cirugia - caso clínico [naranjo felipe - 9no a]

7/25/2019 Cirugia - Caso Clnico [Naranjo Felipe - 9no a]

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CASO CL NICORUGA

Dr. Vctor Quisiguia

Noveno semestre A!

Naran"o #e$i%e


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CASO CLNICO & #e$i%e N.

'IS(ORIA CLNICADATOS DE FILIACIN:

Nombre: NN

Edad: 81 aos

Sexo: Femenino

Grupo Cultural: Mestizo

Estado Civil: Soltera

Ocupaci!: QQDD (Quehaceres Domsticos)

Nacio!alidad:Ecuatoriana

Lu"ar De Nacimie!to: Pallatanga

Lu"ar De #eside!cia: Rioama

I!strucci!: Primaria

#eli"i!: !at"lica

Lateralidad: Diestra

Grupo Sa!"u$!eo: #R$ %

C%I%: &'&&8'8*

&OTI'O DE CONS(LTA

Dolor a+ominal

ENFE#&EDAD O )#O*LE&A ACT(AL

Paciente re,iere -ue hace a.ro/ima+amente & horas .resenta +olor a+ominal +egran intensi+a+ sin causa a.arente en e.igastrio con irra+iaci"n a hi.ocon+rio+erecho0 +e ti.o c"lico .rogresi2o0 acom.aa+o +e escalo,r3os0 n4useas0 2"mito.ost.ran+ial .or 15 ocasiones0 ,iere no cuanti,ica+a ce,alea6 Se autome+ica .ero alno cesar el +olor es .or lo -ue acu+e a esta !asa +e Salu+6

#E'ISIN DE A)A#ATOS + SISTE&AS

#GANOS DE LOS SENTIDOS: Sin .atolog3a a.arente

#ES)I#ATO#IO: Sin .atolog3a a.arente

%)g. *


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CA#DIO'ASC(LA#: Sin .atolog3a a.arente

DIGESTI'O: 7o +escrito en en,erme+a+ actual

(#INA#IO GENITAL: Sin .atolog3a a.arente

&,SC(LO ES-(EL.TICO: Sin .atolog3a a.arente

ENDOC#INO/&ETA*LICO: Sin .atolog3a a.arente

0E&OLINFO)O+.TICO: Sin .atolog3a a.arente

NE#'IOSO: Sin .atolog3a a.arente

ANTECEDENTES )ATOLGICOS

ANTECEDENTES )ATOLGICOS )E#SONALES

EP#!0 astritis cr"nica

ANTECEDENTES -(I#,#GICOS:

$erniotomia inguinal iz

T#A(&1TICOS:

No re,iere

ALE#GIAS:

No re,iere

ANTECEDENTES )E#SONALES GINECO/O*ST.T#ICOS

Meno.ausia +es+e los 5& aos9 estas Partos: 9 !es4reas: &9 $i;os 2i2os: 67o +em4s no re,iere

01*ITOS:

02bitos 3isiol"icos

Alime!taci!: 2eces al +3a6

De3ecaci!: 1 2ez al +3a6

&iccio!es: < 2eces al +3a6

02bitos txicos

Alco4olismo: S3

%)g. +


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Taba5uismo: No

Dro"as: No

E6A&EN F7SICO

Exame! F$sico Ge!eral

)A:1&=&

FC:1

F#:


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,orma e im.lantaci"n normal9 con+uctos nasales .ermeales6 *oca:7aios +e,orma tamao normal9 mucosa oral ictricas0 hme+a9 lengua +e ,orma tamao normal9 .iezas +entales incom.letas0 .resencia +e caries6 O$dos:.aell"n auricular +e im.lantaci"n normal9 con+ucto au+iti2o .ermeale

C(ELLO: 7argo9 con mo2imientos +e ,le/i"n0 e/tensi"n lateralizaci"nconser2a+os9 sin .resencia +e a+eno.at3as9 ni ingurgitaci"n ugular6Gl2!dulatiroidea:ra+o &a

T#A6: "ra/ simtrico0 normos"mico en relaci"n con el ioti.o9e/.ansiili+a+ conser2a+a9 ,rmito conser2a+o% la auscultaci"n: murmullo2esicular conser2a+o0 no estertores6 Cardiocirculatorio: R1GR< r3tmicosnormo,onticos9 sin so.los au+iles9 EH (electrocar+iograma) normal

A*DO&EN: la ins.ecci"n: a+omen en al,or;a0 estr3as +el emarazo0 colorictrico con relaci"n al resto +el cuer.o6 la .al.aci"n: a+omen sua2e+e.resile0 +oloroso a la .al.aci"n .ro,un+a en hi.ocon+rio +erecho e.igastrio9 Mur.h (%)9 he.atomegalia 2es3cula .al.ale6 la auscultaci"n:R$ (rui+os hi+roareos) .resentes6

#EGIN ING(INO GENITAL: Se e2i+encia cicatriz -uirrgica +e herniotom3a

inguinal iz-uier+a6

E6T#E&IDADES: Simtricas9 tono0 ,uerza mo2ili+a+ conser2a+a6 Sin.resencia +e e+ema

SIGNOS + S7NTO&AS

Si"!os S$!tomas

%)g. -


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A% Dolor a+ominal (e.igastrio a hi.ocon+rio +)*% I"mito (.ost.ran+ial0 15 ocasiones)C% Fiere (*&?!)D% !e,aleaE% a-uicar+ia (1)

F% Mucosas .4li+asG% Mur.h (%)0% $e.atomegaliaI% Ies3cula .al.ale% Cctericia

B% Escalo,r3osL% N4useas

AG#()ACIN SIND#&ICA

Cuadro cl$!ico0ep2tico Obstructivo Neopl2sico I!3eccioso

A% 6 6 6 6

*% 6 6 6 6

C% 6 6

D% 6 6 6

E% 6 6 6

F% 6 6

G% 6 6 6 6

0% 6 6

I% 6 6

% 6 6 6

B% 6 6

L% 6 6 6

Cuadro cl$!icoDia"!sticos posibles del S$!drome 0ep2tico

0epatitis virala"uda

Cirrosis0ep2tica

Colestasis ColecistitisA"uda

Colelitiasis

A% 6 6 6 6

*% 6 6 6 6

C% 6 6 6 6

%)g.


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D% 6

E% 6 6 6

F% 6 6 6

G% 6 6 6

0% 6 6 6 6 6

I% 6 6 6

% 6 6 6 6

B% 6

L% 6 6 6 6

DIAGNOSTICO )#ES(NTI'O

S+6 !olest4sico

!a6 Iesicular

E61&ENES DE LA*O#ATO#IO

*iometr$a 4em2tica:

NOMBRE DEL ESTUDIO RESULTADO RANGO DE REFERENCIA

GLBULOS BLANCOS 10.8 10^3/mm^3 5 10 10^3/mm^3

NEUTRFILOS % 63.7 % 40 70 %

LINFOCITOS % !7.! % !0 45 %

"ONOCITOS % 8.6 % 0 1! %

EOSINFILOS % 0.5 % 0.5 4 %

BASFILOS % 0.0 % 0 1 %

NEUTRFILOS 6.8# 10^3/mm^3 1$8 6$5 10^3/mm^3

LINFOCITOS !.#4 10^3/mm^3 0$8 4$5 10^3/mm^3

"ONOCITOS 0.#3 10^3/mm^3 0 1$8 10^3/mm^3

BASFILOS 0.00 10^3/mm^3 10^3/mm^3

RECUENTO E G. RO&OS 3.70 10^6/mm^3 4 5 10^6/mm^3

'E"OGLOBINA 10.7 (/)* 1! 16 (/)*

'E"ATOCRITO 3!.# % 37 48 %

+OLU"EN COR,USCULAR "EIO 8# -* 7# 101 -*

'B COR,USCULAR "EIA !#.0 ( !6 33 (

CONCENTRACIN 'B COR,USCULAR 3!.6 (/)* 30 36 (/)*

ANC'O E ISTRIBUCIN G. RO&OS 14.5 % 11 16 %

,LAUETAS !48 10^3/mm^3 150 450 10^3/mm^3

+OLU"EN ,LAUETARIO "EIO 8.! -* 5 13 -*

%)g. /


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Leucocitosis co! predomi!io de !eutr3ilosJ Cn,ecci"n acteriana ocr"nica

A!emia !ormoc$tica !ormocrmica(caracter3stica +e las in,ecciones0+e la insu,iciencia renal0 +e la +esnutrici"n0 +el c4ncer0 +e lashe.ato.at3as0 +e la leucemia0 lin,omas o mieloma0 +e lasen+ocrino.at3as)


T, 13.# ( 10 !0 (

T, % 68.4 % 70 170 %

NR 1.16

TT, 35.7 ( !0 40 (

Disminuci"n +el iem.o +e Protromina (P) J causa hematol"gica enla +estrucci"n a ni2el +el SER (.resencia +e es.lenomegalia0he.atomegalia0 a+enomegalias)0 insu,iciencia celular he.4tica

-u$mica Sa!"u$!ea:


FOSFATASA ALCALINA #00 U/LAULTOS2 50 1360 16 AOS2 85 40016 AOS2 30 115

U/L

TG, 340 U/L 30 65 U/L

A"ILASA EN SUERO 113 U/L !5 115 U/L

TGO 408 U/L 15 37 U/L

BUN 51 m(/)* 7 40 m(/)*

CLORO EN SUERO 108 mm*/L #8 107 mm*/L

CREATININA! 1.01 m(/)* m(/)*

BILIRRUBINA IRECT !.8 m(/)* 0 0.3 m(/)*

GLUCOSA 1!8 m(/)* 74 106 m(/)*

,OTASIO EN SUERO 4.1 mm*/L 3.1 5.1 mm*/L

LI,ASA 646 U/L 70 3#3 U/L

SOIO EN SUERO 137 mm*/L 135 145 mm*/L

BILIRRUBINA TOT 3.6 m(/)* 0 1.1 m(/)*

BILIRRUBINA INIRECTA 0.8 m(/)* 0 0.6 m(/)*

GA"A GLUTA"IL TRANSFERASA 1015 U/L 5 85 U/L

)er3il 4ep2tico J $e.ato.at3as in,lamatorias como he.atitis0in,ecciosas como el asceso ameiano he.4tico0 ostructi2as como lalitiasis iliar +e las 23as iliares *ilirrubi!as: $i.erilirruinemia: m4s +e la +irecta (.or estasis

iliar) -ue la in+irecta ( .or +ao celular)

%)g. 0


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Tra!sami!asas: anto la o/alactica (#) como la .ir2ica(P) est4n ele2a+as J Cn+icati2o +e $e.atitis 2iral agu+a0lesi"n he.4tica0 !a6 $e.4tico0 cirrosis6

GGT: !uan+o se ele2a +es.ro.orciona+amente a com.araci"n+el resto +e enzimas he.4ticas J he.atitis alcoh"lica

Fos3atasa Alcali!a: umenta .or-ue no se elimina su.ro+ucci"n est4 estimula+a J !a6 $e.4tico0 cirrosis0 colecistitis0colangitis

)er3il )a!cre2tico Lipasa: Se ele2a en la .ancreatitis agu+a

Glucosa:Se ele2a +iscretamente en la .ancreatitis agu+a *(N:Su ele2aci"n in+ica .rinci.almente insu,iciencia renal

E&O: Negati2o

E6A&ENES CO&)LE&ENTA#IOS

#x: P +e "ra/

%)g. 1


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Cora@!:Kot"n a"rtico .rominente9 silueta car+iaca norma )ulmo!es:no e/isten lesiones .leuro.ulmonares Co!clusi!:!ar+iomegalia ra+o C .or historial +e EP#!

Eco:De a+omen

%)g. 2


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0$"ado:De tamao normal0 ecogenici+a+ conser2a+a0 ecoestructurahomognea sin lesiones ocu.ati2as en el .arn-uima0 con 2isualizaci"nnormal +el .arn-uima6

'es$cula:Presente0 +isten+i+a0 mi+e 1& / 8mm9 en su interior seoser2a estasis +e ilis en mo+era+a canti+a+ -ue ,orma un ni2el9 noe/iste e2i+encia +e litiasis9 la .are+ .resenta +iscreto engrosamiento0mi+e 68mm9 Mur.h ecogr4,ico (%)

'$as biliares:El con+ucto he.atocol+oco mi+e 5mm9 no se oser2a+ilataci"n +e las 23as iliares intra ni e/trahe.4ticas

)2!creas: El est"mago +uo+eno se encuentra ocu.a+o conconteni+o alimenticio -ue im.i+e la 2isualizaci"n +el .4ncreas6

*a@o:De tamao normal0 mi+e @@mm0 +e ecogenici+a+ homognea sinalteraci"n en su estructura6 Otros:Rastreo a ni2el +e hi.o mesogastrio no +emuestra otros signos

+e alteraci"n9 No se oser2a l3-ui+o lire en ca2i+a+ a+ominal6 Co!clusi!:!olecistitis gu+a litiasica

EBG

%)g. *3


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Co!clusi!: ol+man gra+o CC: Riesgo -uirrgico a;o .ara e2entocar+iaco9 electrocar+iograma normal

TAC: Sim.le !ontrasta+a +e +omen Pel2is

%)g. **


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0$"ado:Se .resenta +e ,orma tamao normal0 contornos regulares .arn-uima +e +ensi+a+ homognea0 2ena .orta he.4tica +e calirenormal0 sin lesiones ocu.antes +e es.acio0 se oser2a im.ortante+ilataci"n +e las 23as iliares intra e/trahe.4ticas .or ostrucci"n+istal a ni2el +el 4m.ula a correlacionar con +atos cl3nicos

'es$cula biliar:Disten+i+a im.ortantemente0 sin e2i+encia +e c4lculoscon este mto+o

)2!creas:De ,orma tamao normal0 con+ucto +e Lirsung +ilata+o8mm6

*a@o:De +imensiones normales0 contornos regulares .arn-uima +e+ensi+a+ homognea6

Otros:De +imensiones normales contornos regulares0 .arn-uimacon coe,icientes +e atenuaci"n haituales sin e2i+encia +e litiasis ni+ilataci"n +e los sistemas colectores6

Aorta:orta a+ominal ateromatosa0 Iena !a2a +e traecto calirenormal6

,tero:De ,orma tamao normal .ara la e+a+6 Ovario:El +erecho con .resencia +e imagen -u3stica +e 5cm 'e?i"a uri!aria:!on or+e e/terno liso0 con a+ecua+o llenamiento0

grosor +e la .are+ normal0 sin lesiones ocu.antes +e es.acio6 'asos de la pelvis:De traecto calire normal6 Re.resentaci"n correcta +el te;i+o graso .erirectal6 No se oser2an a+eno.at3as regionales6 Planos musculares con coe,icientes +e atenuaci"n normal6 No se oser2a l3-ui+o lire en ca2i+a+6 Co!clusi!:!a +e m.ula a +escartar9 !olestasis9 Quiste sim.le en

o2ario +erecho6

DIAGNSTICO

!olecistitis gu+a litiasica !a +e 4m.ula

T#ATA&IENTO A )LANEA#SE:

Resecci"n -uirrgica

%)g. *+


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Co$ecistitis Agu4a A$itiasica7a colecistitis acalculosa es una en,erme+a+ caracteriza+a .or la in,lamaci"n agu+a+e la 2es3cula iliar en ausencia +e c4lculos6 Es una .atolog3a .oco,recuente0res.onsale +el < al 15A +e to+as las colecistitis6 Su inci+encia est4aumentan+o0 asoci4n+ose en el 85A +e los casos con una .atolog3a gra2e6

+i,erencia +e la colecistitis liti4sica0 -ue .resenta un .re+ominio en el se/o ,emenino0la colecistitis aliti4sica es m4s ,recuente en 2arones0 con una relaci"n


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en la maor3a +e los casos0 localiza+o en el hi.ocon+rio +erecho en un &A +i,usoen un &A +e los .acientes6 En a.ro/ima+amente la mita+ +e los casos .ue+e e/istir+e,ensa o una masa .al.ale6

En un 8&A +e los casos e/iste leucocitosis maor +e 116&&& en un .orcenta;e similarha aumento +e enzimas he.4ticas0 ilirruina amilasas6 #2iamente0 mlti.lescausas .ue+en e/.licar estos camios io-u3micos en los .acientes en tera.iaintensi2a6 7os resulta+os +e +istintos in,ormes in+ican -ue entre el *& el 1&&A +e los.acientes con colecistitis aliti4sica .resentan una en,erme+a+ a2anza+a congangrena0 em.iema o .er,oraci"n6 7a ele2a+a inci+encia +e gangrena +e la 2es3culain+ica la im.ortancia +e la is-uemia en la .atognesis la ra.i+ez con la cual .rogresala en,erme+a+

El ltrasoni+o +ominal (S) es un uen mto+o +iagn"stico0 con sensiili+a+2aria+a +e ' a @


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(umores 4e $a Vescu$a 5 Vas6i$iares

T(&O#ES *ENIGNOS DE LA 'ES7C(LA *ILIA#

7os tumores enignos m4s haituales +e la 2es3cula iliar son los ."li.os0 -ue suelencorres.on+er a a+enomas6 Suelen +iagnosticarse +e ,orma inci+ental en una ecogra,3ao en la .ieza +e resecci"n +e la colecistectom3a6 l no ser .osile asegurar suenigni+a+ .or mto+os no in2asi2os0 se aconse;a el tratamiento -uirrgico cuan+oson maores +e 1 cm6

7a colesterolosis o .seu+otumor consiste en una in,iltraci"n +e la l4mina .ro.ia .ormacr",agos re.letos +e colesterol0 lo -ue con,iere una imagen caracter3stica +eO2es3cula en ,resa6 En ocasiones .ue+en llegar a ,ormarse .seu+o."li.os (,igura )6

7a a+enomiomatosis 2esicular est4 caracteriza+a .or una .roli,eraci"n +e la mucosa una hi.ertro,ia +e la ca.a muscular suacente6 No se conoce su etiolog3a .ero sea+uce -ue .ue+e ser secun+aria a una +ismotili+a+ +e la 2es3cula .or ostrucci"n omal,uncionamiento +el con+ucto c3stico6

T(&O#ES &ALIGNOS DE LA 'ES7C(LA *ILIA#

Epidemiolo"$a < cl$!ica

El c4ncer +e la 2es3cula iliar es el -uinto c4ncer m4s comn +el tracto +igesti2o elm4s ,recuente +e los tumores +el 4rol iliar6 Suele a.arece en e+a+es a2anza+as es +e tres a cuatro 2eces m4s ,recuente en mu;eres -ue en homres6 Este tumor se haasocia+o a +i2ersos ,actores como la e/istencia +e litiasis 2esicular (8&G@&A +e los.acientes con c4ncer .resentan colelitiasis)0 la 2es3cula en .orcelana el hecho +e-ue los con+uctos .ancre4tico iliar .resenten una +esemoca+ura comn (,igura 1)6En el 8&A +e los casos se trata +e un a+enocarcinoma0 sien+o m4s raros el carcinomaescamoso0 cistoa+enocarcinoma0 carcinoma +e clulas .e-ueG as a+enoacantomas6

7a .resentaci"n cl3nica +e los tumores +e la 2es3G cula iliar .ue+e +esarrollarse encuatro .osiles escenarios: 1) sos.echa cl3nica .or s3ntomas9


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Dia"!stico

7os hallazgos +e las e/.loracionesra+iol"gicas +i,3cilmente.ermiten +i,erenciar las.atolog3as enigna maligna +e la 2es3cula iliar0sal2o en esta+3osa2anza+os6 Por este moti2o0 el+iagn"stico acostumra aestalecerse en el momento +e estu+iar la .ieza +e resecci"n -uirrgica6 Sin emargo0se ha 2isto -ue al re2isar +e ,orma retros.ecti2a la ecogra,3a0 -ue es el mto+o +eelecci"n .ara el estu+io +e las litiasis 2esiculares0 a menu+o se .ue+e i+enti,icar algnsigno altamente sugesti2o +e neo.lasia como son: engrosamiento +e la .are+ ocalci,icaci"n0 masa -ue .rotue a la luz0 .r+i+a +e inter,ase entre la 2es3cula elh3ga+o o in,iltraci"n he.4tica6 7a ultrasonogra,3a en+osc".ica (SE) .resenta una altasensiili+a+ .ara la +etecci"n +e estos tumores a+em4s .ermite realizar el estu+io

+e e/tensi"n locoregional .ue+e ser ca.az +e .re+ecir la histolog3a otenermaterial citol"gico6

7a resonancia magntica (RM) lacolangiogra,3a .or resonancia magntica (!RM).ermiten +i,erenciar los tumores enignos malignos sien+o la RM es.ecialmente til .araestalecer el gra+o +e in2asi"n a ni2el +elligamento he.ato+uo+enal0 +el marco .ortal .ara el estu+io ganglionar6 7a tomogra,3acom.utariza+a (!) .ermite llegar al+iagn"stico es es.ecialmente necesaria .ara

la esta+i,icaci"n +e las lesiones a2anza+as(,igura


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Tratamie!to

El tratamiento +el carcinoma +e la 2es3cula iliar +e.en+e +e la ,orma +e .resentaci"n

+el estu+io +e e/tensi"n6 res situaciones +istintas +een ser teni+as en cuenta:hallazgo inci+ental en .ieza +e resecci"n +e una colecistectom3a0 tumor resecale0 otumor irresecale a2anza+o6 7a cirug3a es el nico tratamiento .otencialmente curati2o.or lo -ue +ee ser la .rimera o.ci"n a consi+erar6 !uan+o se sos.echa su e/istenciaen un .aciente -ue 2a a ser someti+o a una colecistectom3a .or .atolog3a liti4sica0+ee e2itarse el aor+a;e la.aroc".ico a -ue se han +escrito im.lantes en losori,icios +e los tr"cares +iseminaci"n .eritoneal6

7a e/tensi"n +e la resecci"n es contro2erti+a6 En tumores en esta+io C (1N&M&)0 lacolecistectom3a sim.le es su,iciente0 siem.re -ue los m4rgenes se encuentren lires+e en,erme+a+6 En camio0 en los tumores < +ee acom.aarse +e unaresecci"n no anat"mica +el lecho he.4tico (segmentos CI I) +e lin,a+enectom3ara+ical +e los territorios .eri.ortales0 cole+ocales0 hiliares .ancre4ticos altos0 +a+o-ue la .roaili+a+ +e a,ectaci"n ganglionar es +el A '@A0 res.ecti2amente6 Entumores *0 la su.er2i2encia es tan a;a -ue se cuestiona la con2eniencia +e lacirug3a6 Sin emargo0 la maor3a +e los gru.os aconse;an esta o.ci"n tenien+o encuenta un +iscreto incremento en la su.er2i2encia (+e


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loalmente0 la su.er2i2encia +e los .acientes con neo.lasias +e 2es3cula iliar esmenor +el 5A a los 5 aos0 con una su.er2i2encia me+ia in,erior a ' meses0 a -ue lamaor3a +e ellos se +iagnostican en esta+ios a2anza+os6

T(&O#ES DE LA '7A *ILIA# E6T#A0E)1TICA

7os tumores enignos +e la 23a iliar son e/trema+amente in,recuentes e incluena+enomas0 leiomiomas0 li.omas0 carcinoi+es0 angioleiomiomas ,iromas6 Sonin+istinguiles +e los tumores malignos .or lo -ue +een ser reseca+os6 El .resentetraa;o se centrar4 en los tumores malignos0 m4s concretamente en elcolangiocarcinoma6

Epidemiolo"$a < cl$!ica

Se trata +e un tumor in,recuente -ue se origina en el e.itelio iliar6 En Esta+os ni+ossu inci+encia es +e 1 caso .or 1&&6&&& haitantes6 Segn su localizaci"n se clasi,icanen tres ti.os: intrahe.4ticos0 .erihiliares o +istales6 7os colangiocarcinomas

intrahe.4ticos son los m4s in,recuentes se com.ortan como tumores .rimarioshe.4ticos .or lo -ue no se tratar4n en este ca.3tulo6 7os tumores .erihiliares o +eHlatsBin son los m4s ,recuentes constituen el '&G8&A +e los colangiocarcinomas6

7os ,actores +e riesgo asocia+os al +esarrollo +e este ti.o +e tumor son: colangitisesclerosante .rimaria0 colitis ulcerosa0 -uistes cole+ocales0 in,ecci"n iliar .or!lonorchis Sinensis .resencia +e cole+ocolitiasis (,igura *)6 $asta en un &A +e los.acientes con colangitis esclerosante .rimaria .ue+e +etectarse este tumor en laauto.sia6

7a .resentaci"n cl3nica +e.en+e 4sicamente +e la localizaci"n +el tumor aun-ue m4s+e un @&A +e los casos .resentan ictericia ostructi2a6 #tros s3ntomas ,recuentes son

%)g. *1


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la colangitis (haitualmente .or mani.ulaci"n .re2ia +e la 23a iliar)0 .r+i+a +e .eso0+olor a+ominal ines.ec3,ico0 .rurito alteraciones en el .er,il he.4tico6

En el momento +el +iagn"stico0 suelen a.reciarse alteraciones +el .er,il he.4tico0 conele2aci"n +e la ilirruina0 ,os,atasa alcalina gammaGglutamiltrans.e.ti+asa6 7astransaminasas .ue+en encontrarse +iscretamente aumenta+as6 7os marca+orestumorales !E ! 1@G@ suelen encontrarse ele2a+os0 aun-ue ninguno +e ellos.osee su,iciente sensiili+a+ ni es.eci,ici+a+ .ara ser utiliza+os en el +iagn"stico.recoz6 7a .rimera tcnica +e imagen suele ser la ecogra,3a a+ominal6 7os hallazgos+e.en+en +e la localizaci"n +el tumor6 7os +e localizaci"n +istal son m4s +i,3ciles +e+istinguir .ue+en con,un+irse con neo.lasias .rimarias .ancre4ticas o.eriam.ulares6 7os colangiocarcinomas hiliares no suelen cursar en ,orma +e masa0sino -ue t3.icamente .ro2ocan +ilataci"n +e la 23a iliar intrahe.4tica cola.so +e lae/trahe.4tica6 7a ! .ue+e au+ar a i+enti,icar el tumor .ermite la esta+i,icaci"n +elmismo6 7a !RM es0 en la actuali+a+0 la tcnica no in2asi2a +e elecci"n .ara el estu+io+e la 23a iliar0 a -ue .ro.orciona in,ormaci"n simult4nea tanto +e la anatom3a iliarcomo +e la e/tensi"n locorregional (,igura 5)6

7a SE .ue+e ser +e gran utili+a+0 en es.ecial en los tumores +el tercio +istal a -ueno solo .ermite estalecer un +iagn"stico +e sos.echa sino -ue .ermite realizar elestu+io +e e/tensi"n locorregional la otenci"n +e material citol"gico me+iante.unci"n con agu;a ,ina6 7a colangiogra,3a retr"gra+a en+osc".ica la .ercut4nea0 -ueaos atr4s eran las tcnicas +e elecci"n .ara el +iagn"stico +e estos tumores0 -ue+anactualmente reser2a+as .ara el tratamiento .aliati2o +e la ictericia ostructi2ame+iante la colocaci"n +e .r"tesis iliares (,igura )6 ctualmente se est4n+esarrollan+o +istintos sistemas +e colangiosco.ia .eroral -ue .ermiten oser2ar

+irectamente la 23a iliar me;orar el ren+imiento +iagn"stico as3 como .lantear la.osiili+a+ +e tratamientos locales6 amin e/iste una minison+a con un microsco.iocon,ocal miniaturiza+o -ue .ermite otener im4genes microsc".icas (16&&& aumentos)+e la mucosa iliar in 2i2o6

%)g. *2


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Estos sistemas .o+r3an ser +e es.ecial utili+a+ .ara el estu+io +e las estenosisin+etermina+as +"n+e la con,irmaci"n histol"gica es .rimor+ial .ara la toma +e+ecisiones6

7a clasi,icaci"n +e los colangiocarcinomas es contro2erti+a com.le;a6 7os tumores.erihiliares0 se han su+i2i+i+o cl4sicamente en * ti.os en ,unci"n +e su e/tensi"n ti.o +e resecci"n -uirrgica siguien+o la clasi,icaci"n +e KismuthG!orlette (,igura 8)6 Elgru.o +e traa;o +el Memorial SloanGHettering !ancer !enter ha .ro.uesto unaclasi,icaci"n -ue se correlaciona me;or con el .ron"stico0 .ero -ue es mu com.le;a no tiene en cuenta los conce.tos actuales +e resecaili+a+6 Recientemente0 un gru.ointernacional +e traa;o ha +isea+o un nue2o sistema -ue to+a23a ha +e ser 2ali+a+o6En el


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ictericia0 .ermite otener io.sias ,acilita el acceso a la 23a iliar +es.us +e lacirug3a0 otros .ostulan -ue ,a2orece la a.arici"n +e com.licaciones (colangitis)6

El ti.o +e resecci"n +e.en+e +e la localizaci"n +el tumor6 En los colangiocarcinomas+istales se e,ecta una +uo+eno.ancreatectom3a ce,4lica6 sta +eer3a realizarse enun centro +e re,erencia .ara minimizar la morili+a+ .ero.eratoria (&A)6 En laslesiones hiliares0 la resecci"n +ee in+i2i+ualizarse en ,unci"n +e la e/tensi"n +eltumor6 $aitualmente +ee e,ectuarse una resecci"n he.4tica -ue inclua lossegmentos CI I0 am.li4n+ola en ,unci"n +e la e/tensi"n +el tumor con el ,in +eotener un margen +e resecci"n lire +e en,erme+a+6 ste es0 en +e,initi2a0 el.rinci.al ,actor .ron"stico6 El tras.lante he.4tico no es una o.ci"n tera.utica +ei+oa la ele2a+a tasa +e reci+i2as6

En caso +e irresecaili+a+0 es aconse;ale +renar la 23a iliar .or 23a en+osc".ica o.ercut4nea6 7a 23a en+osc".ica es seguramente m4s ,4cil segura0sin emargo en elcaso +e los tumores .ro/imales a menu+o es m4s e,icaz el aor+a;e .ercut4neo6 7acom.licaci"n a corto .lazo m4s ,recuente es la colangitis -ue se .ue+e e2itar

a+ministran+o antii"ticos .ro,il4cticos6 largo .lazo la com.licaci"n m4s ,recuente esla ostrucci"n +e la .r"tesis a sea .or .rogresi"n tumoral o .or +etritus iliares oalimenticios6

n nico estu+io .ros.ecti2o +emuestra -ue la ra+iotera.ia no me;ora la su.er2i2encia+e estos .acientes6 simismo0 la -uimiotera.ia no es una o.ci"n em.lea+ahaitualmente a -ue no e/isten +atos -ue +emuestren ine-u32ocamente su e,icacia6Por ltimo0 se ha sugeri+o -ue este tumor ser3a sensile a la ra+io-uimiotera.ia0aun-ue hasta la ,echa no e/iste ningn estu+io .ros.ecti2o -ue lo con,irme6

)ro!stico < preve!ci!

El .ron"stico +e los tumores iliares es malo6 7os tumores hiliares suelen+iagnosticarse en ,ases a2anza+as cuan+o a e/iste in,iltraci"n he.4tica0 2ascular omet4stasis0 lo -ue contrain+ica la cirug3a6 7a su.er2i2encia me+ia es +e 1


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El a+enocarcinoma es el tumor m4s ,recuente en la .a.ila +e Iater6 Su inci+encia es+e


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.ara .o+er estalecer los m4rgenes con seguri+a+6 #tra .osiili+a+ es laam.ulectom3a -uirrgica -ue consiste en resecar el tumor incluen+o la .are++uo+enal la +esemoca+ura +e los con+uctos ilio.ancre4ticos6

7a +uo+enotom3a se reconstrue los con+uctos se reim.lantan en el +uo+eno6 Elriesgo +e reci+i2a local no es +es.reciale .or lo -ue se aconse;a un seguimiento

en+osc".ico anual con toma +e io.sias6 7a +uo+eno.ancreatectom3a ce,4lica(inter2enci"n +e Lhi..le) es el tratamiento +e elecci"n6 Esta inclue colecistectom3a0resecci"n +el con+ucto he.4tico comn .or +ea;o +e la i,urcaci"n0 transecci"n +e la.orci"n +el .4ncreas situa+a a la iz-uier+a +e los 2asos mesntericos su.eriores0resecci"n +e 15 cm +e euno a .artir +el 4ngulo +e reitz lin,a+enectom3a com.leta+e las regiones .erimesentricas0 .ortales a+acentes a la arteria he.4tica comn0aorta 2ena ca2a in,erior6 $aitualmente se realiza una 2ariante +e esta inter2enci"nen la -ue se .reser2an


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*I*LIOG#AF7ALINBOG#AF7A

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cirugia - caso clínico [naranjo felipe - 9no a]

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