EPOC Caso clínico

Generalidades

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, o EPOC, es una enfermedad que afecta fundamentalmente al aparato respiratorio, y se caracteriza por una limitación al paso de aire hacia los pulmones, como consecuencia de la reacción del organismo ante estímulos nocivos como el humo del tabaco u otros gases.

El mejor examen para la EPOC es una prueba de la función pulmonar llamada espirometría, la cual consiste en soplar con tanta fuerza como se pueda dentro de una máquina pequeña que evalúa la capacidad pulmonar. Los resultados se pueden analizar inmediatamente.

Causas más frecuentes de agudización de la EPOC

1. Infecciones: suponen hasta un 50% de los casos (Neumococo, influenza, o Virus).

2. Broncoespasmo3. Tromboembolismo pulmonar4. Neumotórax5. Sedantes6. Fallo ventricular izquierdo7. Otras Causas: arritmias cardíacas, traumatismos, cirugía, fiebre, etc.

EPIDEMIOLOGIA

Datos y cifras generales según la Organización Mundial de la Salud (OMS)

• La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) altera la respiración normal y es potencialmente mortal. Es más que la "tos del fumador".

• Se calcula que hubo 64 millones de personas con EPOC en el 2004.• Aproximadamente un 90% de las muertes por EPOC se producen en

países de bajos y medianos ingresos.• La principal causa de la EPOC es el humo del tabaco (fumadores activos y

pasivos).• En la actualidad, afecta casi por igual a ambos sexos, en parte debido al

aumento del consumo de tabaco entre las mujeres de los países de ingresos elevados.

• La EPOC no es curable, pero el tratamiento puede retrasar su progresión.• Se prevé que, en ausencia de intervenciones para reducir los riesgos, y en

particular la exposición al humo del tabaco, las muertes por EPOC aumenten en más de un 30% en los próximos 10 años.

EPOC en México

Investigaciones han demostrado que alrededor del 15-20% de los fumadores desarrollan EPOC. El reporte de la Encuesta Global de Tabaco en Adultos (GATS por sus siglas en inglés), presentado por el Instituto Nacional de Salud Pública, se detectó que 11 millones de mexicanos adultos fuman, lo que nos indica que más de 1 millón 600 mil personas pudieran estar afectadas, sin saber que tienen la enfermedad o sin recibir un tratamiento adecuado.

Es importante advertir a la población que no solamente el humo de tabaco es un factor de riesgo determinante. La población en áreas rurales expuesta constantemente al humo de leña (estufas y calentadores que utilizan madera y carbón como combustible) se encuentra en un gran riesgo de contraer EPOC.

Cifras

• Anualmente mueren en el país 21,000 personas por EPOC, es decir 57 personas al día, o cerca de 2 cada hora. Esto es 4 veces más que por cáncer de mama, SIDA, cáncer de próstata y cáncer cervico-uterino.

• Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se ubica como la cuarta causa de muerte a nivel internacional y en México, donde provoca 57 decesos al día, principalmente por la falta de prevención y diagnóstico oportuno. Su tratamiento a nivel mundial puede ser muy costoso y, en nuestro país, un paciente que se hospitaliza por esta enfermedad podría gastar hasta 400 mil pesos por evento.

• El 8% de la población en México padece EPOC y el número aumenta en mayores de 40 años de edad y fumadores de más de 10 cigarros al día.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Es importante realizar la anamnesis general en el paciente (nombre, edad, sexo, empleo, enfermedades previas, etc.), teniendo énfasis en las siguientes manifestaciones clínicas para el diagnóstico y tratamiento adecuado de EPOC:

• Tos: inicialmente puede ser intermitente y ocurrir solo por la mañana, aunque progresivamente aparece en cualquier momento del día. Generalmente es productiva, es decir, con expectoración de moco.

• Esputo: aparece por las mañanas, posteriormente está presente durante todo el día. Si está presente durante más de 3 meses al año por más de 2 años consecutivos, se considera causado por bronquitis crónica. Los cambios en el color o el volumen del esputo sugieren una exacerbación de causa infecciosa.

• Disnea: es la dificultad para respirar. Generalmente es progresiva y termina siendo persistente (antecedentes patológicos). Al principio aparece con el ejercicio, pero con el tiempo aparece con el mínimo esfuerzo o en reposo.

• Historia médica: debe sospecharse EPOC si el paciente tiene una historia familiar de EPOC. Una pérdida inexplicada de peso asociada a la EPOC puede indicar un peor pronóstico.

CUADRO CLÍNICO

El diagnóstico de EPOC es un diagnóstico de exclusión que debe considerarse en todo paciente que tenga los siguientes síntomas crónicos o intermitentes:

1. Síntomas de EPOC:

• Tos • Expectoración mucoide y transparente• Opresión en el pecho • Disnea• Sibilancias (espontáneas o con las gripas) • Debilidad, cansancio y fatiga.• En las exacerbaciones: purulenta, viscosa y difícil de expectorar.

2. Historia de exposición a factores de riesgo:

Cigarrillo (cigarros o pipa), humo de leña u otros combustibles orgánicos usados para cocinar o calentar las habitaciones, partículas de polvo o sustancias químicas (exposición ocupacional).

En los pacientes fumadores de cigarrillo debe establecerse la dosis acumulativa de la exposición por medio de la Unidad paquetes/año = cigarrillos consumidos al día / 20 x años de consumo.

3. Historia familiar de deficiencia de alfa-1-antitripsina

4. Examen físico:

• Cianosis de labios y dedos. • Tiraje intercostal. • Ingurgitación yugular.• Disminución del ruido respiratorio o abolido (EPOC avanzado.). • Vibraciones Vocales disminuidas (etapas avanzadas), Puede haber

sibilancias.En la enfermedad leve o moderada puede ser normal.

En la enfermedad severa: hiperinflación, retardo espiratorio, ausencia de ruidos normales y sibilancias en la espiración.

Clasificación clínico-funcional del grado de severidad de la EPOC

MANEJO PREHOSPITALARIO

Exploración física

Inspección General:

Estado general, nivel de consciencia, coloración de la piel (la cianosis puede ser difícil de constatar si hay poliglobulia o anemia; debe buscarse en mucosa labial y lecho ungueal), hidratación y perfusión.

• Frecuencia Respiratoria.

• Auscultación torácica: puede mostrar hallazgos muy dispares, aunque suele haber roncus y/o sibilantes.

• Frecuencia Cardíaca.

• Tensión Arterial.

• Temperatura.

• Palpación abdominal.

Se debe prestar especial atención a los signos clínicos de insuficiencia respiratoria:

• De tipo respiratorio: taquipnea, tiraje supraclavicular, supraesternal y/o intercostal y disnea que incapacita para hablar, con uso de musculatura accesoria.

• De tipo cardiocirculatorio: tanto de fallo ventricular derecho (edemas maleolares, ingurgitación yugular, hepatomegalia) como izquierdo (palidez, sudoración, frialdad, hipotensión).

El tratamiento de la EPOC. Agudizada varía en función de la gravedad del cuadro, lo que a su vez condiciona que el manejo se haga en Atención Prehospitalaria Urgente o en el Hospital.

El paciente afecto de EPOC agudizada que no reúne criterios clínicos de gravedad debe ser tratado en Prehospitalaria. El tratamiento a este nivel incluye:

• Tratamiento postural: sentado. • Oxígeno: preferiblemente mediante mascarilla tipo Venturi, al 24-28%.

También mediante gafas nasales a 1-3 l/min. • Betamiméticos: preferentemente Salbutamol o Terbutalina vía inhalatoria

con el sistema que haya disponible. Se puede repetir dosis (dos inhalaciones de los preparados comerciales) cada 10-20 min hasta obtener mejoría o la aparición de efectos secundarios significativos. El Salbutamol puede también aplicarse por vía subcutánea.

• Anticolinérgicos: como el Bromuro de Ipratropio, vía inhalatoria en dosis de 2 inhalaciones cada 4-6 horas.

• Corticoides: pueden emplearse vía inhalatoria (generalmente detrás del betamimético) o vía IV en bolo directo a dosis de 1 mg/kg de Metilprednisolona o 100-500 mg de Hidroxicorticosterona.

Consideraciones finales en el manejo prehospitalario

Administrado todo o parte del tratamiento previo, si la evolución es favorable, se modificará convenientemente el tratamiento habitual del paciente, insistiendo en una hidratación adecuada, fisioterapia respiratoria y evitación de irritantes bronquiales.

Si existe sospecha de que la agudización deriva de una infección bronquial (fiebre y/o esputo amarillento o verdoso), se pautará tratamiento antibiótico

(amoxicilina/clavulánico o, como segunda opción, cefalosporina de 2ª o 3ª generación, ciprofloxacino o macrólido).

MANEJO MÉDICO

El paciente afecto de EPOC agudizado que consulta por propia iniciativa en el hospital, debe ser evaluado y manejado como en prehospitalaria.

En cambio, al paciente que acude al hospital ya derivado se le debe:

• Efectuar exploraciones complementarias: radiografía de tórax, gasometría arterial, hemograma y bioquímica sanguínea básica.

• Potenciar el tratamiento medicamentoso y valorar también la necesidad de ventilación mecánica (invasiva o no) y traslado a UCI.

Generalidades del manejo médico

1. Continuar con las medidas como en la atención prehospitalaria 2. Canalizar una vía venosa periférica3. Monitorizar la SO24. Administrar perfusión de aminofilina (480 mg en 250 cc de suero glucosado

al 5% a pasar en 30 min, seguido de 240 mg en 250 cc de suero glucosado al 5% a pasar en 8 horas).

Funciones de los fármacos empleados en el tratamiento de EPOC

• Broncodilatadores: se utilizan agonistas beta 2, anticolinérgicos y metilxantinas, y su función consiste en aumentar el diámetro del bronquio que en este tipo de pacientes se encuentra obstruido. Se administran de forma inhalada (mediante espray) ya que así llega mayor cantidad de fármaco al pulmón con menos efectos secundarios para el organismo. Existen varios tipos: cartucho presurizado, cámara de inhalación o polvo seco.

• Fármacos antiinflamatorios: llamados esteroides, disminuyen la inflamación de la mucosa del bronquio. Existen formulaciones por vía inhalatoria, y también por vía oral en el caso de las reagudizaciones.

Otros tratamientos

a) Sólo recomendados en algunos pacientes. Se utilizan mucolíticos o sustancias que ayudan a expulsar el moco, antitusivos que disminuyen la frecuencia de la tos y, en el caso de las reagudizaciones, es frecuente el uso de antibióticos para el tratamiento de infecciones respiratorias.

b) Oxígeno domiciliario: recomendado en pacientes en estadios avanzados de la enfermedad; aumenta la supervivencia y mejora la capacidad de ejercicio. Es necesario durante un mínimo de 16 horas al día.

REFERENCIAS

Grosso, A. (2008). Guía rápida de fármacos para emergencias pre hospitalarias. España: Aran ediciones.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000091.htm