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Juana Martínez Llorens
Servei de Pneumologia
Hospital del Mar. Parc de Salut Mar
Avaluació funcional del pacient candidat a
ventilació mecànica domiciliària.
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Indicaciones VMD
Valoración funcional del paciente candidato VMD
Valoración funcional del paciente con ENM
Sumario
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Fracaso respiratorio crónico con enfermedad pulmonar restrictiva:
GSA (FIO2 0.21) en fase estable PaCO2> 45mmHg
Ingreso por insuficiencia respiratoria aguda y datos de cronicidad
“Weaning” difícil
Indicación de VMD
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Indicación de VMD
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Síntomas hipoventilación nocturna
Cefalea y/o obnubilación diurna más intensa al despertar
Dificultad para conciliar el sueño
Despertares con sensación de “dificultad para respirar”
Somnolencia diurna
Ortopnea (Disnea)
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Valoración paciente candidato VMD
• Pruebas de Función Respiratoria Convencional
Espirometría forzada + Prueba Broncodilatadora
Pletismografía corporal
Capacidad de transferencia de CO
Ventilación máxima voluntaria
• Estudio intercambio pulmonar de gases
Gasometría arterial
•Pruebas de Función de los Músculos Respiratorios
Estudio de la fuerza de los Músculos Respiratorios
Estudio de la resistencia de los Músculos Respiratorios
• Estudios del sueño
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Valoración del paciente con enfermedad
neuromuscular
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Espirometría
1. Personal instruido y entrenado
2. Calibración
3. Información al paciente
4. Evitar tto broncodilatador, ejercicio y tabaco previo
5. Valores antropométricos (valores referencia SEPAR)
6. Colocación paciente
7. Explicación técnica
8. Maniobras 3-8 maniobras: diferencia FEV1 < 5 % o 150ml
espiración > 6s
9. Seleccionar mejor parámetro
10. Mantenimiento
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Tipos Espirometría
Espirometría forzada
Parámetros
• FVC (l, %referencia)
• FEV1(l, %referencia)
• %FEV1/FVC
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%FEV1/FVC
<70
Afectación bulbar
>70
FVC
FVC baja
(<80%pred)
FVC normal
(>80%pred)
Afectación
muscular
respiratoria
Normal
Curvas flujo/volumen
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Tipos Espirometría
Espirometría lenta
Parámetros
• VC (l, %referencia)
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VC
Disminuida
(<80%pred)
Normal
(>80%pred)
Afectación
muscular
respiratoria Normal
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VC < 60% referencia trastornos respiratorios durante fase REM
VC < 40% referencia hipoventilación nocturna continua
VC < 25% referencia fracaso respiratorio diurno
(Ragette 2002)
Implicaciones clínicas parámetros espirometría ENM
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Disminución VC 2.3%/mes con curso lineal (Schiffman 1993)
VC < 30 ml/kg debilidad tos, movilización secreciones y riesgo atelectasias
(Bella 1998; Mehta 2006)
VC < 15 ml/kg indicación ventilación mecánica continua (Mehta 2006)
Factor pronóstico FVC (Czaplinski 2006)
Criterio inclusión ensayos clínicos FVC (Birminkman 1997, Czaplinski 2006)
FVC < 50% referencia incremento riesgo postoperatorio PEG (Kasarskis 1999)
FVC < 30% referencia criterio admisión centro paliativo EEUU
Implicaciones clínicas parámetros espirometría ELA
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Control anual VC, peak flow tos, SpO2
VC < 1 l controles cada 3-6 meses
Síntomas o signos de hipoventilación nocturna o SpO2 diurna < 93%; GSA
VC < 60% referencia o síntomas o signos de hipoventilación nocturna: estudio
de sueño
(ATS Consensus Statement Duchenne muscular dystrophy 2004)
Implicaciones clínicas parámetros espirometría DM
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Ventilación voluntaria máxima (VVM)
1. Personal instruido y entrenado
2. Calibración
3. Información al paciente
4. Evitar tto broncodilatador, ejercicio y tabaco previo
5. Valores antropométricos (valores referencia SEPAR)
6. Colocación paciente
7. Explicación técnica
8. Mantenimiento
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• Medición fatiga músculos respiratorios durante una respiración rápida
• Indicación no establecida
Ventilación voluntaria máxima (VVM)
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Estudio fuerza muscular respiratoria
• Pruebas de valoración fuerza de los Músculos Respiratorios
Estudio de la fuerza de los Músculos Respiratorios medido en boca
PIM - PEM
Estudio de la fuerza de los Músculos Inspiratorios medido en nariz
SNIP
Estudio de la fuerza de los Músculos Respiratorios invasivamente
Presión transdiafragmática (Pdi)
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Fases Respiración
Inspiración
Espiración
Activa
Trabajo (Wb)
3 - 5 % VO2
Generalmente pasiva
.
Mecánica respiratoria
Inspiración Espiración
-8
0
-2
-4
-6
Cm
H2O
,
L/s
eg
Flujo
Presión Alveolar
Presión Pleural
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M. Respiratorios
Inspiratorios
Espiratorios
Diafragma
Intercostales Externos
ParaesternalesAccesorios
Intercostales Internos
Prensa Abdominal
Recuerdo mecánica respiratoria
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PEM
PIM
Técnica:
- Presión inspiratoria máxima en boca (PIM)
Desde espiración máxima (RV) hasta una
inspiración máxima (TLC) con válvula ocluida
- Presión espiratoria máxima en boca (PEM)
Desde inspiración máxima (TLC) hasta una espiración
máxima (RV) con válvula ocluida
3 maniobras reproducibles, selección máximo valor
Valores de referencia
Estudio fuerza muscular respiratoria en boca
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PEM
PIM
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Presión inspiratoria máxima en boca (PIM)
Normalidad fuerza músculos inspiratorios necesario para mantener una
adecuada ventilación
Estudios en pacientes con ELA
Correlación mejor con síntomas, insuficiencia respiratoria que FVC (Mehta 2006)
PIM más sensible a la disminución fuerza músculos inspiratorios que FVC (Lyall 2001)
PIM bajas correlaciona con desaturación oxigeno nocturnas (David 1997)
Problemas realizar maniobra a pesar personal sanitario experto (Polkey 1995)
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Presión inspiratoria máxima nasal (SNIP)
1. Personal instruido y entrenado
2. Calibración
3. Información al paciente
4. Explicación técnica:
Inspiración máxima desde capacidad funcional residual (FRC)
Ambas fosas nasales
10 maniobras (Lofassso 2006)
5. Mantenimiento
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Presión inspiratoria máxima nasal (SNIP)
SNIP mejor valoración fuerza muscular inspiratoria no invasiva (Hértier 1994)
SNIP mas sensible a la disminución fuerza músculos inspiratorios que FVC en
pacientes con ELA (Lyall 2001)
SNIP posibilidad de usar pacientes con afectación bulbar
SNIP < 40 cmH2O predictor mortalidad en pacientes con ELA (Morgan 2005)
Uso conjunto MIP y SNIP (Polkey 2010)
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Presión espiratoria máxima en boca (PEM)
Normalidad fuerza músculos espiratorios necesario para mantener tos
efectiva y movilización secreciones bronquiales
Estudios en pacientes con ELA
Asociación con medición peak-flow tos (Guion 2008)
Problemas realizar maniobra a pesar personal sanitario experto (Polkey 1995)
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Peak-flow tos
1. Personal instruido y entrenado
2. Información al paciente
3. Explicación técnica:
Máxima inspiración (TLC)
Tos dentro mascara ajustada a peakflowmeter
3 maniobras
4. Mantenimiento
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Peak-flow tos
Valoración capacidad de movilización de secreciones pulmonares
Dependiente fuerza músculos respiratorios y función glótica
Sugerencias para tratamientos ENM (no validación científica) (Bach 2002)
Peak-flow tos < 270l/min riesgo retención secreciones pulmonares.
Técnicas tos asistida
Peak-flow tos < 160 l/min riesgo fallo respiratorio
Traqueostomía
Peak-flow tos factor pronóstico (Chaudri 2002)
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Presión transdiafragmática (Pdi)
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Presión transdiafragmática (Pdi)
Gold standar técnicas voluntarias estudio fuerza músculos respiratorios
(Miller 1995)
Realización dentro estudios
Valores de referencia
No indicaciones de actuaciones terapéuticas
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Estimulación Eléctrica Estimulación Magnética
Presión transdiafragmática (Pdi) involuntaria
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VOLUNTARIAS INVOLUNTARIAS
Fácil realización
Indoloras
Validación
Voluntarias
Colaboración
E. Eléctrica
INVOLUNTARIA
Dolor
Poco reproducible
Dificultad localización
E. Magnética
INVOLUNTARIA
No dolorosa
Reproducibilidad
Fácil localización
Material caro
Presión transdiafragmática (Pdi)
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Estudio intercambio pulmonar de gases
• Estudio intercambio pulmonar de gases
Gasometría arterial (GSA)
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Gasometría arterial (GSA)
1. Personal instruido y entrenado
2. Información al paciente
3. Técnica:
• Escoger la zona de punción y limpieza de la piel.
• Inyectar subcutáneamente anestésico local
• Colocar la muñeca hiperextendida, ángulo 45° con la aguja.
• Empleo de jeringuillas de vidrio, o especialmente diseñadas
para la gasometría
• Reflujo de sangre pulsátil, capaz de elevar el émbolo de la
jeringuilla de forma pasiva, obteniéndose entre 2 y 5 ml.
• Comprimir zona de punción 2-3 min
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Gasometría arterial (GSA)
Disfunción leve muscular respiratoria, PaCO2 normal por hiperventilación
compensadora (Lyall 2001)
Hipercápnia diurna en pacientes con grave disfunción muscular
respiratoria (Rochester 1994)
No factor pronostico de progresión enfermedad (Schmidt 2006)
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Estudios del sueño
• Estudios del sueño
Oximetría nocturna (capnografía nocturna)
Poligrafía respiratoria nocturna
Polisomnografiía nocturna
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Oximetría nocturna
1. Información al paciente
2. Material:
• Oxímetro con capacidad de almacenaje variables (SpO2, FC)
3. Registro:
• Patrón normal:
• Patrón diente de sierra:
• Patrón hipoventilación nocturna:
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Oximetría nocturna
Hipoventilación nocturna indicador inicial de afectación respiratoria
(Heffernan 2006)
Mas accesible y menos cara que otros estudios del sueño
Posibilidad de asociación con capnógrafo transcutáneo
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Polisomnografía nocturna
1. Información al paciente
2. Material:
• EEG
• EMG
• Poligrafía respiratoria:
bandas tóraco-abdominales, sensor flujo y SpO2
3. Interpretación:
• Hipnograma, arquitectura sueño
• IAH, Ct90 (relación eventos con fases del sueño)
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Indicación: Síntomas hipoventilación nocturna o trastornos respiratorios
del sueño con normalidad de pruebas de función muscular respiratoria
Variabilidad alteraciones durante el sueño (Amulf 2000, Lyall 2001)
Polisomnografia nocturna
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Evaluación paciente ENM
ENM estables (secuelas post-poliomielitis):
Valoraciones anuales vs semestrales
ENM lentamente progresiva (distrofia muscular de Duchenne):
Valoraciones semestrales vs anuales
ENM rápidamente progresiva (ELA):
Valoraciones bimensuales
Síntomas, espirometría forzada, pruebas de función muscular respiratoria
(según clínica GSA, oximetría nocturna)
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Conclusiones
Importancia del diagnóstico precoz para una correcta indicación terapéutica
Existencia de algunas pruebas accesibles en todos los centros sanitarios
Necesidad de formación continua del personal sanitario
Necesidad de estudios para valorar los parámetros funcionales que mejor
determinan el momento de iniciar la VMD