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Causas frecuentes de Anemia en el Adulto Mayor
Dr. Rafael Jara López Sección Geriatría
Hospital Clínico Universidad de Chile
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Definición Formas de presentación Causas DiagnósFco
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Definición: Hb ≥ 13 g/dl en varones Hb ≥ 12 g/dl en mujeres Pero: Hb ≥ 14 g/dl incremento lineal de mortalidad v/s discapacidad.
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Determinantes de concentración de Hemoglobina.
GenéFca: Enfermedades con variantes de hemoglobina Talasemia, enfermedades con Hb C, S, E. Defectos en proteínas estructurales o metabólicas (esferocitosis)
Metabolismo del fierro (hemocromatosis)
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Sexo:
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Diferencia Hb por sexo. Testsosterona aumenta 1g/dl en varones Hipogonadismo Andropausia Anemia Adenoma hipófisis Bloqueo andrógenico en Ca Próstata
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Raza: afroamericanos, menos Hb que blancos Región: En regiones elevadas: AlFplano: Hb elevada Tibet: Hb No elevada
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Incidencia:
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Manifestaciones clínicas Instalación de síntomas insidiosa. Adaptaciones corporales y conductuales a la anemia.
FaFgabilidad, debilidad y disnea inespecíficos. Palidez di\cil de evaluar, confiable: conjunFva. Agravamiento de cuadros previos: Insuficiencia cardiaca Deterioro cogniFvo Mareos Apa]a
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Se requiere búsqueda acFva y sospecha adverFda para encontrarla.
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Causas más frecuentes:
Anemia secundaria a enfermedades crónicas Déficit de fierro Hemorragia Deficiencia de vitamina B 12 y ácido fólico Leucemia crónica y linfoma Síndrome mielodisplásico Causa no idenFficable
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Pero hay queconsiderar…..
Hemorragias gastrointesFnales Hemólisis Deficiencias nutricionales Cáncer Infecciones crónicas Enfermedad renal o hepáFca
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Cambios en la eritropoyesis al envejecer: Menor respuesta medular frente a la anemia. Menor producción y respuesta a la eritropoyeFna. Disminución de células precursoras eritroides. Aumento de citokinas proinflamatorias ( IL-‐6. TNFα). Infiltración grasa de médula ósea.
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Se asocia a morbilidad, mortalidad y fragilidad. Relación inversa entre niveles de Hb y hospitalización.
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Según tamaño de Glóbulo rojo. MacrociFca 10 % NormocíFca 80 % normocrómica MicrocíFca 10 % Leve 90 % Moderada o severa 10 %
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Consecuencias
Sistema cardiovascular: Síndrome anginoso Insuficiencia cardiaca congesFva Hipertrofia Ventricular Izquierda Hipoxemia crónica secundaria Disfunción miocárdica
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Consecuencias vasodilatación Aumento de pre carga Sistema renina angiotensina aldosterona
Acumulación de agua y sodio
retorno venoso Aumento de post carga
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Consecuencias
Sistema nervioso: Disminución del alerta, atención, concentración. Acentúa disfunción en demencias Desencadena delirium Se asocia a sintomatología depresiva
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Consecuencias
Funcionalidad: Dependencia en ABVD y AIVD. Menor fuerza en manos y piernas Alteración del equilibrio Menor velocidad en la marcha
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Consecuencias
Funcionalidad: Hipoxia crónica en órganos y sistemas (Especialmente en el esqueleto)
Aumento de citoquinas: IL-‐6, TNF α, PCR. Alteraciones cardiovasculares Afección de enzimas hierro dependiente en otros tejidos.
Enfermedad subyacente
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Consecuencias Anemia Tolerancia al ejercicio Fragilidad
Deficit funcional Depresión
Función cardiovascular Necesidad de cuidados InsFtucionalización
Caídas inestabilidad Inmovilidad
Sarcopenia
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ANEMIAS FRECUENTES
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Anemia de enfermedades crónicas
Es una anemia normocíFca. Baja producción de eritropoyeFna. Asociada a IL – 1 y PCR.
Menor sensibilidad de células madres eritroides a la eritropoyeFna
Dificultad para la movilización y el uso de fierro en los macrófagos y en los depósitos
Disminución de producción de eritroblastos y de hema]es.
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Anemia de enfermedades crónicas Disminución de la vida media de los hema]es. Citoquinas circulantes aumentan eritrofagocitosis Radicales libres dañan membrana de eritrocitos
Disminución en proliferación de células madres eritroides (Interferón –ϒ).
El fierro se incorpora dentro de células del sistema re]culoendotelial. Mediado por Hepcidina.
Remoción de fierro circulante reduce producción de glóbulos rojos.
Estado de pseudodeficiencia de fierro.
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El secuestro de fierro sería un estado adaptaFvo:
Fierro esFmula proliferacíón microbiana y crecimiento de células tumorales.
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Transferrina
El principal diagnósFco diferencial es la anemia ferropénica. Se debe diferenciar con cinéFca de Fierro.
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Transferrina: UIBC: Capacidad latente de fijación. TIBC: Capacidad total de fijación. Porcentaje de saturación: normalmente está saturada 1/3 de la capacidad de transporte.
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Prueba de Laboratorio
Rango Normal Anemia Ferropénica
Anemia por enfermedades crónicas
Ferremia (µg/dl) 60 -‐ 100 < 60 < 60
CTFF (µg/dl) 250 -‐ 400 > 400 < 250
Saturación de Transferrina (%)
20 -‐ 60 < 16 < 20
FerriFna sérica (µg/dl)
100 -‐ 300 < 100 > 100
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Tratamiento: Tramiento de la causa de inflamación Transfusiones si es preciso EritropoyeFna recombinante Fierro, sólo si hay déficit confirmado.
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Enfermedades asociadas a anemia por enfermedades crónicas:
Infecciones agudas Infecciones crónicas Tuberculosis EndocardiFs infecciosa Infección urinaria crónica Infección micóFca crónica VIH
Cuadros inflamatorios crónicos OsteoartriFs
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ArtriFs reumatoide Lupus eritematoso sistémico VasculiFs Enfermedad inflamatoria del intesFno grueso
Rechazo crónico de transplantes.
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Anemia e Insuficiencia Renal
Insuficiencia renal: Insuficiencia renal aumenta con envejecimiento. Anemia: Reducción de eritropoyeFna Menor vida media de glóbulo rojo Frecuentes sangrados de baja cuan]a
Función renal bajo 40 ml/min reduce eritripoyeFna anemia Anemia con síntomas severos
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Tratamiento: Análogos de eritropoyeFna CorFcoides Asegurar depósitos de Fierro y vitamina B y acido fólico.
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DiagnósFco diferencial de anemias normocíFcas:
Presencia de reFculocitos: Recuperación de anemia previa Hemólisis: Bilirrubina indirecta Morfología GR: esferocitos, restos de hema]es
Función renal: (Crockos)
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Perfil de fierro: DgD Anemia por causas inflamatorias Depósitos de Fe aumentados Ferremia baja Transferrina baja Saturación de transferrina baja o normal
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Inflamación: PCR VHS Plaquetas elevadas Pruebas hepáFcas Hormonas Froideas Bp. médula ósea
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Anemia MacrocíFca VCM > 100 fL Causas: Alcohol Fármacos: metotrexato, zidovudina, fluoruracilo, trimetroprim. HipoFroidismo Falla de médula ósea: Síndrome mielodisplásico Anemia aplásFca
Nutricionales: Ácido fólico (Dietario, alcoholismo) Vitamina B 12
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Déficit de factor intrínseco: GastriFs crónica atrófica Helicobacter pilorii ExFrpación del íleon Parasitos: Difilobotrium latum
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Vitamina B12: Bajo requerimiento: 2.4 µg/día. Depósitos grandes.
Déficit de instalación lenta. Absorción: pH gástrico ácido. Absorción en íleon terminal
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Causas de déficit: Malabsorción: Hipoclorhidria Farmacológica Patología gástrica Bajo factor intrínseco (A. Perniciosa)
Dg: Niveles de Vitamina B 12 < 100 pg/ml También niveles bajos de homocisteína o ácido meFlmalónico.
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Tratamiento: Vit B 12 IM: 10000 µg c/ 7 días x 3 veces Vit B 12 oral: 1000 – 2000 µg/ día x 2 semanas y mantención de 1000 µg/ día.
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Anemia MicrocíFca
VCM < 83 fl Carencia de fierro Pérdidas Bajo aporte
Talasemias Anemia de enfermedad crónica.
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Anemia Ferropénica Causa más frecuente de anemia microcíFca. Dg definiFvo: Fe en médula ósea. FerriFna < 15 µg/dl confirma diagnósFco > 100 µg/dl descarta 15 – 100 µg/dl TIBC elevado Porcentaje de saturación de transferrina bajo 30 %. Anisocitosis y poiquilocitosis
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FerriFna: reactante de fase aguda. Varía con hepatopa]as, inflamación y tumores. Ferremia poco úFl, varía con: Alimentos Fierro suplementario Método de cuanFficación Hemólisis Variaciones diarias.
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Establecida la ferropenia, bucar causas: Sangramiento Endoscopía digesFva alta y baja Test de hemorragias ocultas
Malabsorción Hipocloridria
Déficit nutricional Anamnesis nutricional
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Hipoclorhidria Enfermedades autoinmunes AnFácidos Helicobacter pilorii Anemia perniciosa Radioterapia By pass gátrico Tumor neuroendocríno de páncreas
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Wang, Am J Haematol 81:324-‐327 (2006)
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Tratamiento: Dieta: carne vacuno, pescado, hígado, riñones, embuFdos de sangre.
Sulfato ferroso 200 mg 3 v / día. (Puede ser gluconato y fumarato) Ácido ascórbico Confirmar progresión con hemograma.
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Fierro endovenoso: Intolerancia persistente a medicamentos orales. Necesidad de llenar los depósitos de Fe con rapidez.
Enfermedad intesFnal inflamatoria acFva. Debe administrarse en presencia de un equipo capacitado para manejar reacciones anafilácFcas.
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Anemia y diabetes Diabetes: mayor causa de insuficiencia renal avanzada.
Mortalidad elevada si existe insuficiencia renal y anemia.
La causa de la anemia es por baja eritropoyeFna
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Anemia y Fármacos
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Anemia de causa inexplicada
Pueden ser hasta 1/3 de la anemias de adultos mayores.
CaracterísFca: Anemia Nutrientes normales (Fierro, ácido fólico, vit B 12). Ausencia de otra causa conocida.
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Podrá ser efecto de una o más causas: EritripoyeFna insuficiente Andrógenos insuficientes Alteraciones de progenitores eritroides Alteraciones de las stem cells Alteraciones en nicho extracelular de stem cells Baja sensibilidad a la hipoxia Inflamación Síndrome mielodisplásico
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Síndrome Mielodisplásico
Conjunto de enfermedades en las cuales la médula ósea no funciana adecuadamente.
Presenta anemia y puede afectal leucocitos y plaquetas.
Puede evolucionar a leucemia Biopsia de médula ósea: Falta de mauración de MO, con diferenciación alterada de series no linfoides (Eritroide, granulocíFca, monocíFco y megacariocíFco).
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Gracias.