MINISTERIO DE SALUDHOSPITAL REGIONAL DE ICADEPARTAMENTO DE PEDIATRIASERVICIO DE NEONATOLOGIA

GUIA TECNICA:GUIAS DE PRCTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RECIEN NACIDOEN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

Ica- Per2013

I.- INTRODUCCION

El Ministerio de Salud, en cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo delMilenio, compromiso suscrito por el Estado peruano en el mbito de las Naciones Unidas, se ha planteado como metas la reduccin de la mortalidad materna e infantil para el ao 2015. En coherencia con estos compromisos, durante los ltimos aos el Ministerio de Salud ha considerado como prioridad poltica sectorial la reduccin de la mortalidad materna y neonatal, desarrollando diferentes actividades para contribuir en el logro de tales metas.

Para contribuir con el cumplimiento de estas metas, se crearon equipos de trabajo en el Servicio de Neonatologa del Hospital Regional de Ica, los que elaboraron Guas de Prctica Clnica de Atencin del Recin Nacido, documentos que ayudaran en la mejora de la calidad en la atencin de los neonatos de nuestra regin.

Nos complace presentar las Guas de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido, guas que sern de consulta para todo el personal profesional y tcnico que labora en el servicio de neonatologa: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Regional de Ica, poniendo de esta manera al alcance de la poblacin la posibilidad de acceder a una atencin oportuna, adecuada y de calidad.

El Servicio de Neonatologa expresa su agradecimiento a todo el personal de salud que han participado en la elaboracin de estas gua de prctica clnica de atencin del recin nacido.

Dra. Mara Oriondo de la CruzJefa del Departamento de PediatraDra. Rosa Gmez PeltrocheJefe del Servicio de Neonatologa

II.- FINALIDAD Unificar criterios en el manejo de la atencin en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal de las patologas ms frecuentes de nuestra Regin de manera oportuna, adecuada y de calidad.

III.- OBJETIVO Mejorar la calidad de atencin brindada a los recin nacidos que acuden al Servicio de Neonatologa: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Regional de Ica y asegurar una vida sana libre de secuelas.

IV.- INDICEPagina

I IntroduccinII FinalidadIII ObjetivosIV ndiceV Gua de prctica clnica para la atencin del recin nacido prematuro.VI Gua de prctica clnica para la atencin del recin nacido con membrana hialinaVII Gua de prctica clnica para la atencin del recin nacido con asfixia VIII Gua de prctica clnica para la atencin del recin nacido con sepsis Neonatal.IX Gua de prctica clnica para la atencin del recin nacido con convulsiones.XI Gua de prctica clnica para la atencin del recin nacido con insuficiencia cardiaca congestivaXI Gua de prctica clnica para la atencin del recin nacido con hipoglicemianeonatal.XII Gua de prctica clnica para la atencin del recin nacido con sndromede aspiracin meconial.

XIII Guia de Nutricion Parenteral

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V.- GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCINDEL RECIN NACIDO PREMATURO

I. NOMBRECDIGO CIE 10: P07 Recin Nacido PrematuroII. DEFINICINEs el recin nacido con edad gestacional menor de 37 semanas o 259 das.Clasificacin e IncidenciaLa incidencia acumulada de prematuridad registrada para el ao 2004 en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud es de 3,4 por 1000nv.Se clasifica de la siguiente manera: Prematuridad leve (34 36 semanas). Prematuridad moderada (30 33 semanas). Prematuridad extrema (26 29 semanas). Prematuridad muy extrema (22 25 semanas).

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PREMATURIDAD Desnutricin Materna. Anemia de la madre. Infecciones del tracto urinario. Infecciones maternas (Toxoplasmosis, Rubola, Citomegalovirus, Herpes simple, Sfilis:TORCHS). Enfermedad hipertensiva del embarazo. Embarazo mltiple. Ruptura prematura de membranas > 18 horas. Polihidramnios. Corioamnionitis. Intervalo intergensico corto. Leiomiomatosis uterina. tero bicrneo. Gestaciones previas pretrmino. Hemorragia del tercer trimestre. Anormalidades uterinas congnitas. Isoinmunizacin. Tabaquismo. Drogadiccin. Edad materna: menor de 15 aos y mayor de 35 aos Estado socioeconmico: Pobreza Analfabetismo Control prenatal inadecuado o ausente Antecedente muerte fetal.

IV. DIAGNSTICOEl diagnstico de la edad gestacional se har con el Mtodo de Capurro y se corroborar a las 24 horas con el Mtodo de Ballard.

V. EXMENES AUXILIARESSe solicitarn los necesarios segn el caso, de acuerdo a capacidad resolutiva del establecimiento de salud:. Hemograma, hemoglobina hematocrito, grupo sanguneo y RH, Glucosa, calcio, BilirrubinaRadiografa de trax

VI. MANEJO SEGN NIVELES Y COMPLEJIDAD

Medidas Generalesa) TermorregulacinAntes del nacimiento, se debe asegurar que la temperatura de la sala de partos se encuentre sobre los 24C. Los recin nacidos prematuros y sobre todo los de peso muy bajo son los que sufren serios problemas al no poder mantener su temperatura corporal, debido a que tienen mayor superficie corporal, menor cantidad de grasa subcutnea, menor cantidad de grasa parda y menor masa muscular; por lo tanto menor aislamiento trmico con respecto al recin nacido a trmino.Se puede mantener la temperatura del neonato prematuro o de bajo peso por medio de tres mtodos: Incubadoras La temperatura vara segn la edad gestacional, edad postnatal y peso.

TEMPERATURAS RECOMENDADAS PARA INCUBADORASSEGN PESO DEL RECIN NACIDO

PESO24 HorasPrimera semana2da. 4ta.Semana

500 149934 a 36C33 a 34C32 a 34C

1,500 2,49933 a 34C32 a 33C32 a 33C

2,500 o ms32 a 33C31 a 32C30 a 31C

Calor LocalPara mantener temperatura corporal en 36.5 - 37 C.Puede ser con estufa (no colocarla debajo de la cuna), o lmpara de cuello de ganso. No usar bolsa de agua caliente porque puede causar quemaduras. Mtodo CanguroEl recin nacido prematuro o el de peso menor de 2000g. una vez estable, debe permanecer en contacto piel a piel con su madre, colocarlo entre los senos maternos, donde ella le pueda proporcionar calor y temperatura adecuada las 24 horas del da.No se debe baar al recin nacido prematuro mientras est con el mtodo canguro, para evitar la hipotermia.Los padres pueden ingresar a la unidad de hospitalizacin, contribuir con el cuidado del recin nacido y estimularlo a travs de la voz, arrullo y caricias.Todo prematuro que requiera hospitalizacin, debe ser acompaado por su madre al establecimiento de salud (E.S.) categorizado para dicho fin.b) Control de funciones vitales: Frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria tomadas al minuto segn sea necesario (mximo cada 4 horas).c) Control diario de peso: Se debe de pesar al nio diariamente para evaluar la tendencia de subida de peso y realizar los clculos de sus necesidades energticas y del equilibrio hidroelectroltico.d) Prevenir hipoglicemia: Mantener suministro de energticos, asegurando una adecuada lactancia materna temprana y frecuente, monitorizar la glicemia con tiras reactivas en la primera y la tercera hora de vida y luego cada 4 horas hasta que haya pasado el periodo de riesgo (en los recin nacidos pequeos para la edad gestacional y los hijos de madre diabtica deben continuar al menos durante 24 horas) (Revisar GPC Hipoglicemia).e) Oxigenoterapia: Se suministrar segn necesidad (cuadro clnico, saturacin de O2 y gases arteriales).f) Alimentacin: debe ser exclusivamente con leche materna a libre demanda, de da y de noche.- NO debe recibir sueros glucosados ni leches artificiales.- Debe recibir el calostro de su propia madre lo antes posible, evitando el ayuno prolongado.- A partir de las 34 semanas, cuando ya existe coordinacin entre la succin y deglucin, alimentar al recin nacido directamente del pecho materno,- Iniciar la leche materna (leche final) de la siguiente forma: RNPT de 0.4.c) Fase III, ventilacin mecnica: Recin nacidos con peso menor a 1,500 gr, con cuadro clnico compatible. Fracaso del CPAP para mantener PaO2 mayor de 50 mmHg. con presiones al final de la espiracin (PEEP) de 6-8 ml de H20 y FiO2 mayor de 0.6. Acidosis respiratoria con PaCO2 mayor de 55-60 mmHg. Especialmente si se acompa con PH menor de 7.2. Gravedad clnica rpida y progresiva.

Efectos adversos o colaterales del tratamientoLa hemorragia pulmonar es un acontecimiento adverso poco frecuente despus del tratamiento con surfactante. Se observa ms a menudo en recin nacidos prematuros de peso extraordinariamente bajo al nacer, en varonesy en neonatos con evidencia clnica de persistencia del conducto arterioso.

Criterios de alta Estabilidad ventilatoria y hemodinmica. No necesidad de apoyo de O2, de necesitarlo garantizar disponibilidad del mismo en el hogar. Alta con ficha de riesgo. Capacitacin de la madre en lactancia materna y mtodo mam canguro. Evaluacin por oftalmologa (fondo de ojo por el riesgo de retinopata de la prematuridad a las 4 semanas de vida), neurologa, neumologa, otorrinolaringologa y rehabilitacin, de ser posible previa al alta.

VII. COMPLICACIONES Neumotrax. Enfisema pulmonar intersticial. Hemorragia pulmonar. Hemorragia intraventricular. Persistencia de ductus arterioso. Retinopata de la prematuridad.

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIAREFERENCIATransferir con historia clnica perinatal o informe con datos perinatales completos, siguiendo gua de transporte. De cuidados primarios, cuidados bsicos, o cuidados esenciales hacia cuidados intensivos ante la sospecha diagnstica de enfermedad de membrana hialina en recin nacido pre trmino.

CONTRARREFERENCIA De cuidados intensivos hacia cuidados intermedios, luego de estabilizar hemodinmicamente, no requerir apoyo ventilatorio, ni oxigenoterapia, hay remisin de complicaciones y requiere continuar tratamiento y manejo nutricional enteral.

IX. FLUXOGRAMA:Ver: GUIA DE PRCTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS1. Marshall H. Klauss and AbriFanatoff.Care of the High-Risk Neonate.Chapter 9 Respiratpry Problems.Fifth Edition. 2001. pg. 243 279.2. Goldenberg RL. The management of preterm labor.ObstetGynecol 2002; 100: 1020-1037.3. Robert T. Hall. Indications for Surfactant Therapy.PEDIATRICS Vol. 103 No. 2 February 1999, EstadosUnidos.4. Cloherty, John and col. Manual of Neonatal Care. Chapter 24. Estados Unidos. FifthEdition 2004.5. Sola Augusto. Cuidados especiales del feto y el recin nacido. Vol II 2001.6. Blickman Hans. Radiologa peditrica. 2 edicin 1999.7. Nelson. Tratado Pediatra. Editorial McGraw Hill, Espaa. 15 edicin.19978. Meneghello, Julio. Pediatra. 3 edicin.1985.9. Tapia J L, Ventura Junca P. Manual de Neonatologa. 2da Edicin. Reimpresin 2001. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo. Santiago de Chile.10. Distrs Respiratorio del Recin Nacido. Guas de Diagnstico y Tratamiento. Servicio de Neonatologa. Hospital San Juan de Dios - La Serena, Chile. Junio 30 de 2004.11. Coto Cotallo G D, Lpez Sastre J, et al. Recin Nacido a trmino con dificultad respiratoria: Enfoque diagnstico y teraputico. Protocolos diagnsticos y teraputicos en Pediatra. 2004

FLUXOGRAMAGUIA DE PRCTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINASiSiMejora:Disminuye SDRDisminuye Fio2SiNoMantener oxigenoterapia segn fase requeridaTerapia de soporte.Reevaluacin 6-12 horasRx de traxMejora?NoRNPT0.3 o PMVA>7?Observacin y considerar otras causas de SDRSiNoNoAdministrar Surfactante (*)(mximo 2 dosis)B(*) Momento en el que se puede realizar intubacinA => Gua de OxigenoterapiaB=> Gua de Administracin de Surfactante

VII.- GUIA DE PRCTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO CON ASFIXIA AL NACIMIENTO

I. NOMBRE:Asfixia al nacimientoCDIGO CIE 10:P21

II. DEFINICINSndrome clnico caracterizado por depresin cardiorrespiratoria secundaria a hipoxemia y /o isquemia tisular fetal.

EtiologaEs el mecanismo etiolgico atribuido a la isquemia hipxica intraparto y sobre todo anteparto.El 90% de las causas de hipoxia perinatal se originan intrauterinamente, el 20% antes del inicio del trabajo de parto y el 70% durante el parto y el periodo expulsivo y el 10% restante en el periodo neonatal.

FisiopatologaSe caracteriza por hipoxemia, retencin de CO2 y acidosis metablica o mixta, generando dao cerebral y compromiso de mltiples rganos como el rin, corazn, pulmones, intestino y mdula sea.

Aspectos epidemiolgicos importantesEn el Per la tercera causa de muerte neonatal es la Asfixia alcanzando el 6.5% del total de defunciones de este grupo de edad (MINSA - OGEI 2002), con una incidencia de 3.8/10000NV (MINSA - OGEI 2004).

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOSMaternos Hemorragia del tercer trimestre. Infecciones (urinaria, corioamnionitis, sepsis, etc.). Hipertensin inducida por el embarazo o hipertensin crnica. Anemia. Diabetes Mellitus. Cardiopata. Insuficiencia renal. Colagenopatas. Intoxicacin por drogas. Mala historia obsttrica previa.tero-placentarios Anormalidades de cordn: circular de cordn irreductible, procbito y prolapso de cordn umbilical. Anormalidades placentarias: placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta. Alteracin de la contractilidad uterina: hipotona o hipertona uterina. Anormalidades uterinas anatmicas (tero bicorne).Obsttricos Lquido amnitico meconial. Incompatibilidad cfalo plvica. Uso de medicamentos: Oxitocina. Presentaciones fetales anormales. Trabajo de parto prolongado o precipitado. Parto instrumentado o cesrea. Ruptura prematura de membranas. Oligoamnios o polihidramnios.Fetales Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal: Bradicardia, taquicardia, arritmia. Percepcin de disminucin de movimientos fetales por la madre. Retardo del crecimiento intrauterino. Prematuridad. Bajo peso. Macrosoma fetal. Postmadurez. Malformaciones congnitas. Eritroblastosis fetal. Fetos mltiples. Perfil biofsico bajo.

IV. CUADRO CLNICOLa asfixia neonatal produce compromiso de mltiples sistemas, por lo tanto la sintomatologa depende del rgano afectado:a. Sistema Nervioso Central:Encefalopata hipxico- isqumica: Es la manifestacin clnica neurolgica mscaracterstica de la asfixia en un neonato a trmino. La determinacin del grado deencefalopata permite una orientacin teraputica y pronstico de la misma. Lagravedad de tal disfuncin inicial ha sido caracterizada en tres etapas clnicas deencefalopata post anxica:

ENCEFALOPATA HIPXICO ISQUMICA (SARNAT)

Hemorragia intraventricular, periventricular y leucomalacia periventricular: esms frecuente en prematuros.b. Problemas Metablicos- Hipoglicemia.- Hipocalcemia.- Acidosis metablica.- Hiponatremia.c. Problemas Renales:- Oliguria transitoria.- Insuficiencia renal aguda.- Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica.d. Problemas Pulmonares:- Aspiracin de meconio.- Hipertensin pulmonar.- Consumo del surfactante.-Hipoperfusin pulmonar-shock pulmonar.e. Problemas Cardiovasculares:- Insuficiencia cardiaca.- Shock.- Hipotensin.- Necrosis miocrdica.f. Problemas Gastrointestinales- Gastritis.- leo metablico.- Enterocolitis necrosante.- Disfuncin heptica.- lceras de estrs.g. Problemas Hematolgicos:- Trombocitopenia- Coagulacin intravascular diseminada

V. DIAGNSTICOCRITERIOS DE DIAGNSTICOLa American Academy of Pediatricsy el American College of Obstetricians andGynecologists definieron los siguientes criterios: Acidemia metablica o mixta profunda (pH < 7) en una muestra de sangre arterial delcordn umbilical durante la primera hora de nacido. Persistencia de un puntaje de Apgar de 0 a 3 a los 5 minutos. Secuelas neurolgicas clnicas en el periodo neonatal inmediato que incluyenconvulsiones, hipotona, coma o encefalopata hipxico-isqumica. Evidencias de disfuncin multiorgnica en el periodo neonatal inmediato.DIAGNSTICO DIFERENCIALSe incluyen a los efectos de drogas o anestesia materna, hemorragia aguda ,hemorragia intracraneal aguda, malformaciones del Sistema Nervioso Central, enfermedad neuromuscular o cardiopulmonar, impedimentos mecnicos de la ventilacin (obstruccin area, neumotrax, hydrops fetalis, efusin pleural, ascitis, hernia diafragmtica) e infeccin(shock sptico e hipotensin).

VI. EXMENES AUXILIARESSegn el compromiso, pueden alterarse y requerirse los siguientes: Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito, Grupo sanguneo y Rh. Anlisis de gases arteriales (1 hora y luego, segn el caso). Perfil de coagulacin. Electrolitos sricos, urea, creatinina. Glicemia, calcemia. Examen completo de orina: densidad urinaria. Radiografa tracoabdominal. Ecografa cerebral, en las primeras 72 horas de vida y luego cada semana hasta latercera semana. Electroencefalograma. Tomografa axial computarizada cerebral. Ecocardiografa

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVALa reanimacin oportuna y adecuada del neonato asfixiado es lo ms importante delmanejo para evitar discapacidades, independientemente del lugar donde ha nacido.Medidas Preventivas Captacin precoz de la gestante, desde el primer trimestre. Control prenatal: Identificacin y clasificacin del riesgo para asfixia y su referencia. Asegurar la atencin del parto en un establecimiento de salud con capacidad resolutiva para el caso.Medidas Generales Coordinar la atencin del recin nacido en riesgo de asfixia con personal que tengacompetencias en reanimacin neonatal. Preparacin del ambiente: Temperatura (> 26C). Preparar material y equipo de reanimacin. Facilitar el acceso de los padres a la unidad de hospitalizacin del recin nacidoasfixiado. Propiciar los espacios de alojamiento para madres acompaantes. Realizar manipulacin mnima y con delicadeza. Realizar Balance Hdrico: Flujo urinario. Restringir la administracin de lquidos a 60mL/kg. sin electrolitos el primer da en elrecin nacido a trmino y continuar segn balance hdrico. Mantener diuresis en 1 a5ml/Kg/h, con densidad urinaria en 1010 con intervalo de 1002 a 1020. Administracin de electrolitos y caloras segn necesidades metablicas Mantener temperatura corporal en 36.5C (axilar) Iniciar precozmente la lactancia materna segn condicin del recin nacido Iniciar ventilacin a presin positiva con mscara facial o tubo endotraqueal si fueranecesario. Oxigenoterapia para mantener saturacin entre 88 a 95%. Manejo inicial de alteraciones metablicas: hipoglicemia, hipocalcemia. Manejo inicial de convulsiones:Fenobarbital: 20mg/kg en 1ra dosis luego 5mg/kg/da repartido en dos dosis (cada 12horas).Fenilhidantoina: 20mg/kg en 1ra dosis, luego 5 a 10mg/kg/da cada 24 horas. Manejo inicial de complicaciones segn el caso (sndrome de aspiracin meconial,insuficiencia renal aguda, hemorragia intracraneal, enterocolitis necrotizante, etc.). Minimizar ruido ambiental. Considerar transporte neonatal en el neonato asfixiado que no se estabilice a unaUnidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en una incubadora porttil. Recepcin del neonato asfixiado que no se ha estabilizado. En UCIN colocar al recin nacido en una incubadora cerrada o abierta, segn el caso,para mantener una temperatura corporal de 36.5-37C Mantener una oxigenacin adecuada mediante la administracin de oxgeno en caso de dificultad respiratoria, la finalidad es mantener la Pa02 y PC02 dentro de lmites normales. Mantener adecuado llenado capilar y presin arterial, empleando solucin salina y/oinotrpicos (dopamina y dobutamina). Para mantener una adecuada perfusin cerebral se necesita una presin arterial media al menos de 45 a 50mmHg para recin nacido a trmino (RNT),de 35 a 40mmHg para recin nacidos pretrmino (RNPT) de 1000 a 2000g. y de 30 a 35mmHg para los de menos de 1000g. Se recomienda un monitoreo continuo de la presin arterial y si esposible la presin venosa central (PVC) (Valor normal 5 a 8 en RNT y 3 a 5 para RNPT). Restringir la administracin de lquidos. Balance hdrico. Mantener glicemia en cifras normales. Tratar las convulsiones. Reposo gstrico inicial y luego segn evolucin alimentar con leche materna. Tratar complicaciones: Antibiticos, fototerapia, recambio sanguneo, dilisis, segn elcaso. Realizar manipulacin mnima y con delicadeza. Minimizar ruido ambiental.CRITERIOS DE ALTA Y SEGUIMIENTO Estado hemodinmico estable. Buena ganancia ponderal con alimentacin enteral. Antes de su egreso debe brindarse consejera a los padres sobre el manejo del nioasfixiado en el hogar. Seguimiento del nio asfixiado por consulta externa: neurologa, oftalmologa, medicina fsica y rehabilitacin, nutricin, psicologa y pediatra

VIII. COMPLICACIONES Sndrome convulsivo, hidrocefalia, leucomalacia. Hiperbilirrubinemia. Insuficiencia renal aguda. Shock cardiognico. Enterocolitis necrotizante. Insuficiencia heptica.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIACuando el nio se encuentre hemodinmicamente estable, haya buena ganancia ponderal con alimentacin enteral, debe indicarse el seguimiento de la nia o nio por consulta externa de neurologa, oftalmologa, medicina fsica y rehabilitacin, nutricin, psicologa y pediatra.Contrarreferir a cuidados intermedios a todo neonato con estado hemodinmico estable y no requiera asistencia ventilatoria.

X. FLUXOGRAMA Ver: GUIA DE PRCTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO CON ASFIXIA

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS1. Avery g, Fletcher M, Mac Donal M: Neonatology pathophysiology and management of thenewborn. Philadelphia EstadosUnidos. Lippinincott Williams and Wilkins, 1999.2. Casey BM, McIntire DD, Leveno KJ. The Continuing Value of APGAR scores for theAssessment of Newborn Infants. N Engl J Med. Inglaterra 2001; 344:467-471.3. Cloherty JP, Stara A. Manual of Neonatal Care. 4th. Ed. Philadelphia EstadosUnidos.Lippincott-Raven, 1998.4. Goldsmith,Jay p., Karotkin, Edward. Assisted ventilation of the neonate. Estados Unidos.Thirdedition,p. 83-89.5. Gomella TL. Neonatologa. Manejo bsico, problemas en la guardia, patologas, frmacoterapia.3ra. Ed. Buenos Aires - Argentina. Ed. Med Panamericana,1997:506-16.6. Instituto Materno Perinatal; Guia de atencion : Asfixia perinatal.. Lima, Per - 20047. L. E. Swischuk; Radiologa del recin nacido y lactante. 2 Edicin. Springer Berlin Alemania. Heidelberg - 19978. Coto Cotallo G D, Lpez Sastre J; Recin Nacido a trmino con dificultad respiratoria:Enfoque diagnstico y teraputico., et al. Philadelphia Estados Unidos, 2004.9. Hospital Nacional Docente San Bartolome; Guia de atencion: Asfixia perinatal. Lima,Per - 200510. Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the High-Risk Neonate. Fifth Ed. W.B. SaundersCompany. Philadelphia Estados Unidos. 2001. Pg. 504-10.11. Perlman JM. Markers of Asphyxia and Neonatal Brain Injury. New England Journal ofMedicine. Inglaterra. 1999; 341:363-365.12. Shankaran, Seetha. Asfixia perinatal.Clinicas de perinatologia 2/1993,p.311-326. EstadosUnidos.13. Swaiman KF. Neurologa Peditrica. 2da. Ed. Editorial Mosby/Doyma Libros S.A. Madrid Espaa.1996. Pg. 501-19.14. Vannucci RC, Perlman JM. Interventions for Perinatal Hypoxic-Ischemic Encephalopathy.Pediatr. 1997; 100:1004-14. EstadosUnidos.15. AAP-AHA. Guidelines for Neonatal Resuscitation. Translating evidence based guidelinesto NRP. Circulation, 2005; Vol 15. N 2. Estados Unidos.FLUXOGRAMAGUIA DE PRCTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO CON ASFIXIAMANEJO DE SOPORTE ( INTERMEDIOS) COLOCAR EN INCUBADORA RESTRINGIR ADMINISTRACION DE LIQUIDOS MANEJO HIDROELECTROLITICO MANTENER T CORPORAL DE 36.5 C INICIO PRECOZ DE LECHE MATERNA SEGN CONDICION MANEJO INICIAL DE ALTERACIONE SMETABOLICAS, DE CONVULSIONES Y DE COMPLICACIONES MANIPULACION MINIMA MINIMIZAR RUIDO AMBIENTALRESPONDE AL MANEJO? SE ESTABILIZA?UCIN ACOLOCAR EN INCUBADORA OXIGENOTERAPIA MANTENER ADECUADA PERFUSION CEREBRAL RESTRINGIR LIQUIDOS MANEJO HIDROELECTROLITICO MANTENER GLICEMIA EN VALORES NORMALES TRATAR COMPLICACIONES INICIO PRECOZ DE LA LECHE MATERNA MANIPULACION MINIMA MINIMIZAR RUIDO AMBIENTAL

ALTASINORECIEN NACIDO CON ASFIXIA DEL NACIMIENTOCONSEJERIASEGUIMIENTO POR CONSULTORIO ESTADO HEMODINAMICO ESTABLE Y GANANCIA PONDERAL CON ALIMENTACION ENTERAL

VIII.- GUIA DE PRCTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO CON SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL (SAM)

I. NOMBRE :Sndrome de Aspiracin Neonatal o MeconialCDIGO CIE-10:P24.0

II. DEFINICINCuadro clnico de dificultad respiratoria en el recin nacido por presencia de lquido amnitico meconial debajo de las cuerdas vocales (rbol traqueo bronquial) debido a la aspiracin de lquido amnitico conteniendo meconio en el momento de la primera respiracin o intra tero.

EtiologaEs consecuencia de la hipoxia con eliminacin de meconio y aspiracin al tracto respiratorio inferior.

FisiopatologaEl esfnter externo larngeo constituye una barrera al ingreso del lquido amnitico al pulmn funcionando como una vlvula de un slo sentido, permitiendo el paso nicamente del lquido pulmonar a la faringe.Durante la asfixia, los esfuerzos respiratorios aumentan en intensidad y duracin denominndoseles jadeos que dan como resultado la inhalacin de gran volumen de lquido amnitico que penetra el rbol trqueobronquial. La aspiracin de meconio puede ocurrir in-tero o durante los primeros esfuerzos inspiratorios al nacimiento.

Aspectos EpidemiolgicosEl registro estadstico de la morbilidad por sndrome de aspiracin meconial, se realiza como parte de las enfermedades agudas de las vas respiratorias y alcanzan al 32% de la morbilidad general en el neonato. En cambio la mortalidad por esta causa se registra de manera independiente y alcanza el 3% del total de muertes en este grupo de edad. (OGEI-OGE-MINSA 2002).

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Recin nacido pos trmino. Asfixia perinatal. Retardo en el crecimiento intrauterino. Recin nacido >34 semanas. Enfermedad hipertensiva del embarazo. Diabetes mellitus materna. Perfil Biofsico Fetal (PBF) < 6. Trabajo de parto inducido y cardiotocografa alterado. Distocia funicular.

IV. CUADRO CLNICOClnicamente el SAM se observa en un recin nacido con antecedentes de asfixia y lquido amnitico meconial, sobre todo si se visualiza meconio por debajo de las cuerdas vocales durante la reanimacin.

Este sndrome incluye un espectro amplio de enfermedades respiratorias que van desde una dificultad respiratoria leve hasta enfermedad de carcter grave que puede llevar a la muerte a pesar del tratamiento administrado. Clsicamente el SAM se caracteriza por la presencia de dificultad respiratoria intensa, precoz y progresiva, con taquipnea (FR > 60 x min), retraccin subcostal y xifoidea, disbalance traco abdominal, aleteo nasal, quejido y tiraje intercostal. Suele apreciarse aumento del dimetro anteroposterior del trax por enfisema pulmonar debido a obstruccin de la va area.

En los cuadros graves es frecuente observar el desarrollo de hipertensin pulmonar persistente con hipoxemia refractaria y puede progresar a insuficiencia ventilatoria progresiva con hipoxemia severa.

Entre otros sntomas se encuentran: Cianosis. Polpnea. Jadeo. Abombamiento del trax. Estertores hmedos a la auscultacin. Necesidad creciente de oxgeno en casos severos.

La dificultad respiratoria se evala con la prueba de Silverman-Anderson, al minuto y a los cinco minutos. El resultado valora la capacidad respiratoria, pudiendo ser adecuada, con dificultad moderada o con severa dificultad para respirar. La puntuacin de tres o menos se considera dificultad respiratoria leve y mayor a tres necesita ser hospitalizado.

V. DIAGNSTICOSe basa en el antecedente de presencia de lquido amnitico meconial, cuadro clnico y radiolgico.

Diagnstico diferencial Neumona neonatal. Aspiracin de lquido amnitico sanguinolento o claro.

VI. EXMENES AUXILIARES

Patologa Clnica Hemograma. Anlisis de gases arteriales; en casos moderados a severos puede haber hipoxemia, hipercapnea, acidosis. Glucemia, calcemia. Enzimas cardacas y cerebrales; en casos de hipoxia. Hemocultivo. Perfil de coagulacin; se monitorea en casos de hipoxia.

RadiologaEn las formas leves, puede ser normal y en otros casos puede mostrar cambios extensos de infiltracin nodular que pueden desaparecer en las siguientes horas.En las formas moderada a severa Infiltrados nodulares gruesos, irregulares en placas o focales, alternadas con zonas de radio transparencia (hiperlucidez). Consolidacin atelectsica. Campos pulmonares hiper aireados con diafragmas aplanados. Efusin pleural. Edema pulmonar. Aumento de la silueta cardiotmica. Fuga de aire; neumotrax.Puede haber sin embargo disociacin clnico radiolgica(Paciente sin dificultad respiratoria o muy leve con compromiso radiolgicoimportante).

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

. Lvese las manos antes y despus de examinar a todo recin nacido

Medidas preventivas:En todo lugar donde se atienda una paciente en trabajo de parto: Monitoreo estricto de la labor de parto. Manejo adecuado de vas areas en sala de partos en presencia de lquido amnitico meconial.

Medidas generales: Mantener ambiente trmico adecuado. Lavado gstrico inmediato con suero fisiolgico. Lquidos y electrolitos parenteral. Balance hdrico y electroltico. Iniciar alimentacin con leche materna lo ms pronto posible.

Medidas especficas: Intubacin y aspiracin traqueal de lquido amnitico meconial en nio no vigoroso.

Tratamiento del Sndrome de Aspiracin Meconial Leve: Oxigenoterapia.

Oxgeno Fase I:En dificultad respiratoria leve evaluada por la prueba de Silverman Andersen se administrar de 4 - 6 litros por minuto, asegurando FiO2 40% y saturacin de O2 entre 85 - 95%.Oxgeno fase II:Si requiere FiO2 > 40% para mantener una saturacin de O2 entre 88 - 95%, iniciar CPAP nasal con presin positiva al final de la espiracin (PEEP): 2-5cm H2 O).Mantener una PaO2 > 60 mph y una PaCO2 < 50 mph y un pH>7.35. Uso de incubadora y en posicin de Trendelemburg; cuando el neonatose encuentre con funciones vitales estables aunque permanezcan signos radiogrficos patolgicos. Monitorizacin continua si hubo aspiracin pulmonar de meconio.

Estos neonatos pueden agravarse en las primeras 36 horas. S el paciente requiere mayor aporte de oxgeno para SO2 >88%, insuficiencia respiratoria o hipercapnea referir a cuidados intensivos.

Manejo del Sndrome de aspiracin meconial grave: Oxgeno fase III:Si fracasa la Fase II, PaO2 < 50mmHg, PaCO2 > 60 mmHg, existe acidosis persistente y hay deterioro clnico con aumento de la dificultad respiratoria. Parmetros ventilatorios en SAM: Si el neonato desarrolla Hipertensin Pulmonar Persistente: administrar ventilacin de alta frecuencia. Administracin de surfactante; debiendo usarse la mnima PIM que consiga ventilacin efectiva por riesgo de ruptura alveolar. El PEEP debe indicarse entre 4 - 5 y la FR del ventilador puede elevarse hasta 80 por minuto. Realizar cateterismo umbilical: una vez cateterizado determinar Gases Sanguneos, Hemograma completo, Protena C reactiva; Calcemia, Glicemia, Hemocultivo (bsqueda de infeccin). Monitorear la FC, FR, presin arterial; Sat 02, diuresis y eventualmente la PVC. Si se sospechara infeccin, indicar antibitico terapia. Suministrar un tratamiento eficaz de la acidosis metablica, hipoglicemia e hipocalcemia si las hubiera. Desarrollar el protocolo de manejo de sndrome convulsivo en presencia de convulsiones. Administracin de lquidos: 60 ml/Kg/da, VIG entre 4 6 mg/Kg/min. Los neonatos con SAM pueden presentar hipertensin pulmonar persistente (HPPN) no mejorando sus gases sanguneos. En tal caso puede requerirse ventilacin de alta frecuencia u xido ntrico.

Otros tratamientos: Administracin de surfactante exgeno dentro de las primeras 6 horas (Si FIO2 >0.5, MAP >17 y IO >15). Sedacin, si se requiere. Tratamiento de la Hipertensin Pulmonar Persistente. Antibitico terapia previo hemocultivo, si se sospecha infeccin. Monitoreo y soporte de la funcin cardiovascular. Evaluacin neurolgica y tratamiento de las convulsiones. Tratamiento de las complicaciones: drenaje torcico si hay Neumotrax.

Criterios de alta (de UCIN) Dificultad respiratoria leve. Saturacin de O2 > 85% con FiO2 < 40%. Regulacin trmica adecuada.

VIII. COMPLICACIONES Hipertensin pulmonar. Neumotrax. Hemorragia pulmonar.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA REFERENCIA De sala de partos o alojamiento conjunto a cuidados intermedios si presenta dificultad respiratoria y tiene sospecha de sndrome de aspiracin meconial. De cuidados intermedios hacia cuidados intensivos, si el cuadro clnico no mejora, el requerimiento de Oxgeno es de una FiO2 >0.40 y que requiera apoyo ventilatorio.

CONTRARREFERENCIA De cuidados intensivos hacia cuidados intermedios, si remite dificultad respiratoria.

X. FLUXOGRAMA :Ver: GUIA DE PRCTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO CON SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL (SAM)

XI. REFERENCIA BIBLIOGRFICAS1. VII Curso Internacional de Neonatologa (UCIN) Abril 2003- Asociacin Peruana de Perinatologa.2. Assistided Ventilation of The Neonate: Gold-Smith, Philadelphia 2003.3. Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the High-Risk Neonate.Fifth Ed. W.B. Saunders Company. Philadelphia. 2001. Pg. 504-10.4. Manual de Neonatologa. J. L. Tapia Chile 2000.5. Cloherty JP, Stara A. Manual of Neonatal Care. 4th. Ed. Philadelphia.Lippincott-Raven, 1998.6. Gomella TL. Neonatologa. Manejo bsico, problemas en la guardia, patologas, frmaco-terapia. 3ra. Ed. Buenos Aires. Ed. Med. Panamericana, 1997:506-16.7. Instituto Materno Perinatal; Gua de atencin: Asfixia perinatal. Lima, Per 2004.8. L. E. Swischuk; Radiologa del recin nacido y lactante. 2 Edicin. SpringerBerlin / Heidelberg - 1997.9. Coto Cotallo G D, Lpez Sastre J; Recin Nacido a trmino con dificultad respiratoria: Enfoque diagnstico y teraputico. Et al. Philadelphia - 2004.10. Hospital Nacional Docente San Bartolome; Gua de atencin: Asfixia perinatal. Lima, Per 2005.11. AAP-AHA. Guidelines for Neonatal Resuscitation. Translating evidence based guidelines to NRP. Circulation, 2005; Vol 15. N 2. Estados Unidos.

FLUXOGRAMA

GUIA DE PRCTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO CON SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL (SAM)SIESTABILIZAR Y REFERIRDificultad respiratoria Leve: Oxigenoterapia Fase I (Mascarilla, cabezal, cnula, flujo libre) Monitorizacin ClnicaDificultad respiratoria Moderada Oxigenoterapia Fase II (CPAP nasal) Oxigenoterapia Fase III (Mecnica convencional o de alta frecuencia) Monitorizacin Clnica, RX, AGADificultad respiratoria Severa: Oxigenoterapia Fase III (Mecnica convencional o de alta frecuencia) Monitorizacin Clnica, RX, AGA Manejo especializado

Manejo convencionalNOHay dificultad respiratoria?Continuar con los dems pasos para la atencin del RN Laringoscopia Aspiracin traquealSI Aspirar secrecionesRecin nacido con lquido amnitico meconialNOCuidados Intermedios e IntensivosCuidados Sala de Partos

Fluido o espeso con depresin respiratoria?

IX.-GUIA DE PRCTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO CON CONVULSION NEONATAL

I.-NOMBRE: Convulsin neonatalCODIGO CIE:P90

II.--DEFINICION:El trmino Convulsin neonatal define los eventos sbitos paroxsticos durante el primer mes de vida, secundarios a la despolarizacin repetitiva de un grupo de neuronas que ocasiona una alteracin transitoria del estado neurolgico.Las convulsiones son alteraciones paroxismales de la funcin neurolgica motora de conducta. Las convulsiones en recin nacidos presentan patrones poco organizados y difciles de reconocer principalmente en el prematuro. La monitorizacin con electroencefalograma (EEG) continua demuestra que no todos los fenmenos motores o de compartimiento identificados clnicamente como convulsiones tienen simultneamente un correlato en EEG u viceversa.

Etiologa:Las causas ms frecuentes de convulsiones en la etapa neonatal son:-Encefalopata hipxico- Isqumica (65% de casos).-Hemorragia intracraneal:(intraparenquimal, Intraventricular, subaracnoidea) 10%.-Malformaciones cerebrales, desordenes de la migracin, desordenes neurocutaneos:6%.-Alteraciones metablicas: Hipoglucemia transitoria e hipocalcemia 5%.-Errores innatos del metabolismo, dependencia de piridoxina, deficiencia de transportadores de glucosa etc. 1%-Convulsiones neonatales idiopticas benignas:2%-Causa desconocida:5%

FISIOPATOLOGIA: Los eventos convulsivos son el producto de la despolarizacin excesiva de un grupo de neuronas.La excitabilidad neuronal depende de una interrelacin compleja entre el sistema de neurotransmisores excitatorios e inhibitorios. El cidoganma-aminobiturico (GABA) Es considerado el neurotransmisor inhibitorio ms importante mediante un poderosos efecto hiperpolarizante de la membrana celular. El glutamato por su parte es el ms abundante de los neurotransmisores excitatorios.Datos actuales, sugieren que estos dos sistemas se desarrollan en el cerebro, mostrando variacin en su evolucin y esta relacin es la que determina la susceptibilidad para desarrollar convulsiones.En el cerebro inmaduro, el incremento de la excitabilidad se debe a una reduccin en la inhibicin. Los estudios sobre el desarrollo postsinaptico de receptores GABA revelan que en todas las regiones del cerebro inmaduro la unin ocurre solo en 25% de los niveles del adulto.Las caractersticas del desarrollo cerebral del neonato explican las formas de presentacin de las convulsiones en esta etapa y la ausencia de convulsiones generalizadas basadas en el sustrato neuroanatmico que incluyen laminacin de neuronas, arborizacin dendrtica y axonal, las conexiones sinpticas y mielinizacin. En el neonato a trmino solo el primer proceso se encuentra completo al nacimiento.

Epidemiologia:La incidencia de convulsiones neonatales vara en relacin al peso de nacimiento. As en menores de 1500 gr. Se reporta una incidencia de 37/1000 y en mayores de 2500 gr. La incidencia reportada es de 2.8/1000.

III.-FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:-Prematuridad-Asfixia perinatal-Malformaciones de SNC.

IV.- CUADRO CLINICO:Tipos de convulsiones:-Sutiles: Son ms comunes en prematuros, se presenta como movimientos oculares, parpadeo, movimientos de boca y extremidades (pedaleo) apnea etc. No existe una relacin clara entre las crisis sutiles y las alteraciones EEG en plena crisis.-Clnicas: Son las que guardan mejor correlacin con alteraciones del EEG. Se caracterizan por movimientos, rtmicos que usualmente se hacen lentos conforme progresa la convulsin (1-3 flexiones por segundo) y que en general no alteran el estado de conciencia del recin nacido. Pueden ser focales (cara, extremidades superiores e inferiores en un lado del cuerpo) multifocales (involucra varias partes del cuerpo en forma migratoria).-Tnicas: Se distinguen dos tipos: Crisis focales y Crisis generalizadas.Las primeras consisten en cambios de postura lentos y sostenidos de una extremidad del tronco. Se acompaan comnmente de apnea y cianosis moderara. Las generalizadas tienen su expresin tpica en los espasmos tnicos que se caracterizan pos movimientos bruscos de flexin de las extremidades superiores y extensin con abduccin o aduccin de las inferiores. Son la expresin de un compromiso severo del SNC ,debiendo siempre sospecharse la infeccin.-Crisis mioclnicas -: Son poco frecuentes. Se presentan como movimientos bruscos que duran fraccin de segundos, con flexin de grupos musculares. Se diferencian de las Clnicas por la rapidez de movimientos flexor (la fase rpida) y por la frecuencia (ms de tres flexiones por segundo). Se dan principalmente durante el sueo y pueden ser fragmentarias, errticas o bien asociados a los dems tipos de crisis, particularmente a los espasmos tnicos.

V.-DIAGNOSTICO:Criterios diagnsticos:El diagnstico es inicialmente clnico para buscar la etiologa de las convulsiones se debe aplicar una metodologa cuidadosa que incluya en una primera fase: historia clnica detallada (antecedentes maternos del embarazo y parto) examen fsico completo, exmenes bioqumicos de primera lnea, un trazado EEG y una ecografa transfontanelar.En una segunda fase habr que proceder a una serie de exmenes complementarios ms complejos en funcin de la patologa concomitante.

5.2.-Diagnstico Diferencial:- Clonus- Tremores

VI.-EXAMENES AUXILIARES:- Exmenes Complementarios de primera lnea:-Exmenes bsicos: Hemograma, glucosa, calcio, potasio, magnesio, gases arteriales.-Si hay sospecha de infeccin: Hemocultivo, Estudio de lquido cefalorraqudeo.-Electroencefalograma.-Ecografa transfontanelar.

Exmenes complementarios de segunda lnea:(opcionales, siempre en funcin de la sospecha diagnostica):-Serologa para TORCH-Aminocidos (Screening metablico en orina, sangre) amonio, lactato ,piruvato.-Fondo de ojo.-EEG sueo, video-EEG-Eco Doppler cerebral,TAC cerebral/Resonancia magntica craneal.-Potenciales evocados visuales y auditivos-Ensayo piridoxina (previa recogida de muestra de plasma para determinar niveles vitamina B6)

VII.-MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Medidas generales y preventivas:Identificacin oportuna de los factores de riesgo.Ambiente trmico adecuado.-Prevencin y manejo oportuno de las principales patologas que pueden cursar con convulsiones (trastornos metablicos, hipoxia etc.)

TERAPEUTICA:La terapia anticonvulsivante se divide en tratamiento estndar y terapias alternativas, que incluyen vitaminas y cofactores en algunas patologas o errores metablicos especficos.-Fenobarbital (EV) 15-20mg/kg/dosis de carga, si no ceden las convulsiones se puede repetir nueva dosis de carga de 20 mg/kg hasta lograr una dosis total de 40 mg/kg.Dosis de mantenimiento: 4-5 mg/kg/da en 1-2 dosis (administrados en 180 latidos/minuto, que puede estar ausente en pacientes con hipotermia) ms signos de reduccin de la perfusin, al menos uno de los siguientes: disminucin de los pulsos perifricos, trastorno del estado de conciencia, llenado capilar > 2 segundos, extremidades marmreas o fras y reduccin del flujo urinario ( 1 ml/kg/hora Estado mental normal Presin arterial normal para la edad Diferencia entre la saturacin pre y postductal < 5% Saturacin de oxgeno 90 95%Monitorizar: Saturacin pre y postductal Presin arterial AGA (PH arterial) Flujo urinario Niveles de glucosa y calcioMedidas teraputicas: Va area y respiracin: La decisin de intubacin y ventilacin mecnica se debe basar en criterios clnicos de incremento del trabajo respiratorio o inestabilidad hemodinmica, no en base a gasometra.1 En casos de shock sptico, el 80% de recin nacidos puede requerir ventilacin mecnica. Se debe monitorizar y prevenir la hipotensin asociada con la ventilacin a presin positiva mediante el aporte de fluidos. Circulacin: Se debe contar rpidamente con un acceso vascular por medio de la colocacin de catteres umbilicales (arterial y venoso). Si estos catteres no pueden ser ubicados, debera ser colocado un catter venoso central.4 Administracin de volumen: Prcticamente todos los neonatos con shock sptico requieren una agresiva reposicin de volumen. Salino normal en bolos de 10 cc/kg debe ser administrado rpidamente hasta un total de 60 cc/kg en la primera hora. Se debe controlar y vigilar por la aparicin de estertores pulmonares, hepatomegalia e incremento del trabajo respiratorio, por lo que se detendr la administracin de fluidos. 1,4Se debe controlar los niveles de glucosa y corregir rpidamente las alteraciones para evitar los efectos adversos de la hipoglicemia en el SNC. Soporte hemodinmico: A diferencia de los adultos que pueden duplicar su FC para mantener su gasto cardiaco, los neonatos no pueden utilizar este mecanismo de compensacin, pues a pesar de su FC elevada, debe incrementarse el tono vascular para mantener la PA por lo que se requiere medicacin vasoactiva 13,14. Aunque la dopamina puede ser utilizada como agente de primera lnea, se debe considerar su efecto de incremento en la resistencia vascular pulmonar. Usualmente se utiliza una combinacin de dopamina a baja dosis (< 8ug/Kg/min) y dobutamina (hasta 30ug/kg/min). Si el paciente no responde a esta terapia, entonces se debe utilizar adrenalina en infusin. Terapia para Hipertensin Pulmonar persistente: HTPP e insuficiencia ventricular derecha: Se puede realizar una hiperventilacin leve hasta que se alcance una saturacin de oxgeno del 100% y la diferencial pre y postductal sea < 5%. Oxido ntrico debe ser administrado cuando este disponible. 4 Antibiticos: La terapia antibitica y antifngica debe ser administrada de acuerdo a los patrones de resistencia local. Aunque la sobrevida en sepsis y shock sptico solo puede ocurrir si la infeccin es erradicada, nunca debe ser prioritaria a la reposicin de volumen y estabilizacin cardiovascular.2. ESTABILIZACION: DESPUES DE LA PRIMERA HORAObjetivos: Mantener FC adecuada Mantener perfusin y presin arterial normal Mantener la circulacin neonatal Saturacin de oxgeno venosa central > 70%Metas: Llenado capilar < de 2 segundos Pulsos normales Extremidades tibias Flujo urinario > 1 ml/kg/hora Estado mental normal Presin arterial normal para la edad Diferencia entre la saturacin pre y postductal < 5% Saturacin de oxgeno 90 95% Saturacin de oxgeno venoso central > 70% Ausencia de shunt D-I, regurgitacin tricuspdea o falla del ventrculo derecho (evaluado con ecocardio doppler)Monitorizar: Saturacin de oxgeno Presin arterial (Ver Anexo 1) Temperatura AGA (PH arterial) Flujo urinario Niveles de glucosa y calcioMedidas teraputicas: Administracin de volumen: La prdida de fluidos e hipovolemia persistente, secundaria al escape capilar, puede continuar por varios das. Los cristaloides son los fluidos de eleccin en pacientes con Hb > 12 gr/dl. La transfusin de paquete globular debe ser considerada en neonatos con Hb < 12 gr/dl.4 Soporte hemodinmico: El shock refractario requiere un manejo mas especifico segun las caractersticas hemodinmicas predominantes. ECMO es una terapia efectiva (80% de sobrevida) en neonatos con shock refractario. Manejo respiratorio: La sobre distensin de los alveolos o volutrauma produce liberacin de citoquinas. Las estrategias de proteccin pulmonar (ventilacin gentil, volumen tidal 6 cm3/kg, uso de PEEP para mantener la capacidad residual funcional, etc.) reducen la mortalidad. Falla renal: ocurre si la isquemia continua por un tiempo mayor de 60 minutos.7.3 Criterios de alta: Alimentacin enteral Funciones vitales estables7.4 Pronstico:El reconocimiento temprano y la terapia adecuada es lo que mejora el pronstico.

VIII.- COMPLICACIONES La complicacin mas importante que se presenta en pacientes con shock septico que recibieron tratamiento tardo o inadecuado es la disfuncin orgnica mltiple o falla orgnica mltiple.1,15

Disfuncin cardiovascular:Si a pesar de la administracin de fluidos endovenosos >= de 40 ml/kg en 1 hora, presenta: Hipotensin: Presin sistlica < 5to percentil para la edad oPresin diastlica < 2 DS por debajo de lo normal para la edad.O Necesidad de drogas vasoactivas para mantener la PA en rango normal (Dopamina > 5 ug/kg/min o Dobutamina, adrenalina o noradrenalina a cualquier dosis)O Dos de las siguientes:Acidosis metablica inexplicada: EB > 5 mEq/LIncremento del lactato arterial >2 veces el limite superior normalOliguria: Flujo urinario 5 segundos Disfuncin respiratoria: PaO2/FIO2 < 300 en ausencia de Cardiopata congnita ciantica o enfermedad pulmonar pre-existente.O PaCO2 > 65 o 20 mm Hg sobre el nivel basal de PaCO2O Necesidad de FIO2 > 0.5 para mantener saturacin >= 92%O Necesidad de ventilacin mecnica invasive Disfuncin neurolgica: Cambio agudo en el estado mental con una disminucin del estado de conciencia y reactividad. Disfuncin Hematolgica: Recuento de plaquetas < 80,000/mm3. Disfuncin Renal: Creatinina srica >= 2 veces limite superior para la edad o incremento al doble del nivel basal. Disfuncin Heptica: TGP 2 veces por encima del limite superior para la edad.

IX. FLUXOGRAMA/ALGORITMO

X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS1. Brahm Goldstein, MD; Brett Giroir, MD; Adrienne Randolph, International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics Pediatric Critical Care Medicine 2005 Vol. 6, No. 12. Joseph A. Carcillo, Joseph MD Pediatric septic shock and multiple organ failureDivision of Critical Care Medicine, Childrens Hospital of Pittsburgh, 3705 5th Avenue, Pittsburgh. Critical Care Clinics 19 (2003) 413 4403. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS InternationalSepsis Definitions Conference. Intensive Care Medicine 2003; 29:5305384. Carcillo JA, Fields AI, Task Force Committee Members: Clinical practice variables for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Critical Care Medicine 2002; 30:136513785. DuPont HL, Spink WW. Infections due to gram negative organisms: an analysis of 860 patients with bacteremia at University of Minnesota Medical Center. 1958 1966. Medicine 1968;48(4):307 311.6. Pollack MM, Fields AI, Ruttimann UE. Distributions of cardiopulmonary variables in pediatric survivors and nonsurvivors of septic shock Critical Care Medicine 1985;13(6):454 459.7. Carcillo JA, Davis AL, Zaritsky A. Role of early fluid resuscitation in pediatric septic shockJAMA 1991;266(9):12421245.8. Stoll BJ, Holman RC, Shuchat A. Decline in sepsis-associated neonatal and infant deaths19741994. Pediatrics 1998;102:E18.9. Watson RS, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. The increasing burden of severe sepsis in US children. Critical Care Medicine 2001;29(12):A8.10. Parker, Margaret MD, FCCM; Jan A. Hazelzet, MD; Joseph A. Carcillo, MD Pediatric considerations Critical Care Medicine 2004 Vol. 32, No. 11 (Supplemento)11. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic Shock. New England Journal Medicine 2001;346(19):136877.12. Jean-Louis Vincent, MD, PhD, FCCM; Herwig Gerlach, MD, PhD Fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock: An evidence based review Critical Care Medicine 2004 Vol. 32, No. 11 (Supplemento)13. Pladys P, Wodey E, Betremieux P. Effects of volume expansion on cardiac output in the preterm infant. Acta Paediatr 1997;86(11):1241 5.14. Ceneviva G, Paschall JA, Maffei F, et al. Hemodynamic support in fluid-refractory pediatric septic shock. Pediatrics 1998;102(2):19.15. Despond O, Proulx F, Carcillo JA, et al: Pediatri sepsis and multiple organ dysfunctionsyndrome. Curr Opin Pediatr 2001; 13:247253

FALTA FLUXOGRAMA

XII.- GUIA DE PRCTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO CON INSUFICIENCIA CARDIACA

I.- NOMBRE Y CDIGO: Insuficiencia Cardiaca Congestiva en el Neonato

CDIGO: C.I.E. 10: P.29.0

II.- DEFINICINSndrome clnico que refleja la incapacidad del corazn (o sistema circulatorio) para mantener un gasto cardaco adecuado, que permita la entrega de oxgeno necesaria para mantener (o satisfacer) las demandas metablicas del organismo.

III.- ETIOLOGAPuede producirse por:Elevado trabajo cardaco Aumento de la precarga Cortocircuitos de izquierda a derecha Insuficiencias valvulares Fistulas arteriovenosas Aumento de la postcarga Obstruccin al flujo de salida (coartacin aortica y estenosis aortica crtica) Obstruccin al flujo de entrada (estenosis mitral y cortriatriatum)Alteraciones del estado inotrpico Miocardiopatas Miocarditis Isquemia miocrdicaAlteraciones cronotrpicas Taquiaritmias Bloqueo auriculoventricular completo con bradicardia severa y disociacin auriculoventricular

IV.- CUADRO CLNICOExiste 2 estados hemodinmicos: estado de alto dbito y estado de bajo dbito Las manifestaciones pueden ser leves hasta severas: hiperaguda con shock cardiognico

Signos de mala funcin miocrdica Cardiomegalia: representa proceso adaptativo (dilatacin y/o hipertrofia). Puede estar ausente en etapas precoces de Insuficiencia cardaca. Signo ms consistente de alteracin de funcin cardaca Taquicardia: FC mayor a 180 a 200 por minuto, indica actividad adrenrgica. Mecanismo adaptativo para mantener entrega de O2 a tejidos por baja perfusin sistmica. Galope: ritmo triple, ya sea por R3 (llene rpido de ventrculo poco distensible) o R4 (sstole auricular, desaparece al controlar la IC). Mala perfusin perifrica: extremidades fras, pulsos dbiles, disminucin de la presin arterial, mal llene capilar. La presin arterial puede estar normal debido a vasoconstriccin Sudoracin: indica catecolaminas circulantes.Signos de congestin pulmonar: se presenta antes que los signos de congestin venosa sistmica. Pueden ser secundarios a falla ventricular izquierda, con congestin venosa pulmonar secundaria a elevacin en presin de llenado auricular izquierdo o a hiperflujo pulmonar secundario a cardiopatas con cortocircuito de izquierda a derecha. Taquipnea: principal manifestacin de edema pulmonar intersticial. A mayor IC: edema alveolar y bronquiolar (retraccin torcica, quejido y respiracin dificultosa). Ruidos pulmonares: crepitaciones (edema alveolar), sibilancias (edema peribronquiolar o compresin de la va area pequea). Cianosis: en ausencia de corto circuitos de derecha a izquierda, implica mal intercambio gaseoso por edema alveolar.Signos de congestin venosa sistmica Secundarios o elevacin en la presin de llenado auricular derecho Hepatomegalia: signo ms consistente de congestin sistmica Edema perifrico: raro en RN. Implica aumento de la presin hidrosttica capilar

V.- DIAGNSTICO- Cuadro clnico- Laboratorio

VI.- EXAMENES AUXILIARES Radiografa de trax: indispensable: generalmente cardiomegalia y aumento de la vasculatura pulmonar. En RN difcil distinguir hiperflujo arterial pulmonar de congestin venosa. Electrocardiograma: inespecfico, ayuda en alteraciones de la re polarizacin ventricular secundaria a: isquemia miocrdica (miocardiopata dilatada por malformacin coronaria: origen anmalo de la arteria coronaria izquierda desde la arteria pulmonar), crecimiento de cavidades (hipertrofia ventricular izquierda por aumento de la precarga o de la postcarga) y alteraciones del ritmo (taquiaritmias, bradiarritmias) Ecocardiograma: examen de mayor utilidad es fundamental, permite: Precisar anomalas estructurales y/o funcionales Medir dimetros diastlicos ventriculares Y objetivar crecimiento cardiaco Precisar el estado de la funcin sistlica y diastlica ventricular (% fraccin de acortamiento del ventrculo izquierda, ndices al doppler de flujos de entrada ventricular y flujos en venas pulmonares) Gases arteriales Disminucin leve de Pa O2 por cortocircuito intrapulmonar y alteracin V/Q Aumento de la Pa CO2 cuando existe edema alveolar Hiperventilacin con alcalosis respiratoria en insuficiencia cardiaca de menor gravedad con edema intersticial Acidosis por compromiso severo de perfusin sistmica, especialmente en estados de bajo debito

VII.- MANEJO SEGN NIVEL COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVAObjetivo: Mantener el transporte de O2 para suplir las demandas DO2 = GC x CaO2 CaO2 CC Hb x la SaO2 Tratamiento de IC est dirigido a aumentar el GC como el contenido arterial de O2 (CaO2), entonces si el DO2 est limitado se acentuaran las medidas que lleven a disminuir el consumo de O2.

Medidas Generales Monitorizacin FC FR To Presin arterial Ideal lnea arterial (gases y medicin continua de Po A) Cateter venoso central (medicin de PVC) Balance hdrico: estricto En IC leve: restriccin moderada de lquidos y Na, aportar el 80% de requerimiento, si balance es (+) usar diurticos. Disminuir el V O2: ATN, correccin de alteraciones metablicas y electrolticos, evitar alimentacin en etapa crtica y dar x SNG en etapa estabilizada Mejorar DO2: O, en halo con ambiente humidificado y adecuado control de To, con cuidado en pacientes con perfusin sistmica ductus dependiente, correccin de Hb.TRATAMIENTO

Medidas Especficas Disminuir la precarga Uso de diurticos De Asa Furosemida: dosis segn Neofax Tiozidas Hidroclorotiazida: dosis segn Neofax Retenedores de potasio Espironolactona: dosis segn Neofax Mejorar el estado inotrpico: Drogas vaso activas, tiles en falla cardiaca aguda. Deben usarse en infusin continua, va segura ideal central, vida media corta y beneficio dosis dependiente Dopamina: Vasodilatacin selectiva mesentrica, renal: 0.5 3.00 mg/K/min Estimulacin de receptores B-1 miocrdicos: 3 10 mg/K/min En altas dosis: marcado aumento de RVS, taquicardia y disminucin del gasto cardiaco Dobutamina: sinttico Efecto predominante B1 y relativo B2, no Alfa, mejora contractilidad, disminuye RVS en menor grado RVP. No aumento selectivo de perfusin renal Dosis segn Neofax Adrenalina (cortecolamina) Beta estimulacin: 0.05 0.1 mg/K/min (aumenta cronotropismo e inotropismo) Vaso constrictor potente: 0.2 a 1.0 mg/K/min No es primera eleccin como inotrpico excepto en RCP Digitalicos, indicaciones: Mejorar contractilidad Controlar taquiaritmias supra ventriculares En shock cardiogenico: 1ero drogas, vaso activas, despus digitalicos Digoxina: oral, dosis segn Neofax, EV dosis segn Neofax Disminuir la poscarga Drogas vasodilatadoras: beneficio en estado de bajo dbito. Se usan en estado de hipo perfusin con evidencias clnicas de vasoconstriccin arteriolar y que ya tienen apoyo inotrpico y presin arterial relativamente estable Nitro prusiato de sodio: Dosis de 0.5 5 mg/K/min Accin en minutos, si hay hipotensin, usar bolos de SF y agentes vasoconstrictores Nitratos: nitroglicerina Accin: capacitancia venosa, en RN uso limitado Amrinona y milrinona Aumentar la disponibilidad de Ca a nivel intracelular Efectos: Aumenta el inotropismo Inducen la vasodilatacin arterial Mejoran la relajacin miocrdica Dosis de milrinona es 50 mg/K de carga en 15 minutos, luego infusin de 0.2 a 0.6 mg/K/min Amrinona no usarse en RN Captopril: inhibidor de enzima convertasa que transforma la angiotensina I en II (vasoconstrictor), produce vasodilatacin, liberacin de aldosterona, principal efecto hemodinmico, es disminucin de RVS Dosis: va oral, ver Neofax Accin en minutos Complicaciones: hipotensin arterial, insuficiencia renal, e hipercalemia

CRITERIOS DE ALTA: Neonatos con iinsuficiencia cardiaca tratada que sern controlados ambulatoriamente cada mes hasta los dos aos de edad

VIII COMPLICACIONES: Choque cardiognico y muerte

IX.- CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA- Pacientes con insuficiencia cardiaca refractarios a tratamiento mdico pleno y que requieren tratamiento quirrgico.

CONTRAREFERENCIANo aplica

X. FLUXOGRAMA Ver: GUIA DE PRCTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO CON INSUFICIENCIA CARDIACA

XI.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.- Avery g, Fletcher M, Macdonald M: Neonatology pathophysiology and management of the newborn. Philadelphia EstadosUnidos: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.2.- J.L. Tapia, P. Ventura. Manual de Neonatologa. 2 Ed 2000.3.- Gomella TL. Neonatologa. Manejo bsico, problemas en la guardia, patologas, frmaco-terapia. 3ra. Ed. Buenos Aires - Argentina. Ed. Med. Panamericana, 1997:506-16

FLUXOGRAMAGUIA DE PRCTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO CON INSUFICIENCIA CARDIACA (ICC)

SIRN con cuadro clnico sugestivo de ICCEvaluacin clnica y radiolgicaCompensado?Mantener restriccin hdricaEvaluacin peridica por signos de descompensacinEstudio de cardiopata de fondoRestriccin hdricaUso de medicamentos: diurticos, inhibidores ECA, etc.Mejora?Referencia al INSNCardiopata congnita confirmada?En condiciones de seguimiento ambulatorio?Mejora?AltaNONONONONOSISISISIUso de inotrpicos, digitlicos y otras medicaciones

XIII.- GUIA DE PRCTICA CLINICA PARA ATENCION DEL RECIEN NACIDO CON HIPOGLICEMIA NEONATAL

I.- NOMBRE: Hipoglicemia (otras Hipoglicemias Neonatales). CODIGO CIE-10: P70.4

II. DEFINICINGlicemia de < 40 mg/dl en neonatos a trmino o pretrmino.Etiologaa. Disminucin de depsitos de glucgeno o de produccin de glucosa endgena, generalmente en neonatos pequeos para edad gestacional, hijos de madre diabtica o en neonatos con retardo en el crecimiento intrauterino.b. Aumento de la utilizacin de glucosa, sndrome de distres respiratorio, hipoxia, isquemiac. Aumento de la utilizacin y disminucin de la produccin de la glucosau otras causas: enfermedad hipoxico isqumica, retardo del crecimiento intrauterino.

FisiopatologaEn la etapa fetal, hay un aporte permanente de glucosa a travs de la placenta. La glicemia fetal es aproximadamente 60% de la glicemia materna. Al nacer, se produce una brusca suspensin de este aporte de glucosa en el neonato.

El recin nacido a trmino normal, cuenta con los mecanismos para controlar la homeostasis de la glucosa, usando sus reservas de glucgeno y la gluconeognesis a partir de aminocidos.

Entre la 1 y 2 hora de vida, se produce una baja fisiolgica de la glicemia a niveles cercanos a 40 mg/dl. Cualquier alteracin de estos mecanismos produce hipoglicemia.

Aspectos EpidemiolgicosSe produce en el 8.1% de los recin nacidos grandes para la edad gestacional y el 14.7% de los recin nacidos pequeos para la edad gestacional.III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:- Neonatales Bajo peso al nacer. Prematuridad. Macrosoma. Recin nacido pequeo para su edad gestacional (PEG). Recin nacido grande para su edad gestacional (GEG). Post madurez. Retardo del crecimiento intrauterino. Policitemia. Asfixia o depresin. Sepsis. Hipotermia. Ayuno prolongado. Eritroblastosis fetal. Recambio sanguneo Sndrome de Beckwith Wiedemann. Trastornos endocrinos: Insulinoma, hipotiroidismo congnito. Errores innatos del metabolismo. Interrupcin sbita de perfusiones elevadas de glucosa.- Maternos Diabetes. Hipertensin inducida por el embarazo. Hipoglicemia. Administracin de oxitocina, sobrecarga de dextrosa, tocolticos, salbutamol, isoxuprina, clorpropamida, clorotiazida, propranolol,misoprostol, durante el parto. Uso de cocana, anfetaminas.

IV. CUADRO CLNICOClasificacin por tiempo de duracin:a. Hipoglicemias transitorias: Corresponden a una mala adaptacin metablica que se presenta entre el periodo fetal y neonatal, con falta de movilizacin y/o aumento del consumo de glucosa en menores de 7 das.b. Hipoglicemia persistente o recurrente: Hipoglicemia que dura ms de 7 das o que requiere de una Velocidad de Infusin de Glucosa (VIG) mayor de 12 mg/Kg/min por va endovenosa para mantener glicemia normal.

Clasificacin Clnica:a. Hipoglicemia Asintomtica: Sin sntomas (50% de casos)b. Hipoglicemia Sintomtica: se acompaa de uno o ms de los siguientes signos y sntomas: Tremores. Letargia. Cianosis. Apnea. Taquipnea. Llanto anormal (llanto agudo o dbil). Hipotona, apata. Hipertermia, hipotermia. Succin disminuida. Rechazo de alimentacin. Disminucin de respuesta a estmulos. Hiporreflexia. Diaforesis. Palidez. Inestabilidad. Convulsiones.

V. DIAGNSTICOCriterios de diagnstico Por factores de riesgo. Con glicemia = 40 mg/dl. Si la evolucin es favorable, continuar la observacin hasta el alta y contrarreferir para seguimiento.CUIDADOS ESENCIALES E INTENSIVOS Si contina la glicemia < 40 mg/dl, administrar un nuevo bolo de dextrosa al 10% y aumentar la VIG a 2 mg/Kg/min, hasta alcanzar una glicemia normal o hasta un mximo de 12mg/Kg/min, por va endovenosa. Si se requiere mayor VIG o concentraciones de dextrosa mayores de 12,5%, se debe utilizar una va central. En la mayora de los casos, se logra mantener la glicemia srica normal con VIG de 4 a 8 mg/Kg/min. Si a pesar del tratamiento la hipoglicemia persiste, administrar hidrocortisona intravenosa 5 - 10 mg/Kg/da, distribuidos en 2 dosis o prednisona 2 mg/Kg/da va oral cada 12 horas, por 5 a 7 das y descartar causas poco frecuentes de hipoglicemia como trastornos endocrinos (hipotiroidismo, hipopituitarismo, etc.) y metablicos(galactosemia, etc.) o hiperinsulinismo. Iniciar via oral con VIG40 mg/dL (*)RN con factores de riesgo

76Glicemia 200 = 0.5 cc/h180-200 = 0.4 cc/h150-180 = 0.3 cc/h120-150 = 0.2 cc/h20% de la bilirrubina total, en neonatos que reciben NP prolongada (>2 semanas) habindose descartado otras causas de colestasis heptica. Un 40 a 60% de neonatos que reciben NP prolongada desarrollan disfuncin heptica. Es transitoria y se resuelve cuando se suspende la NP, pero cuando es prolongada se incrementa el riesgo significativo de dao hepatocelular y falla heptica.Factores implicados en la CANP: Prematuridad: por disminucin del aporte y sntesis heptica de sales biliares. Ayuno. Sepsis: la liberacin de endotoxinas interrumpen el pasaje de las sales biliares a los canalculos biliares. Administracin excesiva de dextrosa o carbohidratos. NP prolongada. Composicin de la NP y aporte calrico excesivo: el riesgo de esteatosis heptica se correlaciona con la concentracin de la dextrosa en la NP y el incremento del infiltrado graso periportal con glicemias altas. Concentraciones altas de protenas en la NP produce disfuncin de las membranas canaliculares. El papel de los lpidos en el desarrollo de colestasis es incierto. Ciruga gastrointestinal.Tasa de mortalidad reportada por CANP hasta 30%.Farmacoterapia:La nica intervencin que protege y/o reduce la CANP es la transicin a la alimentacin enteral. Acido ursodeoxycolico: es secretado en los canalculos y reabsorbido en la circulacin entero heptica restablecindose el pool de cidos biliares y promueve el flujo biliar. El uso precoz (dentro de los primeros 14 das hecho el diagnostico) mejora la respuesta. NP formular con oligoelementos solo dos veces por semana.

Enfermedad Metablica sea: Se presenta en 30% de RNMBP con NP prolongada sin aporte de va enteral adecuado. El aporte adecuado de calcio y fosforo son necesarios para la mineralizacin sea.Puede variar en severidad desde una leve desmineralizacin sea a fracturas atraumticas.Se presenta: Por incapacidad para entregar cantidades adecuadas de Ca y P en volmenes limitados de la NP. En neonatos con restriccin de volumen o protenas durante la administracin NP. En neonatos con terapia diurtica crnica, xantinas y dexametasona. Pacientes con ostomias de flujo alto (perdida de electrolitos y minerales como Mg, Ca, Na). E l uso crnico de FNB produce desmineralizacin sea.El diagnostico se basa en el examen fsico, historia nutricional, marcadores bioqumicos (Ca, P y FA) y estudios radiogrficos. En ausencia de enfermedad heptica, neonatos con concentraciones de FA 5 veces mayores que del adulto pueden tener osteopenia.

Lpidos EV, situaciones especiales:Enfermedad crtica e infeccin:Realizar monitoreo ms frecuente de TGC y ajustar dosis si presenta hipertrigliceridemia.Falla respiratoria c/s HTPN: La conversin de cidos grasos poli insaturados a prostaglandinas produce cambios vasomotores: hipoxemia. Evitar aporte mximo de lpidos. RNAT y RNPT:El inicio temprano no incrementa la incidencia de DBP o de mortalidad.Hiperbilirrubinemia (HB): Los cidos grasos libres (AGL) compiten con la bilirrubina indirecta por los sitios de enlace a la albmina. Los lpidos EV no tienen efecto significativo sobre la HB indirecta. Para limitar el riesgo de HB deben ser administrados en infusin continua.Fototerapia:La exposicin de lpidos EV produce la formacin de hidroperxidos de TGC, dainos especialmente para los prematuros por lo que deben ser protegidos de la luz con lneas opacas o fotosensibles.Trombocitopenia: Los lpidos EV no afectan el nmero ni funcin de las plaquetas. El aporte de cidos grasos esenciales en los lpidos EV es necesario para mantener la funcin plaquetaria normal. Se debe disminuir aporte de lpidos a 1.5 a 2 gr/kg/da en pacientes con trombocitopenia (< 25,000 plaquetas/dl). Efectos sobre el sistema inmune:Es controversial.