UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE HONDURASEscuela de MicrobiologaInternado Rotatorio Pasanta de Prctica GeneralDra. Gina Laitano

Revisin Bibliogrfica: Benchmarking y Laboratorio Clnico

Presentado por: Crista Martnez 20021001840

Ciudad Universitaria, UNAH. 1 de mayo de 2011

Tegucigalpa, MDC. F.M.

Tabla de contenidoINTRODUCCIN .......................................................................................................................... - 3 HISTORIA ...................................................................................................................................... - 4 BENCHMARKING Y ORGANIZACIONES SANITARIAS ......................................................... - 6 Dnde encontrar informacin sobre benchmarks?.................................................................... - 7 Tipos de benchmarks................................................................................................................... - 7 -

BENCHMARKING EN EL LABORATORIO CLNICO ............................................................... - 8 Benchmarking de la calidad ........................................................................................................ - 9 Benchmarking financiero .......................................................................................................... - 10 Indicadores en el laboratorio clnico: cules son los adecuados? ........................................... - 10 Capacidad de discriminar .......................................................................................................... - 12 Libre de riesgos ......................................................................................................................... - 13 Validez y adecuacin para el objeto fijado................................................................................ - 14 Retos para el benchmarking en el laboratorio clnico ............................................................... - 15 -

BIBLIOGRFIA .......................................................................................................................... - 17 -

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INTRODUCCIN

que sirve como estndar con el que otros pueden compararse. En la actualidad hay muchas definiciones sobre lo que es Benchmarking, y aunque difieren en algunos aspectos, coinciden en que se trata de un proceso sistemtico y continuo para evaluar los productos, los servicios y los procesos de trabajo de las organizaciones que son reconocidas como representantes de las mejores prcticas, con el propsito de realizar mejoras en la propia organizacin. El Benchmarking se ha convertido en una herramienta de mejora continua que puede aplicarse a cualquier rea de cualquier organizacin, incluyendo las sanitarias. Algunos autores, sugieren que los estndares en la prctica clnica, que son aquellos por los que tanto los pacientes como los compradores de servicios sanitarios juzgarn un servicio, deben ser considerados en tres dimensiones: La competencia mdica individual, la prctica clnica y la organizacin del servicio. Los estndares se establecen a partir de la investigacin, el desarrollo y, finalmente, las auditorias sobre las directrices. Medir las actuaciones comporta evaluar a los profesionales, evaluar el proceso y finalmente evaluar la prctica clnica. Una forma de evaluacin del personal sanitario es la que se realiza mediante la regulacin y la revalidacin de las competencias profesionales, definidas por la legislacin y los colegios profesionales. La evaluacin de los procesos, de la prctica clnica y de los resultados puede llevarse a cabo mediante lo que puede ser considerado como Benchmarking en su variante comparativa o bien en la forma absoluta. La forma comparativa consiste en contrastar una actuacin determinada frente a la medida de un proceso o de un resultado esperado. La forma absoluta es la que plasmamos como estndar en una gua de prctica clnica, y lo que se mide son las reclamaciones y los resultados obtenidos. Invariablemente el benchmarking de un proceso est compartimentado en varias unidades dentro de la organizacin. El Benchmarking se ha descrito tambin como un proceso de identificacin de lderes en la industria o mercado; ''proceso continuo de evaluacin de productos, servicios y actividades frente a nuestro ms duro competidor o frente al mejor de los lderes en una materia determinada. Fundamentalmente es un proceso de evaluacin que puede utilizarse de mltiples formas y puede clasificarse como experimental, econmico-financiero, de desarrollo y de gestin. Implcito en la identificacin del benchmark se halla el concepto de calidad, y una de las mayores aplicaciones del -3-

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enchmark es un trmino anglosajn que hoy se utiliza en algunos foros de gestin para designar un estndar o un punto de referencia en los sistemas de control y de evaluacin. EL diccionario Webster define Benchmark tambin como algo

Benchmarking ha sido el proceso de mejora continua de la calidad. Sin embargo, una de las mayores crticas que han recibido los primeros impulsores del benchmarking es que se basaban en criterios subjetivos ms que en mediciones objetivas de la actividad real que se pretenda valorar.

Cuando se buscan valoraciones o mediciones objetivas se deben tener en cuenta las que miden procesos y las que reflejan resultados. El siguiente ejemplo ilustra la diferencia entre las dos: El nmero de diabticos a los que se ha practicado el test de la hemoglobina glucosilada (HbA1C) como indicador de frecuencia relativa de una poblacin determinada es una medida de proceso. Sin embargo, el nmero de diabticos con un nivel de HbA1C dentro del lmite aceptable (p. ej., por debajo de 7,0%), es un indicador de resultado. Ambos indicadores son diferentes, y alcanzar un buen nivel en el primero (proceso) no garantiza necesariamente una buena tasa en el segundo (resultados), a no ser que ambos indicadores se relacionen de alguna forma.

En esta revisin se profundizar en la evaluacin de las actividades y su aplicacin en el laboratorio clnico. Describiremos algunos de los programas de benchmarking aplicados al laboratorio clnico, valorando sus ventajas as como sus limitaciones. Se mostrarn criterios clave para utilizar los indicadores de benchmarking con ejemplos en el mundo del laboratorio clnico, y la discusin reside en qu retos se asocian con la evaluacin del impacto del servicio del laboratorio en los resultados clnicos y econmicos.

HISTORIALa historia del benchmarking se remonta a principios de 1980 en Estados Unidos, cuando la Xerox Corporation se vio sumida en una crisis. Al vencer sus patentes, y debido a la fuerte competencia de sus rivales japoneses, esta empresa, lder en el sector de la xerografa, pas de tener el 100% de la participacin en el mercado, a controlar nicamente una cuota del 20% del mercado. Para su sorpresa, los japoneses competan con productos de calidad muy superior e iban por delante en cuanto a distribucin, rapidez en la modernizacin de los mismos, y a un coste menor que el americano. Xerox puso en marcha los mecanismos para averiguar qu y cmo lo haban conseguido sus competidores. Mediante Fuji-Xerox, sus ingenieros consiguieron una fotocopiadora y se dedicaron a destriparla y montada de nuevo, tcnica conocida como ingeniera inversa. Lo que la competencia estaba haciendo proporcionara los modelos que iban a seguir los ingenieros lo que ahora identificamos como benchmarks o puntos de referencia. La bsqueda del -4-

cmo anunciaba el verdadero nacimiento de la tcnica del benchmarking. Lo que en principio pareca una moda americana pasajera se fue adoptando poco a poco, con mayor o menor xito, en diferentes compaas europeas como IBM, Rank Xerox, y posteriormente, en 1996, comienzan a interesarse por el tema el gobierno del Reino Unido (Hojas Blancas de la Competitividad 1994-96), la Comisin Europea y la Secretara de la Commonwealth. El Departamento de Educacin y el cuerpo mdico del Reino Unido fueron los primeros en pasar una inspeccin minuciosa, y tambin dieron pruebas de inquietud al respecto. Los profesores se dieron cuenta de que podan mejorar la actuacin de sus colegios no slo asegurando un aumento de la financiacin, sino aprendiendo a gestionar los recursos de la forma en que lo hagan los colegios ms eficaces. De esta manera se descubri un mtodo aplicable en diferentes sectores. En cuanto al sector sanitario, se planteaban con enfado: Cmo era posible comparar los ndices de utilizacin de los principales quirfanos de un hospital con los de otro que slo se utilizaban para intervenciones relativamente menores?! Cmo se poda aumentar los ndices de uso de los quirfanos, muchos de los cuales estaban infrautilizados durante buena parte del da? Sin embargo, los profesionales de la salud pronto se dieron cuenta de cunto podan aprender de otros, aunque no pertenecieran a su mismo campo. Uno de los primeros hospitales de Europa que se compar con otro sector a fin de aprender cmo ser ms eficaz fue el Karolinska de Estocolmo (Suecia). Como resultado de las comparaciones establecidas con una industria manufacturera de la automocin, la prdida media de tiempo entre operaciones se redujo a ms de la mitad. Se consigui al disminuir la prctica de dedicar algunos de los quirfanos a un tipo concreto de intervenciones, y se utilizaron para operaciones de similar complejidad y tiempo. Esta estrategia permiti el cierre de 4 de los 16 quirfanos mientras que el nmero de intervenciones quirrgicas aument el primer ao de 2.000 a 28.000.

Desde 1998, el trmino benchmarking aparece en el PubMed (ndice de publicaciones mdicas) como palabra clave. En los ltimos aos han aparecido distintos premios nacionales e internacionales a la calidad, que ponen al alcance de todos unos objetivos visibles de excelencia que han de imitar las organizaciones, al tiempo que proporcionan criterios de valoracin con los que medir y dirigir la actividad de dichas organizaciones. Ejemplos de ello son el premio alemn Ludwing Erhard, creado en 1997; el premio Europeo a la Mejor Prctica de benchmarking, iniciado en 1995, y el premio Europeo a la Calidad, desde 1992.

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BENCHMARKING Y ORGANIZACIONES SANITARIASEl benchmarking en las organizaciones sanitarias es un proceso planificado por el cual una organizacin compara sus procesos y resultados frente a otras similares, para aprender cmo: Reducir errores y accidentes. Mejorar el cumplimiento de la normativa vigente. Reducir los costes debidos a reclamaciones y la no calidad. Benchmarking no significa nicamente comparar datos o copiar a los competidores; es aprender continuamente de los dems, conocer las fortalezas y debilidades de los procesos de la propia organizacin y, por supuesto, actuar en consecuencia adaptando a la organizacin los conocimientos y experiencias aprendidos. Este proceso implica una mejora continua real. El benchmarking es una herramienta, no un objetivo por s mismo. El xito de la aplicacin de esta herramienta pasa por tener un buen sistema de informacin donde recoger los datos externos que son la base de la comparacin. Qu puntos de referencia (benchmarks) debemos utilizar para evaluar nuestros procesos financieros, o los recursos humanos y su rendimiento, o la satisfaccin de los dientes, o el xito de las campaas de marketing, o..,? Desde el laboratorio clnico necesitamos seguir la moda del benchmarking del mismo modo que lo hicimos a la gestin de la calidad total, o a la valoracin seis sigma?

El benchmarking es un proceso que debe realizarse de forma continua tanto personal como profesionalmente. Benchmarking, con B mayscula, es sencillamente una aplicacin ms sistemtica y planificada de nuestro benchmarking personal. Sabemos que la aplicacin de los sistemas basados en seis sigma proporciona un lenguaje comn y una valoracin sistemtica para obtener el objetivo marcado con un porcentaje de xito entre el 95 y el 99%. El benchmarking permite competir de forma ms efectiva, obtener ms recursos para nuestro departamento, aumentar su prestigio y mejorar la satisfaccin de nuestros empleados. En Estados Unidos, el benchmarking es necesario si el laboratorio est acreditado por organizaciones como el Centres for Medicare and Medicaid Services (CMS), el College of American Pathologists (CAP), la Joint Commission for the Accreditation of Helthcare Organizaron (JACO), el departamento nacional de salud... u Otras organizaciones encargadas en la mejora continua de la calidad, como la American Association of Blood Banks (AABB), la American Association for Clinical Chemistry (AACC) y los Center for Disease Control and Prevention (CDC). -6-

Dnde encontrar informacin sobre benchmarks? Ya se ha comentado que las organizaciones empresariales no sanitarias utilizan el benchmarking para evaluar las reas de desarrollo de sus empleados, la satisfaccin de los clientes, los recursos humanos, el marketing y la mejora continuada de procesos. Los buscadores ms vlidos son Yahoo.com, Altavista.com y Google.com, que encuentran en internet de 200.000 a 1.000.000 de citas que hacen referencia a benchmarking en alguna de estas reas. Hay diferentes tipos de benchmarking, y describiremos el de calidad y el financiero.

Tipos de benchmarksLa mayora de laboratorios prefieren los programas de benchmarking diseados para los servicios especficos que proporciona el laboratorio clnico. En el rea de calidad, los programas del CAP Q-probes y Q-Tracks constituyen excelentes proyectos de benchmarking. Ambos programas se centran en los procesos claves de las reas pre analticas, que incluyen desde la identificacin correcta de las muestras hasta la disminucin de las llamadas telefnicas al laboratorio mediante el uso de peticiones con informacin estandarizada. El Reino Unido y Estados Unidos han aplicado estos resultados como benchmarking de la calidad. El rea de costes o econmico-financiera es una de las que conlleva mayor dificultad para ser valorada mediante el benchmarking. No es imposible, pero se necesitan grandes dosis de creatividad para encontrar los indicadores idneos que reflejen la buena marcha financiera del laboratorio. Las dos reas que ms suelen interesar a los directores del laboratorio y del hospital son la de costes y la de productividad. La principal dificultad radica en la falta de comparabilidad del sistema contable entre las diferentes organizaciones; asignacin de costes y que conceptos se incluyen en el presupuesto del laboratorio; las limitaciones de carcter organizativa y de tipo retributivo hacen muy difcil obtener conclusiones vlidas al comparar diferentes indicadores. Una dificultad aadida es la variabilidad en la valoracin de la actividad del laboratorio, en distintos laboratorios. Por este motivo, los resultados de benchmarking en costes deben valorarse con prudencia y enfatizando las diferencias organizativas que pueden explicar las desviaciones frente al estndar.

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BENCHMARKING EN EL LABORATORIO CLNICOEn la literatura mdica encontramos numerosos estudios de benchmarking en el laboratorio clnico como el Informe de la Compaa de Patologa sobre Benchmarking Clnico del Reino Unido de Galloway y Nadin, hoy referendado como la Revisin de Benchmarking de la Alianza Nacional de Patologa y las Q-probes del CAP. El primero se Centra en las reas de: Calidad. Productividad. Variacin en la prctica clnica, Mix de pruebas. Horas trabajadas. Los indicadores clave registrados son: Carga de trabajo y niveles de staff. Ingresos y gastos. Obtencin de la acreditacin. La productividad se valora mediante la carga de trabajo por persona y por grupo profesional, mientras que la eficiencia se mide mediante el coste por determinacin. Se recogen datos sobre el tiempo de respuesta de algunas pruebas, as como del patrn de la demanda ante determinadas situaciones clnicas. Los mayores problemas de este programa radicaban en la dificultad para conseguir los datos solicitados y en la definicin de qu se inclua en algunas mediciones o indicadores (p. ej., la variacin en los patrones de la demanda) y qu constitua el coste de una determinacin. Con el tiempo se re-definieron cules eran los datos requeridos, lo cual llev a una mejora en la credibilidad de los resultados. Sin duda, la revisin anual de los datos procedentes del benchmarking se ha convertido en algo habitual en la gestin de algunos laboratorios, aunque la interpretacin de los mismos sigue siendo muy variable.

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Benchmarking de la calidadEl programa de Q-Probes se inici en 1989 con el objetivo de establecer benchmark claves y valoraciones estandarizadas de Las medidas de la calidad en los laboratorios clnicos. La web de la Q-probes puntualiza que su estudio proporciona respuestas a cuestiones que pueden surgir en el curso de una auditora en el laboratorio clnico por una entidad acreditadora. Algunos ejemplos; Se estn monitorizando y evaluando los indicadores clave para las oportunidades de mejora? Se dispone de un programa sistemtico para identificar y corregir los problemas que pueden interferir con los servicios de atencin al paciente? Se valora como mnimo anualmente la efectividad del programa de mejora de la calidad? Hay evidencia de que las acciones objetivas de calidad en el laboratorio hayan demostrado alguna mejora en los 2 aos anteriores?

Algunos ejemplos de estudios llevados a cabo por el Programa de las Q-probes son: Tiempo de respuesta para los marcadores cardacos, Tiempo de respuesta analtico. Deteccin y registro de errores. Utilizacin de los hemocultivos. Complicaciones de la venopuncin - flebotoma. Programas de garanta de calidad en el laboratorio. Criterios de aceptacin y rechazo de las muestras para hematologa. Tiempo de respuesta de las biopsias de rutina. Determinacin de glucemia a la cabecera del paciente. Estos estudios cubren las fases pre analtica, analtica y pos analtica del laboratorio clnico.

Q-tracks es otro programa longitudinal que recoga la evolucin de varios indicadores a lo largo de un extenso periodo de tiempo. Los datos de medidas estandarizadas han remitidos cuatrimestralmente por un periodo de dos aos. Se observ una mejora importante en cuatro de seis mediciones continuadas, en los siguientes indicadores: La pulsera de identificacin del paciente. La aceptabilidad de las muestras en el laboratorio. Residuos de productos sanguneos, Consultas intraoperatoras en corte congelado. -9-

No se observ ningn cambio en: La tasa de hemocultivos contaminados. Los resultados de la citologa ginecolgica. Los autores concluyeron que la calidad no es un concepto esttico y que el benchmarking de calidad merece ser redefinido continuamente. Es importante destacar que el programa de Q-probes, a diferencia del programa de Revisin de Benchmark de la Alianza Nacional de Patologa, incluye algunos datos que corresponden a procesos que estn fuera del laboratorio (factores pre y pos analticos) y que tienen sin embargo un impacto significativo en la calidad de los resultados.

Benchmarking financieroHa habido intentos de realizar benchmarking econmico-financieros en el laboratorio clnico. En todos ellos se remarca la dificultad de recoger datos realmente fiables. En algunos casos la iniciativa se llevaba a cabo como parte de un sistema de control de costos. En un estudio de benchmarking llevado a cabo en Australia, Cordn et al. fueron capaces de identificar factores que contribuyen a la eficiencia y estimar algunos costes potencialmente evitables en los que incurre el servicio de laboratorio. Este enfoque identificaba no slo los costes asociados al laboratorio, sino tambin los costes generados o no producidos en cualquier parte de la organizacin en relacin a la forma en que se utilizaba el laboratorio. Es una forma ms holstica de valorar el funcionamiento del laboratorio, que sin duda incide en la toma de decisiones y en la gestin ms all de los lmites tradicionales del laboratorio.

Indicadores en el laboratorio clnico: cules son los adecuados?Para que un indicador sea apropiado y, en consecuencia, la valoracin que se haga con l tenga sentido, necesita cumplir los siguientes requisitos: debe ser relevante, fiable, discriminatorio, exento de riesgos, vlido y adecuado para medir el objetivo marcado. Para encontrar los indicadores ms adecuados, una estrategia que puede ayudar al laboratorio clnico a encontrarlos es intentar responder preguntas como: Se ha solicitado la prueba correcta? Es correcta la muestra obtenida para ello? Se obtuvo la muestra en el momento adecuado? Se ha procesado el espcimen correcto? Fue correcto el control de calidad de la tcnica o prueba? - 10 -

Se inform el resultado correcto? Se entreg el resultado al clnico responsable del paciente dentro del plazo apropiado? Se tom alguna decisin basndose en el resultado recibido? Se actu en el tiempo adecuado, al recibir el resultado? La decisin o la actuacin fueron las correctas? La relevancia con un indicador est en relacin con la forma en que se utiliza el servicio, y todos los test forman parte del proceso de toma de decisiones clnicas que culmina con la mejora de la asistencia al paciente. Sin embargo, el resultado de la utilizacin de una prueba depende en gran manera de las respuestas afirmativas de las preguntas planteadas anteriormente, ya que cada una de ellas contribuye al proceso detallado en la figura 3-1.

Cualquier ruptura en este proceso reduce la utilidad del servicio prestado, compromete el resultado final e invalida todos los esfuerzos hechos para que el proceso de laboratorio sea ms eficiente. Este ejemplo enfatiza de nuevo la necesidad de que la evaluacin del benchmarking abarque el proceso analtico en su globalidad, y no nicamente los procesos que ocurren intralaboratorio. En la literatura hay algunos ejemplos que ilustran cmo el proceso puede verse comprometido, aunque cualquier revisin sistemtica se limita a los estudios de benchmarking ya se han citado anteriormente. La mayora de los errores pre anallicos se asocian a muestra insuficiente, muestra incorrecta y muestra equivocada. Los autores concluyen que a lo largo de las ltimas dcadas la lasa de errores analticos ha ido disminuyendo, convirtindose en un factor menos relevante en el conjunto de las buenas prcticas asociadas al uso de una prueba diagnstica. - 11 -

Plebani y Carraro estudiaron la tasa de error en un laboratorio de urgencias y obtuvieron resultados similares: la mayora de errores (68,2%) ocurran en la fase pre analtica. Consideran que en el laboratorio clnico el 23% de los errores ocasionan un aumento de procedimientos innecesarios, aunque la mayora de las veces no conlleven riesgo para el paciente. Enfatizan la importancia de que el laboratorio vaya mucho ms all y trabaje conjuntamente con el clnico mediante auditorias clnicas para valorar el impacto del laboratorio en trminos de resultados en el paciente. Cmo debe ser de buena una prueba de laboratorio para que sea tambin clnicamente relevante? Desde el laboratorio deberamos acostumbrarnos a utilizar algunos de los indicadores ms comnmente aceptados, como la morbilidad y la mortalidad.

Capacidad de discriminarLos indicadores escogidos deben ser capaces de detectar variaciones entre procesos y resultados, y proporcionar informacin sobre ellas. As, por una parte los ndices de mortalidad y de morbilidad identifican diferencias de la prctica clnica, pero no necesariamente proporcionan detalles de dnde se localiza realmente la variacin. Por otra parte, los datos de un nico laboratorio orientados a medir cual es su productividad o su tiempo de respuesta no van a proporcionar informacin de cmo o de si el servicio del laboratorio es efectivo. Por ejemplo, en el contexto de fas pruebas a la cabecera (POCT), medir el tiempo de respuesta de los resultados tiene un valor limitado si no se correlaciona con la revisin de las acciones que el clnico ha llevado a cabo a partir del conocimiento de los mismos. En un estudio sobre el control teraputico de nuevos pacientes con epilepsia, Patsalos demostr que proporcionar con mayor celeridad el resultado de las concentraciones del frmaco optimizaba la respuesta al tratamiento, reduca los cambios de dosificacin y tambin las visitas clnicas. stos son indicadores derivados de pasos intermedios del proceso que conlleva un tratamiento ms efectivo y eficiente de los pacientes con epilepsia. Naturalmente, el siguiente paso es mantener esta mejora a lo largo del tiempo y registrar que el beneficio de esta mejor monitorizacin del tratamiento del paciente epilptico revierte en un periodo libre de convulsiones o de crisis comiciales ms prolongadas, Otro ejemplo de la necesidad de indicadores con capacidad de discriminar se puede observar en el meta anlisis sobre la descentralizacin del control del paciente diabtico. Al utilizar la HbAlC como indicador, el estudio era favorable a la derivacin de pacientes a primaria, pero cuando se valoraba la tasa de morbilidad la conclusin era la contraria. Se concluy que esta disparidad poda deberse a la necesidad de formacin de los mdicos de asistencia primaria en cuanto a criterios de - 12 -

derivacin de los pacientes diabticos al especialista en endocrinologa ante la presencia de complicaciones. La robustez de estas conclusiones, sin embargo, debe ser cuidadosamente valorada en relacin con el diseo del estadio y de las variables analizadas. As, en el contexto de valorar la efectividad y la eficiencia con que se utiliza el laboratorio clnico, se precisa recurrir a indicadores que identifiquen los puntos crticos del proceso clnico al que revierte el servicio de laboratorio. Algunos ejemplos pueden ser: Recepcin del resultado. Decisin documentada. Accin documentada. Clculo de la estancia meda. Nmero de visitas clnicas. Nmero de determinaciones de laboratorio. Un indicador independiente para la valoracin del resultado clnico.

Libre de riesgosEn el benchmarking aplicado a servicios clnicos, las tasas de mortalidad y de morbilidad pueden verse seriamente afectadas por el estado de los pacientes en el momento de ser admitidos en el hospital o en un programa determinado. Tambin la gravedad de los distintos casos influye de manera negativa en indicadores como la estancia media hospitalaria o la complejidad de los cuidados postoperatorios.

En el contexto del laboratorio clnico, la variacin de la complejidad de los casos clnicos, as como la variabilidad en la prctica clnica, van a tener un impacto importante en los diferentes patrones de la demanda y tambin sobre todos los niveles de funcionamiento del laboratorio. El estudio realizado por Smellie el al. en atencin primaria y medicina general demostr que la variabilidad de la demanda analtica en este mbito llegaba hasta el 700% (medida como diferencia entre los solicitantes mximos y mnimos) y que no tena relacin con el tipo de pruebas solicitadas, con la distribucin de edad de los pacientes, con el nmero de mdicos ni con el uso de consultas a especialistas. En otro estudio, Boyde et al. no hallaban relacin entre el nmero de peticiones analticas y el nmero de pacientes atendidos. Todos estos estudios indican que cualquier valoracin del proceso que mide la carga de trabajo debe tener en cuenta la complejidad del trabajo clnico del rea a la que el laboratorio debe prestar servicio.

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Validez y adecuacin para el objeto fijadoEsta parte va dirigida a la cuestin principal de qu es lo que trata de conseguir el ejercido del benchmarking. EL benchmarking clnico puede dirigirse potencialmente a muchos objetivos diferentes, en parte dependiendo de la perspectiva del usuario. Puede utilizarse para identificar cul es la mejor prctica mdica, para optimizar los resultados clnicos y econmicos, o tambin para identificar cul es el uso ms eficiente y eficaz de los recursos. Tambin puede ser utilizado para seleccionar la mejor institucin asistencial (p. ej., en el caso de pacientes particulares). En el contexto del laboratorio clnico la pregunta clave es qu alcance debe tener un anlisis de benchmarking, Debe llegar slo a los procesos directamente relacionados con el laboratorio? O debe ir ms all e implicarse en la correlacin con resultado clnico? La situacin actual es de sensibilidad crtica hacia el incremento de la demanda y hacia las pruebas analticas innecesarias, e implcitamente, en consecuencia reclamar mayor atencin hacia el rea de gestin de la demanda. Desde este punto parece que el benchmarking enfocado a la variabilidad de resultados clnicos constituira una herramienta muy til y de urgente aplicacin. Falta evidencia cientfica en contra o a favor de la utilizacin de test diagnsticos, y el reto estriba en disear propuestas que proporcionen en informacin vlida en relacin a un uso ms apropiado de las pruebas diagnsticas. Por otra parte, debe existir un equilibrio entre eficiencia y efectividad. En la literatura mdica se han publicado numerosas guas clnicas, as como estudios que valoran el cumplimiento y el grado de adherencia a ellas. Se ha sealado que no Siempre se obtiene suficiente evidencia de los estudios aleatorios controlados, diseados para indicar si el cumplimiento de los estndares conlleva una mejora en el resultado clnico. El enfoque inicial de los indicadores es, en muchos casos, el control de procesos propios del laboratorio (p. ej., el cribado de cncer de crvix, o la atencin prenatal durante el primer trimestre de gestacin), que posteriormente han ido evolucionando para centrarse en el resultado clnico final. As, en lugar de valorar con qu frecuencia se mide la HbA1C en la poblacin diabtica, la tendencia actual es medir qu proporcin de pacientes tienen evidencia de un control deficiente (p. ej, presentan HbA1C elevada). Esta estrategia ha extendido el uso de los datos del laboratorio para la estratificacin del riesgo en algunas enfermedades con gran prevalencia en la poblacin (p. ej., la diabetes, la hipertensin, las dislipemias y la insuficiencia renal). En las enfermedades renales, pruebas como la albmina srica, la urea, la creatinina, la ferritina y el hematcrito se han titulado posteriormente como marcadores de la eficacia del tratamiento con eritropoyetina. - 14 -

Una utilizacin alternativa del benchmarking es como herramienta para la gestin del laboratorio. La mayora de los indicadores de gestin utilizados estn nicamente asociados al proceso del laboratorio, aunque la evaluacin de los indicadores de las fases pre y post-analtica pueden reflejar el impacto de algunas de las actividades asociadas sobre los resultados clnicos y econmicos. Identificamos algunos objetivos susceptibles de ser valorados en el ejercicio de benchmarking como: Disminucin del la plantilla o de los costes de mano de obra, Reduccin del coste por prueba. Ajuste presupuestario. Incremento de la productividad, Peticiones a la administracin en cuanto a mejoras sustanciales en el laboratorio.

Desafortunadamente, ninguno de estos objetivos evala la eficacia del servicio, y conforman nicamente una visin parcial del anlisis del funcionamiento del mismo. As, estos indicadores no son vlidos para hacer una valoracin de las pruebas a la cabecera (POCT), puesto que el coste por prueba va a ser siempre invariablemente mayor, aunque no haya ninguna duda sobre los beneficios que conlleva su aplicacin. De la misma forma, en el diagnstico de la infeccin por Chlamydia s se compara el coste por prueba del cultivo, la serologa o la biologa molecular, esta ltima resulta ms cara. Sin embargo, la utilizacin de esta prueba conlleva un mayor nivel de deteccin de la infeccin en la mayor parte de la poblacin considerada de riesgo. La deteccin precoz se asocia a una disminucin de las complicaciones de la enfermedad y, adems, supone una reduccin de los costes asociados a ellas.

Retos para el benchmarking en el laboratorio clnicoSi consideramos que al benchmarking en el laboratorio clnico debe extenderse hasta la valoracin del impacto de sus servicios en la prctica clnica, es preciso establecer estudios que investiguen el diseo del programa y seleccionen los indicadores que reflejen la forma en que se utiliza el servicio de laboratorio. En los siguientes prrafos se discuten algunos ejemplos. Impacto de los marcadores cardacos como pruebas a la cabecera del paciente (POCT) en la asistencia clnica Los puntos crticos que influyen en la eficacia del servicio son: Existencia de un protocolo para la valoracin rpida del paciente con dolor torcico. Protocolo rpido de triage en urgencias. Disponibilidad de la determinacin de troponina como parte del protocolo de triage. - 15 -

Troponina: servicio disponible 24h con un tiempo de respuesta inferior a 1 h. Crculo de entrega de resultados rpido, Uso de la troponina para descartar (negativa) o confirmar (positiva) el diagnstico. Confirmacin positiva: conlleva la admisin en la unidad coronaria o en la unidad de

evaluacin del dolor torcico, y una actuacin clnica apropiada. Resultado negativo: significa admisin en observacin o bien alta. Protocolo de estratificacin del riesgo y seguimiento del paciente. No obstante, nicamente desde el punto de vista global seremos capaces de identificar el verdadero impacto y el valor de disponer de troponina a la cabecera del paciente, es decir, con respuesta rpida. Hay estudios en la literatura que muestran que un protocolo de respuesta rpida, influye en la reduccin de la estancia media. Impacto de la medicin de la PTH intra-operatoria El acceso rpido al resultado de la hormona paratiroidea (PTH) como maniobra para la deteccin de tejido residual despus de la ciruga puede disminuir la necesidad de re-intervencin quirrgica. De hecho, mejora los resultados clnicos y reduce los costes sanitarios en esta rea. Prestar este servicio requiere: Un protocolo para paratroidectoma. Acceso a la determinacin de PTH con un tiempo de respuesta muy rpido. Comunicar rpidamente los resultados a quirfano.

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