Dr. PABLO ALEGRE GARAYAR Médico Asistente Pediatría

Hospital II EsSalud

Tarapoto

*BRONQUIOLITIS AGUDA:MANEJO

BRONQUIOLITIS AGUDA

Enfermedad de la vía respiratoria baja ------- Lactantes

Por Obstrucción origen inflamatorio de las vías de menor calibre

ETIOLOGÍA

Virus Sincitial respiratorio (VSR) -------- 50% de casos

Virus ParainfluenzaAdenovirusMycoplasma

No hay evidencia del origen bacteriano.

EPIDEMIOLOGÍA

Más frecuente en el Invierno y al inicio de la PrimaveraFrecuente antes de cumplir los 2 años de edadIncidencia máxima entre los 2 a 7 meses de edadGrave en lactantes de 1 a 3 meses de edadFrecuente: Varones

Niños sin LMHacinamiento

Exposición a un contacto de mayor edad con problema respiratorio

Sigurs N. Epidemiologic and clinical evidence of a respiratory syncytial virus- reactive airway disease link. Am J. Respir Crit Care Med 2001

FISIOPATOLOGÍA

Factores anatómicos e inmunológicos desempeñan papel importante en la gravedad del síndrome.( Vías de menor calibre o menor función pulmonar )

La infección VSR induce respuesta inmunológica compleja

Eosinófilos desgranulan -- liberan proteína citotóxica epitelio respiratorioLiberación IgE -------relación sibilancias

Interleucina 8 (IL-8)Proteína inflamatoria Macrófagos

Los lactantes infectados VSR ------- Niveles altos de Interferón alfa-Leucotrienos

Alteraciones del surfactante exacerban una función anómala pulmonar

Un engrosamiento mínimo de la pared bronquiolo afecta significativamente al flujo de aire.La resistencia vía respiratoria distal aumenta en inspiración/espiración. Se produce un mecanismo de válvula por la obstrucción, con atrapamiento de aire e hiperinsuflación. En obstrucción completa, se reabsorbe el aire y produce atelectasiaLa Hipoxemia resulta del desequilibrio ventilación/perfusión al inicio del proceso.En formas graves aparece Hipercapnia

CLÍNICA

Tos - Estornudos - RinorreaFiebre ------- Ligera hipotermia hasta fiebre alta

Gradualmente dificultad respiratoriaTos sibilante paroxística – Disnea - Irritabilidad

Diarrea y Vómitos.

En lactantes pequeños Apnea.

Examen:Sibilancia – Taquipnea - - Aumento del esfuerzo espiratorio – Aleteo nasal – Retracciones.Auscultación crepitantes finos y sibilancia. Hepatomegalia

DIAGNÓSTICO

Historia ClínicaExploración

EXÁMENES

RadiografíaHemograma --- Normal

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Cuerpo extraño en Tráquea

Insuficiencia cardíaca congestiva

Fibrosis quística Tos ferina

EVOLUCIÓN -- PRONÓSTICO

En las primeras 48 -72 horas a la aparición Tos y DisneaLactante tiene elevado riesgo de sufrir mayor compromiso

Promedio de duración síntomas 12 días

Mortalidad inferior al 1%Mortalidad por: Apnea

Acidosis Respiratoria no compensadaDeshidratación grave

Lactantes con otras enfermedades , tienen una evolución más graveMorbimortalidad mayor

TRATAMIENTO

Se avanzado poco en su tratamiento

Y numerosos casos la terapia empleada es controvertida.

Lactantes con dificultad respiratoria ------- Hospitalizados

Tratamiento es de soporteOxigenoterapiaMediante cánulas o mascarillas ---- Dificultad resp. Grave o cianosis,Saturación arterial de oxígeno < 92 % Guía Británica o < 90% AmericanaApoyo ventilatorio con CPAP o ventilación asistida de ser necesario

Hipoxemia ---- Oxígeno humidificado frío

Evitar sedantes

Posición sentado con cabeza y tórax elevados formando ángulo 30°con elCuello extendido.

Alimentación: NPO caso descompensación respiratoriaIntubación endotraqueal - Líquido parenteral

Por SOG, evitar aspiración

BRONCODILATADORES

Mejoría ligera y a corto plazo

Los estudios no son muy significativos

Adrenalina nebulizada mejor que beta agonistas

Razonable administrar broncodilatador inhalado y según respuesta individual de paciente decidir.

CORTICOIDES

Se usan Vía parenteral, oral o inhalados.A pesar que resultados son contradictorios

Las diferencias de criterios diagnósticosLas medidas del efecto, momento y forma de administraciónGravedad de la enfermedad

Metaanálisis sobre el uso de corticoides se consideró:

Duración de hospitalización y SíntomasSe observó una reducción media de la duración de hospitalización demenos un día por paciente.Este efecto desapareció al medir solo duración de hospitalización o cuandose excluía a pacientes con antecedentes de sibilancia.

Luego los beneficios no superan a los riesgos , efectos secundarios y costoNo estarían indicados

Panitch HB. Bronchiolitis in infants. Curr Opin Pediatr 2001; 13:256-60Perlstein PH, Evaluation of an evidence-based guideline for bronchiolitis Pediatrics 1999 ; 104:1334-41

ANTIVIRALES

RIBAVIRINA

Antiviral aerosol usado lactantes cardiopatía congénita y neumopatíacrónica.

Valorando la duración de hospitalización y mortalidad no existen datosconvincentes

SIGN Bronchiolitis in children . A national clinical guideline Disponible en htpp//sign.ac.uk 2006

ANTIBIÓTICOS

No son útiles

Salvo evidencia de neumonía bacteriana secundaria

INMUNOGLOBULINA

No existe evidencia durante los episodios activos de bronquiolitis por VSR.

En este trabajo se han revisado y analizado las pruebas disponibles sobre eltratamiento de la bronquiolitis aguda

(entendida como un primer episodio de bronquiolitis aguda por virus respiratoriosincitial en un lactante menor de 12 meses sin enfermedad previa)siguiendo la metodología de la medicina basada en la evidencia.

Tras el análisis efectuado se concluye que las únicas intervenciones terapéuticasjustificables en estos pacientes son:El tratamiento de soporteLa adrenalina nebulizada La ventilación mecánica.

Bronquiolitis aguda: evaluación del tratamiento basada en la evidencia

F. Martinón-Torres, A. Rodríguez Núñez y J.M. Martinón Sánchez (An Esp Pediatr 2001; 55: 345-354)La revisión bibliográfica se ha realizado a través de Medline y la Cochrane Library

Nivel de Definición evidencia 1 Estudios aleatorios controlados, con muestras

grandes y resultados significativos (p < 0,05)

2 Estudios aleatorios controlados, con muestras

pequeñas y/o con resultados neutros (p = NS)

3 Estudios prospectivos observacionales no aleatorizados

4 Estudios retrospectivos observacionales no

aleatorizados

5 Series de pacientes, opinión de expertos o consensos

6 Experimentación animal

7 Extrapolaciones razonables a partir de datos

existentes o revisiones

8 Conjeturas racionales, sentido común

Niveles de evidencia considerados y aplicados a los estudios seleccionados en la búsqueda bibliográfica

Clase Evidencias Revisión de consenso Recomendación práctica

A Nivel óptimo Evidencias excelentes, Siempre aceptable, (1 o más estudios de nivel 1 eficacia probada, seguridad probada recomendación definitiva definitivamente

B Nivel elevado-bueno Evidencias buenas, Aceptable, segura y útil, posible aceptable y útil “tratamiento de elección”

C Nivel regular-bajo Evidencias regulares, Aceptable, segura y útil, posible pero aceptable y útil “tratamiento alternativo”

D Alguna evidencia, Evidencia limitada para Aplicable, aunque reconociendo sus incompleta o con establecer una limitaciones resultados contradictorios recomendación

E No hay evidencia positiva o Inaceptable, carente de beneficio, No recomendada evidencia de efecto perjudicial puede ser peligrosa

Grados de recomendación: clasificación según el nivel de evidencia, significación e implicaciones prácticas

CORTICOIDES

Existen numerosas revisiones sistemáticas y EAC (estudios aleatorios controlados)

de alta calidad (nivel 1) que demuestran que los corticoides, administradospor vía sistémica o inhalados, no proporcionan beneficios clínicos ni durante lafase aguda ni en la evolución posterior de los lactantes previamente sanos

Presenta efectos adversos bien documentados (nivel 1) tales como hiperglucemia y/o inmunosupresión,

La valoración de cambios en la oximetría eran muy variables, y la mejoríamedia en la puntuación a las 24 h tiene un valor discutible tanto por el modo de cálculo como por su significación.

Recomendación general basada en la evidencia del uso de corticoides enniños previamente sanos con un primer episodio de bronquiolitis aguda es de clase E.

Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EEI. Glucocorticoids in hospitalized infants and young children with acute viral bronchiolitis (protocol). En: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software, 2001.

Brooks LJ, Cropp GJ. Theophylline therapy in bronchiolitis. A retrospective study. Am J Dis Child 1981; 135: 934-936.

Labbe A, Billet P, Paire M, Storme B, Sablayrolles B, Vanlieferinghen P et al. Treatment of acute bronchiolitis in infants byoral suspension theophylline. Double-blind study in 62 children. Pediatrie 1985; 40: 195-199.

XANTINAS

Los estudios disponibles hasta la fecha, no han encontrado efectos beneficiosos tras la administración de teofilina a estos pacientes (recomendación de clase E).

Kellner JD, Ohlsson A, Gadomski AM, Wang EEL. Bronchodilators for bronchiolitis. En: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software, 2001.Flores G, Horwitz RI. Efficacy of beta 2-agonists in bronchiolitis: A reappraisal and meta-analysis. Pediatrics 1997.Rodríguez Núñez A, Martinón-Torres F, Martinón Sánchez JM.Empleo de corticoides y broncodilatadores en el lactante con bronquiolitis. An Esp Pediatr 1999.

BETA-2-AGONISTA

Kellner et al, en la primera, recogen 8 EAC con un total de 485 niños

Flores y Horwitz, en la segunda, incluyen 5 EAC con 251 niños.

Ambos estudios demuestran que los broncodilatadores mejoran discretamente las puntuaciones clínicas de niños con bronquiolitis leve y moderada, aunque no producen una mejoría significativa en la saturación de oxígeno ni disminuyen el porcentaje y duración de los ingresos.

Se utiliza un beta-2-agonista, éste debería ser suspendido si en el plazo de 60 min de su aplicación no se objetiva mejoría alguna.

A pesar de las evidencias señaladas, el uso de beta-2-agonistas en este contexto clínico continúa siendo una práctica muy extendida, cercana al 80% y, además, una vez iniciado el tratamiento, rara vez se retira aunque se haya comprobado la ausencia de efectos positivos para el paciente.

estudios aleatorios controlados (EAC)

Descripción de los principales estudios sobre adrenalina en el tratamiento de la bronquiolitis agudaAutor (año) Número* Edad Nivel** Calidad*** Pauta Variable Resultado Comentario (meses) estudidadaLenney (1978) 21 2-17 3 Regular Adrenalina frente Función No diferencias Estudio en lactante sibilantes a fenilefrina pulmonar recurrents. Grupo heterogéneo

Lowell (1987) 30 3,1-14 2 Alta Adrenalina frente Puntuación + + + Utiliza adrenalina subcutánea a placebo

Kristjansson (1993) 21 2-17,5 2 Regular Adrenalina frente Puntuación + Un 38 % tenía antecedentes a placebo PO2 + + + asmáticos. No repercusión SaO2 + + en frecuencia cardíaca

Sánchez (1993)34 24 4-10 2 Alta Adrenalina frente Puntuación + + + Mejoría de un 20 % en la a salbutamol Función puntuación, y en las resistencias pulmonar + + + pulmonares frente a salbutamol

Menon (1995)30 42 6-12 2 Alta Adrenalina frente SaO2 + Disminuye riego absoluto de a salbutamol Tasa hospitalización un 48 % frente ingreso + + + a salbutamol

Reijonen (1995)31 100 1-24 1 Alta Adrenalina frente Puntuación + + + A la hora, no diferencias a salbutamol en SaO2 entre grupos frente a placebo Henderson (1995) 11 10-18 3 Regular Adrenalina Función No efecto Sólo incluye lactantes mayores pulmonar sibilantes recurrentes

Lodrup (2000)35 23 5,3-8,4 3 Regular Adrenalina Función Mide curvas flujo-volumen tidal. pulmonar + + + Mejoría franca en tPFE/tET*

Bertrand (2001)33 30 1-12 2 Alta Adrenalina frente Puntuación + + + Reducción de estancia media a salbutamol Estancia y reducción mayor y más media + + + rápida en puntuación frente a salbutamol*Número de pacientes estudiados. **Nivel: nivel de evidencia del estudio.***Calidad: valoración global del trabajo en función de metodología, validez de resultados y aplicabilidad.+ + +, muy positivo con significación estadística; + +, positivo con significación estadística; +, positivo sin significación estadística.PO2: presión de oxígeno; SaO2: saturación de oxígeno; tPFE/tTE: relación tiempo de pico de flujo espiratorio/tiempo espiratorio total.

ADRENÉRGICOS

Su beneficio sobre la función respiratoria y la disminución en el porcentaje deIngresos.Aunque es posible que sean necesarios estudios con mayor número de pacientesy que evalúen más claramente su papel a mediano y largo plazo, en el momento actual, la adrenalina constituye el agente broncodilatador de elección en eltratamiento de la bronquiolitis aguda y una opción terapéutica clase B en estospacientes.

Sanchez I, De Koster J, Powell RE, Wolstein R, Chernick V. Effect of racemic epinephrine and salbutamol on clinical score and pulmonary mechanics in infants with bronchiolitis. J. Pediatr 1993; 122: 145-151.Lodrup Carlsen KC, Carlsen KH. Inhaled nebulized adrenaline improves lung function in infants with acute bronchiolitis. Respir Med 2000; 94: 709-714.Bertrand P, Aranibar H, Castro E, Sanchez I. Efficacy of nebulized epinephrine versus salbutamol in hospitalized infants with bronchiolitis. Pediatr Pulmonol 2001.

Valora la seguridad de la dosis de adrenalina nebulizada de 3 – 5 ml (1:1000)No valora la eficacia.Conferencia de Consenso sobre BA, no se recomienda salbutamol y adrenalinaen el tratamiento de la BA por tener relación beneficio-riesgo desfavorable.Da la opción de ensayo terapéutico en BA moderadas y graves, debiendosuspenderse si no hay mejoría clínica.

Gonzáles de Dios j. Ochoa Sangrador y Grupo de Revisión y panel e expertosDe la Conferencia de Consenso del Proyecto Bronquiolitis Estudio de Variabilidad, Idoneidad y Adecuación. An Pediatr 2010.

HUMIDIFICACIÓN - NEBULIZACIÓN TEMPLADA

A pesar de su uso prácticamente generalizado.Existan muy pocos estudios que evalúen el papel de la nebulización-humidificación templada.

En ellos no se ha demostrado que la nebulización/humidificacióntemplada sea beneficiosa, y tampoco existen pruebas de que la humidificación en sí misma tenga ningún efecto positivo para estos pacientes, entre otras razonesporque son pocas las gotas de vapor que alcanzan el tracto respiratorio inferior,donde se espera actúe licuando las secreciones.

Por otra parte, no está muy claro si la humidificación es totalmente inocua enestos pacientes. La escasez de evidencias, hace que no se defina bien su uso con mayorprecisión.

Everard ML. Bronchiolitis. Origins and optimal management. Drugs 1995; 49: 885-896.Everard ML. Acute Bronchiolitis and pneumonia in infancy resulting from respiratory syncytial virus. En: Taussig LM, Landau LI, ed. Pediatric respiratory medicine. St. Louis: Mosby, 1999; 580-595.

SUERO SALINO HIPERTÓNICO

Una revisión Cochrane de alta calidad, prueba que el suero salino al 3%,nebulizado junto a broncodilatadores y administrado en forma repetidareduce los días de ingreso (en un día)

No se encontraron efectos secundarios perjudiciales

En pacientes ambulatorios mejora significativamente la escala clínica de síntomas y disminuye el número de ingresos.

El problema es valorar, si se puede disponer de recursos para la aplicación de dosis repetidas cada 8 horas y durante 5 días de forma ambulatoria con elobjetivo de disminuir la gravedad de la BA y los ingresos.

Zhang L M SR Wainwright C, Klassen TP. Nebulized hypertonic saline Solution for acute bronchiolitis in infants Cochrane Database of Syst Rev 2008.

HELIOX

Mezcla gaseosa de helio y oxígeno de menor densidad que el aire, se ha empleado con éxito en el tratamiento sintomático de múltiples enfermedades respiratorias de tipo obstructivo.

Hollman et al, llevaron a cabo un EAC en el que observaron que su aplicación mejoraba el estado respiratorio de pacientes con bronquiolitisaguda leve o moderada y, de forma más marcada en los niños con mayor compromiso respiratorio.

Muestra es pequeña e no homogénea, parte de los pacientes nofueron aleatorizados, y no se consideraron los efectos a medio y largo plazo.

Con las evidencias existentes en el momento actual, sólo es posible establecer una recomendación de clase C

Hollman G, Shen G, Zeng L, Yngsdal-Krenz R, Perloff W, Zimmerman J et al. Helium-oxygen improves Clinical AsthmaScores in children with acute bronchiolitis. Crit Care Med 1998; 26: 1731-1736.

Ventre K. Haroon M, Davison S. Surfactant terapyfor bronchiolitis in critically ill infants. Cochrane Database Syst Rev 2006.

SURFACTANTE

El surfactante según una revisión de Cochrane que recoge tres ECAde pequeño tamaño puede disminuir la duración de la ventilación mecánica y los días de estancia en UCI en los niños en situación crítica.

Intervención terapéutica Grado de recomendación

Soporte: monitorizació n + oxígeno + hidratación BFisioterapia respiratoria D*Nebulización/humidificación D*BroncodilatadoresBetaagonistas EAdrenérgicos B* Anticolinérgicos D*Corticoides EAntibióticos ERibavirina EHeliox C*Inmunoglobulinas EAnticuerpos monoclonales D*Vitamina A EHierbas chinas (Shuan Huang Lian) D*Interferón EXantinas EVentilación mecánica ASurfactante exógeno D*Óxido nítrico EVentilación de alta frecuencia oscilatoria D*Oxigenación de membrana extracorpórea C

*Intervenciones terapéuticas que podrían mejorar su nivel de recomendación si seacumularan nuevas evidencias con estudios aleatorios controlados de alta calidad.

Resumen de los grados de recomendación de los diferentes tratamientos teóricamente aplicables en un primer episodio de bronquiolitis aguda en un lactante previamente sano,

basados en los niveles

Por ello, resulta esencial integrar las evidencias,con nuestra experiencia y el mejor juicio clínico en la resolución del escenario creado por cada paciente individual.

PREVENCIÓN

Inmunoglobulina intravenosa hiperinmune contra VSR Palivizumab Ac monoclonal frente a la proteína F de VSR

Se administra vía IM

Previenen si se administra antes y durante la estación del VSR.

Lactantes menores de 2 años con Displasia broncopulmonar o Prematuros

No se sabe la mejor forma de prevenir este proceso