Auto Cuidado Personal / Familiar Salud Ocupacional y Capital Humano del(a) Cogestor(a) Social

Datos de identificacin

Nombre y Apellidos

Fecha de NacimientoDiaMesAoSexo FM

Id. CC :EPS:ARP:

Antecedentes Personales

Observaciones:

Hbitos:Fuma actualmenteSiNoFrecuenciaCant.

Fum anteriormenteSiNoFrecuenciaCant.

Usa sustancias psicoactivasSiNoFrecuenciaCant.

Ha usado sustancias psicoactivasSiNoFrecuenciaCant.

Ingiere licorSiNoFrecuenciaCant.

Tiene un rutina de ejercicio formal:sinoFrecuencia

Antecedentes Familiares

Observaciones:

Valoracin de Medicina General

Observaciones:

Exmen fisico:

Tensin ArterialFrecuencia Cardiaca

TallaPesoIMCFecha

Exmenes de laboratorios practicados:

Hemograma

HBHTOLEUC

P. de OrinaSNoResultado

CoprolgicoSNoResultado

Colesterol TotalSNoResultado

TriglicridosSNoResultado

HemoclasificacinABORH

SerologaFecha

Otras pruebas complementarias:

Observaciones:

Salud oral:Valoracin Odontlogica: Fecha ultima valoracin:

Observaciones:

Compromiso de hbitos y estilos de Vida Saludable:

Alimentacin balanceadaSINO

Dejar de FumarSINO

Reducir consumo de alcoholSINO

Control de PesoSINO

Otro SINOCUAL

Mdico:

Firma:

Cogestor Social:

Nombre

Firma:

Cdula:

(Declaro que la informacin suministrada y aqu consignada es veraz y puede ser verificada)