerpos naturales contra los

antígenos A y B

Grupos Sanguíneos Sistema Rh

Definición Constituido por un grupo de antígenos localizados en la proteína de membrana (banda 3) del eritrocito. • Ubicado en cromosoma 1 • 45 antígenos en el sistema Rh • 3 locus importantes estrechamente

relacionados “D”, “C” y “E” • Los alelos más importantes del Rh son:

D (no hay «d»), C, c; E, e. • El grupo de alelos del complejo génico

se denomina haplotipo. • Caucásicos y negroides los haplotipos

más frecuentes son DCe y Dce.

• En el sistema Rh no existen anticuerpos «naturales»

85% Población RhD 45 % homocigoto 55 % heterocigoto

Grupos Sanguíneos ABO y Factor Rh

Grupos Sanguíneos ABO y Factor Rh

Grupos Sanguíneos ABO y Factor Rh

Consecuencias • Limita las transfusiones sanguíneas • Posibilidad de la enfermedad

hemolítica del recién nacido (eritroblastosis fetal).

Conductas • Determinación de grupos sanguíneos

antes de transfusiones • En Embarazos con incompatibilidad

RhD – Vacuna RhoGAM ®

Anti-D (Rh) Inmunoglobulina humana – Se administra a las mujeres Rh negativas

a las 28 y 34 semanas de embarazo Es efectiva para detener la formación de

anticuerpos RhD después del nacimiento.

Trastornos de los Leucocitos

Leucocitosis Definición Cifra de leucocitos superior a los 11.500/l. Características • Aumento de producción en

medula ósea por acción de diversas citocinas IL-1 , TNF.

• Frecuentemente debido a elevación de neutrófilos

• También condicionada por aumento de monocitos, eosinófilos, basófilos o linfocitos.

Causas • Infecciones • Procesos Inflamatorios • Reacciones de Hipersensibilidad

Leucocitosis Neutrofílica

Definición • Presencia de leucocitos en sangre

>11.500/l a expensas del aumento de neutrófilos >7.500/ l.

• Cifra absoluta de neutrófilos >7.500/ l. pero leucocitos totales <11.500/ l se define como neutrofilia.

Causas • Infecciones bacterianas causa más

frecuente asociada a presencia de bandas y cayados en sangre.

• Los corticoides disminuyen adhesión de neutrófilos en médula ósea y facilita liberación a sangre.

Leucocitosis Eosinofílica

Definición

• Cifra de leucocitos superior a 11.500/l condicionada por aumento de eosinófilos >500/l.

• Si existe aumento de la cifra absoluta de eosinófilos >500/l. pero cifra total de leucocitos <11.500/l hablamos de eosinofílica.

Causas

• Infecciones por parásitos Helmintos – (ascariasis, triquinosis, filariasis, fasciolasis

• Reacciones alérgicas

– Producción de IgG 1

– IgE.

• Algunas formas de leucemias crónicas

• Síndromes linfoproliferativos crónicos

Leucocitosis linfocítica

Definición • Cifra de leucocitos mayor de

11.500/l a expensas del aumento del número de linfocitos >4.800 l.

• La elevación de la cifra absoluta de linfocitos >4.800 l. sin leucocitosis <11.500/l se denomina linfocitosis.

Causas • Infecciones víricas

– Mononucleosis infecciosa – Citomegalovirus – Papera – Varicela – Rubeola

• Procesos linfoproliferativos.

Leucocitopenia

Definición

Cifra de leucocitos menor de 4.500/l.

• La causa más frecuente es la neutropenia cifras <2.500/l.

• Linfocitopenia o una cifra de linfocitos totales < 1.000/l

Neutropenia

Definición Cifra absoluta de neutrófilos menor de 2.500/l. Causas • Tratamiento quimioterapia • Infecciones graves • Inducida por fármacos. (AINES, Clotrimoxazol, Cloranfenicol) • Autoinmune • Alteraciones de médula ósea • Procesos infecciosos (Tuberculosis, Leishmania) • Deficiencia de vitamina B12 o de ácido fólico

Linfopenia Definición

Disminución de linfocitos <1000/l. (VN:1500-3500/l)

Cifra normal de linfocitos CD4 oscila 30-60% Valor absoluto 600 - 1.200/l.

Causas

• Infección por VIH

• Tratamiento con corticoides

• Enfermedades de la médula ósea.

Bibliografía

• Stephen Mc Pheee, Fisiopatología de la Enfermedad. Mc Graw Hill 6ta ed. Cap 6 .

• Porth, Fisiopatología, Panamericana, 7ed. Cap 14-16.

• Pastrana J García G. Fisiopatología y Patologia General Básicas para Ciencias de la Salud. Elsevier 2013 Cap. 3.1-3.2.

ANEXOS

Trastornos de Forma y Tamaño en los Eritrocitos

• Poíquilocitotis:

– falta de uniformidad relativa de las formas.

• Anisocitosís:

– falta de uniformidad relativa de los tamaños.