Componente Articular: Articulación Temporomandibular (ATM)

La articulación temporomandibular (ATM) es una articulación atípica que recibe su nombre de los dos hue-sos que la conforman: el temporal y la mandíbula. La ATM (Ver Fig. No.2.1) es una articulación compleja con alto grado de especialización que tiene características propias que las diferencian de otras articulaciones del organismo:

2 articulaciones en ambos lados del plano sagital que funcionan como una unidad sincronizada. Se clasifica como una articulación ginglimo-artroidal, o sea que permite movimientos deslizantes y

de bisagra. Entre las superficies articulares se encuentra un disco que forma 2 compartimentos que en

conjunto, habilitan movimientos complejos en 3 planos cuyos ejes pueden ser infinitos y cambiantes en ubicación.

A diferencia de otras articulaciones, sus superficies articulares están recubiertas por fibrocartílago (pequeñas áreas de células cartilaginosas rodeadas por una escasa matriz también cartilaginosa dentro de un tejido fibroso denso).

Se apoya en una superficie ósea empinada (eminencia articular) y es la única articulación que tiene un tope rígido, los dientes, los cuales generan y absorben grandes cantidades de fuerza.

La forma y función de los dientes influencian decisivamente sus movimientos.

La anatomía de la ATM varía considerablemente entre mamíferos, dependiendo de los requerimientos masticatorios de cada uno; por lo tanto, es imposible dar una descripción general que incluya todas sus características.La ATM es un sistema cerrado o sellado en donde todos sus componentes están íntimamente unidos tanto en reposo como en movimiento.Su irrigación proviene de la arteria maxilar interna a través de su rama auricular profunda. El sistema de drenaje es otorgado principalmente por el plexo pterigoideo.

Elementos Anatómicos:Superficies articulares La ATM está formada por 2 componentes óseos importantes: la superficie articular craneal y la mandibula.La superficie articular craneal está situada en el hueso temporal y consta de 4 partes:

1. Escamosa: es la parte más visible y palpable del hueso temporal. Su cara externa forma parte de la fosa temporal, de la cual se desprende la apófisis cigomática en cuya extremidad posterior se forma la eminencia articular y la cavidad glenoidea.

2. Mastoidea: es la porción más inferior y posterior del hueso temporal y sirve de sitio para la inserción muscular.

3. Petrosa: contiene partes importantes de la audición y el equilibrio.4. Timpánica.

La eminencia articular que se encuentra en la parte escamosa del hueso temporal es una convexidad ósea en cuya porción distal sucede el desplazamiento condilar durante movimientos excéntricos. La composición ósea de la eminencia articular es apta para recibir todo tipo de fuerzas porque posee trabeculado óseo denso como refuerzo. La cavidad glenoidea es una bóveda cóncava posterior a la eminencia articular en donde articula el cóndilo mandibular, el cual está dividida por la fisura de Gasser en 2 porciones:

Porción anterior o Petroescamosa que aloja las estructuras articulares. Porción posterior o Petrotimpanica que constituye la pared anterior del meato auditivo externo. Es

muy delgada y sirve como lecho de los tejidos retrodiscales. Tiene un papel pasivo en la dinámica articular porque no está diseñado para recibir fuerzas.

Cuando el individuo es recién nacido, la cavidad glenoidea es bien superficial y se va desarrollando rápidamente durante los primeros años de vida, alcanzando la mitad de su forma final cuando los dientes primarios han erupcionado. Luego, el desarrollo se vuelve lento hasta terminar al final de la adolescencia.La

profundidad de la cavidad glenoidea y el grado de inclinación de la eminencia articular varia generalmente entre individuos. La mandíbula es un hueso fuerte en forma de herradura cuyo objetivo principal es el de sostener y mover el arco dental inferior. No tiene fijaciones óseas al cráneo, siendo suspendida y unida al cráneo mediante músculos como el masetero y temporal, ligamentos y otros tejidos blandos que le proporcionan movilidad. La mandíbula posee 2 partes: el cuerpo donde los dientes se encuentran anclados y las ramas que se extienden verticalmente hasta finalizar en 2 apófisis: una anterior conocida como coronoides y otra posterior que son los cóndilos mandibulares.La mandíbula no es una estructura rígida ya que está sujeta a tensiones y compresiones externas que la deforman. Por ejemplo, durante la masticación, la mandíbula tiende a flexionarse de forma tal que su borde inferior se vuelve hacia fuera y el borde superior (correspondiente a los procesos alveolares y dientes) se vuelve hacia adentro, acortando el arco dental unos 0.03 mm en premolares y 0.9 en 2 molares. Por lo anterior, no es casualidad que una de las áreas más rígidas de la mandíbula corresponda al mentón y que el cuerpo mandibular tenga forma oval en corte vertical, características sumamente convenientes para resistir la flexión Además, las paredes mandibulares están hechas de hueso cortical grueso y rígido, que le permiten transmitir fuerzas a través de ellas. Aunque la cantidad de hueso trabecular es menor con respecto al maxilar particularmente en área de caninos e incisivos, posee la elasticidad necesaria para soportar la flexión. Se piensa que la elasticidad mandibular podría servir como amortiguador contra la acción de fuerzas repentinas de origen muscular o externas. Sin embargo habrá que tomar en cuenta este factor cuando se toman impresiones con el paciente en apertura máxima porque podría deformar el modelo resultante, manifestándose en desajustes o problemas en cualquier prótesis fabricada sobre ellos, por ejemplo, aflojamiento de retenedores de prótesis fija, etc. Los cóndilos son estructuras ovales que permiten a la mandíbula realizar movimientos de rotación, traslación o combinados. El cóndilo mide 15-20 mm mediolateralmente y 8-10 mm anteroposteriormente. El cóndilo consta de 3 estructuras anatómicas diferenciables: la cabeza, el cuello y la fosa o fóvea pterigoidea que es una ligera concavidad ubicada en la porción anteromedial del cuello condilar donde se inserta el haz inferior del músculo pterigoideo externo (Ver Fig. No.2.2.a). Los patrones trabeculares del cóndilo están dirigidos en ángulos de 90° para proporcionar mayor soporte. La superficie condilar está separada en mitades anterior y posterior por una cresta transversal. Vistos frontalmente, los cóndilos tienen proyecciones mediales y laterales denominadas polos; si se observan en un plano horizontal, los polos tienen un ángulo de rotación de 20°, que hace ver al polo medial más posterior que el lateral (Ver Fig. No.2.2.b).

Existe una gran variabilidad entre cóndilos humanos en cuanto a forma y angulación. A veces en un mismo individuo, el cóndilo izquierdo tiene características diferentes que el derecho. Las variaciones dependen de:

Individualidad: comprende el grado de rotación condilar, ángulo entre la superficie condilar y la cavidad glenoidea y variaciones en la dirección de la rama mandibular.

Edad relacionada al desgaste en los polos condilares, formación de osteofitos e irregularidades a lo largo de la superficie articular. Como con el paso de los años, los cóndilos tienden a achatarse, se debe de diferenciar entre una remodelación y el desarrollo de una deformación condilar posterior a la superación de la capacidad adaptativa.

Como mencionamos anteriormente, las superficies funcionales articulares en el cráneo y cóndilo mandibular están recubiertas por fibrocartílago, diferente al cartílago hialino usual en otras articulaciones. El fibrocartílago es una capa de tejido fibroso avascular con cierta cantidad de células cartilaginosas, adaptada para resistir cargas. Su función es la de permitir el deslizamiento sin fricción de las estructuras articulares y distribuir uniformemente las fuerzas compresivas sobre el hueso subcondral. Su falta de irrigación sanguínea no significa ausencia de circulación de líquidos tisulares ya que la nutrición y eliminación de desechos metabólicos es efectuada por el líquido sinovial.

Disco articular: El disco articular es una lámina viscoelástica, ovalada y avascular de tejido conectivo fibroso, de gran firmeza, localizado entre el cóndilo mandibular y la superficie articular del hueso temporal. En una ATM sana, el disco cubre al cóndilo como una boina, estando estrechamente unido a los polos condilares por medio de los ligamentos discales; la inserción a este nivel permite movimientos de traslación, rotación o ambos simultáneamente. Debido al movimiento mandibular y la anatomía variable de las superficies articulares, el disco articular se deforma y adapta continuamente. Se piensa que la forma ovalada del disco no está determinada por la genética sino por la adaptación a fuerzas funcionales compresivas a las que está sujeta.Cuando ocurren grandes cargas en la ATM, el disco se deforma, adaptando su forma a las superficies articulares altamente incongruentes para asegurar que las cargas sean absorbidas y diseminadas sobre un área mayor de contacto, y evitar daños a las capas de fibrocartílago. La presencia de un disco articular entre las superficies articulares crea 2 compartimientos:

La cápsula articular forma 2 compartimientos entre el disco articular y superficies articulares:

Superior o Supradiscal: de comportamiento artroidal, está limitado por la cavidad glenoidea y la cara superior del disco. En este compartimiento se producen los movimientos de traslación.

Inferior o Infradiscal: de comportamiento ginglimoide, está limitado por la cabeza condilar y cara inferior del disco. En este compartimiento se producen los movimientos rotacionales.

Las ventajas de tener un disco articular son las siguientes:

1. Absorción de impactos y cargas a la articulación.2. Estabilización del cóndilo durante movimiento.3. Mejoría en el ajuste entre superficies articulares para distribuir las fuerzas sobre un área más

grande.4. Facilitación de movimientos combinados de rotación y traslación.5. Mejor distribución del líquido sinovial.6. Actúa como fulcro cuando se produce movimiento y fuerzas masticatorias. 7. Evita el cizallamiento entre estructuras óseas: si el disco no estuviera presente durante el

movimiento, se generaría fricción y cizallamiento, desgastando directamente las superficies articulares. El disco interpuesto debidamente lubricado, permite el movimiento en los 2 compartimientos articulares por separado (Ver Fig. No. 2.3).

El disco articular está compuesto por:

Fluido (65-85%): es un gel viscoso que contiene principalmente agua. Colágeno: si se extraen los fluidos del disco, el colágeno tipo I constituye el 85% de su peso. La

función del colágeno es el de mantener la rigidez del disco durante la deformación. Las fibras colágenas tienen una forma enrollada que al aplicar tensión sobre ellas, inicialmente se estiran y luego se expanden para soportar la carga. Si la carga sobre el disco es continua y excesiva, los

fluidos salen del disco, dejando que sea solo el colágeno quien reciba toda la fuerza; esta situación es reversible mientras el disco no está deformado más allá de su capacidad real.

Proteoglicanos: son glucoproteínas altamente viscoelásticas, rígidas y de gran tamaño, que se encuentran mezcladas entre la red colágena para prevenir la perdida de fluidos y aumentar la resistencia compresiva del disco. Los proteoglicanos se encuentran con mayor densidad en la zona intermedia del disco donde el disco recibe las cargas más pesadas de compresión durante función. Una particularidad del disco articular es que tiene la capacidad de modificar su composición de proteoglicanos continuamente como respuesta al estrés mecánico.

El disco articular tiene pocos condrocitos: en la parte anterior y posterior se encuentran ordenados en “nidos” mientras que en la parte intermedia están dispuestos de manera más uniforme.Cortes del disco vistos en un plano vertical, indican que es más grueso medialmente porque el área lateral es la que está sujeta a mayor intensidad de carga mecánica. Sagitalmente, se observan 3 áreas o bandas en el disco articular:

1. Anterior: tiene 1-2 mm de espesor y es aquí donde se inserta el haz superior del músculo pterigoideo externo. Las fibras de la red colágena tiene un recorrido transversal (latero-medial).

2. Media: es un área muy delgada (0.2-0.4 mm) en donde el cóndilo se aproxima al hueso temporal muy cerca durante la función. Esta zona media del disco no es inervada y está encargada de soportar y disipar cargas elevadas durante la masticación. Las fibras de la red colágena en la banda media es de recorrido antero-posterior, en línea con la tracción del haz superior del pterigoideo externo.

3. Posterior: es la porción de mayor tamaño (grosor 3-4 mm) y está situada en el fondo de la cavidad glenoidea. El mayor grosor de esta banda y su disposición transversal de fibras colágenas, contribuye a absorber y distribuir las fuerzas en todas las áreas del disco.

Al tener una estructura donde un área delgada se interpone entre 2 gruesas, hace que el disco sea más flexible, estabilice mejor al cóndilo y pueda cambiar mejor de forma ante los sinuosos contornos de la cavidad glenoidea durante cualquier movimiento. El comportamiento del disco articular es parecido a un cojín microporoso parcialmente permeable: inmediatamente después de una carga en el ATM, los fluidos salen del disco y luego la red colágena permite se lenta recaptación durante un largo tiempo de relajación; con ello, más de la mitad del estrés se disipa. Si la fuerza es constante y excesiva, el fluido sale completamente del disco, causando en principio una deformación reversible y posteriormente irreversible. Bajo condiciones patológicas, las propiedades biomecánicas del disco cambian en cuanto a su composición.

Zona Retrodiscal:Posterior al disco articular y fusionada a la pared posterior de la cápsula articular, se encuentra una capa gruesa de tejido altamente vascularizado e inervado denominada zona bilaminar o retrodiscal. El nombre “bilaminar” proviene de la observación de dos estratos o capas:

Superior rica en fibras elásticas de colágeno. Inferior que posee una mezcla de tejido conectivo que se inserta en la parte posterior del cuello

condilar. Tiene cierta función de estabilización del disco.

Tradicionalmente se ha pensado que las fibras elásticas insertadas firmemente en el disco confieren una libertad de movimiento al disco articular para trasladarse hacia delante hasta unos 8 mm aproximadamente; más allá de esta distancia, se convertiría en un freno al desplazamiento. Estas creencias han sido cuestionadas por exámenes histológicos recientes que han mostrado que:

La zona retrodiscal no está diseñada para soportar cargas. El contenido de fibras elásticas no es el suficiente para realizar tracción del disco y por lo tanto no

podría jugar un papel importante en limitar movimientos condilares o del disco.

La verdadera función de los tejidos retrodiscales ocurre cuando el cóndilo abandona la cavidad glenoidea; en ese momento se crea una presión negativa. En el momento de máxima apertura, la zona retrodiscal se expande por congestión venosa, aumentando 4 o 5 veces su volumen para desplazar y evitar que los tejidos conectivos sueltos queden atrapados entre las superficies articulares durante movimiento. Con el cierre mandibular, la presión se vuelve positiva y el volumen de la zona retrodiscal se reduce. Debido a esta situación, podemos comparar el cóndilo como un pistón o embolo de jeringa con respecto a la cavidad glenoidea. Una distensión excesiva durante movimientos condilares puede dañar las fibras del tejido retrodiscal. Por lo tanto, el odontólogo debe considerar lo anterior durante extracciones de molares inferiores, trabajos con dique de goma por largos períodos, colocación o retiro de cubetas de impresión.

Aparato ligamentosoLos ligamentos son estructuras pasivas que histológicamente están constituidos por tejido conectivo compacto caracterizado por el franco predominio colágeno fibrilar, muy resistentes a la tracción, o sea, prácticamente inestirables. Debido a su disposición estratégica, sus funciones generales son:

Conectar los tejidos articulares, manteniendo sus individualidades funcionales. Limitar el rango de movilidad, restringiendo los movimientos dislocantes que dañen músculos y

articulaciones.

En sí, los ligamentos no tienen capacidad elástica; es su estructura dispuesta en ondas quien otorga esa pseudo-elasticidad (20 a 30% de su longitud). A partir de lo anterior, si un ligamento es estirado, existen tres posibilidades de respuesta:

1. Deformación elástica cuando el esfuerzo no supera el 20 a 30% de la capacidad de elongación. Al retirar la fuerza de estiramiento, todo vuelve a la normalidad.

2. Deformación plástica cuando el esfuerzo supera el 30%. Al retirar la fuerza de estiramiento, las fibras no se recuperan totalmente quedando deformadas irreversiblemente. Los ligamentos deformados plásticamente se vuelven flojos, no logran mantener conectados apretadamente al cóndilo y disco sobre la eminencia articular y generan hipermovilidad articular.

3. Desgarro por esfuerzos muy grandes.

Discutiremos 3 ligamentos en particular:

Cápsula articular: es una envoltura delgada y reforzada de fibras laxas y largas, de distribución mas o menos vertical, que rodea el ATM. Su parte superior se inserta en la cavidad glenoidea y eminencia articular y su parte inferior se fija alrededor del cuello condilar (ver Fig. No. 2.4). La cápsula articular es incompleta en su cara anterior para permitir que el músculo pterigoideo externo se inserte en el disco articular; en posterior, la capsula se entremezcla con las fibras de la zona retrodiscal. Su inervación proviene de los nervios aurículotemporal y masetero, y el aporte vascular de las arterias maxilar, temporal y masetérica.Debido a su laxitud, la cápsula articular también posibilita cierto grado de rotación del cóndilo sobre su eje vertical y el movimiento de Bennett que será discutido más adelante.Situaciones patológicas pueden elongar y deformar la capsula articular. Normalmente, los propioceptores articulares detectan estos problemas y avisan por medio de algun signo o síntoma. Si pasa el tiempo y la deformación continua, los propioceptores se irán adaptando, aumentando el umbral de sensibilidad para no volver avisar a menos que vaya aumentando el daño. La capsula articular tiene inserciones supero-anteriores, infero-anteriores, supero-posteriores e infero-posteriores en la cavidad glenoidea que tienen como función el de estabilizar al disco y a la vez permitir rotaciones y traslaciones controladas del cóndilo y disco.Funciones:

Su laxitud controla la amplitud de movimientos del ATM, tratando siempre de regular las fuerzas mediales y laterales que tienden a dislocar las superficies articulares.

Mantiene cerrado los compartimientos articulares con el liquido sinovial en su interior. Proporciona inervación propioceptiva que envía señales de colocación, posición y movimiento de la

ATM.

Ligamentos Discales (intrínsecos): Son dos ligamentos que están formados por fibras colágenas densas que salen de la cápsula articular para adherirse a los bordes del disco y a los polos condilares.

Interno o medial: es el más grueso y apretado para fijar el borde interno del disco al polo interno del cóndilo.

Externo o lateral: es el más ancho y delgado, el cual fija el borde externo del disco al polo externo del cóndilo.

Sus funciones son:

1. Durante movimientos traslatorios, hacen que el disco se mueva simultáneamente con el cóndilo. 2. Cuando los ligamentos discales fijan el disco articular en ambos polos, la contracción del músculo

pterigoideo externo hace que el cóndilo gire alrededor de un eje de bisagra situado en los puntos de inserción de los ligamentos.

3. Proporciona inervación propioceptiva relativa a la posición y movimiento de la ATM; su tensión causa dolor.

Las inserciones del disco en los polos condilares son muy fuertes y se estiran, dañan o rompen fácilmente a menos que existan situaciones patológicas que lo induzcan. En todo caso, es el ligamento discal lateral quien generalmente suele manifestar problemas en la fijación del disco sobre el cóndilo. La razón es desconocida pero la anatomía del disco, la forma de la cavidad glenoidea y la inserción del musculo pterigoideo lateral tienen mucho que ver: se cree que cuando el cóndilo de trabajo rota durante una lateralidad, aplica fuerzas compresivas contra el borde lateral de la fosa glenoidea que a veces puede ser muy prominente. Si esta fuerza es repetitiva (como en una parafunción), el disco queda atrapado en esta porción de la fosa, estirando o rompiendo la inserción lateral del disco lo cual no limita la tracción del haz superior del pterigoideo externo en dirección anterior y medial. Si no se corrige esta situación, el problema que comenzó en el polo lateral puede invadir el polo medial.

Ligamentos extrínsecosTemporomandibular: ligamento dispuesto en forma de abanico con sus fibras en dirección oblicua para funcionar como refuerzo lateral de la cápsula articular. Está constituido por dos bandas: una externa bastante amplia, y una interna de localización profunda (ver Fig. No.2.5).

Banda externa: tiene un origen ancho en la superficie externa del tubérculo cigomático, cuyas fibras se dirigen oblicuamente hacia abajo y atrás para insertarse en la parte posterior del cuello condilar, detrás y debajo del polo externo. Durante apertura máxima, esta banda se tensiona, previniendo el movimiento condilar excesivo hacia abajo y lateralmente. Además mantiene al cóndilo y disco contra la vertiente distal de la eminencia articular durante los movimientos de apertura mandibular.

Banda interna: se origina por dentro del tubérculo cigomático (en la cresta de la eminencia articular) y desde ahí, sus fibras se orientan horizontalmente para insertarse al polo externo del cóndilo y en la porción postero-externa del disco. La banda interna tiene una función restrictiva poderosa durante la retrusión mandibular, previniendo mayor desplazamiento condilar para proteger contra la compresión de los tejidos retrodiscales y al músculo pterigoideo externo de estiramientos exagerados.

Si los ligamentos temporomandibulares no estuvieran presentes, los músculos masticatorios traccionarían al cóndilo mas allá de los límites de las superficies articulares del hueso temporal.Ligamentos accesorios: no se consideran verdaderos ligamentos articulares porque no tienen relación directa con la ATM pero ayudan a limitar el movimiento en posiciones de apertura máxima. Se describen tres ligamentos accesorios de la ATM (ver Fig. No.2.6):

Esfenomaxilar: se extiende desde la espina del hueso esfenoides hasta la língula del foramen mandibular en la cara interna de la rama maxilar inferior. Impide movimientos protrusivos y mediotrusivos pero su significado en los movimientos mandibulares es escasa.

Estilomandibular: se extiende desde la apófisis estiloides hasta el borde posterior de la rama mandibular cerca del gonión. Mientras este ligamento se tensiona durante la apertura mandibular, evita movimientos protrusivos y mediotrusivos y ayuda a la rotación craneal excesiva.

Pterigomaxilar: se extiende desde la apófisis hamular al área retromolar mandibular.

Otros ligamentos que han sido descritos pero que todavía son controversiales son:

Mandíbulomaleolar: descrito por Pinto, es un ligamento extrínseco presente en el 29% de las ATM, se extiende desde el hueso martillo del oído medio hasta la cápsula articular, disco y ligamento esfenomaxilar. Como tiene origen embriológico común con los huesos martillo y yunque, se piensa que podría estar relacionado con la sintomatología auditiva que acompaña frecuentemente a los trastornos temporomandibulares. Sin embargo, en cortes histológicos es difícil determinar si es un elemento independiente del aparato ligamentoso o una extensión lateral del ligamento esfenomaxilar. Se piensa que ayuda a reforzar la función de la zona posterior del ATM.

Tanaka: descrito por el Dr. Tanaka a inicios de los 80`s, es un fascículo que va desde el ligamento discal medial hasta insertarse en la pared medial de la cavidad glenoidea. Se cree que su función es el de dar un efecto de abrazadera medial al disco. Permite rotación del disco sobre el cóndilo en dirección antero-posterior mientras restringe los movimientos hacia adentro y afuera.

Las ATM pueden adoptar dos posiciones permitidas por ligamentos:

Posición retruída ligamentosa: es aquella posición extrema en la cual los cóndilos no pueden movilizarse más posteriormente y en la que los ligamentos, principalmente la banda interna del ligamento temporomandibular está estirada y tensada al máximo. Por mucho tiempo, esta posición fue confundida con relación céntrica aunque realmente no existe conexión.

Posición protruida ligamentosa: corresponde a la posición más anterior a la que puede llegar el cóndilo en relación a la eminencia articular durante máxima apertura, en donde la banda externa del ligamento temporomandibular y los ligamentos estilo y esfenomaxilar son estirados y tensados al máximo.

Ambas son posiciones bordeantes forzadas y tensan los ligamentos hasta someterlos a deformación. El cóndilo siempre debe trabajar libre y funcional, alejado de estas posiciones para mantener sus propiedades biomecánicas normales.

Membrana y Líquido sinovial La membrana sinovial de la ATM son pliegues o proyecciones en forma de dedos o vellos que se encuentran en los limites anteriores y posteriores articulares y es responsable de la producción de líquido o fluido sinovial, como también de la remoción de material extraño dentro de la cavidad articular. El liquido sinovial es un dializado de plasma con algún agregado proteico, mucina y una gran concentración de proteoglicanos, ácido hialurónico y cierta cantidad de células especializadas con capacidad fagocítica y inmunológica. Su función es la lubricar y nutrir los tejidos avasculares del ATM. El liquido sinovial exhibe una viscosidad que decrece de acuerdo con el rozamiento a la que esta sujeta la ATM; cargas articulares o alteraciones bioquímicas en el liquido también llevan a la perdida de viscosidad y mayor friccion. Cada vez que el disco se mueva anteriormente o es sometida a presiones/tracciones, los pliegues se extienden para empujar bajo presión el liquido sinovial a los compartimientos para lubricar y dar mayor libertad de movimiento; finalmente el liquido sinovial es reabsorbido por los vasos linfáticos subsinoviales.El efecto lubricador del líquido sinovial se da por 2 mecanismos:

Limite: mecanismo principal de lubricación durante el movimiento de la ATM, en donde el liquido sinovial es impulsado de una zona a otra para impedir rozamientos.

Lagrima: mecanismo para facilitar el intercambio metabólico y lubricación durante cargas estáticas articulares (compresión del ATM sin movimiento) en donde se generan fuerzas entre las superficies articulares que hacen salir y entrar pequeñas cantidades de liquido sinovial a los tejidos.

Dawson menciona que cuando el cóndilo gira alrededor del conocido “eje de bisagra”, solamente su polo medial participa en este eje. Aunque el polo lateral también gira, este lo hace de manera excéntrica para distribuir el líquido sinovial hacia adelante y atrás sobre los compartimientos articulares con fines nutricionales y lubricantes. Si los polos medial y lateral participaran en el eje de bisagra como si fuera una esfera perfecta, habría un acople con la cavidad glenoidea demasiado ajustado que evitaría que el liquido sinovial entrara a los compartimientos articulares (ver Fig. No.2.7).Nitzan sostiene que el acido hialurónico no es un lubricante ideal pero ayuda a proteger a los fosfolípidos activos de superficie que recubren y permiten el deslizamiento de las superficies articulares. Las cargas articulares aumentan la presión intraarticular, hacen colapsar los vasos sanguíneos e interrumpen el riego sanguíneo, causando una hipoxia temporal. Posteriormente la hipoxia es compensada por una reperfusión de oxigeno cuando la sobrecarga termina. Este ciclo hipoxia-reperfusión provoca la formación de radicales libres que son moléculas altamente reactivas que tiene los siguientes efectos sobre la ATM:

1. Degradan el acido hialurónico y dejan sin protección a los fosfolípidos. De esta manera, el líquido sinovial se vuelva más viscoso y las fosfolipasas quedan sin protección lo cual reduce la resistencia a la fricción y el disco no se desplazará bien, predisponiendo al daño estructural de las superficies articulares.

2. Hay evidencia que los radicales libres dañan el ADN de las células articulares, volviendo difícil que se repliquen o reparen las estructuras cartilaginosas.

Adaptación del ATMLa ATM es una estructura dinámica: deja de crecer a los 18-20 años y después de ese tiempo, los tejidos articulares van cambiando lenta, continua y de a poco con la edad, condición dental y función acumulada; es parte de un proceso normal de adaptación fisiológica.A largo plazo, no se sabe si la adaptación será positiva o negativa; sus efectos son impredescibles y se escapan a nuestro manejo. Se consideran positivos si el proceso es lento y equilibrado con la regeneración tisular, manteniendo normal la función articular; pero si es rápida y amplia, indica una degeneración de orden patológico aumentan el grado de incongruencia entre superficies articulares, que afectan la biomecánica articular normal y somete al disco a mayor estrés. En general, los cambios que suceden, podemos mencionar:

Recambio celular del tejido conectivo fibroso como respuesta al estrés compresivo excesivo. Cambio de forma y/o patrones trabeculares del condilo y cavidad glenoidea. Formación de glicosaminoglicanos que ayudan a resistir la carga por sus características

viscoelásticas.

Un resumen de los cambios adaptativos en los distintos componentes del ATM pueden ser vistos en el cuadro No.2.1. No se puede asumir que la ATM siempre se adaptara a todas las situaciones funcionales, disfuncionales o terapéuticas. En cualquier tipo de rehabilitación oral, uno de los objetivos es el de no acelerar la adaptación por presiones o tracciones articulares innecesarias introducidas por la rehabilitación; es totalmente inconcebible depender de las adaptaciones como forma de autocorregir o compensar situaciones máxilo-mandibulares menos que optimas.

http://www.juanbalboa.com/blog/dolor-de-la-articulacion-de-la-mandibula-atm/

DISFUNCIÓN DE LA ARTICULACIÓN TÉMPORO-MANDIBULAR, A.T.M.El dolor más famoso de la Odontología, es, ya se sabe, el dolor de muelas. Pero hay un dolor muy especial, que tiene que ver con el Dentista, cuyo diagnóstico y tratamiento, confunde a los médicos, enloquece al paciente y altera la vida, el sueño y el bienestar de quien lo sufre. Se trata de una alteración funcional de la mandíbula, en concreto su articulación: La Articulación Témporo-Mandibular, A. T. M.

La mayoría de los pacientes que sienten dolor en la articulación temporomandibular (ATM), suponen que les duele el oído y deciden consultarlo con el médico. Éste no ve nada en el oído, y le receta unas gotas, para que se aplique unos días. El paciente, preocupado vuelve al médico y éste, al no saber qué pasa, lo deriva al Otorrinolaringólogo. El otorrino, no descubre ninguna Otitis en el oído de un paciente, que dice que le duele y mucho. “-El oído no te puede doler, porque no tienes nada-” “- “-pero a mí me duele, y se me irradia a todo el costado de la cabeza y la mandíbula. Y solamente de éste lado, del otro lado a veces, pero menos-”.

La cosa puede que no termine ahí. Puede ser, que el Otorrino, sospeche de la ATM, pero ,puede que no, y lo derive al Neurólogo; por si tiene Migrañas, Neurálgias o un Tumor.

También al Traumatólogo, por si es algún tipo de Artritis. O al Fisioterapeuta, por si es una Anquilosis,una Dislocación, o una Contractura que requiera alguna manipulación o ejercicios.

Puede que termine en el Psiquiatra, por si es un problema de Ansiedad, Estrés, Depresión (que está presente en un alto porcentaje de casos de A.T.M. y tiene mucho que ver con el problema).

A todo ésto, el paciente se tomó una serie de Relajantes musculares, Analgésicos-antinflamatorios de varios médicos, Tranquilizantes, ejercicios con la mandíbula, etc. Todo sin resultados adecuados a largo plazo. Y sigue sin saber qué le pasa exactamente.

LA INCERTIDUMBRE DE NO SABER ¿QUÉ ME

PASA? ME HACE SENTIR PEOR.

CUANDO SÉ LO QUE ME PASA, ME SIENTO

ALIVIADO, AUNQUE NO TENGA CURA.

El paciente llega a la consulta de un Cirujano Máxilofacial. Hace su diagnóstico diferencial con algunas otras probables patologías, además de las antes mencionadas, como Sinusitis, Neurálgia del nervio Trigémino, Parotiditis(litiasis) ,tumores glandulares, antecedentes de golpes, accidentes. Le pide que abra la boca, evalúa su mordida, su apertura, y realiza una palpación de la zona sospechosa. Descarta el llamado Síndrome de Eagle, que consiste en un agrandamiento anormal de la apófisis estiloides, que en ocasiones, podría dar síntomas muy agudos -se ve con la Rx-.

Es probable que el paciente venga con varias radiografías e incluso un TAC o una Resonancia Magnética.

El Cirujano Máxilofacial, puede que quiera inyectar en la articulación, Antinflamatorios Corticoides. Alivia, mejora, y a veces remiten los síntomas. Pero cuando el paciente vuelve,dos o tres veces, con el mismo problema, el Cirujano quizás le diga que hay operar. Cortar y suavizar un poco el hueso de la articulación, para disminuir la compresión y así eliminar el dolor.

El paciente ya está entregado, cansado de sufrir y harto de tanto médico. Se opera, nota

mejoría, o todo lo contrario. El problema le acosa y esa cosa no se va. Todos son paliativos para ir tirando.

Estamos hablando de DOLOR POR DISFUNCIÓN DE LA A.T.M.Disfunción temporomandibular, Síndrome disfuncional de la articulación temporomandibular, Síndrome miofacial doloroso por disfunción, Síndrome de Costen, Artritis de la articulación temporomandibular. Son todos sinónimos de la misma entidad nosológica. Yo lo llamaré “Disfunción de la articulación Témporo-mandibular” que es el nombre que me enseñaron mis profesores y además me gusta.

Se trata de una alteración del funcionamiento normal de la mandíbula, con dolor en su articulación, a causa de desórdenes funcionales dentro de la misma articulación ( ligamentos,  disco articular, membranas sinoviales) o en su entorno ( principalmente sus músculos, que la desplazan lateral o verticalmente el cuerpo mandibular), impidiendo o limitando la fisiología mandibular habitual.

¿Porqué se producen éstos desórdenes articulares, que te hacen doler, y no puedes mover bien la mandíbula, o abrir y cerrar la boca, sin notar molestias o “ruidos, crepitaciones,chasquidos, crujidos raros que te preocupan”?No me pidas que te lo explique todo, porque hay que ser Dentista para comprenderlo  casi todo y para  intentar tratarlo o paliarlo. Y para eso hay que estudiar, leer, asistir a cursos y trabajar y preocuparse por el tema. Es mucho para tí. Y no es lo que estás buscando. Sólo necesitas comprender un poco y que te lo solucionen o alivien.

Si todos ésos especialistas que nombré antes, son médicos y no lo saben, menos tienes que saberlo tú.

El que sí debería saberlo, es tu Dentista. Es el profesional mejor preparado para comprender y tratar el problema. Si es que a tu Dentista le gusta esa especialidad (Oclusión y A.T.M., Gnatología). Si no le gusta, pues tampoco te sirve.

El dolor de A.T.M. ha sido ignorado y poco comprendido por la Medicina, debido a que sus causas profundas, no son del todo comprendidas (Psicológicas) y la mecánica de la fisiología de la mandíbula en relación con la dentadura ,contiene una serie de elementos que la hacen un poco confusa. Aún hoy en día no hay unanimidad de criterios, de cómo deber ser una “FISIOLOGÍA MANDIBULAR SALUDABLE”. Los expertos mundiales que han contribuido a entender la fisiología mandibular y sus alteraciones, son Dentistas de reconocimiento mundial.

La Articulación Témporo-mandibular, forma parte de nuestro Sistema Masticatorio. Y el sistema masticatorio, lo conoce bien el Dentista. Es al Dentista a donde hay que acudir por un problema de A.T.M.

Y los médicos, debería ya en el siglo XXI, saber ésto y mandar a ése paciente al profesional correspondiente. O en su defecto al Cirujano Máxilo-facial, que trabajará, en forma conjunta, con el Dentista o con el Dentista-Ortodoncista.

¿DÓNDE ESTÁ LA ARTICULACIÓN TÉMPOROMANDIBULAR?

Justo delante del conducto auditivo externo, delante de tu oreja, a la altura de lo que se llama “tragus”, una eminencia fibrosa que se mueve y que sobresale cubriendo tu oído por delante. Ahí está, delante del tragus.

Mete tu dedo en tu oído, con la yema hacia el frente. Mientras metes el dedo, mantén la boca abierta. Mete el dedo índice, con fuerza, presiona hacia dentro y hacia el frente con la boca abierta. Ahora, cierra y abre la boca, mientras mantienes el dedo en posición. ¿¡Notas cómo algo se mueve, funciona y hace ruido.!? ¡Ohhhhhh!!!…

MANDÍBULA EN APERTURA.  

EL CÓNDILO ARTICULAR, PERTENECE AL HUESO DE LA MANDÍBULA.

DETRÁS DEL CÓNDILO MANDIBULAR, ESTÁ EL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO.

EL CUADRADO Y LA CRUZ, SEÑALAN LA ARTICULACIÓN TEMPORO-MANDIBULAR. POR DETRÁS, ESTÁ EL CONDUCTO DEL OÍDO. EL CÓNDILO DE LA MANDÍBULA, ESTÁ FUERA DE LA CAVIDAD GLENOIDEA, DESPLAZADO HACIA ADELANTE, RELACIONÁNDOSE CON EL CÓNDILO DEL HUESO TEMPORAL. POR ESO ES UNA ARTICULACIÓN BICONDILAR LOS DIENTES ANTERIORES ESTÁN EN POSICIÓN DE

BORDE A BORDE.

LA A.T.M. MÁS DE CERCA.  

 

ENTRE LA CAVIDAD GLENOIDEA Y EL CÓNDILO MANDIBULAR ESTÁ EL DISCO ARTICULAR. Y CUBRIENDO EL HUESO, LAS MEMBRANAS SINOVIALES, QUE PRODUCEN LÍQUIDO SINOVIAL LUBRICANTE.

DIENTES EN OCLUSIÓN MÁXIMA Y CÓNDILO MANDIBULAR BIEN SITUADO EN RELACIÓN CÉNTRICA, EN SU CAVIDAD GLENOIDEA. POR DELANTE DE LA CAVIDAD GLENOIDEA, HAY UNA PROTUBERANCIA, EL CÓNDILO DEL HUESO TEMPORAL. El hueso temporal forma parte de la base del cráneo. La mandíbula a través de su cóndilo mandibular, se articula con el hueso temporal en su Cavidad Glenoidea cuando está la boca cerrada. Y con el cóndilo del hueso temporal, cuando está en movimiento.

FISIOLOGÍA MANDIBULAR, para pacientes curiosos

Ahora mete también el dedo en el otro oído, haz lo mismo, pero, los dos a la vez, sin miedo, no te vas a dislocar nada.

Haz movimientos con la mandíbula, derecha, izquierda, abrir, cerrar, apretar las muelas con fuerza. Mantén los dos dedos en los oídos, con las yemas hacia el frente y haz los movimientos mandibulares en cámara lenta, percibe y trata de comprender.

Acabas de descubrir algo más sobre la fisiología mandibular. Cómo se mueve, mastica, y funciona, cual bisagra bien engrasada, sin hacer ruido y sin quejarse. A tu servicio, para tu masticación eficaz y en definitiva, para tu nutrición y salud. Otra de las maravillas de tu cuerpo. Acabas de descubrir la oculta y misteriorsa A.T.M

MÚSCULO MASETERO. EL MÁS FUERTE DEL CUERPO HUMANO, EN PROPORCIÓN A SU TAMAÑO.

MÚSCULO TEMPORAL. ES ELEVADOR DE LA MANDÍBULA. ESTÁ AL COSTADO DE TU CABEZA, EN LA SIEN.

MÚSCULO PTEREGOIDEO EXTERNO. MUEVE LA MANDÍBULA LATERALMENTE Y HACIA DELANTE. Este músculo es el principal afectado y causante del dolor por contracturas.

a) Temporal b) Masetero c) Pteregoideo interno d) Pteregoideo externo

Como has comprobado, no es una articulación, sino dos. La derecha y la izquierda. Y como si fuera poco, ésta maravilla única en tu cuerpo, funciona sincronizada una con la otra, haciendo movimientos tridimensionales, en los tres planos del espacio. Abrir-cerrar, derecha-izquierda. Ahora prueba desplazarla hacia el frente, rozando los dientes anteriores y más allá. Y ahora hacia atrás, con la boca cerrada, desplaza la mandíbula, lo más que puedas, hacia atrás, intentando morder suave con las últimas muelas del fondo de tu boca, pero suave, sin apretar.

Cuando a la mandíbula, la llevas hacia atrás, con los labios juntos, pero que las muelas no hagan pleno contacto, y la encajas bien en su sitio, ambos lados a la vez; ésa posición, se le llama “Céntrica Mandibular” o posición de “Relación Céntrica”. La mandíbula está bien posicionada y relajada. Guardada en el garaje y esperando tu orden para salir a trabajar. En el garage, es donde mejor se encuentra, y donde hay que guardarla para que se relaje, mientras no la usas.

Cuando tu sistema masticatorio está sano, no hay molestias, ni ruidos, ni chasquidos; funciona en silencio y tú ni sabes cómo lo hace, tú sólo te dedicas a disfrutar de tu menú.

Pero cuando aparecen disturbios, perturbaciones en el sistema, se instala la molestia o el dolor, para avisarte, que no te pases de la raya, no abuses, que algo no va del todo bien.

SIGNOS Y SÍNTOMASLos signos es lo que el profesional puede ver o percibir en su exploración ,contigo sentado al lado, en el sillón dental. Los síntomas son todo lo que tú le cuentas que sientes.

Los antecedentes clínicos, es todo aquello que te pasó en el pasado, que tenga que ver con tu situación actual.

Historia actual, es lo que tú dices que te pasa hoy y lo que el profesional pudo ver, verificar o comprobar ahora.

Los signos y síntomas son muchos y muy variados, dependiendo del grado de evolución que haya alcanzado la patología. En muchísimas ocasiones hay signos que indican desequilibrios en el Sistema Masticatorio, pero al paciente le importa un comino, que se lo digan, porque no duele nada. Si no duele no existe.

Con tal que exista uno de éstos signos y síntomas es suficiente como para tomar medidas preventivas o correctivas para evitar que se desencadene un proceso patológico.

Tales signos y síntomas son:

1) DOLOR EN LA “ZONA” DEL OÍDO. No en el oído, en la ZONA del oído.

2) DOLOR MUSCULAR, EN CUALQUIERA DE LOS MÚSCULOS ASOCIADOS AL SISTEMA MASTICATORIO.

3) RUIDOS ARTICULARES.(Crujidos, chasquidos, como que se me sale y se acomoda otra vez)

4) DOLORES DE CABEZA FRECUENTES, LATERALES, NUCA. (no migrañas).

5) APRETAR LAS MUELAS, CONSCIENTE O INCONSCIENTEMENTE.

6) RECHINAR LAS MUELAS Y/O DIENTES (Bruxismo)

7) ANSIEDAD, ANGUSTIA, DEPRESIÓN. (Estrés emocional + bruxismo)

8) TENSIÓN NERVIOSA, PREOCUPACIÓN ( Estrés emocional + bruxismo)

9) ALTERACIONES DEL SUEÑO ( Estrés emocional + bruxismo)

10) El Dentista al explorar tu boca, puede que encuentre: SUPERFICIES GASTADAS EN LAS MUELAS O DIENTES que no son por masticar piedras, clavos, huesos, hojas de coca. O de morderte las uñas, morder bolígrafos, fumar en pipa o abrir botellas con las muelas o cosas raras parecidas. ¿Verdad que, de eso no es ?. ¡ Ahhhh!. Es que ya estás mayor, y con los años todo se gasta, ¿ cierto ?. Llevas 40 o 50 años masticando raíces, hojas de los árboles, semillas de aceitunas, cerezas, melocotones y toda clase de frutos secos. Es normal, con esa dieta, tantos años, se te gastaron. Tú vives en la Edad de Piedra. Aún no descubriste el fuego, y no cocinas tus alimentos, ¡Ahhh!. Así lo entiendo.

LAS INTERFERENCIAS Y CONTACTOS PREMATUROS EN CÉNTRICA MANDIBULAR, DESENCADENAN EL BRUXISMO. EL BRUXISMO DESGASTA LAS PIEZAS DENTALES. A ÉSE DESGASTE SE LE LLAMA ATRICIÓN.

LAS INTERFERENCIAS EN LATERALIDADES SON LAS MÁS DAÑINAS.SI EL SISTEMA SE VE DESBORDADO, PUEDE FAVORECER LA MOVILIDAD DENTAL Y PÉRDIDA DEL HUESO DE SOPORTE. A ESO SE LE LLAMA TRAUMA OCLUSAL.

11) CUELLOS DE LOS DIENTES GASTADOS ( secundariamente, sensibilidad dentinaria )

Varón 74 años. Muy mala oclusión. Cuellos gastados. Se sumó una técnica de cepillado agresiva y cepillos duros. 

Varón 30 años. Oclusión borde a borde y mordida abierta. Si los dientes no tocan, porque la mordida es abierta, ¿cómo se gastaron así ?…. Por los ácidos del estómago a causa de una hernia de hiato. Paciente con alta tensión nerviosa.  

IZQUIERDA: MOLAR SIN DESGASTE, ESMALTE ÍNTEGRO.

DERECHA: MOLAR DESGASTADO POR BRUXISMO, DENTINA AL DESCUBIERTO SIN LA PROTECCIÓN DEL ESMALTE. TIENE UN EMPASTE DE AMALGAMA DESPULIDO.

IZQUIERDA: INCISIVO CENTRAL SUPERIOR CON LIGERO DESGASTE EN LA PUNTA. TIENE UN EMPASTE OSCURO.DERECHA: OTRO INCISIVO CON DESGASTE EN LA PUNTA, MUY MARCADO Y POR DENTRO MUY ESCAVADO.

Los dientes superiores anteriores pueden estar, no gastados, por el contacto dentario ( atrición ) sino EROSIONADOS por los ácidos del estómago. REGURJITACIONES ÁCIDAS DEL ESTÓMAGO, por Hernia de hiato (válvula que cierra entre el esófago y el estómago) o por vómitos a repetición ( Bulimia ).

Éstas erosiones suelen ser por las caras palatinas de los dientes y no tienen nada que ver con el tema que estamos tratando.

12) ALTERACIONES SECUNDARIAS EN LOS LIGAMENTOS QUE SUJETAN LOS DIENTES AL HUESO (movilidad dental, pérdida de hueso alrededor de los dientes). Se diagnostica con sondaje y radiografías intraorales.

13) APERTURA LIMITADA DE LA BOCA, O DESVIACIONES DE LA MANDÍBULA AL ABRIR AL MÁXIMO O BOSTEZAR.

Dolor al abrir la boca,con desviación lateral

14)BLOQUEO MANDIBULAR (no poder abrir ni cerrar)

CAUSAS DE LA DISFUNCIÓN TÉMPOROMANDIBULARTodo empieza con el diagnóstico. Esta disfunción se puede confundir con un gran número de entidades nosológicas, que como dijimos antes, hace que el paciente ande saltanto de médico en médico.

Cuando el diagnóstico es Disfunción Témporomandibular,

las causas son  solo dos:1) Desarmonías oclusales: Problemas de Oclusión, discrepancias, irregularidades, desequilibrios, entre las articulaciones de la mandíbula, y la forma en que tu dentadura cierra, encaja y aprieta. NO COINCIDEN PLENAMENTE. Y eso genera palancas que provoca tensiones musculares, calambres que se mantienen con los años. Ocurre, ya sea, al apretar y centrar las muelas, o al frotar y rozar las muelas y dientes. Puede ocurrir durante el día, pero sobre todo durmiendo, cuando tu Subconsciente toma el mando y hace un repaso de tus sufrimientos y preocupaciones de la vida.

2) El factor psicológico: Estrés, en cualquiera de las formas que quieras imaginarlo. El Estrés es tensión psíquica. Estado emocional alterado. Estás bajo presión o sufres una perturbación crónica que se ha hecho parte de tu vida. O solamente una situación puntual; pero ya pasó, ya te has relajado. Pero las desarmonías en la mordida continúan ahí; el dolor puede regresar. El estado emocional, no es la causa de la disfunción temporomandibular; es un condicionante que disminuye tu resistencia a las fuerzas y palancas que se producen en tu mandíbula.

TENSIÓN PSÍQUICA + TENSIÓN MUSCULAR + TIEMPO=

DISFUNCIÓN DE A.T.M.Desarmonías oclusales, maloclusiónSi el médico dice, que tienes las arterias ocluídas, tú entiendes que están cerradas por algo.

Pues ocluir es cerrar. Ocluir los dientes es juntarlos. OCLUSIÓN, es todo lo relacionado con la mordida. Las relaciones de trabajo masticatorio, en armonía, del arco dental superior con el arco dental inferior, y todo ello con su articulación mandibular y sus músculos ( Contando el Sistema Nervioso, que lo pone en marcha. ) todo eso es la OCLUSIÓN.

Solo que, para que haya mordida hace falta todo el Sistema Masticatorio, no solamente dientes. Si eres un desdentado, te falta parte del sistema, pero no todo. Se te pueden poner implantes, y devolverte la función masticatoria.

ARCO DENTAL SUPERIOR PERFECTO 

Los especialistas en Oclusión, estudian todos ésos puntos de contacto de la mordida humana.

ARCO DENTAL INFERIOR 

Lo difícil es que se pongan de acuerdo sobre cual es la manera perfecta de morder bien.

Los especialistas en OCLUSIÓN, estudian todo el Sistema Masticatorio, TODO. Porque, el TODO, está formado por varios elementos, aparentemente independientes; como los engranajes de una máquina. Si se rompe un sólo diente de un engranaje, se puede ver afectada la máquina entera, o sea el TODO. Si reparas a tiempo el diente roto, la máquina podrá seguir siendo útil. Si lo dejas, el tiempo se encargará de estropearla.

Del factor psicológico, no me ocupo. Yo soy, simplemente, un dentista más. Vete al Psicólogo, si tienes problemas de relaciones humanas. Vete al médico Psiquiatra, si tus problemas afectan tu organismo o tu mente en forma más grave. O quizás necesites de los dos.

Si tienes problemas con el Sueño, te recomiendo el libro del Dr. Eduard Estivil y Dra. Mirta Averbuch “RECETAS PARA DORMIR BIEN” Editorial Plaza & Janés, 2006. Me encantó. Él es español, ella argentina.

DESEQUILIBRIOS ENTRE LA MORDIDA Y EL FUNCIONAMIENTO DE LA ARTICULACIÓN

MANDIBULAR.

PROBLEMAS DE OCLUSIÓN, MALOCLUSIÓN, MORDER MAL, OCLUIR MAL.

ALTERACIONES DE LA MORDIDA, DESÓRDENES OCLUSALES.

PROBLEMAS DE A.T.M. Y  OCLUSIÓN.

TODO ES LO MISMO, TODO ESTÁ RELACIONADO. TANTO PALABRERÍO ES SOLO LA MUESTRA DE

LA CONFUSIÓN Y DESACUERDOS SOBRE ÉSTE TEMA.

LLÁMALE COMO QUIERAS, PERO EL PROBLEMA   ES UNO SOLO:

DISFUNCIÓN DEL SISTEMA MASTICATORIO CON DOLOR ARTICULAR.

DISFUNCIÓN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO CON DOLOR DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Váya título que le puse, cada loco con su tema. Estoma : boca, Gnatus, Gnatio, se refiere a la mandíbula, específicamente al mentón.

Para que haya Disfunción, tienen que estar presentes los dos factores que mencioné antes:

Tensión emocional y desarmonías oclusales.Aquellos pacientes que tienen desarmonías en su alineación dental, y una oclusión desequilibrada, pero no sufren ninguna molestia en su articulación, es porque no se encuentran en estados emocionales alterados, o que utilizan mecanismos diferentes para liberar tensiones. Pueden estar muchos años sin presentar síntomas. Posiblemente ésto se deba a que la mandíbula se encuentra la mayor parte del tiempo en una postura relajada, y los molares permanecen fuera de contacto.

Por otro lado cuando hay evidencias de apretamiento, rechinamiento,(Bruxismo) por Estrés emocional, en un paciente que tiene una Oclusión equilibrada, el daño que se produce al sistema estomatognático es mínimo.

También hay pacientes, que tienen una dentadura “perfecta”, alineada incluso con ortodoncia y el aspecto estético de su Oclusión dentaria es inmejorable y sin embargo presenta Disfunción con dolor articular.

Ahí es cuando entra en acción el Dentista experimentado. Descubrir dónde está el desequilibrio o desarmonía de una oclusión, que en apariencia estética, es envidiable, pero hay algo oculto, que está mal.

No olvidemos, que las desarmonías oclusales son naturales, pero también las puede provocar el propio Dentista, que no respeta el funcionamiento del Sistema: Un empaste

alto, una corona o puente alto, una prótesis mal ajustada, una Ortodoncia que sólo busca la estética.

La mandíbula es requerida para masticar, y para ello realiza movimientos tridimensionales, derecha, izquierda, arriba y abajo. Para eso hay músculos que hacen que la mandíbula apriete, como el músculo Temporal. Que apriete muy muy, pero muy fuerte, el músculo Masetero. Y otros que hacen que se mueva hacia adelante o hacia derecha-izquierda (lateralidades). Estos músculos son los Pteregoideos externos que se insertan en el cráneo por un lado y en la cabeza articular de la mandíbula (cóndilo) por el otro. Son muy sensibles y pueden mover la mandíbula con sutil delicadeza y exquisita sensibilidad.

Pero ésto ocurre durante la masticación fisiológica, propia de la alimentación diaria. La masticación, dura aproximadamente 15 o 20 minutos al día, y durante ése tiempo, fíjate bien, las muelas NO SE TOCAN ENTRE SÍ. Por lo tanto el desgaste principal de los dientes NO ES POR COMER.

Cuando la mandíbula dejó de masticar, cumple otras funciones como tragar saliva, hablar, pero no tiene necesidad de apretar las muelas. Únicamente, que estés haciendo fuerza por algo o por nervios.

La madíbula y sus músculos, necesitan RELAJARSE. Para ello tiene que dejar de moverse tanto y “volver a casa a descansar” o sea, asentarse relajadamente en su articulación, tanto la del lado derecho como la del izquierdo.

La Articulación Témporo-mandibular está formada por la cabeza del cóndilo articular de la mandíbula y una cavidad en la base del cráneo (cavidad Glenoidea) donde se articula, teniendo en el medio un Disco articular (menisco) que sirve como una almohadilla. Esta cavidad, llamada Glenoidea,se encuentra en el hueso Temporal donde está el aparato auditivo. Entre el hueso Temporal y el hueso de la Mandíbula se forma la articulación Temporo-Mandibular, ¿ comprendes?.

Pero para que ésta maquinita funcione necesita los músculos Pteregoideos que se insertan en el Cóndilo articular y también en el Disco articular. Los músculos tiran del Cóndilo y lo llevan hacia adelante. Si tiran los dos músculos a la vez ( el derecho y el izquierdo ) la mandíbula va hacia el frente. Pero si uno se relaja y el otro se contrae, el músculo que se contrae ( el que trabaja ) lleva la mandíbula hacia el lado contrario y viceversa. Es como un timón de barco.

Cuando los dos músculos se relajan, la madíbula se asienta, se acomoda en su cavidad Glenoidea del hueso Temporal, y los músculos que la sacan de allí, se relajan.

UN EXPERIMENTO

Abre la boca lo más que puedas, al máximo, como un bostezo o más, déjala así 10 segundos. Ahora cierra los labios, no los aprietes, sólo júntalos, Y NO APRIETES LOS DIENTES. Dientes separados, labios juntos. Déjalo así 10 segundos, y relája la mandíbula.

Ahora aprieta las muelas con exquisita suavidad, hasta que notes que una de tus muelas hizo un contacto al cerrar. Repítelo 3 o 4 veces y toma consciencia de ése contacto. AHORA APRIETA CON FUERZA CON TODAS LAS MUELAS JUNTAS A LA VEZ. ¿Qué has notado, qué pasó ?. Lo que deberías haber notado, es que al juntar las muelas con suavidad extrema, hay un primer y único contacto. Pero para que toquen y aprieten todas a la vez, la mandíbula tiene que “ACOMODARSE” 1,5 o 2 milímetros, para conseguir la máxima coincidencia entre todas las superficies de contacto de todas tus muelas.

Juntar todas tus muelas, lo haces todos los días y cuando quieres, ya lo tienes bien aprendido.

Pero lo que no sabes, es que los músculos Pteregoideos que desplazan la mandíbula lateralmente, tienen que trabajar para que tú puedas cerrar, apretar y que las piezas encajen EN ESOS 1.5 mm.

Cuando el músculo trabaja para masticar, es FUNCIÓN, pero cuando trabaja para que tú

aprietes las muelas por estrés, eso no es funcional, es una PARAFUNCIÓN.

LAS PARAFUNCIONES REPETIDAS, DESENCADENAN EL DOLOR ARTICULAR.

El músculo Pteregoideo tiene 2 haces, sup. e inf.. Cuando se contrae, mueve la mandíbula. Luego se relaja.

Cuando hace un sobreesfuerzo repetido, por mala oclusión, puede contracturarse ( espasmo muscular ) No se relaja del todo, y duele.

El músculo Pteregoideo puede adaptarse, pero llega un momento en que ya no puede y sufre un espasmo, ése espasmo afecta la articulación y duele.

Podemos comparar la mandíbula y su articulación con una puerta. Las articulaciones son las bisagras y el marco opuesto, el que cierra la cerradura, sería la dentadura.

Si para que la puerta cierre y se pueda cerrar la cerradura, hay que forzar la manija, las bisagras se pueden aflojar. La puerta cruje, al abrir y cerrar. Cierra, pero forzado y un día se rompe la cerradura o se aflojan las bisagras.

La mandíbula abre y cierra sobre su eje libremente. Las interferencias en las muelas hacen que el eje se doble, y un eje doblado genera tensiones en la bisagra. Consecuencia, la zona duele..

Cuando la mandíbula está relajada, los cóndilos articulares se asientan en la cavidad Glenoidea. Pero cuando los músculos llevan años y años con espasmos, no se relajan del todo nunca.

Lo de mantener los dientes separados y los labios juntos es una forma de relajar. Pero no te aguantas, quieres apretar.

Mientras duermes, si estás bajo estrés emocional, estás apretando las muelas en ése punto donde toca antes. El sistema nervioso subconsciente actúa mientras duermes. Ese punto que toca antes que los demás, se llama “CONTACTO PREMATURO”. Y si las muelas rozan, tropiezan, se enganchan cuando haces rechinar los dientes lateralmente, a esos obstáculos, se les llama ” INTERFERENCIAS EN LATERALIDAD”.

Carmen Electra: Posee una hermosa boca, preciosa mandíbula y espero que su ATM le funcione bien. Nunca se sabe.

Si dejamos a Carmen Electra en “sus divinos huesos”, nos queda ésto. Si Carmen desplaza su mandíbula hacia la derecha, rozando los dientes, el canino debería ser el único en rozar. Las muelas deberían quedar en el aire.

RELACIÓN CÉNTRICA, es cuando las articulaciones se encuentran bien posicionadas en su sitio con los músculos en relajación y la mandíbula está cerrada pero sin contactos con las muelas. Las bisagras abren y cierran armónicamente. Pero….. ahora falta el 3º punto de apoyo, juntar las muelas, ¡y apretar!. Pues, no coinciden en plenitud y aparecen las interferencias en céntrica. Éstas interferencias hacen que la articulación de acomode, para que tus muelas puedan apretar. Esa “acomodación” repetida, contractura los músculos. Las fibras musculares cuando toca relajarse, porque no hace falta que trabajen, no se relajan del todo,están espásticas. Eso es un espasmo muscular y aparece el dolor.

OCLUIR EN RELACIÓN CÉNTRICA es cuando coincide plenamente la Relación Céntrica y tu mordida Habitual. Eso es perfecto. Pero casi nadie lo tiene. Yo tampoco.

Entonces el Estrés y las Interferencias en Céntrica, a lo largo del tiempo, son los desencadenantes del dolor articular, por los espasmos musculares.Cuando el problema es reciente, afecta sobre todo a los músculos y ligamentos.

Cuando es antiguo, termina por producir daños intrarticulares:

-Lesiones en el Disco articular,

-Perforaciones del Disco articular,

-Desplazamiento anterior del disco articular,

-Edema intracapsular, sinovitis,

-Desgastes de las superficies articulares, (artrosis) etc.

 

TRATAMIENTO

El Dentista es el profesional adecuado para tratar ésta alteración, junto con la ayuda de los profesionales de la Psicología o Psiquiatría y Fisioterapia. También puede requerir la participación del Ortodoncista y en casos severos colabora el Cirujano máxilo-facial. La cirugía es el último recurso.

La tensión psíquica, es probable que el paciente no la reconozca como tal. Parece que está mal visto estar nervioso, perturbado, estresado. Lo negamos. Aunque hay pacientes que les encanta el papel de víctima y no solo están nerviosos, sino que, añaden más cosas a sus desgracias.

Y de que rechina los dientes durante el día o durmiendo, también, el paciente dice que eso no es cierto, que él no aprieta la dentadura. Tú seguramente pienses lo mismo. ¿O no.?

Con lo cual, lo primero que tiene que hacer el Dentista una vez hecho el diagnóstico, es explicar al paciente, la complicada problemática de su patología articular, y que está relacionado con su mordida y con su estrés.

Por su supuesto, que si el paciente aún no fue a ningún médico, lo primero que hace es asustarse, desconfiar de las explicaciones del Dentista e ir al Médico, a contarle lo que le dijo un Dentista. Este médico puede que diga sí, o que diga no, y vuelta a empezar.

1)CUIDADOS CASEROS: Tratar de mantener las muelas fuera de contacto, labios juntos, muelas separadas. Estás tan alterado, que no puedes hacer ésto. Pues inténtalo. No muerdas objetos como lápices, las uñas. No mascar chicles. Dieta blandita. Trata de dormir boca arriba, lo que puedas.

Al descansar boca arriba y con un cojín debajo del cuello, se consigue ayudar a la relajación mandibular

 

Si no puedes aguantarte las ganas de apretar las muelas, muerde la puntita de un pañuelo, solamente con los dos incisivos centrales, nada más; y tan grueso como para que no toquen las muelas.

Puedes aplicarte paños calientes húmedos sobre la zona dolorida. Eso aumenta la irrigación sanguínea y ayuda a relajar la musculatura contracturada.

Evita las bebidas con cafeína ( café, cola, tés, mate ) el azúcar, el tabaco, son estimulantes del Sistema Nervioso, y te excitas más. “-Pero si estoy nervioso, necesito fumar-”. El tabaco no relaja, excita más. Cuando terminaste de inhalar tu calada de humo, te sientes más tranquilo, porque has recibido tu “dosis” de nicotina. Es el mono lo que te altera. La nicotina te quita el mono solo durante 20 o 30 minutos. Eres un adicto a la nicotina. ¿Lo sabías?

2) MEDICAMENTOS: Ningún fármaco cura la Disfunción Témporo-mandibular. Puede que te alivie temporalmente un analgésico-antinflamatorio, o un relajante muscular. También puede que necesites tranquilizantes, ansiolíticos para atender tu ansiedad, estrés, tensión nerviosa. Pero recuerda que pueden producir adicción y debe recetarlos y controlarlos el Médico.

3) TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO: El Odontólogo ( dentista ) puede detectar interferencias en la mordida muy importantes, notorias, evidentes y graves. Éstas se pueden elimiar, desgastando, tallando, limando las cúspides de esmalte de la/s muelas con interferencias. Esto puede producir un alivio, que hace que el paciente empiece a “creer” y confiar en su Dentista.

Cuando el dolor es muy agudo, intenso, que impide la masticación, que no permite abrir la boca lo suficiente como para trabajar en ella; el Dentista puede fabricar en poco tiempo una “plaquita” que se pone entre los incisivos centrales superiores para impedir el contacto con los molares y que tú muerdas solo sobre ella. Se consigue, que los músculos se relajen, la articulación se acomode y disminuye rápidamente el dolor por espasmo muscular. Se llama Desprogramador anterior. Se usa solo entre 24 hrs. y una semana, hasta que se pueda abrir la boca. Y se lleva puesto todo el tiempo posible, sobre todo para dormir. Ojo con tragarlo. No se puede usar más de 20 días seguidos porque da problemas de otra índole.

Placa de Neff, o desprogramador anterior. Se usa 24 horas para aliviar la contractura y el dolor. Es de acrílico y queda puesto como se ve en el dibujo. Lateralmente se ve como en la foto de la derecha en “B”

Posición y función que cumpliría una Placa Miorrelajante que ocupa todo el arco dental. Dientes anteriores y posteriores. Ver foto más abajo.

PLACA NEURO-MIO-RELAJANTE: Consiste en un dispositivo confeccionado en acrílico transparente rígido, que se coloca sobre todo en el arco dental superior. Esta placa debe reunir una serie de requisitos que el Dentista va a proporcionarle, para conseguir un acople correcto de los dientes anteriores y evitar las interferencias oclusales para permitir que la mandíbula se reposicione correctamente con el asentamiento en Relación Céntrica de la articulación. Consiguiendo con ello la relajación muscular y el equilibrio del Sistema Estomatognático. Se puede usar toda la vida para dormir, yo la uso.

La placa debe estar adaptada y ajustada para suplir las deficiencias de la mordida habitual. Debe instalarse y retocarse quitando material donde sobre o añadiendo donde falte hasta lograr a lo largo de las semanas, reposicionar la mandíbula en una situación de relajación muscular.

Una placa puesta sin más, que no reúna los requisitos, es como cambiar un zapato roto por otro descosido.La ausencia de resultados, de que se suelen quejar los pacientes que llevan una placa, suele estar relacionado,con la ineficacia de la misma por ausencia de cumplimiento de los requisistos que la placa miorelajante requiere.

O que el paciente no la usa el suficiente tiempo. Hay profesionales que recomiendan usarla 23 horas al día; quitarla sólo para comer.

Placa Miorelajante en boca. Bien de cerca, para que veas como queda en el frente. La Placa ocupa todo el arco dental hasta la última muela.

Esta placa, rompe el círculo vicioso de apretar-interferencia-palanca-espasmo muscular-dolor. Tú sigues apretando, pero, no hay interferencia, no hay palancas, no hay contractura, se va el dolor. Con el uso de la placa, el dolor agudo desaparece en 24 horas. Los daños en la articulación, tardan meses en recuperarse y algunos, nunca. La placa pasa a cumplir una función paliativa y preventiva de males mayores sin dar una solución definitiva. Es como caminar con la ayuda de una muleta.

También se usa para prevenir el desgaste dental en bruxómanos, aunque no tengan Disfunción de ATM.

Una vez logrado ese objetivo, y pacificado el sistema, que puede tardar desde días,semanas, y hasta varios meses, el Dentista puede que le proponga al paciente, hacer un Ajuste Oclusal.

AJUSTE OCLUSAL: Consiste en, una vez relajada la musculatura, eliminar las interferencias que impiden a la mandíbula morder en equilibrio con la articulación.

Para ello se talla, se desgasta selectivamente, el esmalte de los molares y premolares que estén en interferencia. Esto es irreversible. Por eso debe hacerlo un experto.

El ajuste oclusal debe hacerlo un experto, ya que es irreversible.

Ajuste oclusal: Se gasta el esmalte para eliminar las zonas con interferencias.

Otras veces el ajuste oclusal, consiste en añadir sustancia dental en la zona anterior con material de empaste blanco (composite). Suele hacerse en las caras ocultas de los caninos. Esto sí es reversible.

Con la placa neuromiorelajante y el ajuste oclusal, se resuelve el 90% de los casos.

Casos graves necesitarán Cirugía ortognática,Ortodoncia, corrección del plano oclusal con coronas de porcelana.

Resumiendo, y para que no te compliques, la placa sería, como la plantilla que te ponen los Ortopedas en los pies.

La contractura de la mandíbula es similar a la de un hombro o una muñeca forzada. Solo que la fisiología es bien distinta y el tratamiento por ende también. Es solo eso. Pero como está en la cabeza, nos asustamos mucho más.

Pregunta a tu Dentista. Es el que sabe.

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