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CANCER DE CÉRVIX UTERINOUTERINO

JUANA MARIA GÓMEZ GUERREROJUANA MARIA GÓMEZ GUERREROR4 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIAHMI BADAJOZ, 2012

Cancer cuello uterino. Sesión Clínica. HMI. Badajoz, 2012

EPIDEMIOLOGÍA

2º Ca más frec en la mujer a nivel mundial2 Ca más frec. en la mujer a nivel mundial83% en paises en vías de desarrollo.

En España 7.6 x100000 mujeres/año, con diferencias entre C. A.A t t j d < 45Aumento entre mujeres de < 45a

MORTALIDAD 3.6 X 100000 Mujeres/año6ª causa muerte por Ca entre 15-44 años Fact. Pronósticos

Reducción mortalidad en 75% en últimos 50 años

c . o ós cos


Reducción mortalidad en 75% en últimos 50 años Ttosmultidisciplinar

PATOGENESIS

VPH alto riesgo Desarrollo de la enfermedad

C f tFactores de riesgo:-inicio precoz de relac. sexuales

Cofactores:-Inmunodepresión-Tabacosexuales

-promiscuidad sexualTabaco

-Anticonceptivos -infecciones asociadas-Cofactores virales

VHP NECESARIO PERO NO SUFICIENTE


HISTORIA NATURAL

INFECCIÓN LESIONES PREMALIGNAS

CA CÉRVIX

CRIBADO POBLACIONAL VACUNAR VPHVACUNAR VPH

PERIODO DE LATENCIA PROLONGADO

INFEC HPV CURACIÓNINFEC. HPV CURACIÓN ESPONTANEA >90%


HISTORIA NATURAL


CA INVASOR-------ESTADÍO AL DIAGNÓSTICO -----PRONÓSTICO

TERMINOLOGÍA

CITOLOGÍA : intenta predecir lesión histológica subyacenteCITOLOGÍA : intenta predecir lesión histológica subyacenteHISTOLOGÍA: diagnóstico definitivo de la lesión

DIAGNÓSTICO DE LESIÓN INTRAEPITELIAL Y CA:

-Biopsia exocervicalBipsia endocervical Estudio histológico-Bipsia endocervical

-biopsia de la lesión tumoralEstudio histológico

TRATAMIENTO


CLASIFICACIÓN CITOLÓGICA: Sistema BETHESDA

L SIL I l CIN1 bi il íti dil t

CLASIFICACIÓN CITOLÓGICA: Sistema BETHESDA

-L-SIL: Incluye CIN1, cambios coilocíticos y condilomatosos.-H-SIL: Incluye CIN 2, CIN 3 y CIS

Cambios de significado incierto: ESTUDIO DE LESIÓN HISTOLOGICA

• ASC-US• ASC-H: No se descarta lesión de alto grado.• AGC: s giere lesión de cél gland lares endocer ical o endometrial• AGC: sugiere lesión de cél. glandulares, endocervical o endometrial.


Ó ÓCLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

CIN 1 1/3 B l d l it liCIN 1......1/3 Basal del epitelioCIN 2......1/3 Basal y medio del epitelioCIN 3......Más de los 2/3 basales del epitelio C.escamoso in situCIN 3......Más de los 2/3 basales del epitelio C.escamoso in situ

CISAIS ...Alt. Epitelio glandular con atipia citológica clara.CARCINOMA INVASOR: lesión micro-macroscópica con

infiltración del estroma

1. Estadios iniciales: Cx o 1/3 sup. de vagina. (no Bulky)2 Estadios localmente avanzados: parametrios anejos u órganos pélvic2. Estadios localmente avanzados: parametrios, anejos u órganos pélvic3. Enfermedad diseminada y metastásica.


TIPOS HISTOLÓGICOS EXOCÉRVIX

ORIGEN: ZONA DE TRANFORMACIÓNZONA DE TRANFORMACIÓN ENDOCÉRVIX

AMBOSAMBOS

ESCAMOSO ADENOCARCINOMAESCAMOSO++frec

ADENOCARCINOMA2º frec

• Graduación: bien moderado (60%)o Tipos histologicos:• Graduación: bien,moderado (60%)o pobremente diferenciado• Variedades: Queratinizante o no queratinizante (+ frec) Otros

Tipos histologicos:-endocervical-endometrioide (30%)...(No extensión d d d d t i ) HPVqueratinizante.(+ frec).Otros. de adenoca de endometrio). HPV-

OTROS:-ADENOESCAMOSO: 3º frec


- NEUROENDOCRINO: Céls. pqñas. y céls. grandes. Más agresivo.

DIAGNÓSTICOCLINICA!!!

Estadíos iniciales: - sangrado genital anómalo- sangrado postcoital

CLINICA!!!

- flujo maloliente

E t di d d l l iConfirmación porbiopsiaEstadios avanzados: - dolor pelviano

- disuria- tenesmo rectal

biopsia

tenesmo rectal- linfedema EEII.

i i ibl iLesión visible macroscópicamente1.

BIOPSIA

Evitar área central de la lesión por riesgo de obtener sólo tej necrótico


Evitar área central de la lesión por riesgo de obtener sólo tej. necrótico

DIAGNÓSTICO

Lesión no visible (citología compatible con carcinoma)2.

COLPOSCOPIA

l ió lLesión colposcópica

-No lesión colposc.-Colposcopia no satisfactoria

BIOPSIA Biopsia/legrado endocervical

C i ió i /i fil l blCa. invasor

Estadiar tumor

Lesión intraep./infiltr. no valorable No Dtco. histológico

Reevaluar material citológicoCancer cuello uterino. Sesión Clínica. HMI. Badajoz, 2012

Estadiar tumor CONIZACIÓNReevaluar material citológicoVAGINOSCOPIA

ESTADIFICACIÓN

CLÍNICA

-EXPL. DEL TUMORRESULTADO PRUEBAS COMPLEMENTARIASP é??-RESULTADO PRUEBAS COMPLEMENTARIASPara qué??

-Pronóstico de la enfermedadPlanificación terapéutica-Planificación terapéutica

PROGRESION ORDENADA O NO???


ESTADIFICACIÓN

EXPL. DEL TUMOR:

-Palpación del tumor primario-Valorar extensión parametrios y vagina

-Tacto rectovaginal: volumen, afectación tabique rectovag.

EXPL. ÁREAS GANGLIONARES: Inguinales y supraclaviculares

MUESTREO LINFÁTICO AÓRTICO Y PÉLVICO, LAPAROSCOPICO!!


LAPAROSCOPICO!!

VALORACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOS

VALORACIÓN PRETERAPEUTICA Campos dePRETERAPEUTICA. p

irradiación

Tto quirúrgico Tto radio Nivel ganglionarTto quirúrgico Tto radio-quimioterápico

Nivel ganglionarAfecto ??

Criterios mal pronóstico prequirúrgico:Afectación ganglionar +++ sinificativo

MUESTREO LINFÁTICO Afectación ganglionar +++ sinificativo

Tamaño tumoral > 4cmInvasión del espacio linfovascular

AÓRTICO Y PÉLVICO


Invasión del espacio linfovascularProfundidad de invasión del estroma cervical

VALORACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOSMUESTREO

VALORACIÓN POSTQUIRÚRGICA

1 Alt i d idi (1 ól )

MUESTREO LINFÁTICO AÓRTICO Y

DE LA PIEZA

1. Alto riesgo de recidiva (1sólo)-márgenes qx positivos-afectación ganglionar

AÓRTICO Y PÉLVICO

DE LA PIEZAQUIRÚRGICA

afectación ganglionar-afectación parametrial microscópica

Criterios de mal pronóstico2. Riesgo medio (2 ó +)-tumores de tamaño >4cm

RIESGO DE

-infiltración profunda del estroma (>1/3)-invasión del espacio linfovascular

RIESGO DE RECIDIVA3. Bajo riesgo: En ausencia de criterios

anteriores


SISTEMAS DE ESTADIFICACIÓN

1.ESTADIFICACIÓN DE LA FIGO

Ó2.ESTADIFICACIÓN DE LA AJCC


ALGORITMO DE ESTADIFICACION

BIOPSIA Si tumor microsc.

Cáncer invasorConización-Imprescindible para el dtco de estadíosValorar:

•Tamaño tumoral• Extens. a param. y vagina

Á

dtco de estadíos incipientes-Tto en estadío 1A1-Valoración de factores• Áreas ganglionares inguinales

y supraclaviculares EstadificaciónValoración de factores

pronósticos adicionales

Expl. clínica P. Complement Opcionales:

Tacto recto-vaginalExpl. Áreas ganglionares

(sí sospecha de afect.)Rx tórax RectoscopiaUrografía iv Cistoscopia

TACRMNPET/TAC


Urografía iv Cistoscopia PET/TAC

TRATAMIENTO

CONIZACIÓN

1. QUIRÚRGICO

CONIZACIÓN

TRAQUELECTOMÍA SIMPLE O RADICAL: DESEO GENÉSICOQ

HISTERECTOMÍA SIMPLE EXTRAFASCIAL O RADICAL

2. RADIOTERÁPICO

TTO con HACES EXTERNOSBRAQUITERAPIA ÚTERO-VAGINALSOBREIMPRESIÓN PARAMETRIAL O DE PARED PÉLVICASOBREIMPRESIÓN PARAMETRIAL O DE PARED PÉLVICA

3. QUIMIOTERÁPICO


CISPLATINO-CISPLATINO/PACLITAXEL. OTROS: topotecan...

PYVER ITIPOS DE HISTERECTOMIAPYVER IHisterectomía simple extrasfacialNo se tocan los planos faciales musculares (del diafragmapélvico).pélvico).

PYVER II(Wertheim) Histerectomía radical modificada. Se reseca la mitad( )medial de los ligamentos cardinales y útero sacros. Incluyelinfadenectomía pélvica y retroperitoneal.

PYVER III(Meigs) Histerectomía radical. Incluye además la resección decasi la totalidad de los ligamentos cardinales y uterosacros yel tercio superior de vagina.

PYVER IVHi í di l did S l jid i lHisterectomía radical extendida. Se reseca el tejido periureteralla arteria vesical superior (desde su origen) y los tres cuartosde la vagina.PYVER V


PYVER VExenteración parcial. Además se reseca parte de los uréteresjunto con vejiga.

TRATAMIENTO

ESTADIOS PRECOCES: TTO. QX (Evidencia 1B)- RDT

VENTAJASSi Fact. mal pronósticocon necesidad de tto

Conservación de función ovárica

VENTAJAS con necesidad de tto Adyuvante no CIRUGÍAAFECTACION GANGLIONAR??Vagina más funcional

Facilita conocimiento de fact. Pronósticos anatomo-patológicos

GANGLIONAR??

VIAS DE ABORDAJE SIMILAR PERSONAL EXPERTO

VAGINALABDOMINAL LAPAROSCÓPICA


TRATAMIENTO

ESTADIOS PRECOCES – TTO RDT-QM post-cirugía

TTO ADYUVANTE SI RIESGO RECIDIVA: RECIDIVAY MUERTE POR LA ENFERMEDAD (E id i 1A)Y MUERTE POR LA ENFERMEDAD (Evidencia 1A)

1. Alto riesgo de recidiva (1sólo)-márgenes qx positivosmárgenes qx positivos-afectación ganglionar-afectación parametrial microscópica

SI RIESGO MEDIO DE RECIDIVA: RDT EXTERNA RECIDIVA LOCAL Y A DISTANCIA (Evidencia 1B)

2. Riesgo medio (2 ó +)-tumores de tamaño >4cm-infiltración profunda del estroma (>1/3)


-invasión del espacio linfovascular

TRATAMIENTO

ESTADIOS LOCALMENTE AVANZADOS: TTO RDT+QM

RADICALIDAD(Evidencia 1A)

Afectación ganglionar?? paraAo?? LaparoscopiaAfectación ganglionar?? paraAo?? Laparoscopia

dh i Fij ióadherencias Fijación estructurasintraperitoneales

Morbilidad de RDT


Algoritmo tto. Estadio FIGO IA1, LV- Dtco. Postconización

Márgenes?Afectos

libresAfectos. No valorables

R i ióFIGO IA1 ReconizaciónReevaluar o suponer estadio superiorestadio superior Protocolo >FIGO IA1Afectación espacio

linfovascular NODeseo fertilidad

SÍ

Deseo fertilidadLV –Posibilidad seguimientoMargenes libres

TTO IA1, LV + HISTERECTOMIASIMPLE **

NO + ttoseguimiento

Margenes libres


SIMPLE ** seguimiento

Tto estadio FIGO IA1 LV+, IA2, IB1, IIA1 PRESERVACIÓN OVÁRICAEN MUJERESEN MUJERES PREMENOPÁUSICAS

LINFADENECTOMIA PÉLVICANo estudio li N N C O V Cganglionar

intraoperatorioSI

HT RADICAL+LINFAD. PÉLVICA LINF. paraAo

NORDT

RDT-QMTAfectación LV

Microinv. NOSI

IGUAL DE EFICAZ!!

RDT QMT

HT SIMPLE

preclínica < 2cm 2-4cmSI

HT SIMPLETraquelectomía simple HT RADICAL

Traquelectomía simpleHT RADICAL

E t di A P d f D Ri tt d / RDT d / RDT QMT dCancer cuello uterino. Sesión Clínica. HMI. Badajoz, 2012

Estudio A-P de f. De Riesgo....no tto ady./ RDT ady./ RDT-QMT ady.

Tto estadio FIGO IA1 LV+, IA2, IB1, IIA1


Tratamiento estadio FIGO IB2, IIA> 4cm, IIB, III, IVA

PRUEBAS DE IMAGEN(alternativas a linfad.)RM l tit

LINFAD. PARAAo (laparos.)-valor pronósticot é ti i di-RM no la sustituyen

-TAC-PET

-terapéutico: campos irradiac.

PET

RDT-QMT CONCOMITANTE

Falsos – • RDT convencional descartada afectación paraAosos24%

• RDT convencional descartada afectación paraAo• amplicaión a campos paraAo si sospecha de afect. o confirmación histológica


g• Si persistencia en cx....rescate qx con HT SIMPLE

RDT QMT CONCOMITANTERDT-QMT CONCOMITANTE


TTO RADIOTERÁPICO

Indicaciones:

-Estadios iniciales (IB1,IIA), con contraindic. Qx.-Estadios iniciales con F. Pron. Histológicos desfavorables.-Estadios iniciales con afect. Ganglionar en estadiaje Qx pre C. Radical.-Estadios localmente avanzados (IB2, IIA>4cm, III y IVA)

Técnica:

TTO ÓPTIMO: RDT EXTERNA Y BRAQUIT. ENDOCAVITARIA-TIEMPO: <55 DÍAS, + tiempo disminuye el control local

i d d dSi tto adyuvante: 1 y 2 meses desde Qx y RDT


TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA

INDICACIONES: (RDT-QMT)

1-Tto de estadios iniciales (IB- IIA) con criterios de alto riesgo de Recidiva postcirugía. p g

2-Tto de enfermedad localmente avanzada (IIB-IVA):LA ASOCIACION DE RDT+QMT TIENE SUPERVIVIENCIA DE50% FRENTE A RDT SÓLA (Evidencia 1A).

3- Recurrencias y enfermedad metastásica: PALIATIVO

FARMACOS:- CISPLATINO, CISP+ PACLITAXEL-TOPOTECAN, IFOSFAMIDA, VINORELBINA si

ió d f d d i l ti l t d l iCancer cuello uterino. Sesión Clínica. HMI. Badajoz, 2012

progresión de enfermedad con cisplatino, mal estado general, ins. Renal o neurotoxicidad,

SEGUIMIENTO 30% RECIDIVAN75% EN 1º DOS AÑOS

OBJETIVO:Detectar recurrencias susceptibles de ttos. potencialmente curativos

75% EN 1 DOS AÑOS

p p

LOCALIZACIÓN:-pélvico y ganglionar paraórtico

SEGÚN TRATAMIENTOSEGÚN TRATAMIENTO-HT radical...en pelvis 60-70%, 1/3 sup vagina o parametrio-RT....vagina superior 43%, cérvix 27%, parametrio y 2/3inf vagina 6%g p , , p y g

METÁSTASIS A DISTANCIA 1/3 de recidivasli l i l i i d-ganglionar: supraclaviculaes, ++ izquierdas

-órganos distantes: pulmonares u óseas


SEGUIMIENTO

RECOMENDACIÓN UNÁNIME, PERO NO HAY DATOS FIRMES RESPECTONO HAY DATOS FIRMES RESPECTO

EFECTIVIDAD

ES EFECTIVO ELSEGUIMIENTO?? - La citología del lecho cervico-vaginal S

N h t l d i i t- No hay protocolos de seguimiento- No se ha demostrado que detectar en fase

asintomática de la recidiva sea beneficio enasintomática de la recidiva, sea beneficio en la supervivencia. Ttos limitados.


PROPUESTA PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO POSTERAPÉUTICO

Exploración física-áreas ganglionares inguinales

Periodicidad:dos años primeros: cuatrimestral-áreas ganglionares inguinales

y supraclaviculares-Exploración abdominal y vaginal

-dos años primeros: cuatrimestral-hasta cinco años : semestral-posteriormente: anual

Citología de fondo vaginalposteriormente: anual

Rx tórax Periodicidad: anualRx tórax

Otras p. Complementarias

Periodicidad: anual

O s p. Co p e e sTAC. RMN, según hallazgos

A partir del 5º año controlclínico y radiológico anual


clínico y radiológico anual

TRATAMIENTO DE RECIDIVA LOCAL

f ió d d él i f ió d d él iAfectación de pared pélvica No afectación de pared pélvica

RDT-QMT si tto qx previo No RDT previa SÍ RDT previaQM PALIATIVAPALIATIVO si no posibilidad

de RDT QMT

p

No afectact.ganglionar conlinfadenect. paraAo

de RDT-QMT

RDT-QMT Valorar:Exenteración pelviana


-Exenteración pelviana-HT simple/radical

TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD METASTÁSICA

Tratamiento paliativo.Siempre individualizar

RDT paliativa QMT paliativa-Posibilidad de RDT-QMTos b d d de Qen caso de enf. Gang. paraAo-posibilidad de ttp qx si metas


aisladas

CANCER DE CX Y GESTACIÓN

-CITOLOGÍA EN 1ª VISITA DEL EMBARAZOBIOPSIA DIRIGIDA POR COLPOSCOPIA d t INVASIÓN- BIOPSIA DIRIGIDA POR COLPOSCOPIA ----descartar INVASIÓN

- RESTRINGIR CONIZACIÓN- SI NO HAY CA INVASIVO-----PARTO VAGINALSI NO HAY CA INVASIVO PARTO VAGINAL- SI CA INVASIVO -----CESAREA

ESTADIO IA1 LV -

ESTADIO IA1 LV+

PARTO VAGINAL

ESTADIO IA2

ESTADIO IA1 LV+ESPERAR VIABILIDAD FETALCESAREA- HT RADICAL II+ LD Pélv.

ESTADIO IBSegún edad gestacional: (No esperar + de 4-6s)<20 s: HT RADICAL con feto iu+ LD Pelv.


ESTADIO IB 20 s: HT RADICAL con feto iu LD Pelv.>20s: cesarea+ HT RADICAL+LD pélv

EN CONCLUSIÓN-IMPORTANTE CRIBADO Y DIAGNOSTICO LESIONES PREMALIG

- VACUNAR

- PENSAR EN EL SI SÍNTOMATOLOGÍA COMPATIBLE

- DIAGNÓSTICO CLINICO Y CONFIRMACIÓN HISTOLOGICA

- ESTADIAJE CLÍNICO Y QX.....FACTORES PRONOSTICOS

LINFADENECTOMÍA PARA ADECUAR CAMPOS DE- LINFADENECTOMÍA PARA ADECUAR CAMPOS DEIRRADICIÓN. SUPERVIVENCIA!

-NO SUPERPONER CIRUGÍA Y RDT SI NO NECESARIO PARA MORBILIDAD


-INOPERABLE EN ESTADIÓ IB2 (IIA1) O MAYOR

Bibliografía

Protocolos de la SEGO- Protocolos de la SEGO- Protocolos de IVO- Curso patología cervical y colposcopia p g y p p- Curso prevención del cáncer de cuello uterino, e.oncología- Pubmed


ÓMUCHAS GRACIAS POR VUESTRA TENCIÓN


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