I - CAPACIDAD VISUAL

La capacidad o función visual es un proceso complejo que nos proporciona información sobre el mundo exterior y esto es muy importante para el acto de la conducción o el uso de armas. La información visual recibida es el resultado de la integración de

numerosas informaciones parciales: Agudeza visual, estereopsis o visión de profundidad, campo visual, sentido cromático, sentido

luminoso. Es importante realizar un examen completo y sistemáticos de estos aspectos de la visión, teniendo siempre en cuenta que es más

importante tener una visión de calidad más que de cantidad. La cantidad viene determinada por la agudeza visual mientras que la

calidad viene determinada por el conjunto de todos los aspectos de la visión. Es mejor tener un buen campo visual y una agudeza visual

reducida que tener una agudeza visual normal con un campo visual reducido. Una reducción importante de la capacidad visual impedirá la

conducción o el uso de armas.

ANAMNESIS

Deberemos preguntar si ha padecido o padece alguna enfermedad ocular (glaucoma, cataratas, retinopatía, etc..) o sistémica como ( HTA o diabetes ). Debemos preguntarle si ha notado que ha perdido visión,

si le cuesta ver en la oscuridad, si ve halos al rededor de focos luminosos, si ve manchas o destellos, si ha notado que los ojos los

tiene más salientes, si ve doble, si toma algún medicamento o gotas para la vista, si le han operado de la vista (laser, etc.) y si usa o ha

usado alguna vez gafas o lentes de contacto.

EXPLORACIÓN

Inspección:

La simple inspección del ojo nos puede dar mucha información acerca de las patologías que pueden presentar los aspirantes. Deberemos observarlos fijándonos en su simetría de tamaño, forma, contorno, (color conjuntival, reflejo corneal anormal a la luz, reflejo pupilar

anormal, signos de cirugía o traumatismos de cornea, iris, prótesis ocular, etc.), también su movimiento (nistagmus, estrabismo), de las

estructuras circundantes (ptosis, lagoftalmos, et.c), y con la utilización de una linterna o oftalmoscopio haciendo incidir la luz sobre el ojo (de forma perpendicular u oblicua) podemos detectar si: usa lentillas, si ha

sido operado de cataratas, si tiene una lente intraocular, si tiene cataratas, etc.. La oftalmoscopia directa nos proporcionara información

sobre cámara anterior, cristalino, cámara posterior y retina.

Se debe explorar la función o capacidad visual: Agudeza visual, estereopsis o visión de profundidad, campo visual, sentido luminoso. En

el caso de encontrar algún déficit, se deberá valorar si este impide la conducción, si este se debe a una enfermedad progresiva (cataratas, glaucoma, degeneración macular, retinitis pigmentaria, retinopatía diabética, retinopatía hipertensiva, etc.) y si esta enfermedad esta

controlada y estabilizada.

Agudeza Visual

La agudeza visual se mide con unos instrumentos estandarizados denominados OPTOTIPOS (Snellen, Márquez, Wecker, Landolt). El aspirante debe leer la tabla hasta donde pueda con cada ojo por

separado y después con los dos ojos a la vez, el valor obtenido es lo que se denomina agudeza visual monocular o agudeza visual binocular

respectivamente. El resultado se registra generalmente con una fracción donde la visión normal equivale a 10/10 y la visión mínima

como 1/10, o con decimales lo que correspondería 1,0 la visión normal y 0,10 la visión mínima. En cuanto a la valoración de la medición, los optotipos tienen cuatro números, signos, o letras en cada línea y al

lado la agudeza visual que le corresponde, por lo que si ve uno o dos elementos se considera como agudeza visual el limite inferior mientras que si ve tres o cuatro se considera la agudeza visual el limite superior. Ejemplo si esta leyendo la línea que corresponde a una agudeza visual de 0,6 = 6/10 y ve una o dos se dirá que posee una agudeza visual de 0,5 mientras que si ve tres o más se considerará que su agudeza visual

es de 0,6

La agudeza visual debe medirse de forma monocular, para cada ojo por separado, lo que se denomina agudeza visual monocular, aunque a

veces (y solo en los del grupo 1) cuando monocularmente no se llegan a los mínimos exigidos deberemos medir la agudeza visual binocular

para ver si con ambos ojos a la vez llega o no a la visión requerida. Esto ocurre por ejemplo en algunos casos de nistagmus (nistagmus latente)

por bloqueo en visión binocular.

También existen casos a la inversa que la agudeza visual de cada ojo por separado sea aceptable y la binocular no. La visión obtenida con los dos ojos a la vez se denomina agudeza visual binocular, esta es generalmente igual o mayor a la del ojo mejor ya que si no existe

ningún problema se produce un proceso de sumación, esto no ocurrirá cuando exista una visión monocular anatómica o funcional o en

alteraciones de la agudeza visual.

La agudeza visual puede estar disminuida en casos de opacidad o cicatriz corneal, cataratas, glaucoma, degeneración macular,

retinopatía diabética o hipertensiva, ametropías (miopía, hipermetropía y astigmatismo), etc..

La normativa exige para el grupo1 como mínimo una visión binocular de 0,5 y de 0,6 si tiene visión monocular (anatómica, funcional por

ambliopía o supresión de un ojo o si la agudeza visual del ojo peor es igual o inferior a 1/10). Para el grupo 2 debe existir visión binocular (no se admite visión monocular anatómica ni funcional) y la agudeza visual mínima debe ser de 0,5 en el ojo peor y 0,8 en el mejor. En el caso de permisos de armas si es visión monocular (anatómica o funcional) la

agudeza visual debe ser de 0,6 y en el caso de visión binocular la visión del ojo mejor debe ser de 0,6.

En aquellos casos que ya utilicen gafas, se deberá analizar la visión sin gafas y con ellas, ya que solo se debe obligar a llevar gafas si sin ellas

no se llega a los mínimos exigidos o no hay estereopsis.

El uso del agujero estenopéico cuando hay una visión reducida para ver si supera los mínimos exigibles no es aconsejable ya que no define

cantidad de dioptrías, si hay diferencias importantes entre los dos ojos y por tanto si la corrección óptica es viable y tolerable por el aspirante.

En estos casos lo aconsejable es que sea remitido a su oftalmólogo para su valoración y corrección y que vuelva a pasar el reconocimiento

para comprobar si supera los mínimos exigibles.

Estereopsis:

Consiste en la exploración de la visión estereoscópica o tridimensional y es la función mas importante de la visión binocular. La visión de

relieve o binocular se produce cuando las imágenes que se forman en cada ojo se pueden fusionar en una sola. Cuando esta fusión no se produce, ya sea bien por la falta de visión o nitidez de una de las

imágenes, por diferencias en su tamaño o por que no confluyen, se pierde la visión de relieve o binocular y a esto se le denomina visión monocular. La visión monocular puede ser anatómica o funcional. La visión monocular funcional se puede producir en casos de estrabismo (incluso en aquellos corregidos quirúrgicamente), ametropías (incluso aunque hayan sido corregidas quirúrgicamente, láser,), ambliopías,

anisometropías, cataratas, vejez, etc..

La visión estereoscópica se mide con el test TNO o el test de la mosca. Esta exploración es obligatoria según la normativa vigente y es la única

forma de saber si un aspirante tiene visión binocular o visión monocular funcional. Como norma debe realizarse el estudio a todos

los aspirantes ya que hay estrábicos que tiene estereopsis y hay personas que a simple vista parece que no tienen ningún defecto y no

tienen estereopsis. Si llevan corrección se deberá explorar la estereopsis sin y con corrección puesto que existen situaciones como (ametropías, ambliopías, estrabismo, etc.) que con corrección pueden tener estereopsis y sin ella no. Se debe explorar obligatoriamente la

estereopsis ya que la falta de esta función visual, lo que se denomina visión monocular funcional, condiciona la concesión de un permiso de conducción del grupo 1 o de armas con condiciones restrictivas o la

imposibilidad de obtener o renovar un permiso de conducir del grupo 2 (camiones, autobuses, taxis, ambulancias, bomberos, etc.)o de armas

(seguridad privada).

Existen diferentes grados de ametropías (miopía, hipermetropía y astigmatismo), ambliopías y de estrabismos, etc., y la única forma que existe para determinar si una persona presentan o no visión binocular es efectuando siempre y a todos los aspirantes el examen de la visión

estereoscópica.

Existen diferentes grados de visión estereoscópica por lo que, para unificar los criterios de actuación, se tendría que establecer un test

común para todos los Centros y determinar el grado estereopsis mínimo que se requiere para que no se considere visión monocular.

Agudeza visual monocular, es la visión que se obtiene con cada ojo por separado.

Agudeza visual binocular, es la visión que se obtiene al mirar con los dos ojos a la vez.

Visión monocular, se considera a toda perdida anatómica (perdida total de la visión de un ojo), o funcional por (ambliopías o supresión de un

ojo, etc.) o cualquier visión menor o igual a 0,1.

Visión binocular, es la suma de la agudeza visual binocular y la existencia de visión estereoscópica.

Visión estereoscópica, es la propiedad o la función visual de ver en profundidad, para ello es preciso la utilización de los dos ojos. La

estereopsis es la base de la visión binocular.

Campo Visual 

Campo Visual Velocidad iy Campo visual Defectos del Campo visual

Se entiende por campo visual el espacio que capta el ojo cuando mantenemos la mirada fija en un punto. Para medir esto se utilizan

unos aparatos denominados campímetros, en los CRC se utilizan el tipo Goldmann. Este esta formado por una cúpula hemisférica sobre la que se proyectan unos estímulos (círculos luminoso), el examinado debe contestar cada vez que perciba el estimulo. El estimulo va desde la

periferia hacia el centro hasta que la persona indique que lo percibe, se realiza en varios meridianos, y se obtiene al final una gráfica que

representa el campo visual, también se exploran las diferentes zonas del campo visual. Para la exploración el examinado deberá estar

sentado delante de la cúpula, con la barbilla apoyada y el ojo que no se explora ocluido. El ojo explorado debe estar fijado en un punto central

de la cúpula y sin moverlo. La fijación del ojo debe ser controlada a través del telescopio que hay en la parte central.

Se debe valorar el campo visual de cada ojo por separado y después el binocular por que pueden existir defectos en los campos visuales

monoculares y no ser detectados si se hace solo el binocular ya que existe un campo central de unos 60º que son vistos por los dos ojos simultáneamente por lo que cualquier reducción que se produzca en esta zona puede ser suplida por el otro ojo, siempre y cuando este

afectado un solo ojo, en estos casos la repercusión sobre la conducción puede no ser muy importante. Será mas importante la repercusión

visual, cuando existan afectaciones del lado temporal sobre todo si son extensas o cuando existan perdida de un cuadrante del campo, de la

mitad del campo o una reducción generalizada de todos los meridianos.

Las afectación generalizadas y/o concéntricas del campo visual se produce en: la retinitis pigmentaria, glaucoma, cataratas, vejez, el uso de ciertas lentes correctoras por fuertes ametropías, desprendimientos

de retina (aunque estén curados), etc..

Las limitaciones sectoriales hemianopsias y cuadrantopnosias, se producen por tumores craneales (de la hipófisis, etc), traumatismos

craneales, accidentes cerebrovasculares, etc..

Déficit circunscritos del campo se producen en el glaucoma, neuritis

retrobulbar, degeneraciones maculares, alteraciones vasculares, lesiones de la retina, etc.. Estos déficits no suelen tener repercusiones siempre y cuando no esta afectada la visión central ni el campo visual

del otro ojo.

El campo visual es normal si el paciente ve un estimulo a 90º en el lado temporal, a 60º en el lado nasal y hacia arriba y 70º hacia abajo.

Sentido Luminoso.

Entre las capacidades de la visión se encuentra la de adaptarse a distintas grados de luz (adaptación a la luz o adaptación a la

oscuridad), esta capacidad también es importante para la conducción.

Deben tenerse en cuenta aquellas enfermedades que producen una visión deficitaria en situaciones de poca luz (visión mesópica) lo que se

denomina ceguera nocturna y imposibilitara la conducción entre la puesta y la salida del sol para los del grupo 1 y no se admite para los

del grupo 2. Se presenta ceguera nocturna en las degeneraciones tapetorretinianas (retinitis pigmentarias, etc), en las miopías de alto grado, en casos de cataratas y en las enfermedades que cursan con

déficit de vitamina A.

Deben tenerse en cuenta también todas aquellas enfermedades que produzcan un aumentan en la sensibilidad al deslumbramiento, como son la edad, en casos de cataratas, glaucoma, miopía, uso de lentes,

etc.

En los CRC es obligatorio medir el tiempo de recuperación al deslumbramiento, este se mide con un aparato denominado

deslumbrómetro que consta de una fuente luminosa de 1000 a 1500 lux y unos optotipos. La prueba se realiza en un cuarto oscuro con el

aspirante sentado a 5 metros del aparato, se le debe indicar que debe mirar fijamente con los dos ojos al foco, entonces se proyecta una

fuente luminosa sobre el aspirante y aparecen unos optotipos, se le indicara al aspirante que lea las letras o los números, etc., lo más

rápidamente que pueda, midiéndose el tiempo que tarda en verlos. La normativa no admite tiempos de recuperación al deslumbramiento

superiores a 50 segundos, tanto para el grupo 1 como para el grupo 2.

Formas de actuación para unificar criterios:

En aquellos casos que se precise corrección o un cambio de graduación se le deberá indicar al aspirante y este deberá pasar un segundo

reconocimiento, igual que se hace en la ITV de los vehículos, para que el CRC pueda verificar que se ha subsanado el defecto y que tolera

bien la graduación. No es función de los CRC graduar la visión de los aspirantes.

En aquellos casos en que se detecte una visión reducida , alteraciones importantes del campo visual, etc., se requerirá un informe

complementario de su médico especialista para verificar los resultados encontrados y tener información del diagnostico, pronostico, evolución,

cumplimiento del tratamiento, etc.. Y poder de este modo tener la información precisa para restringir, interrumpir o denegar el permiso

de conducción o de armas.

En aquellos casos que usaban lentes y en el momento de la exploración dicen que no las usan, que no las necesitan, deberán presentar un

informe de su oftalmólogo indicando el motivo por el que ya no debe llevar corrección (cirugía refractiva, etc.). Para que se pueda retirar del permiso las lentes, en el informe se debe especificar el motivo por el

que ya no precisa corrección.

Los que han sido operados de cataratas y cirugía refractiva deberán aportar informe complementario a cerca de fecha de intervención, situación previa a la intervención y si le ha quedado algún efecto

secundario no deseado con el fin de poder determinar si se ha cumplido el plazo de carencia y poder de este modo tener la

información precisa para restringir, interrumpir o denegar el permiso de conducción o de armas.

CAMPO VISUAL

Baja visión o hipovisión es la cualidad de la persona con una privación parcial de la vista que no puede ser corregida adecuadamente con gafas convencionales, lentes de contacto, medicamentos o cirugía.

El resto visual (el porcentaje de visión que la persona conserva) contiene dos parámetros de definición visual: la agudeza y el campo. La agudeza visual es la capacidad de distinguir las formas de los objetos a cierta distancia y se mide con la prueba de las letras (o formas geométricas) de decreciente tamaño, estableciendo cada línea, vista o no, un 10% de agudeza visual. El campo visual es el ángulo que el ojo ve, correspondiendo 90º a cada ojo (total 180º). El campo se reduce, bien “cerrándose” por los costados, bien de forma aleatoria, a causa de manchas que se forman en el ojo.

Contenido

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1 Clasificación del grado disminución visual 2 Magnitud de la discapacidad visual 3 Patologías que pueden producir pérdidas de agudeza visual 4 Distribución de la discapacidad visual 5 Rehabilitación y calidad de vida 6 Tipos de ayudas disponibles

o 6.1 Ayudas ópticas o 6.2 Efectividad de las ayudas ópticas o 6.3 Proceso de adaptación a las ayudas ópticas o 6.4 Otras ayudas

7 Conclusiones 8 Referencias 9 Enlaces externos

[editar] Clasificación del grado disminución visual

La persona que, pese al uso de correcciones ópticas, no consigue llegar al 100%, pero que supera el 50% de resto visual, pertenece a la categoría B3, lleva una vida normal y posiblemente no tenga conciencia de su disminución. En cambio, por debajo del 50%, empieza a tener dificultades evidentes y se dice que tiene baja visión (B2). Hay que tener en cuenta que, por debajo del 20% de resto visual, las dificultades visuales son severas y hacen imprescindible el uso de técnicas de adaptación. Cuando no consigue superar el 10% de agudeza y/o tiene restringido a sólo 20º su campo visual, se considera entonces que padece ceguera legal. Finalmente, si no ve más que zonas difusas de iluminación y sombra, o bien nada en absoluto, se habla de ceguera total (B1).

[editar] Magnitud de la discapacidad visual

Según la Organización Mundial de la Salud, globalmente, en 2002, más de 161 millones de personas eran discapacitadas visuales, de los cuales 124 millones padecían baja visión y 37 ceguera. Sin embargo, error refractivo como causa de discapacidad visual no fue tenido en cuenta, lo que implica que la magnitud global verdadera de la discapacidad visual es aún mayor.

En todo el mundo, por cada persona ciega, hay un promedio de 3,4 personas con baja visión.1

[editar] Patologías que pueden producir pérdidas de

agudeza visual

Cataratas Glaucoma Uveítis Degeneración macular Opacidad corneal Tracoma Retinopatía diabética Miopía magna Enfermedad de Stargart Albinismo Retinosis pigmentaria Nistagmo

La población global muestra una reducción en el número de gente discapacitada visual como resultado de alguna enfermedad infecciosa pero muestra un aumento en el número de gente ciega debido a condiciones relacionadas con un aumento en la esperanza de vida. Esta información subraya la necesidad de modificar los sistemas públicos de prestación sanitaria para incluir el tratamiento de las enfermedades que son hoy prevalentes.1

[editar] Distribución de la discapacidad visual

Por edad: más del 82% de las personas ciegas tienen 50 años o más, aunque representan el 19% de la población mundial.

Por sexo: las mujeres tienen un riesgo considerablemente mayor de sufrir una discapacidad visual que los hombres.

Geograficamente: la discapacidad visual no está distribuida uniformemente en el mundo. Más del 90% de la población discapacitada visual del mundo vive en paises en vías de desarrollo.1

[editar] Rehabilitación y calidad de vida

Una vez superado el shock emocional de la disminución, si se aprenden las técnicas alternativas necesarias de rehabilitación, se puede conseguir una buena calidad de vida y un buen ajuste a la disminución, tanto en el caso de la baja visión, como en el de la ceguera.

De acuerdo con un artículo publicado por The Academy of Psychosomatics

Medicine, en una muestra de pacientes afectados de retinopatía diabética progresiva, solo los que habían alcanzado ceguera total mostraban una mejoría en la sintomatología psíquica a través del aprendizaje de técnicas de rehabilitación. Mucho más marcado sufrimiento permanecía en sujetos con visión parcial persistente (o baja visión). Expectativas insatisfechas, probablemente, aumentaban la frustración de las derrotas diarias, unidas al miedo de perder completamente la vista que les quedaba. La aceptación de la propia patología y su resultado final es la base para abordar y adquirir un nuevo modelo de conducta y crear un equilibrio mental, físico y social en los que pierden la vista.

Los sujetos que aprovechan al máximo los instrumentos de rehabilitación y preservan su propia mobilidad y ocupación son los menos deprimidos y con el nivel de integración social más alto.

Los pacientes cuya visión va empeorando paulatinamente y que tienen una prognosis de eventual ceguera, corren comparativamente un riesgo alto de suicidio y, en consecuencia, necesitan recibir servicios de apoyo. Estas observaciones abogan por el establecimiento y la extensión de programas terapéuticos y preventivos para que incluyan a pacientes con un diagnóstico de severa discapacidad visual presente o futura que, actualmente, no califican para recibir los servicios que se ofrecen a los ciegos. Los oftalmólogos deberían tomar consciencia de estas consecuencias potenciales e incorporar, dentro del tratamiento de estos pacientes, un espacio para la atención de su salud mental, con vistas a prevenir el desarrollo de síntomas depresivos, evitando conductas autodestructivas y mejorando la calidad de vida de estas personas. Esta intervención debería implementarse en los estadios tempranos del diagnóstico de la pérdida de visión, en particular porque muchos estudios han demostrado cómo la pronta aceptación de la discapacidad visual seria ha logrado una mejor y más productiva inmersión en los programas de rehabilitación.

Adicionalmente, el sufrimiento psicológico está presente al máximo cuando la pérdida de visión no es total, pero el futuro de la discapacidad es desfavorable. En consecuencia, la intervención temprana es imperativa para facilitar un ajuste psicológico satisfactorio.2

[editar] Tipos de ayudas disponibles

Al margen de las ayudas médicas, las principales ayudas son, en primer lugar, las informativas, luego las administrativas, las tendientes a la rehabilitación personal, las formativas, las tendientes a la integración laboral y las tendientes a la integración social.

La información es fundamental, de ahí que sea imprescindible que médicos y responsables sanitarios dispongan de ella para ofrecerla en el momento que sea preciso. La desolación del médico cuando debe confesar a su paciente que ya no

puede hacer nada más por él, sólo es superada por la soledad y aislamiento del paciente que no sabe a quien recurrir.

Las ayudas administrativas3 4 son valiosos aliados, aunque a veces yacen entre el enmarañamiento legal que las oculta y varían según el país

Las posibilidades de adaptación del puesto de trabajo (aquel en que se trabajaba u otro distinto) están reguladas por leyes y normativas y hay - esto también varía según el país - jugosas subvenciones a las que las empresas se pueden acoger, por lo que la reticencia empresarial a contratar disminuidos visuales es un prejuicio antieconómico, para ellos y para la sociedad.

Finalmente se encuentran las ayudas de integración social, que permiten las actividades de ocio adaptado, visitas culturales adaptadas y actuaciones públicas o privadas que mejoren la movilidad y el mejor acceso a la información de todas las personas, también de las disminuidas visuales.

[editar] Ayudas ópticas

En un artículo, Augusto Bruix Bayés5 menciona que el principio básico de Baja Visión es aumentar el tamaño de la imagen retiniana, mediante diferentes ayudas.

Mejorar la visión lejana: Se puede mejorar siempre en visión estática, no en movimiento

Ver la televisión Teatro Cine Ver un paisaje Ver el número del autobús

Mejorar la visión cercana: se trabaja siempre a una distancia más cerca de lo habitual

Lectura Escritura Labores

Mejorar la sensibilidad al contraste: utilizande filtros especiales

Otros instrumentos:

Atriles Focos de luz especiales Hojas prelineadas

Juegos magnificados Relojes, termómetros parlantes, teléfonos especiales, etc.

[editar] Efectividad de las ayudas ópticas

Haciendo referencia a un estudio realizado por este especialista sobre 1.000 pacientes, se encontró que mejoraban sustancialmente su Agudeza Visual, todos los pacientes con una A.V. superior a 0.02. De estos quedaron satisfechos con sus ayudas un 44%. Muy satisfechos un 48%. Poco satisfechos un 5%, y nada satisfechos un 3%.

[editar] Proceso de adaptación a las ayudas ópticas

Durante la primera visita del paciente, se estudian qué opciones son las más adecuadas para su caso particular, teniendo en cuenta todos los condicionantes, psicológicos, culturales, sociales y laborales que nos refiere dicho paciente y cómo éste experimenta mejoría con las ayudas seleccionadas, aconsejándole cuáles de ellas le reportarán la mejor calidad de vida.

Tras la adaptación específica para cada caso, se realiza un seguimiento, con el fin de que utilice correctamente los instrumentos, para que le saque el máximo rendimiento. En algunos casos (un 4% aproximadamente), se deben modificar o cambiar con posterioridad.

Se utilizan ayudas visuales de los fabricantes más prestigiosos del mercado, tales como Zeiss, Nikon, Keeler, Eschembach, Coil, etc.

Una vez dado de alta al paciente se remite un informe de la primera visita y el seguimiento posterior al médico oftalmólogo o al profesional que nos lo ha remitido.

Debido a los avances oftalmológicos, la mejora de la esperanza de vida, la mayor necesidad de acceso a la información, etc., creemos que la Baja Visión tiene un gran futuro y es una técnica especialmente complementaria de la Oftalmología.

[editar] Otras ayudas

Los ciegos totales, disponen del braille, del libro hablado y de aparatos que transforman en voz los caracteres impresos (ocr o los ficheros informáticos). De estos aparatos también se pueden servir los disminuidos visuales.

Son precisamente los ordenadores un instrumento fundamental en la relación con el entorno para la persona con disminución visual. Permiten, con programas estándar o mediante programas específicos, la magnificación de la imagen y también su conversión en voz (lectores de pantalla) o al tacto (línea braille), por lo que son útiles sea cual sea el grado de disminución visual de la persona. Para más información se

puede visitar la página de Tiflotecnología.

[editar] Conclusiones

Un número creciente de personas corren el riesgo de padecer una discapacidad visual a medida que en la población tiende a envejecer.

Enfermedades que pueden causar discapacidad visual como la degeneración macular, retinopatía diabética y glaucoma están en aumento. Por esta razón, más programas para ayudar a las personas con baja visión deberán implementarse.1

INSTRUMENTOS DE EXPLORACION OFTALMOLOGICA

Después de una pausa por motivos laborales (quizás otro día escriba un artículo personal hablando del tema), volvemos a la carga. Hoy toca hablar de instrumentos de exploración, qué utilizamos los oftalmólogos para diagnosticar. La verdad es que nuestro arsenal es amplio y muy tecnificado. Voy a intentar dar simplemente una visión por encima, porque hablar en profundidad de herramientas que en la mayoría de los casos no podéis probar ni ver en directo, puede ser tedioso.

La función visual

Lo primero y quizás lo más importante es establecer la función de los ojos, cuánto y cómo ven.

Agudeza visual

Para eso utilizamos los optotipos, que son diferentes símbolos (letras, números, dibujos, etc) de un tamaño dado a una distancia concreta. Tenemos que establecer el optotipo más pequeño que el paciente ve a una distancia determinada. Normalmente estudiamos cada ojo por separado, pero también es útil hacer el test con ambos ojos.

Se suele hacer con un proyector y una pantalla, aunque también hay paneles fijos. De este tema ya hablé en un artículo previo

Campo visual

La agudeza visual nos da una información muy concreta de cómo ve nuestro ojo en la parte central de nuestro campo de visión, pero no nos habla de cómo percibimos el resto del campo visual. Para eso tenemos la campimetría o perimetría. Actualmente casi siempre se hace la perimetría estática automatizada, que la realiza un aparato en el cual colocamos la cabeza. Delante del ojo a explorar se nos presenta una superficie de proyección (por ejemplo, una cúpula), y van apareciendo puntos de luz, en diferentes zonas del campo visual y con diferentes intensidades. Si vemos el estímulo luminoso, pulsamos un botón. Así el ordenador sabe qué puntos vemos y cuáles no.

De la perimetría ya he hablado en uno de los artículos sobre el glaucoma. El glaucoma es la enfermedad que más campos visuales demanda, pero también es una herramienta básica para enfermedades del nervio óptico o que afecten a la vía visual (por donde va la información desde los ojos hasta el cerebro). También es útil en muchas enfermedades de retina.

Otras pruebas de función visual

Las que he explicado son las principales, las que maneja todo oftalmólogo prácticamente a diario. Pero hay muchas más. Algunas también están disponibles en la mayoría de consultas oftalmológicas, como el test de Ishihara (las láminas de colores que se utilizan para la detección del daltonismo y otras anomalías de la percepción del color, como expliqué en otro artículo). Otras se realizan con los elementos habituales: test de visión binocular con el mismo proyector con el que tomamos la agudeza visual, test de fijación foveal con el

oftalmoscopio, etc. Hay otras exploraciones que requieren su propio aparataje, como el test de sensibilidad al contraste.

Segmento anterior

Hay muchos aparatos que sirven para explorar la conjuntiva, córnea, iris, cristalino, etc.

Lámpara de hendidura

La herramienta básica del oftalmólogo. Para nosotros la lámpara de hendidura es como para los cardiólogos el fonendoscopio. Es un microscopio que nos permite ver a gran aumento las estructuras oculares. También sirve para ver el fondo del ojo.

Como le dediqué un artículo entero, tampoco voy a explicarlo otra vez. Sólo destacar que hay algunas exploraciones como la gonioscopia (que es la exploración del ángulo que hay entre el iris y la córnea) que se realizan con la lámpara de hendidura y una lente especial.

Topografía corneal

Un sistema que permite conocer en profundidad la forma de la córnea. Nos realiza análisis cuantitativos y mapas de curvatura, potencia, elevación, etc. Existen varios tipos de topógrafos. Algunos estudian la superficie anterior, otros analizan todo el espesor, y los más modernos utilizan ultrasonidos en vez de un sistema óptico para obtener información, así que además de topógrafos son auténticos escáners de la cámara anterior del ojo (córnea, iris, cristalino).

De la topografía hablé en la entrada del queratocono.

Queratometría

Consiste en averiguar la potencia dióptrica corneal. La córnea es una lente, y en función de su curvatura, será más o menos potente. Hace un tiempo, todo el mundo utilizaba queratómetros como este:

En la actualidad, en los centros con el aparataje más actualizado, las medidas de queratometría nos la dan otros sistemas, como el topógrafo que hemos mencionado arriba o el autorrefractómetro que explicaremos más tarde.

Tonometría

La medición de la presión intraocular es básico para el diagnóstico y seguimiento del glaucoma. Lo expliqué en esta entrada.

Paquimetría

Consiste en medir el espesor corneal. Es una prueba esencial antes de operar las dioptrías sobre la córnea. También es muy útil en el estudio del glaucoma, como expliqué en su momento.

Biometría

Realmente no es una exploración exclusiva de segmento anterior. Consiste en medir la longitud del ojo, desde el centro de la córnea hasta el centro de la retina (lo que se denomina longitud axial). Con los datos de esta longitud y los de la queratometría (la potencia de la córnea como lente) podemos estimar qué lente intraocular debemos utilizar para sustituir el cristalino en la cirugía de cataratas. Para la medición se pueden utilizar ultrasonidos o un sistema láser.

Refracción objetiva

También lo incluyo dentro del segmento anterior con peros. Los defectos de refracción del ojo es lo que la gente entiende por “las dioptrías”: averiguar si el ojo necesita corrección con gafas (o lentillas, o cirugía), y cuánta. Para ello tenemos una parte objetiva, en el cual un sistema nos cuantifica aproximadamente lo que el ojo necesita; y una parte subjetiva, en la que el oftalmólogo u optometrista prueba la graduación.Esa parte objetiva antes se realizaban siempre mediante unos sistemas de iluminación, en el que el oftalmólogo examina unos haces de luz en el fondo del ojo del paciente: se llama esquiascopia o retinoscopia. Actualmente esos métodos se reservan principalmente para cuando no podemos utilizar los sistemas automatizados (o cuando queremos comprobar la fiabilidad de éstos). Así, podemos obtener las dioptrías del ojo fácil y rápidamente

mediante un aparato llamado autorrefractómetro. Como hemos dicho antes, estos aparatos pueden además informarnos sobre la queratometría.

Otros

Podríamos seguir hablando de más aparatos: microscopio confocal y especular, OCT de segmento anterior, biomicroscopía ultrasónica, etc. Pero no quiero aburriros.

Segmento posterior

La parte posterior del ojo engloba principalmente el vítreo y la retina.

Oftalmoscopio

Junto con los optotipos y la lámpara de hendidura, el oftalmoscopio es el instrumento básico del oftalmólogo. Aunque mejor debería decir los oftalmoscopios, porque hay varios sistemas diferentes. Todos sirven para obtener imágenes de fondo de ojo, de la retina. Aunque a veces podemos ver el fondo de ojo sin dilatar, es muy habitual que pongamos gotas para dilatar la pupila y así examinar mejor el interior del ojo.

Oftalmoscopio directo: es quizás el más conocido por el público general. Es un aparato pequeño, a veces portátil, que el médico se lo pone justo delante de su ojo, y se acerca al ojo del paciente para verlo. Se llama “directo” porque se ve la imagen directamente, sin invertir. La ventaja es que se aprende relativamente rápido a utilizarlo, es pequeño y manejable, y además relativamente barato. Lo usan los médicos de otras especialidades para ver el fondo de ojo. Curiosamente, los oftalmólogos jóvenes lo usamos poco.

Oftalmoscopio indirecto: Nuestro favorito. Consiste en una especie de casco con luz, con dos visores (uno para cada ojo del explorador), y además en la mano hay que tener una lente que se pone entre el casco y el ojo del paciente, con la que enfocamos. Como inconvenientes, se tarda más en aprender a utilizarlo, y además es más engorroso de transportar. Como beneficios, se ve mejor la retina porque al utilizar los dos ojos obtenemos una imagen tridimensional, y de campo mucho más

amplio. En un rápido vistazo ves toda la parte central de la retina, a la vez. Y buscando el ángulo se puede explorar la periferia de la retina, cosa que con el oftalmoscopio directo no se puede. Por cierto, se llama indirecto porque la imagen que vemos está invertida.

En el artículo anterior estuvimos también hablando de ambos sistemas.

Otra variante del oftalmoscopio indirecto es la exploración de fondo de ojo mediante la lámpara de hendidura y una lente que también manejamos con la mano. Para ver el centro de la retina (mácula) es incluso mejor que el casco.

Retinógrafo

Simplemente es un oftalmoscopio, pero que realiza fotografías de lo que vemos. Los actuales están integrados con un ordenador, y las fotografías digitales se almacenan. Como tal no ofrecen una imagen mejor que la que obtenemos directamente con los oftalmoscopios convencionales; de hecho es peor ya que la imagen es plana, es más difícil variar el ángulo de visión para ver toda la retina, etc. Pero tiene como ventaja que al realizar fotografía digital, para realizar un seguimiento podemos comparar directamente imágenes a lo largo del tiempo.

Angiografía

Es parecido a una retinografía en el sentido de que son fotografías de la retina, pero se pone un contraste intravenoso y las imágenes se obtienen con filtros especiales para ver cómo se

reparte por los vasos sanguíneos. El aparato que se llama angiógrafo, y suele ser a la vez retinógrafo. Puedes elegir hacer las fotos normales, en color, o bien con los filtros para las angiografías. En una entrada previa estuve enseñando varias angiografías.

Este ejemplo corresponde a una angiografía fluoresceínica (angiofluoresceingrafía o AFG), ya que el contraste usado se llama fluoresceína. Es con mucho a más utilizada, aunque también existe una modalidad diferente, la angiografía con verde indocianina. Sirve principalmente para explorar lo que hay detrás de la retina: la coroides.

Tomografía de coherencia óptica

Sus siglas en inglés son OCT. Tengo que confesar que me encanta este aparato. Permite tomar imágenes de alta resolución de la retina, pero no con la perspectiva de “vista de pájaro” desde fuera, como los demás instrumentos; es como si hiciéramos un corte de la retina, y lo pusiéramos al microscopio. Por ejemplo, esto se ve si cortamos la parte central de la retina al microscopio:

Y esta sería la imagen de una OCT:

Los colores son artificiales en función cómo refleja el rayo láser la estructura de la retina por la que pasa, pero se ve muy bien el grosor y la forma de la retina, con precisión de micras.

Con este sistema, podemos realizar diagnósticos certeros de enfermedades de retina que antes sólo podíamos establecer con un importante margen de incertidumbre.

Ojos.

Conceptos de Anatomía y fisiología.

Al mirar los ojos, destaca el iris, la pupila, la esclera, los párpados, las pestañas y, por encima, las cejas.

Diagrama o foto de un ojo de frente y de lado.

Los párpados cubren el segmento anterior del ojo. En su borde están las pestañas. El superior se eleva gracias al músculo elevador del párpado que es inervado por el nervio oculomotor (tercer par de los nervios craneanos). La función de los párpados es proteger, contribuir a distribuir las lágrimas y ayudar a regular la cantidad de luz que penetra al ojo.

La esclera corresponde al blanco del ojo. La región que limita con la córnea se llama limbo corneal.

La conjuntiva es una capa de tejido que cubre la esclera -conjuntiva bulbar- hasta el limbo corneal, y la pared posterior de los párpados -conjuntiva palpebral-. Estas superficies están lubricadas por las lágrimas que son producidas por las glándulas lagrimales ubicadas en la porción temporal del párpado superior. Después de lubricar el ojo, las lágrimas drenan hacia el saco lagrimal, ubicado en el ángulo interno, a través de dos canalículos, que nacen en el borde de los párpados. Del saco lagrimal llegan a la nariz, por debajo del cornete inferior.

La córnea es la continuación de la esclera en el segmento anterior del ojo. Tiene una curvatura determinada, es transparente y no tiene vasos sanguíneos. La sensibilidad está dada por el nervio trigémino (quinto par craneano). El reflejo corneal se desencadena al tocar la córnea y tiene como vía aferente al nervio trigémino y la respuesta de parpadeo está inervada por el nervio facial (séptimo par craneano).

El iris forma parte de la túnica media del ojo (coroides), junto con el cuerpo ciliar. Es un disco muscular contráctil, circular, pigmentado, en cuyo centro está la pupila.

Por detrás del iris, y anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar, está el cristalino, que es una formación biconvexa, transparente, y que puede modificar su curvatura. Su función es muy importante para enfocar las imágenes en la retina. Cuando esta capacidad se va perdiendo con los años -pasados los 45 años-, y el cristalino se vuelve más rígido y el músculo ciliar del iris más débil, se desarrolla la presbiopía o presbicia y las personas recurren a alejar el texto de lectura de los ojos o usan anteojos que compensan la falta de enfoque de la imagen en la retina.

Entre la córnea y el cristalino están la cámara anterior y la posterior, separadas por el iris respectivamente, que contienen un líquido transparente llamado humor acuoso. Este es producido en la cámara posterior por el cuerpo ciliar y fluye a través de la pupila hacia la cámara anterior, en donde se reabsorbe por el canal de Schlemm, ubicado hacia la periferia. La circulación de este líquido contribuye a la presión intraocular del ojo. En el glaucoma, la presión intraocular está aumentada porque el humor acuoso se reabsorbe menos. Hifema es sangre en la cámara anterior. Hipopión, es pus en la cámara anterior (los leucocitos pueden decantar y dar un nivel).

Las pupilas son el hueco central del iris. La cantidad de luz que llega hasta la retina se gradúa variando su diámetro. Normalmente son redondas y de igual tamaño (isocoria). Si una es más grande que la otra se denomina anisocoria, aunque una diferencia de tamaño hasta de 0,5 mm se considera normal. Cuando están chicas (menos de 2 o 3 mm), se denomina miosis; cuando están dilatadas (sobre 5 a 6 mm), midriasis. Si su forma no es redonda y está alterada, se denomina discoria. Los músculos del iris reciben inervación autonómica simpática (que dilata las pupilas) y parasimpática (que las achica).

Las pupilas presentan un reflejo fotomotor o reflejo a la luz, mediante el cual se achican cuando son iluminadas. Para buscar este reflejo, es conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente a la pupila. Existe un reflejo fotomotor directo en el ojo que recibe la luz, y uno consensual, en el otro. La vía aferente de este reflejo viaja de la retina hacia el nervio óptico y los tractos ópticos, pero se desvía hacia los nervios oculomotores en el mesencéfalo desde donde se genera la respuesta eferente que va a los músculos constrictores del iris. También existe el reflejo de acomodación mediante el cual las personas enfocan desde un objeto ubicado a distancia a un punto cercano. En este proceso de enfocar, la pupila se achica, los ojos convergen y el cristalino aumenta su curvatura. Este reflejo también está mediado por los nervios oculomotores.

En el segmento posterior del ojo es encuentra el humor vítreo, la retina y el nervio óptico.

La retina forma parte de la capa interna del globo ocular y contiene células especializadas que captan la luz y la transforman en impulsos eléctricos que viajan por el nervio óptico y la radiación óptica hasta la corteza occipital. Las imágenes se forman invertidas en la retina después de atravesar la luz el cristalino. Las fibras del nervio óptico que cubren la mitad nasal de la retina se decusan a nivel del quiasma óptico. Esto permite que las imágenes que se forman en la retina tengan representación en ambos hemisferios cerebrales: en el ipsilateral para la mitad temporal de la retina, y en el contralateral, para la mitad nasal. También es muy importante la alineación de los ejes de los globos oculares de modo que la imagen producida por cada ojo caiga en la retina en sitios equivalentes. Cuando esto no ocurre se produce un estrabismo y el paciente podría ver doble (diplopía).

El campo visual de cada ojo abarca una área de unos 60º en sentido nasal, desde la línea media, 90º en sentido temporal, 50º hacia arriba y 70º hacia abajo. Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visión binocular. Hacia las regiones más laterales, la visión es monocular.

Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a 6 músculos que son: recto interno, recto externo, recto superior, recto inferior, oblicuo superior y oblicuo inferior. Los rectos interno, superior, inferior y el oblicuo inferior son inervados por el tercer par craneano (nervio oculomotor o motor ocular común). El recto externo está inervado por el sexto par craneano (nervio abducente o motor ocular externo), y el oblicuo superior, por el cuarto par craneano (nervio troclear o patético).

Gracias a la musculatura externa de los globos oculares y su inervación, se generan los siguientes movimientos:

Movimiento:

Músculo que actúa: Nervio que lo inerva:

hacia arriba y temporal: Recto superior Oculomotor (III par). hacia arriba y nasal: Oblicuo inferior Oculomotor (III par). hacia abajo y temporal: Recto inferior Oculomotor (III par). hacia abajo y nasal: Oblicuo superior Troclear (IV par). hacia el lado temporal: Recto externo Abducente (VI par). hacia lado nasal: Recto interno Oculomotor (III par).

Se debe tener presente que los músculos oblicuos se insertan en el globo ocular en la mitad externa (el superior, arriba; el inferior, abajo), y se dirigen en forma oblicua hacia adelante y en dirección nasal. Por lo tanto, al contraerse, el oblicuo superior mueve el ojo hacia abajo y en dirección nasal, y el oblicuo superior, hacia arriba y en dirección nasal.

Cuando una persona baja una escalera, utiliza los músculos oblicuos superiores para mirar los peldaños. Si un alumno de colegio está sentado en un escritorio y mira de reojo lo que escribe su compañero del lado derecho, acciona el músculo oblicuo superior de su ojo izquierdo y el recto inferior de su ojo derecho.

Fotos con las distintas miradas, sobreponiendo los músculos y nervios que actúan.

Examen de los ojos.

Es necesario investigar la integridad anatómica de los ojos y de sus funciones.

Cejas. Pacientes con hipotiroidismo puede presentar una pérdida de la cola de las cejas (es conveniente asegurarse que no sea porque se las depila).

Párpados. Interesa ver si funcionan en forma simétrica o si existen lesiones en ellos. Si el paciente no puede abrir un ojo, o lo logra en forma parcial, se puede deber a edema (p.ej.: por una alergia), una sufusión de sangre (p.ej.: por un traumatismo), porque existe un problema muscular (p.ej.: por miastenia gravis) o neurológico (p.ej.: por compromiso del nervio oculomotor). La caída del párpado superior se conoce como ptosis palpebral. Ectropión es cuando el párpado, especialmente el inferior, está evertido (dirigido hacia

afuera) y las lágrimas no logran drenar por el canalículo y el ojo lagrimea constantemente (epífora). Entropión es cuando los párpados están vertidos hacia adentro y las pestañas irritan la cornea y la conjuntiva. Un orzuelo es la inflamación del folículo de una pestaña, habitualmente por infección estafilocócica. Chalazión es una inflamación crónica de una glándula meibomiana (son glándulas que se ubican en el interior de los párpados y drenan hacia el borde de ellos). Pueden verse lesiones solevantadas y de color amarillento, especialmente hacia los ángulos internos de los ojos, que se conocen como xantelasmas y se deben a un trastorno del metabolismo del colesterol. Cuando el paciente no puede cerrar bien un ojo (p.ej.: por parálisis del nervio facial), y el párpado no cubre bien el globo ocular, se produce un lagoftalmo; esta condición puede llegar a producir una úlcera corneal por falta de lubricación. Una blefaritis es una inflamación aguda o crónica de los párpados. Se puede deber a infecciones, alergias o enfermedades dermatológicas.

Un epicanto es un pliegue vertical en el ángulo interno del ojo. Se ve en algunas razas asiáticas y en personas con síndrome de Down (mongolismo).

Conjuntivas. La palpebral se observa traccionando el párpado inferior hacia abajo. Normalmente es rosada y en caso de existir anemia se puede observar pálida. La conjuntivitis es una inflamación o infección de las conjuntivas. Los ojos se ven irritados, con aumento de la vasculatura (hiperémicos) y se encuentra una secreción serosa o purulenta. La hemorragia subconjuntival compromete la conjuntiva bulbar y da un color rojo intenso; no se extiende más allá del limbo corneal. El pterigión (o pterigio) es un engrosamiento y crecimiento de la conjuntiva bulbar, habitualmente en el lado interno del ojo, que puede invadir la córnea desde el limbo corneal. Es frecuente en personas que trabajan expuestas a luz solar, y por lo tanto, a ondas ultravioleta. Hay que diferenciar esta condición de la pinguécula que es una especia de carnosidad amarillenta que aparece en la conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal.

La epiescleritis es una inflamación de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera; se debe habitualmente a una causa autoinmune.

La dacrocistitis es una inflamación del saco lagrimal y se ve un aumento de volumen entre el párpado inferior y la nariz; el ojo presenta lagrimeo constante (epífora).

En la xeroftalmía existe falta de lágrimas y el ojo se irrita. Se ve en la enfermedad de Sjögren, que es de naturaleza autoinmune.

Esclera. Normalmente se ve de color blanco. Cuando existe ictericia, aparece un color amarillento. Para detectar este signo, la bilirrubina requiere ser de 2 a 3 mg/mL. El examen debe efectuarse con luz natural por ser de color blanco. Cuando se examina con la luz artificial, que con frecuencia da una coloración amarillenta, este signo podría pasar desapercibido.

Córnea. Es importante fijarse si es transparente, si existen opacidades, la curvatura que tiene. Es conveniente fijarse si el paciente está con lentes de contacto ya que tienden a desplazarse al tocar los ojos durante el examen. La sensibilidad se examina con una tórula de algodón (cuidando que no deje pelusas): se toca ligeramente el borde de la córnea y se

debe obtener como respuesta un parpadeo (reflejo corneal). Pueden existir opacidades como producto de la cicatrización de lesiones traumáticas o ulceraciones. En el margen de la córnea se pueden apreciar cambios de coloración que dan lugar a lesiones en forma de anillo, como el arco senil o arco corneal, que se observa en personas mayores o en personas más jóvenes que tienen un trastorno del metabolismo de los lípidos. El anillo de Kayser-Fleischer se observa en enfermedades del metabolismo del cobre.

Iris y pupila. Se examina la forma de las pupilas, su tamaño y su reactividad a la acomodación y la luz. Se aprecia la pigmentación del iris. Se debe buscar si las pupilas están chicas (mióticas), dilatadas (midriáticas), de distinto tamaño entre ellas (anisocoria), de forma alterada (discoria).

Algunos medicamentos, como las gotas de pilocarpina que se usan en el tratamiento de glaucoma, determinan que las pupilas estén muy mióticas. Otros medicamentos, como los que tienen acción atropínica, tienden a dilatarlas. También logran este efecto las emociones. El reflejo de acomodación se busca solicitando al paciente que mire un punto distante y luego uno cercano (por ejemplo, la punta de un lápiz, a 10 o 15 cm de distancia), y viceversa. En la visión cercana las pupilas se achican y los ojos convergen; en la visión distante las pupilas se dilatan. El reflejo a la luz se busca iluminando la córnea tangencialmente, desde un lado, con lo que las pupilas deben achicarse: en el lado iluminado se aprecia el reflejo directo y en el otro, el consensual. Cuando está presente el reflejo a la luz, habitualmente siempre está presente el de acomodación. La pupila de Argyll-Robertson se caracteriza porque se ha perdido el reflejo a la luz, pero se mantiene el de acomodación; se observa en neurosífilis.

El síndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner) se caracteriza porque en un lado de la cara se observa una pupila miótica y una ptosis del párpado superior. También puede presentarse enoftalmos (globo ocular más hundido) y anhidrosis (falta de sudoración), de la mitad de la frente del lado comprometido. Se debe a una lesión a nivel del simpático cervical (p.ej.: un cáncer bronquial que invade el plexo braquial y la inervación simpática del cuello).

El exoftalmos es una condición en la cual los globos oculares protruyen de la órbita. Se ve en cuadros de bocio asociados a hipertiroidismo (enfermedad de Basedow-Graves). En los hipertiroidismos también se observa una discreta retracción del párpado superior con lo que aumenta la apertura palpebral. Al solicitar al paciente que siga con la vista el dedo del examinador mientras éste lo desplaza de arriba abajo, se logra ver el blanco de la esclera sobre el iris (signo de Graefe). La convergencia de los ojos también se compromete.

Cristalino. Debe ser transparente para dejar pasar la luz. Sus opacidades se denominan cataratas y dificultan la visión. Cumple una función muy importante en la agudeza visual al ayudar a enfocar las imágenes en la retina.

Examen del fondo del ojo. Para esta parte del examen se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un juego de lentes con distintas dioptrías, que el examinador selecciona para enforcar la retina. Hay oftalmoscopios que entregan distintos haces de luz: un círculo de luz blanca, otro con un círculo más pequeño (algunos lo

prefieren cuando las pupilas están mióticas), uno con una rejilla sobreproyectada (para efectuar mediciones), otro con luz verde (para identificar algunas lesiones de color rojo), uno que proyecta sólo un semicírculo de luz (con lo que se evitan algunos reflejos) y, por último, una luz en hendidura (para examinar aspectos específicos). El haz más usado es el de luz blanca. También, en algunos instrumentos, es posible graduar la intensidad de la luz. El juego de lentes está dispuesto en una rueda giratoria. Partiendo de una lente neutra, sin dioptrías (lente 0), hacia un lado se disponen aquellas que producen una convergencia de la luz (se identifican de color negro, llegan al número +40 y se seleccionan girando la rueda en el sentido de los punteros del reloj); hacia el otro lado están dispuestas aquellas que producen una divergencia de la luz (se identifican de color rojo, llegan al número -20 y se seleccionan girando la rueda en sentido contrario a los punteros del reloj). Estas lentes van a corregir los errores de refracción tanto del paciente como del examinador. No corrigen los defectos debido a astigmatismo (diferente curvatura de los meridianos de medios refringentes que impiden la convergencia en un solo foco). Si el examinador usa normalmente lentes ópticos, habitualmente efectúa el examen sin ellos, corrigiendo su defecto con las lentes del instrumento. En los casos en que no se logra una buena visión, se puede ensayar el examen con los lentes ópticos puestos (esto es válido tanto para el paciente como para el examinador).

En los paciente hipermétropes, en los que la imagen se tiende a formar por detrás de la retina, se usan lentes positivos, convergentes, que son de color negro, y se seleccionan en sentido horario. Los mismo es válido para pacientes afáquicos (sin cristalino). En los miopes, en quienes se forma la imagen por delante de la retina, se usan lentes negativos, divergentes, que se identifican con color rojo, y se seleccionan en sentido antihorario.

El examen debe ser efectuado en un ambiente oscuro, con lo que las pupilas de dilatan y se evitan brillos externos. En muchos pacientes es necesario usar gotas que dilaten las pupilas (midriáticos). Si se usan, se debe tener el cuidado que el paciente no tenga glaucoma ni una cámara anterior poco profunda (esto se puede evaluar iluminando lateralmente el ojo y fijándose si el iris se proyecta hacia adelante, generando una sombra en el lado nasal).

Para examinar el ojo izquierdo del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con su mano izquierda y mira con su ojo izquierdo. Para examinar el ojo derecho del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con su mano derecha y mira con su ojo derecho. La cabeza de ambos debe estar aproximadamente a la misma altura (sentados en sillas que se enfrentan lateralmente o el paciente sentado en la camilla, si ésta es alta, y el médico de pie). Para evitar oscilaciones entre ambos, conviene que el examinador apoye su mano en el hombro o la cabeza del paciente.

Antes de comenzar el examen conviene revisar el haz de luz y su intensidad. Además, se parte con el lente con 0 dioptrías (salvo que el examinador use lentes y ya conozca la corrección con la que debe partir).

El paciente debe estar en todo momento con su vista dirigida hacia adelante, mirando un punto distante, y no debe mover los ojos, aunque el examinador con su cabeza se interponga en su campo visual. Se comienza el examen buscando el "rojo pupilar" que es el color rojo de la retina visto a través de la pupila cuando los medios de refracción son

transparentes. En el caso de existir una catarata del cristalino, este reflejo no se va a ver. El examinador mira el ojo del paciente a través del oftalmoscopio, que debe estar prendido y con el lente 0 seleccionado, desde una distancia de 30 cm y con un ángulo de unos 15º lateral a la línea de visión del paciente. Sin dejar de mirar el rojo pupilar, el examinador se acerca hasta casi tocar las pestañas del paciente. Esto requiere un entrenamiento para no dejar de iluminar la pupila. A esa distancia es posible mirar dentro del ojo e identificar las estructuras del segmento posterior. Conviene acostumbrarse a efectuar este examen con ambos ojos abiertos.

En primer lugar se busca el disco óptico. Si lo que primero que se ve son vasos sanguíneos, se sigue su trayectoria hacia el centro hasta identificar el disco óptico. Si no se ve nítido, es necesario girar la rueda de lentes con el dedo índice, hasta encontrar el lente adecuado.

El disco o papila óptica corresponde a la entrada del nervio óptico en el segmento posterior del ojo. Se ve como una formación redonda, amarillo o rosado-crema, de 1,5 mm, de bordes nítidos (especialmente en el lado temporal). Es posible encontrar ocasionalmente algún grado de pigmentación en el borde. El diámetro de la papila óptica sirve como parámetro de medición. Por ejemplo, una lesión en la retina puede medir la mitad del diámetro papilar y estar a dos diámetros de distancia del disco, en una posición correspondiente a las 1:30 horas de la esfera del reloj.

Desde la papila óptica salen las arterias y venas retinianas que se dirigen hacia la periferia, cubriendo los cuatro cuadrantes que es necesario recorrer durante el examen. Las arterias son de color más rojo y discretamente más delgadas que las venas (relación 3:5 a 2:3); de ellas se distingue la columna de sangre y el reflejo que produce la luz en su dorso (ocupa 1/4 del diámetro de la columna de sangre), ya que las paredes mismas no se distinguen. En algunos puntos se producen cruces arteriovenosos, que normalmente no presentan constricciones. La retina debe ser de color rosado o amarillento, sin exudados ni hemorragias. Hacia el lado temporal del disco óptico, a unos dos diámetros de distancia, se encuentra la fóvea o mácula lútea, que es la sede de la visión central. Para inspeccionarla se desvía la luz hacia el lado o se le pide al paciente que mire directamente la luz del oftalmoscopio. Al final del examen, el paciente queda encandilado durante unos segundos.

Esquema de un oftalmoscopio.

Foto de un examen de fondo de ojo.

Foto de una retina normal.

En algunas enfermedades se producen cambios de estructuras del fondo del ojo, bastante específicas, que conviene saber identificar.

Hallazgos del examen de fondo de ojo en algunas enfermedades.

Hipertensión endocraneana. Se produce un edema de la papila óptica y sus márgenes se ven difuminados; tiene más valor cuando el margen temporal ha perdido su nitidez.

Retinopatía hipertensiva. En hipertensión arterial, las arterias se estrechan, y la relación respecto a las venas aumenta. En los cruces arteriovenosos se produce una constricción porque la arteria y la vena comparten una adventicia común. En etapas más avanzadas se ven exudados y hemorragias superficiales en la retina.

Retinopatía diabética. Cerca de las arterias se ven unos puntos oscuros que corresponden a microaneurismas. En casos más avanzados, aparecen exudados, hemorragias, vasos de neoformación.

El segmento anterior del ojo se puede examinar con el oftalmoscopio como si fuera una lupa usando los lentes +10 o +12 que enfocan estructuras más anteriores.

Tensión ocular. Por el examen clínico se puede apreciar la presión intraocular pidiendo al paciente que cierre los ojos y luego se apoyan los dedos índice y medio sobre el párpado superior para presionar con delicadeza con los dedos en forma alternada. Se compara la presión de un ojo con respecto al otro. La medición exacta de la presión intraocular se efectúa con un tonómetro. Lo normal son 12 a 22 mm de Hg. En los glaucomas la presión intraocular está elevada.

Movimientos de los ojos. Se pide al paciente que mire en distintas direcciones, o que siga con su mirada el dedo índice de examinador mientras éste lo desplaza en forma vertical, lateral u oblicua. Conviene fijarse si los ejes de los globos oculares mantienen un adecuado paralelismo durante el desplazamiento. Si esto no ocurre, podría evidenciarse un estrabismo y el paciente relatar diplopía.

Estrabismo. Se debe a una falta de paralelismo de los ejes de los globos oculares. Puede dar lugar a una visión doble que se conoce como diplopía. Los estrabismos pueden ser noparalíticos o paralíticos.

Estrabismos noparalíticos. Se debe a un desbalance de los músculos extraoculares del ojo. Puede ser hereditario o aparecer en la niñez. Los ojos mantienen su capacidad de ver. El paciente puede enfocar con cada ojo por separado, pero no con ambos en forma simultánea. Se distingue un estrabismo convergente (esotropía o esoforia), cuando el ojo desviado mira hacia el lado nasal, mientras el otro ojo está enfocando hacia adelante, y un estrabismo divergente (exotropía), cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal, mientras el otro ojo está enfocando hacia adelante. Es frecuente que cada ojo enfoque en forma alternante. Esta condición puede ser mínima y se investiga con una prueba que consiste en cubrir y descubrir un ojo (habitualmente el ojo dominante) o cubrir uno y otro en forma alternada. Paciente y examinador deben estar mirándose mutuamente. Si hay estrabismo, al obstruir la visión de un ojo, el otro debe girar para enfocar (automáticamente, también ocurre un giro en el ojo que se ocluye). Si se tapa el otro ojo, el primero, el que queda descubierto, nuevamente debe girar para enfocar. De no haber estrabismo, no ocurrirían estos movimientos. Si se apunta con una linterna hacia los ojos desde unos 30 a 50 cm y en forma equidistante, el reflejo de la luz sobre la córnea debe caer en puntos equivalentes. Si hay estrabismo, la posición del reflejo de la luz será diferente en cada ojo.

Estrabismos paralíticos. Se debe a una parálisis o paresia de uno o más músculos extraoculares. En el examen se busca la dirección de la mirada que maximiza el estrabismo. Ejemplos:

a. Estrabismo por parálisis del VI par: Si el lado afectado es el derecho, cuando el paciente mira a la izquierda, ambos globos oculares se desvían en forma paralela, pero la mirar hacia la derecha, el ojo izquierdo llega hasta el lado nasal, pero el ojo derecho sólo llega hasta la línea media (por la parálisis del VI par de ese lado: motor ocular externo). Si se trata de una paresia solamente, la diferencia será menos acentuada.

b. Estrabismo por parálisis o paresia del IV par: se notará en el ojo afectado cuando se solicita mirar hacia abajo y al lado nasal.

c. Estrabismo por parálisis del III par. El ojo afectado no puede mirar hacia adentro (lado nasal), hacia arriba o hacia abajo. El ojo tiende a adoptar una posición natural hacia afuera (lado temporal) y se puede ver ptosis palpebral y midriasis.

El nistagmo son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una dirección y otra rápida, en la dirección opuesta. Esta oscilación se puede ver en distintas direcciones: vertical, horizontal, rotatorio o mixto. La dirección del nistagmo se define por la fase rápida. Afecciones del cerebelo y del sistema vestibular, con frecuencia, son responsables de estos movimientos, aunque pueden haber otras causas. El nistagmo puede acompañarse de sensación de vértigo, llegando incluso al vómito. Durante el examen, se tratan de evitar miradas laterales muy extremas en las que, con alguna frecuencia, aparecen oscilaciones nistágmicas sin importancia.

Agudeza visual. Se examina la visión de lejos y de cerca. La ceguera de un ojo sin lesión aparente (p.ej.: por daño de la retina, del nervio óptico o el cerebro) se llama amaurosis. Una visión reducida, sin lesión aparente del ojo, se llama ambliopía. Defectos de los medios de refracción dan origen a: miopía (cortedad de la vista), hipermetropía (dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los ojos), presbiopía o presbicia (hipermetropía adquirida con la edad; de cerca se ve mal y de lejos, mejor)

Evaluación de la visión de lejos. Se utiliza la tabla de Snellen que consta de letras o símbolos de distinto tamaño. La persona que se evalúa se sitúa a 20 pies de distancia (unos 6 metros). Se examina cada ojo por separado. El resultado se expresa para cada ojo y se debe precisar si es con o sin lentes ópticos. Se trata de identificar hasta qué tamaño de letras la persona examinada logra leer desde esa distancia. La tabla, en cada línea, tiene un valor expresado como una fracción, en la que el numerador indica la distancia real (habitualmente 20 pies o unos 6 metros) y el denominador, la distancia a la que una persona con visión normal puede leer (las letras se van achicando de arriba hacia abajo). Lo normal es tener: 20/20 (a una distancia de 20 pies, se leen las letras de la línea 20/20). Si una persona es capaz de leer sólo hasta la línea 20/50, quiere decir que su agudeza visual de lejos está reducida, ya que lee a 20 pies de distancia lo que un normal lee a 50 pies. La tabla también contempla letras más chicas (20/15, 10/10) para personas de mayor agudeza visual o que, si están usado lentes, están sobrecorrigiendo. En niños y en personas analfabetas se usan símbolos o figuras en vez de letras. Una persona se podría considerar con ceguera

legal si con su mejor ojo y con lentes logra leer sólo 20/200 o menos, o si su campo visual en el mejor ojo abarca menos de 20º.

Tabla de Snellen

Evaluación de la visión de cerca. El examen debe ser de cada ojo por separado. Se puede solicitar a la persona que lea algún texto que contenga letras de distinto tamaño, con una buena iluminación y manteniendo una distancia entre el ojo y el texto de unos 35 cm. También existen tablas, como tarjetones, con las que se puede efectuar una medición que se expresa en equivalencias de distancia (p.ej.: 20/20), o en unidades Jaeger (p.ej.: el equivalente de la medición 20/30 en unidades Jaeger es J2). En pacientes que usan lentes, se debe precisar si fueron usados durante la evaluación para conocer el grado de corrección que se logra con ellos.

Tabla de Rosenbaum

Evaluación del campo visual por confrontación.

El examinador se coloca frente al paciente, separado por 1 metro de distancia. Se le solicita al paciente que se tape un ojo con una de sus manos, sin presionarlo, y que con el ojo que queda despejado mire directamente el ojo del examinador que servirá como patrón de comparación. El ojo derecho del paciente mira el ojo izquierdo del examinador (quien debe cerrar el otro ojo). A continuación el examinador separa sus brazos hacia los lados hasta el margen del campo visual de su ojo, dejando las manos equidistantes entre ambos. Luego mueve al azar los dedos de una y otra mano y le solicita al paciente que con su mano libre le indique en cual lado ve moverse los dedos. El examen debe recorrer el campo visual en toda la periferia. Después de examinar un ojo, se sigue con el otro. En esta forma de examinar, el campo visual del examinador sirve de modelo de referencia y es válido en la medida que sea normal.

Otra forma de efectuar este examen es que tanto paciente como examinador estén frente a frente, con sus ojos abiertos. El examinador abre sus brazos y ubica sus manos por detrás de las orejas del paciente, separadas de él. Luego va retirando los brazos hasta que sus dedos al moverse sean captados por el paciente. Si existe una hemianopsia de un lado temporal, se debe precisar qué pasa con los hemicampos de la mitad nasal. Se le pide al paciente que se tape un ojo y se avanza un dedo en dirección del hemicampo nasal del ojo despejado hasta que el paciente lo vea. Luego se repite la maniobra al otro lado.

Mediciones más finas se logran solicitando un examen de campo visual con instrumentación.

En personas comprometidas en su nivel de conciencia o que no pueden colaborar por algún motivo, se puede ejecutar una acción de amenaza acercando una mano en forma rápida por el lado de un ojo, sin llegar a tocar al paciente. Lo normal es que el paciente cierre ese ojo en forma refleja en la medida que su visión periférica detecta un objeto en movimiento. Si existe hemianopsia, esta respuesta no ocurrirá.

Entre las grandes alteraciones del campo visual que se pueden encontrar destacan:

Una hemianopsia homónima de un lado: el paciente no reconoce movimientos en los dos hemicampos del lado comprometido. Este hallazgo apunta a una lesión del tracto, la radiación óptica o la corteza occipital en las áreas de percepción consciente, del lado opuesto a la hemianopsia.

Una hemianopsia bitemporal: el paciente no reconoce movimientos en ninguno de sus hemicampos temporales. Esto sugiere una lesión que compromete la decusación de fibras a nivel del quiasma óptico (p.ej.: un tumor de la hipófisis que ha crecido hacia arriba, comprometiendo el quiasma).

Una cuadrantopsia homónima. Esta es una lesión menos extensa que una hemianopsia ya que compromete la visión de un cuadrante de un mismo lado en cada ojo. Esto se puede deber a una lesión parcial en la radiación óptica.

En resumen, el examen del ojo consta de 6 partes: agudeza visual, campo visual, pupilas, movimientos de los músculos extraoculares, segmento anterior y segmento posterior. El segmento anterior incluye: esclera, conjuntiva, córnea, cámara anterior, iris, cristalino. El segmento posterior comprende el humor vítreo, la retina y el nervio óptico (se examina el oftalmoscopio)

Capítulo 1

La deficiencia visual

 

Elvira Martín Hernández

Carlos Manuel Santos Plaza

 

 

 

Introducción

 

¿Qué es la deficiencia visual? ¿Qué personas se pueden considerar deficientes visuales? Estas preguntas y muchas otras que se podrían hacer expresan la situación de un colectivo al que le resulta muy difícil explicar lo que le pasa, con la consiguiente incomprensión social ante su problemática: no son ciegos, pero tampoco son videntes normales. El primer problema que se les presenta es simplemente explicar lo que les ocurre. Generalmente, se piensa que los problemas de visión se solucionan con gafas o con cirugía, y constantemente se les aconseja mirar a ver si encuentran alguna gafa o alguna operación que solucione su problema.

 

En el caso de las personas con sordoceguera, hay que reseñar que la mayoría conserva un resto visual útil, y que todas las anteriores consideraciones no solo son aplicables, sino que adquieren aún mayor significación como consecuencia de las dificultades para la comunicación características de la deficiencia auditiva.

 

Para poder entender la complejidad del mundo de la deficiencia visual, se comenzará describiendo la anatomía y el funcionamiento del ojo, las técnicas de exploración oftalmológica y las patologías oftalmológicas más frecuentes. A continuación, se expondrán las repercusiones funcionales de las diferentes enfermedades oftalmológicas y se hará una breve aproximación al camino de la rehabilitación, de la habilitación, de la estimulación visual…, imprescindibles para conseguir el máximo desarrollo de sus capacidades y para que la deficiencia genere el mínimo grado de discapacidad.

 

1.    Anatomofisiología ocular

1.1. Anatomía estructural

 

El globo ocular está alojado en una cavidad ósea llamada órbita. Está formado por tres capas:

 

-         Córnea-esclera

-         Úvea (iris, cuerpo ciliar y coroides)

-         Retina

 

        La capa más externa consta de dos porciones: una más anterior, que constituye la córnea, y la más posterior, que forma la esclerótica. Esta última no interviene directamente en la visión, ya que su función es protectora del resto, aportando además la rigidez necesaria para mantener la forma del globo ocular.

 

La córnea es la porción más anterior del ojo, situada en el mismo centro, que actúa como la primera lente que debe atravesar la luz. Su principal característica es la transparencia, indispensable para sus funciones. Esta transparencia está determinada por la ausencia total de vasos sanguíneos y por una serie de mecanismos activos que regulan el contenido exacto de agua de los diferentes tejidos que la constituyen. Su hidratación y nutrición dependen sobre todo del film lagrimal precorneal, encargado de aportarles nutrientes y oxígeno para metabolizarlos en sus capas más externas, así como del humor acuoso, que los aporta a las capas más profundas. En la periferia, donde se une a la esclerótica (limbo esclero-corneal), los capilares limbares pericorneales también contribuyen a la nutrición de esta zona (fig. 1).

 

Figura 1

 

 

        La capa intermedia, llamada úvea, está formada, a su vez, por tres porciones: iris, cuerpo ciliar y coroides. El iris, situado detrás de la córnea y separado de ella por

el humor acuoso, actúa como diafragma, regulando la cantidad de luz que entra dentro del ojo. El orificio central por donde pasa la luz se llama pupila.

 

El cuerpo ciliar está situado por detrás de la unión córneo-escleral, teniendo por función segregar el humor acuoso y proporcionar un mecanismo de sujeción y ajuste del cristalino mediante el músculo ciliar.

 

El espacio comprendido entre la cara posterior de la córnea y la cara anterior del iris-cristalino es lo que se conoce como cámara anterior. Está rellena por un líquido transparente llamado humor acuoso que también participa en las funciones de enfoque. Además de proporcionar nutrientes a la córnea, el humor acuoso contribuye a mantener el tono ocular regulando la presión interna del globo. Su producción corre a cargo de los procesos ciliares, desde donde se dirige hacia adelante entrando en la cámara anterior a través de la pupila. Su drenaje se efectúa a través de la malla trabecular, situada en el ángulo iridocorneal, que, a su vez, lo drena hacia el canal de Schlemm, el cual es un conducto circular situado alrededor de la córnea.

 

La coroides es la porción uveal comprendida entre el cuerpo ciliar y las márgenes del nervio óptico. Está formada por una red muy densa de capilares, siendo su única función la de aportar nutrientes a las capas de retina contiguas.

 

Inmediatamente detrás del iris se encuentra el cristalino, lente transparente encargada de enfocar según las diferentes distancias. Está sujeto por una serie de ligamentos circulares que parten del músculo ciliar, cuya tensión o distensión provoca el aplanamiento o abombamiento, según la distancia a la que se encuentre la imagen; es la función llamada acomodación (fig. 2).

 

Figura 2

 

 

Por detrás del cristalino-zónula se encuentra la cavidad vítrea, rellena de un líquido viscoso con estructura de gel llamado humor vítreo. A su vez, este se encuentra envuelto en una fina membrana transparente llamada hialoides, que está en contacto íntimo con las capas más profundas de la retina.

 

        La capa más interna la constituye la retina. Es la capa más importante del ojo y la verdaderamente encargada de la visión. El resto de las estructuras oculares está al exclusivo servicio de ella.

 

Está formada por células nerviosas altamente especializadas que, debido a ello, han perdido su capacidad de regeneración. Las diferentes células nerviosas retinianas están distribuidas en 10 capas, constituyendo la más externa, en contacto con la coroides, el epitelio pigmentario, muy importante en la fisiología ocular, del que dependen los fotorreceptores (conos y bastones) que descansan directamente en el mismo.

 

Una vez que la luz llega a la retina, estimula a los fotorreceptores, de los que existen dos tipos:

 

-         Conos

-         Bastones

 

Los conos (llamados así por su forma) son capaces de una discriminación más fina y distinguen los colores. Funcionan con niveles altos de luz, de forma que cuando la luminosidad disminuye estos dejan de funcionar, actuando entonces los otros fotorreceptores, los bastones, situados más en la periferia de la retina y encargados de la visión con baja luminosidad. Estos últimos son, por tanto, mucho más sensibles, pero no pueden discriminar colores y, cuando se alteran (retinosis pigmentaria, p.ej.), disminuyen la visión nocturna y la periférica.

 

La mácula, situada temporalmente respecto a la papila, es la región donde mayor concentración de conos existe, encargada, por tanto, de la visión diurna y de la percepción de los colores. En su centro existe una pequeña depresión de color amarillento llamada fóvea central, carente de capilares y con desaparición de alguna de las 10 capas celulares de la retina. Es en ella donde tenemos la máxima agudeza visual, por lo que cualquier lesión que la afecte producirá un gran deterioro de la misma.

 

El impulso luminoso desencadena en los fotorreceptores una reacción química que se convierte en impulsos eléctricos codificados (como en los ordenadores). Estos impulsos son recogidos por los millones de prolongaciones nerviosas que parten de los fotorreceptores estimulados, para comunicar a su vez con otras células retinianas (células bipolares y ganglionares), estableciéndose así una red nerviosa encargada de modular los impulsos antes de que estos abandonen el ojo.

 

Las últimas células que recogen los impulsos en la retina son las ganglionares, cuyas prolongaciones son las que forman la capa más interna de la retina (que está en contacto con el humor vítreo) llamada capa de fibras del nervio óptico, porque al reunirse en la papila óptica forman el inicio del mismo. La papila, como no posee fotorreceptores, constituye una zona sin visión conocida en campimetría como mancha ciega.

 

A continuación, atravesando a la coroides y la esclerótica, las fibras nerviosas abandonan el globo ocular en dirección al cerebro.

 

A través del nervio óptico penetran en el ojo la arteria y la vena central de la retina.

 

El nervio óptico, al cruzar hacia atrás la órbita para dirigirse al cerebro, se cruza e intercambia parte de sus fibras con el nervio contralateral. Este cruce forma una estructura particularmente interesante llamada quiasma óptico.

 

Una vez abandonado el quiasma siguen su camino hacia atrás llegando a los cuerpos geniculados. En el trayecto desde el quiasma hasta los cuerpos geniculados reciben el nombre de cintillas ópticas.

 

Desde los cuerpos geniculados, vuelven a partir las fibras hacia la parte posterior del cerebro, formando un haz más amplio llamado radiaciones ópticas. Estas buscan en la zona occipital del cerebro las áreas corticales de la visión, donde los impulsos eléctricos son descodificados e interpretados (fig. 3).

 

Figura 3

 

 

1.2. Mecanismo de la visión

 

La visión es un fenómeno muy complicado que consta de cuatro fases bien diferenciadas:

        Percepción: primero tiene lugar la búsqueda y seguimiento de las imágenes, realizada por los músculos externos del ojo. Posteriormente, tiene lugar el enfoque de dicha imagen, realizado por las estructuras del polo anterior del ojo.

 

        Transformación: cuando los impulsos en forma de energía luminosa llegan a la retina se activan sus células sensoriales, y estas, por medio de reacciones químicas, transforman dichos impulsos en energía eléctrica.

 

        Transmisión: los impulsos eléctricos son conducidos por las fibras nerviosas a través de las células neuronales retinianas, formando el nervio óptico. Este abandona el globo ocular y la órbita y penetra en la cavidad craneana, conduciendo los estímulos hasta la corteza cerebral a través de las vías ópticas.

 

        Interpretación: se realiza en la corteza cerebral (fig. 4).

 

Figura 4

 

 

 

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2. Exploración en oftalmología

 

Para poder valorar el correcto funcionamiento de todas las estructuras anteriormente mencionadas se recurre a una serie de pruebas destinadas a obtener el estado visual de una persona.

 

Clásicamente, solo se tienen en cuenta la agudeza y el campo visuales para evaluar la función visual, ya que se trata de los dos parámetros fundamentales. Aun así, se deberá realizar otra serie de pruebas para obtener un resultado lo más exacto posible sobre la visión de un individuo.

 

2.1. Medida de la agudeza visual

 

Es el dato más importante y siempre debe constar en la historia clínica.

 

Se puede definir como la imagen más pequeña cuya forma puede apreciarse, y se mide por el objeto más pequeño que el ojo puede distinguir. En ella, por tanto, influyen:

 

-          el tamaño real del objeto,

-          la distancia del objeto al ojo,

-          la iluminación del objeto y el contraste de este con el fondo.

 

Para poder medirla de una manera estándar se han construido unas láminas llamadas optotipos, consistentes en láminas con diferentes figuras cuyo tamaño debe estar acorde con la distancia a la que se quiere probar (foto 1).

 

Foto 1. Optotipo Feinbloom (10/700)

 

 

 

Cuando se realiza la medición de la agudeza visual, se muestran al paciente diferentes láminas de optotipos, desde los más grandes hasta el más pequeño que pueda distinguir. El último tamaño que sea capaz de reconocer será el que nos dé la máxima agudeza visual.

 

Para anotarlo, se utiliza un quebrado en el que la primera cifra será la de la distancia a la que se realiza la prueba, y el divisor la del tamaño del optotipo.

 

2.2. Medida del campo visual

 

El campo visual es toda la porción del espacio que el ojo puede percibir simultáneamente sin efectuar movimientos.

 

Es el otro dato especialmente importante, ya que el rendimiento visual depende en gran medida de la visión periférica. Existen alteraciones de la retina que, con una agudeza visual normal, imposibilitan al afectado para ciertas actividades importantes, tales como el desplazamiento, la localización y seguimiento, etc., funciones que dependen del buen estado de la porción retiniana periférica a la mácula.

 

Para su medida se utilizan los llamados campímetros o perímetros, de los que existen varias clases, desde una simple pantalla fijada en la pared hasta los más sofisticados sistemas controlados por ordenador.

 

Básicamente, existen dos tipos de campimetría:

 

        Dinámica: Haciendo mirar al paciente al centro de la pantalla o cúpula, y sin que pueda desviar la mirada, se va proyectando un estímulo de tamaño e intensidad constante a lo largo de un meridiano, desde la periferia hacia el centro. Con esto se determina el punto donde el ojo comienza a distinguirlo. Uniendo todos los puntos donde el paciente ha percibido los mismos estímulos, dibujamos unas líneas llamadas isópteras.

 

El aparato más utilizado en campimetría cinética es el campímetro de Goldmann.

 

        Estática: En este caso, y utilizando la misma cúpula, el estímulo se proyecta en un punto determinado, aumentando la intensidad paulatinamente hasta que el paciente nos indica lo que percibe. Está

guiado por un ordenador. Una vez realizado el test en todos los puntos programados, nos muestra una gráfica que puede adoptar diferentes formas, según distintos métodos de notación.

Entre las alteraciones del campo están: estrechamiento concéntrico del campo, la pérdida de un cuadrante (cuadrantanopsia), la pérdida de la mitad nasal o temporal (hemianopsia nasal o temporal) y escotomas centrales, paracentrales o periféricos (fig. 5).

 

Figura 5

 

 

Las reducciones periféricas se deben a trastornos que afectan a la zona más externa de la retina. Se manifiestan como una reducción de las isópteras en su amplitud. Nos indica que, aunque el paciente tenga buena visión central, sus desplazamientos son dificultosos. El caso más frecuente es la retinosis pigmentaria, en la que se consigue una agudeza visual muy buena, pudiendo leer letras de pequeño tamaño, pero con incapacidad para la deambulación.

 

Los escotomas (zonas de pérdida de campo visual) más importantes son los que se localizan en la zona central del campo, ya que, al afectar a la mácula, indican una gran pérdida de agudeza visual, tanto mayor cuanto más grande sea su extensión.

 

 

2.3. Visión de colores

 

Dentro de una consulta existen diferentes tests para determinar la discriminación de colores, que tienen interés en determinados tipos de patologías, como diagnóstico diferencial.

 

Se utiliza habitualmente un test de Isihara, con figuras compuestas por puntos sueltos de diferentes colores. Estos están construidos de forma que el paciente que confunde algunos colores puede ver figuras diferentes a las que ve un sujeto normal.

 

2.4. Test de contraste

 

La valoración de la sensibilidad al contraste es la medición subjetiva de la habilidad del paciente para detectar la presencia de mínimas diferencias en cuestión de iluminación entre objetos.

 

Se trata de una prueba encaminada más a valorar la calidad de la visión que a cuantificarla.

 

Consiste en una serie de círculos con barras en su interior cuyo contraste y frecuencia van disminuyendo. Igual que en los optotipos, se anotará como máxima frecuencia visible la del test con menor contraste que el paciente distinga.

 

 

2.5. Oftalmoscopia

 

Consiste en el estudio del fondo de ojo.

 

Se realiza por medio del oftalmoscopio, valorándose aspectos de la papila, mácula, vascularización y parénquima retinianos (foto 2).

 

Foto 2

 

 

2.6. Tonometría

 

Es la medida de la presión intraocular, que se puede realizar por diferentes métodos. Actualmente, el más utilizado es el neumotonómetro. Los valores de normalidad son hasta 20 mm Hg. El aumento puede dar lugar a un glaucoma.

 

 

2.7. Angiografía fluoresceínica (foto 3)

 

Actualmente es una de las exploraciones más utilizadas para diagnosticar muchas enfermedades del fondo de ojo.

 

Se realiza inyectando a través de una vena (generalmente del brazo) una sustancia de contraste especial, que tiene la propiedad de disolverse en su totalidad en la sangre, con la particularidad de que al ser excitada con una franja luminosa concreta, produce fluorescencia propia, con lo que se puede fotografiar de una manera seriada toda la circulación retiniana, desde el momento en que el contraste llega a la arteria central de la retina y hasta que desaparece de ella.

 

Foto 3

 

 

 

2.8. Pruebas electrofisiológicas

 

La luz, al llegar a la retina, provoca una serie de cambios químicos que a su vez generan impulsos eléctricos. Estos cambios eléctricos pueden ser medidos con diferentes técnicas, lo que nos permite conocer el estado funcional de las células nerviosas implicadas en el acto visual desde la retina hasta la corteza cerebral.

 

Las más utilizadas son:

 

        Electrooculograma: Consiste en el registro de los cambios eléctricos producidos por el movimiento ocular, en diferentes condiciones de adaptación a la luz/oscuridad.

 

        Electrorretinograma: En esta exploración, los registros obtenidos corresponden a los cambios eléctricos que tienen lugar en las células retinianas.

 

        Potencial evocado visual: Esta prueba se utiliza para estudiar el estado de transmisión de los impulsos a través del nervio óptico.

 

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3.    Patologías oculares

3.1.           Defectos de refracción

 

Los defectos de refracción son tres:

 

Hipermetropía

 

Es el estado de la refracción ocular en el que los rayos paralelos que inciden en el ojo se focalizan por detrás de la retina. Se puede clasificar la hipermetropía en tres tipos: latente, manifiesta y total.

La agudeza visual puede variar según el grado de acomodación del paciente, pero si carece de acomodación la agudeza visual será mala de lejos y de cerca.

 

Puede aparecer la astenopía acomodativa: la hipermetropía no corregida con cristales puede ser compensada con la acomodación, pero este esfuerzo conduce a la fatiga del músculo ciliar.

 

Miopía

 

Es el estado de refracción ocular en el que los rayos que inciden en el ojo se enfocan por delante de la retina.

 

Hay dos tipos:

Miopía benigna o simple

El paciente tiene mala visión de lejos y el resto del examen ocular es normal.

Miopía maligna

Se inicia precozmente y aumenta a lo largo de toda la vida. En edades avanzadas el paciente puede llegar a la ceguera dado el carácter degenerativo de la enfermedad.

 

Astigmatismo

 

Es un defecto de la refracción ocular en el que nunca se reúnen en un foco la totalidad de los rayos paralelos que atraviesan los medios dióptricos del ojo.

 

3.2.           Patologías de polo anterior

Las patologías más frecuentes en polo anterior (córnea, iris y cristalino) son las siguientes:

Queratocono

Es una distrofia primaria de la córnea, debido a su ocasional transmisión hereditaria. Se caracteriza por:

        Adelgazamiento del vértice del cono.

        Presencia de un anillo en la base del cono (anillo de Fleischer).

        Roturas en las membranas de Bowmann y Descemet.

        Descenso de visión por astigmatismo miópico irregular.

En casos incipientes puede recurrirse a la adaptación de una lente de contacto para obtener mejor agudeza visual, pero el tratamiento más efectivo es la queratoplastia (transplante de córnea).

Luxación de cristalino

Es el desplazamiento del cristalino de su posición normal, pudiendo dar lugar a opacidades corneales si se luxa la cámara anterior, desprendimiento de retina, glaucomas secundarios...

Se encuentra en síndromes como es el síndrome de Marfan.

Cataratas congénitas

Opacidad cristaliniana presente en el momento del nacimiento o en los primeros meses de la vida. Existen múltiples causas, casi siempre ligadas a otras alteraciones generales (galactosemia, síndrome de aminoaciduria de Lowe, síndromes hipocalcémicos y, sobre todo, la rubéola).

El tratamiento de las cataratas congénitas es exclusivamente quirúrgico.

Cataratas seniles

Son el resultado de la pérdida de transparencia del cristalino por envejecimiento del mismo, produciéndose una pérdida de visión paulatina.

Clasificación de las cataratas:

        Según el asiento: capsulares, subcapsulares, nucleares, corticales…

        Según el desarrollo: inmadura, en evolución, madura o morganiana.

        Según etiología: senil, traumática, tóxica, metabólicas…

El único tratamiento consiste en la extracción quirúrgica del cristalino opacificado. Estas técnicas se han modificado mucho a través del tiempo, hasta que en la actualidad se realiza la facoemulsificación (destrucción de la catarata por ultrasonidos). Con esta modalidad de intervención, y adaptándose una lente intraocular, la restitución de la visión es prácticamente total (foto 4).

Foto 4

 

Aniridia

Es una ausencia congénita del iris, que se suele asociar a glaucoma, opacidades de la córnea y del cristalino.

Glaucoma congénito

Esta patología infantil se caracteriza por un aumento de la presión intraocular debido a alteraciones en el desarrollo del ojo, dando lugar a atrofia del nervio óptico y a ceguera si no se trata. El dato característico es la megalocórnea (córnea aumentada de tamaño).

 

Glaucoma del adulto

 

Consiste en la elevación de la presión intraocular de forma lenta y sin manifestaciones subjetivas. Ello conlleva un alto riesgo de lesiones irreversibles en el nervio óptico, si no se instaura el tratamiento oportuno.

 

La etiología es muy variada. El tratamiento incluye medicación tópica y general, láser y cirugía.

 

3.3.           Patologías de polo posterior

 

Son aquellas que asientan en retina. Constituyen el porcentaje más elevado de consultas en un centro de baja visión. Las más frecuentes son:

 

Retinosis pigmentaria

 

Es una de las más frecuentes distrofias retinianas hereditarias. Constituye un grupo muy heterogéneo de enfermedades desde el punto de vista clínico y genético.

 

La forma más habitual de retinosis pigmentaria se manifiesta por una alteración primaria de los bastones, responsable de una hemeralopia (déficit de visión crepuscular) y de una reducción concéntrica del campo visual. Las personas con retinosis pigmentaria tienen una importante alteración de la adaptación a la luz, tardando mucho en volver a ver tras pasar de un ambiente con luz a otro con oscuridad. Asimismo, el deslumbramiento en este grupo de pacientes, es decir, las molestias ante la excesiva luminosidad, es muy frecuente, debiéndose usar filtros especiales.

 

El electrorretinograma es subnormal o está abolido. Se observa una reducción progresiva del campo visual manteniéndose un mínimo islote central que puede a menudo desaparecer. El fondo de ojo aparece salpicado de imágenes en osteoblastos, con esclerosis vascular y palidez progresiva de la papila óptica.

 

Después de varios años de evolución, aparece una afectación de los conos, produciéndose una importante disminución de la agudeza visual. La evolución de la retinosis pigmentaria conduce a la ceguera.

 

La causa de la retinosis pigmentaria no es bien conocida; algunos estudios bioquímicos evidencian una alteración en el transporte del retinol hacia la parte externa de los bastones.

 

Genéticamente se puede transmitir de forma autosómica recesiva, autosómica dominante o ligada al cromosoma X. La frecuencia de estas tres formas genéticas es muy variable.

 

Junto con las formas aisladas de retinosis pigmentaria, existen formas asociadas a otras patologías oftalmológicas (catarata, edema macular) y generales (sordera, alteraciones del sistema nervioso central y metabólicas) (fig. 6).

 

Figura 6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La retinosis pigmentaria es la manifestación oftalmológica del síndrome de Usher, que asocia sordera y ceguera (capítulo 3).

 

Degeneración macular asociada a la edad

 

Está producida por lesiones blanquecinas de la membrana de Bruch conocidas como «drusas», constituidas por depósitos degenerativos, cuya evolución puede dar lugar a alteración secundaria del epitelio pigmentario de tres formas diferentes:

 

        Atrofia progresiva. Conocida también como «forma seca».

        Desprendimiento seroso macular. Se produce extravasación de líquido que separa la retina de la coroides, impidiendo su nutrición y desembocando en atrofia.

        Formación de membrana neovascular (parecida a la miópica).

 

El resultado final es una cicatriz atrófica en la zona macular, con alteración de la agudeza visual central proporcional a su extensión (foto 5).

 

Foto 5

 

 

Retinopatía diabética

 

Es la complicación más frecuente de la diabetes y constituye actualmente la causa más frecuente de ceguera en los países desarrollados. Su aparición depende sobre todo del tiempo de evolución de la diabetes y de lo cuidadoso que haya sido el paciente en el control de la enfermedad.

 

Se produce por alteraciones primariamente vasculares, que pueden evolucionar de diferentes formas, con afectación de estructuras oculares (foto 6).

 

Foto 6

 

 

3.4.           Patologías de la vía óptica

Patologías del nervio óptico

 

Las patologías a este nivel son muy variadas: edemas, inflamaciones y neuropatías isquémicas.

 

La etiología es muy diversa, pudiendo tratarse de infecciones, enfermedades desmielinizantes, metabólicas, tóxicas…

 

Quiasma óptico

Se producen alteraciones del campo muy severas y la etiología suele corresponderse con la presencia de tumores, especialmente de hipófisis.

Vía retroquiasmática

 

Estas lesiones producen alteraciones campimétricas homónimas (la mitad de cada uno de los campos visuales de cada ojo).

La etiología es vascular, inflamatoria o tumoral.

 

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4. La deficiencia visual

 

¿Qué término es el más adecuado: deficiencia visual, discapacidad visual, baja visión, hipovisión, ambliopía…? La confusión comienza ya por la designación del término más adecuado. Tradicionalmente se ha venido usando el término ambliopía, pero así se denomina también un tipo de patología, cuando no existe causa orgánica que justifique la deficiencia visual, por lo que esta denominación no es muy aceptada por los especialistas. Internacionalmente se usa principalmente baja visión (low vision, en inglés) y también en España se va extendiendo cada vez más como un ámbito de actuación dentro de la Oftalmología o la Óptica. Pero también se utiliza con frecuencia deficiencia visual o discapacidad visual, muchas veces de forma indiscriminada. Cualquiera de estos términos podría ser válido, siempre que se tenga presente la diferencia entre deficiencia, con su referencia al órgano afectado, y discapacidad, que alude a la funcionalidad.

 

Para entender mejor lo difícil que les resulta a las personas con baja visión explicar lo que les sucede, he aquí una historia imaginaria pero que podría ser perfectamente real.

 

Imaginemos que vamos un día en un transporte público (metro, autobús, tren…); a nuestro lado se encuentra sentada una persona joven, de aspecto saludable, que está leyendo el periódico con total normalidad. Al llegar a nuestro destino vemos que este joven también se va a bajar, pero ante nuestro asombro despliega un bastón blanco, «de ciego», y lo empieza a usar como si no viera. Si además le seguimos un poco y observamos que entra en un quiosco o se sitúa en una esquina y comienza a vender el cupón, probablemente ya habremos llegado a una conclusión, y quizás, guiados por el viejo refrán «piensa mal y acertarás», creamos que estamos ante un farsante. Pues no, como más adelante se comprenderá mejor, muchas personas que tienen retinosis pigmentaria pueden leer cualquier tipo de letra pero necesitan usar bastón en sus desplazamientos, si no quieren correr graves riesgos y/o chocarse con todo tipo de obstáculos o personas; además pueden estar afiliadas a la ONCE, y es precisamente esta enfermedad ocular la que más se asocia con discapacidad auditiva en el síndrome de Usher.

 

 

Definición de deficiencia visual

 

En 1972, la Organización Mundial de la Salud (OMS) elaboró una clasificación de las discapacidades visuales. En ella, la denominación baja visión comprende una agudeza máxima inferior a 0,3 y mínima superior a 0,05; mientras que el término ceguera abarca desde 0,05 hasta la no percepción de la luz o una restricción del campo visual inferior a 10º alrededor del punto de fijación. En la mayoría de los países se establecen también límites para lo que se considera «ceguera legal». En España estos se situarían en los que se requiere para poder ser afiliado a la ONCE:

 

…se compruebe que cumplen en ambos ojos y con un pronóstico fehaciente de no mejoría visual, al menos una de las siguientes condiciones:

 

a)       Agudeza visual igual o inferior a 0,1 (1/10 de la escala de Wecker) obtenida con la mejor corrección óptica posible.

b)       Campo visual disminuido a 10 grados o menos.

 

No obstante, este tipo de definiciones que atienden únicamente a aspectos cuantitativos relativos a la agudeza y al campo visual no deberían considerarse nunca como límites fijos o excluyentes, especialmente a la hora de la prestación de servicios. Si pudieran existir dos personas, cuestión realmente improbable, que obtuvieran exactamente los mismos resultados en ambos parámetros, no funcionarían visualmente de la misma forma, ya que el uso efectivo de la visión depende de otros muchos factores: perceptivos, cognitivos, ambientales, etc. De esta forma, personas con resto visual reducido, desde el punto de vista cuantitativo, usan su visión con mayor eficiencia que otras con menor deficiencia objetiva.

 

También es importante reseñar que la deficiencia visual afecta a muchas más personas de las que se encuadrarían dentro de los límites de la «ceguera legal», encontrándose este colectivo en una especie de «tierra de nadie»: no pueden realizar una vida normalizada, pero tampoco pueden acceder a buena parte de los beneficios legales y/o de los servicios reservados para las personas con mayor afectación visual.

 

Una definición más funcional sería la que se elaboró en la reunión de expertos en baja visión celebrada en Uppsala en 1978:

 

Personas que, aún teniendo disminución visual significativa, tienen suficiente visión como para ver la luz, orientándose por ella y emplearla con propósitos funcionales.

 

Para entender esta definición se debe delimitar qué se entiende por disminución visual significativa. Se podría decir que sería aquella persona a la que su pérdida de visión le imposibilita o dificulta de manera importante su acceso a la información y/o presenta deficiencias por esta causa en alguna de las habilidades adaptativas necesarias para su plena integración en la sociedad. De ahí la importancia de hablar más de discapacidad que de deficiencia, porque la problemática estará más relacionada con la posibilidad del acceso a una plena integración escolar, laboral, social, etc., que permitan alcanzar un nivel adecuado de calidad de vida.

 

Por otro lado, también resalta en esta definición el hecho de que la existencia de un resto visual, aunque solo sea la mera percepción de luz, hace que la persona presente unas características y posibilidades muy distintas a la ceguera total. Por lo tanto, sería recomendable solo denominar ciegos a las personas que no perciben ningún tipo de estímulo luminoso.

Evidentemente, todas estas consideraciones no solo son válidas sino que cobran aún más sentido para las personas sordociegas con resto visual. La capacidad de una persona para percibir el entorno depende de la información ambiental que alcanza su cerebro. Los receptores de los sentidos son los canales mediante los cuales los seres humanos reciben los diferentes tipos de energía que contienen esta información. En este proceso, los estímulos visuales, auditivos, táctiles, olfativos… que se han ido seleccionando mediante los procesos mentales de la atención, se integran en el cerebro. Evidentemente, toda esta información en muchas ocasiones se complementa, permitiendo detectar, reconocer, identificar mejor los estímulos. Valga un sencillo ejemplo: se puede ver una figura muy difusa por la distancia, parece un animal, pero si en ese momento ladra, ya se sabrá que se trata de un perro, y esta información auditiva permitirá reconocer mejor visualmente sus características. Por lo tanto, las personas con baja visión y discapacidad auditiva deben optimizar al máximo la información que puedan obtener del entorno a través de su visión; en estos casos la pérdida de visión siempre será más discapacitante,

al presentar también afectado el otro canal principal de acceso a la información, y también será, lógicamente, más importante obtener el máximo rendimiento de su resto visual, aunque este sea muy reducido.

 

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5. Repercusiones funcionales de las diferentes patologías

 

La gran diversidad de patologías que provocan déficit visual y su diferente incidencia en un proceso tan complejo como es el de la visión traen como consecuencia que el comportamiento visual sea muy heterogéneo. Para una mejor comprensión es preciso realizar una clasificación funcional de las deficiencias visuales, atendiendo principalmente a las repercusiones más significativas. Evidentemente, las diferencias individuales harán que cada persona se adapte de forma totalmente diferente según su nivel cognitivo, la edad de aparición de la pérdida, su entorno social y familiar, su personalidad, etc. Para ello, partiremos del esquema básico de K. Inde y O. Backman (1998), añadiendo al mismo un grupo que va teniendo cada día una mayor prevalencia y que presenta unas características totalmente diferenciadas de todos los demás: las personas con pérdida visual de origen cerebral. Es preciso resaltar que no se trata de grupos cerrados, en muchos casos se da la confluencia de diferentes patologías en la misma persona; así, por ejemplo, el nistagmus aparece asociado a un buen número de patologías congénitas.

5.1. Personas con escotoma central

 

Escotoma es una zona del campo visual afectada por una disminución o pérdida total de la visión; en este caso se trata de la visión central, conservando la visión periférica. Es importante reseñar que estas zonas dañadas no las percibe la persona afectada como un obstáculo en su visión, como una mancha negra, como ocurriría, por ejemplo, en el caso de una opacidad de alguno de los medios transparentes (por ejemplo, hemorragia en vítreo), sino que los estímulos situados en las zonas del campo visual afectadas por un escotoma absoluto desaparecerían. Pero el cerebro tiene que rellenar ese espacio de alguna forma, no pueden existir «agujeros negros», y lo hace con el tono más general del entorno: por ejemplo, si estamos mirando una pared blanca y el escotoma ocupa la zona en la que está situado un cuadro, esa persona rellenará ese hueco con el blanco que rodea el cuadro.

 

En este grupo se incluirían principalmente los diferentes tipos de degeneraciones maculares y las distrofias de conos. Su agudeza visual variará según el grado de afectación de la mácula, zona central de la retina: si los 5º centrales no tienen visión (donde se encuentra la mayor concentración de conos), la agudeza visual será siempre inferior a 0,1.

 

En estos casos se tendrán las repercusiones derivadas de la afectación de la función de los conos. Al presentar una visión del detalle muy disminuida tendrán muchas dificultades en todas las tareas que requieran una discriminación muy fina, como la lectura, la visión a distancia, el reconocimiento de caras, etc. Precisarán emplear ayudas ópticas con un número elevado de aumentos y/o reducir mucho las distancias necesarias para el acceso a la información. También pueden tener afectada la visión de los colores en distintos grados, que pueden ir desde pequeñas deficiencias en su discriminación (discromatopsias), hasta la pérdida total de la visión del color (acromatopsia). Presentan, normalmente, un deslumbramiento muy fuerte a la luz solar y a algunos tipos de iluminación artificial; por lo tanto, el nivel de iluminación idóneo será muy bajo, y deberán usar filtros de fuerte absorción en exteriores e incluso en interiores muy iluminados.

 

 

5.2. Personas con visión tubular

 

Tienen una disminución del campo visual periférico, conservando la visión central. En este grupo se incluirían la retinosis pigmentaria, las degeneraciones tapetorretinianas y el glaucoma avanzado. Si no tienen afectada la mácula, es decir, si conservan la visión en los 5º centrales, presentarán una buena agudeza visual, pudiendo por lo tanto discriminar detalles muy pequeños (v. apartado 2.2 de este capítulo).

 

Dado que el síndrome de Usher, que asocia retinosis pigmentaria con problemas de audición, afecta aproximadamente a la mitad de las personas con sordoceguera, se van a presentar un poco más en profundidad las repercusiones funcionales de esta patología (v. apartado 3.3 de este capítulo).

 

Los primeros síntomas que suelen referir las personas afectadas están relacionados con sus dificultades de visión nocturna —hemeralopia—; comienzan a notar que su funcionalidad visual disminuye bruscamente cuando llega la noche o cuando se encuentran en interiores poco iluminados. Poco después, se dan cuenta de que también el sol les deslumbra enormemente, pero si se ponen unas gafas de sol normales pierden demasiado contraste. Este deslumbramiento se produce debido a la entrada en el ojo de una luz indirecta excesiva, que estimula las células de la periferia que han dejado de funcionar como consecuencia de la enfermedad, y crea una especie de neblina de fondo. Al mismo tiempo comienzan a notar que, cuando pasan de una zona interior a un exterior iluminado o viceversa (por ejemplo, cuando salen de su casa a la calle en un día soleado), el tiempo necesario para adaptarse a las diferentes intensidades de luz se incrementa enormemente. Poco a poco comienzan a aparecer las dificultades en los desplazamientos, especialmente nocturnos, y los primeros síntomas de fatiga visual.

 

Cuando ya existe una disminución significativa del campo visual periférico se habla de forma muy gráfica de «visión tubular» o «de cañón de escopeta». Las consecuencias funcionales de la reducción del espacio de visión a unos pocos grados centrales son fácilmente deducibles con un poco de sentido común. Lógicamente, afectará a la detección de obstáculos en la movilidad, a la localización de estímulos visuales, a la percepción global de imágenes visuales… Se pueden hacer una pequeña idea de estas dificultades mediante un sencillísimo ejercicio, simulando con las manos que se mira a través de unos prismáticos y cerrando los dedos para reducir el campo de visión. A continuación, intenten hacer un pequeño recorrido, no demasiado conocido, localizar algún objetivo visual o ver un paisaje.

 

Como hemos dicho anteriormente, pueden conservar buena agudeza central, por lo que pueden seguir leyendo letra muy pequeña, pero su funcionalidad en la lectura se verá reducida, ya que solo podrán abarcar un pequeño número de letras en cada fijación y tendrán dificultades para realizar los cambios de renglón. En muchas ocasiones, comienzan a tener problemas para mantener la visión binocular en tareas de cerca; esto puede provocar astenopía, imágenes fantasmas, diplopia e incluso la aparición de visión borrosa como consecuencia de la fatiga (Jose, 1997). En estos casos la prescripción de una gafa prismática de cerca puede ser aconsejable, aunque en muchas ocasiones no se consigue binocularidad con suficiente comodidad y es necesario recomendar que se comience a trabajar de cerca con visión monocular, ocluyendo el ojo que no se utiliza.

 

Posteriormente, cuando se vea afectada la mácula, perderán su buena agudeza visual, por lo que su funcionalidad disminuye bruscamente. Aunque como ya hemos señalado anteriormente, mientras conserven un resto visual, por pequeño que sea, hay que seguir buscando fórmulas que permitan optimizarlo.

 

Foto 7

 

 

Visiónnormal Visión con escotoma central

 

Visióntubular Visión con cataratas

 

En muchos casos, este proceso relacionado con la pérdida progresiva de campo visual dura varias décadas, y su visión puede permanecer estacionaria durante largos períodos, por lo que es necesario trabajar con estas personas para que se vayan adaptando a las características de su resto visual en cada momento. Es muy importante que tengan ayuda especializada lo más pronto posible, ya que, frecuentemente, antes de solicitar ningún tipo de asesoramiento, comienzan a perder autonomía, dejando de realizar gran número de actividades. Así, por ejemplo, en vez de solicitar ayuda para sus desplazamientos nocturnos deciden no salir por la noche o hacerlo siempre acompañados.

 

La primera ayuda óptica que suelen precisar es la prescripción del filtro adecuado que les proteja del deslumbramiento del sol y que les ayude a reducir el tiempo de adaptación a los cambios de intensidad de iluminación. Tan importante como el filtro es elegir la montura que no le deje pasar la luz indirecta, que es la que provoca el deslumbramiento. Son recomendables las monturas con protectores laterales o, en su defecto, la montura que deje pasar el mínimo de luz al ojo. También es recomendable el uso de una gorra o visera que le proteja, especialmente cuando el sol está bajo. Los filtros suelen rechazarlos al principio por cuestiones estéticas debido a su coloración (los más normales de un naranja bastante fuerte) pero, salvo excepciones, acaban rindiéndose ante la evidencia de su necesidad, al comprobar cómo su uso les mejora el contraste y les proporciona una renovada comodidad a su visión en exteriores o zonas muy iluminadas.

 

 

5.3. Personas con nistagmus

 

El término nistagmus define un trastorno de la motilidad ocular que se caracteriza por movimientos oscilatorios, rítmicos e involuntarios de los ojos, en una dirección de la mirada o en todas ellas. El nistagmus suele estar asociado a buen número de las patologías congénitas o tener un origen neurológico.

 

Funcionalmente, afecta a la capacidad de fijación, por lo que estas personas necesitan realizar mecanismos de adaptación (movimientos compensatorios de cabeza, posición de tortícolis, etc.), que minimicen el trastorno de la motilidad ocular. El nistagmus suele atenuarse con el desarrollo, ya que el niño va aprendiendo a bloquearlo, y se pueden realizar ejercicios que ayuden en esta función, como los basados en técnicas de biorretroalimentación, que ayudan a la persona a superar la escasa propiocepción que tiene sobre sus movimientos oculares (Roa et al., 1997).

 

Tradicionalmente se ha venido reseñando que el nistagmus afectaba a la lectura, dando como resultado menor comprensión y la aparición de fatiga visual, pero ya se demostró que no hay evidencias para realizar este tipo de afirmaciones (Santos et al., 1997). Así, las personas con nistagmus tienen una velocidad y comprensión lectoras equiparables a las de los sujetos con sus mismas capacidades visuales y cognitivas que no sufren este trastorno de la motilidad ocular.

 

 

5.4. Personas con hemianopsia

 

Las hemianopsias y cuadrantanopsias, pérdidas de la mitad o de la cuarta parte del campo visual, afectan a un buen número de personas que han sufrido algún tipo de afección en las vías ópticas que transmiten la información al cerebro. Funcionalmente suelen presentar una buena agudeza visual, por lo que no tienen problemas para acceder a la información, pero sí que muestran dificultades relacionadas con su pérdida de campo visual en, por ejemplo, sus desplazamientos. También en algunos tipos de hemianopsias verticales no pueden seguir el renglón de lectura al precisar un campo visual horizontal, por lo que, aunque resulte extraño, se les recomienda que lean situando el libro de forma que lean de arriba abajo, obteniendo, después de la consiguiente práctica, buenos resultados.

 

 

5.5. Personas con baja agudeza visual sin reducción de campo

 

Dentro de este grupo se incluiría a las personas con miopía magna, cataratas congénitas, aniridia, albinismo, etc., es decir, aquellas patologías que no conllevan implícitamente una pérdida de campo visual. En el caso de que la pérdida visual sea congénita suelen llevar asociado nistagmus.

 

Se trata de un grupo muy heterogéneo con necesidades muy diferenciadas. Por ejemplo, el nivel de iluminación con el que se obtiene mejor funcionalidad visual puede ser alto, como en la mayoría de las miopías magnas o cataratas congénitas, con la necesidad del empleo de flexos adicionales para tareas que requieran precisión como la lectoescritura. En otros casos, como ocurre en el albinismo o la aniridia, precisan usar filtros para protección del deslumbramiento y precisan niveles lumínicos muy bajos e iluminación indirecta.

 

 

5.6. Personas con pérdida visual de origen cerebral

 

En estos casos los ojos pueden ser perfectamente normales, pero según el área del cerebro afectada tendrán características muy diferenciadas. Dentro de este grupo se incluirían las parálisis cerebrales, lesiones cerebrales como consecuencia de traumatismos o tumoraciones, etc.

 

En líneas generales suelen presentar grandes dificultades para el control de su motilidad ocular, para realizar fijaciones continuadas, pueden no presentar ninguna capacidad de acomodación (enfoque a diferentes distancias), etc. Todo ello sin entrar en el campo de la interpretación de la información, que estará evidentemente relacionada con la situación a nivel neurológico.

 

Las personas con trastorno visual cortical forman una población que cada vez presenta una mayor incidencia dentro del ámbito de la deficiencia visual. Uno de los principales problemas es que en muchos casos no suelen venir diagnosticados como tales. Por lo tanto, es conveniente especificar cuándo se puede sospechar que existe un déficit visual de origen cortical:

 

        Visión reducida sin alteraciones oculares o con alteraciones mínimas.

        Lesiones que afectan a la corteza cerebral.

        Trastornos neurológicos ampliamente extendidos.

        Frecuentes alteraciones del campo visual.

        Frecuentes alteraciones de la percepción visual.

 

Las causas fundamentales (etiología) por orden de incidencia suelen ser: hipoxia, anomalías congénitas del cerebro, infecciones (meningitis, encefalitis y Síndrome de Reye), traumatismos, prematuridad y hemorragia cerebral.

 

Estas personas presentan unas características de conducta comunes que las definen: siguiendo a Langley (1990), se observa, principalmente, una cara inexpresiva, realizan movimientos oculares suaves pero sin finalidad, parecen visualmente como distraídos, no utilizan habitualmente la comunicación visual, se acercan los objetos a los ojos aunque puedan verlos a distancia, etc.

 

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6. La deficiencia visual en la infancia. Estimulación visual

 

6.1. Valoración funcional de la visión

 

Para poder iniciar el trabajo con una persona deficiente visual es necesario realizar una valoración de su funcionamiento visual a la edad más temprana posible. Para ello, es necesario abordar esta tarea desde una doble perspectiva: es conveniente saber cuánto ve y cómo aprovecha e interpreta su resto visual. Además, es conveniente que se valore la iluminación, se determine la necesidad del empleo de ayudas ergonómicas e incluso si conviene introducir algún tipo de ayuda óptica. Para poder realizar este tipo de valoraciones es conveniente la participación de un equipo multiprofesional que aborde la evaluación oftalmológica, óptico-optométrica y funcional de la visión.

 

Se pretende valorar la visión en una dimensión lo más amplia posible: su agudeza visual de lejos y cerca, su campo visual, su sensibilidad al contraste y su nivel de percepción visual. Todos estos datos son fundamentales para orientar a padres, profesores y otros profesionales sobre las características de la deficiencia visual del niño. Hay que tener en cuenta que, en muchos casos, la información que se le ha proporcionado anteriormente es muy escasa y muchas veces contradictoria.

 

La evaluación oftalmológica comprende, básicamente, la misma exploración que la realizada en adultos (v. apartado 2 de este capítulo), pero evidentemente se realizan algunos ajustes para intentar obtener el máximo de resultados significativos. Las pruebas subjetivas se realizan utilizando los tests adecuados al nivel de respuesta de cada niño. El campo visual, debido a la complejidad de la prueba con campímetro para su comprensión y ejecución psicomotora, se efectúa casi siempre por confrontación. Una vez realizada la evaluación oftalmológica se decide la necesidad de hacer una evaluación óptico-optométrica. Esta se realiza cuando se considera conveniente comprobar posibles defectos de refracción o se puede incorporar alguna ayuda óptica.

 

Las valoraciones deben determinar la influencia de los problemas visuales en el desarrollo escolar del estudiante, ya que es bastante habitual sobrevalorar la deficiencia. En muchas ocasiones, se cree que es la visión la principal causa de fracasos escolares que, con cierta frecuencia, nada o poco tienen que ver con el déficit visual, a veces ligero o inexistente. Las ayudas ópticas en los estudiantes se incorporan atendiendo a las necesidades y a las circunstancias psicomadurativas de cada niño. Se proporcionan las «herramientas» (ayudas ópticas) cuando les son necesarias y son capaces de manejarlas con cierta soltura.

 

 

6.2. Valoración cuantitativa del resto visual

 

La valoración propiamente funcional debe ayudar a determinar, de la forma más exacta posible, los datos cuantitativos que se refieren especialmente a agudeza visual (lejos y cerca), campo visual y sensibilidad al contraste. Toda esta información normalmente le corresponde obtenerla al oftalmólogo, pero cuando este no puede conseguir resultados significativos en la consulta, la colaboración de otros especialistas con un perfil más psicopedagógico y en distintas condiciones ambientales más cercanas al niño, suele ser de gran ayuda.

Con este objetivo se deben emplear todas las herramientas disponibles. Algunas de ellas están perfectamente baremadas y, en otros casos, solo darán una aproximación de las capacidades visuales, pero siempre se debe tener en cuenta que cualquier información es fundamental cuando no se dispone de ningún tipo de dato. Como ejemplo se van a presentar algunas de las pruebas que se vienen utilizando con este fin actualmente. Es conveniente antes señalar que muchas veces es necesaria la presencia de varias personas, tanto para acceder al niño (madre, profesor, etc.), como para interpretar la respuesta (oftalmólogo, técnico de rehabilitación, etc.).

 

El primer parámetro más significativo es la medida de la agudeza visual, tanto de lejos como de cerca. La prueba que se utiliza cuando existe el menor nivel de respuesta es el test de mirada preferencial. Esta prueba consiste en la presentación de dos tarjetas o raquetas, una con franjas alternantes blancas y negras, y otra de color gris, reflejando ambas la misma cantidad de luz. Las raquetas van disminuyendo la anchura de franja, siendo estas cada vez más finas y próximas entre sí. El niño tiende a fijar su atención en la banda «rayada» más que en la «lisa», siempre que pueda llegar a percibir la diferencia entre ambas; en caso contrario le parecerán idénticas y recibirán la misma atención. La anchura de franja menor en la que se aprecie preferencia en la mirada nos indicará el grado de visión del niño. Esta prueba dará unos resultados referidos a la visión de detección y no de reconocimiento, como corresponden a los tests de agudeza visual tradicional. No obstante, diferentes estudios han investigado los patrones de normalidad a diferentes edades y han buscado equivalencias entre ambas medidas, entre ellos el más conocido es el de Teller (1977) (v. apartado 2.1 de este capítulo).

 

Para tener una aproximación de la sensibilidad al contraste a muy tempranas edades o con un nivel de respuesta muy bajo, se puede emplear el test Hiding Heidi de la Dra. Lea Hyvärinen. Este test consiste en seis tarjetas cuadradas con el dibujo esquemático de una cara con niveles descendientes de contraste y una tarjeta totalmente blanca. La prueba se pasa igual que el test de mirada preferencial.

 

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Cuando se dispone de un nivel mayor de respuesta se pueden intentar emplear los tests L.H., creados también por la Dra. Lea Hyvärinen. Se trata de una batería de tests que utilizan como optotipo cuatro figuras muy sencillas (círculo, cuadrado, manzana/corazón y casa). Existen tests de agudeza visual de lejos, agudeza visual de cerca y sensibilidad al contraste. Se tratan ya de tests baremados de reconocimiento, así que se obtienen medidas de la agudeza visual en cualquiera de las notaciones tradicionales (Snellen, fracción o logarítmica). Estos tests se pueden emplear, aproximadamente, a partir de los tres años de edad mental. Los símbolos son muy sencillos y fáciles de aprender. Si tiene capacidad le pediremos que identifique la figura; servirá lo que el niño decida que representa cada ilustración (círculo/pelota/redondo, cuadrado/ventana, corazón/manzana/ pera, casa). Si no, se intentará que equipare, que diga cuál es igual a una plantilla con los mismos símbolos en un tamaño grande. Este test presenta, además, una ventaja para su uso con niños: la estructura de los símbolos está preparada de forma que, llegando al límite de agudeza visual, todas las figuras se convierten en círculos. De esta forma se evita al niño la sensación de fracaso.

6.3. Desarrollo perceptivo de la visión. Valoración cualitativa del funcionamiento visual

 

La percepción visual y todos los mecanismos que la componen se desarrollan durante los primeros siete años de vida. En un niño con buena visión, los estímulos externos que le rodean son normalmente suficientes para asegurar un correcto desarrollo, aunque siempre mejorable. En los niños con baja visión congénita o cuando su aparición se produce a muy temprana edad, estos estímulos no son suficientes, por lo cual, en muchas ocasiones se necesita un programa de estimulación visual secuenciado para potenciar al máximo dichas habilidades. Siguiendo el esquema de la Dra. Barraga las categorías básicas del desarrollo visual serían:

 

1-     Reacciona ante el estímulo visual y da alguna indicación de que recibe información visual.

2-     Desarrolla y fortalece el control voluntario de ojos. Comienza a seleccionar y a discriminar objetos concretos en colores y de distintas formas.

3-     Mediante la exploración y la manipulación, discrimina, reconoce y usa objetos concretos intencionalmente.

4-     Discrimina e identifica forma y detalle en objetos, dibujos de objetos, personas y acciones.

5-     Recuerda detalles en dibujos complejos y esquemas. Relaciona partes con el todo. Discrimina figura de fondo en perspectiva cercana-lejana.

6-     Discrimina, identifica y reproduce figuras abstractas y símbolos.

7-     Discrimina, identifica y percibe la relación en dibujos, figuras abstractas y símbolos.

8-     Identifica, percibe y reproduce símbolos simples y combinados.

 

Para poder desarrollar un programa de estimulación visual es necesario medir el nivel de percepción visual, por ello casi todos los métodos incluyen sus propios instrumentos de evaluación. En España se han venido utilizando principalmente el

Procedimiento de Valoración Diagnóstica (P.V.D.) de la Dra. Barraga y la Lista de Control del método «Mira y Piensa» (Chapman, Tobin).

 

La Dra. Barraga fue pionera en este campo, su Programa para Desarrollar Eficiencia en el Funcionamiento Visual (PDEFV) no solo fue el primer método de estimulación visual específicamente diseñado para personas con baja visión, sino que ha servido de base para casi todos los métodos que han aparecido posteriormente. El programa consta de los siguientes componentes:

 

        Planilla de Observación de Conductas Visuales (OCV): Es una guía de observación y registro de conductas y actitudes.

        Procedimiento de Valoración Diagnóstico (PVD): Es un instrumento clínico para obtener información específica del nivel de funcionamiento visual. Está formado por 40 ítems o tareas visuales. El P.V.D. mide la habilidad del sujeto para utilizar la visión en estas tareas, incluidas en las ocho categorías de desarrollo visual. La información obtenida permitirá planificar el programa de estimulación visual individualizado.

        Programa de instrucción: Consta de 150 lecciones estructuradas. Se debe planificar con la información recogida en la Planilla de Observación y el P.V.D.

 

La lista de control de «Mira y Piensa» no constituye un test en el sentido convencional del término. No origina, por ejemplo, un resultado «normalizado», un «cociente» de percepción, ni la edad de percepción visual. Se trata de una herramienta para la observación de un inventario de técnicas concretas específicas que deberían dominar los niños de 5 a 11 años. Básicamente, coincide con la etapa educativa de Primaria. Consta de 18 unidades que abarcan aspectos de las áreas tradicionales de la percepción de objetos, de la forma y esquemas, del movimiento y del color.

 

Estas pruebas, aun siendo de gran utilidad, se han demostrado insuficientes para poder valorar adecuadamente a toda la población. Por ello, en los últimos tiempos se han ido introduciendo nuevas herramientas. Así, se puede destacar el procedimiento de valoración del método VAP-CAP, indicado especialmente para niños de 0 a 5 años y plurideficientes, o la Evaluación de la Visión Funcional del proyecto IVEY, también especialmente útil con deficiencias asociadas.

 

Pero para poder diseñar la intervención no solo basta conocer las características individuales de la deficiencia visual, sino que es necesario acercarse a las posibilidades reales de progreso que el alumno presenta. La evaluación dinámica se refiere a un método de evaluación en el que, al mismo tiempo que se valora si el niño tiene adquirida una capacidad o destreza (por ejemplo, realizar un barrido ordenado), se pretende obtener información sobre la posibilidad de realización de las mismas con las ayudas que le proporciona el profesional que realiza la valoración. De esta forma, se obtiene información sobre la posibilidad de progreso y el tipo de intervención que es necesario llevar a cabo para que el niño sea capaz de realizar por sí mismo la tarea. Para ello, hay que utilizar nuevas herramientas que permitan interactuar más con los niños. El programa de Entrenamiento Visual por Ordenador (EVO), diseñado específicamente para el trabajo con alumnos con baja visión, resulta especialmente adecuado. Se trata de un programa que cubre buena parte de las tareas visuales básicas (localización, cambio de mirada, exploraciones, barridos, seguimientos, percepción espacial, etc.) y que puede ser empleado para comprobar las ayudas que el alumno precisa para realizar las diversas tareas y las posibilidades reales de progreso.

 

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6.4. Programas de estimulación visual

 

Un programa de estimulación visual no debe estar limitado a la actuación sistemática en el aula; si esto es así, el programa no conseguirá cumplir plenamente los objetivos propuestos. Esta directriz siempre es fundamental, pero mucho más en los alumnos con necesidades educativas especiales o en aquellos casos en los que el resto visual es muy bajo.

 

Por lo tanto, las actuaciones se han de llevar a cabo tanto en el ámbito educativo como en el entorno familiar. Dentro de la escuela es necesario que se utilicen todos los espacios y todas las oportunidades de interacción con el niño para implementar aquellas tareas visuales que se están intentando potenciar. De esta forma, se deben aprovechar al máximo el recreo, el estudio, las actividades deportivas, lúdicas, excursiones, salidas culturales, etc. Para que todo esto sea posible es imprescindible la implicación de todos los profesionales que rodean al niño y la coordinación guiada por parte del profesor o del profesional que dirija el proceso. Pero aunque esto fuera así, si realmente se pretende alcanzar el máximo desarrollo de las capacidades visuales del niño, es indispensable que se transfieran estos programas a la vida cotidiana, por lo que se requiere la colaboración de la familia y/o de los educadores si se encuentra interno en un centro específico.

 

Para poder abordar este tema de forma más clarificadora se ha visto oportuno hacer una clasificación atendiendo a la capacidad visual, y a la existencia o no de retrasos madurativos que lógicamente incidirán en el buen funcionamiento visual del niño. De la combinación de estos dos parámetros saldrían los siguientes grupos:

1)     Niños sin retraso madurativo con restos visuales moderados o ligeros

 

En estos casos, el desarrollo visual se produce generalmente de forma natural. Los estímulos que el entorno proporciona y la propia estimulación visual que se incluye en los primeros cursos suelen ser suficientes, siempre que se proporcionen las ayudas ópticas necesarias y que el niño pueda acceder a la información de forma adecuada. Suelen alcanzar un buen nivel perceptivo general, aunque pueden alcanzar déficit en algunas áreas específicas en las que es necesario incidir. Es imprescindible, para que no se produzcan desfases, que el niño tenga las mejores condiciones ergonómicas posibles (lumínicas, posturales, etc.).

 

2)     Niños sin retraso madurativo con muy bajo resto visual

 

En estos casos es especialmente significativa la edad de aparición del déficit visual. Si el niño ha disfrutado de buena visión en las etapas de desarrollo de la percepción visual, es decir, hasta los 6-7 años, va a tener plenamente adquiridas las destrezas y habilidades visuales, por lo que únicamente habrá que ayudarle para que use su bajo resto visual en las distintas tareas con el máximo aprovechamiento. Muy distinta es la situación cuando la pérdida visual es congénita o se ha producido a muy temprana edad: la baja capacidad visual supone que el niño no alcance autónomamente el máximo desarrollo de su visión, con lo cual es necesario realizar desde la más temprana edad posible programas de estimulación visual enfocados a implementar los estímulos que el niño no recibe como consecuencia de su baja visión.

 

Siempre que exista un resto visual, por muy mínimo que sea, aunque solo exista percepción lumínica, se debe potenciar su uso para alcanzar el máximo desarrollo posible. En muchas ocasiones, estos restos no serán útiles para su vida académica, necesitando emplear otros sistemas de acceso a la información. Pero el máximo aprovechamiento de la información visual siempre será útil para la vida cotidiana, para la orientación y movilidad, para las tareas diarias, para el propio autoconcepto, etc. Cuando existe un buen nivel cognitivo, aun cuando se apliquen los programas en edades tardías, se puede llegar a conseguir un desarrollo óptimo de la percepción visual.

 

3)     Niños con retraso madurativo

 

En estos casos el retraso madurativo visual obedecerá tanto a causas cognitivas como a la propia deficiencia visual. El peso de ambos factores dependerá de la gravedad de afección en ambos ámbitos. Cuanto mayor sea la deficiencia visual, más importante será la realización de un programa de estimulación visual. Siempre que no estén plenamente desarrolladas se pueden trabajar las funciones ópticas, ya que en ellas no entran factores de tipo cognitivo. Las funciones óptico-perceptivas o propiamente perceptivas se deben trabajar hasta el nivel que permita su desarrollo cognitivo. Barraga dice que la edad visual no puede superar la edad mental.

 

4)     Niños con déficit visuales de origen cortical

 

En esta población la aplicación de un programa de estimulación visual convencional, basado en el desarrollo evolutivo de la percepción visual que sigue un niño sin problemas visuales, no está aconsejada. Se pueden y deben utilizar materiales, tareas, etc., de estos métodos, pero siempre teniendo en cuenta las características de su deficiencia y que su organización perceptivo-visual siempre tendrá unas características particulares.

 

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7. La deficiencia visual en los adultos. Optimización del resto visual

 

Estrategias de optimización de la visión. Entrenamiento visual

 

En primer lugar, es conveniente diferenciar los procedimientos que se pueden emplear para obtener el máximo aprovechamiento de un sistema visual deficiente de los métodos de estimulación visual, explicados anteriormente, cuyo objetivo es conseguir un desarrollo adecuado de la percepción visual. Por eso, y con un

objetivo claramente didáctico, se simplificará al máximo la cuestión. En este caso, se está hablando de técnicas que pretenden obtener el máximo de información posible. Por lo tanto, son técnicas que pretenden facilitar el acceso al estímulo visual, sin entrar en los procedimientos que usa el cerebro para procesar, codificar e interpretar estos estímulos y las asociaciones que debe establecer para que todo tenga sentido. De esta forma, los métodos de estimulación visual se pueden considerar una necesidad educativa especial de una buena parte de los niños con baja visión que pretende desarrollar al máximo sus capacidades perceptivas. No obstante, se aplican en algunos casos excepcionales con adultos, ya sea porque no han recibido estimulación durante su infancia o por sufrir algún tipo de lesión cerebral. Por el contrario, las estrategias de optimización de la visión y el entrenamiento visual están indicadas a cualquier edad, pero especialmente cuando la pérdida visual se ha producido en edades avanzadas, cuando la capacidad de adaptación ante la nueva situación visual se reduce enormemente.

Los ojos son, evidentemente, uno de los principales medios para obtener información del entorno inmediato. En un sistema ocular humano perfecto se cuenta con campos visuales aceptables, buena percepción del detalle, visión de los colores, percepción de la profundidad, buena sensibilidad al contraste y un óptimo control de los niveles de iluminación. Se trata de un sistema visual bastante aceptable: no es perfecto, casi todas las aves tienen mejor agudeza visual, y el campo visual del ser humano solo abarca la visión frontal pero, desde luego, sirve perfectamente para manejarse por la vida con bastante soltura, sin necesidad de emplear procedimientos o estrategias especiales. Las personas con deficiencia visual tienen que recabar esa información a través de un sistema visual imperfecto, con campos visuales restringidos, con zonas sin visión, sin una buena resolución del detalle… Por ello es muy importante buscar los procedimientos, las estrategias, las habilidades que permitan optimizar al máximo este sistema visual para que la información obtenida sea lo más fiable posible. Si la caja central, el cerebro, procesa bien la información recibida, se tendrá buena percepción visual, y se integrará esa información con la recibida por otros medios, pudiendo obtener un óptimo rendimiento de la misma.

 

Los procedimientos variarán según el tipo de deficiencia visual. Así, en el caso de las personas con escotoma central, lo principal es comprobar si está utilizando la mejor zona paracentral posible para sustituir a la zona que no tiene visión. Es decir, como se explicaba anteriormente, estas personas no ven por el centro del ojo, que es donde se tiene el mayor grado de agudeza de definición del detalle, y tienen que emplear otras áreas de la retina para sustituirla. Es lo que se denomina fijación excéntrica: tiene que mirar «apuntando» hacia otro lado. En el caso de pérdidas congénitas o adquiridas a temprana edad, la adaptación suele ser automática, el niño busca y encuentra las mejores zonas de visión, pero, cuando la pérdida se produce en edades avanzadas, como ocurre

con la degeneración macular ligada a la edad (la patología que mayor incidencia tiene entre la población de la tercera edad), es necesario ayudarle a buscar esta mejor posición del ojo, es decir, realizar un entrenamiento en fijación excéntrica.

 

En los casos de pérdida de campo visual, la primera cuestión es determinar si esta supone realmente un problema. La pérdida de campo es una deficiencia fácil de ocultar y, como se comentaba anteriormente, en muchas ocasiones se dejan de realizar actividades habituales antes de acudir a ningún especialista. La principal cuestión es cómo obtener el máximo de información de la periferia, de la zona sin visión. Como se verá en el próximo apartado, existen varios instrumentos que intentan proporcionar mayor campo visual, pero realmente no se suelen obtener grandes resultados con ellos, y es que resulta realmente difícil incorporar más información en espacios tan reducidos.

 

La forma más eficaz de incrementar el campo visual es el uso de procedimientos de exploración y búsqueda adecuados. No se puede conseguir incrementar el campo visual estático, el campo visual que percibe la retina con el ojo mirando a un punto fijo, pero sí se puede ampliar considerablemente el campo visual dinámico, el que consigue abarcar el ojo con sus movimientos. Para conseguirlo, los movimientos oculares son mucho más eficaces que los movimientos de cabeza y del cuello. Hay que entrenarlos para que se vuelvan lo más rápidos y precisos posibles. Pero no solo es cuestión de rapidez, sino que es preciso que se hagan con orden y estrategia, para que no se queden espacios sin cubrir. Es necesario que se usen técnicas de barridos ordenados, en horizontal o en vertical, según sea el área que se deba cubrir. Para ello, se debe explorar la zona como si en este espacio se dibujaran renglones imaginarios y se fueran cubriendo, como si se estuvieran leyendo.

 

En el caso de la lectura las dificultades son similares. Si se tiene un campo muy reducido solo se podrán abarcar muy pocas letras en cada fijación y se tendrán que hacer muchas a lo largo del renglón. Por ello, el entrenamiento también puede hacer que se consigan mejores resultados funcionales. Otro problema habitual se produce al realizar los cambios de renglón: normalmente se realizan en diagonal, realizando un salto desde el final del renglón hasta el siguiente, pero esta técnica puede ser muy complicada cuando el espacio que abarca nuestra visión es muy reducido. En estos casos, se recomienda retroceder usando como guía el renglón ya leído antes de bajar al siguiente. Con esta técnica se recorre un poco más de espacio, pero al ser mucho más segura resulta más funcional que saltarse renglones o tener que ir señalando con el dedo. Todo esto en el caso de tener una buena agudeza visual central, porque si se tiene afectada la mácula las dificultades se multiplican, siendo necesario en ocasiones realizar también un entrenamiento en fijación excéntrica; esta técnica resulta mucho más difícil de adquirir cuando se tiene

también reducción concéntrica de campo, pero es la única forma de obtener los mejores resultados posibles.

 

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8. Ayudas ópticas y ergonómicas

 

Tanto en el caso de que la pérdida visual sea congénita, como cuando es sobrevenida, se debe introducir el uso de ayudas ópticas para baja visión en el momento que surja la necesidad, se disponga de la suficiente capacidad para hacer un correcto uso de las mismas y se muestre una actitud favorable para su uso. También es necesario valorar y prescribir aquellas ayudas ergonómicas (iluminación adicional, mesas elevables, etc.) que le permitan adaptar sus espacios de trabajo o estudio a sus características individuales.

 

 

8.1. Ayudas ópticas y/o electrónicas de baja visión

 

Las ayudas ópticas de baja visión son herramientas que posibilitan a la persona con deficiencia visual el llevar una vida más normalizada, al permitirle leer un libro con letra normal, ver un letrero en la calle… Cuando se trata de una pérdida de visión sobrevenida, muchas personas, especialmente de edad avanzada, buscan la gafa maravillosa que les devuelva la visión que tenían o que, por lo menos, les permita ver mejor sin emplear artilugios. Pero una vez corregidos al máximo los posibles defectos de refracción no se puede conseguir mayor grado de visión sin el empleo de ayudas ópticas y/o electrónicas. Además, estas ayudas requieren un entrenamiento en su uso y una práctica para que resulten realmente útiles; por lo tanto, es imprescindible partir de una actitud y una motivación favorables para su uso por parte del interesado antes de su prescripción.

 

8.1.1. Ayudas para visión de cerca e intermedia

 

Las ayudas para visión de cerca son aquellas que permiten a la persona la consecución de las tareas que normalmente se realizan a distancias cortas (principalmente tareas de lectura, pero también ver fotografías, detalles en cualquier objeto…), es decir, de aquellas tareas en las que la persona se puede acercar el estímulo todo lo que necesite porque precisa ver detalles normalmente pequeños.

 

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La principal ayuda de este tipo la constituyen los microscopios. No se está hablando del microscopio de laboratorio para ver insectos o microbios, sino que se trata de gafas para visión de cerca con una lente positiva de alta potencia. Se pueden conseguir hasta 20 aumentos (20x) en gafas monofocales o de campo completo, es decir, aumentan el tamaño del estímulo 20 veces. Si se tiene en cuenta que para conseguir 1 aumento se necesitan 4 dioptrías positivas, se está hablando de gafas de aproximadamente +80 dioptrías. En gafas bifocales se pueden hacer normalmente con una adición, diferencia de graduación de lejos y cerca, de hasta +16 dioptrías, es decir, se consiguen 4x. El problema es que la distancia focal o distancia de trabajo es inversamente proporcional a

las dioptrías (distancia de trabajo en cm = 100/dioptrías), y así, con muchos aumentos, es necesario situarse a distancias muy reducidas. Por ejemplo, con 2x, es decir, 8 dioptrías, la distancia se situará alrededor de los 12 centímetros y con 8x ó 32 dioptrías se reducirá a 3 cm.

El segundo tipo de ayuda para cerca lo constituyen las lupas. Son también lentes positivas con una potencia que puede ser desde unas pocas dioptrías hasta unos 30x. El catálogo de lupas es inmenso: existen lupas de bolsillo, de soporte, de mango, con luz, de pecho, lámparas lupa, etc.

 

Cuando se precisa realizar tareas con una distancia de trabajo algo mayor (por ejemplo, la escritura o el trabajo con el ordenador) no suelen ser muy útiles las ayudas anteriormente descritas. En estos casos se puede acudir a los telemicroscopios. Se trata de telescopios con lente de aproximación para visión próxima. Proporcionan mayor distancia de trabajo que los microscopios, pero son estéticamente mucho más «aparatosos» y más difíciles de manejar. Según su construcción se pueden conseguir muy buenas distancias, pero tienen muy poca profundidad de foco: por ejemplo, se ve perfectamente enfocado a 25 centímetros, pero si la persona se acerca o se aleja 1 cm ya se ve completamente borroso.

 

Por último, cuando se precisa una ayuda que proporcione un número elevado de aumentos y/o que consiga optimizar al máximo el contraste, es necesario acudir a las lupas-televisión. Se trata de un circuito cerrado de televisión con sistema óptico de aumento que permite conseguir hasta 60x. Se puede regular el brillo y el contraste, elegir el color del fondo y del texto, variar el aumento, etc. Los modelos más extendidos incorporan la cámara en la parte inferior del monitor. El libro o cuaderno se coloca sobre una plataforma situada a unos 30 cm por debajo de la cámara, sobre una mesa deslizante llamada XY, que permite mover el material para facilitar la lectura o la escritura. Existen modelos para conectar con ordenador que permiten trabajar la lectura/escritura de documentos en papel y, al mismo tiempo, el trabajo con los programas informáticos, se puede trabajar alternando ambas funciones o dividir la pantalla para tener ambas informaciones al mismo tiempo. También hay diversos modelos de microcámaras para conectar con monitores de televisión u ordenador en forma de bolígrafo o de ratón de ordenador, que permiten realizar pequeñas lecturas proporcionando normalmente un aumento fijo.

 

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8.1.2. Ayudas para visión de lejos

 

Para obtener mejor visión del detalle a larga distancia se pueden emplear telescopios. Basados en la ampliación por proyección angular de la imagen, permiten «acercar» los objetos lejanos al aumentar la imagen. Los telescopios más conocidos son los binoculares, los prismáticos; en el mercado hay un amplio surtido con posibilidad de conseguir hasta 20 aumentos. En baja visión se usan también los telescopios monofocales, de reducido tamaño y con enfoque a distancias próximas (40-50 cm); se dispone de modelos bastante funcionales de hasta 10x.

 

También se pueden usar telescopios montados en gafas. Se puede situar el telescopio en posición central, superior o inferior, según el uso que se le vaya a dar. Se emplean telescopios de tipo Galileo, más pequeños y discretos, cuando no se precisa mucho aumento, pero cuando se necesita más ampliación es imprescindible acudir a los de tipo Kepler para conseguir un campo visual operativo. Se pueden montar telescopios de hasta 10x, pero realmente no suelen ser muy funcionales por encima de los 6x.

 

8.1.3. Ayudas para reducir el deslumbramiento

 

Existen muchas patologías que provocan un fuerte deslumbramiento y/o fotofobia. Esto es especialmente significativo en el albinismo, la aniridia, las distrofias de conos, las degeneraciones maculares y la retinosis pigmentaria. Para ayudar a estas personas a controlar el nivel de iluminación se pueden emplear lentes de contacto coloreadas o gafas con filtro protector. Algunos de los filtros más usados en baja visión son filtros muy selectivos, dejan pasar la luz a partir de una longitud de onda, eliminando aquella parte de la luz que se sitúa por debajo de dicha longitud; de esta forma se elimina toda la luz ultravioleta y la baja longitud hasta el límite elegido (400, 450, 500, 511, 527 ó 555 nanómetros). Existen también algunos filtros que permiten combinar la característica anterior con la polarización de la luz, permitiendo solo pasar los rayos que entran perpendiculares, eliminando los oblicuos. En otros casos, se utilizan también lentes polarizados sin filtro o gafas de sol más convencionales.

 

8.1.4. Ayudas para ampliar el campo visual

 

Para ampliar el campo visual se tiene que reducir el tamaño de la imagen y para conseguirlo se pueden usar telescopios con poco aumento y emplearlos de forma invertida. De esta forma, se consigue una minificación del tamaño, que permite a las personas con campos reducidos pero con buena agudeza visual obtener una mejor idea de conjunto de diversos espacios. Otra ayuda empleada con este fin son los prismas Fresnel. Estos prismas se sitúan en el lateral de la gafa, fuera del campo visual estático del usuario, desplazando la imagen hacia el centro en mayor o menor medida según la potencia del prisma. Se pretende que la persona pueda con este sistema abarcar un mayor campo visual lateral, pero la visión a través del prisma no es perfecta, produciéndose un efecto parecido a la visión subacuática. Pero ninguna de estas ayudas

resultan realmente operativas: la mayoría de las personas con campos visuales reducidos rechazan su uso.

 

8 1.5. Las ayudas del futuro

 

Aunque en muchos casos todavía no sean demasiado operativas, o por lo menos los prototipos probados en España, existen otra serie de ayudas que a buen seguro serán de gran utilidad en un futuro no muy lejano.

 

En este ámbito, se van a reseñar las ayudas para visión nocturna, tan necesarias para las personas con retinosis pigmentaria. Por un lado, se encuentran los focos portátiles que, a modo de linterna pero con mayor intensidad y ancho del rayo lumínico, están reduciendo el peso, tamaño, coste y aumentando su autonomía, y, por otro, están las denominadas esferas nocturnas que amplifican la luz ofreciendo alta resolución en una imagen monocromática en color verde. Ambos sistemas están evolucionando muy positivamente en los últimos tiempos. No obstante, es importante reseñar que los resultados funcionales no son todavía óptimos. Estos instrumentos son de gran utilidad con una iluminación prácticamente nula, pero no cuando existen interferencias lumínicas de todo tipo, como sucede en las ciudades. Además, su elevado peso y aparatosidad los hacen poco operativos.

 

También se espera mucho de dispositivos del tipo del Low Vision Enhancement System (LVES), conocido por la pronunciación de sus siglas como «Elvis». Este fue el primer prototipo de un nuevo campo de ayudas. Básicamente, se trata de un circuito cerrado de televisión con dos monitores y tres cámaras de vídeo (dos para visión de lejos y una para visión de cerca). Consigue una amplificación de 10 aumentos con un buen campo visual. Nuevamente su gran aparatosidad y elevado peso le restan funcionalidad, pero ya van apareciendo en el mercado nuevas generaciones con menor tamaño, peso y mejores prestaciones.

 

 

8.2. Ayudas ergonómicas

 

En todos los ámbitos de nuestra actividad se deberían adaptar las tareas a las características individuales. Si así se hiciera, se evitarían infinidad de enfermedades profesionales y se trabajaría o se estudiaría mejor o, por lo menos, más cómodos y de forma más saludable.

 

En todas las tareas de corta y media distancia, la gran mayoría de los deficientes visuales deberían usar atril, portalibros o mesa elevable que les proporcionase una correcta posición de trabajo. Trabajar sobre un plano inclinado para realizar tareas de lectura, escritura o dibujo está recomendado para todas las personas, pero cuando la distancia de trabajo se reduce de forma considerable esta recomendación se debería volver obligación. De la misma forma, para trabajar con el ordenador resulta de gran comodidad el empleo de un portalibros, que acerque ese libro o documento que se está consultando a una distancia funcional.

 

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En muchas ocasiones, es necesario proporcionar mayor nivel y calidad de iluminación para la realización de tareas de lectura, escritura…, por lo cual se necesita el uso del flexo adecuado a cada caso. La iluminación adicional más utilizada en la mayoría de las ocasiones es de tipo fluorescente, siendo imprescindible cuando la distancia de trabajo es muy corta. Existen diferentes tipos de «luz fluorescente», atendiendo a la temperatura del color (luz día, blanca fría y blanca cálida). Los nuevos modelos de flexos de alta frecuencia eliminan los parpadeos de la luz, reduciendo la fatiga visual.

1. ¿Cuál es la importancia de la decusación de las fibras?

La decusación de las fibras ocurre a nivel del quiasma. Desde el punto de vista del funcionamiento visual la importancia es que existe representación en ambos hemisferios del campo visual de cada ojo. La importancia desde el punto vista clínico es que es localizadora de lesiones que afectan el quiasma óptico. El quiasma óptico está situado exactamente

sobre la hipófisis, de modo de que cuando hay tumores hipofisiarios que crecen lo suficiente, comprimen el quiasma óptico produciendo lesiones típicas del campo visual. Las fibras que se cruzan son las nasales por lo tanto característicamente se afectan ambos campos visuales temporales. Existe riesgo de ceguera y el paciente requiere de una urgente descompresión o remoción del tumor de hipófisis que está comprimiendo el quiasma.

2. ¿Qué es la congruencia?

La congruencia es una descripción de simetría que afecta al aspecto del campo visual cuando existe compromiso de la vía óptica retroquiasmática especialmente a nivel cortical. Lesiones en la corteza producen defectos en el campo visual que son perfectamente congruentes, por ejemplo cuadrantopsia superior derecha, que compromete el campo visual del ojo izquierdo y el ojo derecho. Típicamente es una lesión retroquiasmática y que afecta la corteza occipital izq bajo el acueducto de Silvio. Entre más cercana a la corteza sea la lesión mayor será la congruencia.

3. Describa la parálisis completa del 3 par

En la parálisis completa del 3 par se produce compromiso del músculo recto medio, es decir está alterada la aducción, se produce el compromiso del recto superior, del recto inferior y del oblicuo inferior. Los pacientes caraterísticamente están en exotropia, porque el músculo recto lateral inervado por el sexto par desvía el ojo en esa dirección. Además se produce ptosis palpebral, porque el músculo elevador del párpado está inervado por el tercer par, y también se produce una midriasis que se produce porque el músculo esfínter pupilar está inervado por el parasimpático que viaja por la división inferior del 3 par. Estos pacientes naturalmente presentan diplopia. Es muy importante distinguir que hay 2 grandes causas de parálisis del III par, las isquémicas en que se afectan de preferencia las fibras motoras y por lo tanto estos síntomas son los que predominan, habiendo menos compromiso pupilar. Por otro lado en las causas compresivas, las fibras parasimpáticas se tienden a ver más afectadas y predominará o aparecerá primero la midriasis.

4. ¿Qué importancia clínica tiene la presencia del compromiso pupilar en una parálisis del tercer par?

La importancia del compromiso pupilar de una parálisis del tercer par indica una compresión del 3 par. El cuadro típico de esto es el que ocurre en un paciente que presenta cefalea y anisocoria con midriasis que indica que el 3 par del lado afectado está siendo comprimido y probablemente indicando la presencia de un aneurisma que lo esta comprimiendo y obliga a una rápida intervención diagnóstica y eventualmente terapéutica en ese sentido.

5.  ¿Qué importancia tiene el defecto pupilar aferente como elemento semiológico?

Si el defecto pupilar es aferente indica que hay una patología del nervio óptico afectado. Indica que toda la disminución de la agudeza visual o alteración de la visión que existe en el paciente se debe a una patología del nervio óptico correspondiente al lado afectado. En otros palabras, el defecto pupilar aferente indica neuropatía óptica.

6. ¿Cuál es el motivo de consulta de un paciente con hemianopsia homónima?

Si es hemianopsia quiere decir que la mitad del campo está afectado y generalmente produce defecto de visión que el paciente refiere de aparición brusca. En general no es capaz de identificar que lo que ha perdido es la mitad del campo visual de cada ojo. Nota especialmente el problema cuando está leyendo, porque cuando lee, si la hemianopsia homónima es derecha, tiene dificultad para avanzar en la línea del texto, y si la hemianopsia homónima es izquierda, tiene dificultad para tomar la línea siguiente cuando termina de leer la línea superior. Al pasar a la línea siguiente se pierden y no la encuentran. Es frecuente que pacientes que tienen una hemianopsia se quejen como síntoma de tener problemas de lectura, lo cual puede ser importante puesto que lo que más frecuentemente afecta la lectura es la presbicie. Si usted en ese momento efectúa un campo visual por confrontación inmediatamente va a detectar la existencia de la hemianopsia.

7. Describa un episodio de amaurosis fugax

La amaurosis fugax se produce por una brusca interrupción de la irrigación sanguínea del ojo afectado. Es característicamente unilateral y el paciente queda sin visión del ojo afectado durante de 15 a 30 minutos. La presencia de amaurosis fugax debe hacer investigar inmediatamente la permeabilidad del árbol carotídeo del lado afectado. Pueden indicar una obstrucción de la carótida interna del lado afectado.

 

A. Desarrollo EMBRONARIO del ojo:

 

El desarrollo inicial del ojo resulta de una serie de señales de inducción, a partir de cuatro

fuentes que son:

     Neurodermo del cerebro anterior

     Mesodermo

     Ectodermo superficial de la cabeza

     Células de la cresta neural, (Ver esquema 1)

El desarrollo del ojo se pone de manifiesto por primera vez al principio de la cuarta

semana, cuando aparecen los surcos ópticos en los pliegues neurales, a nivel del extremo caudal

del embrión. A medida que los pliegues neurales se van fusionando y forman el encéfalo anterior,

los surcos ópticos se transforman en un par de vesículas ópticas, que se proyectan de los

costados del encéfalo anterior. Al ir creciendo las vesículas ópticas, las cuales tienen aspecto de

bulbos, los extremos distales se expanden y sus conexiones con el encéfalo anterior se constriñen

y adelgazan para formar los tallos ópticos.

A medida que las vesículas ópticas crecen hacia fuera, el ectodermo superficial de las

vesículas se espesa y forma la placa del cristalino; está sufre una invaginación y se convierte en la

fóvea del cristalino. Los bordes de la fóvea se acercan y se fusionan para formar las vesículas del

cristalino. En las vesículas ópticas ocurre una invaginación que dará origen a la cúpula óptica de

doble capa. Es entonces cuando las vesículas del cristalino se separan del ectodermo superficial y

en los tallos ópticos se desarrollan surcos lineales, llamados fisura óptica. De la mesénquima de

estas fisuras se desarrollan los vasos sanguíneos hialoides. Las arterias hialoideas irrigan la capa

interna de la cúpula óptica, la vesícula del cristalino y el mesénquima, que se encuentra dentro de

la cúpula óptica. Las venas hialoideas devuelven la sangre desde estos tejidos. A medida que se

acercan y fusionan los bordes de la fisura ópticas, los vasos hialoideos quedan encerrados dentro

del nervio óptico. Las porciones distales de los miembros degeneran y en la porción proximal

persisten como arterias y venas centrales de la retina.

 

A.1. Desarrollo de la retina

 

La retina se desarrolla a partir de la copa óptica, y como ya habíamos mencionado es una

invaginación del cerebro anterior. La capa externa más delgada de la copa óptica constituye el

epitelio pigmentario de la retina y la más gruesa, se diferencian en la retina neural. Durante los

periodos de desarrollo embrionario y fetal, estás capas se separan por un espacio intrarretiniano, el

cual desaparece gradualmente a medida que se fusionan las dos capas de la retina., El epitelio

pigmentario permanece fijo a la coroides, pero su fijación no es tan firme, debido a que la retina

neural se separa del epitelio pigmentario, por que la copa óptica es una invaginación del cerebro

anterior y sus capas se continúan con la pared del cerebro. Por la influencia del cristalino en

desarrollo, prolifera la copa interna óptica y forma un neuroepitelio grueso. Después las células

de esta capa se diferenciaran dentro de la retina neural, la cual es la región más sensible del ojo a

la luz, porque contienen los fotorreceptores: bastones y conos, y cuerpos celulares de neuronas.

Como la vesícula óptica se invagina a medida que forma la copa óptica, la retina neural se

invierte, es decir las células fotorreceptoras son adyacentes al epitelio pigmentado, esto ara que la

luz pase a través de la mayor parte de la retina antes de llegar a los receptores. No obstante la

retina es delgada y transparente, por lo que no implica una barrera para la luz. Los axones de las

células ganglionares de la capa superficial de la retina neural crecen hacia el cerebro. Esto traerá

como resultado que la cavidad del tallo óptico se cierre y los axones formen el nervio óptico.

Al nacer, la mielinización de las fibras del nervio óptico no es completa, esta termina después de

que los ojos sean expuestos a la luz, alrededor de la décima semana; sin embargo, en

condiciones normales el proceso se detiene cerca de la papila óptica. Los recién normales pueden

ver, pero no muy bien; porque responden a cambios de iluminación y son capaces de fijar puntos

de contraste. Se estima que la agudeza visual está en 20/400.

 

A.2. Desarrollo del Cuerpo Ciliar:

 

El cuerpo ciliar es una prolongación en forma de cuña de las coroides. Su superficie interna

se proyecta hacia el cristalino y forma los procesos ciliares, semejantes a dedos. La porción

pigmentada del epitelio ciliar deriva de la capa externa de la copa óptica y se continúa con el

epitelio pigmentado de la retina. La porción no pigmentada del epitelio ciliar representa la

prolongación anterior de la retina neural, en la cual no se diferencian elementos neurales. El

músculo ciliar, que esta a cargo del enfocamiento del cristalino, y el tejido conectivo se desarrollan

a partir de la mesénquima que se encuentra en el borde la copa óptica.

Los ojos de la mayoría de los individuos de raza caucásica son azules al nacer, esto se debe a la pequeña cantidad de pigmento melánico oscuro que existe en las capas epiteliales de la capa posterior del iris se ven azules a través del estroma anterior; en este comienza a formarse pigmento durante los primeros días después del nacimiento. El color final entonces va a depender de la densidad del estroma y de la cantidad de pigmento depositada en él y en las dos capas de células epiteliales del iris.

 

A.3. Desarrollo del Iris:

El iris deriva del borde de la copa óptica que cubre en parte el cristalino de manera parcial,.

En esta área las dos capas de la copa óptica permanecen delgadas. El epitelio del iris representa

ambas capas de la copa óptica; se continúa con elepitelio de doble capa del cuerpo ciliar y con las

capas pigmentada y neural de la retina. La estructura del tejido conjuntivo, el estroma, del iris

deriva de las células de la cresta neural que migran hacia este. Los músculos dilatador y esfínter

de la pupila del iris derivan del neuroectodermo de la capa externa de la copa óptica, estos parecen

provenir de las células epiteliales anteriores al iris. Estos músculos lisos resultan de la

transformación de células epiteliales en células musculares lisas.

 

A.4. Desarrollo del cristalino:

 

El cristalino se desarrolla a partir de la vesícula del cristalino, este es un

derivado del ectodermo superficial. La pared anterior de está vesícula se convierte en el epitelio del

cristalino. Los núcleos de las células que forman la pared posterior de la vesícula del cristalino se

disuelven, luego se alargan considerablemente para formar células epiteliales muy transparentes,

estas son las fibras primarias del cristalino. A medida que estas fibras crecen de manera gradual se

van cerrando la cavidad de las vesículas del cristalino. El borde del cristalino, conocido como zona

o región ecuatorial, ya que se localiza en el medio del cristalino; Estas células se alargan, pierden

su núcleo para transformarse en las fibras secundarias del cristalino, estas se añaden al núcleo

central del mismo a partir de las células epiteliales de la zona ecuatorial del cristalino.

El cristalino en desarrollo es irrigado por la parte distal de la arteria hialoidea; no obstante,

se torna avascular en el periodo fetal Luego el cristalino dependerá de la difusión del humor acuoso

y del humor vítreo. El cristalino en desarrollo se recubre de la túnica vascular del cristalino, es una

capa mesenquimatosa vascular del cristalino, la parte anterior de esta capa es la membrana

pupilar. La parte de la arteria hialoidea que irriga la túnica vascular desaparece al final del periodo

fetal al igual que la membrana pupilar; sin embargo persiste la cápsula del cristalino, es una

membrana basal engrosada, que por su desarrollo tienen estructura laminar. Ahora donde se

encontraba la arteria hialoidea queda el conducto hialoideo en el cuerpo vítreo.

A.5. El cuerpo vítreo:

 

El cuerpo vítreo se forma dentro de la cavidad de la copa óptica. Esta conformado por el

humo vítreo el cual es una masa avascular de sustancias intercelular transparente y gelatinosa;

este se divide en dos y forma:

      El humor vítreo primario: es derivado de las células

mesenquimatosas de la cresta neural original. Este no aumenta, pero

se rodea del humor vítreo secundario gelatinoso.

     El humor vítreo secundario: esta formada por los hialocitos, material

colagenoso y huellas de ácido hialurónico. Se desconoce su origen,

pero se cree que proviene de la capa más interna de la copa óptica.

A.6. Desarrollo de la cámara acuosas:

 

La cámara anterior del ojo se desarrolla de un espacio que se forma en el mesénquima

localizado entre el cristalino y la córnea en desarrollo, la mesénquima superficial forma la sustancia

propia de la córnea y el mesotelio de la cámara anterior. Después de que se ha establecido el

cristalino, este induce al desarrollo del ectodermo superficial hacia el epitelio de la córnea y de la

conjuntiva. La cámara posterior se desarrolla a partir de un espacio que se forma en la

mesénquima por detrás del iris en desarrollo y por delante del cristalino en desarrollo. Cuando la

membrana pupilar desaparece y se forma la pupila. La cámara anterior y posterior del ojo se

comunican entre sí a través de un seno venoso escleral circunferencial, seno de Schlemm, este es

el sitio de salida del humor acuoso de la cámara anterior del ojo al sistema venoso.

 

A.7 Desarrollo de la Córnea:

 

La córnea se forma de tres fuentes:

     El epitelio corneal externo: derivado del ectodermo superficial

      El tejido conectivo embrionario o mesénquima: derivado del

mesodermo, el cual guarda continuidad con el de la esclerótica en

desarrollo.

     Células de la cresta neural: migran desde el borde de la copa óptica a

través del tejido conectivo embrionario y se diferencia en las células del

endotelio corneal.

La formación de la córnea es inducida por la vesícula del cristalino. La influencia inductiva

del cristalino da por resultado la transformación del ectodermo superficial en la córnea

transparente, avascular, de múltiples capas, la parte de la túnica fibrosa del ojo sobresale de la

órbita.

A.8. Desarrollo de Coroides y Esclerótica:

El mesénquima que rodea la copa óptica reacciona a la influencia inductiva del epitelio

pigmentado de la retina diferenciándose en una capa vascular interna, las coroides, y otra fibrosa

externa, la esclerótica. La esclerótica se desarrolla a partir de una condensación del mesénquima

externo a la coroides. Hacia el borde de la copa óptica, las coroides se modifica para formar los

núcleos de los procesos ciliares, que consisten sobre todo en capilares apoyados por tejido

conjuntivo delicado. Durante la decimoquinta semana aparecen los primeros vasos sanguíneos

coroideos y en la vigesimosegunda se distinguen arterias y venas.

 

A.9. Desarrollo de los Párpados

Los párpados se desarrollan durante la sexta semana a partir del de células de la

cresta neural y de dos pliegues de piel que crecen sobre la córnea.

Dichos párpados se conforman a partir de dos repliegues ectodérmicos superficiales que incluyen

mesénquima; se adhieren entre sí hacia el inicio de la décima semana y permanecen adheridos

hasta vigésima sexta a la vigésima octava. Mientras los párpados están adheridos, hay un saco

conjuntival cerrado anterior a la córnea. El componente epitelial de los párpados es el único que

participa en los procesos de fusión, del que derivan además las pestañas y las glándulas anexas.

El tejido conectivo y las placas tarsales se originan del mesénquima de los párpados en desarrollo.

El músculo orbicular de los párpados deriva del tejido mesenquimatoso del segundo arco branquial,

por ello se encuentra inervado por VII par craneal (N. Facial).

Cuando los ojos comienzan a abrirse, la conjuntiva bulbar se refleja sobre la parte anterior

de la esclerótica y el epitelio superficial de la córnea. La conjuntiva palpebral recubre la superficie

interna de los párpados.

 

A.10. Desarrollo de Glándulas Lagrimales

 

En los ángulos superoexternos de las órbitas se desarrollan las glándulas lagrimales a

partir de varias invaginaciones sólidas que provienen del ectodermo superficial. Estas se ramifican

y canalizan para formar los conductos y alvéolos de las glándulas. Al nacer, las glándulas

lagrimales son pequeñas y funcionan por completo hasta alrededor de la sexta semana; en

consecuencia, los recién nacidos no producen lagrimas cuando lloran. Con frecuencia no se

observan lágrimas con el llanto hasta el primer o tercer mes.

A.11. Anomalías Congénitas del Ojo

 

El periodo crítico para el desarrollo de los ojos humanos va alrededor de 22 a 50 día

después de la fecundación. El tipo y gravedad de la anomalía dependen de la etapa embrionaria

durante la cual se altera el desarrollo. La mayoría de las anomalías congénitas del ojo parecen

deberse a:

     Factores genéticos

     Infecciones intrauterinas

     Teratógenos ambientales;

Las anomalías más comunes se relacionan con defectos en el cierre de la cisura óptica.

Algunas de estas anomalías son:

A.11.1. Desprendimiento Congénito de la Retina:

Este ocurre cuando durante el período fetal las capas internas y externa de la copa óptica

no se fusionan para formar la retina y cerrar el espacio intrarretiniano. La separación puede ser

parcial o total. En condiciones normales, el epitelio pigmentado de la retina se fija con firmeza en la

coroides, pero su inserción a la retina desprendida puede ser consecutiva de un golpe contuso en

el globo ocular.

A.11.2 Cloboma de la retina:

Se caracteriza por una hendidura que se localiza en la retina, por lo general inferior a la

papila óptica. En la mayor parte de los casos el defecto es bilateral. El Cloboma típico de la retina

resulta del cierre defectuoso de la cisura óptica.

 

A.11.3. Ciclopía:

Este trastorno es muy raro, en el los ojos se fusionan de manera parcial o total, lo que

forma un ojo medial encerrado en una órbita. Suele observarse una nariz tubular arriba de l ojo

anormal. Estás anomalías se acompañas de otros defectos craneocerebrales incompatibles con la

vida; esta se transmite con carácter hereditario recesivo.

 

A.11.4. Cataratas Congénitas:

En esta alteración el cristalino es opaco y frecuentemente de un color grisáceo. Causa

ceguera. Muchas opacidades del cristalino son hereditarias, es más común la transmisión

dominante que la recesiva o la que se liga al sexo, otras son producidas por agentes nocivos que

afectan el desarrollo temprano del órgano, y por teratógenos, en especial el virus de la rubéola, que

afecta el desarrollo temprano de los cristalinos. La vulnerabilidad a este virus es mayor entre la

cuarta y séptima semana, que es cuando se forman las fibras primarias.

A.11.5. Glaucoma Congénito:

El aumento anormal de presión intraocular en un recién nacido por lo general se debe a

desarrollo defectuoso del mecanismo drenaje del humor acuoso durante el periodo fetal. La tensión

intraocular aumenta por un desequilibrio entre la producción de humor acuoso y su flujo de salida.

Este desequilibrio resulta de un desarrollo anormal del selo venoso de la esclerótica en le ángulo

de la cámara anterior. El glaucoma congénito se debe a genes mutantes recesivos, pero puede

resultar de una infección por rubeola durante el inicio del embarazo.

 

A.11.6. Microftalmos:

En ella el ojo puede ser muy pequeño y acompañarse de anormalidades aculares o ser un

ojo en miniatura de aspecto normal. El lado afectado de la cara es subdesarrollado y la órbita es

pequeña.

El microftalmos grave resulta de detención del desarrollo del ojo antes o poco después que

se formo la vesícula óptica, en la cuarta semana. De manera esencial, es ojo sé subdesarrolla y no

se forma el cristalino.

Algunos casos de microftalmos son hereditarios, con carácter recesivo o ligado al sexo con

penetrancia baja. La mayoría de los casos esta se deben a agentes infecciosos, como el virus de

la rubeola, Toxoplasma gondii; y al virus del herpes simple que cruzan la placenta durante los

periodos embrionario tardío y fetal temprano.

 

A.11.7. Anoftalmía:

Indica la ausencia congénita de todos los tejidos del ojo. Si se forman los párpados, pero

no se desarrolla el globo ocular. En algunos casos, se identifica de manera histológica tejido

ocular. La ausencia del ojo se acompaña de otras anormalidades craneocerebrales graves. En el

anoftalmos primarios es desarrollo se detiene en la cuarta semana y resulta de la falta de

formación de la vesícula óptica. En el anoftalmos secundario, el desarrollo del cerebro anterior se

suprime en su totalidad y la ausencia de los ojos es una de varias anomalías graves.

A.11.8. Afaquia Congénita:

Es la ausencia del cristalino es extremadamente rara y resulta de falta de formación de la

placoda del cristalino, durante la cuarta semana y se debe a la falta de inducción del cristalino por

la vesícula óptica.

campo visual

El campo visual es la porción del espacio en la que se ven los objetos simultáneamente, mientras la mirada está fija en un punto. Depende de la sensibilidad que tenga la retina. Es muy útil para descubrir, localizar y dar seguimiento a los daños de la vía visual aferente, por medio de los defectos que sobre el campo visual provocan dichas lesiones.

La localización en el campo es el reverso de la retina. Un objeto que aparezca en el lado nasal del campo es percibido por la retina temporal y viceversa, uno que aparezca en la parte superior del campo es visto por la parte inferior de la retina.

Traquiar, en 1948, comparó el campo visual como una isla de visión en un mar de ceguera; más tarde acudieron los topógrafos y proporcionaron mapas de la isla con una única y gran altura, en el lugar correspondiente a la fóvea, punto de mayor sensibilidad retiniana, donde se perciben los equeños estímulos. (Fig.1.13).

más p

Fig.1.13. Isla de visión en un mar de ceguera (según Traquiar).

A partir de esta la sensibilidad va disminuyendo según la altura de la colina, disminuye progresivamente, hasta llegar a los límites externos donde la visión es muy deficiente, y por último descender o adentrarse sus límites en el mar de oscuridad.

En la ladera menos abrupta de esa colina, llamada temporal, existe un orificio, como un pozo profundo que se denomina mancha ciega de Mariotte “MC” (su descubridor), y se corresponde con el área de la papila o disco óptico, situada en el lado nasal de la retina. Ese punto ciego solo puede ser percibido cuando se mira por un solo ojo, ya que si se hace con ambos, se superponen los campos y esta no aparece.

En esta forma de mirada binocular, el campo que perciben entre ambos ojos es de 180º. Ambos campos se superponen solo en sesenta grados (60º) a cada lado del centro (120º), quedando los campos o semilunar temporales excedentes a cada lado, como monoculares (30º y 30º).

En la visión binocular, y excepto en la visión foveal, un mismo objeto impresiona un sitio diferente de la retina de cada ojo. Por ejemplo, un objeto situado a la izquierda del centro de visión, impresiona la retina temporal del ojo derecho y la nasal del ojo izquierdo, que se funden después para obtener una sola imagen y son llamados puntos correspondientes.

Enfermedades del nervio óptico

Anatomía del nervio óptico

El nervio óptico está constituido por los axones de las células ganglionares de la retina. Dentro del ojo estos axones se reúnen y forman la porción intraocular del nervio o papila óptica. Sus fibras atraviesan la esclera a través de la lámina cribosa y el nervio sale del ojo. En su porción orbitaria cruza por el centro del cono muscular formado por los músculos rectos, donde está rodeado de grasa orbitaria y su trayecto es ligeramente sinuoso, en S itálica, lo que le permite adaptarse a los movimientos del ojo sin sufrir tensiones. Luego entra a la cavidad craneana a través del agujero óptico (porción intracanalicular). La porción intracraneal del nervio óptico se ubica en el espacio subaracnoideo y ambos nervios ópticos convergen para formar el quiasma óptico.

Figura 1. Trayecto del nervio óptico en una resonancia magnética nuclear: 1 Porción intraocular o papila óptica. 2 Porción orbitaria. 3. Porción canalicular. 4 Porción intracraneana. Q Quiasma óptico.

Papila óptica

La papila óptica normalmente es visible en el examen oftalmoscópico. La papila tiene forma ovalada, con su eje mayor vertical. El tamaño de las papilas es muy variable, con un diámetro vertical promedio que en diferentes estudios va de 1,6 a 1,9 mm.La papila sana normalmente está bien delimitada con respecto a la retina que la rodea, por eso decimos que su borde es neto. El interior de la papila está ocupado por el reborde neurorretinal, formado por axones y su glía y que es de color rosado o anaranjado. El reborde neurorretinal está más o menos en el mismo plano que la retina, por eso se dice que la papila normal es plana. Además, por dentro del reborde hay una depresión de color más pálido, llamada excavación papilar, donde no hay fibras nerviosas. Algunas papilas, especialmente las de tamaño pequeño, no tienen excavación, pero son normales.Los vasos retinales emergen desde la papila, la arteria central de la retina se divide en dos ramas, una superior y otra inferior, que son cortas, ya que rápidamente se dividen en otras ramas temporal y nasal cada una. Las venas siguen un trayecto similar, pero la dirección de la circulación de la sangre es contraria. Las arterias son más delgadas y de color rojo menos intenso que las venas.

Figura 2. Fotografía de una papila óptica normal.

Figura 3. Esquema que muestra el borde papilar, reborde neurorretinal y excavación papilar.

Neuritis óptica

La neuritis óptica es la inflamación del nervio óptico. Puede ser de causa idiopática (la más común, a veces asociada a esclerosis múltiple) o de causa infecciosa (menos frecuente).La neuritis óptica idiopática puede afectar a hombres y mujeres de cualquier edad, pero es más frecuente en mujeres, especialmente entre los 20 y 50 años. En Estados Unidos y países nórdicos de Europa, un alto porcentaje de los pacientes con neuritis óptica evolucionan a esclerosis 

múltiple.Las manifestaciones clínicas de la neuritis óptica idiopática generalmente son unilaterales, e incluyen disminución de la agudeza visual de inicio subagudo (horas a días), alteración del campo visual (escotomas centrales), alteración de los reflejos fotomotores (reflejo fotomotor más débil, que en los casos unilaterales queda en evidencia como un defecto pupilar aferente relativo) y dolor con los movimientos oculares.En un tercio de los casos de neuritis óptica bulbar hay edema de papila en el examen del fondo de ojo. Estos casos también se denominan papilitis. Una papila edematosa está elevada respecto a la retina adyacente y su borde pierde nitidez al punto de desaparecer un límite preciso.Los otros dos tercios de las neuritis ópticas no tienen edema de papila y se denominan neuritis ópticas retrobulbares. La ausencia de signos oftalmoscópicos hace el diagnóstico muy difícil y e fundamental el examen de agudeza visual, campo visual y reflejos fotomotores, junto con descartar otras causas de mala visión en estos pacientes.La mayoría de los pacientes con neuritis óptica idiopática se recuperan casi por completo en cuanto a su agudeza visual, aunque también pueden habar secuelas en grado variable, son más raras.

Figura 4. Neuritis óptica bulbar o papilitis. La papila óptica está elevada y de bordes borrosos.

Figura 5. Campos visuales Goldmann. Escotoma central en ojo izquierdo. Campo visual del ojo derecho es normal.

Neuropatía óptica isquémica

La neuropatía óptica isquémica es un infarto del nervio óptico. Generalmente se presenta en pacientes de más de 50 años, habitualmente hay factores de riesgo cardiovasculares, siendo el principal factor de riesgo la presencia de diabetes mellitus (aunque se observa en muchos pacientes no diabéticos también).La mayoría de las veces es unilateral y se manifiesta por disminución de la agudeza visual de comienzo muy rápido (ictal), alteraciones del campo visual (hemianopsia altitudinal, generalmente inferior) y alteración de los reflejos fotomotores (reflejo fotomotor más débil y defecto pupilar aferente relativo). Generalmente no hay dolor en el movimiento de los ojos.En la gran mayoría de los casos hay edema de papila. El edema se manifiesta por una papila elevada, de borde borroso. Además generalmente hay hemorragias en llama papilares y peripapilares.En estos pacientes no ocurre recuperación espontánea, o si ocurre es muy pequeña. La papila afectada evoluciona a la atrofia óptica y existe un porcentaje de pacientes en que se produce afectación del ojo sano en un plazo variable. Aunque no se ha podido demostrar fehacientemente su utilidad, los pacientes son tratados con aspirina 100 a 325 mg al día para disminuir el riesgo de una neuropatía óptica isquémica contralateral.

Figura 6. Neuropatía óptica isquémica.

Figura 7. Campos visuales Goldmann. Defecto altitudinal inferior en ojo izquierdo. El campo visual del ojo derecho es normal. 

Neuropatía óptica isquémica arterítica

A veces la neuropatía óptica isquémica es causada por una arteritis de células gigantes (arteritis temporal) u alguna otra vasculitis.La arteritis temporal generalmente afecta a pacientes de edad muy avanzada. En muchos casos la neuropatía óptica isquémica arterítica va precedida de manifestaciones sistémicas como baja de peso, anemia, polimialgia reumática, cefalea o claudicación mandibular. A veces se observa el trayecto de la arteria temporal tortuoso.El pronóstico visual de esta enfermedad es muy malo, porque se produce rápidamente compromiso del otro ojo, lo que puede causar ceguera bilateral.Si se sospecha esta patología, se debe iniciar tratamiento con corticoides en forma inmediata (pues el ojo contralateral se puede afectar en cuestión de días e incluso horas) y hacer una biopsia de la arteria temporal para confirmar el diagnóstico. Otros exámenes útiles en el diagnóstico son la VHS y la proteína C reactiva, que habitualmente están elevadas.

Figura 8. Arteria temporal engrosada y tortuosa en una paciente con arteritis temporal y neuropatía óptica isquémica arterítica.

Papiledema

El papiledema es un edema de papila, generalmente bilateral, que se presenta a causa de una hipertensión intracraneal.Inicialmente la agudeza visual y los reflejos fotomotores son normales. El paciente puede consultar por cefalea, diplopia (debida a parálisis uni o bilateral de sexto nervio craneal) u otros síntomas de hipertensión intracraneal. A veces hay episodios de visión borrosa de segundos de 

duración llamados oscurecimientos visuales transitorios. En el campo visual inicialmente sólo se observa un aumento del tamaño de la mancha ciega.El edema de papila se manifiesta como papila de borde borroso y elevada, hiperémica, con hemorragias papilares y peripapilares, y a veces exudados céreos y manchas algodonosas peripapilares.Si se deja sin tratamiento, el papiledema evoluciona a la atrofia óptica, con lo que aparece deterioro de la agudeza visual y del campo visual.Las causas más comunes del papiledema son los tumores y otras causas de hipertensión intracraneal. Dos causas poco frecuentes, pero muy importantes, son la trombosis de senos venosos cerebrales y la hipertensión intracraneal idiopática.

Figura 9. Papiledema.

Figura 10. Campo visual Goldmann. Aumento del tamaño de la mancha ciega (bilateral).

Neuropatía óptica compresiva

La neuropatía óptica compresiva puede ser producida por tumores (gliomas, meningioma, hemangiomas, otros), por aneurismas o por un aumento del volumen de los músculos extraoculares (orbitopatía tiroidea).Sus manifestaciones clínicas generalmente aparecen de forma gradual, no abruptamente, y consisten en disminución de la agudeza visual, alteración del reflejo fotomotor (con defecto pupilar aferente relativo), alteraciones del campo visual (generalmente escotomas centrales). Puede acompañarse de exoftalmo en grado variable. En el fondo de ojo la papila óptica se puede presentar normal o con diversos grados de palidez, lo que depende del tiempo de evolución de la 

lesión que comprime el nervio. A veces hay edema de papila, pero es más raro.El tratamiento consiste en el tratamiento de la causa. Es fundamental sospechar esta enfermedad en pacientes con disminución lenta de la agudeza visual, para lo que la clave es el examen de las pupilas y campos visuales. Los estudios de neuroimágenes, como la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética, confirman el diagnóstico. 

Figura 11. TAC de órbita, corte coronal. Meningioma de la vaina del nervio óptico.

Figura 12. RMN de órbita, corte parasagital. Meningioma de la vaina del nervio óptico.

Neuropatía óptica traumática

El nervio óptico puede ser lesionado en forma directa o indirecta en un traumatismo. En forma directa por heridas abiertas coo balazos o cuchilladas. En forma indirecta en traumas frontales contusos severos, como en una caída de altura o un accidente automovilístico, en estos casos puede ir acompañada o no de fractura del canal óptico.La neuropatía óptica traumática se manifiesta con disminución de la agudeza visual (a menudo muy severa) y alteración del reflejo fotomotor, que se presentan en forma inmediata después del trauma. Como muchas veces los pacientes están inconcientes y es imposible tomar la agudeza visual, el examen de las pupilas y la detección de un defecto pupilar aferente relativo son fundamentales. Cuando se puede realizar campo visual, la alteración más frecuente es la hemianopsia altitudinal, especialmente inferior.En los casos en que hay una fractura y compresión del nervio óptico por restos óseos o por un cuerpo extraño, puede estar indicada la cirugía. La utilidad de los corticoides endovenosos no ha 

sido demostrada, pero en algunos centros se usan con la finalidad de evitar el aumento del daño por el edema postraumático. 

Neuropatía óptica tóxica

Hay muchos medicamentos y otras sustancias químicas que pueden causar una neuropatía óptica.Tóxicos como el alcohol etílico (especialmente si se asocia a tabaquismo y desnutrición), el alcohol metílico (o alcohol de madera, sumamente tóxico para el nervio óptico), algunos metales (plomo, talio) y otras sustancias como el toluenoMedicamentos como ciertos antituberculosos (etambutol, estreptomicina, isoniacida), cloramfenicol y penicilamina.Las manifestaciones clínicas bilaterales y de instalación gradual: disminución de la agudeza visual, alteración de la visión de colores. Los reflejos fotomotores se alteran menos. El fondo de ojo puede ser normal o puede haber distintos grados de atrofia óptica. En las neuropatías por cloramfenicol y metanol hay edema de papila bilateral. En el campo visual la alteración más común son los escotomas centrales o centrocecales.La mayoría de las veces la función del nervio óptico se normaliza a las semanas después de la suspensión del tóxico, pero a veces puede ser permanente, especialmente si ha habido una exposición prolongada, pero a veces puede haber ceguera a consecuencia de exposiciones cortas, como ocurre con el metanol. 

Atrofia óptica

La atrofia óptica se produce por la pérdida de los axones de las células ganglionares, que forman el nervio óptico. Puede ser provocada por cualquier lesión de ellos desde la retina hasta el núcleo geniculado lateral.En los niños y jóvenes las principales causas de atrofia óptica son la neuritis óptica, las lesiones compresivas del quiasma y las atrofias ópticas hereditarias.En los adultos las causas más frecuentes de atrofia óptica son la neuropatía óptica isquémica, las lesiones compresivas de nervio óptico o quiasma y la neuritis óptica.Otra causa importante de atrofia óptica, a cualquier edad es el papiledema.Las manifestaciones clínicas de la atrofia óptica son disminución de la agudeza visual uni o bilateral, acompañada de grados variables de palidez de la papila óptica. Hay disminución de los reflejos fotomotores y en los casos unilaterales o asimétricos hay defecto pupilar aferente relativo. 

Siempre hay alteración del campo visual, pero el tipo de daño va a depender de la causa de la 

atrofia.  

Figura 13. Atrofia óptica

Atrofia óptica hereditaria

Existen muchas enfermedades neurodegenerativas hereditarias capaces de causar atrofia óptica. Hay tres tipos que dañan específicamente el nervio óptico: la atrofia óptica autonómica recesiva, la autonómica dominante y la neuropatía óptica de Leber, esta última con herencia mitocondrial.En ellas hay disminución de la agudeza visual, alteración de la visión de colores y defectos campimétricos (escotomas centrales o centrocecales).La neuropatía óptica de Leber se manifiesta en forma rápida, afectando mayoritariamente a varones, se inicia entre los 10 y 30 años, con disminución de la agudeza visual y edema de papila, primero afecta a un ojo y después de un plazo variable al otro y evoluciona posteriormente a la atrofia óptica bilateral. 

Neuropatía óptica glaucomatosa

El glaucoma causa un tipo muy particular de atrofia óptica, con características específicas de daño papilar y del campo visual.La papila presenta una excavación muy grande, debida al adelgazamiento generalizado o localizado del reborde neurorretinal. A veces se presentan hemorragias papilares. El reborde neurorretinal residual generalmente conserva su color rosado anaranjado.En el campo visual las alteraciones más frecuentes son los escotomas arqueados superiores, escotomas arqueados inferiores, escalones nasales superiores y escalones nasales inferiores. 

Figura 14. Neuropatía óptica glaucomatosa.

Bibliografía

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Campo visual y sus alteraciones

Sílvia Yelmo Cruz

El aumento de la presión intraocular (PIO) que se produce en el glaucoma lesiona la cabeza del nervio óptico e interfiere sobre las fibras nerviosas de la retina. Esto produce una pérdida progresiva del campo visual que si no se trata conduce a la ceguera. Al existir una correlación entre la deformidad papilar y los campos visuales, a medida que progresa el glaucoma se produce una mayor excavación papilar y una pérdida mayor del campo visual

(por ejemplo, si hay una mayor afectación en el área superior de la papila habrá pérdida del campo visual inferior, y si se produce en el área inferior, habrá pérdida del campo superior)

CAMPO VISUAL

Es la porción del espacio que nos rodea y que podemos percibir mientras nuestra vista está fijada en un punto. Con ello valoramos la función del nervio óptico y retina. El campo visual (CV) es tridimensional. Se delimita tomando como referencia central la fóvea (área de mayor agudeza visual) y se extiende: 60º en dirección nasal 90º " temporal 50º " superior 70º " inferior Además, la agudeza visual aumenta en la parte de más altura, que corresponde a la fovea, y se hace menos aguda hacia la periferia ya que la altura disminuye. Debido a que el campo visual se extiende 60º en dirección nasal y 90º en dirección temporal, la pendiente nasal es mayor que la temporal.El CV se explora mediante la perimetría. Un escotoma es una pérdida de visión en un área del CV. Se observan dos tipos: -escotoma absoluto: hay pérdida total de la visión en un área del CV. -escotoma relativo: hay una pérdida parcial, de modo que permite la visión de algunos objetivos pero de otros no. Es frecuente que un escotoma absoluto se rodee de un escotoma relativo.

PERIMETRÍA

Permite detectar todo cambio que se produzca en el CV incluso en el glaucoma precoz, cuando todavía es asintomático. Determina cuantitativamente la forma, tamaño y densidad de los defectos del glaucoma. Se utilizan varios tipos de perimetrías: -Perimetría estática. Se proyecta un estímulo en una posición fija que varía de intensidad durante un tiempo determinado. -Perimetría cinética. Se proyecta un estímulo de intensidad conocida desde un punto a otro establecido Ambas perimetrías se pueden realizar de forma manual con el perímetro de Goldmann (tiene la ventaja de que siempre que se explore el paciente son constantes las condiciones de la prueba y la intensidad del estímulo), o de forma automatizada, como el Octopus, con el que es posible estimular cualquier punto del CV. Las técnicas de perimetría se utilizan sobre todo concretamente en los 30º centrales del CV, dónde se producen los cambios característicos del glaucoma precoz, antes de dar sintomatología. También se puede examinar el área periférica, pero no es necesario. Para detectar escotomas, especialmente en fase temprana, es muy efectiva la perimetría estática, ya que localiza escotomas pequeños. Se prefiere la automatizada a la manual porque tiene una mayor especificidad y sensibilidad, y se detectan en una fase temprana las alteraciones del CV. La perimetría manual se puede utilizar, pero la examinación se debería concentrar en el área de los 30º centrales.

Las condiciones en las que se aplica la perimetría automatizada deben ser siempre constantes. Hay una serie de pruebas que son más rápidas de realizar. El resto de pruebas, de mayor tiempo de duración, someten el ojo glaucomatoso a fatiga visual, la cual se manifiesta como una disminución de la sensibilidad que se aprecia durante la prueba. Si se examina con una prueba rápida al ojo aún no tendrá signos de fatiga visual, y el resultado de la prueba será diferente de las otras. Por tanto, se deben realizar siempre pruebas que tengan aproximadamente la misma duración para obtener unos resultados fiables de comparar. Cuando hay duda si los hallazgos demuestran una irregularidad o no del CV se debe esperar un tiempo y luego volver a examinar para confirmar resultados. Así, cuando

los hallazgos no parecen del mismo tipo que los del glaucoma, se debe hacer diagnóstico diferencial con otras patologías que también sean responsables de alteraciones del CV. Como norma general, en un paciente con alteraciones del CV se deben realizar perimetrías 2 veces al año. En los sospechosos o con riesgo de desarrollar glaucoma es suficiente 1 examinación anual. El glaucoma progresa en la mayoría de casos de forma lenta. No obstante, tras la instauración del tratamiento con mióticos puede ocurrir un repentino deterioro. También es frecuente que se produzcan cataratas, éstas afectarían de manera similar al CV, progresando su deterioro. Cuando esto sucede, es difícil precisar si el responsable del aumento del deterioro es la catarata o el propio glaucoma. Se debe hacer un seguimiento de los resultados que ofrece el tratamiento con la perimetría, comparándola con otras realizadas anteriormente y decidir si se debe continuar o cambiar el tratamiento.

ALTERACIONES DEL CAMPO VISUAL EN:

1- GLAUCOMA PRIMARIO DE ÁNGULO ABIERTO O GLAUCOMA CRÓNICO SIMPLE (GPAA)

El GPAA se caracteriza por una pérdida del campo visual. Se produce un aumento de la PIO debido a una resistencia del sistema de drenaje del humor acuoso y en consecuencia se afectan las fibras nerviosas retinianas las cuales siguen una distribución precisa. Es asintomático hasta que las alteraciones visuales son significativas. Por tanto, su hallazgo en fase asintomática suele ser casual, en una exploración de rutina. En el glaucoma precoz se observa una alteración de la papila óptica. Su excavación está aumentada y la relación excavación/disco es menor de 3/6 (se divide el disco en 6 partes y se cuenta cuántos segmentos ocupa la excavación). Esta alteración está en relación con la afectación del CV. En esta fase precoz se debe utilizar la perimetría estática y explorar detalladamente los 30º centrales del CV dónde es más probable encontrar escotomas. A medida que progresa el glaucoma, los escotomas se vuelven más profundos y crecen, aumentando así el defecto. En fases más avanzadas se puede utilizar la perimetría cinética. Los primeros cambios que se producen antes de observarse claramente las alteraciones del CV son una reducción de la sensibilidad en zonas que coinciden aproximadamente con las que son características del glaucoma. Aparecen varios escotomas suspendidos (escotomas de Seidel) entre 10º y 20º en un área a partir de la mancha ciega (papila) como si fueran una extensión de ésta. Pueden ser superiores o inferiores. También pueden observarse escotomas paracentrales en cualquier parte del campo central, pero son más frecuentes los escotomas paracentrales nasales en el hemicampo superior. Los escotomas siguen la distribución de las fibras nerviosas y con el tiempo tienden a unirse desde la mancha ciega alrededor de la mácula, hasta los 5º nasales. Este defecto se denomina escotoma de Bjerrum. El defecto sigue extendiéndose desde la mancha ciega por el hemicampo inferior y se forma un escotoma anular o doble arqueado. Debido a la disposición de las fibras nerviosas se forma un escalón nasal de Rönne (también se puede formar una cuña temporal). Se debe tener en cuenta que todas las alteraciones observadas en la perimetría se corresponden con la afectación contraria que percibe el paciente (por ejemplo, el escotoma paracentral nasal se percibe como una pérdida de visión en el área nasal, y en la perimetría se localiza en el área temporal).

Hay una pérdida progresiva del CV hacia la periferia y también centralmente, conservándose el escalón nasal. A partir de esta fase el paciente nota una pérdida de CV. En fases avanzadas quedan tan sólo una isla de visión central y una isla temporal inferior. Finalmente, solo queda un islote temporal, llegando en una fase extrema a la amaurosis.

2- GLAUCOMA PRIMARIO DE ÁNGULO CERRADO (GPAC)

Se distinguen varias fases en el GPAC que originan diferentes alteraciones del CV. Las alteraciones dependen del valor de la PIO y de el tiempo de evolución.

-GPAC intermitente o subagudo. Se produce una alteración de la visión transitoria, sólo durante el ataque, y asociado al edema corneal se origina la visión de halos alrededor de luces. Entre los ataques no hay trastornos de la visión.

-GPAC agudo. En la fase congestiva tiene lugar un cierre brusco del ángulo que causa una alteración progresiva de la visión. Hay contacto iridocorneal, edema corneal, vesículas epiteliales, congestión de los vasos del iris y pupila semidilatada y arrefléxica. En la fase postcongestiva, si hay reducción de la secreción del humor acuoso seguida de recuperación de la función del epitelio secretor, puede quedar una elevación de la PIO crónica. Esto causa alteraciones del CV semejantes al GPAA.

- GPAC crónico. Se presentan las mismas alteraciones que en el GPAA.

- GPAC absoluto. Es la fase final del GPAC congestivo agudo, con un ojo totalmente ciego.