bombings: injury patterns and care

Atentados con Atentados con explosivos: explosivos: patrones de las patrones de las lesiones y atención lesiones y atención médicamédica

Este proyecto fue auspiciado por los Centros Este proyecto fue auspiciado por los Centros para el Control y la Prevención de para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) a través del acuerdo de Enfermedades (CDC) a través del acuerdo de cooperación U17/CCU524163-01, titulado en cooperación U17/CCU524163-01, titulado en inglés inglés “Linkages of Acute Care and EMS to State “Linkages of Acute Care and EMS to State and Local Injury Prevention Programs for and Local Injury Prevention Programs for Terrorism Preparedness and Response"Terrorism Preparedness and Response" (Relaciones entre la atención aguda y el sistema (Relaciones entre la atención aguda y el sistema de servicios médicos de urgencias (SMU) y los de servicios médicos de urgencias (SMU) y los programas locales de prevención de lesiones programas locales de prevención de lesiones para la preparación y respuesta en situaciones para la preparación y respuesta en situaciones terroristas).terroristas).

Atentados con explosivos: Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención patrones de las lesiones y atención médicamédica

33

American Medical Association (AMA)American Medical Association (AMA) American Trauma Society (ATS) American Trauma Society (ATS) National Association of EMS Physicians (NAEMSP)National Association of EMS Physicians (NAEMSP) National Association of EMS Physicians (NAEMSP)National Association of EMS Physicians (NAEMSP) National Association of State EMS Officials (NASEMSO)National Association of State EMS Officials (NASEMSO) National Native American EMS AssociationNational Native American EMS Association (NNAEMSA) (NNAEMSA)

Se estableció un currículo para el seminario Se estableció un currículo para el seminario Atentados con Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica explosivos: patrones de las lesiones y atención médica a través a través del programa Relaciones entre la atención aguda y los servicios del programa Relaciones entre la atención aguda y los servicios médicos de urgencias (SMU) y los programas locales y estatales médicos de urgencias (SMU) y los programas locales y estatales para la prevención de las lesiones, auspiciado por los Centros para la prevención de las lesiones, auspiciado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). El para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). El Colegio Americano de Médicos de Urgencias (Colegio Americano de Médicos de Urgencias (American College of American College of Emergency PhysiciansEmergency Physicians, ACEP, ACEP) fue el adjudicatario principal en ) fue el adjudicatario principal en este proyecto conjuntamente con las seis organizaciones este proyecto conjuntamente con las seis organizaciones siguientes:siguientes:


44

Se estableció un grupo de trabajo con expertos Se estableció un grupo de trabajo con expertos representativos del área de la medicina de urgencias, representativos del área de la medicina de urgencias, que incluye médicos, cirujanos, personal de enfermería y que incluye médicos, cirujanos, personal de enfermería y de SMU. En base a un enfoque de consenso, se de SMU. En base a un enfoque de consenso, se determinaron las competencias medulares y los determinaron las competencias medulares y los conocimientos que deben alcanzarse. Un grupo redactor conocimientos que deben alcanzarse. Un grupo redactor definió los objetivos de enseñanza y el contenido del definió los objetivos de enseñanza y el contenido del curso en base a las competencias medulares.curso en base a las competencias medulares.

El currículo del seminario El currículo del seminario Atentados con explosivos: Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médicapatrones de las lesiones y atención médica abarca el abarca el contenido mínimo que debe incluir todo programa de contenido mínimo que debe incluir todo programa de capacitación sobre las actividades de respuesta a todo capacitación sobre las actividades de respuesta a todo tipo de catástrofes con agentes peligrosos. El objetivo de tipo de catástrofes con agentes peligrosos. El objetivo de este contenido es equipar al estudiante con la este contenido es equipar al estudiante con la información clínica más reciente relacionada con la información clínica más reciente relacionada con la lesiones por onda expansiva causadas por actos lesiones por onda expansiva causadas por actos terroristas. terroristas.


55

Personal de asignación de subvenciones del Colegio Americano de Médicos Personal de asignación de subvenciones del Colegio Americano de Médicos de Urgenciasde Urgencias ( (American College of Emergency Physicians, ACEP)American College of Emergency Physicians, ACEP)

– Kathryn H. Brinsfield, MD, MPH, FACEP, Chair, Curriculum on Traumatic Injuries Kathryn H. Brinsfield, MD, MPH, FACEP, Chair, Curriculum on Traumatic Injuries from from Terrorism Task Force (CO-TIFT) Terrorism Task Force (CO-TIFT)

– Rick Murray, EMT-P, EMS and Disaster Preparedness Director, Principle InvestigatorRick Murray, EMT-P, EMS and Disaster Preparedness Director, Principle Investigator– Marshall Gardner, EMT-P, EMS and Disaster Preparedness ManagerMarshall Gardner, EMT-P, EMS and Disaster Preparedness Manager– Diana S. Jester, EMS and Disaster Response CoordinatorDiana S. Jester, EMS and Disaster Response Coordinator– Cynthia Singh, MS, Grants Development ManagerCynthia Singh, MS, Grants Development Manager– Kathryn Mensah, MS, Grants AdministratorKathryn Mensah, MS, Grants Administrator– Mary Whiteside, PhD, Curriculum Development ConsultantMary Whiteside, PhD, Curriculum Development Consultant

Personal de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades Personal de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)(CDC)

– Richard C. Hunt, MD, FACEP, Director, Division of Injury Response, National Center Richard C. Hunt, MD, FACEP, Director, Division of Injury Response, National Center for for Injury Prevention and ControlInjury Prevention and Control

– Scott M. Sasser, MD, FACEP, Consultant, Division of Injury Response, National Scott M. Sasser, MD, FACEP, Consultant, Division of Injury Response, National Center Center for Injury Prevention and Controlfor Injury Prevention and Control

– Ernest E. Sullivent, III, MD, Medical Officer, Division of Injury Response, National Ernest E. Sullivent, III, MD, Medical Officer, Division of Injury Response, National Center for Injury Prevention and ControlCenter for Injury Prevention and Control

– Paula Burgess, MD, MPH, Team Leader, Division of Injury Response, National Paula Burgess, MD, MPH, Team Leader, Division of Injury Response, National Center Center for Injury Prevention and Controlfor Injury Prevention and Control

– Jane Mitchko, MEd, CHES, Health Communications Specialist, Division of Injury Jane Mitchko, MEd, CHES, Health Communications Specialist, Division of Injury Response, National Center for Injury Prevention and ControlResponse, National Center for Injury Prevention and Control

12/0612/06


66

Temas deTemas de discusión discusión

AntecedentesAntecedentes Atentados con explosivosAtentados con explosivos Lesiones por onda expansivaLesiones por onda expansiva

– Primarias, secundarias, terciarias, cuaternariasPrimarias, secundarias, terciarias, cuaternarias Lesiones por aplastamiento y síndrome Lesiones por aplastamiento y síndrome

compartimentalcompartimental Experiencia militarExperiencia militar Consideraciones especialesConsideraciones especiales Consideraciones sicológicasConsideraciones sicológicas


77

AntecedentesAntecedentes


88


El terrorismo puede definirse en base El terrorismo puede definirse en base a cuatro elementos clave que lo a cuatro elementos clave que lo componen: componen: – PremeditaciónPremeditación– Objetivo políticoObjetivo político– Población civil como blancoPoblación civil como blanco– Dirigido por grupos sub-nacionalesDirigido por grupos sub-nacionales


99


Mayor uso de explosivos en los Mayor uso de explosivos en los atentados terroristasatentados terroristas

Aumento de incidentes con número Aumento de incidentes con número masivo de víctimasmasivo de víctimas

Ejemplos recientesEjemplos recientes– Mumbai (2006)Mumbai (2006)– Tel Aviv (2006)Tel Aviv (2006)– Metro en Londres (2005)Metro en Londres (2005)– Metro en Madrid (2004)Metro en Madrid (2004)– Tel Aviv (2001)Tel Aviv (2001)


1010

AntecedentesAntecedentes: perspectiva : perspectiva históricahistórica 1968-19991968-1999

– 7,000 atentados terroristas internacionales7,000 atentados terroristas internacionales 1969-19801969-1980

– 187 atentados con explosivos en Irlanda del Norte187 atentados con explosivos en Irlanda del Norte 1980-20011980-2001

– 324 atentados con explosivos en EE.UU.324 atentados con explosivos en EE.UU. 2001-20032001-2003

– 500 atentados terroristas internacionales con explosivos500 atentados terroristas internacionales con explosivos 20052005

– 399 atentados terroristas internacionales con explosivos399 atentados terroristas internacionales con explosivos

Fuentes: Frykberg ER, Tepas JJ; US Fuentes: Frykberg ER, Tepas JJ; US Departments Departments of State, Justice; Terrorism Research Centreof State, Justice; Terrorism Research Centre


1111

Antecedentes: artefactos Antecedentes: artefactos explosivosexplosivos

Foto utilizada con autorización de MAJ Benjamin Gonzalez, Foto utilizada con autorización de MAJ Benjamin Gonzalez, MDMD


1212

Antecedentes: artefactos Antecedentes: artefactos explosivosexplosivos Dispositivos explosivos improvisados (DEI)Dispositivos explosivos improvisados (DEI)

– Carros y camiones bomba (Oklahoma City, World Trade Carros y camiones bomba (Oklahoma City, World Trade Center I)Center I)

– Cartas y paquetes explosivos (“Unabomber” de Idaho) Cartas y paquetes explosivos (“Unabomber” de Idaho) – Bombas tubo (Olimpíadas en Atlanta)Bombas tubo (Olimpíadas en Atlanta)– Mochilas y carteras bomba (Israel, Londres)Mochilas y carteras bomba (Israel, Londres)

Bombas incendiariasBombas incendiarias – Aviones bomba (World Trade Center II, Pentágono)Aviones bomba (World Trade Center II, Pentágono)

Granadas propulsadas por cohetes (RPG, en inglés)Granadas propulsadas por cohetes (RPG, en inglés) Misiles tierra-aire (SAM, en inglés)Misiles tierra-aire (SAM, en inglés) Dispositivos de detonación mejoradaDispositivos de detonación mejorada


1313

AntecedentesAntecedentes: artefactos : artefactos explosivosexplosivos

DEIDEI Dispositivos explosivos improvisados/"hechos en Dispositivos explosivos improvisados/"hechos en

casa”casa” Construidos a partir de explosivos, productos de Construidos a partir de explosivos, productos de

detonación comerciales, fertilizantes o ingredientes detonación comerciales, fertilizantes o ingredientes de productos del hogarde productos del hogar

Concebidos para causar lesiones y la muerteConcebidos para causar lesiones y la muerte A menudo empacados con objetos metálicos, tales A menudo empacados con objetos metálicos, tales

como clavos y balineras; podrían contener como clavos y balineras; podrían contener sustancias químicas tóxicas o materiales sustancias químicas tóxicas o materiales radiológicos (bomba sucia)radiológicos (bomba sucia)


1414

AntecedentesAntecedentes: agentes explosivos: agentes explosivos

Explosivo de alto poder: Explosivo de alto poder: (HE, (HE, por sus siglas en inglés)por sus siglas en inglés) Nitroglicerina (NTG)Nitroglicerina (NTG) DinamitaDinamita PlásticoPlástico Nitrato de amonio/Nitrato de amonio/

fueloil (ANFO)fueloil (ANFO) Trinitrotolueno (TNT)Trinitrotolueno (TNT) Triperóxido de Triperóxido de

triacetona (TAPT)triacetona (TAPT)

Explosivo de alto poder: Explosivo de alto poder: (LE, (LE, por sus siglas en inglés)por sus siglas en inglés) Productos derivados del Productos derivados del

petróleopetróleo("Cóctel molotov")("Cóctel molotov")

Pólvora Pólvora (polvo negro) (polvo negro)

Puede convertirse en HE Puede convertirse en HE si está en el explosivo si está en el explosivo (p. ej., bomba tubo)(p. ej., bomba tubo)


1515

Atentados Atentados con explosivos con explosivos


1616

Atentados Atentados con explosivos con explosivos

Comando de incidentesComando de incidentes– Toda un área = escenario del crimen → Toda un área = escenario del crimen →

preservación de las pruebaspreservación de las pruebas– Respuesta de múltiples jurisdiccionesRespuesta de múltiples jurisdicciones

Seguridad en el lugar del sucesoSeguridad en el lugar del suceso– Bombas sucias, artefactos secundarios, Bombas sucias, artefactos secundarios,

derrumbe de edificios, ambientes con gran derrumbe de edificios, ambientes con gran cantidad de polvo (probablemente cantidad de polvo (probablemente contaminados), fragmentos de bombascontaminados), fragmentos de bombas


1717

Atentados con explosivos: Atentados con explosivos: investigación penalinvestigación penal

Principios de la investigación penal y la Principios de la investigación penal y la preservación de pruebaspreservación de pruebas– Indicadores del escenario del crimen Indicadores del escenario del crimen – Pruebas y la cadena de custodiaPruebas y la cadena de custodia– Evitar alterar o comprometer las pruebasEvitar alterar o comprometer las pruebas– Detención de posibles sospechosos/autores Detención de posibles sospechosos/autores

del atentadodel atentado– Identificación rápida y toma de notasIdentificación rápida y toma de notas– Documentación de las declaraciones de las Documentación de las declaraciones de las

víctimas y los testigosvíctimas y los testigos

Seguridad en el lugar del Seguridad en el lugar del sucesosuceso


1919

Seguridad en el lugar del Seguridad en el lugar del suceso: riesgos comunessuceso: riesgos comunes

Artefactos secundariosArtefactos secundarios MetrallaMetralla Derrumbe de edificiosDerrumbe de edificios Contaminantes aéreosContaminantes aéreos Pacientes contaminadosPacientes contaminados Escenario/ambiente contaminadosEscenario/ambiente contaminados Autores del atentado Autores del atentado Pacientes terroristasPacientes terroristas


2020

Seguridad en el lugar del Seguridad en el lugar del suceso: riesgos comunessuceso: riesgos comunes Víctimas que no sufrieron lesiones a tejidos Víctimas que no sufrieron lesiones a tejidos

blandosblandos Vehículos que llegan o salen de lugar del suceso Vehículos que llegan o salen de lugar del suceso

(que no deberían circular por el área)(que no deberían circular por el área) Personas que se comportan de manera extrañaPersonas que se comportan de manera extraña Paquetes o envases en el lugar del suceso (que no Paquetes o envases en el lugar del suceso (que no

deberían estar ahí)deberían estar ahí) Vehículos no dañados o que no deberían estar ahíVehículos no dañados o que no deberían estar ahí Daño estructuralDaño estructural ClimaClima Posibles sitios donde colocar los artefactos Posibles sitios donde colocar los artefactos

secundariossecundarios


2121

Seguridad en el lugar del suceso: Seguridad en el lugar del suceso: EPP adecuado contra las EPP adecuado contra las explosionesexplosiones OverolesOveroles Chaqueta pesadaChaqueta pesada Guantes gruesosGuantes gruesos Botas con punta de aceroBotas con punta de acero CascoCasco Protección para los ojosProtección para los ojos Mascarilla anti-partículasMascarilla anti-partículas Respirador con filtro contra emanaciones Respirador con filtro contra emanaciones

fumígenas tóxicasfumígenas tóxicas


2222

Seguridad en el lugar del Seguridad en el lugar del suceso: principios comunessuceso: principios comunes

Contener el incidente Contener el incidente – Negar la entrada a todos menos a los socorristasNegar la entrada a todos menos a los socorristas– Definir las zonasDefinir las zonas

CalienteCaliente TibiaTibia FríaFría

Contener a las personasContener a las personas– No permitir que nadie No permitir que nadie

abandone el lugar del abandone el lugar del suceso sin revisarle antessuceso sin revisarle antes

– Descontaminar si es necesarioDescontaminar si es necesarioFoto utilizada con autorización de Connie Doyle, MD, Foto utilizada con autorización de Connie Doyle, MD, FACEPFACEP


2323


No causar ninguna otra lesión o No causar ninguna otra lesión o destruccióndestrucción

ProtéjaseProtéjase Activar la respuesta de Activar la respuesta de

comando y riesgo comando y riesgo (del Sistema de Comando (del Sistema de Comando de Siniestros, ICS en inglés)de Siniestros, ICS en inglés)

Limitar el accesoLimitar el acceso Contener el incidenteContener el incidente Foto utilizada con autorización de Kathryn Brinsfield, MD, FACEPFoto utilizada con autorización de Kathryn Brinsfield, MD, FACEP


2424


Seguridad de los trabajadores Seguridad de los trabajadores Protección de los voluntarios y del Protección de los voluntarios y del

público no presente en el atentadopúblico no presente en el atentado Protección de los lesionadosProtección de los lesionados Tratamiento de los lesionadosTratamiento de los lesionados Seguimiento de pacientes y Seguimiento de pacientes y

trabajadores con posibles efectos a trabajadores con posibles efectos a largo plazolargo plazo


2525

TriageTriage


2626

TriageTriage

Patrones únicos, lesiones múltiples y ocultasPatrones únicos, lesiones múltiples y ocultas La muerte sobreviene a menudo por los La muerte sobreviene a menudo por los

efectos combinados de las lesiones por onda efectos combinados de las lesiones por onda expansiva, balísticas y térmicas (lesión expansiva, balísticas y térmicas (lesión multidimensional)multidimensional)

Heridos capaces de caminarHeridos capaces de caminar Lesiones ocultas/internasLesiones ocultas/internas Muchos pacientes no críticos que requieren Muchos pacientes no críticos que requieren

atención médica y de laboratorio intensaatención médica y de laboratorio intensa


2727

TriageTriage

La naturaleza de las lesiones podría La naturaleza de las lesiones podría conducir al sobretriageconducir al sobretriage

Hasta un 75% de las víctimas van por Hasta un 75% de las víctimas van por sí solas al hospital en trasporte privado sí solas al hospital en trasporte privado

Triage de campoTriage de campo– Proceso dinámicoProceso dinámico


2828

TriageTriage

Factores que determinan si las Factores que determinan si las necesidades rebasan los recursosnecesidades rebasan los recursos– El triage rápido es imposible si hay muchos El triage rápido es imposible si hay muchos

pacientes pacientes – El traslado al hospital se retrasa si hay muchos El traslado al hospital se retrasa si hay muchos

pacientespacientes– La capacidad de tratamiento de los socorristas La capacidad de tratamiento de los socorristas

se ve rebasada en presencia de muchos se ve rebasada en presencia de muchos pacientespacientes

– Aumento de las necesidades de atención en los Aumento de las necesidades de atención en los hospitales localeshospitales locales


2929

Lesiones Lesiones por onda expansivapor onda expansiva


3030

Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: aspectos singularesaspectos singulares

Causan lesiones multiorgánicas a Causan lesiones multiorgánicas a grandes grupos de personas grandes grupos de personas

Causan muchas lesiones graves Causan muchas lesiones graves simultáneassimultáneas

Patrón oculto de lesiónPatrón oculto de lesión


3131

Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: física de la explosiónfísica de la explosión

Conversión química rápida de un sólido o un Conversión química rápida de un sólido o un líquido en gases altamente presurizadoslíquido en gases altamente presurizados

Los gases se expanden rápidamente y Los gases se expanden rápidamente y comprimen el aire circundantecomprimen el aire circundante

Se generan ondas de presión y viento de la Se generan ondas de presión y viento de la onda expansiva que se propagan en todas las onda expansiva que se propagan en todas las direccionesdirecciones

El movimiento de las ondas depende del medio El movimiento de las ondas depende del medio por el cual viajan, p. ej. aire comparado con por el cual viajan, p. ej. aire comparado con aguaagua


3232

Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: física de la explosiónfísica de la explosión

Emergency War Surgery, 3rd EditionEmergency War Surgery, 3rd Edition

Importancia de los tipos de lesión comparados con la Importancia de los tipos de lesión comparados con la distanciadistancia

Diagrama utilizado con la Diagrama utilizado con la autorización de John-Phillipe autorización de John-Phillipe Dionne, PhDDionne, PhD


3333

Antecedentes: física de la Antecedentes: física de la explosiónexplosión

Haga clic para ver la Haga clic para ver la animaciónanimación


3434

Lesión por onda expansiva: Lesión por onda expansiva: gravedadgravedad

Naturaleza del artefacto - agente, Naturaleza del artefacto - agente, cantidadcantidad

Método de colocación - incendiaria, Método de colocación - incendiaria, explosivaexplosiva

Naturaleza del sitio de la detonación - Naturaleza del sitio de la detonación - abierto, cerradoabierto, cerrado

Distancia hasta el artefactoDistancia hasta el artefacto Barrera de protección existenteBarrera de protección existente Otros riesgos ambientalesOtros riesgos ambientales


3535

Murrah Murrah BuildingBuilding

Foto cortesía de la ciudad de Oklahoma CityFoto cortesía de la ciudad de Oklahoma City


3636

Murrah Federal Building, Oklahoma City (1993) – distribución de las Murrah Federal Building, Oklahoma City (1993) – distribución de las lesioneslesiones

JAMA, Agosto 1996, 276 (5): 382-387 © 1996 American Medical JAMA, Agosto 1996, 276 (5): 382-387 © 1996 American Medical AssociationAssociation


3737

Russell Square, atentado en Londres, Russell Square, atentado en Londres, 20052005

Diagrama utilizado con la autorización de la Oficina de Asuntos Públicos, Servicio Metropolitano de Diagrama utilizado con la autorización de la Oficina de Asuntos Públicos, Servicio Metropolitano de Policía, LondresPolicía, Londres


3838

Mumbai, India: Julio, 2006Mumbai, India: Julio, 2006

Reuters/Prashanth VishwanathanReuters/Prashanth Vishwanathan


3939

Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: fisiopatologíafisiopatología

Mecanismos posibles*Mecanismos posibles* EscamaciónEscamación

– Producida por la onda de choque que Producida por la onda de choque que atraviesa tejidos de diferentes densidades atraviesa tejidos de diferentes densidades → perturbación molecular→ perturbación molecular

ImplosiónImplosión– Producida por gases atrapados en órganos Producida por gases atrapados en órganos

huecos que se comprimen y luego huecos que se comprimen y luego expanden → perturbación visceralexpanden → perturbación visceral


4040

Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: fisiopatologíafisiopatología

CizallamientoCizallamiento– Producido por tejidos de diferentes densidades que se Producido por tejidos de diferentes densidades que se

mueven a diferentes velocidades → desgarramiento de mueven a diferentes velocidades → desgarramiento de las vísceraslas vísceras

Trabajo irreversibleTrabajo irreversible– Producido por fuerzas que sobrepasan la resistencia a la Producido por fuerzas que sobrepasan la resistencia a la

tracción del tejidotracción del tejido

*Se cree que la escamación, la implosión y el desgarramiento son *Se cree que la escamación, la implosión y el desgarramiento son tres mecanismos que causan lesiones por onda expansiva. En la tres mecanismos que causan lesiones por onda expansiva. En la actualidad, el trabajo irreversible es objeto de investigación por actualidad, el trabajo irreversible es objeto de investigación por considerársele un posible mecanismo de lesión.considerársele un posible mecanismo de lesión.


4141

Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: categoríascategorías Lesión primariaLesión primaria

– Causada por la onda expansiva Causada por la onda expansiva → → hiperpresurización hiperpresurización Lesión secundariaLesión secundaria

– Causada por escombros propulsados por el aire → Causada por escombros propulsados por el aire → heridas producidas por metrallaheridas producidas por metralla

Lesión terciariaLesión terciaria– Causada por el viento de la onda expansiva Causada por el viento de la onda expansiva → → fuerte fuerte

impactoimpacto Lesión cuaternariaLesión cuaternaria

– Causada por otros vectores Causada por otros vectores → → calor, radiacióncalor, radiación


4242

Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: primariasprimarias

Traumatismo cerrado a causa de la Traumatismo cerrado a causa de la onda de hiperpresurizaciónonda de hiperpresurización– Únicas de los explosivos de alto poderÚnicas de los explosivos de alto poder– Se producen cuando la onda de Se producen cuando la onda de

hiperpresurización choca contra las hiperpresurización choca contra las superficies corporalessuperficies corporales

– Lesiones por una fuerza contundenteLesiones por una fuerza contundente– Producen barotraumasProducen barotraumas


4343

Diagrama utilizado con la autorización de LTC John McManus, Jr., MD, Diagrama utilizado con la autorización de LTC John McManus, Jr., MD, FACEPFACEP


4444

Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: primariasprimarias

Lesiones más comunes: Lesiones más comunes: – Estallido pulmonar - barotraumatismos Estallido pulmonar - barotraumatismos

pulmonares pulmonares – Lesión cerebral traumática (LCT), conmociónLesión cerebral traumática (LCT), conmoción– Ruptura de la membrana timpánica Ruptura de la membrana timpánica

(tímpano)(tímpano)– Daño al oído medioDaño al oído medio– Hemorragia abdominalHemorragia abdominal– Perforación de los órganos abdominales Perforación de los órganos abdominales


4545

Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: secundariassecundarias

Las lesiones secundarias por onda Las lesiones secundarias por onda expansiva son la causa más frecuente expansiva son la causa más frecuente de muerte en los atentado con de muerte en los atentado con explosivos. Estas lesiones son causadas explosivos. Estas lesiones son causadas por escombros que son propulsados a por escombros que son propulsados a causa de la explosión. A menudo los causa de la explosión. A menudo los terroristas colocan tornillos, clavos y terroristas colocan tornillos, clavos y otros objetos punzantes en las bombas otros objetos punzantes en las bombas para agravar las lesiones.para agravar las lesiones.


4646

Diagrama utilizado con la autorización de LTC John McManus, Jr., MD, FACEPDiagrama utilizado con la autorización de LTC John McManus, Jr., MD, FACEP


4747


Los tipos más comunes de lesiones Los tipos más comunes de lesiones secundarias por onda expansiva son:secundarias por onda expansiva son:– Traumatismo del cráneo, cuello, tórax, Traumatismo del cráneo, cuello, tórax,

abdomen y extremidades en la forma de abdomen y extremidades en la forma de traumatismo penetrante y cerradotraumatismo penetrante y cerrado

– FracturasFracturas– Amputaciones traumáticasAmputaciones traumáticas– Lesiones a tejidos blandosLesiones a tejidos blandos


4848


Traumatismo penetrante (heridas por Traumatismo penetrante (heridas por metralla)metralla)– Los cuerpos extraños llegan hasta el organismo por Los cuerpos extraños llegan hasta el organismo por

caminos impredeciblescaminos impredecibles– La persona afectada puede que tenga solo signos La persona afectada puede que tenga solo signos

externos levesexternos leves– Tienen un umbral muy bajo para los estudios por Tienen un umbral muy bajo para los estudios por

imágenes (radiografías sencillas, tomografías imágenes (radiografías sencillas, tomografías computarizadas)computarizadas)

– Presúmase que todas las heridas están Presúmase que todas las heridas están contaminadascontaminadas


4949

Lesión Lesión secundariasecundaria

Imagen utilizada con la autorización de la revista Imagen utilizada con la autorización de la revista American Journal of RoentgenologyAmerican Journal of Roentgenology 2006; 2006; 187:609-616187:609-616


5050

Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: terciariasterciarias

Las lesiones terciarias ocurren cuando los Las lesiones terciarias ocurren cuando los individuos son propulsados por el efecto del individuos son propulsados por el efecto del viento de la onda expansiva. viento de la onda expansiva.

Los tipos más comunes de lesiones terciarias por Los tipos más comunes de lesiones terciarias por onda expansiva son:onda expansiva son:– Traumatismos cranealesTraumatismos craneales– Fracturas del cráneoFracturas del cráneo– Fracturas óseasFracturas óseas

El tratamiento para la mayoría de las lesiones El tratamiento para la mayoría de las lesiones terciarias por onda expansiva sigue los protocolos terciarias por onda expansiva sigue los protocolos establecidos para esas lesiones en particular. establecidos para esas lesiones en particular.


5151

Diagrama utilizado con la autorización de LTC John McManus, Jr., MD, Diagrama utilizado con la autorización de LTC John McManus, Jr., MD, FACEPFACEP


5252

Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: cuaternariascuaternarias

Toda lesión o enfermedad relacionada Toda lesión o enfermedad relacionada con una explosión o enfermedad que con una explosión o enfermedad que no se deba a un mecanismo primario, no se deba a un mecanismo primario, secundario o terciario es considerada secundario o terciario es considerada lesión cuaternaria por onda expansiva. lesión cuaternaria por onda expansiva. Esto incluye la exacerbación o Esto incluye la exacerbación o complicaciones de afecciones complicaciones de afecciones preexistentes.preexistentes.


5353

Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: cuaternariascuaternarias

Las lesiones cuaternarias por onda Las lesiones cuaternarias por onda expansiva más comunes son:expansiva más comunes son:– QuemadurasQuemaduras– Traumatismos cranealesTraumatismos craneales– AsmaAsma– EPOCEPOC– Otros problemas respiratoriosOtros problemas respiratorios– AnginaAngina– HiperglucemiaHiperglucemia– HipertensiónHipertensión– Lesiones por aplastamientoLesiones por aplastamiento


5454

Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: estallido pulmonarestallido pulmonar

Imagen utilizada con la autorización de CHEST, diciembre 1999; 116(6): Imagen utilizada con la autorización de CHEST, diciembre 1999; 116(6): 1683-16881683-1688


5555


Imágenes tomadas de la revista American Journal of Surgery, V190, Avidan Imágenes tomadas de la revista American Journal of Surgery, V190, Avidan V et al: Blast Lung Surgery ... con la autorización de © Excerpta Medica Inc.V et al: Blast Lung Surgery ... con la autorización de © Excerpta Medica Inc.


5656


Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas– TaquipneaTaquipnea– HipoxiaHipoxia– CianosisCianosis– ApneaApnea– SibilanciaSibilancia– Ruidos respiratorios disminuidosRuidos respiratorios disminuidos– HemoptisisHemoptisis– TosTos– Dolor torácicoDolor torácico– DisneaDisnea– Inestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámica


5757


TratamientoTratamiento– Alto flujo de oxígeno en suficiente Alto flujo de oxígeno en suficiente

cantidad para prevenir la hipoxemia, vía cantidad para prevenir la hipoxemia, vía máscara sin recirculación de airemáscara sin recirculación de aire

– Presión continua positiva de aire (CPAP, en Presión continua positiva de aire (CPAP, en inglés)inglés)

– Intubación endotraquealIntubación endotraqueal– Administración de líquidos con criterio Administración de líquidos con criterio

(similar a la contusión pulmonar)(similar a la contusión pulmonar)


5858

Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: cabezacabeza

Las ondas expansivas primarias Las ondas expansivas primarias pueden causar conmociones o pueden causar conmociones o traumatismos craneales leves (MTBI, traumatismos craneales leves (MTBI, en inglés) sin que la víctima haya en inglés) sin que la víctima haya sufrido un golpe directo en la cabeza.sufrido un golpe directo en la cabeza.


5959

Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: cabezacabeza Tómese en cuenta la proximidad de la Tómese en cuenta la proximidad de la

víctima a la explosión, en particular cuando víctima a la explosión, en particular cuando el paciente presenta: el paciente presenta: – Pérdida del conocimientoPérdida del conocimiento– Dolor de cabezaDolor de cabeza– FatigaFatiga– Poca concentración, letargo, amnesia y otros Poca concentración, letargo, amnesia y otros

síntomas generalessíntomas generales– Los síntomas de conmoción y de trastorno de Los síntomas de conmoción y de trastorno de

estrés postraumático (TEPT) pueden ser similares.estrés postraumático (TEPT) pueden ser similares.


6060

Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: ruptura de la membrana ruptura de la membrana timpánicatimpánica La ruptura de la membrana timpánica La ruptura de la membrana timpánica

indica exposición a una onda de indica exposición a una onda de hiperpresurización. La ruptura de la hiperpresurización. La ruptura de la membrana timpánica puede encontrarse membrana timpánica puede encontrarse en víctimas con lesiones pulmonares e en víctimas con lesiones pulmonares e intestinales graves, entre otras, o puede intestinales graves, entre otras, o puede ocurrir de manera aislada. Su presencia no ocurrir de manera aislada. Su presencia no indica que haya otras lesiones por onda indica que haya otras lesiones por onda expansiva graves. expansiva graves.


6161

Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: ruptura de la membrana ruptura de la membrana timpánicatimpánica

Imagen utilizada con autorización de NEJM, abril 2005; 352: 1335-1342Imagen utilizada con autorización de NEJM, abril 2005; 352: 1335-1342


6262

Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: oídooído

Además de la ruptura de la membrana Además de la ruptura de la membrana timpánica, las lesiones del oído timpánica, las lesiones del oído pueden incluir daño a los huesecillos, pueden incluir daño a los huesecillos, daño coclear y la presencia de cuerpos daño coclear y la presencia de cuerpos extraños. extraños.


6363

Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: oídooído

Presentación: pérdida auditiva aguda Presentación: pérdida auditiva aguda (conductiva, neurosensorial)(conductiva, neurosensorial)

Hallazgos: cuerpos extraños en el canal Hallazgos: cuerpos extraños en el canal auditivo, ruptura de la membrana auditivo, ruptura de la membrana timpánica, daño a los huesecillos, daño timpánica, daño a los huesecillos, daño coclearcoclear

Tratamiento: observación; entre el 50 y Tratamiento: observación; entre el 50 y 80% de las rupturas de la membrana 80% de las rupturas de la membrana timpánica sanan; la pérdida auditiva timpánica sanan; la pérdida auditiva neurosensorial a menudo es permanenteneurosensorial a menudo es permanente


6464

Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: abdomenabdomen

Las lesiones abdominales (también Las lesiones abdominales (también conocidas como estallido abdominal) conocidas como estallido abdominal) incluyen hemorragia abdominal y incluyen hemorragia abdominal y perforación de los órganos perforación de los órganos abdominales.abdominales.


6565

Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: abdomenabdomen

Entre las manifestaciones clínicas se Entre las manifestaciones clínicas se encuentran: encuentran: – Dolor abdominal y testicularDolor abdominal y testicular– TenesmoTenesmo– Sangrado rectalSangrado rectal– Laceraciones de las vísceras macizasLaceraciones de las vísceras macizas– Dolor al reboteDolor al rebote– Contractura abdominalContractura abdominal– Ruidos hidroaéreos abdominales ausentesRuidos hidroaéreos abdominales ausentes– Signos de hipovolemiaSignos de hipovolemia– NáuseasNáuseas– VómitoVómito


6666

Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: lesiones múltipleslesiones múltiples

Las lesiones múltiples, especialmente Las lesiones múltiples, especialmente la lesión por onda expansiva y la lesión por onda expansiva y quemadura, o la lesión por onda quemadura, o la lesión por onda expansiva y la lesión por expansiva y la lesión por aplastamiento, son comunes en los aplastamiento, son comunes en los atentados con explosivos. atentados con explosivos.


6767

Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: lesiones múltipleslesiones múltiples Evítese la estrechez de criterio durante la Evítese la estrechez de criterio durante la

evaluación inicialevaluación inicial A menudo los protocolos de tratamiento son A menudo los protocolos de tratamiento son

contradictorioscontradictorios– Estallido pulmonar comparado con quemadura, estallido Estallido pulmonar comparado con quemadura, estallido

pulmonar comparado con lesión por aplastamientopulmonar comparado con lesión por aplastamiento Es probable que sea necesario administrar líquidos Es probable que sea necesario administrar líquidos

con criterio para permitir una adecuada perfusión con criterio para permitir una adecuada perfusión tisular sin producir una carga volumétrica en el tisular sin producir una carga volumétrica en el paciente con lesiones múltiples y estallido paciente con lesiones múltiples y estallido pulmonarpulmonar– La presencia de otras lesiones complica la administración, La presencia de otras lesiones complica la administración,

la cantidad y la selección de los líquidosla cantidad y la selección de los líquidos


6868

Lesión por onda expansiva: Lesión por onda expansiva: lesiones múltipleslesiones múltiplesLesiones típicas de los espacios confinados (p. ej., Lesiones típicas de los espacios confinados (p. ej.,

autobús)autobús) Primarias: estallido pulmonar, ruptura intestinal, Primarias: estallido pulmonar, ruptura intestinal,

ruptura de la membrana timpánicaruptura de la membrana timpánica Secundarias: lesión craneal penetrante, lesiones Secundarias: lesión craneal penetrante, lesiones

oculares, torácicas, abdominalesoculares, torácicas, abdominales Terciarias: amputación traumática, fracturas de Terciarias: amputación traumática, fracturas de

rostro, pelvis, costillas, columna vertebralrostro, pelvis, costillas, columna vertebral Cuaternarias: lesiones por aplastamiento, Cuaternarias: lesiones por aplastamiento,

quemaduras por explosión de primer grado y de quemaduras por explosión de primer grado y de segundo grado superficiales, de grosor parcial o segundo grado superficiales, de grosor parcial o totaltotal

Lesión por aplastamientoLesión por aplastamiento


7070

Lesión por aplastamiento: Lesión por aplastamiento: definicióndefinición

La lesión por aplastamiento ocurre cuando La lesión por aplastamiento ocurre cuando una parte del cuerpo está sujeta a un alto una parte del cuerpo está sujeta a un alto grado o presencia prolongada de una grado o presencia prolongada de una fuerza o presiónfuerza o presión– El término suele referirse tanto a efectos El término suele referirse tanto a efectos

puntuales (es decir, partes del cuerpo) como a puntuales (es decir, partes del cuerpo) como a efectos generalizados.efectos generalizados.

Isquemia traumática aguda, con o sin Isquemia traumática aguda, con o sin lesiones asociadas, describe una lesión lesiones asociadas, describe una lesión real a los tejidosreal a los tejidos


7171

Lesión por aplastamiento: Lesión por aplastamiento: síndrome de aplastamientosíndrome de aplastamiento

Término utilizado para describir las Término utilizado para describir las manifestaciones de los órganos ante una manifestaciones de los órganos ante una lesión por aplastamiento después de la lesión por aplastamiento después de la reperfusión de las partes del cuerpo reperfusión de las partes del cuerpo afectadasafectadas

Impreso con la autorización de OrthoWorld.comImpreso con la autorización de OrthoWorld.com


7272

Lesiones por aplastamiento: Lesiones por aplastamiento: síndrome compartimentalsíndrome compartimental

El síndrome compartimental es un El síndrome compartimental es un conjunto de signos y síntomas conjunto de signos y síntomas localizados que se presentan cuando la localizados que se presentan cuando la presión de perfusión cae por debajo de presión de perfusión cae por debajo de la presión tisular en un espacio la presión tisular en un espacio anatómico cerrado por un tiempo anatómico cerrado por un tiempo suficiente como para comprometer la suficiente como para comprometer la circulación y la función de los tejidos circulación y la función de los tejidos involucradosinvolucrados


7373

Lesión por aplastamiento: Lesión por aplastamiento: incidenciaincidencia 5 - 15% de las situaciones con víctimas 5 - 15% de las situaciones con víctimas

masivasmasivas– Desastres naturales, especialmente terremotos Desastres naturales, especialmente terremotos

y tornadosy tornados– Derrumbe de estructuras, con o sin víctimas Derrumbe de estructuras, con o sin víctimas

atrapadasatrapadas– Accidentes industriales, agrícolas y de Accidentes industriales, agrícolas y de

transportetransporte– Lesión por onda expansiva (todos los tipos)Lesión por onda expansiva (todos los tipos)– CombateCombate– Inmovilización prolongada con compromiso Inmovilización prolongada con compromiso

vascular y microvascular importantevascular y microvascular importante


7474

Lesión por aplastamiento: Lesión por aplastamiento: ejemplos de sucesosejemplos de sucesos

Tyre, Líbano (1982)Tyre, Líbano (1982)– Derrumbe de edificiosDerrumbe de edificios

Beirut, Líbano (1983)Beirut, Líbano (1983)– Atentado con explosivos contra Atentado con explosivos contra

barracones militaresbarracones militares Oklahoma City (1995)Oklahoma City (1995)

– Atentado con explosivos contra Atentado con explosivos contra el Murrah Federal Buildingel Murrah Federal Building

Khobar, Arabia Saudita Khobar, Arabia Saudita (1996) (1996) – Atentado con explosivos contra Atentado con explosivos contra

las torres de Khobarlas torres de KhobarImágenes utilizadas con la autorización de AP Photo/KM ChaudhryImágenes utilizadas con la autorización de AP Photo/KM Chaudhry


7575

Lesión por aplastamiento: Lesión por aplastamiento: fisiopatologíafisiopatología

Áreas más afectadasÁreas más afectadas– Extremidades inferioresExtremidades inferiores– Extremidades superioresExtremidades superiores– PelvisPelvis– GlúteosGlúteos– Músculos abdominalesMúsculos abdominales

Impreso con la autorización de OrthoWorld.comImpreso con la autorización de OrthoWorld.com

Síndrome de aplastamientoSíndrome de aplastamiento


7777

Síndrome de aplastamientoSíndrome de aplastamiento

Puede presentarse en ausencia de Puede presentarse en ausencia de traumatismo y evolucionar en ausencia de traumatismo y evolucionar en ausencia de signos y síntomas tempranossignos y síntomas tempranos– Embolia o trombosis arterialEmbolia o trombosis arterial– Anemia graveAnemia grave– ToxinasToxinas– Medicamentos legales y drogas estupefacientesMedicamentos legales y drogas estupefacientes

Efectos generales debidos a la rabdomiólisis y Efectos generales debidos a la rabdomiólisis y la reperfusión de tejidos hipóxicos y dañados; la reperfusión de tejidos hipóxicos y dañados; causa principal de la mortalidad tempranacausa principal de la mortalidad temprana


7878

Síndrome de aplastamiento: Síndrome de aplastamiento: fisiopatologíafisiopatología

Rabdomiólisis Rabdomiólisis Las células musculares dañadas Las células musculares dañadas

liberan las siguientes sustancias:liberan las siguientes sustancias:– PotasioPotasio– PurinasPurinas– Ácido lácticoÁcido láctico– FosfatoFosfato– MioglobinaMioglobina– TromboplastinaTromboplastina– CreatinaCreatina


7979

Síndrome de aplastamiento: Síndrome de aplastamiento: fisiopatologíafisiopatología

Reperfusión Reperfusión – El daño a los músculos esqueléticos alcanza su El daño a los músculos esqueléticos alcanza su

mayor grado después de la reperfusiónmayor grado después de la reperfusión– Los radicales superóxidos que se producen Los radicales superóxidos que se producen

durante la reperfusión atacan los ácidos durante la reperfusión atacan los ácidos grasos libres y causan edema celular, muerte grasos libres y causan edema celular, muerte y necrosisy necrosis

– La bomba de Na-K-ATP intercambia el sodio La bomba de Na-K-ATP intercambia el sodio intracelular por calcio, con lo cual produce una intracelular por calcio, con lo cual produce una mayor alteración del metabolismo intracelularmayor alteración del metabolismo intracelular


8080

Síndrome de aplastamiento: Síndrome de aplastamiento: fisiopatologíafisiopatología Efectos de las alteraciones debidas a la rabdomiólisis Efectos de las alteraciones debidas a la rabdomiólisis y y la la

reperfusiónreperfusión

PotasioPotasio HiperpotasemiaHiperpotasemia ArritmiasArritmias CalcioCalcio HipocalciemiaHipocalciemia ArritmiasArritmias FosfatoFosfato HiperfosfatemiaHiperfosfatemia Daño renal Daño renal MioglobinaMioglobina MioglobinemiaMioglobinemia Daño renalDaño renal Cambios de líquidosCambios de líquidos HipovolemiaHipovolemia Insuficiencia renalInsuficiencia renal ReperfusiónReperfusión Radicales libresRadicales libres Daño renalDaño renal PurinasPurinas HiperuricemiaHiperuricemia Daño renalDaño renal HipoxemiaHipoxemia Ácido lácticoÁcido láctico AcidosisAcidosis TromboplastinaTromboplastina Sistema complementoSistema complemento DICDIC CreatininaCreatinina Niveles elevados de sueroNiveles elevados de suero SodioSodio Azoemia Azoemia


8181

Síndrome de aplastamiento: Síndrome de aplastamiento: clínicaclínica

Condición general de un paciente con Condición general de un paciente con lesión por aplastamiento dictada por lesión por aplastamiento dictada por otras lesiones, retraso en la otras lesiones, retraso en la extricación, condiciones ambientalesextricación, condiciones ambientales

Clínica comúnClínica común– Hipotermia o hipertermiaHipotermia o hipertermia– Deshidratación/shockDeshidratación/shock– Variación del estado mental de alerta a Variación del estado mental de alerta a

comatosocomatoso


8282

Síndrome de aplastamiento: Síndrome de aplastamiento: clínicaclínica

Parte afectada (por lo general, una Parte afectada (por lo general, una extremidad)extremidad)– Edema tenso y disminución de la Edema tenso y disminución de la

sensibilidadsensibilidad– Posible aspecto brillante, contuso, Posible aspecto brillante, contuso,

necrótico de la piel que recubre la lesiónnecrótico de la piel que recubre la lesión Posible presencia de heridas Posible presencia de heridas

penetrantes (peor diagnóstico)penetrantes (peor diagnóstico)


8383

Síndrome de aplastamiento: Síndrome de aplastamiento: complicaciones potencialescomplicaciones potenciales

HiperpotasemiaHiperpotasemia HipocalciemiaHipocalciemia HiperfosfatemiaHiperfosfatemia Acidosis metabólicaAcidosis metabólica HipotermiaHipotermia Insuficiencia renal agudaInsuficiencia renal aguda


8484

Síndrome de aplastamiento: Síndrome de aplastamiento: tratamientotratamiento

El peor riesgo se presenta inicialmente El peor riesgo se presenta inicialmente después de liberar la extremidad atrapada después de liberar la extremidad atrapada aplastada y reestablecer la circulaciónaplastada y reestablecer la circulación

Lo más importante del tratamiento es la Lo más importante del tratamiento es la reanimación intensa con líquidos y la reanimación intensa con líquidos y la diuresis rápidadiuresis rápida

La cantidad de daño tisular está La cantidad de daño tisular está relacionada con la necesidad de diálisisrelacionada con la necesidad de diálisis– No puede determinarse el daño tisular real en No puede determinarse el daño tisular real en

base al área del cuerpo afectadabase al área del cuerpo afectada


8585


Retraso en el tratamiento asociado a Retraso en el tratamiento asociado a una mayor morbilidad y mortalidaduna mayor morbilidad y mortalidad– 50% de insuficiencia renal a las 6 horas50% de insuficiencia renal a las 6 horas– 100% de insuficiencia renal a las 12 horas100% de insuficiencia renal a las 12 horas– La rabdomiólisis inducida por una La rabdomiólisis inducida por una

insuficiencia renal tiene una mortalidad de insuficiencia renal tiene una mortalidad de 40%40%


8686


PrehospitalarioPrehospitalario Evaluación primaria y estabilización Evaluación primaria y estabilización

inicial (ABC)inicial (ABC) Reanimación con líquidos antes de Reanimación con líquidos antes de

extricar al paciente con una extremidad extricar al paciente con una extremidad o la pelvis gravemente atrapadas o o la pelvis gravemente atrapadas o atrapadas por mucho tiempo (más que atrapadas por mucho tiempo (más que una mano o un pie)una mano o un pie)


8787


HospitalarioHospitalario Reanimación con líquidosReanimación con líquidos Diuresis rápidaDiuresis rápida Diagnóstico y tratamiento de otras alteraciones Diagnóstico y tratamiento de otras alteraciones

metabólicasmetabólicas– HiperpotasemiaHiperpotasemia– HipocalciemiaHipocalciemia

Tratamiento del daño tisularTratamiento del daño tisular Reducción del dolorReducción del dolor AgitaciónAgitación

Síndrome compartimentalSíndrome compartimental


8989


El síndrome compartimental es un El síndrome compartimental es un conjunto de signos y síntomas conjunto de signos y síntomas localizados que se presentan cuando la localizados que se presentan cuando la presión de perfusión cae por debajo de presión de perfusión cae por debajo de la presión tisular en un espacio la presión tisular en un espacio anatómico cerrado por un tiempo anatómico cerrado por un tiempo suficiente como para comprometer la suficiente como para comprometer la circulación y la función de los tejidos circulación y la función de los tejidos involucradosinvolucrados


9090


Puede causar los efectos generales del Puede causar los efectos generales del síndrome de aplastamiento si no se le síndrome de aplastamiento si no se le trata o no se le trata de manera trata o no se le trata de manera adecuada. adecuada.

Foto utilizada con la autorización del Foto utilizada con la autorización del Institute for Foot Institute for Foot and Ankle Reconstruction at Mercy, Baltimore, MDand Ankle Reconstruction at Mercy, Baltimore, MD

http://footandankle.mdmercy.com/conditions/trauma/images/compartment_1.jpg


9191


Hallazgos clínicos indicativos de la lesión Hallazgos clínicos indicativos de la lesión Ambientes similares a los de la lesión por Ambientes similares a los de la lesión por

aplastamiento, pero también puede ocurrir con aplastamiento, pero también puede ocurrir con traumatismo subagudotraumatismo subagudo

Fracturas óseasFracturas óseas Lesión penetrante de alta velocidad en músculos en Lesión penetrante de alta velocidad en músculos en

un compartimiento cerrado, con perturbación un compartimiento cerrado, con perturbación extensa del tejidoextensa del tejido

También puede ocurrir de manera subaguda debido También puede ocurrir de manera subaguda debido a la inmovilización prolongada en una superficie a la inmovilización prolongada en una superficie rígidarígida


9292

Síndrome compartimental: Síndrome compartimental: fisiopatologíafisiopatología

Significado del daño a la masa muscularSignificado del daño a la masa muscular Típicamente ocurre en grupos de Típicamente ocurre en grupos de

músculos importantes envueltos en un músculos importantes envueltos en un recubrimiento fibroso e inelásticorecubrimiento fibroso e inelástico

El daño tisular/muscular causa edema El daño tisular/muscular causa edema en un volumen cerradoen un volumen cerrado– Ciclo progresivo del edema, compromiso de Ciclo progresivo del edema, compromiso de

la perfusión, hipoxia tisular y alteración la perfusión, hipoxia tisular y alteración celular, más edema, etc. celular, más edema, etc.

– Si no se le trata, producirá los mismos Si no se le trata, producirá los mismos efectos que la lesión por aplastamientoefectos que la lesión por aplastamiento


9393

Síndrome compartimental: Síndrome compartimental: clínicaclínica

Cinco síntomasCinco síntomas– DolorDolor– PalidezPalidez– ParestesiaParestesia– ParálisisParálisis– PresiónPresión

Progresión de los síntomasProgresión de los síntomas– (algunas veces, sexto síntoma)(algunas veces, sexto síntoma)


9494

Síndrome compartimental: Síndrome compartimental: tratamientotratamiento

Prehospitalario Prehospitalario Evaluación primaria y estabilización Evaluación primaria y estabilización

inicial (ABC)inicial (ABC) Sospechar presencia de síndrome Sospechar presencia de síndrome

compartimentalcompartimental Inmovilizar parte afectadaInmovilizar parte afectada Tratar otras lesionesTratar otras lesiones


9595

Síndrome compartimental: Síndrome compartimental: tratamientotratamiento

HospitalarioHospitalario Evaluación primaria, estabilización y Evaluación primaria, estabilización y

reanimación, evaluación secundariareanimación, evaluación secundaria Diagnosticar a través del examenDiagnosticar a través del examen Tratar los efectos generales del Tratar los efectos generales del

síndrome compartimental de manera síndrome compartimental de manera similar a los de la lesión por similar a los de la lesión por aplastamientoaplastamiento


9696

Síndrome compartimental: Síndrome compartimental: lesiones a las extremidadeslesiones a las extremidades

Tratamiento de las lesiones a las Tratamiento de las lesiones a las extremidades extremidades – Indicación de amputación en el sitioIndicación de amputación en el sitio– Uso adecuado del torniqueteUso adecuado del torniquete– Uso adecuado de las compresas Uso adecuado de las compresas

hemostáticashemostáticas– Anestesia y analgesia adecuadasAnestesia y analgesia adecuadas


9797

Síndrome compartimental: Síndrome compartimental: procedimientoprocedimiento

Medición de la presión compartimentalMedición de la presión compartimental Uso de la quetaminaUso de la quetamina FasciotomíasFasciotomías

Foto utilizada con la autorización de Foto utilizada con la autorización de Immediate Action ServicesImmediate Action Services


9898


La fasciotomía es definitivamente el La fasciotomía es definitivamente el tratamiento indicado, sin embargo, la presión tratamiento indicado, sin embargo, la presión tisular a la cual se requiere sigue creando tisular a la cual se requiere sigue creando polémica.polémica.

Entre los diferentes puntos de vista destacan:Entre los diferentes puntos de vista destacan:– Fasciotomía temprana cuando las presiones son Fasciotomía temprana cuando las presiones son

>45 mm Hg o cuando están dentro de 20 mm Hg >45 mm Hg o cuando están dentro de 20 mm Hg de presión diastólicade presión diastólica

– Fasciotomía retardada (después de las 48-72 Fasciotomía retardada (después de las 48-72 horas) aumenta el riesgo de sepsis y muerte horas) aumenta el riesgo de sepsis y muerte debido a la gran cantidad de tejidos necróticosdebido a la gran cantidad de tejidos necróticos


9999


FasciotomíaFasciotomía– Suministrar analgesia y anestesia adecuadasSuministrar analgesia y anestesia adecuadas– Administrar antibióticos preoperatorios de amplio Administrar antibióticos preoperatorios de amplio

espectroespectro– Asegurarse de medir la presión en TODOS los Asegurarse de medir la presión en TODOS los

compartimientos de la extremidad (pueden estar compartimientos de la extremidad (pueden estar afectados múltiples compartimientos)afectados múltiples compartimientos)

– Medir las presiones compartimentales antes y Medir las presiones compartimentales antes y después de la fasciotomíadespués de la fasciotomía

– Asegurar una hemostasia adecuadaAsegurar una hemostasia adecuada– Cubrir la herida abierta y usar compresas Cubrir la herida abierta y usar compresas

voluminosasvoluminosas


100100

Tratamiento de paciente Tratamiento de paciente atrapadoatrapado

Tratamiento Tratamiento – Iniciar la reanimación con líquidos antes de extricar a la Iniciar la reanimación con líquidos antes de extricar a la

víctimavíctima Administrar bolo de 1 l de NS, seguido de una infusión de 1-Administrar bolo de 1 l de NS, seguido de una infusión de 1-

1.5 l por hora1.5 l por hora– Estabilizar la extremidadEstabilizar la extremidad– Minimizar los efectos generales potenciales de la Minimizar los efectos generales potenciales de la

reperfusiónreperfusión Considerar el uso de torniquetes antes de liberar a la víctimaConsiderar el uso de torniquetes antes de liberar a la víctima

– Considerar la alcalinización suministrando 1 ampolla de Considerar la alcalinización suministrando 1 ampolla de bicarbonato sódico (50 meq) justo antes de la bicarbonato sódico (50 meq) justo antes de la extricación, y luego 1 ampolla de bicarbonato sódico por extricación, y luego 1 ampolla de bicarbonato sódico por cada litro de NS infuso a 1- 1,5 l por hora, según se cada litro de NS infuso a 1- 1,5 l por hora, según se explica arriba; dejar abierta la segunda línea i.v. sin explica arriba; dejar abierta la segunda línea i.v. sin bicarbonato sódicobicarbonato sódico


101101

Amputación en el sitioAmputación en el sitio

Indicaciones:Indicaciones:– Imposibilidad de extricar a la víctima sin Imposibilidad de extricar a la víctima sin

causarle más dañoscausarle más daños– Las toxinas ambientales continuas Las toxinas ambientales continuas

plantean otro riesgo a la víctima y a los plantean otro riesgo a la víctima y a los rescatistasrescatistas

– Demasiado tiempo de espera, aún Demasiado tiempo de espera, aún después de la extricación, hasta que el después de la extricación, hasta que el paciente reciba el tratamiento definitivopaciente reciba el tratamiento definitivo


102102

Amputación en el sitioAmputación en el sitio

Debe ser realizada por un traumatólogo o Debe ser realizada por un traumatólogo o cirujano ortopédicocirujano ortopédico

Pocos sistemas de SMU tienen protocolos Pocos sistemas de SMU tienen protocolos para este procedimientopara este procedimiento

Suministrar analgesia y anestesia Suministrar analgesia y anestesia adecuadasadecuadas– Quetamina (anestésico disociativo)Quetamina (anestésico disociativo)

Disminuye o aumenta mínimamente los niveles de Disminuye o aumenta mínimamente los niveles de potasio en sueropotasio en suero

Los pacientes mantienen las vías respiratorias a pesar Los pacientes mantienen las vías respiratorias a pesar de la anestesia adecuadade la anestesia adecuada


103103

Foto utilizada con la autorización de Foto utilizada con la autorización de Immediate Action Immediate Action ServicesServices

Experiencia militarExperiencia militar


105105


Las Fuerzas Armadas de EE.UU. tienen una Las Fuerzas Armadas de EE.UU. tienen una experiencia considerable en el manejo de experiencia considerable en el manejo de lesiones por onda expansiva y por lesiones por onda expansiva y por explosivosexplosivos

Con prontitud, los militares han buscado y Con prontitud, los militares han buscado y adoptado nuevas estrategias para el adoptado nuevas estrategias para el tratamiento de la hemorragia, la primera tratamiento de la hemorragia, la primera causa de muerte preveniblecausa de muerte prevenible

La mortalidad es mucho más baja en el La mortalidad es mucho más baja en el conflicto actualconflicto actual


106106

Experiencia militar Experiencia militar

Mortalidad después de sufrir heridasMortalidad después de sufrir heridas– Guerra revolucionariaGuerra revolucionaria 42% 42%– Segunda Guerra MundialSegunda Guerra Mundial 30 30– Guerra de CoreaGuerra de Corea ~25~25– Guerra de VietnamGuerra de Vietnam ~25~25– Guerra del Golfo PérsicoGuerra del Golfo Pérsico ~25~25– Guerra global contra el terrorismoGuerra global contra el terrorismo <10<10


107107


Avances médicos a raíz de la guerra Avances médicos a raíz de la guerra global contra el terrorismoglobal contra el terrorismo– Uso ampliado de la cirugía de prevenciónUso ampliado de la cirugía de prevención– Sangre completaSangre completa– TorniquetesTorniquetes– Agentes hemostáticosAgentes hemostáticos– Compresas hemostáticasCompresas hemostáticas


108108


Foto cortesía de Cybernetics InternationalFoto cortesía de Cybernetics International


109109


Cirugía de prevenciónCirugía de prevención– Técnica conocida por 20 años, pero lenta Técnica conocida por 20 años, pero lenta

en ser aceptadaen ser aceptada– Principio medular: evitar la "Tríada mortal"Principio medular: evitar la "Tríada mortal"

HipotermiaHipotermia CoagulopatíaCoagulopatía Acidosis metabólicaAcidosis metabólica

Cada afección empeora las otras dosCada afección empeora las otras dos


110110


Cirugía de prevenciónCirugía de prevención– Detener el sangradoDetener el sangrado– Retirar los contaminantes principalesRetirar los contaminantes principales– Las heridas se dejan abiertas para evitar el Las heridas se dejan abiertas para evitar el

síndrome compartimental abdominal síndrome compartimental abdominal "Taponarlas y envolverlas" "Taponarlas y envolverlas"

– Transferir a la UCITransferir a la UCI


111111


Cirugía de prevenciónCirugía de prevención– Reanimar en la UCI: Reanimar en la UCI:

Normalizar la presión arterialNormalizar la presión arterial Normalizar la temperatura corporalNormalizar la temperatura corporal Normalizar los factores de coagulaciónNormalizar los factores de coagulación

– Regresar al quirófano para la cirugía Regresar al quirófano para la cirugía definitiva entre 12 y 18 horas más tarde definitiva entre 12 y 18 horas más tarde


112112


Hemostasis IVHemostasis IV– INR>1.5 a la llegada indica necesidad de INR>1.5 a la llegada indica necesidad de

transfusión masiva (TM)transfusión masiva (TM)– Plasma reciente descongelado, el mejor Plasma reciente descongelado, el mejor

líquido de reanimación en la TMlíquido de reanimación en la TM Relación óptima plasma cristaloide: 1:1; evita la Relación óptima plasma cristaloide: 1:1; evita la

dilución del factor coagulante a >50%dilución del factor coagulante a >50%– Menos cristaloides (efectos acidóticos, Menos cristaloides (efectos acidóticos,

inflamatorios negativos en la coagulación)inflamatorios negativos en la coagulación) Hextend (un coloide), preferibleHextend (un coloide), preferible


113113


Hemostasis IVHemostasis IV– Uso de sangre completa recienteUso de sangre completa reciente– Uso temprano de crioprecipitadosUso temprano de crioprecipitados– Factor VIIa recombinante (rFVlla)Factor VIIa recombinante (rFVlla)


114114


TorniquetesTorniquetes– Se recomienda ampliamente usar los Se recomienda ampliamente usar los

torniquetes para detener cualquier hemorragia torniquetes para detener cualquier hemorragia importante en las extremidades.importante en las extremidades.

– No se conoce ningún caso adverso en los No se conoce ningún caso adverso en los cuales hayan sido utilizados de manera cuales hayan sido utilizados de manera inadecuadainadecuada

– Aplicarlos prontamente (como "primer recurso; Aplicarlos prontamente (como "primer recurso; no como último recurso")no como último recurso")

– Todo soldado lleva consigo por lo menos uno Todo soldado lleva consigo por lo menos uno en todo momentoen todo momento


115115


Compresas hemostáticasCompresas hemostáticas– La clave para evitar la coagulopatía por la La clave para evitar la coagulopatía por la

TM es en primer lugar detener el sangradoTM es en primer lugar detener el sangrado– Utilizado principalmente en hemorragia en Utilizado principalmente en hemorragia en

sitios diferentes de las extremidadessitios diferentes de las extremidades– Las compresas se aplicas con presión por Las compresas se aplicas con presión por

5 minutos; el paciente es envuelto en una 5 minutos; el paciente es envuelto en una manta y trasladadomanta y trasladado


116116


HemCon (chitosán)HemCon (chitosán)– Originalmente disponible en forma de vendasOriginalmente disponible en forma de vendas– Ahora disponible en rollos para taponar las Ahora disponible en rollos para taponar las

heridasheridas QuikClotQuikClot

– Muy exotérmica (hasta 147 grados Muy exotérmica (hasta 147 grados °°F)F)– Difícil de desbridarDifícil de desbridar– Nueva esponja hemostática Nueva esponja hemostática Advanced Clotting Advanced Clotting

SpongeSponge (ACS) (ACS) Almohadilla de gasa; fácil de retirar de la herida Almohadilla de gasa; fácil de retirar de la herida

Consideraciones especialesConsideraciones especiales


118118

Consideraciones especialesConsideraciones especiales

EmbarazoEmbarazo NiñosNiños Personas de edad avanzadaPersonas de edad avanzada DiscapacitadosDiscapacitados Limitaciones lingüísticasLimitaciones lingüísticas


119119

Consideraciones especiales: Consideraciones especiales: embarazoembarazo Las lesiones a la placenta son posibles y deben ser Las lesiones a la placenta son posibles y deben ser

detectadasdetectadas Las mujeres en el segundo o tercer trimestre de Las mujeres en el segundo o tercer trimestre de

embarazo deben ser hospitalizadas para realizarles embarazo deben ser hospitalizadas para realizarles una monitorización fetal continuauna monitorización fetal continua

La fijación de la placenta es susceptible de sufrir La fijación de la placenta es susceptible de sufrir lesión primaria por onda expansivalesión primaria por onda expansiva

Pruebas de exploración para determinar presencia Pruebas de exploración para determinar presencia de hemorragia fetal o materna en el segundo o de hemorragia fetal o materna en el segundo o tercer trimestre de embarazotercer trimestre de embarazo– Para que el examen sea concluyente se requieren Para que el examen sea concluyente se requieren

una ecografía de la pelvis, una cardiotocografía en una ecografía de la pelvis, una cardiotocografía en reposo y una interconsulta gineco-obstétrica. reposo y una interconsulta gineco-obstétrica.


120120

Consideraciones especiales: Consideraciones especiales: niñosniños Probablemente sea difícil obtener un relato del suceso Probablemente sea difícil obtener un relato del suceso

o un informe de los problemas que aquejan al paciente o un informe de los problemas que aquejan al paciente La contusión pulmonar es una de las lesiones más La contusión pulmonar es una de las lesiones más

comunes del traumatismo torácico cerrado. Esta lesión comunes del traumatismo torácico cerrado. Esta lesión puede que no sea clínicamente evidente al principio, puede que no sea clínicamente evidente al principio, pero debe sospecharse su existencia si hay abrasiones, pero debe sospecharse su existencia si hay abrasiones, contusiones y fracturas de costillas. La radiografía del contusiones y fracturas de costillas. La radiografía del tórax es esencial en el diagnóstico, especialmente si se tórax es esencial en el diagnóstico, especialmente si se sospecha la presencia del estallido pulmonar.sospecha la presencia del estallido pulmonar.

Equipos especializadosEquipos especializados Identificación de los centros regionales de Identificación de los centros regionales de

traumatología pediátricatraumatología pediátrica


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Consideraciones especiales: Consideraciones especiales: personas de edad avanzadapersonas de edad avanzada El riesgo de morir podría ser mayor y la permanencia El riesgo de morir podría ser mayor y la permanencia

en el hospital, más larga y complicadaen el hospital, más larga y complicada Puede haber mayor incidencia de lesiones Puede haber mayor incidencia de lesiones

ortopédicasortopédicas Debe tratarse el traumatismo torácico cerrado con Debe tratarse el traumatismo torácico cerrado con

especial consideraciónespecial consideración Probablemente deban modificarse los métodos de Probablemente deban modificarse los métodos de

descontaminación debido a las limitaciones de descontaminación debido a las limitaciones de movilidadmovilidad

Puede ser necesaria la descontaminación técnica de Puede ser necesaria la descontaminación técnica de equipos médicos como las sillas de ruedas, las equipos médicos como las sillas de ruedas, las andaderas y otros aparatos para caminarandaderas y otros aparatos para caminar


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Consideraciones especiales: Consideraciones especiales: discapacitadosdiscapacitados

Debe prestarse especial atención a los Debe prestarse especial atención a los pacientes con afecciones médicas pacientes con afecciones médicas subyacentessubyacentes

Las fracturas no tratadas o tratadas de Las fracturas no tratadas o tratadas de manera inadecuada pueden causar manera inadecuada pueden causar serias discapacidades de larga serias discapacidades de larga duraciónduración


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Consideraciones especiales: Consideraciones especiales: limitaciones lingüísticaslimitaciones lingüísticas La diversidad de lenguas en la población puede La diversidad de lenguas en la población puede

crear obstáculos imprevistoscrear obstáculos imprevistos Interacción con personas sordas, con dificultades Interacción con personas sordas, con dificultades

para oír, personas que han perdido la audición y para oír, personas que han perdido la audición y los sordociegoslos sordociegos

Quizás sea difícil obtener la historia del incidente Quizás sea difícil obtener la historia del incidente así como la historia individual del paciente.así como la historia individual del paciente.

TraducciónTraducción– Recursos en el sitio del sucesoRecursos en el sitio del suceso– Equipo de intérpretes médicos, incluidos intérpretes de Equipo de intérpretes médicos, incluidos intérpretes de

lenguajes por señaslenguajes por señas– Servicios de interpretación telefónicaServicios de interpretación telefónica


124124

Foto cortesía de KwikpointFoto cortesía de Kwikpoint

Cortesía de la Cruz Roja AmericanaCortesía de la Cruz Roja Americana

Consideraciones sicológicasConsideraciones sicológicas


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Secuelas de un atentado con Secuelas de un atentado con explosivosexplosivos– EnojoEnojo– FrustraciónFrustración– ImpotenciaImpotencia– Deseo de venganzaDeseo de venganza


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Sucesos que afectan la salud mental Sucesos que afectan la salud mental – Poco o ningún preavisoPoco o ningún preaviso– Suceso de duración desconocidaSuceso de duración desconocida– Amenaza potencial a la seguridad personalAmenaza potencial a la seguridad personal– Riesgos de salud desconocidosRiesgos de salud desconocidos


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Sugerencias para los socorristasSugerencias para los socorristas– Promover la seguridadPromover la seguridad– Promover la calmaPromover la calma– Promover la unión entre las personasPromover la unión entre las personas– Promover la autoeficaciaPromover la autoeficacia– Promover la esperanzaPromover la esperanza


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Temas de discusión: revisiónTemas de discusión: revisión

AntecedentesAntecedentes Atentados con explosivosAtentados con explosivos Lesiones por onda expansivaLesiones por onda expansiva

– Primarias, secundarias, terciarias, cuaternariasPrimarias, secundarias, terciarias, cuaternarias Lesiones por aplastamiento y síndrome Lesiones por aplastamiento y síndrome

compartimentalcompartimental Experiencia militarExperiencia militar Consideraciones especialesConsideraciones especiales Consideraciones sicológicasConsideraciones sicológicas


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Temas de discusiónTemas de discusión

Capacidad de atender necesidades crecientes Capacidad de atender necesidades crecientes Hospital en Madrid atendió a 312 pacientes en Hospital en Madrid atendió a 312 pacientes en

2.5 horas después del atentado2.5 horas después del atentado Necesidad de aumentar la capacidad de Necesidad de aumentar la capacidad de

atención: tomografías computarizadas, espacio atención: tomografías computarizadas, espacio en quirófanos e insumos (sangre, etc.)en quirófanos e insumos (sangre, etc.)

La naturaleza oculta de las lesiones puede llevar La naturaleza oculta de las lesiones puede llevar a un peligroso sobretriage o subtriagea un peligroso sobretriage o subtriage

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