1-INTRODUCCIÓN

El concepto de Historia de salud (HS) puede aplicarse al conjunto de soportes destinados a recoger, transmitir y conservar toda la información relativa al estado de Salud de cualquier persona o usuario que sea atendida en un Centro Sanitario. Constituye pues la base que permite la correcta comunicación de los diferentesequipos asistenciales, potencialmente autores del trato dispensado a cada uno de los pacientes. Igualmente existen otras utilidades de importancia para la información contenida en la HS, como la posibilidad de su uso en Investigación Clínica, docencia, Gestión de Recursos Sanitarios, Evaluación de la CalidadAsistencial, evaluación de la seguridad del paciente, Actuaciones Jurídicas, Estadística Sanitaria etc.

Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o eltratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento para su adecuada asistencia

.Actualmente en el Servicio Andaluz de Salud, el sistema Diraya está a nivel de atención primaria, y está siendo incorporado progresivamente en los centros hospitalarios como soporte de la historia clínica de salud electrónica. Integra toda la información de salud de cada ciudadano, de forma homogénea y uniforme, para que esté disponible en el lugar y momento en que sea necesario para atenderle, dentro de la Comunidad Autónoma de Andalucía, y sirve también para la gestión del sistema sanitario. Hasta su total incorporación, y en el período de transición, se hace necesaria la evaluación de nuestras historias clínicas de salud en papel.

La Historia Clínica de Salud es hoy considerada como el conjunto de documentos ordenados y detallados que recopilan cronológicamente todos los aspectos de la salud del paciente y su familia, durante su vida y que sirve de base para conocer las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene a lo largo del proceso asistencial (1).

2-IDENTIFICACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICALa documentación clínica tanto en lo que respecta a documentos como a cualquier otro soporte, deberá ir correctamente identificada en todos y cada uno de sus componentes a través de los datos personales del paciente: Nombre y apellidos, fecha de nacimiento, así como el número de HCS, NUHSA, número de identificación de usuario en la BDU (base de datos de usuarios) del sistema sanitario público de Andalucía y número de Seguridad Social, además de la fecha y los datos del profesional y Servicio que lo realice.La asignación del número de HCS la debe realizar la Unidad de Admisión,Admisión de Urgencias, en la primera visita del paciente al hospital, Con el fin de evitar errores en la identificación de los pacientes y posibles duplicidades al adjudicar número de Historia, se establece la siguiente

sistemática que se aplicará en la medida en que el paciente aporte la documentación:- Solicitar D.N.I. y tarjeta de identificación sanitaria.- Identificar por los apellidos, nombre y sexo.- Preguntar fecha y lugar de nacimiento.Esta sistemática se seguirá siempre que vaya a procederse a la adjudicación de número de HC, comprobando que el paciente no tiene otro número anteriormente asignado. ( Consultando el FMP).

Ningún paciente tendrá más de un número, aunque existe la posibilidad de tener episodios en los distintos archivos del hospital, cuando la configuración hospitalaria así lo requiera, por ejemplo que el centro esté distribuido en varios edificios lejanos entre sí como; el Centro Periférico de Especialidades (CPE) de Chiclana, CPE de El Puerto Santa María, etc.Una vez asignado el número de HCS, nadie podrá cambiarlo a excepción de laUnidad de Archivo de HH.CC.El cumplimiento de los datos de identificación, corresponde al responsable deiniciar el documento.Todos los documentos iconográficos (TAC, Resonancias,…etc.) que se realicen a un paciente deben ser identificadas con nombre y apellidos, fecha de nacimiento del paciente, número de HCS, NUHSA y fecha de exploración. El sobre que los contiene debe llevar además el número de cama (caso de hospitalización) y el nombre de la Unidad peticionaria. El cumplimiento de estos datos corresponde al Servicio que realice

En caso de que el paciente carezca de número de Historia Clínica, se procederá a asignárselo. Esta asignación se realizará de forma automática sobre la base de un contador secuencial gestionado por el propio ordenador.

3-IDENTIFICACIÓN Y APERTURA DE LA HC:

Hablamos desde el punto de vista genérico, no obstante, cada hospital aplicará un procedimiento u otro en función de sus características, disponibilidad de recursos, (tanto materiales como humanos y financieros), horario de trabajo y funcionalidad.

- Identificación: La identificación de las HHCC para su posterior clasificación consiste en * asignar un elemento que permita relacionar la misma directamente con el paciente y distinguirla de otras generadas en el mismo hospital.

Toda la documentación relacionada con un usuario será marcada por el mismo identificador ( Nº de HC ) y pasará a formar parte de su expediente individual.

* Se puede asignar como identificador: - Nº secuencial: Nº de HC. - Datos personales: nombre y apellidos, DNI, Nº de SS, fecha de nacimiento, tarjeta sanitaria….etc.

- Fecha de la atención. - Nº creado a partir de la fecha de nacimiento Años, meses, días Días, meses, años 1985 10 17 17 10 1985 - Combinación.

* El identificador más utilizado es el Nº de HC, que es un Nº secuencial que se otorga en el momento en que el paciente acude al centro por primera vez en demanda de asistencia.* La unidad de Admisión del hospital es la que lo otorga y además la que recoge y registra una serie de datos administrativos sobre el paciente que deberán ser revisados cada vez que éste acude al hospital.

* El Nº de HC es el marcador o identificador que menos inconvenientes presenta y que * no puede repetirse, EXCEPTO en el caso que ocurran errores en el sistema informático o en la introducción de datos. Éste marcador obliga a consultar el ordenador siempre que se quiera extraer una HC del archivo.

* La utilización de cualquiera de los otros identificadores puede plantear problemas y obliga a determinar caracteres diferenciadores que permitan distinguir inequívocamente los expedientes de dos personas con datos iguales.

- Apertura de la HC:

Será necesario abrir una HC a los usuarios que acuden por primera vez en demanda de asistencia y son admitidos en el hospital tanto en * régimen de internamiento como en consultas externas.

Quedan excluidos, es decir, sin que se les abra HC hospitalaria, los que acuden para ser asistidos en el área de urgencias, siempre y cuando no necesiten ser ingresados; así como aquellos que encontrándose en buen estado de salud son objeto de determinados cuidados por parte del centro; como es el caso de los cuidados a recién nacidos, donantes de sangre…etc. (donantes de órganos, radiografías, T.A.C…).

De acuerdo con esto, al recibir una solicitud de ingreso o solicitud de préstamos, derivada de consultas externas, el personal de archivo central deberá comprobar la validez y seguir los siguientes pasos:

1º.- Petición válida: Incluye los datos de filiación del paciente así como los datos de identificación del expediente clínico abierto en anteriores contactos (es decir la HC).

2º.- Petición defectuosa: La identificación del paciente no coincide o los datos están incompletos, se debe acudir al fichero maestro y comprobar si la persona que demanda asistencia tiene o no HC abierta con anterioridad.

3º.- Ausencia de HC anterior: Se procederá a la apertura de la misma.

.- PROTOCOLO DE APERTURA DE HC:

Los pasos a seguir para la apertura de HC son los siguientes:

1.- Recogida de datos administrativos durante el proceso de admisión. Es el Servicio de Admisión quien recoge los datos administrativos (dirección, tlfno, NºSS…).

2.- Asignación de un Nº de identificación a la HC. Este Nº será el identificador perpetúo de la documentación del paciente, no pudiendo asignarse el mismo Nº a ninguna HC que corresponda a distintos pacientes. Es responsabilidad del SADC.

3.- Emisión de etiquetas de identificación. En el caso de que el centro disponga de un sistema informático de gestión de archivos. Debe incluir un conjunto mínimo de información que permita identificar al paciente y al mismo tiempo impida confusiones con otros de características análogas. Se recomienda como datos inequívocos de identificación aquellos que en general no varíen a lo largo de la vida del individuo: Nº HC, nombre y apellidos, fecha de nacimiento (dd- mm- aaaa) y DNI.

El Nº de etiquetas necesarias dependerá de la organización adoptada por el archivo, así será única si toda la documentación clínica del paciente ( HC, registro de documentos, radiografías, vídeos…) se integra en un solo sobre contenedor; si se decide archivarlo por separado deberán imprimirse tantas etiquetas como necesidades de identificación existen.

4.- Rotulado y etiquetado del contenedor ( sobre de la HC) de la documentación clínica: se etiquetarán todos los contenedores relativos a un mismo paciente, en el caso de que la documentación no quepa en un solo contenedor. Los caracteres de la etiqueta deben ser * topográficamente grandes para que puedan ser leídos a distancia y es conveniente localizarla en el ángulo superior derecho.

Se aconseja también, utilizar los códigos de colores. Este sistema reduce errores al archivar las HC que han sido clasificadas por orden numérico.* Consiste en asociar a un color dado cualquiera de las cifras del 0 al 9, los colores deben diferenciarse claramente unos de otros, aquellos colores que guarden cierto parecido (naranja-rojo) deben vincularse con números que no puedan confundirse (no sean próximos).

5.- Ensobrado: La documentación clínica se incluye dentro de un sobre contenedor de *forma apaisada, con abertura por la parte superior y sin cierre, que protege a los documentos de agentes nocivos como la luz, el polvo…etc. Se aconseja que sea de *papel ya que, el plástico se arruga en los estantes (hoy día se utilizan de plástico porque disminuye el gasto de papel y es más resistente , no se rompe con facilidad, aunque el gran inconveniente es que proliferan con mayor facilidad los hongos en el caso de que exista humedad). *Sus dimensiones y diseño son propios de cada centro.

6.- Emisión de la ficha de paciente a incluir en el fichero maestro de pacientes: El fichero maestro es un registro permanente constituido por los

nombres de todos los pacientes atendidos en el hospital. Se trata de un *registro permanente y estricto de los datos básicos del paciente y que permite la relación unívoca entre paciente y nº de historia.*Incluye los datos del nombre y apellidos, fecha de nacimiento, DNI y Nº HC.

3- INSTALACIÓN DE LA H.C:

3-1SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN

Clasificar es ordenar una colección de elementos u objetos en función de unos criterios previamente establecidos.Existen distintas formas de clasificación.

- CLASIFICACIÓN ALFABÉTICA: En la clasificación por nombres, en orden alfabético la documentación clínica deberá ordenarse sobre la base del nombre de la persona a la que pertenece la H.C.Es un sistema de clasificación simple que permite seguir un criterio sencillo a la hora de archivar y que ofrece la posibilidad de encontrar una H.C. sin necesidad de consultar el fichero maestro de pacientes. Tiene el inconveniente de que obliga a establecer unas normas de seguimiento estricto para todo el personal del archivo, ya que pueden aparecer problemas a la hora de identificar las H.C. de pacientes con nombres compuestos, extranjeros o con nombres y apellidos repetidos. Es recomendable que se creen normativas propias, claras, de uso sencillo y aplicación rápida y que no sean sujetas a interpretaciones personales.

- CLASIFICACIÓN CRONOLÓGICA: Los expedientes se archivan en base a la fecha en la que se atiende al usuario. Este sistema se utiliza en casi todos los hospitales para archivar las H.C de Urgencias. Normalmente, se guardan en archivadores de cartón, etiquetados por año. Es un sistema sencillo y de bajo coste; se utiliza en los casos en que el fondo documental es limitado, y tiene como inconvenientes el hecho de que rompe con el concepto de H.C. única, integrada y acumulativa, y que se produce la asistencia al usuario para localizar un documento.

- CLASIFICACIÓN NUMÉRICA: Se trata del método más comúnmente utilizado en los hospitales para la identificación de los expedientes clínicos. Básicamente consiste en la asignación de un número de expediente al usuario en el momento en el que entra en contacto con los servicios asistenciales del hospital.El número que identifica a toda la documentación generada por el paciente es siempre el mismo y, se le asigna la primera vez que acude al hospital para ser atendido. El sistema secuencial de numeración única se trata de un método seguro y simple y fácil lectura . Presenta el inconveniente del constante incremento en volumen de la H.C. En los casos de hospitales con elevado volumen de asistencias nos encontramos con numeraciones altas, con lo que pueden generarse mayor número de errores. Precisa de un sistema de identificación del expediente a la hora de la búsqueda de la H.C.

- CLASIFICACIÓN POR DÍGITO TERMINAL:

Como se ha comentado en el sistema anterior la clasificación numérica es la más aconsejable en un hospital, dado que la cantidad de H.C. que deben mantenerse es elevada y cualquiera de los otros sistemas vistos (anteriormente) resultaría engorroso y de poca utilidad. En la clasificación anterior, es decir la numérica, se presentan ciertos inconvenientes: *1.- La ordenación del archivo se realiza de forma consecutiva aumentando progresivamente el número de dígitos y con ello las posibilidades de error. 2.- Otro inconveniente surge a la hora de eliminar H.C. de enfermos antiguos ( de manera consecutiva las estanterías se van llenando por la parte final, lo cual significa un desperdicio de espacio) todo ello lleva a la desorganización del área dedicada al archivo y una doble carga de trabajo. *Todos éstos inconvenientes han sido resueltos utilizando el sistema de clasificación por dígito terminal.

Ejemplo: Nº H.C. 10538. (Los nºs se escriben de izqda a drcha) 1 0 5 3 8 Simple dígito Terminal. Doble dígito Terminal Triple dígito Terminal.

* Según éste modelo los números se leen de derecha a izquierda, dividiéndolos en dos, tres, cuatro dígitos terminales, que a su vez dividen el Nº de H.C. en dos grupos numéricos , es decir, si clasificamos por simple dígito el grupo 1 serian los cuatro primeros números de la H.C (1053) y el grupo 2 el último número de la H.C ( 8 ). El material se archiva en primer término teniendo en cuenta el último dígito o lo que suele ser * más frecuente los dos o tres últimos dígitos, luego los dos o tres siguientes, luego los dos o tres siguientes, en el caso de que se repita el Nº de H.C.

En la clasificación por simple dígito terminal: En el área de archivado tendríamos que tener diez ARMARIOS del 0 al 9.Dentro de cada armario tendríamos diez ESTANTERIAS del 0 al 9.Cada estantería la dividiremos en diez HAMACAS del 0 al 9.

Nº DE H.C. 1 3 1 4 1 5 2 8. Armario nº 8. Estantería nº 2. Hamaca nº 5.

Simple dígito terminal: Dividimos el espacio en 10 “armarios”: 0………………..9.Doble dígito terminal: Divdimos el espacio en 100 “armarios”: 00……………99.

CUARTO DÍGITO TERMINAL: 0000………………….9999.

Se realiza igual que el triple dígito pero contando desde el 4º dgt.

2 5 4 5 6 5 4 9 7 Armario: 5000

Estanteria: 6

Hamaca: 5

- VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA CLASIFICACIÓN POR DÍGITO TERMINAL:

- VENTAJAS:

1.- Agiliza las operaciones de archivado y préstamo de la H. Clínicas. 2.- Los cambios no afectan al sistema (se van rellenando los espacios por igual, no quedan espacios libres). 3.- Permite un mejor ajuste de las cargas de trabajo (ahorro en personal y se pueden asignar funciones concretas a cada uno). 4.- Las estanterías se van llenando por igual. 5.- En el caso de que asociemos un color determinado a cualquiera de las cifras del 0 al 9, podremos visualizar en el borde exterior de la Hta. Clínica las últimas cifras y detectar con facilidad aquel expediente que por error ha sido depositado en una sección que no le corresponde. - INCONVENIENTES:

1.- Necesidad de un espacio suficiente para la distribución de todos los dígitos. 2.- Debe planificarse de forma que no llegue a ocuparse más del 75% de los dígitos; deberá quedar libre el 25%.

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Los sobres contenedores llevan en el borde derecho un color determinado, que es el asignado al 4º dígito; por ejemplo: 0…………………..Gris. 4……………………Rojo. 1……………………Negro. 5……………………Verde. 2…………………..Morado. 6……………………Naranja. 3…………………..Azul. 7…………………..Azul.

Para archivar la H.C: 347243 El 7 es el 4º dgt. Terminal. Armario 7 ( 7000 a 7999) todas las H.C son de color Azul , dentro del armario/s nos vamos al estante 34 (situado entre el estante 33 y 35).

4-SOLICITUD, LOCALIZACIÓN Y MANEJO DE LA HISTORIA DE SALUD

El artículo 16 sobre Usos de la historia de salud de la Ley básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica especifica lo siguiente: La

HS es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistenciaadecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realicen eldiagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la HS de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia. Cada centro establecerá los métodos que posibiliten en todo momento el acceso a la HS de cada paciente por los profesionales que le asisten.

4-1.SOLICITUDY PRÉSTAMO DE HISTORIAS DE SALUDMotivos de solicitud de historias clínicas al Archivo:Atención al paciente en urgenciasAtención al paciente en hospitalizaciónAtención al paciente en régimen ambulatorio:Hospital de día, consultas externasIntroducción de documentosSesiones clínicasProgramación quirúrgicaDocencia e InvestigaciónAuditorias y procedimientos para evaluar la calidad y la gestión.Codificación de diagnósticos y procedimientosJurídicos legalesAcceso a la información clínica por parte del paciente, la gestión se realizará a través del SAUEl Servicio de Documentación Clínica, a través del Archivo de Historias Clínicas es el responsable de establecer los procedimientos de actuación para cada motivo de solicitud.

Mecanismos de solicitud de historias clínicas al ArchivoAutomático a través del ordenador: El sistema informático procede a pedir la HS sin tener que realizar una solicitud expresa. Se aplica a todos los pacientes citados en consultas, hospital de día, otros ambulatorios e ingresos tanto programados como urgentes.Peticiones expresas a través del ordenador:El usuario solicita la HS a través del ordenador, cumplimentando todos losapartados de motivo de solicitud.Mediante documento peticionario.Por teléfono: Para casos urgentes, acreditando mediante documento el motivo de solicitud.Plazos en los que se tramitan las peticiones de historias clínicasUrgentes: Se entregarán de forma inmediata a través del celador o personal del servicio peticionario.Consultas externas: Se entregarán con 24 h. de anticipo de la consulta a través del celador del Servicio de Documentación a primera hora de la mañana.Hospitalización: En el caso de ingresos urgentes se suministrarán inmediatamente a través del celador de la unidad peticionaria.Si el ingreso es programado se suministrarán con 24 h. de anticipo y con el celador del Servicio de Documentación.Introducción de documentos: Las peticiones se realizarán un día a la semana mediante documento peticionario, siendo suministradas este día cada semana por el celador del Servicio de Documentación.Sesiones clínicas: Las peticiones se realizaran un día a la semana

mediante documento peticionario, siendo suministradas ese día, por el celador del Servicio de Documentación.Docencia e Investigación: Las peticiones serán recogidas durante la semana mediante documento peticionario. Las historias clínicas se depositarán en la sala de lectura el lunes por la mañana.Codificación de diagnósticos y procedimientos: Las peticiones se cursaran adiario.Jurídico legales: Las peticiones serán tramitadas y enviadas en un plazo no mayor a siete días mediante el celador del Servicio de Documentación Clínica.Las peticiones por parte del SAU (Servicio de Atención al Usuario) se gestionarán a diario.

4-2- PROCEDIMIENTO DE PRÉSTAMOS DE HHCC.

Ésta gestión de Archivo consiste en proveer en concepto de préstamo, de las HC, que precisen los diferentes servicios para la asistencia a los pacientes atendidos en el hospital.

La HC se prestará completa, en ningún caso se prestarán documentos, ni material radiográfico independiente de la propia HC. Igualmente se atienden éstos préstamos para necesidades de Sesiones Clínicas, Estudios Científicos, Asesoría Jurídica y Dirección Médica.

Existe una jerarquía en el préstamo, según peticionario:

1.- Prioridad de Urgencias.

2.- Segunda prioridad de los Ingresos.

3.- Tercera prioridad de las Consultas.

4.-Resto de peticionarios.

El propio programa informático de préstamos de la HC debe contener una lista de prestatarios, con lo que se impedirá prestar la HC a personal no incluido en dicha lista. Dicha lista se elaborará por el Archivo de Historias Clínicas.

1.-PROCEDIMIENTO DE PRÉSTAMO PARA URGENCIAS:

A todo paciente que acuda a Urgencias del Hospital se le deberá abrir un parte de asistencia de Urgencias conocido también como Historia Clínica de Urgencias. Se trata de un documento donde queda reflejada la asistencia prestada y el resultado obtenido de las pruebas complementarias realizadas durante la estancia del usuario en dicha unidad del hospital.

A pesar de las características de la documentación que se genera en el Área de Urgencias, el Archivo debe contemplar los recursos necesarios para garantizar su custodia. Normalmente y si no hay ingreso del paciente éstas

HC se archivan a parte bien en el propio Servicio de Urgencias, bien en unas dependencias a parte pero dentro del Archivo, formando parte del llamado Archivo de Urgencias.

La petición se hará normalmente de forma directa desde Admisión de Urgencias y en el propio Archivo. Si el sobre de la HC existe en el Archivo, se procederá a su entrega al personal de Urgencias. Archivo registrará informáticamente el préstamo. Si el sobre se encuentra en el Archivo Externo, se solicitará la HC de forma urgente, se registrará informáticamente el préstamo y se procederá a su entrega al personal de Urgencias.

Igualmente para más inmediatez se pueden proporcionar a Urgencias copias de los Informes de Alta, enviados por fax desde el Archivo Externo.

2-SOLICITUD DE HC PARA INGRESO Y HOSPITALIZACIÓN:

.- INGRESOS PROGRAMADOS: La solicitud de la documentación del paciente será realizada en el momento de la formalización del ingreso. Dicha petición se tramitará a través de la Unidad de Admisión de enfermos. Formalizada la petición, se comprueba:

a) Existe HC: Si el paciente cuenta con su HC generada en anteriores actuaciones, se procederá a: 1.- Recuperar la documentación solicitada.

2.- Añadir al expediente la solicitud de ingreso.

3.- Registrar el préstamo y la nueva ubicación de la documentación ( Planta, Servicio…etc.)

4.- Remitir la HC a la Unidad de Hospitalización en donde vaya a ser ubicado el paciente.

b) No Existe HC: Si no existe HC anterior al ingreso, estaremos ante un paciente que acude por primera vez al Hospital. Se trata de pacientes que por ejemplo *han sido previamente revisados en un Centro de Especialidades dependiente del Hospital en donde incluso se le han realizado allí las pruebas complementarias que avalan la necesidad del ingreso, pero que por dificultades en el sistema informático del área no puede mantenerse un único fichero de identificación, o *pacientes que acuden de otro Hospital que tienen a este como centro de referencia. En éstos casos procederemos a la apertura de HC.

- INGRESOS URGENTES: Cuando el usuario ingresa desde Urgencias, la solicitud al Archivo de la documentación generada en anteriores

asistencias, se realizará a través de Admisión de Urgencias. Una vez formalizado el ingreso del paciente, se le comunicará al Archivo la Unidad hospitalaria de destino para posterior control de la documentación prestada. En éste caso y si la HC hubiese sido remitida desde el Archivo a la Unidad de Urgencias, será trasladada junto con el paciente a la planta de hospitalización que se le asigne.

La entrega de las HC será de inmediato y a continuación de la petición. Para ello sería deseable que el Archivo Central tuviera personal destinado a la recepción, atención e inmediata resolución de éste tipo de peticiones.

Sea cual sea el tipo de ingreso, la solicitud de la Documentación Clínica al Archivo viene favorecida por la informática. *Así resulta más ventajoso para la organización que la orden de ingreso (HOJA CLÍNICO-ESTADÍSTICA), una vez introducida en la aplicación correspondiente de gestión de pacientes, salga a través de la impresora ubicada en el Archivo Central de HC. Con ello favorecemos la programación del trabajo.

3- CONSULTAS EXTERNAS:

a) Con citas programadas: La Unidad de Citación y Las Secretarias Asistenciales citan informáticamente a los pacientes, generando en el ordenador una agenda diaria de citas con tiempo de antelación (citas programadas).

El Sistema informático emite para el Archivo unos listados clasificados por consultas externas y subclasificados por Nº de HC, en los que figuran igualmente el nombre y apellidos de cada paciente.

El Archivo solicita al ordenador el listado, correspondiente a determinado dia, 72 h antes de la fecha prevista para la consulta.

Si la HC se encuentra en el propio Archivo se procederá a recuperar directamente, o bien se solicita la que se encuentre en Archivo Externo.

El Archivo registrará informáticamente el préstamo y envía la HC 24 h antes a la consulta donde será atendido el paciente.

En el caso de que la HC esté prestada en otro servicio, Archivo lo hará consta en el listado, para su localización por la Secretaria Asistencial correspondiente.

Si el enfermo es nuevo para el Hospital, no existe HC en el Archivo, se hará constar éste dato en el listado.

Si el paciente que ha sido citado No tiene HC abierta en el centro, a pesar de estar citado, no se debe abrir HC hasta que éste acuda al Hospital, ya que el usuario no siempre acude al Hospital una vez citado. Por lo que se

recomienda un criterio de funcionalidad según el centro, que puede ser por ejemplo generar la HC en el momento de su atención.

*En todos los casos los listados con sus préstamos y sus incidencias irán acompañando a las HHCC en su reparto a los servicios.

Este reparto de HHCC lo harán los celadores de Archivo diariamente a primera hora, el celador verificará con la secretaria asistencial dicho listado y las HHCC correspondientes entregadas en ese reparto.

b) Sin citas programadas: Cuando un paciente solicita ser visto con cierta urgencia en una consulta externa de forma no programada y se le cita para el día siguiente, la Secretaria Asistencial solicitará la HC por medio de petición individual por ordenador al Archivo. Siguiendo después el mismo procedimiento que en el caso de las Consultas Externas programadas.

4.- PARA INCLUIR DOCUMENTACIÓN: En el caso de que después de enviada la HC al Archivo, se recibiera en el Servicio Asistencial determinadas pruebas que exigen tiempo o alguna Radiografía, retenida por interés o por descuido, la Secretaria Asistencial, solicitará para su inclusión, la HC al Archivo por petición individual por el ordenador o bien confeccionará una hoja de petición manuscrita, si son varias las inclusiones a realizar. Siguiendo a continuación el mismo procedimiento que en los casos anteriores.

5- PARA ESTUDIO O INVESTIGACIÓN: El Archivo Central de HC deberá tener un local debidamente acondicionado para que los distintos profesionales puedan llevar a cabo revisiones de casos de su interés, evaluaciones de calidad, a través de distintas comisiones de HC del Hospital o cualquier otra investigación para la que necesiten del seguimiento de un conjunto de HC.

*La utilización de HC con fines científicos viene explícitamente recogida en el art.61 de la L.G.S. Estableciendo también dicho artículo los límites de esta disponibilidad en la que dice debe quedar plenamente garantizado el derecho del enfermo a la intimidad personal y familiar, y el deber de guardar secreto por quién tenga derecho al acceso a la HC.

En general se establece que las HC solicitadas para Estudio o Investigación se pedirán todas de una sola vez, garantizando el Archivo la presencia de un mínimo de HC diarias para que pueda realizarse el estudio programado.

En aquellos casos en los que la HC es necesaria presentarla en una Sesión Clínica, con iconografía y resultados de pruebas complementarias, es

habitual que el propio profesional que va a desarrollar la exposición retire el mismo día la documentación del Archivo, reintegrándola en el momento que finalice la sesión.

Se sigue el mismo procedimiento que en casos anteriores pero *trabajando con hojas de petición de HHCC para Estudios Científicos que confeccionan los médicos con los datos de sus propios protocolos. Normalmente estarán preparadas a las 24 h.

6- PARA LA UNIDAD DE CODIFICACIÓN: La Unidad de Codificación requiere para su funcionamiento que el Archivo Central le suministre diariamente un Nº de expedientes clínicos, que dependerá de las altas/día del Hospital, o de las personas que compongan la Unidad.

El Archivo deberá suministrar todas las HHCC correspondientes a los usuarios que han sido dados de alta hospitalaria, así como aquellas historias que la Unidad de Codificación programen para evaluación de la calidad de su propio trabajo (remodificación…etc).

Como forma de garantizar el hecho de que cuando la HC llegue a la Unidad de Codificación se encuentre debidamente cumplimentada se recomienda que el suministro de HC a dicha Unidad se realice con un declaje de 15 a 20 días después de la fecha de alta hospitalaria.

En algunos hospitales al hacer el Informe de Alta el Aux. Administrativo de planta enviará obligatoriamente una copia de dicho informe de alta que irá incluida en la HC del paciente, y otra copia para la Unidad de Codificación, de tal manera que el tiempo máximo entre fecha de ALTA y de codificación no supere los 15 días para ningún Servicio.

7- PARA ASESORIA JURÍDICA: Se sigue el mismo procedimiento que en los casos anteriores, pero trabajando con * peticiones realizadas por Asesoría Jurídica en hojas manuscritas. La documentación estará preparada a las 24 h de la petición.

El hecho será notificado por la Dirección a la Unidad de Documentación de Archivo. En tal caso la HC será guardada en un lugar especial y no saldrá en ningún caso salvo que sea requerida por la Dirección. Custodia especial (el original).

Para permitir la actividad asistencial la HC será reproducida íntegramente sustituyendo dicha reproducción a la HC original cuando sea solicitada. Este mismo procedimiento será realizado en aquellas HC que la Dirección considere custodia especial.

8.- PARA LA DIRECCIÓN MÉDICA: Normalmente la petición se hace *telefónicamente por la Secretaría de la Dirección Médica. La documentación estará preparada a las 24 h de la petición.

9- PARA INSPECCIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL: Se trabaja con *hojas elaboradas por dicho organismo y estarán asimismo preparadas a las 24h de la petición en grupos de 25 HHCC diarias.

5-REPARTO DE HC HospitalizaciónIngresos urgentes: El envío se realizará por el celador del Servicio de Documentación si se originan en turno de mañanaIngresos programados: El envío de realizará por el celador del Servicio de Documentación a primera hora de la mañana.Consulta externaDe 8 a 10 h. Se realiza el reparto, por el celador del Servicio de documentación, de las historias de pacientes citados de forma programada que serán atendidos el día siguiente.De 8 a 10 h. Se realiza el reparto de las historias de pacientes citados el día anterior (fuera del listado de programación) y las no localizadas en el momento de la búsqueda.En la recepción de historias se firmará el pie de firma (legible) el albarán que certificará su entrega.

LOCALIZACIÓN DE LA Historia de Salud En el programa habitualmente utilizado para solicitar historias, aparece una opción de consulta, ésta permite conocer la ubicación de las historias de salud e informa de los movimientos que han tenido las historias.La ubicación de una HS viene dada por el Servicio y destino donde está físicamente.Una vez utilizada la historia, la unidad peticionaria tiene dos opciones: Su devolución al archivo o comunicación del nuevo destino mediante documento específico (escrito o electrónico,).Si una unidad o profesional traslada una HS y no realiza la oportuna comunicación, será responsable de su localización.

6-DEVOLUCIÓN DE LAS HCEl celador del Archivo recogerá diariamente las historias de salud de las distintas unidades asistenciales

Plazos de devolución- Hospitalización: Siete días tras el alta médica- Consultas y otra actividad ambulatoria:Cuarenta y ocho horas tras la asistencia- Urgencias: Máximo de veinticuatro horas tras la asistencia- Docencia e Investigación: El tiempo máximo de permanencia en la sala delectura será de cinco días (lunes a viernes).- Codificación: Máximo de veinticuatro

- Codificación: Máximo de veinticuatro horas

- Historias clínicas de pacientes pendiente de programación quirúrgica: Podránpermanecer en el Servicio responsable durante un periodo no superior a sietedías.- Inclusión de documentos sueltos: Máximo de dos días

7- RECUPERACIÓN DE HCUna vez que las HHSS han sido devueltas al Archivo, se procederá a realizar surecuperación, ( introduciéndolas en el programa de devoluciones), archivándose posteriormente.

8-RECLAMACIÓN DE HCCon periodicidad mensual el Archivo elaborará un listado por Unidad opeticionario, con las historias clínicas que han rebasado el período de préstamoestablecido.La Unidad o peticionario deberá responder en un plazo no superior a dos días,planteando para cada una de las historias reclamadas una de las siguientesalternativas:- Devolución de la historia- Justificación del motivo de retención- Comunicación del traslado a otra Unidad, caso de no haberse realizado conforme la normativa para ello- Desconocimiento de la ubicación de la historia, en cuyo caso se consideraría HS perdida.El Archivo procederá a comprobar las respuestas y realizar las medidas oportunas para cada caso.Puede ocurrir que se solicite la historia y todavía esté pendiente de colocar en la zona de depósito y por lo tanto aparece en el programa como que está físicamente en el depósito pero si la buscamos no la encontramos.Por esto lo primero que se hace cuando llegan devueltas de las plantas o consultas es darles entrada en el programa correspondiente.

9 SEGUIMIENTO DE LA HC:La documentación prestada por el Archivo debe sufrir un seguimiento cuya finalidad será evitar el extravío de expedientes, así como señalar niveles de responsabilidad en su manejo.La Localización de la HC nos la proporciona, en primera instancia, el Fichero de Préstamos de la HC, creado informáticamente en la propia gestión del Archivo. Cualquier incorporación o préstamo de Documentación Clínica que se realice en el Archivo Central de HC debe quedar registrado diariamente, evitando la acumulación en montones. Hay que tener en cuenta que ante cualquier solicitud de préstamo, el primer lugar donde se deberá buscar información será en el Fichero MP, y si la entrada o salida no ha sido registrada instantáneamente, la información que permanece en el ordenador no es correcta.*Un Archivo no puede permitirse afirmar que la HC no ha llegado, o bien ha sido prestada, cuando en ambos casos está dentro del Archivo.

* Los registros de entradas y salidas deben hacerse siempre con la documentación por delante, a tiempo real.Durante el tiempo que la documentación permanezca fuera del Archivo, deberá exigirse a los Profesionales o Servicios Depositarios que comuniquen de inmediato, a tiempo real, los posibles cambios de ubicación de expedientes prestados. Si la HC prestada a un Departamento sufre un segundo o tercer préstamo interconsultas se procederá a consultar el *Fichero Maestro de Pacientes:Nos informa del paso del paciente por el Hospital. Éste fichero se confecciona con los datos informáticos de Admisión para los ingresos, donde figuran las fechas de ingreso y alta y el Departamento Asistencial.Por otra parte las Secretarias Asistenciales y la Unidad de Citación introducen en el ordenador los pasos del paciente por las Consultas externas, con fechas y Departamentos, y todo ello en orden cronológico.Debe existir en el programa informático, que gestiona, un Programa de Préstamos Internos donde los préstamos puedan ser registrados por la Secretaria Asistencial, consignando fecha y Departamento, con lo que la localización de la HC en el Hospital queda asegurada.En el caso de que el sistema informático del Hospital no cuente con un Programa de Préstamos Internos y una Secretaria Asistencial preste la HC a otro Departamento, ella deberá informar del préstamo al Archivo telefónicamente y allí se cambiará el registro informático del préstamo al nuevo Departamento Asistencial.

10.PROCEDIMIENTO A SEGUIR CON UNA HC NO LOCALIZADA O EXTRAVIADASe considera HS extraviada aquella que no se encuentra localizada durante un periodo de tiempo superior a tres meses.Cuando una HS se considere provisionalmente extraviada, se iniciará unexpediente de extravío de la misma a cargo del Servicio de Documentación Clínica, en el que se intentará determinar las causas que motivaron su pérdida. Dicho expediente como mínimo deberá reunir los siguientes requisitos:- Realización de una búsqueda especial- Notificación y búsqueda en la última Unidad o peticionario que utilizó laHistoria.- Búsqueda de la HS en todos los Servicios y/o unidades o peticionarios en los que se conozca que haya recibido asistencia el pacienteComunicación del extravío a la DirecciónGerencia, Dirección Médica, Jefes de Servicios, responsables en la actualidad del paciente y al responsable jerárquico causante de la pérdidaRebasado el período de tres meses sin localizar la HS, ésta se considerarádefinitivamente extraviada y se realizarán las siguientes actuaciones:

- En el Archivo se confeccionará una nueva carpeta de HS, en la que señalará que es una historia extraviada, con la fecha de perdida. Asimismo se obtendránduplicados de los informes clínicos del paciente, para lo cual se contactará con:. Servicios clínicos donde puedan tener información del paciente, alobjeto de obtener copias de los informes existentes.

. Servicio de Anatomía Patológica, al objeto de obtener duplicados de informes de biopsias.. El propio paciente, al objeto de que aporte duplicados de los informes que obren en su poder.. Informes obtenidos de la red.

11-DETECCIÓN DE DUPLICADOS DE HC:

Periódicamente se efectuará un depurado de HHCC mediante el listado informático correspondiente.Para evitar duplicados de HC , todos los Servicios que introduzcan datos de pacientes y en especial Admisión, observarán una serie de reglas generales para cada tipo de dato:Ejemplos:

1.- Apellidos 1º y 2º:

1.1.- No utilizar en ningún caso abreviaturas ( Fernández # No Fdez.).

1.2.- Suprimir conjunciones copulativas entre Primer y Segundo Apellido.

(Vidal y Coloma # 1º Apellido: Vidal y 2º Apellido: Coloma).

- Si ésta conjunción forma parte de un apellido compuesto se respeta como tal.

(Gil y Benito García # 1º Apellido: Gil y Benito y 2º Apellido: García).

1.3.- Las preposiciones de, del, de la, de los, de las, se pondrán en el lugar correspondiente para respetar el Histórico del F.I.P.

(Del pozo # No se modifica, Del Pozo)

1.4.- Si sólo existe el Primer Apellido (frecuente en extranjeros) el Segundo Apellido se dejará en blanco, sin poner anotaciones.

(Wilhelm Heinrich Schmidt # 1ºApellido: Schmidt 2ºApellido: Nombre: Wilhelm Heinrich)

1.5.- No introducir caracteres entre Apellidos compuestos tales como guiones o barras.

(López Cerero # No López-Cepero).

2.- Nombre:

2.1.- No se permitirán contracciones en ningún caso.

(Juan Antonio # No J. Antonio; Mará José # No Mª José; Francisco # No Fco.)

2.2.- Si se tratase de nombres compuestos y fuera superior en longitud a lo permitido en el campo, se escribirá hasta donde llegue el mismo.

(Anselmo Gumersindo # Sí Anselmo Gumersin)

- Igualmente podría prescindirse del segundo nombre.

(Alfonso Eustaquio # Sí Alfonso)

2.3.- Las preposiciones de, del, de la, de los, de las se eliminarán.

(Antonia de las Mercedes # Sí Antonia Mercedes, María del Carmen # Sí María Carmen)

2.4.- En las “Marías” caso de no caber el nombre completo sin preposiciones se asignará el más específico.

( María de los Remedios # Sí Remedios, María del Rosario # Sí Rosario)

2.5.- En los Recién Nacidos sin nombre se pondrá R.N. siempre con puntos. Los Gemelos, trillizos…etc. tendrán como nombre:

- El Primer Gemelo……………R.N. Gemelo Primero.

- El Segundo Gemelo………..R.N. Gemelo Segundo.

- El Primer Trillizo…………..R.N. Trillizo Primero.

- El Segundo Trillizo………..R.N. Trillizo Segundo.

- El Tercer Trillizo…………..R.N. Trillizo Tercero.

En el momento que se conozca el nombre del Recién Nacido se modificará el término R.N. a ser posible antes del Alta Clínica.

2.6.- Caso de no poder conocer el nombre del paciente (acude inconsciente y sin documentación) se pondrá como Apellido 1º DESCONOCIDO y el 2º Apellido y el nombre se dejan en blanco.

NO PONER NUNCA CARACTERES EXTRAÑOS , TALES COMO:???, ……..

NI EXPRESIONES COMO: SIN APELLIDO ó SIN IDENTIFICAR.

3.- Fecha de Nacimiento o edad:

3.1.- Se introduce de forma automática en el sistema con el formato correcto. Se deberá recabar dicha información en todos los casos. Si fuera posible conocerla se introduce la edad en años con la fecha (corta) de 01/01 del año correspondiente.

4.- Número de S.S. y Tarjeta Sanitaria:

4.1.- No se permitirán caracteres extraños como puntos, asteriscos…etc o palabras como “no trae” o “sin”. El formato deberá ser: Para las cartillas antiguas: XX/XXXXXXXX de tal manera que los dos primeros dígitos corresponden al código I.N.E. de la provincia y están separados resto de los dígitos por una barra inclinada. Se pondrá un cero delante si el código es menor de 10 (8/ 23232323 # 08/23232323) y los dígitos tras la barra se escribirán sin ceros ( 11/008965 # 11/8965). Para las Tarjetas Sanitarias: XXXXXXXXXXXX de tal manera que se escribirán los doce números sin barra.

5.- Código Postal:

5.1.- Se introduce mediante Tabla del sistema informático.

5.2.- Si el código se conoce pero la Localidad no está en la Tabla se introducirán todos los datos de forma manual.

5.3.- Si no se conoce el código se colocará como código : 0 (cero), introduciendo correctamente los datos de Localidad, Provincia y País de forma manual.

6.- Domicilio:

6.1.- Se considera la residencia en la que vive el paciente habitualmente.

6.2.- Caso de no residir en un único domicilio, se indicará la residencia de empadronamiento. La introducción de datos se hará según el orden Localidad, Provincia y País.

6.3.- En la introducción del Domicilio se introducirá en primer lugar el nombre de la calle sin abreviar y sin partículas delante.

6.4.- Caso de ser una calle no se indicará nada. Si es avenida, plaza…etc se abreviará según la tabla adjunta ( Avenida Cristóbal Colón # Av. Cristóbal Colón)

6.5.- * Seguirá detrás el nombre, el número, portal, bloque o escalera y piso, usando igualmente las abreviaturas adjuntas.

TABLA DE ABREVIATURAS PARA EL DOMICILIO:

ACQ. …………………………Acequia. PLLO. ……………………….….Pasillo

AV. …………………………Avenida Pº. ………………………….Paseo

BDA. …………………………Barriada. PJE. ………………………….Pasaje

Bº. …………………………Barrio. PL. …………………………Plaza.

BL. …………………………Bloque. RIB. ……………………………Ribera.

Cª. …………………………Carretera. RBA. ……………………………Rambla.

Cº. …………………………Camino. RDA. …………………………..Ronda.

CTA. ………………………..Cuesta. S/N. ……………….…….….…Sin Número.

CJON. ………………………..Callejón SDO. ……………………….…...Sendero.

DIST. ………………………..Distrito. SR. ………………………..…..Señor.

GPO. …………………………Grupo. SRA. ………..…………..…....Señora.

GRAL. …………………………General. STA. ………………….…………Santa.

KM. ………………………….Kilómetro. STO. ………………………..….Santo.

Nº …………………………..Número. TRV. …………..…………….….Travesía.

NTRA. …………………………..Nuestra. TTE. ………………..…………..Torrente

NTRO. …………………………..Nuestro. URB. ……………………..……...Urbanización.

CÓMO SE SOLUCIONA:

Detectada una duplicación de Historias, es decir, un mismo paciente con mismos datos identificativos y dos o más números de historia, se procederá de la forma más inmediata posible a la fusión de las mismas tanto en el sistema informático como físicamente en el Archivo, haciendo constar la fusión en el sobre de la historia.

Antes de ésta fusión deben comprobarse ambas HC: que ambas tienen los mismos datos, debiendo coincidir el nombre, N.I.F. y datos personales que no cambien con el paso del tiempo.

También han de comprobarse los episodios por los que ha acudido al hospital, y comprobar fichas, Servicios por los que ha pasado y también todos los datos correspondientes al proceso asistencial, que corresponden al paciente que se está estudiando.

Si en algún momento la información no estuviese clara y quedara alguna duda sobre la idea de tratarse de un mismo paciente en las diferentes historias, se citaría a éste para comprobar con él la coincidencia de datos.

Una vez que todo esto está resuelto y los datos son seguro ya que coinciden en su totalidad, se procede a FUSIONAR la HC en el Programa Informático (también se fusiona de manera física al guardar todos los documentos en el

mismo sobre contenedor con el mismo Nº de HC), quedando así el paciente con un solo Nº de HC (el más antiguo).

El proceso de fusión de HC es una opción de la aplicación en el programa informático MEDICX del Archivo de HC que forma parte del Sistema de Información de Gestión Hospitalaria.

En la opción “Fusionar”, hacemos doble clic en el botón “Fusionar Nº de HC”, para realizar la unión de contenidos de las 2 HC identificándolas por el Nº de HC de la que hemos considerado maestra en el apartado “ Hª Maestra”. A pesar de lo aparente eliminación de la “Historia a Fusionar” esta sigue subsistiendo. De ésta forma y aunque no sea visible, el Nºde HC sigue ocupado y no podrá ser asignado a otro paciente.

Existen otros programas en los cuales este Nº de HC a Fusionar queda como Nº de HC Vacío que queda incluido en un grupo de “Registros de Nº vacíos” haciendo figurar en éste registro la referencia al Nº Correcto.

12.- PROCEDIMIENTO DE PRÉSTAMO O REPRODUCCIÓN DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA PARA EL PACIENTE:

El paciente deberá *dirigirse para sus peticiones al Servicio de Atención al paciente (S.A.P.), donde cumplimentará una *hoja de solicitud, impresa por el hospital. Y podrá también hacerlo por correo o a través de otro centro sanitario, en este caso deberá *la solicitud estar firmada por el paciente y acompañada de copia compulsada de su D.N.I. o pasaporte.

Cuando la petición se realice directamente por el titular del derecho, requisito indispensable será la presentación del D.N.I. o pasaporte.

En el caso de *menores de edad se acompañará la petición, del libro de familia que acredite el parentesco entre el menor y la persona solicitante de la documentación, y si fuera por correo con fotocopia compulsada. Podrá solicitar la consulta directa de su historial o copia del mismo y de las pruebas complementarias en su totalidad o documentos específicos del mismo.

El S.A.P. dirigirá la petición al Archivo que deberá tramitar esta solicitud de forma adecuada, valorando cada caso de petición con suficiente información y recabando siempre la petición por escrito.

En el caso de pacientes fallecidos sus familiares tendrán derecho a solicitar información del paciente sobre su historial o bien solicitar copia del informe de asistencia y de las pruebas complementarias. Debiendo siempre acreditar su parentesco con el difunto.

*En todos los casos las peticiones serán atendidas con la mayor celeridad que los medios del Servicio de Documentación permitan.

13-CUSTODIAS ESPECIALESLa custodia especial de historias de salud, son aquellos procedimientos tendentes a guardar y almacenar la HS de forma no habitual o especial,las cuales estarán en manos del equipo directivo.Los motivos por lo que una HS entra en custodia especial, son:AdopciónReclamación JudicialDistocia socialPor parto con renuncia del recién nacido(donación para adopción).Expediente disciplinarioFertilidadPor indicación de la dirección.Existe un protocolo de inclusión o entrada, en el Servicio de Documentación Clínica, así como salida con criterios a seguir en cada caso.La persona que debe decidir si se incluye en custodia especial una HS será la Dirección-Gerencia.Normas para la solicitud no asistencial de la documentación y/o información clínicaSolicitud para Estudio e Investigación

Es preceptivo cumplimentar el Documento normalizado al efecto, incluyendo NombreNº de HSNombre de peticionario y firmaServicio al que perteneceAutorización correspondiente (Dirección Gerencia o persona a quien delegue).La información clínica solicitada se entregará los lunes posteriores a la fecha de petición y se depositarán en la sala de lecturaEl tiempo máximo de permanencia en la sala de lectura será de cinco días (lunes a viernes)