個人簡介

• 中山醫學大學醫學系醫學士• 中山醫學大學骨科部住院醫師總醫師主治醫師

• 臺大醫院小兒骨科研究醫師• 臺大醫院小兒骨科研究醫師• 臺大醫院骨科部研究醫師• 義大醫院骨科部研究醫師

• 骨科專科醫師、骨鬆專科醫師、小兒骨科專科醫師、手外科專科醫師、外科專科醫師、亞太腕關節學會會員

前言

•骨質疏鬆症介紹 (Osteoporosis)•骨鬆藥物 (Osteoporotic drugs)•鈣質補充 (Calcium supplements)

骨質疏鬆症 Osteoporosis

• Definition定義• Pathophysiology病生理學• Diagnosis診斷• Osteoporotic fracture骨鬆性骨折• Osteoporotic fracture骨鬆性骨折• Treatment治療

骨質疏鬆症 Osteoporosis

• Definition定義• WHO(1993)：一種骨骼疾病，其特徵包括骨量減少，骨組織顯微結構變差，造成骨骼脆弱，骨折危險性增高。微結構變差，造成骨骼脆弱，骨折危險性增高。

• NIH(2000)：一種骨骼疾病，其特徵為骨強度變差，骨折風險增高；骨強度由骨密度和骨品質所決定。骨品質為骨骼結構、代謝轉換、受損累積與礦物化程度

骨質疏鬆症 Osteoporosis

• Definition定義• WHO(1993)：一種骨骼疾病，其特徵包括骨量減少，骨組織顯微結構變差，造成骨骼脆弱，骨折危險性增高。微結構變差，造成骨骼脆弱，骨折危險性增高。

• NIH(2000)：一種骨骼疾病，其特徵為骨強度變差，骨折風險增高；>>骨強度由骨密度和骨品質所決定。骨品質為骨骼結構、代謝轉換、受損累積與礦物化程度

骨質疏鬆症 Osteoporosis

• Pathophysiology病生理學Hormone ：Estrogen, Androgen ↓ Age：35-40 ↑

成成骨細胞骨細胞

7骨質疏鬆症成因骨質疏鬆症成因骨質疏鬆症成因骨質疏鬆症成因：：：：蝕骨細胞活性大於成骨細胞活性蝕骨細胞活性大於成骨細胞活性蝕骨細胞活性大於成骨細胞活性蝕骨細胞活性大於成骨細胞活性

蝕骨細胞蝕骨細胞

骨質疏鬆症 Osteoporosis

骨骼代謝過程中，分解速度和生成速度相當，骨骼就能保持強韌

如果骨骼的分解速度高於生成速度，骨礦質就會流失，產生孔隙，

也就是造成骨質疏鬆症

骨質疏鬆症 Osteoporosis• Pathophysiology病生理學

原發性原發性原發性原發性 (Primary) 繼發性繼發性繼發性繼發性 (Secondary)Type [第一型]停經後

(Type I, Postmenopausal osteoporosis)

[第二型]老年型(Type II, Senile osteoporosis)

長期服用類固醇、副甲狀腺亢進、甲狀腺疾病、性腺功能降低、類風濕性關節炎、器官移植、腎/肝臟疾病、腸道鈣吸收不良、吸菸酗酒等

Source from：100年行政院衛生署國民健康局 [骨質疏鬆症臨床治療指引]9

osteoporosis) 吸收不良、吸菸酗酒等

Target 停經後15-20年婦女 70yr↑女性、80yr↑男性(女性約男性兩倍)

無性別、年齡區別

Cause 雌激素↓ →Osteoclast活性↑ →Spongy boneresorption↑

Osteoblast活性↓, Ca、Vit.D intake↓, 腸道吸收功能↓→ Compact/ Spongy bone formaon↓

服用類固醇：1.腸道Ca,P吸收↓2.阻礙腎小管再吸收→Ca排泄↑3.副甲狀腺素分泌↑→骨質再吸收↑4.抑制Osteoblast→骨質生成↓5.降低雌性素、抑鈣素→骨質再吸收↑

FractureSite

脊椎(壓迫性)、髖骨、手腕

脊椎(楔性)、髖骨、肱骨、脛骨

脊椎、髖骨、肋骨

9

骨質疏鬆症 Osteoporosis

•診斷 Diagnosis：• 壓迫性骨折：當同一脊椎前後 (楔形wedge) 或兩側與中央比較 (雙凹biconcave)高度差距達4mm以上或是變形(deformity)超過20%時即可判定為輕度(grade I)壓迫性骨折性骨折

骨質疏鬆症 osteoporosis

•診斷 Diagnosis：• BMD (WHO 1994 訂定)

• 雙能量X光吸光式測定儀(DXA)掃描髖骨與腰椎，分析骨密度(BMD, g/cm2)

11

度(BMD, g/cm2) • T值= (BMD檢測值 –年輕白種女性BMD平均值) /標準差

骨質疏鬆症 osteoporosis

•流行病學Mobile DXA

Time時間 2008-2011Target族群 50歲以上歲以上歲以上歲以上↑ 高風險群高風險群高風險群高風險群*50歲以上歲以上歲以上歲以上↑ 高風險群高風險群高風險群高風險群*

*One-Minute osteoporosisis Risk Test、OSTARegion地點 台北、台中、高雄、花蓮、金門

Sample size 取

樣量~17000人

Measure site Lumber spine、hipResult Normal Osteopenia Osteoporosis

24% 45% 31%Source 台灣行動骨質密度檢測巡迴車

Sponsored by 中華民國骨質疏鬆學會、MSD

骨質疏鬆症 osteoporosis

•常見骨鬆性骨折• 除骨質密度報告外，發生骨鬆性骨折也可達成診斷標準

1. Cole ZA et al. Current Rheumatology Reports 2008;10:92–96. 2. World Health Organization. WHO Scientific Group on the Assessment of Osteoporosis at Primary Health Care Level: Summary Meeting Report. 5–7 May, 2004; Brussels, Belgium.

骨質疏鬆症 Osteoporos

•骨鬆性骨折Type 髖骨骨折

(Hip fracture)脊椎骨折/壓迫性/變形(Vertebral fracture/

Compression/Deformity

手腕骨折(Wrist/ Colle’sfracture)Deformity fracture)

Fracture site 股骨頸(Femoral neck)、粗隆間(Intertrochanteric)

胸椎與腰椎交接處(T11,12 - L1.2), 單節或多節

橈骨接近手腕關節處3cm

Target Female 70yr↑ Female 60yr↑ Female 50yr↑Prognosis Worse極差 Worse差 Better尚可AdverseOutcome

2010統計一年內死亡率(感染)︰男性 3.6%、女性2.8%；未死亡者需長期照顧，且易再度骨折

背痛、駝背、身高變矮、嚴重引響肺和消化系統；

未治療，再次骨折發生率高

局部變形，引響日常生活

Epidemiology in Taiwan

2010, 50yr↑發生例：男性8616例、女性13893例, 平均

年增加率：9.3%1994, 65yr↑盛行率：男性 12.5%、女性 20%

骨質疏鬆症 osteoporosis

• Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) • 骨折風險評估工具

全身骨折機率20%↑，髖骨骨折機率3%↑，屬高危險群

• FRAX估算未來10年的主要骨鬆性骨折的風險或髖骨骨折風險• 若分別超過10%或1.5%，屬中度骨折風險，建議儘速接受骨密度檢查

• 超過20%或3%，屬於高骨折風險，應考慮積極治療。

台灣FRAX 介入治療閥值Chan DC, et al. J Formos Med Assoc. 2016.

• 超過20%或3%，屬於高骨折風險，應考慮積極治療。•從台灣流行病學與健保資料庫資料分析介入閥值

• 主要骨鬆性骨折風險女性為 15 %，男性為 12.5 %

• 髖骨骨折風險女性為 7 % ，男性為 6 %

骨質疏鬆症 osteoporosis

•治療指引：• 鈣質、vitD3攝取

Source from︰2015台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引

飲食中鈣與維生素D3，保持體重、避免菸酒、規律運動、預防跌倒

50歲以上之骨鬆性骨折

≧ 65歲 (女性)≧ 70歲 (男性)

50歲或停經~ 65歲 (女性)50歲~ 70歲 (男性)

50歲前

≧1 危險因子或≧中FRAX®風險

無危險因子或低FRAX®風險

避免危險因子加強飲食衛教

高FRAX®骨折風險

≧1 危險因子或≧中FRAX®風險尚未測BMD

測BMD並估算 FRAX

低風險

無危險因子或低FRAX®風險尚未測BMD

不測BMD

定期追蹤再評估中華民國骨質疏鬆症學會中華民國骨質疏鬆症學會中華民國骨質疏鬆症學會中華民國骨質疏鬆症學會中華民國骨質疏鬆症學會中華民國骨質疏鬆症學會中華民國骨質疏鬆症學會中華民國骨質疏鬆症學會二十週年二十週年二十週年二十週年二十週年二十週年二十週年二十週年 20172017年骨鬆指引年骨鬆指引年骨鬆指引年骨鬆指引年骨鬆指引年骨鬆指引年骨鬆指引年骨鬆指引

不需BMD篩檢(有顯著或多數危險因子者除外)

加強飲食衛教

骨鬆藥物 Osteoporotic drugs

• Anti-Resorptive Agent 抗破骨類：抑制OC，抗骨質再吸收• Calcium Supplement(+Vitamin D) 鈣補充劑• Hormone Replacement Therapy (HRT) 賀爾蒙補充劑• Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs) 選擇性雌激素• Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs) 選擇性雌激素受體調節劑

• Bisphosphonate 雙磷酸鹽• RANKL Monoclonal Antibody RANKL單株抗體

• Anabolic Agent 促造骨類：活化OB，促進骨質生成• Parathyroid Hormone (PTH) 副甲狀腺素

• Mixed Anti-Resorptive and Anabolic Agent 兼抗破骨與促造骨類• Strontium (Sr) 鍶鹽

骨鬆藥物 Osteoporotic drugs1.Ca Supplement2.HRT3.SERMs4.Bisphosphonate5.RANKL Ab

Anti-resorptive agents

PTHAnabolic agent

StrontiumMixed

Strontium

骨鬆藥物 Osteoporotic drugs

骨鬆藥物 Osteoporotic drugs

•健保給付規範• Anti-resorptive agent

• 使用規定• (1)限用於停經後婦女（alendronate、zoledronate、denosumab及• risedronate亦可使用於男性）因骨質疏鬆症（須經DXA 檢測BMD之T

score≦ -2.5SD）引起脊椎或髖部骨折，或因骨質疏少症(osteopenia)(經DXA檢測BMD之-2.5SD <T score <-1.0SD)引起脊椎或髖部

DXA+骨折：(1) T值<-2.5，加上一處骨折

(2) <-2.5T值<-1，加上兩處骨折

(osteopenia)(經DXA檢測BMD之-2.5SD <T score <-1.0SD)引起脊椎或髖部2處或2次(含)以上之骨折。(101/5/1、102/8/1、103/10/1、104/8/1)

• 治療時，一次限用一項藥物，不得併用其他骨質疏鬆症治療藥物。• 使用雙磷酸鹽類藥物，須先檢測病患之血清creatinine濃度，符合該項藥物仿單之建議規定。

• 藥品種類• SERM：raloxifene（如Evista）、bazedoxifene（如Viviant）(102/2/1)• Bisphosphonates：alendronate（如Fosamax）、 zoledronate 5mg (如

Aclasta 5mg/100mL solution for infusion)、risedronate（如Reosteo）、ibandronate 3mg/3mL (如Bonviva 3mg/3mL solution for injection)

• RANKL Ab：denosumab（如Prolia）(101/3/1)

骨鬆藥物 Osteoporotic drugs

• Anabolic agent• 使用規定

• 停經後骨質疏鬆婦女。• 原發性或次發於性腺功能低下症造成骨質疏鬆之男性。• 需符合下列條件：

• 骨質疏鬆之程度，須經DXA 檢測 BMD 之T score ≦ -3.0SD。

DXA+骨折+治療失敗T值<-3，兩處骨折

加上治療後新發生一處骨折

• 骨質疏鬆之程度，須經DXA 檢測 BMD 之T score ≦ -3.0SD。• 引起脊椎或髖部多於2(含)處骨折，經評估（須於病歷載明）無法耐受副作用或在持續配合使用抗骨質吸收劑至少連續12個月的情況下仍發生至少1處新的骨折之病患。

• 使用不得超過18支並於二年內使用完畢，使用期間內不得併用其他骨質疏鬆症治療藥物。• 藥品種類

• PTH： teriparatide注射劑(101/7/1)

骨鬆藥物 Osteoporotic drugs

Brand Name Package insert recommendation

Anti-Resorptive Agent

2 HRT Premarin® 1500mg Ca,400-800IU Vit.DPremelle®

3 SERMs Evista® 1500mg Ca, 400-800IU Vit.D

• Osteoporotic drugs with Calcium supplement• 骨鬆藥物需鈣補充

3 SERMsViviant® adequate

4 Bisphosphonate

Fosamax Plus® adequateBinosto® adequateBonviva® adequateAclasta® 1200mg Ca, 800IU Vit.DReosteo® adequate

5 RANKL Ab Prolia® 1000mg Ca, ≧400IU Vit.DAnabolic Agent

6 PTH Forteo® 1000mg Ca, ≧400IU Vit.DMixed Anti-Resorptive and Anabolic Agent

7 Strontium Protos® 1500mg Ca, 400-800IU Vit.D

骨鬆藥物 Osteoporotic drugs

Anti-resorptive Anabolic MixedHRT SERMs Bisphosphonate RANKL

AbPTH Strontiu

mDrug

Premarin

Premelle

Evista Fosmax Plus

Bonviva

Aclasta

Prolia Forteo Protos

26

骨骨骨骨鬆藥物仿單皆建議鬆藥物仿單皆建議鬆藥物仿單皆建議鬆藥物仿單皆建議：：：：使用藥物時使用藥物時使用藥物時使用藥物時，，，，病患應每日補充足病患應每日補充足病患應每日補充足病患應每日補充足量量量量鈣質鈣質鈣質鈣質與維生素與維生素與維生素與維生素D，，，，避免低血鈣避免低血鈣避免低血鈣避免低血鈣、、、、低血磷低血磷低血磷低血磷，，，，增加骨質密度增加骨質密度增加骨質密度增加骨質密度

骨鬆藥物搭配”鈣+D3”最有效!

g n e x Plus a aCa+ Vit.D

1500mg400-800IU

1500mg, 400-800IU

1200mg, 800IU 1000mg, ≧400IU

1000mg, ≧400IU

1500mg, 400-800IU

鈣質補充 Calcium supplement

•每日建議攝取量營養素 鈣 維生素D單位 建議攝取量 RDA (mg/d) 上限攝取量UL (mg/d) 建議攝取量 RDA (IU*/d) 上限攝取量 UL (IU/d)

0 - 6月 300 400 10007 - 12月 4001 – 3 500

衛福部100年修訂國人膳食營養素參考量

1 – 3 500

2500

200

2000

4 – 6 6007 – 9 800

10 – 12 100013 – 15 120016 – 18 120019 – 30 100031 – 50 100051 – 70 1000 40071 - 1000

懷孕第一期 +0 +200第二期 +0

+200第三期 +0哺乳期 +0 +200

+200 28

高含鈣量食品• 乳酪類• 豆類，深綠色蔬菜，芝麻，金針，海藻，海帶，香菇，小魚干，髮菜等

• 必要時服用鈣片補充• 必要時服用鈣片補充• 每日鈣超過1,200~1,500毫克，無明顯幫助

鈣質補充 Calcium supplement

• NAHSIT (Nutrition And Health Survey in Taiwan)•台灣營養及健康普查

Source from：2005-2008 台灣成人與老人營養素及食物攝取來源之變遷趨勢

國人透過飲食國人透過飲食國人透過飲食國人透過飲食，，，，只攝取約只攝取約只攝取約只攝取約500mg鈣鈣鈣鈣，，，，300IU維生素維生素維生素維生素D

▲▲▲▲成人與老人每日鈣質攝取量只佔建議量成人與老人每日鈣質攝取量只佔建議量成人與老人每日鈣質攝取量只佔建議量成人與老人每日鈣質攝取量只佔建議量(DRI)(DRI)(DRI)(DRI)的的的的50%50%50%50% ▲▲▲▲老人每日維生素老人每日維生素老人每日維生素老人每日維生素DDDD攝取量只佔建議量攝取量只佔建議量攝取量只佔建議量攝取量只佔建議量(DRI)(DRI)(DRI)(DRI)的的的的70%70%70%70%

建議攝取量

男/女平均量

•維生素D3濃度

台灣骨折婦女維生素D3 不足

＊30ng/ml = 75nMSource from︰2005-2008 國人維生素D營養狀況初步分析結果

98%國人體內維生素國人體內維生素國人體內維生素國人體內維生素D不足與缺乏不足與缺乏不足與缺乏不足與缺乏

Hwang et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2014, 15:257

台灣骨折婦女維生素D3 不足<10ng/ml <20ng/ml <30ng/ml

Overall (n=194) 17(8.8%) 96(49.5%) 168(86.6%)Hip fracture(n=113) 12(10.6%) 60(53.1%) 99(87.6%)Vertebral fracture(n=81) 5(6.2%) 36(44.4%) 69(85.2%)

Vit D3 濃度不足也會增加骨折風險

鈣質補充 Calcium supplement

同時補充鈣與D3，即可有防範骨鬆效果

2530354045

25(O

H)D (

ng/m

l) Ca + Vit.DPlacebo

＊ ＊

＊

34

05

101520

6 12 18

25(O

H)D (

ng/m

l)

Months

Placebo

●●●●每日服用每日服用每日服用每日服用1200mg鈣鈣鈣鈣(磷酸鈣磷酸鈣磷酸鈣磷酸鈣)與與與與800IU維生素維生素維生素維生素D3，，，，體內維生素體內維生素體內維生素體內維生素D達到達到達到達到充足充足充足充足，，，，骨折發生率趨於穩定骨折發生率趨於穩定骨折發生率趨於穩定骨折發生率趨於穩定

97

6660

80

100

The n

umbe

r of fr

acture

Placebo (n=888)Ca + Vit.D (n=877)

P=0.015

Per protocol

37

66

21

0

20

40

60

All nonvertebral fractures Hip fractureTh

e num

ber o

f fract

ure

P=0.043

●●●●服用服用服用服用18個月後個月後個月後個月後，，，，有效增加有效增加有效增加有效增加7.3%髖骨骨密度髖骨骨密度髖骨骨密度髖骨骨密度，，，，降低降低降低降低

32%非脊椎與非脊椎與非脊椎與非脊椎與43%髖骨骨折發生髖骨骨折發生髖骨骨折發生髖骨骨折發生

磷酸鈣

碳酸鈣

優點：鈣含率最高

缺點：釋放碳酸根、需胃酸溶解、腸胃道副作用

優點：吸收率最高

檸檬酸鈣

磷酸鈣

優點：鈣含率次高(38%)缺點：腎功能不佳

缺點：鈣含量低

成分Calcium carbonate 碳酸鈣碳酸鈣碳酸鈣碳酸鈣

CaCO3

Calcium phosphate 磷酸鈣磷酸鈣磷酸鈣磷酸鈣

Ca3(PO4)2Calcium acetate 醋酸鈣醋酸鈣醋酸鈣醋酸鈣

Ca(OAc)2常見品牌 Calcium Carbonate® Bio-Cal® PLUS Procal®劑量(mg) 500 1203 667含鈣比重 40% 39% 25.3%鈣含量(mg) 200 450 169

Vit D3(IU) - 330 -用法用量 每日2-4錠 每日2-3錠 每日9-12錠

優點1. 含鈣比重最高2. 取得容易、最常見鈣補充劑

1. 每錠含鈣量最高2. 同時含Ca、P造骨元素3. 含VitD3幫助Ca、P吸收4. 無脹氣副作用，飯前飯後皆可服用，飯後吸收更佳

1. 吸收不受胃酸影響

2. 腸道磷結合劑，改善慢性腎衰竭引起高磷酸鹽血症

皆可服用，飯後吸收更佳血症

缺點

1. 易產生脹氣(CO2)，須飯後服用

2. 易造成便秘，老年人、消化不良者不建議使用

3. 中和胃酸，降低吸收；長期服用，影響胃酸分泌

腎衰竭病患禁止使用1. 含鈣比重低2. 須飯中服用3. 藥物產生不良氣味

劑型 錠劑 咀嚼錠 錠劑

產品類別 指示藥 處方藥

適應症 制酸劑預防鈣質與維生素D缺乏症，如

骨質疏鬆症腎衰竭末期之高磷酸鹽血症

鈣質補充 Calcium supplement

•滋骨加強咀嚼錠 (BIO-CAL PLUS) 服用須知成分 磷酸鈣/維生素D3

劑量(每錠) 磷酸鈣…………..1203 mg (有效鈣 450 mg)維生素D3……….330 IU維生素D3……….330 IU

治療用途 預防鈣質與維生素D缺乏症，如骨質疏鬆症。副作用 過量時偶有高血鈣症，腎結石之病例發生。如何儲存 室溫保存(25℃)。如何服用 1次1錠，每日2-3錠，飯後嚼碎服用。

(亦可溶於水與果汁，一起服用。)可否剝半/磨粉？ 可以。忘記服用怎麼辦？ 下次服用即可。(ㄧ次1錠，請勿一次服用2錠。)

總結

Ca (mg/d) Vit.D (IU/d)Osteoporosis 骨鬆每日建議劑量

1200 800

Dietary台灣平均攝取量 500 300Dietary台灣平均攝取量 500 300

450mg Ca + 330IU Vit.D

滋骨建議用量：

BID-TID (Fracture)

每日兩顆骨折：可增加到三顆

40

Source from：1. 2017骨質疏鬆症臨床治療指引2. 2005-2008 台灣成人與老人營養素及食物攝取來源之變遷趨勢