ARRITMIAS CARDIACAS

ARRITMIAS EN URGENCIAS T.Q.R.S - Ancho

T.Q.R.S. - Estrecho

Ritmos atriales lentos

Bloqueos A-V

Toxicidad por drogas

Alteraciones electrolitos

Relacionadas con dispositivos de estimulación

ECG Típico: ECG Típico:ECG Típico:SINDROME DE QT LARGO

SINDROME QT LARGO

SINDROME QT LARGO

QT LARGO Y DESFIBRILADOR

SINDROME DE QT LARGO

Hallazgos electrocardiográficos

QTc > 480 mseg 3

460-470 2

> 450 mseg (hombre) 1

TdP 2

alternancia de T 1

T mellada en tres derivaciones 1

FC baja para la edad 0.5

Historia clínica

Síncope Con stres 2

Sin stress 1

Sordera congénita 0.5

Historia familiar

Pariente son LQTS definitivo 1

MCS inexplicada <de 30 años 0.5

1 = baja probabilidad 2-3 intermedia >4 = alta probabilidad

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

SINDROME DE QT LARGO

Tratamiento: Tratamiento:

“Basado en la Familia”

SÍNDROME DE BRUGADA

Caso Clínico: 1. Síncope recurrente traumático 2. Hospitalizado en UCC por posible

isquemia 3. P. de E. Normal 4. Dos años de evolución con la

enfermedad

ECG inducción TVp:

SINDROME DE BRUGADA

CAUSAS, SUBSTRATOS Y MECANISMOS DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS

CAUSAS, SUBSTRATOS Y MECANISMOS DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS

ARRITMIAS EN URGENCIAS

LO QUE SE VE

Taquicardias Bloqueos AV Bradiarritmias

Muerte cardíaca

súbita

ARRITMIAS EN URGENCIAS

LO QUE SE VA

Convulsiones

Palpitaciones

Síncope Dolor Torácico

Mareo

Disnea

ARRITMIAS EN URGENCIAS

LO QUE NO SE VE

ECG QT no

medido

ECG

No sospechado

ECO Subvalorado

Soplo subvalorado

Soplo

CMHO

QT largo

Bloqueo AV paroxístico

Brugada-Brugada

Displasia arritmogénica

ECG Mal-interpretado

ECG Mal

ARRITMIAS EN URGENCIAS Historia clínica

Examen físico

ECG

ARRITMIAS

Características: Inicio - terminación Factores desencadenantes Síntomas asociados Frecuencia e impacto Efecto de tratamientos previos Circunstancias Antecedentes

HISTORIA

EXÁMEN FÍSICO EN TAQUI SOSTENIDA

FA TRNAV TMC TV

TA variable fija fija variable

Rs Cs variable fija fija variable

Pulsaciones irregular regular regular regular

Yugulares ausente frog + frog - cañón

EXÁMEN FÍSICO EN TAQUI EXÁMEN FÍSICO EN TAQUI EXÁMEN FÍSICO EN TAQUI

EXAMEN FÍSICO

Rara vez durante arritmia

Definir potenciales anormalidades cardiovasculares

Evaluar substrato arritmogénico

Presencia de Clicks

Soplos

Signos de falla

Respuesta al ejercicio

ARRITMIAS CARDIACAS SIGNOS (examen físico)

“Signo de la rana”

Reentrada de nodo A - V

ARRITMIAS CARDIACAS SIGNOS (examen físico)

Examen cardiovascular

Soplos Click

Crecimiento V.I. pulsos I.Y.

“Ondas en cañón”

Taquicardia ventricular

CLAVES ELECTROCARDIOGRAFICAS CLAVES ELECTROCARDIOGRAFICASCLAVES ELECTROCARDIOGRAFICAS

(Cardiol Clin 1990; 8: 411-42)

CAUSA SUGERIDA

PR corto, delta

P mitr, HVI, LAP

LVP, BRIHH, eje +

Q

Bloqueo AV

QT largo

T neg V2 con o sin epsilon

WPW

FA

TVI (tsvd)

LVP, TVS ó NS

LVP, TV polim

TV polimórfica

DAVD

HALLAZGO EKG

CARACTERISTICAS DE TAQUICARDIA VENTRICULAR

1. QRS > 140 mseg.

2. Eje superior

3. Disociación AV Fusión Captura

4. Criterios morfológicos en V1: A). Monofasico B). Qr C). R > R„ D). Relación R/S < 1 V6

TQRSA V1 Positivo (MBRD)

CARACTERISTICAS DE TAQUICARDIA VENTRICULAR

TQRSA V1 Negativo (MBRI)

QRS > 160 mseg.

Eje derecho

Disociación AV Fusión Captura

Criterios morfológicos en V1 - V2: A). Ancho R >30 mseg. B). Escotadura C). Inicio de R a nadir S > 70 mseg. D). En V6 qR

ALGORITMO DE BRUGADA PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS TAQUICARDIAS DE

COMPLEJOS QRS ANCHOS

2. Del comienzo de R al nadir de S en precordiales >100 mseg?

SI= TV NO= Continuar

Del comienzo de R al nadir de S en precordiales >100 mseg?

SI= TV

Del comienzo de R al nadir de S en precordiales >100 mseg?

NO= Continuar

Del comienzo de R al nadir de S en precordiales >100 mseg?Del comienzo de R al nadir de S en precordiales >100 mseg?Del comienzo de R al nadir de S en precordiales >100 mseg?Del comienzo de R al nadir de S en precordiales >100 mseg?

3. Disociación AV?

SI= TV NO= Continuar

4. Criterios morfológicos para TV en V1 y V2 o V6?

SI= TV NO= TVS

Criterios morfológicos para TV en V1 y V2 o V6?

SI= TV

Criterios morfológicos para TV en V1 y V2 o V6?

NO= TVS

Criterios morfológicos para TV en V1 y V2 o V6?Criterios morfológicos para TV en V1 y V2 o V6?Criterios morfológicos para TV en V1 y V2 o V6?Criterios morfológicos para TV en V1 y V2 o V6?

SI= TV NO= Continuar SI= TV NO= Continuar

1. Ausencia de complejos RS en las derivadas precordiales?

TRASTORNOS ELECTROCARDIOGRAFICOS EN ALTERACIONES DEL POTASIO

Hiperkalemia Hipokalemia

Ensanchamiento del QRS Depresión del ST.

Bradiarritmia Disminución amplitud onda T.

Desviación eje a la izquierda Incremento onda “u”

Pérdida progresiva de la onda P y del ST Fusión T y U

Onda T picuda “Puntas Torcidas”

QTc normal o acortado

APROXIMACIÓN SISTEMÁTICA EN EL PACIENTE CON TAQUICARDIA QRS ANCHO

Hemodinámicamente

Inestable Estable

Cardiovierta Estabilice Evalúe sistemáticamente Diagnostique

Evalúe sistemáticamente Diagnostique Tratamiento

CLAVES EN EL TRATAMIENTO DE LAS TAQUICARDIAS QRS ANCHO

1. Si tiene dudas del origen de la Taquicardia: NO USE VERAPAMILO! USE PROCAINAMIDA (10 mg/kg) USE PROCAINAMIDA (10 mg/kg)

2. Si la taquicardia está relacionada con isquemia: UTILICE LIDOCAINA A CAMBIO DE PROCAINAMIDA

3. Si no dispone de Procainamida utilice AMIODARONA

4. No contemporice con una taquicardia QRS ancho! CARDIOVIERTA!

5. HOSPITALIZAR: Valorar por Electrofisiólogo

ESTRATIFICAR EL RIESGO PARA MUERTE SÚBITA

CLÍNICOS Síncope CF > II Angina

Palpitaciones

ECG Anormal

EEF (+) TV ó FV

ECO FE < 40%

Holter ECG > 10 LVP

Variabilidad RR TVNS

CATETERISMO CARDIACO

Enfermedad coronaria Anomalia estructural

ECGsp Anormal

RIESGO ALTO PARA MUERTE

SÚBITA

ARRITMIAS EN URGENCIAS MUERTE CARDIACA SÚBITA

Causa? CDAI Enf. “Inmensa Minoría”

Enf. coronaria

CMDI CMDCH

CMHO

Cardiodefibrilar Marcapaso transitorio

Soporte avanzado

CMDICMDI CMHOCMHOEnf.

Enf. “Inmensa Minoría”

QT largo Brugada Displasia coronaria CMDCHCMDCHCMDCH

Cirugía

Enf. coronaria

Enf. coronaria

Cateterismo ECO/Holter

VRR/Potenciales EEF

TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES:

Flutter Atrial. Fibrilación Atrial.

Taquicardia Sinusal. Taquicardia Atrial. Taquicardia por Reentrada de la Unión AV. Taquicardia por Movimiento Circular

Ortodrómica.......o por vía accesoria oculta

CLAVES ELECTROCARDIOGRÁFICAS DURANTE TAQUICARDIA DE COMPLEJO QRS ESTRECHO O NORMAL

CLAVES ELECTROCARDIOGRÁFICAS DURANTE TAQUICARDIA DE COMPLEJO QRS ESTRECHO O NORMAL

APROXIMACION SISTEMÁTICA AL PACIENTE CON TAQUICARDIA

Hemodinámicamente

Inestable Estable

Cardiovierta

Estabilice

Evalúe sistemáticamente

Diagnostique

Evalúe sistemáticamente

Diagnostique

Tratamiento

Taquicardias de complejo Q.R.S. normal

MANEJO EN URGENCIAS

1. Historia clínica

HEMODINAMICAMENTE ESTABLE:

2. Buscar “Signo de sapo”

3. Realizar estimulación vagal; si la taquicardia no se detiene, continuar

4. Adenosina 6 mgrs en bolo I.V. “Ultrarápido”. Repetir con 12 mgrs si no hay éxito

5. Verapamilo 5 a 10 mgrs I.V.

6. Procainamida 10 mgrs/kg I.V. En 5 minutos. Si no hay éxito

7. Cardioversión eléctrica

Taquicardias de complejo Q.R.S. de origen supraventricular MANEJO EN URGENCIAS

1. Estimulación vagal

2. Adenosina

3. Verapamilo

4. Procainamida

ARRITMIA SOSPECHADA O DOCUMENTADA

Sospechada por cuadro clínico

Documentada por EKG, Monitoría.

El estudio electrofisiológico es rápido, seguro, costoefectivo

Muchas arritmias son curadas mediante ablación por radiofrecuencia

La radiofrecuencia es una alternativa que no debe ser retrasada

VARIABLES SUSCEPTIBLES DE CORRECCION EN PRESENCIA DE

ARRITMIAS EN UCI

Correcto funcionamiento del ventilador Posición de tubo endotraqueal o torácico Posición de catéteres venosos o arteriales Gases arteriales Sangrado Electrolitos Neumo o hemotórax Hemopericardio

VARIEDADES DE PRESENTACIÓN DE LA DISFUNCIÓN SINUSAL

Bloqueos Sinuatriales

Bradicardia Sinusal

Síndrome de Taquicardia-Bradicardia

Fibrilación Auricular Paroxística

¡¡EL DIAGNÓSTICO ES FÁCIL CUANDO SE TIENE UN TRAZO REPRESENTATIVO !!

¿Pero cuándo NO ?

Métodos de diagnóstico:

1. Monitoria Holter

2. Estudio Electrofisiológico

3. Monitor de Eventos

BLOQUEO AV ADQUIRIDO

Bloqueo AV 2º Grado Tipo I / Wenckebach

Bloqueo AV 2º Grado Tipo II / Mobitz

Bloqueo AV 3º Grado

PRINCIPALES DROGAS ANTIARRÍTMICAS USADAS EN UCI

PRINCIPALES DROGAS ANTIARRÍTMICAS USADAS EN UCI

PRINCIPALES ERRORES EN EL MANEJO DE LAS TAQUIARRITMIAS

1. Tomar una decisión muy rápida

2. Tomar una decisión muy tardía

3. No tomar una decisión.