66 Cirugía Dermatológica

Carcinoma espinocelular coninfiltración ósea de dedo de manoTratamiento quirúrgico

Norberto Grinspan Bozza1, Jesús Flores Yábar2, Ignacio Luis Calb3 y Gustavo Contarelli4

RESUMEN

ABSTRACT

Presentamos el caso de un paciente jardinero de 72 años de edad, portador de un carcinoma espinocelular de localización excepcional en el dedo índice de la mano derecha. Optamos por realizar una resección quirúrgica consistente en la desarticulación interfalángica (debido al compromiso óseo) y cierre por colgajo a pedículo superior.Describiremos las características del carcinoma espinocelular, la anatomía del dedo índice y la planificación del tratamiento quirúrgico.

Palabras clave: Carcinoma espinocelular - desarticulación - colgajo.

We report a case of a 72 year old male gardener with an squamous cell carcinoma of the right index finger, a very rare location.We opted for a surgical resection which included an interphalangeal disarticulation due to bone invasion, with reconstruction using a superiorly based flap. We will describe characteristics of the squamous cell carcinoma, the anatomy of the finger and the option of surgical resection.

Key word: Squamous cell carcinoma – flap – surgery.

1 Director del Curso Anual de Cirugía Dermatológica (AMA). 2 Médico Cirujano 3 Médico Dermatopatólogo. Docente Curso Anual de Cirugía Dermatológica AMA 2010. 4 Secretario del Curso Anual de Cirugía Dermatológica (AMA)

Arch. Argent. Dermatol. 62: 66-70, 2012

► INTRODUCCIÓN

El carcinoma espinocelular (CEC) se localiza en cualquier lugar de la piel o en las membranas mucosas, siendo me-nos frecuente que el carcinoma basocelular en una pro-porción de 1:42. Raramente aparece sobre piel sana. En aproximada-mente el 20% de los casos la lesión se desarrolla en der-matosis previas (queratosis actínicas, úlceras crónicas y cicatrices), siendo el precursor más frecuente la queratosis actínica1. Esta neoplasia predomina en áreas expuestas de cara y extremidades, observándose en un 70% en cara, cuero cabelludo y orejas, un 20% en tronco y extremidades su-periores y un 10% en extremidades inferiores y genitales. Es más frecuente en el sexo masculino, después de los 60 años2, 8, 9.

Recibido: 22-7-2011.Aceptado para publicación: 31-1-2012.

Las formas de crecimiento pueden ser exofítica, vege-tante o verrugosa y endofítica; esta última variedad suele comenzar con una erosión que posteriormente se ulcera8-11. En cuanto a sus formas clínicas se mencionan: carci-nomas superficiales, que son erosiones mal delimitadas, y lesiones profundas en las que se distinguen formas vege-tantes, ulcerosas y úlcero-vegetantes2, 8-11. Si bien el CEC puede dar metástasis, su incidencia es baja dependiendo de su localización y grado de diferencia-ción histológica2, 10-11. Respecto al tratamiento quirúrgico, el mismo es distinto si existe o no infiltración del tejido óseo.

► CASO CLÍNICO

El paciente es un hombre de 72 años, diabético e hiper-tenso controlado, de profesión jardinero. La lesión apare-ce en el dedo índice hace aproximadamente 5 años como

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una pequeña erosión que fue creciendo hasta presentar la dimensión actual. En el último año aumentó de tamaño, sufriendo algunos episodios de inflamación aguda. La lesión se presenta en dedo índice de mano derecha a la altura de la segunda falange (entre la 3º y 2º falange) y afecta el dorso y la cara lateral interna en toda la extensión de la misma (en su tercio distal). Su aspecto es úlcero-vegetante, rojizo, con sectores que muestran pequeñas costras hemáticas, adquiriendo su superficie un aspecto granulomatoso. Mide 3,5 cm en su eje transversal y 2,2 cm en su eje longitudinal; el borde es neto, en algunos sectores cortado a pico y en otros ele-vado, con aspecto eritematoso. A la palpación se constata que la tumoración no es mó-vil estando fijada a planos profundos. No se palparon adenopatías regionales ni axilares. No había antecedentes de verrugas vulgares y tampoco se observaron verrugas en el examen físico del paciente. Se realiza estudio radiológico de la mano, presentando a la altura de la lesión una zona de condensación en la falange (compromiso del extremo proximal de 3º falange y extremo distal de 2º falange). Respecto al tratamiento quirúrgico de la lesión, debido a que la neoformación infiltraba tejidos blandos y también tejido óseo, se realizó la desarticulación interfalángica del dedo índice, preservando la 1ª falange. Se solicitó también biopsia intraoperatoria, para confirmar que los márgenes quirúrgicos eran suficientes y no estaban comprometidos por la neoformación. A pesar que el paciente no tenía ganglios axilares pal-pables, se le indicó la biopsia de ganglio centinela para descartar metástasis ganglionares, explicándole que es una técnica que requiere anestesia general y que even-tualmente puede provocar seromas y linfedema. Tanto el paciente como sus familiares rechazaron dicho estudio, oponiéndose a esa indicación quirúrgicaHistopatología: se observa una neoformación epitelial dis-puesta en nidos de células escamosas, con núcleos vesi-culosos, nucléolos visibles, abundante citoplasma eosinó-filo, disqueratosis, discreto pleomorfismo celular y nuclear, globos córneos y mitosis. La proliferación celular infiltra la dermis, el tejido celular subcutáneo, tejidos blandos y tam-bién penetra en las trabéculas de tejido óseo (Fig. 1). No se demostraron coilocitos ni acción citopática viral.Diagnóstico histopatológico: carcinoma espinocelular bien diferenciado, que infiltra dermis, tejido celular subcutáneo, tejidos blandos y trabéculas de tejido óseo.

► DISCUSIÓN

Antes de planificar el tratamiento, debemos evaluar la fun-cionalidad del muñón y el resultado estético luego de la cirugía. Hay que tener presente que la función de prehensión de los dedos depende en gran medida de la longitud de los mismos. Tratándose de los dedos de la mano, su valor funcional varía en cada uno: se considera que el pulgar es el dedo de mayor importancia otorgándosele un 40% de

funcionalidad. A los dedos índice y medio les correspon-dería un 20% de valor funcional a cada uno, quedándole un 10% al anular y otro 10% al meñique12. Teniendo en cuenta esta valoración, si se trata del dedo pulgar haremos todo lo posible para conservarlo o imple-mentaremos técnicas adecuadas para su preservación o reconstrucción. En el caso que nos ocupa respetaremos la falange proximal aunque no sea utilizada en su función de pinza, la cual será transferida al dedo medio, pero valora-mos su utilidad como apoyo y amplitud palmar. Es necesario respetar ciertos principios quirúrgicos al efectuar una desarticulación en dedos de la mano para disminuir de esa manera las complicaciones postquirúr-gicas que se puedan presentar. Éstas están dirigidas a efectuar una hemostasia minuciosa sin incluir tejidos. Los nervios deberán seccionarse sin traccionar de los mismos por encima del borde de la sección del hueso o de la des-articulación, no realizar suturas a tensión y la cicatriz debe quedar fuera de la zona de carga12. Además, el dermatocirujano deberá conocer la anato-mía quirúrgica y la topografía de los elementos vasculares, nerviosos y tendinosos de la zona a tratar para tener éxito (Fig. 2). Esto implica saber que los dedos están irrigados por las arterias colaterales internas y externas, ramas de las arterias digitales, observándose en el dedo índice que la colateral interna depende del arco palmar superficial y la colateral externa proviene del arco palmar profundo. Estas colaterales se extienden a lo largo del canal digital lateral acompañadas de los nervios colaterales digitales corres-pondientes. El calibre de las colaterales arteriales es de aproximadamente 1 mm en la base del dedo y va dismi-nuyendo hacia la parte distal hasta alcanzar 0,5 mm de diámetro en la arcada del pulpejo. Se debe tener en cuenta que en su trayecto entre la 1ª y 2ª falange las arterias emi-ten numerosas ramas cutáneas que son cortas para la piel palmar y largas para la piel dorsal. Además existen anasto-mosis profundas ubicadas, la proximal cerca del cuello de la 1ª falange, la media a la altura del cuello de la 2ª falange y la distal o arcada del pulpejo ubicada en la base de la 3ª

Fig. 1: A: carcinoma espinocelular bien diferenciado, que infiltra tejido óseo. B: trabéculas óseas aumentadas de espesor con sig-nos de remodelación.

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falange. No olvidar que existen ramas de las arterias inte-róseas dorsales que se distribuyen por la cara posterior de la raíz de los dedos convirtiéndose a veces en verdaderas colaterales dorsales5. Los nervios colaterales dorsales que son ramas del ra-dial terminan en la 1ª falange, los nervios colaterales pal-mares que son ramas del mediano se distribuyen a lo largo de la cara palmar del dedo y envían ramas hacia la región dorsal de la 2ª y 3ª falange5.Las venas colaterales se dirigen hacia la raíz del dedo en su cara dorsal. ► TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Para proceder al tratamiento quirúrgico, primero realiza-mos la marcación de la incisión graficando la longitud del colgajo a pedículo superior (Fig. 3). Previa asepsia y antisepsia, colocamos los campos quirúrgicos estériles, luego realizamos maniobras de va-ciamiento sanguíneo del dedo índice de distal a proximal y para mantener exangüe la zona ponemos una banda elás-

tica en la raíz del dedo. Seguidamente efectuamos la anes-tesia troncular con lidocaína al 1%. Realizamos las incisio-nes siguiendo la marcación para tallar el colgajo que debe ser grueso (sirve como acolchado sobre el hueso). En este caso será a pedículo superior o dorsal largo1. Al continuar con la disección procedemos a liberar y seccionar los ten-dones flexores y extensores a nivel de la desarticulación de la falange para que se retraigan. Luego procedemos a aislar y seccionar muy cortos los nervios colaterales pal-mares por detrás de los colgajos cutáneos. Continuamos con la ligadura y sección de los vasos colaterales internos y externos y de ser necesario cauterizamos vasos de pe-queño calibre. Finalizado todo lo anterior estamos en condiciones de realizar la desarticulación interfalángica del dedo índice preservando la 1ª falange. Antes de proceder a la sutura del colgajo a pedícu-lo superior en todo su borde, soltamos la banda elástica constrictora para corroborar la buena irrigación de las su-perficies a unir. Verificado ésto suturamos con hilo no ab-sorbible con puntos separados (Fig. 4).

Fig. 2: Topografía de los elementos vasculares, nerviosos y tendinosos de la zona a tratar.

Fig. 3: Marcación de la incisión. Fig. 4: Sutura del colgajo.

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Colocamos gasa furacinada, acolchamos el muñón y aplicamos una cura plana. El primer control postoperatorio lo realizamos a los cuatro días para verificar la vitalidad del colgajo y la su-tura. Retiramos los puntos entre los 7 y 10 días, pudiendo dejarlos por más tiempo en pacientes con vasculopatías crónicas (Fig. 5). Recordar que los neuromas de amputación son una complicación que se presenta en aproximadamente el 10% de los casos, a pesar de un correcto tratamiento como ya mencionamos, seccionando los nervios muy cor-tos. Los neuromas de amputación son debidos a la trac-ción que ejerce el tejido cicatrizal sobre el nervio. Es raro que se presenten en las amputaciones a nivel de la uña. A pesar de que su incidencia aumenta a medida que la am-putación o desarticulación se aproxima a la base del dedo, no hemos tenido ese inconveniente. Los hallazgos histopatológicos son definitorios respec-to al diagnóstico del CEC, demostrándose en nuestro caso la infiltración de las trabéculas óseas por la neoformación. Es de gran importancia clasificar al paciente de acuerdo a ciertas características de la lesión, para definir el riesgo de enfermedad avanzada. Aquellos pacientes con alto riesgo, presentan una tumoración cuyo diámetro es mayor de 2 cm, profundidad mayor a 0,4 cm y extensión ósea, muscu-lar o neural13. Para lesiones que afectan la parte ósea, la amputación es el tratamiento de elección, dependiendo el nivel de la amputación de la extensión de la lesión ósea14. Wong y col., en tres pacientes con CEC de lecho ungueal, le realizaron a dos de ellos la exéresis amplia local recubierta con un col-gajo, en tanto que al tercer paciente que tenía infiltración ósea por la tumoración se le realizó amputación parcial del dedo, con relativa pérdida funcional significativa15. El tratamiento quirúrgico de nuestro paciente fue radi-cal, debido a la invasión en profundidad hasta tejidos blan-dos y a su carácter infiltrativo óseo. A pesar que el paciente no tenía ganglios axilares pal-pables, era hipertenso y diabético, se le indicó, conjunta-mente con su clínico, la biopsia de ganglio centinela (BGC) para descartar metástasis ganglionares. De todos modos se le explicó al paciente que es una técnica que requiere siempre anestesia general y eventual-mente puede provocar un porcentaje elevado de seromas y linfedema. Tanto el paciente como sus familiares recha-zaron dicho estudio, oponiéndose a esa indicación quirúr-gica. El CEC de alto riesgo está asociado con un aumento de la posibilidad de metástasis de este tipo de tumor. Sin embargo, no es evidente el papel que desempeña la BGC en estos pacientes. Ross y Schmults que hicieron un estudio de 607 pa-cientes con CEC de región anogenital y 85 pacientes de otras zonas, llegaron a la conclusión que, debido a la falta de estudios controlados, es prematuro sacar conclusiones sobre la utilidad de la BGC en el CEC cutáneo. La informa-ción disponible sugiere sin embargo que la BGC permite diagnosticar con certeza metástasis ganglionares subclíni-

cas con muy pocos resultados falso negativos y baja mor-bilidad. Se requieren estudios controlados para demostrar si la detección temprana de metástasis ganglionares sub-clínicas podrán mejorar la sobrevida de los pacientes con CEC de alto grado16. La BGC constituye un instrumento de investigación para la estadificación en pacientes con CEC de alto ries-go, con ganglios clínicamente negativos. En un trabajo re-ciente con revisión de 130 casos de la literatura de CEC de bajo riesgo y de 6 pacientes de los autores entre 1999 y 2006, a los cuales se les hizo BGC17, el alto promedio de falsos negativos y el bajo valor predictivo negativo en los CEC localizados en tronco y extremidades comparado con los de cabeza y cuello, sugiere una aproximación más cautelosa cuando se trata de pacientes con CEC de tronco y extremidades, como en nuestro caso. Considerando los escasos seguimientos a largo plazo de los pacientes, se debe enfatizar la necesidad de una estrecha vigilancia en relación a la BGC17. La técnica micrográfica de Mohs puede ser una op-ción para el tratamiento quirúrgico en este tipo de tumores y también por su localización anatómica. Respecto a la posibilidad de utilizar dicha técnica en nuestro paciente, la misma era inadecuada y tampoco conveniente ya que existía infiltración del tejido óseo, siendo necesario realizar la desarticulación interfalángica del dedo índice.

► CONCLUSIONES

El CEC en un dedo de la mano es una tumoración suma-mente rara en esa localización. En este caso el tratamiento, debido a la infiltración ósea, consiste en la resección del tumor con desarticulación interfalángica y cierre, emplean-do un colgajo a pedículo superior1. Si bien el grado de fun-cionalidad no es el ideal, valoramos el resultado estético del mismo, con plena satisfacción por parte del paciente. En el trabajo presentado se pretenden resaltar las si-guientes consideraciones:a- CEC de dedo de mano con invasión ósea y sin adeno-patía axilar palpable, siendo una localización infrecuente de esta tumoración.

Fig. 5: Postoperatorio alejado.

70 Trabajos originales ► Carcinoma espinocelular con infiltración ósea de dedo de mano

b- Reparos anatómicos: es necesario un conocimiento exhaustivo de la anatomía de esa región por parte del cirujano, para realizar el tratamiento.

c- Técnica quirúrgica: la posibilidad de utilizar un colga-jo cutáneo de vecindad para el cierre de la herida, con el objeto de lograr el resultado post-operatorio más adecuado.

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