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ATB en UCINMenos es más….
Dra. Fernanda M. Cofré S
Pediatra Infectólogo
Hospital Roberto del Río
Unidad Neonatología Hospital San José
Objetivos
• Historia
• Puntos de interés / controversias
• Stewardships
Introducción
• Neonatología es de las sub-especialidades mas jóvenes enpediatra (1960s).
• Sobrevida RN > 1000 gr ha ido de< 10% a > 70%.
• El desafío es encontrar formas dereducir los eventos adversos y suimpacto en la calidad de vida.
Journal of Paediatrics and Child Health 51 (2015) 118–121
Sobrevida
Termorregulación Alimentación Soporte ventilatorio
Ped Res 2005; 58 (4): 799
Antibioticoterapia
• El inicio de la era ATB coincide con la neonatología moderna.
• ATB son el fármaco más usado en las UCIN.
• El uso de ATB en RNPrT ha mejorado la sobrevida en forma sustancial enlas ultimas décadas.
• El 95% de los RNPrT en UCIN recibe tratamiento ATB los primeros días devida.
• Solo 1-5% de los HC tomados al ingreso UCIN son positivos.
Pediatrics 2009;123:58–66
JPNN 2016. Gregory.
Arch Dis Child Fetal Neonatal 2011 ; 96(1): F2–F3
SBHGB
• La incidencia de sepsis precoz porSBHGB ha decaído 10 vecesdesde la introducción deestrategia de tamizaje yprevención por factores de riesgomaterno.
• 30% de las madres son expuestasa ATB en el parto.
• 10% población neonatal esexpuesta a ATB los primeros díasde vidas.
MMWR 2010;59(No. RR 1-32).Curr Opin Pediatr. 2016 ; 28(2): 141-149.
CID 2017:65 (Suppl 2) • Madrid et al
Cualquier RNPrT < 35 semanas sin causa materna
evidente SE PRESUME INFECTADO
Diagnóstico
• Fiebre o hipotermia
• Distress respiratorio, cianosis, apneas.
• Dificultad en la alimentación.
• Letargia o irritabilidad.
• Hipotonía.
• Convulsiones.
• Fontanela abombada
• Mala Perfusión
• Sangrado
• Distensión abdominal.
• Hepatomegalia
• Ictericia
• MAL ASPECTOSINTOMAS Y SIGNOSINESPECIFICOS !!!!!!
Virulence 5:1, 170–178; January 1, 2014
Principios de uso ATB
• Inicio empírico por factores de riesgo maternos (corioamnionitis) y/osignos o síntomas inespecíficos.
• Uso profiláctico de antifúngicos.
• HC negativos:
- Exposición previa ATB
- Sepsis con baja carga bacteriana
- Dificultades de adecuado volumen de sangre
Decisión de mantener ATB con cultivos (-) se basa frecuentemente en las potenciales consecuencias de un tratamiento inadecuado lo que varia según
el juicio clínico de los tratantes y su expertiz.PEDIATRICS 2015; 135 (5)
• 47 UCIN Francia, nivel 3.
• Dosis diaria total, intervalo y dosis de carga con gran variación.
444 regímenes de dosis diferentes para 41 ATB.
Arch Dis Child 2015;100:394–398
• 89 UCIN en 21 países europeos.
• Prescripciones matinales de ATBactivas en un período de 2semanas (ene- jun 2012).
• 2608 prescripciones para 1382pacientes < 90 días de vida.
• 2 prescripciones ATB promediopor paciente (1-5).
• 412 regímenes de dosis para los 8ATB mas usados.
BMC Pediatrics (2015) 15:41
• 3702 RNPrT 401- 1000 gr en 12UCIN 1998-2001.
• 7,7% candidiasis invasora (2,4 –20,4 %).
• ATB amplio espectro:cefalosporinas y/ocarbapenemicos.
Pediatrics 2006;118;717
• Estudio multicéntrico,prospectivo sept 1998 - dic 2001.
• El tratamiento ATB empíricoprolongado en RN con cultivosnegativos puede asociarse amortalidad y/o NEC.
• El uso de ATB empíricos >= 5 díasiniciado en las primeras 72 hr devida a pesar de cultivos negativosno es benigno.
Pediatrics 2009;123:58–66
Pediatrics 2009;123:58–66
Pediatrics 2009;123:58–66
Microbioma
• La colonización intestinal inicialdel RN proviene de la floramaterna.
• La vía de parto y el tipo dealimentación son factores clavesque modelan la microbiota delRN.
• El microbioma maduragradualmente hasta llevar a suforma adulta alrededor de los 3años.
Cell Host & Microbe 2015; 17, 690–703
• El ser humano esta colonizado por diversos MO que coexisten en unarelación de mutualismo.
• MO comensales protegen frente a la colonización por MO patógenos,participan en la maduración del sistema inmune y proveen funcionesmetabólicas básicas.
• MO puede generar infecciones en RN con importante morbimortalidad ydeterioro neurocognitivo en los sobrevivientes.
Curr Opin Pediatr. 2016; 28(2): 141-149
Cell Host & Microbe 2015; 17, 690–703
Nat Rev Endocrinol. 2015; 11(3): 182–190
• La primera semana de vida es elperiodo mas dinámico en elproceso de establecimiento de lamicrobiota intestinal.
• Colonización transitoria poranaerobios facultativos:enterococcus, estreptococcus,estafilococcus.
• Anaerobios facultativosestablecen condicionesfavorables para la colonizaciónpor anaerobios estrictos ybifidobacterias.
FEMS Immunol Med Microbiol 56 (2009) 80–87
ATB
FEMS Immunol Med Microbiol 56 (2009) 80–87
Presión selectiva
• La microbiota intestinal humana es el gran reservorio de genes de R ATB.
• Dosis subterapeuticas de ATB determinan bajas concentraciones en sitios de alta carga bacteriana como las superficies mucosas y los biofilmaumentando el riesgo de desarrollo de R.
• ATB usados en circunstancias en que el beneficio del paciente no es claramente demostrable constituye un sobreuso.
• La falta de diversidad bacteriana y el sobre crecimiento de Proteobacteriasasociado a ATB de amplio espectro puede predisponer a enfermedades inflamatorias.
Curr Opin Pediatr. 2016; 28(2): 141-149PEDIATRICS 2015; 135 (5)
Disbiosis
• ATB de amplio espectro están diseñados para eliminar múltiples taxasbacterianas:
- perdida de taxas criticas en la homeostasis o desarrollo intestinal.
- perdida global de biodiversidad.
- taxas patógenas de reemplazo.
- recuperación parcial o impropia con alteración de la capacidad funcionalintestinal.
Cell Host & Microbe 2015: 553.
Cell Host & Microbe 2015: 553
Obesidad
• Existe asociación entre obesidad y un aumento en el phylum Firmicutes ydisminución de Bacteroides.
• Cambios en la composición de la microbiota preceden al desarrollo desobrepeso y obesidad.
BMC Medicine (2016) 14:57Nat Rev Endocrinol. 2015; 11(3): 182–190
Nat Rev Endocrinol. 2015; 11(3): 182–190
• Cohorte de RN con exposición a ATB el 1er T embarazo (3530) y 3er Tembarazo (3985) con seguimiento hasta los 18 meses.
• No existe asociación entre el uso de ATB 1er T embarazo y sibilancias.
• Mayor riesgo de sibilancias en RN con uso de ATB en el 3er T.
Eur Respir J 2016; 47: 810–817
• Cohorte prospectiva de 493785RN con seguimiento hasta edadescolar.
• Exposición prenatal a ATB seasocia a riesgo de asma quedisminuye al hacer análisis enpareja de gemelos.
• ATB usado para infeccionesrespiratorias mayor asociacióncon asma que ATB usados paraITU o infecciones de piel.
BMJ 2014;349:g6979
• Teoría de la higiene.
• En el periodo fetal respuesta Th2evita el rechazo y en el RN segenera respuesta Th1 gradual.
• 142 RN que recibieron ATB antesde los 30 días de vida, evaluadosa los 6 años.
• 18% dermatitis atópica
(3.74 OR > 8 días ATB)
• 17% SBOR
(2,75 OR > 17 días ATB)
• 13% asma
(9,66 OR > 6 días ATB)
• Sin cambios al ajustar por ATBprenatales, vía de parto,alimentación, EG, peso RN.
Pediatr Allergy Immunol. 2016;27(7):759-764
Stewardships
• 20-50% de los ATB usados en la UCIN no son adecuados en espectro y/oduración.
• Reducir el uso de ATB en la UCIN es un objetivo alcanzable a través deestrategias múltiples.
• ABC:
- suspender ATB con cultivos negativos
- reducir la duración del tratamiento cuando las infecciones no seconfirman microbiológicamente.
- PREVENIR las infecciones
Lancet Infect Dis. 2016;16(10):1094-1096Pediatrics. 2018;142(6):e20174322
Las preguntas….
• A quienes tratar?
Indicación y momento de inicio del tratamiento.
• Con que tratar?
Apropiada selección del ATB
• Por cuanto tiempo?
Desescalada o suspensión del ATB.
PIDJ 2015; 34(3): 311-313.
Elementos diagnósticos
• Reactantes de fase aguda
Buen VPN en forma seriada
• Cultivos
El desafío de obtener muestras microbiológicas adecuadas puede
dificultar el proceso diagnostico.
Semin Perinatol. 2012 December ; 36(6): 431–436
Rev. Chil Infect 2018
Tratamiento empírico
• Guiado por datos locales y de vigilancia microbiológica.
• Ajuste con MO aislado y ATBgrama.
• Monitorizar toxicidad.
Semin Perinatol. 2012 December ; 36(6): 431–436
• Vancomicina es el ATB de elecciónen el tratamiento empírico de lasepsis tardía en la UCIN.
• SCN responsable de 29-50 % de loscasos, solo 1% evoluciona consepsis fulminante.
• Alta variabilidad farmacocinética yfalta de consenso en régimen dedosificación y monitorización.
• Favorece aparición de SAMR, ERV einfecciones por Candida sp.
• Recomendación:
Uso de cloxacilina como tratamiento empírico de la sepsis tardía en RNT y RNPrT con sospecha SCN.
Rev Chilena Infectol 2015; 32 (2): 182-189
Bacteremia SCN los primeros 120 días de vida en 348 UCIN 1997-2012.
Pediatr Infect Dis J 2015;34:371–375
Cuanto tiempo?
• Sepsis precoz
Valor único hematológico o de reactante de fase aguda NO justifica lacontinuación de un tratamiento empírico > 48 hr en un RN de buen aspecto ycon cultivos negativos.
• Sepsis tardía???
A la medida del paciente
Curr Opin Pediatr. 2016 ; 28(2): 141–149
• 143 centros (92% USA), 4127 RNauditados.
• Tasa consumo ATB promedio:17% (725 RN).
• Amplia variacion en las tasas deconsumo de ATB entre loscentros.
• Altas tasas de tratamientos ATBcontinuo con cultivos negativos.
Pediatrics. 2018;142(6):e20174322
87% HC15 % Uroc8% PL
Pediatrics. 2018;142(6):e20174322
Conclusiones
• ATB son el fármaco mas utilizado en las UCIN.
• Los efectos de exposición pre y post natal son evidenciables a corto,mediano y largo plazo y no siempre son reversibles.
• Falta evidencia directa que permita conocer los mecanismosfisiopatológicos implicados.
• Por ahora el uso racional y limitado de los ATB en la UCIN parece ser elenfrentamiento mas cauto y de mejor pronostico global.
GRACIAS.