boletin n° 5 sistema de reportes de peregrino

AERÓDROMO NASCA- ICA( SMS #952208593

MANTENIMIENTO Y SERVICIOS DE AVIACIONOMA N° 024 EL PEREGRINO SCR Ltda.

BOLETIN DE SEGURIDAD OPERACIONAL N° 5GESTION DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL OMA 024 PEREGRINO. SISTEMA DE REPORTES DE PEREGRINO (SRP)Desde hace algún tiempo que estamos leyendo y escuchando acrónimos y palabras como SSP, SMS, FDA, MOR, ASR, gestión de seguridad, seguridad reactiva, seguridad proactiva, seguridad predictiva, gestión de riesgos, garantía de seguridad, cultura justa etc. Pues bien ahora tenemos uno nuevo, SRP “Sistema de Reportes del Peregrino” que esperamos que cale muy profundo en nuestro qué hacer cuando realizamos operaciones de mantenimiento, pero antes de despejar siglas trataremos de situarnos en nuestro entorno actual.

En la actualidad estamos aprendiendo de una u otra forma de los incidentes graves y accidentes ocurridos, analizándolos en la búsqueda de cada uno de los factores contribuyentes que han intervenido, lo cual se denomina seguridad reactiva, es decir responde a acontecimientos ya ocurridos.

Nuestra Organización desde hace poco tiempo está implementando un modelo de gestión de la seguridad más eficiente, llamadas seguridad proactiva y seguridad predictiva.

La Seguridad Proactiva está basada en la noción, que las fallas del sistema pueden ser minimizadas, identificando los peligros y realizando la gestión del riesgo de seguridad operacional existente en el sistema, antes que el sistema falle, tomando las acciones necesarias para reducir los riesgos que afectan la seguridad. Las herramientas para alcanzar estos objetivos son los Sistemas de Reportes confidenciales, voluntarios, mandatorios, auditorias y encuestas de seguridad.

La Seguridad Predictiva está basada en la noción que la gestión de la seguridad se optimiza saliendo a buscar los problemas y no esperando que se produzcan, es una búsqueda agresiva de la información de diferentes fuentes que puede revelar riesgos a la seguridad emergentes. Las herramientas a utilizar serían los Sistemas de Reporte Confidenciales, análisis de los datos de vuelo, análisis de los datos de Mantenimiento y vigilancia de operaciones normales .

Estrategias – Resumen



Es, en este punto donde nuestra organización quiere llamar su atención, necesitamos de la colaboración de todo el personal para mejorar la Gestión de la Seguridad Operacional, debemos ser una parte activa, mejor dicho, proactiva y predictiva, notificando todos y cada uno de los peligros o sucesos que puedan representar un riesgo a la Seguridad Operacional de nuestra organización, mediante nuestro SISTEMA DE REPORTE PEREGRINO (SRP) que aglutine a los Confidenciales, Voluntarios y Mandatorios.

Bajo esta idea estamos implementado el SRP (Sistema de Reporte de Peregrino), un sistema de reporte de sucesos confidencial, voluntario y que también integra a reportes mandatorios, una urna única y ágil para la captación de reportes y sucesos con el asesoramiento y protección de OACI; DGAC y Política del Peregrino.

Con la adecuación de este sistema, nuestra organización tiene un gran objetivo por delante, y este objetivo consiste en crear y consolidar la Conciencia y Cultura de la Seguridad Operacional en nuestro personal, también conocida como Cultura Positiva, la cual está formada por: Cultura informada, nuestro personal tiene conocimiento de los factores humanos, procedimientos para enfrentar situaciones operacionales imprevistas o peligros, adaptando las mejores prácticas, técnicas organizacionales y ambientales que determinan la seguridad operacional del sistema.



Cultura justa, el personal está motivado (recompensado) para proveer información esencial sobre la seguridad operacional. Sin embargo, la línea que diferencia un comportamiento aceptable de un comportamiento inaceptable está claramente definida (política no punitiva).

Cultura de reportar, el personal está preparado para reportar peligros, errores, sucesos y experiencias. Cultura de aprendizaje, el personal tiene la competencia para extraer conclusiones de los sistemas de información de seguridad operacional y la voluntad de poner en marcha las reformas necesarias.

Cultura flexible, El personal puede adaptar su modo de notificación cuando se enfrentan a circunstancias inusuales, al cambiar del modo establecido a un modo directo, lo que permite que la información alcance rápidamente el nivel de toma de decisiones correspondiente

Notificación de seguridad operacional eficaz — cinco características básicas

En conclusión, tan solo mediante un sólido compromiso del personal en la mejora de la seguridad operacional en nuestras operaciones de mantenimiento, nuestra organización será capaz de alcanzar los niveles aceptables de Seguridad Operacional, mediante un proceso continuo de identificación, reporte de peligros y gestión de riesgos de los peligros o sucesos reportados.

NORMATIVA APLICABLE



En el ámbito internacional OACI a través del anexo 13 recoge que los Estados deben implantar sistemas de notificación (reportes) obligatorios para capturar información de deficiencias en la seguridad operacional (reales o potenciales). Se recomienda a los Estados que implanten sistemas de notificación voluntarios (no punitivos y que protejan la información) para permitir la captura de datos que no llegue a los sistemas obligatorios. El Capítulo 8 establece recomendaciones en materia de bases de datos, acciones preventivas e intercambio de información. La Resolución de la Asamblea A35-17 instó al Consejo para elaborar orientaciones legales que protejan la información relevante relativa a la seguridad operacional mientras se permite la apropiada administración de justicia. El Adjunto E del Anexo 13 establece principios generales para evitar usos inapropiados de la información de seguridad operacional (utilización en procedimientos disciplinarios, civiles, administrativos y criminales contra el personal aeronáutico o la revelación de información al público). ✈ Suceso Interrupción del funcionamiento, defecto, deficiencia u otra circunstancia anormal que haya tenido, o haya podido tener, consecuencias sobre la seguridad aérea y que no haya dado lugar a accidente o incidente grave de la aeronave; Abarca los Sucesos de Aviación Civil ocurridos en territorio peruano, o fuera de éste cuando estén implicadas de aeronaves de matrícula peruana o explotada por empresas establecidas en el Perú.

✈El Sistema de reporte de carácter obligatorio está orientado a garantizar que la información pertinente se notifique, recopile, almacene, proteja y divulgue para prevenir futuros accidentes e incidentes, pero no a determinar faltas o responsabilidades, no es un sistema punitivo. ✈La DGAC se abstendrá de entablar procedimientos en relación con infracciones culposas o a título de simple negligencia excepto en casos de notificaciones que revelen de forma manifiesta que el suceso se ha producido con dolo o negligencia grave.

✈Nuestra organización velará para que el personal que reporte sucesos de los cuales puedan tener conocimiento no sufra ningún perjuicio por parte de la autoridad; para lo cual el reporte será destruido una vez introducida en la Base Datos. ✈Nuestra Organización No divulgara información que contenga datos técnicos que puedan llevar a identificar al notificador o a terceros (Ejem: matrículas de aeronave, indicativo de vuelo, etc.) Para dar cabida a todo lo expuesto se ha desarrollado durante este año el SRP Sistema de Reportes de Peregrino, donde en un único punto el notificante obtiene asesoramiento, protección e información y mantiene su confidencialidad.



Para explicar los procesos expuestos hemos desarrollado una serie de preguntas que pudieran surgir; ✈ ¿Quién tiene obligación de reportar=notificar?

Todo el personal está obligado a reportar, como es conocido las diferentes regulaciones (RAPs) son de cumplimiento obligatorio y la RAP 145 prescribe el cumplimiento de un sistema de reportes de peligros, sucesos, incidentes leves, graves o accidentes por parte personal relacionado con la las operaciones de mantenimiento que realiza o conozca. Por lo que Animamos a todo el personal a reportar directamente al SRP, en beneficio de la seguridad operacional de nuestra organización.

✈ ¿Por qué tengo que reportar=notificar?

Sin datos solo podemos opinar, necesitamos aprender de los errores de otros. Los accidentes no solo ocurren por errores o desviaciones de los procedimientos. Por cada accidente se registran centenares de eventos que advierten sobre la existencia de disfunciones. El conocimiento en plazo de esas deficiencias, situadas en la parte oculta del iceberg, proporcionaría la necesaria anticipación para organizar respuestas.



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✈ ¿Qué tengo que reportar=notificar?

Cualquier Suceso que es susceptible de ser reportado si, a juicio de la persona que reporta, cumple alguna de las siguientes condiciones:

Cualquier Peligro, sí este pone en riesgo la seguridad operacional de nuestras operaciones de mantenimiento o en caso de no ser corregido, pueden poner en riesgo de accidente o incidente grave a las aeronaves o a las personas.

Se han de reportar los Sucesos que pongan en riesgo o que, en el caso de no ser corregidos, puedan poner en riesgo de accidente o incidente grave a una aeronave, sus ocupantes o cualquier otra persona, bienes, instalaciones, es decir que comprometa la seguridad operacional.

Si aunque no haya afectado a la seguridad de la operación pudiese crear peligro en caso de repetirse bajo circunstancias diferentes; en particular si la ausencia o presencia de un simple factor, humano o técnico, puede transformar un suceso en accidente o incidente grave.

Los diferentes sucesos están catalogados en siete tipos definidos contando con uno general que tiene cabida a muchas variables:

Tipo I: Operaciones de Vuelo de las Aeronaves Funcionamiento de la aeronave, Emergencias, Incapacidad de la tripulación, Meteorología, Seguridad. Tipo II: Elementos técnicos, Operaciones de mantenimiento Sucesos relacionados con el funcionamiento, mantenimiento, reparación y fabricación de aeronaves que deben notificarse, Estructura, Sistemas, planta de potencia. Tipo III: ATS (Servicios de tránsito aéreo)Servicios de tránsito aéreo, Incidentes-Potencial de colisión o cuasi-colisión, Sucesos específicos de ATM (Gestión del tránsito aéreo) Tipo IV: Instalaciones / Equipos Tierra Aeródromos e instalaciones aeroportuarias, Tramitación de pasajeros, equipajes y carga.



Tipo V: General Security / Médicos / Factores humanos/ Fatiga/ Tipo VI: Mercancías peligrosas Embalaje, estiba, documentación Tipo VII: Choques con aves.

✈ ¿A quién tengo que reportar=notificar?

Para facilitar la tarea el SRP, nuestra organización cuenta con una Oficina/Grupo de Seguridad Operacional que asesora, recoge, clasifica, desidentifica a la persona y redacta el suceso reportando a las partes una vez que el notificante da el visto bueno, manteniendo la confidencialidad si es requerida.

✈ ¿Cómo tengo que reportar=notificar?

Mediante llamada telefónica gratuita, al 952208593, correo electrónico a la dirección [email protected] o bien rellenando on line el formulario a través de la página web del SRP www.Peregrino.com

✈ ¿Es seguro reportar?

Sí, tanto la reglamentación nacional protege tanto informante como a la información. Los reporte recibidos una vez clasificados se desidentifican proporcionando de esta forma la protección de identidad de la persona que reporta o realiza una notificación confidencial. Una de las premisas para, que este sistema funcione y tenga una cultura justa es que sea un sistema que genere confianza en el personal, un sistema que en verdad, no sea punitivo, y donde los usuarios tengan las máximas protecciones y premios.

✈ ¿Qué ventajas obtengo?

Notificando además de cumplir con la norma y política de nuestra organización se contribuye a mejorar la seguridad operacional de nuestra organización, obtenemos inmunidad frente a posibles sanciones por parte de la administración y de cara a nuestra organización; asimismo obtenemos una recompensa administrativa o monetaria.

El objetivo del SRP es contribuir a la mejora de la seguridad operacional a partir de la recepción de reportes enviados por el personal involucrado en las operaciones de mantenimiento de nuestra organización. La información contenida en los reportes se recopila, evalúa, procesa y conserva con el fin último de prevenir accidentes e incidentes graves, y sin la intención de determinar culpas o responsabilidades. Es muy importante que se comprenda la idea que este, no es un sistema de denuncias ni el cauce para las mismas. Teniendo la información y el acceso a la fuente de base de datos tendremos una perspectiva muy real de la salud de nuestro sistema y de las acciones que podemos emprender para mejorar la seguridad operacional y su efectividad en nuestra organización.

Comprensión de peligros y las consecuencias Generalmente, los profesionales de la seguridad operacional definen un peligro como una condición u objeto con el potencial de matar, causar lesiones al

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personal, dañar el equipo o las estructuras, perder material o reducir la capacidad de realizar funciones prescritas.Para propósitos de la gestión de riesgos de seguridad operacional de la aviación, el término peligro debe enfocarse en aquellas condiciones que pueden causar o contribuir con una operación insegura de la aeronave o del equipo, los productos y servicios relacionados con la seguridad operacional de la aviación.

Errores. Acción u omisión, por parte de un miembro del personal de operaciones, que da lugar a desviaciones de las intenciones o expectativas de organización o de un miembro del personal de operaciones.

Mitigación de riesgos. Proceso de incorporación de defensas o controles preventivos para reducir la gravedad o probabilidad de la consecuencia proyectada de un peligro.

Riesgo de seguridad operacional. La probabilidad y gravedad predichas de las consecuencias o los resultados de un peligro.

Sistema de gestión de la seguridad operacional. Enfoque sistemático para la gestión de la seguridad operacional, que incluye las estructuras organizativas, líneas de responsabilidad, políticas y procedimientos necesarios

Seguridad Operacional. Dentro del contexto de la aviación, la seguridad operacional es “el estado donde la posibilidad de dañar a las personas o las propiedades se reduce y mantiene al mismo nivel o debajo de un nivel aceptable mediante el proceso continuo de identificación de peligros y gestión de riesgos de la seguridad operacional”.

A partir de la fecha, cuando hablemos del Sistema de Reportes del Peregrino (SRP) tenemos que asociarlo al Cel. 952208593, a [email protected] o www.Peregrino.com

FORMATO DE REPORTE DE PELIGROS VOLUNTARIO - CONFIDENCIAL.Reporte Nº.: OMA N° 024 /SMS-001

Nota:La información suministrada en este formulario sólo es empleada para mejorar la seguridad operacional de la OMA N° 024.Usted puede optar por no anotar su nombre. Si usted anota su nombre, a la recepción de este formato su nombre será borrado y desechado.

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mailto:[email protected]



Bajo ninguna circunstancias se puede divulgar su identidad a cualquier otra organización o persona sin su expreso permiso.Cuando haya completado su parte del formulario, lo debe entregar al Encargado de la Seguridad Operacional de la OMA N° 024 o colocarlo en la urna, que para tal efecto, se ha colocado en la oficina de seguridad operacional o hacerlo llegar por correo electrónico al encargado del SMS. ([email protected])

Este reporte es No Punitivo, y tiene como objetivo premiar a la persona que reporta de acuerdo a la política de la OMA N° 024 que anima al personal a reportar errores, incidentes, accidentes, peligros y deficiencias de seguridad operacional que puedan afectar las operaciones de instrucción de vuelo y operaciones de mantenimiento.

Procedimiento de llenado del formato OMA N° 024 /SMS-001

Reporte Nº para ser llenado por el encargado del SMS1. Nombre: En esta fila se llenara el nombre completo de la persona que reporta el peligro.(opcional)2. Fecha, hora: En esta fila se anotara la fecha y la hora que se reporta el peligro.3. Operaciones de Vuelo: En esta fila anotara la persona, sí este reporte de peligro se produjo en

operaciones de vuelo, mediante un aspa en el recuadro.4. Operaciones de Mantenimiento: En esta fila anotara la persona, sí este reporte se produjo en

operaciones de mantenimiento, mediante un aspa en el recuadro.5. Lugar, Área, Taller: En esta fila anotara la persona, el lugar, el área o taller donde identifico el peligro6. Descripción del Reporte de peligro o deficiencia Identificada: en esta fila la persona que reporta

(piloto o mecánico) anotara describiendo la amenaza, deficiencia o peligro identificado.

ESTA PARTE SERA LLENADA POR LA PERSONA REPORTA EL PELIGRO

1. Nombre: (opcional) _____________________________________________________2. Fecha, hora: _____________________________________________________

_____________________________________________________3. Operaciones de Vuelo _____________________________________________________4. Mantenimiento _____________________________________________________5. Lugar, Área, Taller _____________________________________________________6. Descripción del Reporte de peligro o deficiencia Identificada

FORMATO DE REPORTE DE PELIGROS, INCIDENTES Y ACCIDENTES OBLIGATORIA. OMA N° 024/SMS-002

Reporte No.

Fecha. hora

Este formato debe ser empleado para reportar cualquier peligro, suceso, incidente grave o accidente en forma obligatoria.

Nota:La información suministrada en este formulario sólo es empleada para mejorar la seguridad operacional de la OMA N° 024.

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Este formato debe completarse a la brevedad posible una vez producido el incidente grave, accidente o identificado el peligro y entregado al Gerente de la Seguridad Operacional o depositado en la Urna para este propósito.

A. Datos de la persona que reporta:1.- Nombre: …………………………………………………………………………………………………………………2.- Organización: ……………………………………………………………………………………………………….…3.- Email:…………………………………………………………………………………………………………………….4.- Cargo:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

B. Descripción del incidente grave, accidente o peligro

C. Cuando se detecto el incidente grave, accidente o peligro (marque con un X el recuadro que corresponda)Operaciones Despegue Ascenso crucero descenso Aterrizaje

MantenimientoMantenimiento programado

Aplicación de AD, SB

Componentes de aeronaves vencido

Datos no actualizadas

Otros

D. Aeronave o Componente de Aeronave involucrado en el incidente grave, accidente o peligro (marque con un X el recuadro que corresponda)

Aeronave Fabricante Modelo S/N TSN/ TSO

Motor Fabricante Modelo S/N TSN/ TSO

Hélice Fabricante Modelo S/N TSN/ TSO

Componente Nombre Fabricante Modelo P/N TSN/ TSOE. En su opinión causas del incidente grave, accidente o peligro (marque con un X el recuadro que corresponda)

Diseño Fabricación Fatiga Corrosión Partes no Aprobadas

Factores Humanos Falla Operacional Mtto. inadecuado

Procedimientos inadecuados

Error

PROCEDIMIENTO DE LLENADO DEL FORMATO DE REPORTE DE PELIGROS, INCIDENTES Y ACCIDENTES OBLIGATORIA (OMA N° 024/SMS-002)

Este reporte es No Punitivo, y tiene como objetivo premiar a la persona que reporta de acuerdo a la política de la OMA N° 024, que anima al personal a reportar errores, ocurrencias graves, incidentes, accidentes, peligros y deficiencias de seguridad operacional que puedan afectar las operaciones de mantenimiento que realiza nuestra organización. Bajo ninguna circunstancias este documento será utilizado como evidencia para sanción alguna y no se podrá divulgar su identidad a la autoridad, cualquier otra organización o persona sin su expreso permiso.Cuando haya completado el formulario, lo debe entregar al Gerente de la Seguridad Operacional de la OMA N° 024 o colocarlo en la urna, que para tal efecto se ha colocado en la oficina de seguridad operacional o hacerlo llegar por correo electrónico al encargado del SMS. ([email protected])La persona que reporta debe llenar todos los recuadros correspondientes al peligro.



Reporte Nº. Para ser llenado por el encargado del SMS.

Fecha: La persona que reporta anotara la fecha en que reporta el peligro.

Hora: La persona que reporta anotara la hora en que reporta el peligro

A. Datos de la persona que reporta: La persona que reporta anotara su nombre completo, organización en que trabaja, su correo electrónico para la retroalimentación y el cargo que tiene dentro de su organización.

B. Descripción del incidente grave, accidente o peligro: En esta fila la persona que reporta (piloto ó mecánico) anotara describiendo el peligro, incidente grave o accidente.

C. Cuando se detectó el peligro, incidente grave o accidente: En el recuadro de Operaciones, la persona que reporta el peligro marcara con una sí el peligro reportado corresponde a esta área.Asimismo si el peligro corresponde al área de operaciones marcara con una en que actitud de vuelo de la aeronave se detectó el incidente grave, accidente o peligro.Asimismo si el peligro reportado corresponde al área de mantenimiento marcara con una en que operación de mantenimiento de la aeronave se detectó el incidente grave, accidente o peligro.En el recuadro de Diseño, la persona que reporta el peligro marcara con una sí el peligro corresponde a una falla, deficiencia o peligro.Asimismo si el peligro reportado corresponde al diseño de la aeronave o componente de aeronave marcara con una el cuadro correspondiente a la falla, deficiencia o peligro.En el recuadro de Factores Humanos la persona que reporta el peligro marcara con una la interacción del peligro reportado, si marca el recuadro Otros deberá anotar en este recuadro el peligro que según su criterio corresponde.

D. Aeronave o Componente de Aeronave. En el recuadro de Aeronave Componente de Aeronave, la persona que reporta marcara con una al producto que corresponde el peligro reportado anotando el nombre del fabricante, modelo, número de serie, tiempo total desde nuevo o tiempo total de overhaul, si fuera un componente de aeronave el peligro reportado deberá especificar además el nombre del componente de aeronave.

E. En su opinión causas del incidente grave, accidente o peligro identificado: En este recuadro la persona que reporta marcara con una cual considera en su opinión si el peligro corresponde a una falla de diseño o de factores humanos y luego anotara con una en el recuadro que corresponda sí a su criterio la falla de diseño se debe a la fabricación, fatiga, corrosión, partes no aprobadas. Si pertenece el peligro pertenece a factores humanos anotara con una en el recuadro de falla operacional, Mtto. inadecuado, procedimiento inadecuado o error

Asimismo la persona que reporta marcara en los peligros identificados con una (X), en el paréntesis que corresponda a la clasificación de las categorías de los peligros siendo:

I. Peligros Técnicos.II. Peligros EconómicosIII. Peligros ErgonómicosIV. Peligros NaturalesV. Peligros de la Organización

Cesar Quevedo SilvaSMS OMA 024 Peregrino

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