taumatismo craneo encefÁlico grave en el paciente …
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TAUMATISMO CRANEO ENCEFÁLICO GRAVE EN EL
PACIENTE PEDIÁTRICOSAE COMITÉ DE PEDIATRÍA
Ana Castrucci 2019
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EPIDEMIOLOGÍA
▪ Alrededor del 66% leves
▪ 24% Moderadas
▪ 5% graves.
▪ 5% mortales.
▪ ES LA PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE O
INCAPACIDAD EN MAYORES DE UN AÑO
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TEC Y POLITRAUMA
PRESENTE EN EL 70% DE LOS
ACCIDENTES
EN EL 95% DE LOS MUERTOS POR
ACCIDENTES HAY LESIÓN SNC
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La población pediátrica: mayortolerancia a las lesiones primarias(daño mecánico) en el TEC,pero unamayor sensibilidad a las lesionessecundarias (hipoxia, hipotermia,hipovolemia, aumento de la PIC)TODAS LAS MEDIDAS VANDIRIGIDAS A PREVENIR ESTASÚLTIMAS
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Índice de trauma pediátrico
+ 2 +1 -1
peso > 20 kg 10-20 kg < 10 kg
vía aérea normal sostenible insostenible
PAS 90 mm Hg
o radial
90-50 mm
Hg
o femoral
< 50 mm Hg
o ausentes
SNC despierto obnubilado
o
s/conocimie
nto
coma
herida no menor mayor o
penetrante
fractura no cerrada expuesta o
múltiple
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Escala de Glasgow (lactantes)
respuesta
motora
respuesta verbal respuesta ocular
6 – movimientos
espontáneos
5 – retira al tacto 5 – balbuceo
4 – retira al dolor 4 - irritable 4 - espontánea
3 – flexión
(decorticación)
3 – llora al dolor 3 – a la voz
2 – extensión
(descerebración)
2 – quejido al dolor 2 – a la presión
1 - nula 1 -ninguna 1 – ninguna
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TCE leve TCE moderado TCE grave
ITP >= 8 5-8 =< 5
Glasgow 14-15 9-13 <9
cefalea cefalea progresiva depresión sensorio
lesiones cutáneas vómitos focalización
criterios de mayor
gravedad (-)
trauma facial fractura palpable
criterios de mayor
gravedad (-)
herida penetrante
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TOMANDO EL GS
▪ 1. Corregir Hipoxia- hipotensión-hipoglucemia
▪ 2. 3-15 puntos
▪ 3. especificar (O), (V), (M). Puntaje NT=1
▪ 4. factor de confusión: hipoacusia, lengua, retraso
madurativo, medicación, instrumentación de la vía
aérea, otras lesiones (hemiplejía, lesión medular,
edema orbitario, etc.)
▪ 5. Estimulación de la respuesta: Hablar, comprimir
(estímulo periférico y central).
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PUPILAS
▪ 1. Luego de corregir Hipoxia e
hipotensión.
▪ 2. tamaño: > 4mm= midriasis.
▪ 3. Anisocoria diferencia > 1 mm
▪ 4. reactividad a la luz, con luz brillante.<
1mm= no reactiva
▪ 5.Descartar trauma ocular directo.
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CAUSAS DE MIDRIASIS
MIDRIASIS FIJA
UNILATERAL
MIDRIASIS FIJA
BILATERAL
HERNIACIÓN
CEREBRAL
COMPRESIÓN III PAR
BILATERAL
DAÑO DEL TRONCO
ENCEFÁLICO
ANOXIA/ISQUEMIA
CEREBRAL GRAVE
TRAUMATISMO
OCULAR
DOPAMINA, COCAÍNA,
ATROPINA.
GOTAS
ANTICOLINÉRGICAS
GOTAS
ANTICOLINÉRGICAS
CONVULSIONES CONVULSIONES
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EVALUACIÓN SECUNDARIA:CABEZA
Signos de fractura de base de cráneo: otorraquia o rinorraquia, hemotímpano, Signo de Battle, ojos de mapache, afectación de pares craneales, (anosmia, estrabismo, parálisis facial, hipoacusia, vértigo, nistagmus).
Fontanela abombada
Fracturas palpables, cefalohematomas.
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CUELLO
Explorar manteniendo
la inmovilizació
n
Depresiones, escalones
óseos.
Contracturas
Prominencia de apófisis espinosas o
dolor a la palpación de las mismas.
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TORAX▪ HTE: tríada de Cushing. HTA-
BRADICARDIA-RESPIRACIÓN
IRREGULAR
▪ Lesión medular alta= apnea
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PERINÉ y COLUMNA
Evaluar reflejo anal: se pierde con lesión
medular sacra y cola de caballo, lesiones
medulares completas o shock medular.
Palpación de columna similar a la cervical.
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Evaluación periódica
Pupilas GS Fuerza Sensibilidad
Reflejos Pares craneales Equilibrio y pruebas cerebelosas en
pacientes más leves.
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PRIORIDADES TERAPÉUTICAS
Derivación a centro de trauma.
Establecer y mantener una vía aérea permeable y oxigenación adecuada.
Normoventilación.
Corregir hipovolemia y la hipotensión.
Tratar la herniación.
Tras la estabilización TAC
Traslado a UTIP
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VÍA AÉREA
Inmovilizar columna cervical, collar e inmovilizadores laterales.
La intubación si: SG <9, incapacidad de mantener la vía aérea permeable, hipoventilación (FR, respiración irregular, superficial, apneas frecuentes, hipercapnia).
Hipoxemia sat < 90%
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Tratamiento herniación
Si midriasis unilateral con o sin hemiparesia contralateral, o bilateral fija, postura de descerebración, o decorticación, o deterioro progresivo ( descenso de 2 puntos GS) o tríada de Cushing.
Hiperventilación, FiO2 1, bolo de solución salina hipertónica o de manitol, drenaje o craniotomía de urgencia.
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MEDIDAS GENERALES
▪ Mantener adecuada analgesia y
sedación: Midazolam y fentanilo.
▪ Controlar la ventilación mecánica,
Pa O2 90-100, PEEP 6 (5-10), PACo2
(35-40)
▪ Mantener temperatura central a
NORMOTERMIA (35 a <38)
▪ Mantener volumen intravascular
EUVOLEMIA cvp 8-12
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MEDIDAS GENERALES
Mantenimiento de diuresis 1 ml/Kg/hora
Mantener normoglucemia, insulina sobre 198 mg/dl
Natremia135-150Mantenimiento Hb mínima 7 g/dl
Tratamiento coagulopatía: cuando plaquetas < a 100.000, RIN >1,2 kptt> 36 SEG
Cráneo en posición neutral y 30 grados
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MEDIDAS DENERALS
▪ Tratamiento anticonvulsivante.
Levetiracetam , DFH.
▪ Tratamiento de la herniación inminente.
▪ Monitoreo hemodinámico .
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VALORACIÓN TOMOGRÁFICA
▪ Luego de la compensación.
▪ Fracturas: RR 20
▪ Lesiones extra axiales: epidural (entre el cráneo y
la duramadre) Fracturas.
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HEMATOMA EPIDURAL
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HEMATOMA EXTRADURAL
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HEMATOMA SUBDURAL
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HEMATOMA SUBDURAL
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HEMATOMA SUBDURAL
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HEMATOMA SUBDURAL
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HEMATOMA SUBDURAL
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
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LESIÓN PENETRANTE
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LESIÓN PENETRANTE
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LESIÓN PENETRANTE
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LESIÓN AXONAL DIFUSA
disfunción de tronco cerebral
lesiones hemorrágicas de tronco
coma
rigidez de descerebración
fenómenos neurovegetativos
clínica
TAC negativa
RMI
grave
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CRANIOTOMÍA
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CRANIOTOMÍA
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RESUMIENDO
Primero estabilizar
Realizar la primera evaluación neurológica
Identificar signos de herniación cerebral
El objetivo es prevenir la lesión secundaria
Tac tras la estabilización
El tratamiento es en la utip