asma 2015.pdf
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TRASTORNOS VENTILATORIOS I:
ASMA
CURSO DE FISIOPATOLOGÍA GENERALIV SEMESTRE, AÑO 2013
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Introducción
� Enfermedad crónica infantil más común en Chile y el mundo
� Trastorno inflamatorio crónico de la VA, etiología multifactorial.
� Individuos susceptibles presentan Hiperreactividad de la VA, que induce broncoconstricción, tapones mucosos e inflamación
� Característica clínica son episodios de disnea, sibilancias, opresión torácica y tos, especialmente de noche o de madrugada
� Sintomatología asociada a obstrucción bronquial difusa de severidad variable, total o parcialmente reversibles en forma espontánea o con tratamiento
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Fisiopatología
� Existe inflamación de la gran y pequeña vía aérea (bronquitis y bronquiolitis) crónica eosinofílica
� Exudado con LTh2, eosinófilos y mastocitos como células principales
�La obstrucción al flujo aéreo se debe a:� Contracción de la musculatura lisa
� Hipersecreción de mucus
� Engrosamiento de la pared de la VA
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� La pequeña VA (< 2 mm de diámetro) puede contribuir con un 50-90% del total de la
resistencia al flujo aéreo. El mucus no puede ser adecuadamente eliminado debido a:
� Falta de aparato ciliar
� Flujo laminar de aire
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Células inflamatorias en la VA del
paciente asmático: eosinófilos
� Producidos en MO, activados por IL-5.
� Migración por expresión de VCAM-1 (IL-4 y 13): estallido respiratorio y liberación de gránulos
� Rol en la inflamación: fuente de proteína básica mayor (daño de epitelio), leucotrienos, EROs y citoquinas
� Contribuyen a la remodelación de la VA (TGF-β): depósito de colágeno y proliferación de células musculares lisas
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Células inflamatorias en la VA del
paciente asmático: LTCD4+
� LTH2 son esenciales en la generación del asma
� Infiltración en VA en relación con el nivel de severidad del cuadro
� Una vez activados producen IL-4, IL-5 e IL- 13 que:
� 1.- Aumentan producción de anticuerpos
� 2.- Reclutamiento de eosinófilos
� 3.- Secreción de mucus e hiperreactividad de la VA
� *LTH1 también estaría favoreciendo la infiltración por parte de LTH2, por ejemplo después de infecciones virales
� LTH17: mediante producción de IL-17 induce atracción de neutrófilos a la VA principalmente en paciente asmático severo
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Linfocitos
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Células inflamatorias en la VA del
paciente asmático: células MAST
� Cada vez más importantes
� En pacientes con asma severa, están infiltrando a las células musculares lisas
� Fuente importante de histamina y leucotrienos
� Pueden inducir secreción de mucus y remodelación incluso en presencia de corticoides (¿rol en asma resistente a corticoides?)
� Activados por IgE
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� Además de histamina, una vez que son activados por IgE producen:
� Citoquinas proinflamatorias (TNF-α, varis citoquinas)
� Leucotrienos� Prostaglandinas
� En conjunto todos estos aumentan permeabilidad vascular y capacidad de adhesión a leucocitos
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Células inflamatorias en la VA del
paciente asmático: neutrófilos
� Pacientes con asma severa presentan más neutrófilos en esputo y más liberación de sus mediadores que aquellos con asma leve o moderada
� Atraídos por IL-8 a la VA
� Pueden inducir la migración de eosinófilos a la VA
� IL-8 aumenta en respuesta a IL-17. se ha visto sólo en el asma severa (aumentada en la VA y en el esputo)
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Células dendríticas
� CPA. Inicia y mantiene la repuesta inmune mediada por antígenos
� Inducen diferenciación de LTh nativos hacia LTh1 o LTh2
� Aumentadas en la VA del paciente asmático
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Mediadores moleculares en la crisis
asmática
� Mediadores preformados:
� Liberados después de la unión del alergeno con el receptor en célula Mast
� Histamina
� Proteasas varias
� Citoquinas (TNF-α y VEFG)
� Mediadores que se producen durante el proceso:
� También por unión con alergeno
� Metabolitos del ácido araquidónico: prostaglandinas y leucotrienos
� PAF
� *Inducción de vasodilatación, aumento de permeabilidad capilar, broncoconstricción, producción de mucus
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Crisis asmática y leucotrienos
� Atracción y activación de células inflamatorias (neutrófilos y eosinófilos)
� Broncoconstricción
� Edema
� Hiperplasia de células globosas
� Remodelación de la vía aérea
� Aumenta la actividad de las células dendríticas
� Promueve la polarización de respuesta inmune hacia LTh2
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Fase tardía de la reacción
asmática
� Desarrollo en 2-6 hrs
� Peak en 6-9
� Suele resolverse en 1-2 días
� Estrechamiento de la vía e hipersecreción de mucus
� Reclutamiento y activación local de LTh2, eosinófilos, basófilos, neutrófilos y macrófagos
� Producción permanente de mediadores por células residentes (Mast)
� Esta fase sería iniciada por mediadores producidos por las células Mast o por los LT
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Patogénesis del asma:
la “teoría de la higiene”
� David Strachan, 1989� “La infección en la infancia temprana transmitida
por falta de higiene con personas mayores o adquirida de manera prenatal por una madre infectada por contacto con su hijo mayor” podrían disminuir el desarrollo de enfermedades alérgicas.
� La falta de contacto con estos patógenos y el contacto con antígenos asociados al asma en individuos genéticamente susceptibles generan un desbalance entre LTh1 y LTh2: Predomino de LTh2 frente a varios alergenos comunes
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� Falta de estímulos para LTh1
� Tuberculosis, Sarampión, Hepatitis A
� Falta de contacto con otros niños
� Sensibilización a alergenos comunes
� Hongos, animales domésticos, cucarachas
� Mayor exposición a aeroalergenosdel interior
� Casas más herméticas
� Mayor tiempo en casa
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Factores predisponentes y
desencadenantes
� Predisponentes: determinan una personalidad alérgica o asmática
� Desencadenantes:� Específicos o inmunológicos (debe haber
exposición constante): inhalables (ácaros, epitelios, polvo, hongos, polen) e ingeribles (leche de vaca, cereales, mariscos, chocolate, etc)
� Inespecíficos o no inmunológicos: infecciones virales, frío, estrés, ejercicio
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VRS y asma
� 40% de los niños hospitalizados con infección documentada por VRS continuarán con sibilancias o desarrollan asma al final de la niñez.
� Se piensa que VSR desenmascara a los pacientes que van a desarrollar asma. Generan obstrucción los primeros días pero no generaría asma. Si los pacientes se obstruyen con rinovirus, probablemente será un futuro asmático
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Sensitization to allergens in
the airway
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Fases de la crisis asmática
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Early phase of allergen-induced
airway inflammation.
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Late phase of allergen-induced
airway inflammation.
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� En tráquea, bronquios y bronquiolos� Consecuencias: Hiperreactividad de la VA, obstrucción fija,
pérdida de la función pulmonar
� Características principales:
� 1.- Metaplasia del epitelio respiratorio, con hiperplasia de células mucosas y aumento en la secreción de mucus
� 2.- Fibrosis, con depósito anormal de MEC en la membrana basal� *estos dos pueden ocurrir tempranamente en pacientes
asmáticos� 3.- Engrosamiento de la musculatura lisa por hiperplasia de
miofibroblastos y células musculares lisas� 4.-Angiogénesis
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Cambios fenotípicos específicos
� Células epiteliales se diferencian a células globosas productoras de mucus
� Fibroblastos adquieren capacidad contráctil y mantienen producción de colágeno: miofibroblastos
� Células musculares lisas disminuyen la expresión de proteínas contráctiles
� Todo esto lleva a engrosamiento y endurecimiento de la pared de la VA y a un estrechamiento del lumen
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Remodelación de la Vía Aérea
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Hiperreactividad de la VA
� Demostrable por pruebas de provocación bronquial
� “Respuesta anormal a la administración vía aerosol de metacolina o histamina”
� Se informa como PC20: caída de un 20% del VEF1 basal
� Valor normal : >8mg/mL
� Prueba negativa excluye asma en 95%
� Prueba positiva : Hiperreactividad. Presente también en EPOC y otras
� También meta / evaluación de de tratamiento
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Diagnóstico
� Fundamentalmente clínico
� Historia clínica: Evaluar factores genéticos y ambientales. Padres y/o hermanos con asma, o historia de dermatitis atópica y/o rinitis alérgica
� Síntomas episódicos de obstrucción de vía aérea episódicos: Disnea, Tos (que empeora de noche), Apremio respiratorio, Sibilancias
� Demostración de obstrucción al flujo aéreo con reversibilidad total o parcial a los broncodilatadores
� Exclusión de otros diagnósticos
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Diagnóstico: pruebas objetivas
de función pulmonar
� Espirometría: debe acompañarse de la respuesta a broncodilatador. Obstrucción:
� Disminución del VEF1, disminución de VEF1/CVF
� Disminución del FEF25-75 y CVF normal
� Respuesta a broncodilatador: 400µg de salbutamol
� Aumento del VEF1 ≥ 12% se considera positivo
� Aumento del FEF25-75 ≥30% con mantención de CVF
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Diagnóstico: pruebas objetivas
de función pulmonar II
� Provocación bronquial con ejercicio o metacolina: cuando existe duda diagnóstica
� Metacolina: Alta sensibilidad, baja especificidad: más útil para descartar asma que para confirmar
� Ejercicio: baja sensibilidad, alta especificidad
� Variación del FEM no es útil como diagnóstico ni para evaluar severidad, sí para seguimiento
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Tratamiento
� 4 pilares
� Educación para el paciente y su familia: para autocuidado, cumplir tratamiento, control de la enfermedad, evitar complicaciones
� Control de factores agravantes (control ambiental) : humo del tabaco, alergenos, irritantes
� Farmacoterapia. Determinar grado de control del asma
� Manejo de las exacerbaciones
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Tratamiento farmacológico:
2 grupos
� Aliviadores de síntomas: según necesidad, para aliviar broncoconstricción
� Boncodilatadores agonistas β-2� De acción corta:� De acción prolongada
� Controladores de la inflamación: uso diario� Corticoides inhalados en dosis bajas/moderadas� Antileucotrienos� Corticoides orales, si falla el tratamiento escalonado� Anticuerpos monoclonales anti IgE (Omalizumab)
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