abordatge del pacient amb demència
Upload: unitat-docent-medicina-de-familia-i-comunitaria-canet-de-mar
Post on 24-Apr-2015
1.213 views
DESCRIPTION
Abordatge del pacient amb demència CAP Canet de Mar. Grup de gent gran camfic i grupo demencias semFYCTRANSCRIPT
Abordatge del pacient amb
demència
CAP Canet de Mar. 25/11/2013
Sebastià Riu Subirana
Metge de Família. SRETR Llars Mundet.
Diputació de Barcelona.
Grup de gent gran camfic i grupo demencias semFYC
Epidemiologia
Prevalença en > 65 anys 5-10% Augmenta amb l’edat i més alta en dones
X per 2 cada 5 anys fins arribar al 32% a la dècada dels 90
Estudis espanyols de prevalença Leganés: 12.1% en > 70 anys
Girona: 14-16% en > 65 anys
Tarragona: 14.9% en > de 65 anys
Catalunya 2011: 6.6% > 70 anys (110.000 persones)
Incidència Augmenta amb l’edat
Entre el 7.5‰ (65-69 anys) i el 118 ‰ (85-89 anys)
Una demència és………………..
1. Una síndrome clínica
2. Deteriorament adquirit de > 1 domini
cognitiu
3. Declinar o pèrdua en relació a nivell previ
4. Suficientment greu per afectar el
funcionament personal i social (autonomia
funcional)
5. Sovint associat a SCPD
Causes de demència (en > 65 anys. Metanàl·lisis Clarfield, 2003 -39 estudis,7.042 casos-)
GPC sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. 2011. SNS.
1. EA 56.4% / 60-70%
2. DV 20.3% / 12.5-25%
3. D. Mixta 6.2%
4. Metabòlica 1.1%
En la D. per Cossos de Lewy 4-26% / 10-15%
Demència Frontotemporal: 2ª causa de demència precoç (en > 70 anys, 0.3%)
Diagnòstic diferencial: Les 5 D (Demència, Deteriorament cognitiu no demència, Depressió,
Drogues i Delirium)
Envelliment (AMAE, DECAE = MCI)
Índex de conversió a EA:
48.7% amnèstica
26.8% no amnèstica Neurology 2007 Jan 23;68(4):288-91
Depressió ◦ La depressió en GG és un FR establert per
persones cognitivament normals per progressar a MCI. (J Alzheimers Dis 2012 Apr 27)
Fàrmacs
Sde. confusionària
Trastorns nutricionals i Síndromes focals
Fàrmacs amb toxicitat cognitiva (Ancelin ML et al. BMJ 2006 Feb1;332:455-9. Versus MCI reversible)
espasmolítics
anticolinèrgics
oxibutinina
metoclopramida
ADTricíclics
propanolol
BZP
antiHTA d’acció central
digoxina
antiH1 sedants
antiparkinsonians
corticoides
NRL tipus tioridazina
Activitat Anticolinèrgica (AA) de 107
medicacions d’ús comú en gent gran (JAGS 2008,56:1333-1341)
Intensa (>15 pmol/mL): amitriptilina, atropina, clozapina, doxepina, escopolamina, tioridazina y tolterodina
Moderada (5-15 pmol/mL): clorpromazina, difenhidramina, nortriptilina, olanzapina, oxibutinina y paroxetina
Lleu (< 5 pmol/mL): citalopram, escitalopram, fluoxetina, litio, mirtazapina, quetiapina, ranitidina i temazepan.
Diagnòstic
El dg. de la demència és eminentment clínic
Es basa en criteris clínics com els DSM-IV-TR
Criteris diagnòstics de demència
DSM-IV-TR
Presència de múltiples dèficits cognitius:
◦ Tr. memòria
Alteració de la capacitat d’aprendre nova informació o de recordar informació prèviament apresa.
◦ Una o més de les alteracions següents
Afàsia
Apràxia
Agnòsia
Tr. de la funció executiva (planificació, organització, seqüenciació, abstracció,…..)
Alteració significativa en la funció social i ocupacional Suposa un decliu significatiu respecte a un nivell previ de funcionament
intelectual
Com es diagnostica una demència?
• sospita clínica
• descartar altres possibles causes (DD)
• anamnesi
• antecedents
• exploració física, sobretot neurològica
• tests psicomètrics i funcionals
• ¿deteriorament cognitiu?
Diagnòstic sindròmic
De quins tests disposem a
Atenció Primària?
Tests d’avaluació psicomètrica MEC, Set test, TIN, Pfeiffer, Yesavage
Altres tests psicomètrics breus MMSE, Blessed, Rellotge, 7 minuts, Test de les Fotos, Eurotest
Altres escales Barthel, Lawton i Brody, GDS de Reisberg
Si analitzem l’orientació temporal i el record de les 3 paraules ens poden donar una bona mesura de la memòria episòdica (Dement Geriatr Cogn Disord 2009;27(5):429-38)
TEST DEL INFORMADOR (TIN)(VERSION BREVE O CORTA)
Recuerde, por favor, cómo era su familiar hace 5 ó 10 años y compare cómo es él en este momento.
Conteste si ha habido algún cambio a lo largo de este tiempo en la capacidad de su familiar para cada uno de los
aspectos que le preguntamos.
Puntúe con los siguientes criterios:1: ha mejorado mucho 2: ha mejorado un poco 3: casi sin cambios
4: ha empeorado un poco 5: ha empeorado mucho
PREGUNTA
1. Para recordar los nombres de personas más íntimas (parientes, amigos).
2. Recordar cosos que han sucedido recientemente, durante los 2 o 3 últimos meses (noticias, cosas suyas o
de sus familiares).
3. Recordar de qué se habló en una conversación de unos días antes.
4. Olvidar qué ha dicho unos minutos antes, pararse en mitad de una frase y no saber que iba a decir, repetir
lo que ha dicho un rato antes.
5. Recordar la fecha en que vive.
6. Conocer el lugar exacto de los armarios de su casa y dónde se guardan las cosas.
7. Saber dónde va una cosa qué se ha encontrado descolocada.
8. Aprender a utilizar un aparato nuevo (lavadora, tocadiscos, radio, etcétera).
9. Recordar las cosas que han sucedido recientemente.
10. Aprender cosos nuevas (en general).
11. Comprender el significado de palabras poco usuales (del periódico, T\~ conversación).
12. Entender artículos de los periódicos o revistas en las que está interesado.
13. Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio o la TV
14. Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qué ropa ponerse, qué comida preparar) como en
asuntos de más trascendencia (dónde ir de vacaciones o invertir el dinero).
15. Control de los asuntos financieros (cobrar la pensión, pagar los impuestos, trato con el banco).
16. Control de otros problemas de cálculo cotidianos (tiempo entre visitas de familiares, distancias entre
lugares y cuánta comida comprar y preparar especialmente si hay invitados).
1 7. ¿Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado durante los últimos 10 años?
TIN capaç de diferenciar MA de DCL. Dement Geriatr Cogn Disord 2010 Nov 11;30(5):411-6
Demència lleu S 86% E 91%
Cambio en los siguientes aspectos en los últimos años,
causado por problemas cognitivos (razonamiento y
memoria)
Sí, ha
cambiado.
1 punto
No, no ha
cambiado.
0 puntos
No S /
No C.
O punt.
Problemas para emitir juicios y tomar decisiones adecuadas (p. ej.,
le engañan o timan, hace regalos inapropiados, etc.)
Pérdida de interés en sus aficiones y actividades (p. ej., ha dejado
de hacer actividades que le gustaban)
Repite las preguntas, los comentarios o lo que cuenta
Dificultad para aprender a usar herramientas, aparatos o
dispositivos
Olvida el mes o año correcto
Dificultad para manejar asuntos financieros complicados (p. ej.,
ajustar cuentas, talones, impuestos, facturas, recibos, etc.)
Dificultad para recordar las citas y cosas que tiene que hacer
Los problemas de razonamiento y/o memoria son cotidianos y no
ocasionales
AD8. C. Carnero Pardo, R. de la Vega Cotarelo, S. López Alcalde, C. Martos Aparicio, R. Vílchez Carrillo, E. Mora Gavilán y J.E. Galvin. Evaluación de la utilidad
diagnóstica de la versión española del cuestionario al informador «AD8». Neurología 2012; doi:10.1016/j.nrl.2012.03.012.
Punto de corte para
sospecha de DC es
de 3-4 puntos
SET-TEST. ISAACS.1973
Demanar al rnalalt que digui sense parar fins que se Ii digui prou una sèrie de noms de:
1. Colors 2. AnimaIs 3. Fruites 4. Ciutats(apuntar en el full els que diu i els que repeteix).
Temps: 1 minut per a cada sèrie. Canviar de sèrie quan n’hagi. dit 10 sense repetir, encara que nohagi passat el minut.
NOM:
DATA:
COLORS:
ANIMALS:
FRUITES:
CIUTATS:
ERRORS/BEPETICIONS: TOTAL:
Normalitat: Adutts > ó = 29 Ancians > ó = 27
Noms d’animals en 1 minut (S 88%
i E 96%):
• < 15 suggestiu de demència.
• Cutoff a 12 si escolaritat entre 1 i 7
anys
• Cutoff a 9 si no escolaritat.
Estadi evolutiu (GDS Reisberg)
1.- No deteriorament
cognitiu (DC)
2.- DC molt lleu
3.- DC lleu (MCI)
4.- Demència lleu
5.- Demència moderada
6.- Demència
moderada/greu
7.- Demència greu
Estadis GDS-FAST (Reisberg) (Existeix una correlació funcional entre el FAST i la neurones de l’hipocamp
i el % de canvis neurofibrilars)
1. No dèficits
2. Queixes subjectives,
AVD OK
3. Dificultat AAVD
4. Ajuda per AAVD (edat
8-12 anys)
5. Ajuda elecció roba (edat 5-7 anys)
6. Subtipus (edat 2-5 anys):
6a: ajuda per vestir
6b: ajuda pel bany
6c: ajuda ús WC
6d: incontinència uri.
6e: incontinència fec. 7. Subtipus (edat 1.5 anys):
7a: < 7 paraules
7b: no llenguatge
7c: no deambulació
7d: no sedestació
7e: no somriure
7f: no sosteniment cap
La enfermedad de Alzheimer golpea dos veces:
al afectar al cerebro del enfermo y
al corazón de la familia
Tractament
Objectius del tractament
milloria cognitiva
control dels SCPD
millorar/estabilitzar l’estat
funcional
progressió
cura i educació cuidadors
Tractament no farmacològic
El primer ttº passa per les modificacions ambientals i conductuals.
(Can Fam Physician 2006;52:191-99)
INDICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES
SEGÚN EL ESTADIO GDS 3 GDS 4 GDS 5 GDS 6 GDS 7
Actividad social
Entrenamiento de memoria
Reminiscencia
Orientación a la realidad
Terapia cognitiva
Validación
Actividades ocupacionales
Ayuda en ABVD Adaptación del entorno Ayudas técnicas
Ejercicio físico
Tractament no farmacològic en la MA ( Am J Alzheimers Dis Other Demen 2012 Mar;27(2):107-13 )
Programa pilot dels resultats de l’estimulació
cognitiva, AF i socialització, sobre la Q. de
vida dels cuidadors i sobre l’humor:
• Millora significativa en l’apatia, l’ansietat, la depressió i la Q. de
vida en el grup de ttº actiu
• En relació als cuidadors: milloria significativa de l’humor i de la
percepció de la Q. de vida dels malalts
Tractament farmacològic
específic
¿cal plantejar-lo?
Catalunya 2011: de les 110.000 MA, rebien ttº 17.246 (15.6%)
Controlar els FRCV, sbt HTA i DM
• FR independent de mort en qualsevol estadi
• En la M. Alzheimer s’associa a empitjorament cognitiu i deteriorament funcional
( Rev Esp Geriatr Gerontol 2010.doi:10.1016/j.regg.2009.10.002 )
Abordatge farmacològic de la malaltia d’Alzheimer
• Etiopatogènic (p.e. Vacunes)
• Simptomàtic
– anticolinesteràssics (donepezilo, rivastigmina, galantamina).
Raskind MA. Med Clin North Am May 2001
– memantina
– antipsicòtics
– antidepressius
– benzodiazepines
– altres: antiepilèptics, metilfenidat,….. Tariot P et al. New Dis Ment Health Serv 1997
Accions dels fàrmacs anticolinesteràssics
A nivell cognitiu, modest però significatiu
A nivell de l’humor
A nivell conductual
Gruntzendler J, Morris JC. Drugs 2001
No presenten diferències entre ells en quan a perfils d’eficàcia i
seguretat
GPC sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. 2011. SNS.
Quan l’IACE? Rev Esp Geriatr Gerontol 2010.doi:10.1016/j.regg.2009.10.002
1. MA lleu-moderada: control FRCV i IACE (GR A). Si no respon de forma
adequada associar memantina (GE 1b) o canviar de IACE (GE 2b)
2. D. mixta lleu-moderada: control FRCV i IACE (GR A)
3. MA o D.mixta moderada-severa: control FRCV i IACE i/o memantina (GR A)
4. D. vascular: control FRCV. IACE/memantina no aprobats per FDA ni per EMEA.
GPC sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y
otras demencias. 2011. SNS. GR A en l’ús d’IACE en la DV lleu-moderada i també en la
recomanació de donepezilo per millorar la impresió clínica global i els dèficits funcionals en
les AVD. GR A per a memantina en DV moderada i greu.
Instrucció 1/2011. Direcció General de Regulació, Planificació i Recursos Sanitaris.
Departament de Salut. És un criteri d’exclussió.
5. SCPD demència-Parkinson i DCL: GR A per IACE. Memantina GR C.
Ttº farmacològic específic
NO COMBINATS
IACE
◦ MMSE > 10
◦ GDS 4
Memantina
◦ MMSE 3 – 10
◦ GDS 5 – 7a
COMBINATS
MMSE 10 – 20
GDS 5 – 6
GDS 4 amb MEC < 20
IACE per a la Malaltia d’Azlheimer (Birks J. Inhibidores de la colinesterasa para la EA. La Biblioteca Cochrane Plus, 2008. Nº 4.
Osford: Update Software Ltd.)
Eficaços en MA lleu-moderada
No diferència d’eficàcia entre ells
No podem identificar als responedors
No existeixen proves de què el ttº amb IACE no sigui cost-
efectiu
IACE en la MA:
DONEPEZIL (Birks J, Harvey RJ. Donepezil para la demencia en la EA. La Biblioteca Cochrane Plus,
2008. Nº 4)
Beneficis en la funció cognitiva, AVD i el comportament durant periodes de
12, 24 ó 52 setmanes
Efectes en el ttº petits i no sempre evidents en la pràctica
RIVASTIGMINA (Jacqueline Birks, John Grimley Evans, Vasso Iakovidou, Magda Tsolaki, Francesca
E. Holt. Rivastigmina para la EA. Biblioteca Cochrane Plus 2009. Nº 3)
Beneficiosa per a persones amb MA lleu-moderada
Millories en DC, AVD i gravetat de la demència
El pegat presenta menys efectes indesitjables amb eficàcia equivalent
GALANTAMINA (Loy C, Schneider L. Galantamina para la EA y el DC leve. La Biblioteca Cochrane
Plus, 2008 nª4)
Efectes positius i uniformes en assaijos a 3 i 6 mesos
Dosis superiors a 8 mg estadísticament significatius
No es recomana el seu ús en el DC lleu.
Anticolinesteràssics - I
Característica Donepezilo
(1997)
Rivastigmina
(1999)
Galantamina
(2000)
Vida ½ 70h 1 – 2h (= 10h) 7 – 8 h
Metabolisme hepàtic perifèric Hepàtic
Dosi inici 5mg / nit 1.5 mg / 12h 4 mg / 12h
Manteniment 5 – 10 mg/24h 6 – 12 mg / 12h 8 - 12 mg / 12h
Efectes
secundaris
3 – 9% 2.8 – 6.7% 5%
Abandons 1 – 3% ? ?
Anticolinesteràssics - II
Característica Donepezilo Rivastigmina Galantamina
Precaucions Insuficiència hepàtica greu o renal (FG < 30 ml/min)
Contraindic. Epilèpsia. Asma. EPOC Gold III-IV. Arrítmies (no
ACxFA). Síncopes. Blocatge AV II grau. Ulcus actiu.
RAO (prostatisme amb IPSS > 20). Malaltia del nòdul
sinusal. Hipotensió. Bradicàrdia. QT llarg. IC NYHA III-
IV. Glaucoma
Interaccions Fluoxetina,
fenitoïna,
alcohol, -bloq.
Paroxetina
Risperidona
Ketoconazol
Cimetidina
Estrògens
(> efectes
secundaris G-I)
↑ G: Cimetidina,
Ketoconazol i
paroxetina
↓ G: Fluoxetina,
fluvoxamina,
amitriptilina,
eritromicina,
quinidina, cronotrops
–, clorpromazina,
tioridazina
Menjars Indiferent Amb menjars Amb menjars
Anticolinesteràssics - III
Caracerística Donepezilo Rivastigmina Galantamina
Fracassos
primaris
22–25% (12s)
32-39% (24s)
No citats No citats
Controls
analítics
No No No
Augment dosi 4 - 6 setmanes (ara formulacions flas)
Cada 2 - 4
setmanes (ara pegat
transdèrmic -4,6 i 9.5-
i sol·lució 2mg/ml))
Cada 4 setmanes (alliberació
perllongada en 8,16 i
24 mg)
TTº amb IACE Rev Esp Geriatr Gerontol 2010.doi:10.1016/j.regg.2009.10.002
INICI
– Reavaluar en un temps màxim de 3-6 mesos
– Si mala tolerància o manca d’efectivitat:
• Canvi de F
• Associar memantina
MANTENIMENT
– Si amb el F s’estabilitza o milloren els símptomes diana
seleccionats (cognitius, conductuals o funcionals)
– Resposta favorable (millora o no deteriorament). Revisió
cada 6-12 mesos
Suspensió ttº amb IACE (esglaonada i consensuada)
Rev Esp Geriatr Gerontol 2010.doi:10.1016/j.regg.2009.10.002
1. El malalt i/o el cuidador ho decideixen
2. Si refusa la ingesta del F
3. Manca d’adherència al ttº
4. Ineficàcia del F (deteriorament > 2 MMSE en 6 mesos o > 3-5 en 12 mesos)
5. Efectes secundaris intolerables
6. Presència de comorbiditat severa
7. Progrés de la malaltia fins estadi sense
benefici significatiu
8. Si es suspén empitjoren significativament en
ocasions (reiniciar-lo?)
Estadis GDS-FAST (Reisberg) (Existeix una correlació funcional entre el FAST i la neurones de l’hipocamp
i el % de canvis neurofibrilars)
1. No dèficits
2. Queixes subjectives,
AVD OK
3. Dificultat AAVD
4. Ajuda per AAVD
5. Ajuda elecció roba
6. Subtipus:
6a: ajuda per vestir
6b: ajuda pel bany
6c: ajuda ús WC
6d: incontinència uri.
6e: incontinència fec.
7. Subtipus:
7a: < 7 paraules
7b: no llenguatge 7c: no deambulació
7d: no sedestació
7e: no somriure
7f: no sosteniment cap
Escala de Karnofsky
Puntuación Situación clínico-funcional
100 Normal, sin quejas ni evidencia de enfermedad.
90 Capaz de llevar a cabo actividad normal pero con signos o síntomas leves.
80 Actividad normal con esfuerzo, algunos signos y síntomas de enfermedad.
70 Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a cabo actividad normal o trabajo
activo.
60 Requiere atención ocasional, pero es capaz de satisfacer la mayoría de sus
necesidades.
50 Necesita ayuda importante y asistencia médica frecuente.
40 Incapaz, necesita ayuda y asistencia especiales.
30 Totalmente incapaz, necesita hospitalización y tratamiento de soporte activo.
20 Muy gravemente enfermo, necesita tratamiento activo.
10 Moribundo irreversible.
0 Muerto.
Memantia per a la Malaltia d’Azlheimer McShane R, Areosa SA, Minakaran N. Memantine for dementia. Cochrane Database sust Rev 2006(2):
CD003154
Eficaços en MA moderada-greu
Diferències significatives a les 24 i 28 setmanes en:
Funció cognitiva (SIB)
Funció global (CIBIC-Plus)
Funcional (ADCS-ADL)
Estat anímic i conducta (NPI)
Memantina
• Antagonista competitiu NMDA (N-Metyl-D-Aspartat), receptor del glutamat
(que pot provocar la mort neuronal)
Nivells elevats de glutamat comporten el dany i la mort celular
Recomanada en el ttº de la MA moderada-greu, sola o combinada amb un IACE.
Dosis creixents (inici 5 mg per dia i fins 20mg/dia)
Ha mostrat una discreta eficàcia sobre l’agitació
Milloria clínica global, funcional, cognitiva, i dependència
Interaccions: dextrometorfà, tiazides, L-Dopa, anticolinèrgics, agonistes dopaminèrgis, pot
disminuir acció dels NRL, baclofè i dantrolè.
Contraindicacions: no en té d’absolutes.
Precaució: RAO, I. Renal i epilèpsia
Ttº símptomes conductuals i
psicològics associats a la demència
( SCPD)
Els SCPD GPC sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias.
2011. SNS.
↑ estrés i la càrrega de la cuidadora
↑ claudicació familiar
↑ institucionalització precoç
Poden ser la punta de l’iceberg de l’existència de malalties
concomitants
Cal identificar-los i quantificar-los (escales)
Poden aparèixer en qualsevol fase i a voltes és la 1a
manifestació de la demència
Descompensacions agudes: causes
FACTORS FÍSICS ◦ Drogues ◦ Endocrinopaties ◦ Metabolopaties ◦ Epilèpsia ◦ Neoplàsies ◦ Traumatismes ◦ Infeccions ◦ AVC
FACTORS
PSICOPATOLÒGICS
F. AMBIENTALS
F. RELACIONATS
amb la própia malaltia
SCPD European Alzheimer Disesase Consortium
GPC sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. 2011. SNS.
1. Hiperactivitat (23.1%) – Agitació, desinhibició, irritabilitat i conducta motora aberrant
2. Psicosi (10.5%) – Deliris: Paranoide (el + freq.), autorreferencial, celotípic (sbt amb enolisme
associat), somàtic.
– Alteracions de la identificació: errors en la pròpia identificació en el mirall, autorreferencialitat (els personatges del la TV estan a casa o els parlen a ells), impostor (sde. de Capgràs).
– Al·lucinacions i comportament disruptiu per la nit
3. Afectiu (9.3%) – Depressió, ansietat
4. Apatia (8.9%) – Apatia* i canvis en la ingesta
Apatia: absència o pèrdua del sentiment, emocions o interés per l’entorn.
La presència d’apatia (41.6%) i depressió (47.9%) en fases lleu de la MA requereixen de > suport spocial ( J Alzheimers Dis 2012 Apr 27 )
Tractament no farmacològic
El primer ttº passa per les modificacions ambientals i
conductuals. (Can Fam Physician 2006;52:191-99)
Problemes dels malalts
amb demència
1. Entorn?
2. Tr. del son
3. Comunicació
4. Depressió
5. Agitació/agressivitat
6. Vagabunderia
7. Conductes repetitives
8. Cercar coses, amagar objectes
9. Desinhibició
Intervencions sobre l’entorn
Mantener una rutina y horario a la hora de comer, bañarse, pasear etc.
Adaptación cognitiva del domicilio señalización de las habitaciones, del contenido de armarios, colocar la ropa
según la estación del año, retirar espejos si el paciente se asusta
Adaptación sensorial del medio físico con colores y decoración suaves, evitando: una decoración recargada, exceso
de muebles y complementos inútiles, exceso de ruido, y mantener la temperatura lo más constante posible
Comunicació
– frases curtes
–preguntes dicotòmiques
–donar temps per elaborar resposta
–qualsevol resposta és bona
– ¿recordes..?¿saps ..? ¿fa quan de temps..?
– ¿vols menjar? ¡anem a menjar!
–ordres senzilles
Recomanacions si agitació i/o
agressivitat - II
Calma, calma i calma
Llenguatge corporal
(gestualitat, to de veu,
mirada,......)
¿Apropament físic?
Recursos comunitaris
Abordatge farmacològic de la malaltia d’Alzheimer
• Etiopatogènic (p.e. Vacunes)
• Simptomàtic
– anticolinesteràssics (donepezilo, rivastigmina, galantamina).
Raskind MA. Med Clin North Am May 2001
– memantina
– antipsicòtics
– antidepressius
– benzodiazepines
– altres: antiepilèptics, clometiazol,….. Tariot P et al. New Dis Ment Health Serv 1997
Conductes que responen pobrament
als fàmacs (Can Fam Physician 2006;52:191-99)
1. Vagareig
2. Anar i venir continu
3. Entrar a habitacions indiscriminadament
4. Intents d’anar-se’n
5. Vocalitzacions disruptives
6. Deposicions/miccions en llocs inadequats
Indicacions dels antipsicòtics
Agitació
Agressivitat i conductes violentes
Hostilitat
Idees delirants i al.lucinacions
Antipsicòtics
Risperidona • 0.25 – 2 mg / dia
• < SEP
• << anticolinèrgic
• No hipotensor
• Cura si epilèpsia o m. de Parkinson o AVC
• Cura en I. Renal o I. Hepàtica
• Adequat en vocalitzacions persistents
• risc AVC?
Quetiapina • inici 25 mg / 12-24 hores
• aclarament 40% vells i 30%
hepatòpates
Ziprasidona • < SEP i > nàusees i vòmits
que haloperidol
• Inici 20 mg / 12-24 hores
Aripiprazol Inici 5 mg / 24 hores
Clotiapina (comp 40 mg)
– + sedatiu i hipotensió
– 10-40 mg/dia (/12 hores)
Durada del tractament (JL Cummings. Am Fam Physician 2002)
Agitació moderada
NRL i BZP 1 – 6 mesos
Altres 2 – 8 mesos
Agitació severa
BZP 1 – 6 mesos
Altres 2 – 8 mesos
El temps recomanat per canvi de fàrmac és de 5-7 dies, mantenint-lo entre 1 i 3 mesos una vegada aconseguit el control simptomàtic. Posteriorment retirada gradual segons intensitat i recurrències Rev Esp Geriatr Gerontol 2010.doi:10.1016/j.regg.2009.10.002
Ús antipsicòtics en la M.A. (Clive Ballard, The Lancet Neurology 2009)
Supervivència als 12 mesos
Supervivència als 24 mesos
Superviviència als 36 mesos
Ttº continuat amb antipsicòtics
70%
46%
30%
Ttº amb placebo
77%
71%
59%
Discontinuació del tractament
RISPERIDONA
Malalts amb MA que han respós al ttº de psicosi i agitació durant 4-
8 mesos, la discontinuació de risperidona va anar associada amb un
↑ recaigudes
N Eng J Med 2012 Oct 18;
ANTIDEPRESSIUS
Els malalts que discontinuen el ttº AD poden tenir un ↑ significatiu
en els símptomes depressius i els que segueixen el ttº tenen una
petita ↓ en aquests símptomes depressius després de 25 setmanes
BMJ2012;344doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e1566(Published 9 March 2012)
Discontinuation of antidepressants in people with dementia and neuropsychiatric symptoms (DESEP study): double blind,
randomised, parallel group, placebo controlled trial
Efectes secundaris antipsicòtics
Sedació TA SEP AC Clopromazina ++++ ++++ ++ ++++ Tioridacina ++++ ++++ ++ ++++ Levopromazina ++++ ++++ ++ ++++ Haloperidol + + ++++ - Risperidona ++ ++ + - Olanzapina + + + + Quetiapina +++ + - + Ziprasidona + + + +
Problemes relacionats amb els
antipsicótics
1. Mortalitat
2. AVC
3. Trastorns metabòlics
Mortalitat (New Eng J Med 2005 Dec;353(22):2335-42)
AC significatiu mortalitat vs AA
• en tots els intèrvals estudiats: • < 40 dies RR 1.56 (IC 95% 1.27-1.49)
• 40-79 dies RR 1-37 (IC 95% 1.19-1.59)
• 80-180 dies RR 1.27 (IC 95% 1.14-1.41)
• 180 dies RR 1.37 (IC 95% 1.27-1.49)
• en tots els subgrups definits per presència o absència de demència
• i per estada o no en residència de vells
> en inici ttº i amb dosis + elevades
Mortalitat - II
1. Dosis de NRL i mortalitat. JAGS June 2010
◦ Augment de mortalitat en els primers 30 dies de ttº amb dosis: haloperidol > 1 mg (RR 3.2),
olanzapina > 2.5 mg (RR 1.5) i risperidona > 1 mg (RR 1.6). Després dels 30 dies no augmenta
la mortalitat.
◦ No augment de mortalitat amb quetiapina > 50 mg (RR 1.2)
2. Prescripció de NRL i mortalitat en homes grans. Dement Getriatr Cogn Disord Apr 2011.
◦ AC augmenta mortalitat x 5
◦ AA augmenta mortalitat x 2
3. Efectes dels NRL en malalts amb M.A. Estudi CATIE-AD. Am J
Psychiatry May 2011
◦ Els malalts amb demència tractats amb NRL presenten un empitjorament cognitiu comparable a
l’evolució d’1 any de deteriorament.
Mortalitat - III
4. Risc de mortalitat entre antipsicòtics en persones
amb demència. Am J Psychiatry 2012
Haloperidol RR 1.54 (IC 1.38-1.73). Mortalitat > els primers 30 dies i
disminueix bruscament i significativa més tard.
Risperidona RR 1 (referència)
Olanzapina RR 0.99 (IC 0.89-1.10)
Àcid valproic i derivats RR 0.91 (IC 0.78-1.06)
Quetiapina RR 0.73 (IC 0.78-1.06)
Mortalitat molt
significativa els
primers 120 dies.
Es redueix en els
60 següents
33.604 pacients amb demència en ttº ambulatori, fent un seguiment de 180 dies
Mortalitat – IV Huybrechts KF et al. Differential risck of death in older residents in nurisng homes
prescribed specific antipsycotic drugs:populations based cohort study.
BMJ 2012 Feb 23;344:e977.doi: 10.1136/bmj.e977
Les dades suggereixen que el risc de mortalitat
amb antipsicòtics està generalment
incrementat amb dosis altes
És > per Haloperidol i < amb Quetiapina.
Risperidona en posició intermitja.
75.455 usuaris > ó = 65 anys, residents en Nursing Home entre els anys 2001-05 i que prenien antipiscòtics (haloperidol, aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona)
28 de Noviembre de 2008
la EMEA i la AEMPS
Les dades disponibles fins ara no demostren
diferències entre els AC i els AA en relació
als trastorns del ritme o als trastorns
isquèmics cerebrals.
EMEA: Agencia Europea del Medicamento
AEMPS: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
Darreres publicacions JAGS 2013 Jan 61(1)
El risc de desenvolupar un event greu immediatament
després d’haver iniciat el ttº amb antipsicòtics era
consistentment alt en homes grans. Inclús després
d’ajustar-ho per nivell d’atenció, edat, comorbilitat i
dosi d’antipsicòtic.
Event greu: ingrés hospitalari o mort dins els 30 dies d’iniciar el ttº amb olanzapina, risperidona o quetiapina.
Indicacions dels antidepressius
Simptomatología depressiva
Impulsivitat, conducta compulsiva
Alteracions de la son
Ansietat
Agitació, agressivitat
Conductes motrius reiterades
Contenir expressions sexuals inapropiades
Antidepressius
ISRS
citalopram, escitalopram, sertralina, fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina
Altres:
venlafaxina
mirtazapina
trazodona
Altres (duloxetina?,…)
Seitz D, Adunuri N, Gill S, Gruneir A, Hermann N, Rochon P. Antidepresivos para la agitación y la psicosis en la
demencia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 2. Art Nº: CD008191.
Els ISRS sertralina i citalopran es van associar
amb una reducció dels símptomes d’agitació
comparats amb placebo
Els ISRS i la trazodona es toleren raonablement
bé comparats amb placebo i amb antipsicòtics
Benzodiazepines i anàlegs
Indicacions
insomni, ansietat
Fàrmacs d’elecció
criteris de selecció en ancians: v 1/2 intermitja, conjugació hepàtica i no
metabolits actius
Particularitats: memòria, sedació, confusió, caigudes, abstinència
Fàrmacs i dosis habituals: lorazepan, brotizolan, midazolam, alprazolan
Miscelània
• Estabilitzadors de
l’estat d’aìnm
carbamazepina
oxcarbazepina
valproato
gabapentina
pregabalina
• Metilfenidat
• Clometiazol
Context terapèutic
– depressió, ansietat, irritabilitat ISRS, mirtazapina,
trazodona, venlafaxina
– hiperactivitat, inquietud trazodona, mirtazapina
– psicosis NRL atípic
– agitació aguda, severa NRL
– sundowning NRL atípic, melatonina
– desinhibició, agressió NRL atípic, anticonvulsivants
En ocasions amb associació dels mateixos
Clústers de SCPD
Irritabilitat, ansietat/pànic, humor depressiu:
ISRS
Agressivitat, agitació psicomotora, psicosi:
Antipsicòtics
Inestabilitat afectiva, impulsivitat, agressivitat:
oxcarbazepina
Diagnòstic sòciofamiliar
Identificar al cuidador principal
Avaluar sobrecàrrega (emocional i/o física)
Relació directa*: tipus relació, grau de parentiu, dona
No condiciona*: deter. cognitiu ni dependència física
Mantenir bona relació EAP/cuidador
Complir funcions
avaluar, tractar, atendre, informar, assessorar, donar suport i ajuda
Símptomes disruptius claus en la
demència (Can Fam Physcian 2006;52:191-99)
1. Agitació Anar i venir, vagareig, inquietud, incapacitat de mantenir-se assentat per
menjar
2. Agressió verbal o física Pot afectar als cuidadors
3. Resistència física i no compliment amb la cura
4. Vocalitzacions anormals
5. Al·lucinacions, deliris, símptomes depressius (apatia i desinterès) i conductes sexuals (comentaris, masturbar-se, “tocar” cuidador)
6. Trastorns del son (canvi ritme son/vigília, llevar-se per vestir-se).
Tractament farmacològic
aconsellat a la cuidadora
principal
No
75%
Sí
25%
No
Sí
(Unitat de Psicogeriatria. 2003)
Signes d’alarma en els membres de la
família
aparició de malalties o símptomes
desajustaments emocionals
presentació de problemes:
familiars, de parella, sexuals,….