Astrocitoma Grado III. Caractersticas Macroscpicas

El aspecto macroscpico del astrocitoma fibrilar difuso es el de un tumor mal definido, difuso, gris, y muy infiltrativo (dificultando la cura quirrgica), que se extiende y distorsiona el cerbero invadido. La superficie de corte del tumor es firme o blanda y gelatinosa, al igual que se puede ver degeneracin qustica. Localizacin hemisfrica en sustancia blanca, pero pueden aparecer como lesiones focales circunscritas. Pueden afectar al crtex adyacente, y tienen especial predileccin por reas funcionales secundarias como el rea suplementaria motora y el lbulo de la nsula. Tienen un tamao que va desde unos pocos centmetros hasta lesiones enormes que sustituyen a todo el hemisferio.

II.

Caractersticas Microscpicas

Se diferencian 3 subtipos histolgicos de astrocitomas: a. Astrocitoma fibrilar Los astrocitomas fibrilares bien diferenciados se caracterizan por un aumento leve o moderado en el nmero de los ncleos de las clulas gliales, habitual hipercelularidad, variable pleomorfismo nuclear, atipia nuclear, y terminaciones astrocticas GFPA positivas y finas de aspecto de fieltro que proporciona un aspecto fibrilar.

La clula bsica de estos tumores se asemeja al astrocito fibrilar de la sustancia blanca cerebral; pequeo y oval. Contienen en sus

1

prolongaciones una gran cantidad de fibrillas, siendo estas prolongaciones ms largas y menos densas que las de otros astrocitos.

Astrocitoma bien diferenciado (grado II). Hematoxilina Eosina

La transicin entre el tejido neoplsico y el tejido normal no est definida, y se pueden ver clulas tumorales infiltrando el tejido normal a distancia de la lesin principal. Infiltran la sustancia blanca y pueden producir satelitosis 1cuando los astrocitos rodean a las neuronas.

b. Astrocitoma protoplasmtico

Astrocitoma (fibrilar) grado II. Abundantes fibrillas gliales. Hematoxilina fosfotngstica. 200x

Tumor infiltrante formado por clulas parecidas a los astrocitos protoplasmticos. Son astrocitos neoplsicos caracterizados por ser clulas pequeas y con prolongaciones citoplasmticas variables. Cromatina densa uniformemente distribuida. La celularidad es baja y la actividad mittica est ausente. Los ncleos son redondos u ovales de manera uniforme. La degeneracin mucoide y la formacin de microquistes son caractersticos. La GFAP es variable. Son tumores de la corteza cerebral, preferentemente frontotemporales. Situados principalmente en la sustancia. Como tumor puro es raro. Estas

1

Acumulacin de clulas neurogliales alrededor de las neuronas daadas.

2

lesiones pueden ser difciles de distinguir patolgicamente del astrocitoma piloctico.

Astrocitoma Protoplasmtico

c. Astrocitoma gemistoctico

Proliferacin de clulas gliales con pocos procesos citoplsmicos; ncleo oval/ redondo, origen microctico, no/raro con figuras mitticas, sin cambios vasculares proliferativos, sin necrosis. Marcadores positivos: GFAP (focal/dbil o negativo).

Tumor infiltrante que presenta astrocitos gemistocticos en ms de un 20%. stos tienen un aspecto hinchado (clulas grandes), redondeado, con un ncleo pequeo y excntrico, y con citoplasma edematoso intensamente eosinfilo. Suele haber linfocitos perivasculares (aunque la presencia de estos no est relacionada con el pronstico de las lesiones. Los criterios de malignidad como el pleomorfismo nuclear, mitosis, proliferacin endotelial y necrosis pueden estar presentes. Tumores que renan los criterios de astrocitoma gemistoctico benigno son muy raros. Son los que con mayor frecuencia progresan hacia astrocitomas de alto grado.

Astrocitoma Gemistoctico. Tumor de celularidad relativamente alta, clulas tumorales similares a los gemistoctos, atpicas. H-E 200x

Astrocitoma Gemistoctico.

- Estudios Radiolgicos -

Los estudios radiolgicos muestran un efecto masa as como cambios en el cerebro adyacente al tumor, como edema.

Gemistocitos evidentes (>20%; clulas con abundante citoplasma rosa hialino, y sin/mnima sustancia azul de Nissl, ncleo hipercromtico y angular al borde de la clula), linfocitos perivasculares; mrgenes infiltrativos; no hay neuronas neoplsicas. Marcadores positivos: GFAP, vimentina

3

En el TC y la RM, los astrocitomas suelen ser lesiones solitarias, principalmente en la sustancia blanca. El astrocitoma (grado II) aparece como una masa infiltrante sin realce que se observa mejor en la RM en secuencias ponderadas en T2 o de recuperacin de inversin atenuada por liquido (FLAIR). En RM son lesiones iso o hipointensas en T1, homogneamente hiperintensas en T2, en las que la aparicin de edema, hemorragia y captacin de contraste son poco frecuentes. Se pueden observar calcificaciones en TC en el 15-20% de los casos. Puede afectar al crtex y producir erosin del dploe, indicando un crecimiento lento. En su extensin por los tractos de sustancia blanca puede condicionar crecimiento del hemisferio afecto, pasando a ser una forma de gliomatosis cerebri secundaria. Puede ser indistinguible de una lesin de sustancia blanca no neoplsica. En aquellos casos en los que aparezcan focos de captacin de contraste o de restriccin de difusin se debe sospechar una degeneracin maligna. III. Mtodos histolgicos para el anlisis de los astrocitomas

El diagnstico y la clasificacin por grados de los tumores del SNC se han basado siempre en la apariencia histolgica bajo visin microscpica. Los mtodos convencionales de neuropatologa son ahora complementados por tcnicas ms sofisticadas de inmunohistoqumica y Biologa molecular. Se conocen 3 mtodos principales para analizar los tumores cerebrales. - Biopsia - Anlisis fenotpico - Medicin de la capacidad proliferativa

a. Biopsia La biopsia puede ser tomada a travs de una simple trepanacin, una craneotoma convencional o por tcnicas de estereotaxia, mtodo 4

que ha ido ganando un importante papel en el manejo de los tumores cerebrales, fundamentalmente cuando es guiada por la imagen. La tcnica de biopsia por congelacin muy importante para el neurocirujano no slo por el diagnstico histolgico mientras el paciente est en quirfano, sino tambin si la reseccin quirrgica es adecuada, basada en la evaluacin de los mrgenes tumorparnquima. b. Anlisis fenotpico El anlisis fenotpico permite la clasificacin tumoral dentro de categoras diagnsticas especficas, acerca de la lnea de neoplasia presumida y el grado de malignidad. Los mtodos clsicos estn basados en los hallazgos estructurales correlacionados con un tipo conocido de clula normal, en cambio se han ido introduciendo mtodos analticos adicionales con identificacin de otras categoras diagnsticas.o

Inmunohistoqumica: permite la demostracin de antgenos asociados al tumor, facilitan la clasificacin tumoral y un mtodo directo de medicin del potencial de malignidad. Determinantes antignicas expresadas por un tumor pueden ser identificadas, creando un perfil antignico de marcadores tumorales. Los ms frecuentemente usados para identificar tipos celulares en los tumores del SNC se han dividido en 5 categoras: 1. 2. 3. 4. 5. Filamentos intermedios. Marcadores neuroectodrmicos. Antgenos linfoides o leucocticos. Marcadores de clulas epiteliales. Antgenos vasculares endoteliales.

Entre los filamentos intermedios est la protena cida gliofibrilar (GFAP), marcador ms especfico de los gliomas y constantemente expresado en los astrocitomas y ependimomas.

o

Microscopia electrnica: Facilita informacin diagnstica relacionada con anomalas estructurales, identificacin de partculas virales e interpretacin de condiciones neoplsicas.

5

o

Hibridizacin in situ del ARN mensajero: aunque no tan frecuentemente usado, la deteccin de cdigos del ARN mensajero como marcador fenotpico es tericamente atractiva para el diagnstico de tumores con poca o ninguna expresin de sospecha de protena antignica.

c. Mtodos de medicin de la capacidad proliferativa IV. Factores Pronsticos Se han descrito mltiples variables pronsticas, entre las que destacan la edad y situacin funcional del paciente, la existencia de dficit neurolgico, el tamao del tumor, y su localizacin en reas elocuentes. Aunque habitualmente se describen como tumores indolentes o benignos, los astrocitomas difusos son neoplasias malignas que limitan la tasa de supervivencia a 10 aos a un 17%, siendo la mediana de supervivencia de 4,7 aos. Lote et al. (Lote et al; 1997) publicaron un anlisis retrospectivo univariante de 373 pacientes con diagnstico de glioma de bajo grado en el que identificaron como factores pronsticos positivos una edad 50 aos y dimetro tumoral > 4 cm. (Chang EF et al; 2008). Este ltimo es el primer sistema pronstico que considera la localizacin tumoral en un rea elocuente como factor independiente de mal pronstico. Varios marcadores moleculares han sido estudiados como factores pronstico en los gliomas de bajo grado. En astrocitoma difuso tan solo un bajo ndice de proliferacin (marcado por una baja expresin de ki67) y la prdida de heterocigosidad en los cromosomas 1p y 19q (LOH 1p19q, solo presente en 7% de los astrocitomas difusos) se han relacionado con un mejor pronstico (Torp et al; 2002, Ohgaki; 2005). La presencia de metilacin en el promotor del gen de la O6metilguanin DNA metil-transferasa (MGMT) ha demostrado ser un factor predictivo de respuesta al tratamiento con temozolomida (Everhard et al; 2006).

V.

Bibliografa

-http://bvs.sld.cu/revistas/onc/vol17_3_01/onc07301.htm http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol24/suple1/suple6a.html http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol24/suple1/suple6a.html

2

Escala de Karnofsky: Capacidad de los pacientes con cncer de realizar tareas rutinarias. (80=Actividad normal con esfuerzo, con algunos signos y sntomas de enfermedad).

7

-Dennis A.Casciato Mary C.Territo .Manual de oncologa clnica. 6 edicin Editorial : Wolters Kluwer .LippicottWilliams & Wilkins ,2009. Captulo 14. Pg. 335-341

Buscar caractersticas inmunohistoquimicas astrocitoma google 2 primeros Buscar factores pronsticos astrocitoma google1er link Buscar factores pronsticos astrocitoma protoplasmatico google2ndo link Ver neurowikia Imgenes http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/anatomiapatologica/i magenes_ap/patologia716-723.html http://www.labnano.org.mx/esp%20astrocitomadifuso.htm google imgenes astrocitoma grado 2 buscar.

http://anatpat.unicamp.br/nptastropilo16a.html proto

8