cálculos renales y ureterales salazar cerritos gonzalez
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UrologiaTRANSCRIPT
Universidad Autónoma de Baja California
Escuela de Ciencias de la Salud
Campus Valle Dorado
U r o l o g í a
Ensenada B.C. Octubre 2014
Cálculos Renales y UreteralesSignos y síntomas
Litotripsia extracorpórea con ondas de choque
Cerritos Martínez Juan Armando
González Montiel Miriam
Salazar Gallegos José Roberto
Litiasis Urinaria
O Cálculos Renales y ureterales
Salazar Gallegos José Roberto 003/29971
Etiología
O La formación requiere de orina
sobresaturada
O La sobresaturación pH urinario, resistencia
iónica .
concentración de solutos y la interrelación
O Producto de la solubilidad
Salazar Gallegos José Roberto 003/29971
Salazar Gallegos José Roberto 003/29971
Factores de riesgo
O Hereditarios
O Raza
O Dieta
O Clima
O Profesión
Salazar Gallegos José Roberto 003/29971
Factores precipitantes
O Químicos
O Físicos
O Anatómicos
Salazar Gallegos José Roberto 003/29971
TeoríasO Sobresaturación
O Nucleación matricial
O Ausencia de inhibidores
O Litogénesis Renal
Salazar Gallegos José Roberto 003/29971
Factores inhibidores
O Orgánicos
O Inorganicos
Salazar Gallegos José Roberto 003/29971
Componentes de cristal
O Integración del Núcleo Matrices proteínicas,
cristales, . (epitaxia)
cuerpos extraños partículas tisulares
O Crecimiento
O Agregación
Salazar Gallegos José Roberto 003/29971
Componentes de la matriz
O Varían con el tipo de calculo.
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Iones urinarios
O Calcio
O Oxalato
O Fosfato
O Ácido Úrico
O Sodio
O Citrato
O Magnesio
O Sulfato
O Inhibidores de Cálculos Urinarios
Salazar Gallegos José Roberto 003/29971
Tipos de Cálculos
O Cálculos de calcio
O Nefrolitiasis hipercalciurica por absorción
O Nefrolitiasis hipercalciurica por
reabsorción
O Nefrolitiasis inducida por los riñones
O Nefrolitiasis de calcio hiperoxalatúrica
O Nefrolitiasis de calcio hipocitratúrica
Salazar Gallegos José Roberto 003/29971
O Cálculos que No son de calcio
O Estruvita
O Ácido Úrico
O Cistina
O Xantina
O Materiales poco frecuentes
Tipos de Cálculos
Salazar Gallegos José Roberto 003/29971
SIGNOS Y SINTOMAS DE PRESENTACION
DOLOR
O Colico Renal
O Dolor Renal No Colico
Union
Ureteropelvca
Calculo ureteral
medio
Calculo ureteral
bajo
-Dolor en angulo
costovertebral.
-Dolor renal y
uretral agudo.
-Dolor que irradia
a lo largo del
uréter y testiculo.
-Similar al anterior
pero con mas
dolor en el
cuadrante
abdominal inferior.
-Irradia a vejiga,
vulva o escroto.
-Pared escrotal
hiperestetica.
-Sensitividad
testicular ausente.
-Tenesmo vesical
y polaquiuria con
ardor al orinar.
La gravedad y ubicación del dolor pueden variar de un
paciente a otro:Tamaño del
calculo
Ubicacon
Grado de obstruccion
Variacion en la anatomía individual
El dolor es de inicio abrupto
y agudo
Cáliz RenalO Los cálculos caliciales suelen ser
pequeños.
O Obstruccion intermitente.
O Dolor profundo, sordo en fosa
renal o la espalda.
O Fuerte o leve intensidad.
O Pueden ocasionar perforación
espontanea con urinoma, fistula
o formacion de absesos.
O El tratamiento efectivo a largo
plazo es la extraccion del
calculo.
Pelvis Renal
O Los cálculos > 1 cm dediámetro suelen obstruir launión Uretero-Pelvica.
O Causan fuerte dolor enangulo costovertebral.
O El dolor puede variar desordo a excruciante y sueleser constante.
O A menudo irradia a la fosarenal y también en sentidoanterior al cuadranteabdominal ipsilateralsuperior.
O Los cálculos coraliformesparciales o completos nosiempre causanobstrucción.
Ureteres superior y medio
O Dolor intenso, agudo (angulocostovertebral) o dolor en la fosa renal.
O A medida que el calculo desciende eldolor puede ser mas intenso eintermitente, (obstrucción intermitente).
O El dolor relacionado con cálculosureterales a menudo se proyecta a lasregiones dermatomicas y de la raíz delnervio raquídeo correspondientes.
O Los cálculos del uréter medio tienden acausar dolor que irradia en sentidocaudal y anterior hacia el abdomenmedio e inferior de una manera curva yen forma de banda.
Ureter Distal
O Dolor que irradia a a ala ingle, en hombres hacia testiculo y labios mayores en mujeres.
O Los cálculos en el uréter intramural pueden imitar:
O Cistitis
O Uretritis
O Prostatitis
EN HOMBRES el diagnostico puede confundirse con torsión testicular o epididimitis.
EN MUJERES con dolor menstrual, cistitis, quistes ováricos rotos y torcidos.
Hematuria
O EGO:
O Cristaluria en el sedimento
O (cistina, fosfato amónico-magnésico)
O 10 – 15 % de los casos la obstrucción ureteralcompleta se presenta sin microhematuria.
Infeccion
O Proteus
O Pseudomonas
O Providencia
O Klebsiella
O Staphylococcus
O Raras por E. Coli
Nausea y Vomito
O Líquidos
intravenosos
para para
restaurar a un
estado
euvolemico.
Pionefrosis
O Formaextrema dehidronefrosisinfectada.
O La manera dehacer eldiagnosticodefinitivo esmediante laapiracion deorina renal.
Fiebre Relacionada
O Urgencia
medica relativa.
O Fiebre
relacionada con
obstrucción de
vías urinarias
requiere
descompresión
inmediata.
Situaciones Especiales (transplante renal)
O Litiasis es rara
O Los nerviosperirrenales se dañanen el momento de laextracción del riñón.Por ello el cólico renales raro en éstospacientes.
O Inicialmente se piensaen rechazo altrasplante.
DismorfiaO Congénitas (espina bífida,
mielomeningocele, parálisiscerebral) o adquirida(artristis, traumatismos enmédula espinal) y cálculosrenales concurrentes.
O -Éstas anomalías puedenimpedir la posiciónadecuada tanto para lalitotripsia extracorpórea deonda de choque como parael acceso transcutáneo.
O -Pueden llegar a serimposibles de eliminar.
ObesidadO Factor de riesgo para la génesis
de cálculos urinarios.
O -Los procedimientos quirúrgicos pueden causar hiperoxalaturia.
O -La ganancia o pérdida masiva de peso también precipitan la formación de cálculos.
O -Px con mas de 130kgs son descartados
Acidosis tubular renal Acidosis tubular renal:
O -Nefrolitiasis.(fosfatos de calcio)
O -Adquirida en edad adulta y/o heredada.
O Tipo I:
O Defecto excreción ion H por Túbulo distal
O Disminuye excreción de H, aumenta la Na y K
O Acidemia por disminución bicarbonato sérico
O Tipo II:
O Secundario a defecto de túbulo proximal (se pierde bicarbonato)
O TipoIV: En la IRC, asociado con acidosis metabólica.
Tumores
O Carcinoma de células escamosas de VU
altas poco frecuente.
O -50% se relaciona con nefrolitiasis.
O -La irritación crónica de los cálculos o
infección pueden ser factores
predisponentes.
Paciente pediatrico
O -Los cálculos son poco frecuentes
en niños.
O -Evaluación metabólica minuciosa.
O -Analizar cálculo.
O -Niños prematuro sometidos a tto
con Furozemida tienen mayor
riesgo
Malformaciones renales
O Riñones ectópicos, en
herradura (mal drenaje
urinario)
O -Dolor suele ser igual a
riñones posición normal.
O -Los cálculos pueden
tratarse con litotripsia.
Diagnosticos diferenciales
O Apendicitis aguda.
O -Embarazo ectópico.
O -Patologías de ovario.
O -Torsión de quistes.
O -Enfermedad diverticular.
O -Obstrucción intestinal.
O -Litiasis biliar.
O -Enfermedades ulceropépticas.
O -Embolia aguda de arteria renal.
O -Aneurismas aórtico abdominal.
Factores de riesgo
O -Cristaluria.
O -Factores socioeconómicos y dieta.
O -Ocupación.
O -Clima.
O -Historia familiar.
O -Medicamentos.
Diagnostico
O Investigaciones radiológicas:
O Radiografia simple de abdomen.
O Ecografia.
O Tomografía computarizada (helicoidal no contrastada).
O Urografia intravenosa.
O Resonancia magnetica.
Tratamiento
O Tx colico nefrítico agudo: AINE (Diclofenaco o ibuprofeno)
O Tx del calculo propiamente dicho:
-Tratamiento medico expulsivo: antagonistas del calcio y bloqueantes alfa, asociar corticoides a alguno de los anteriores).
O Tx de la enfermedad litiasica (corrección de factores de riesgo, metabólicos y anatómicos).
Quimiolisis
O Litolisis por via oral tiene exitoúnicamente en litiasis úrica pura.
O Alcalinizantes urinarios (citrato potásico, bicarbonato sódico).
O La litolisis por irrigación directa en cavidades renales se usa para tratar litiasis residual después de cirujiaabierta, litroticia extracorpórea y nefrolitotomia percutánea.
Litotripsia extracorpórea con
ondas de choque
Litotripsia extracorpórea con
ondas de choque
O El concepto para usar ondas de
choque para fragmentar cálculos
urinarios surgió en 1950.
O Primera aplicación medica en 1980.
Se requiere es una fuente de energía para
crear la onda de choque, un mecanismo
acoplado para transferir la energía del
exterior al interior del cuerpo y modos
fluoroscopio o ultrasonográfico, o ambos para
identificar y colocar al cálculo en un foco de
convergencia de ondas de choque.
Física de la onda de choqueO Son ondas inarmónicas y de característica de presión no lineal
O Hay una aumento enorme en la amplitud de la presión que se convierte en fuerzas de compresión
Emisores supersónicos: liberan energía en un espacio confinado y de esa manera producen un plasma expansor y una onda acústica de choque
Emisores de amplitud finita: crean ondas acusticas pulsadas dechoque, desplazando una superficie activada por una descargaeléctrica. Hay 2 tipos principales. *Piezoceramico: da una onda dechoque despues de una descarga electrica, causa que la superficie sedesplace. *Electromagnetico: como en los ¨altavoces¨ una descargaeléctrica crea una corriente que repele la membrana metálica,desplazandola y generando un pulso acústico.
Hay 2 tipos básicos de ondas de choque
La fragmentación de los cálculos con
las ondas de choque se logra
mediante erosión y rompimiento.
O Erosión: se produce en los puntos
de entrada y salida de la onda de
choque.
O Rompimiento: es producto de la
absorción de energía con fuerzas
de deformación, esfuerzo y corte.
Valoración preoperatoria
ExcluyentesValoración cuidadosa apaciente con marcapasos.
Detallada (TA, Sv)
Cualquier anomalía
esquelética No realizar en:
>135kg o contracturas
Coagulopatias No realizar en:
Embarazo o
aneurismas aórticos
Consideraciones durante la intervención
Localización del calculo.
*Colocación delpaciente.
*Posicionamiento segúnel aparato.
*En cálculos pequeñosde difícil visualizacióncon fluoroscopia, uncatéter ureteral facilitavía de inyección decontraste.
*cálculos caliciales:inyecta medio decontraste en sistemacolector.
Imagenologíafluoroscópica
*Colimaciónadecuada.
*Iluminación débil dela estancia.
*Preparacióncorrecta del intestinoy así < exposición aradiación y mejorarla calidad de laimagen fluoroscópica
Imagenologíaecográfica
*Elimina laexposición a laradiación alpaciente. Hay 2tipos básicos:unidad coaxial yel brazoarticulador contransductormóvil
Consideraciones durante la intervención
Acoplamiento.
La fragmentaciónexitosa requiereacoplamiento eficaz.
*Tienen característicassimilares a la de la piehumana.
*Los sistemas óptimosdeben evitar el dolor,equimosis, hematomaso cortes en la piel.
*El baño de agua=buen acoplamiento-cambioshemodinamicos.
Activación de las ondas de choque
Al inicio se realizabacon EKG para < arritcardi..
Antes: después delQRS
*Si se presentanarrit cardiacas,suspender.
Ahora: muchos seactivan sinregularización delEKG
Fragmentación
*Se desconoce ladosis segura deondas.
*Deben aplicarse loschoques mínimospara fragmentar.
*visualizaciónintermit asegura >enfoque yvaloración delproceso.
*En nefrolitiasisbilateral, tx primerolado molesto.
Cuidado posoperatorio
Alentar a un estado ambulatorio
activo.
Hematuria macroscópica deberá
desaparecer durante la primera
semana posoperatoria.
Estimular ingestión de líquido.
Dos semanas después realizar
valoración y ultrasonografía renal.
Dolor grave que no responde a tx=
hematomas perirrenales (0.66%).
Realizar TC para estadificar la lesión.
O Tamaño del calculo =complicacionesposoperatorias.
O Pacientes con grandescálculos pélvicos renales(>1.5cm) tienen un índice deliberación del calculo de 3meses un 75% y uno similarpero en cáliz inferior de 50%.
O Con cálculos pequeños<1.5cm tienen un indice deliberación aprox 90%. En calizmedio 75% y en inferior 70%.
O 75% de los pacientes tratados con LEOC quedan libres
de cálculos en 3 meses.
O > tamaño - < índice de liberación.
Extracción ureteroscópica de cálculos
Extracción ureteroscópica de cálculos
O Muy eficaz para cálculos del uréter
inferior.
O Los índices libres de cálculos van de
95 a 100%, depende del tamaño,
tiempo y duración del calculo retenido.
O Las complicaciones son raras pero
aumentan cuando la manipulación
llega hasta uréter proximal.
O Cálculos que miden < 6.8mm se
retiran intactos.
O Se pueden colocar distintos
litotriptores a través del ureteroscopio.
Nefrolitotomía percutánea
O Tratamiento de elección para cálculos
grandes >2.5cm, los que se resisten a LEOC.
O La punción con aguja es dirigida con
fluoroscopia, ultrasonografia o ambos y se
coloca de manera rutinaria desde la línea
axilar posterior hacia el cáliz inferior posterior.
O En punción caliceal superior: especial cuidado
no perforar pulmones, bazo e hígado.
O La dilatación del tracto se realiza mediante dilatadores
secuenciales de plástico (del sistema Amplatz),
dilatadores metálicos telescópicos (de Alken) o dilatación
con globo con una vaina de Amplatz.
O Los cálculos restantes pueden recuperarse con la ayuda
de endoscopio flexible, irrigaciones subsiguientes, LEOC
o sesiones percutáneas adicionales.
O Se debe mantener la temperatura para < riesgo de
diátesis hemorrágica asociada a hipotermia.
Cirugía abierta para la obtención
de cálculos
O Se usa muy poco actualmente.
O La morbilidad de la incisión, la posibilidad
de cálculos restantes y el éxito con
técnicas menos invasivas, han hecho que
este procedimiento sea raro.
Otros procedimientos
O Nefrectomía parcial:apropiada con una gran cargade cálculos en un polo renalcon adelgazamientoparenquimatoso marcado.
O Ureterolitotomía: útil encálculos de larga duración, losque son inaccesibles conendoscopia y resistentes aLEOC.
Radiografía preoperatoria,para localización del calculo
PREVENCIÓN
50% de los pacientes presentan cálculos urinarios recurrentes en 5 años sin intervención profiláctica. Deben de identificarse y modificarse los factores de riesgo.
Ingesta de líquidos de 1.5 a 2 litros/día. Estimular laingesta durante la comida. También se estimula la ingestade líquidos para forzar una diuresis adecuada por lanoche, de modo que se despierte al paciente para orinar.
El despertarse y la deambulación para orinar limitan la estasis urinaria. Se deberán realizar cambios en el estilo de vida y revisión periódica
Valoración metabólica
Se inicia después de que el paciente
se ha recuperado de una intervención
por cálculos urinarios o una expulsión
espontanea.
La recolección ambulatoria de orina
durante las actividades habituales y
la ingesta de líquidos ayuda a poner
de manifiesto anomalías importantes.
Hipercalciuria, es la anomalía mas
común.
Medicamentos orales
Agentes alcalinizantes del pH.
Citrato de potasio > el pH en 0.7-0.8unidades de pH .
60mEq en 3 o 4 dosis /día. Indicadoen cálculos de oxal. de ca secund ahipocitraturia <450mg/día.
Inhibidor de la absorción GI
Fosfato de celulosa se unecon el calcio en el intestino,inhibe la absorción de ca yexcreción urinaria. Dosis: 5gr3 veces al día con alimentos.
S u p l e m e n t o s d e f o s f a t o
La perdida renal de fosfato se tratacon este. Su absorción se inhibecon antiácidos que contengan Al,Mg, Ca. Dosis: 250mg/3-4vecesdía, puede duplicarse según losvalores séricos de electrolitos,calcio y fosforo
Diuréticos.
Las tiazidas pueden corregir la perdida renal deCa asociada con hipercalciuria renal. La < de laexcreción renal de Ca se sostiene a largoplazo,>10años. Dosis inicial de 25mgajustable. 50% regresan a valores previos.
Suplementos de calcio
Gluconato y citrato de calcio: se absorbenmejor y son eficaces para > la disponibilidadde calcio sérico que otras formas de calcio.Efectivos en: nefrolitiasis cálcicahiperoxalurica
Medicamentos orales
Medicamentos orales• Se usa el alopurinol
para tratar la nefrolitiasis cálcica hiperuricosurica con o sin hiperuricemia. Reduce los valores séricos y urinarios de ac úrico. 300mg/día después de comer.
Fármacos que disminuyen el ácido úrico
• El ácido acetohidróxamico es un coadyuvante efectivo en pacientes con IVU recurrentes que desdoblan la urea asociada con cálculos de estruvita. Inhibe la ureasa bacteriana. Dosis: 250mg/3-4 veces al día
Inhibidores de ureasa
• Medidas conservadoras son insuficientes. La penicilamina, quelante de cobre, reduce la cantidad de cistina urinaria que es relativamente insoluble. Dosis inicial 250mg/día en 3-4 dosis divididas. Incrementar gradual hasta 2g/dia.Prevención de
cálculos de cistina
Cálculos vesicales
Son una
manifestación de
una situación
patológica
subyacente,
incluidos disfunción
miccional o cuerpo
extraño.
Cálculos vesicalesO Disfunción miccional: estenosis uretra, HPB, contractura
del cuello vesical, vejiga neurógena flácida o espástica =orina estática.
O Cuerpos extraños: sondas Foley o catéteres en doble Jolvidados favorecen a la formación de cálculos
Análisis del calculo
> De urato de amonio, acúrico u oxalato de calcio
> Calculo vesical solitario
25% hay numerosos cálculos
Síntomas
Micción irritativa, dolor pelvico
Chorro urinario intermitente
IVU, hematuria
O Con frecuencia no son obstructivas.
O Actualmente se usan los litotriptores
mecánicos.
O Son eficaces los litotriptores
electrohidráulicos, ultrasonicos, de
laser y neumáticos, similares a los que
se utilizan a través de un nefroscopio.
Cálculos prostáticos y de las
vesículas seminales
O Cálculos prostáticos: dentro de la glándula
prostática y a menudo dentro de la uretra
prostática.
O Pequeños y numerosos
O Color gris acanelado
O No suelen tener significancia clínica,
raramente asociado a prostatitis crónica.
O Cálculos grandes pueden malinterpretarse
como carcinoma.
O Sin embargo la próstata es móvil y una
radiografía o ultrasonido ayuda a confirmar el
diagnostico
Cálculos de la vesículas seminales
O Son lisos y duros
O Talvez asociados a hematospermia
O Exploración física: glándula pétrea dura y cuando son múltiples se observa una sensación crujiente.
O Se pueden confundir con tuberculosis de la vesícula seminal.
Cálculos uretrales y
prepuciales
Cálculos uretrales suelen originarse de
vejiga y raramente de vías superiores.
O Pueden ser secundarios a: estasis
urinaria, divertículo uretral, cerca de
estenosis uretral o en sitios de cirugía
previa.
O Hombre: regiones prostáticas o
bulbares y son únicos.
O Raro en mujeres
Síntomas
Chorro intermitente, hematuria terminal,
infección
Los cálculos pueden presentarse con goteo o
durante retención urinaria aguda
En hombres el dolor irradia a la punta del pene.
Diagnostico
Palpación, visualización endoscópica o estudio
radiográfico
Tratamiento
Dirigido a la causa. Estenosis = reparaciónquirúrgica abierta.
+Fragmentarlos y retirarlos.
Uretrotomía: cálculos antiguos ,retenido y grandes.
O Cálculos del prepucio:
Son raros y suelen ocurrir en adultos.
Secundarios a fuerte fimosis obstructiva.
Pueden presentarse por mala higiene, con esmegma espeso acumulado.
*Diagnostico se confirma con palpación.
Tratamiento: incisión prepucialdorsal o circuncisión evita la recurrencia de estos cálculos.