Caso Clínico II

Broncopulmonar

“EPOC” Grupo 12Loreto Campos

Yanina Vargas

Tatiana Rivera

Mario Humeres

Diego Aldunate

Grupo 12Loreto Campos

Yanina Vargas

Tatiana Rivera

Mario Humeres

Diego Aldunate21 junio de 201021 junio de 2010

Datos del paciente:• Nombre: M. C.• Sexo: Femenino• Edad: 82 años• Estado Civil: Viuda

Anamnesis Próxima• Motivo de Consulta: Exacerbación de su disnea crónica.

• Padecimiento Actual: Paciente de sexo femenino, 82 años de edad, con antecedentes de EPOC, usuaria de oxígeno domiciliario 1lt/hrs/24 hrs hace un año, tabaquismo de 42 paquetes/año, detenido hace 2 años; IC CFIV estadio C, DM NIR, ACxFA y HTA, todos en tratamiento farmacológico.

Consulta por cuadro de 2 días de evolución, caracterizado por exacerbación de su disnea de base, con CEG. Refiere también que durante las últimas 24 hrs presentó un dolor torácico de tipo opresivo, intensidad 8/10 en escala de EVA, sin irradiación, acompañado de diaforesis.

• Antecedentes Mórbidos: - EPOC - IC estadio C CFIV - DMNIR - ACxFA - HTA

• Antecedentes Quirúrgicos: No posee

• Medicamentos: Enalapril, Digoxina, Furosemida, TACO, Inhaladores de acción corta y de acción prolongada.

• Alergias: (-)

• Inmunizaciones al día

Anamnesis Remota

Al IngresoSignos vitales:

• Paciente consciente, GSC 15/15• PA: 154/82 (PAM 103)• FC: 81 x min., ritmo irregular• FR: 27 x min.• Sat. O2: 87% con FIO2 de 30% por naricera• Tº: 36,6º C

Al IngresoExamen físico:• Bien perfundida• Yugulares ingurgitadas a 30º• Carótidas sin soplos• Pulmonar: MP disminuido globalmente, sibilancias

aisladas. Matidez en ambas bases, y leves crepitaciones.

• Cardiovascular: RR2TSS• Abdomen: Globuloso, BDI, RHA +• EEII: Sin edema ni signos de TVP.

Exámenes de Ingreso• PH: 7.298 * ECG: N• PO2: 63.4 mmHg * Enzimas: N• PCO2: 72.6 mmHg• HCO3: 34.8 mmol/L• Sat. O2: 89.1% c/ FIO2 AL 30%• PAFI: 211• Hematocrito: 47%• Leucocitos: 4.5 x 103 mm• PCR: 6.6 mg/L• CK total: 48 UI/L• Sedimento de orina: Normal

RxTx Ingreso

- EPOC descompensado- Acidosis respiratoria hipercápnica parcialmente

compensada.- Insuficiencia respiratoria global (aguda sobre crónica).- ICC CF IV, estadio C- DM NIR- ACxFA- HTA

Diagnóstico de Ingreso

Planes y Problemas SU• Parámetros infecciosos en rangos normales.

• Sin foco de condensación radiológica evidente, pero recesos costofrénicos velados.

• Se descarta SCA, con ECG normal y enzimas sin cambios evolutivos.

Indicaciones al ingreso SU• Reposo absoluto semisentado 45º

• Oxígeno para saturar 88-90%• Régimen diabético, hiposódico y fraccionado a tolerancia • Furosemida 40 mg EV c/12 hrs• Enalapril 20 mg VO c/12 hrs• Captopril 25 mg si PA ≥ 160/110• Digoxina O.25 mg/día VO• Neosintrom ¼ VO• NBZ Berodual 1:3 c/4 hrs• Atrovent 2 puff c/ 6 hrs• Brexotide 2 puff c/ 12 hrs• HGT c/6 hrs + IC según esquema• Metformina 350 mg VO/alimentos• CSV c/6 hrs• Evaluación por TIM

UTILa paciente es trasladada desde el SU a la UTIExámenes del 25/05/10:• PH: 7.25• PO2: 58.3 mmHg• PCO2: 74.7 mmHg• HCO3: 32.6 mmol/L• Sat.O2: 79.6% FiO2 24%• CK total: 66 UI/L• Leucocitos: 5.2 x 103 mm

UTIDiagnósticos:

• EPOC descompensado• Insuficiencia respiratoria global, aguda sobre crónica• Derrame pleural bilateral• ICC, CF IV, estadio C• DM NIR• ACxFA• HTA

UTIPlanes y Problemas:

• Respiratorio: Oxigenoterapia, terapia broncodilatadora, kinesioterapia y control con gasometría arterial.

• Cardiovascular: Mantener terapia depletiva, y terapia basal IECA y Digital, con vigilancia de la función renal. Realizar ecocardiograma para estudio de función cardiaca actual.

• Anticoagulación: Oral, para mantener INR en rango terapéutico de 2-3

• Infeccioso: En contexto del paciente EPOC descompensado, no se puede descartar cuadro infeccioso, por lo que se indica mantener terapia antibiótica con control de parámetros sépticos.

Indicaciones UTI• Reposo absoluto a 45º• Régimen liviano asistido • BIPAP intermitente + KNTR full• Furosemida 40 mg/12 hrs EV • Enalapril 20 mg/12 hrs VO • Digoxina 0,25 mg/día VO • Neosintrón VO según INR 2-3• Hidrocortisona 100 mg/8hrs EV• Ranitidina 50 mg/8 hrs EV • Levofloxacino 500 mg/12 hrs VO • HGT cada 6 hrs + IC por esquema• NBZ con Berodual 1+3 cada 6 hrs• Atrovent 2 puff/6 hrs• Brexotide 2 puff/12 hrs

Rx Tx en UTI 27/05

Ecocardiograma:

Conclusiones:

• Dilatación severa de Aurícula Izquierda• Dilatación moderada de Ventrículo Izquierdo• Dilatación moderada de Cavidad Derecha• Disfunción Sistólica Moderada• Reflujo Mitral, Disfunción Leve

Evolución de la paciente

• Del punto de vista cardiorespiratorio, la paciente tuvo una buena evolución clínica, menos apremio respiratorio, sin BIPAP, O2 a 1l/min por naricera, gasometría en mejoría y disminución de signos congestivos, por lo que es trasladada el día 27-05 al servicio de Medicina.

• La paciente fue dada de alta con parámetros infecciosos en rangos normales, ecg normal dentro de su ACxFA, sin signos congestivos y con gases arteriales dentro de parámetros normales y la Pco a la baja casi en la normalidad.

• ¿Era necesaria la hospitalización de esta paciente?

• ¿Indicado el uso de corticoides VO en esta paciente?

• ¿Está recomendado el uso de antibióticos precozmente?

• ¿Se puede determinar una causa primaria de descompensación de su EPOC?

• ¿Tratamiento no farmacológico fue efectivo?

Conclusiones